Automóvel 90 19/7
06/07/19
15:48
Page 1
90
Automóvel
SEGURO NOVO
ALTERAÇÃO
INCLUSÃO MULTI
Mediador
N.º
Agente Cobrador
N.º
Proposta N.º
Apólice N.º
Tipo Multi
Proposta Multi N.º
Multi N.º
Visto
PREENCHER COM LETRA MAIÚSCULA E PREFERENCIALMENTE NA COR PRETA
TOMADOR DE SEGURO
Nome
Morada
Localidade
Cód. Postal
Telefone
-
E-mail
Fax
Data de Nascimento
Actividade/Profissão
B.I.
/
NIPC/NIF
/
CAE
Carta ou Licença de Condução N.º
com data de
/
/
QUALIDADE EM QUE CONTRATA O SEGURO
Proprietário (desde
)
Adquirente c/ res. prop.
/
/
Direitos ressalvados a favor de: Nome do Proprietário/Credor Hipotecário
Morada
Locatário
Condutor
Outra
Localidade
Cód. Postal
-
TRANSFERÊNCIA DO SEGURO
Já esteve seguro para este mesmo risco? Não
Sim*
Qual a Seguradora?
Apólice N.º
Razão da anulação:
*É obrigatório juntar o certificado de tarifação
Tem débitos?
Não
Sim
CONDUTOR HABITUAL (Preencher apenas se o condutor for diferente do Tomador de Seguro)
Nome
Profissão
Morada
Localidade
Cód. Postal
Carta ou Licença de Condução N.º
Data de Nascimento
com data de
/
NIF
/
/
/
B.I.
INÍCIO / DURAÇÃO / COBRANÇA
Início pretendido: Ano
Duração:
Mês
, Hora
Dia
Ano e seguintes
,
Temporário
,
Fraccionamento do prémio (sujeito a valores mínimos por fracção):
Pagamento por débito bancário? Não
Acerto de Vencimento Pretendido: Mês
com termo em:
/
Anual
Sim
Dia
/
Semestral
Trimestral
Mensal
Único
Carroçaria especial
Desportiva
(Preencher campo “Autorização de Débito em Conta”)
VEÍCULO A SEGURAR
Matrícula
Ano e Mês const.
Forma:
/
Marca
Modelo
Cilindrada ou força
Peso bruto
Fechada
Aberta
Serviço/Utilização: Particular
Aluguer
Ligeiros: Pass.
Misto
Carga
Tractor: Agric.
Industrial
Outra
Categoria:
N.º lugares
N.º motor/Carroç.
Tipo combustível
Aluguer s/ condutor
Transportes Internacionais
Pesados: Autoc.
Táxi
Letra A
Instrução
Camião
Articul.
Motoc.
Transporta Matérias Perigosas?
Não
Veículo a segurar encontra-se licenciado a fazer transporte de passageiros na caixa de carga?
Agrícola
Outra
Ciclom.
Sim
Quais?
Não
Sim
REBOQUES
O veículo a segurar faz serviço de reboque?
Matricula
Marca
Não
Ano / Mês construção
Sim
Peso Bruto
(Em caso afirmativo, discriminar as características dos reboques a segurar:)
Fim a que se destina
Se incluir danos próprios mencionar o valor em novo
€
€
SEGURO DE: GARAGISTA
AUTOMOBILISTA
Tipo de veículos:
Carta ou Licença Condução N.º
Nome de Titular:
Garagista: Extensão à condução pelo presumível comprador: Não
com data de
/
/
Data de Nascimento
/
/
Sim
Automobilista (extensão ao veículo averbado em nome do titular da Apólice e carta segura e por ele conduzido):
Não
Sim
(Preencher o campo VEÍCULO A SEGURAR)
Automóvel 90 19/7
06/07/19
15:48
Page 2
COBERTURAS E CAPITAIS A SEGURAR (Euros)
Responsabilidade Civil (Danos causados a terceiros)
€ 750.000,00
€ 1.500.000,00
€ 2.500.000,00
€ 5.000.000,00
€ 1.500,00
€ 2.500,00
Familiares com condutor
Todos os ocupantes
Quebra Isolada de Vidros (Isolada de outros danos próprios):
€ 50.000.000,00
Outros:
Ocupantes de Viaturas
Modalidades:
Familiares sem condutor
Capitais:
Morte ou Invalidez Permanente / Despesas de Tratamentos
€ 10.000,00 / 1.000,00
Danos Próprios:
€ 15.000,00 / 1.500,00
€ 20.000,00 / 2.000,00
Perda Total + Danos Parciais
Perda Total
Choque, Colisão e Capotamento
Incêndio, Raio e Explosão
Fenómenos da Natureza
Outros: €
/
Furto ou Roubo
Actos de terrorismo e vandalismo, greves, tumultos e alt. ordem pública
Valor de substituição em novo (apenas para veículos novos)
Privação de uso
€ 25,00
Capitais:
€ 37,50
€ 50,00
Dias:
10 dias
20 dias
30 dias
Capital (s/extras) €
Valor do veículo em novo (Preço venda ao público à data do 1.º registo de matrícula)
Extras / Quando não sejam de origem (valor a adicionar ao veículo)
Tipo
Marca
Modelo
Valor a Segurar
Capital p/ Extras
€
€
€
€
CAPITAL TOTAL €
Franquias nas coberturas de Danos Próprios (não se aplicam a “Furto ou Roubo” e “Quebras de Vidros”):
Obrigatória (2%)
Dupla (4%)
Quádrupla (8%)
Sêxtupla (12%)
Décupla (20%)
VISTORIA DE DANOS PRÓPRIOS / QUEBRA ISOLADA DE VIDROS (a efectuar pelo Mediador ou Funcionário da REAL SEGUROS)
Declaro que o veículo que se pretende segurar foi por mim vistoriado e encontra-se sem vestígios de acidentes ou outros danos e em perfeito estado de conservação.
Os extras designados nesta proposta, encontram-se instalados no veículo.
Data
/
Hora
/
,
N.º Med. / Func.
Assinatura
INSPECÇÃO PERIÓDICA OBRIGATÓRIA OFICIAL
Isenção de inspecção:
Não
Sim
O Seguro não poderá ser efectuado para veículos que não tenham obtido aprovação ou que estejam em atraso relativamente à inspecção periódica (Dec. Lei 130 / 94 de 19 de Maio).
Declaro que a inspecção periódica da viatura com a matrícula
no IPO n.º
Data
se encontra válida até
e com o n.º de inspecção
/
Hora
/
,
tendo sido efectuada
.
N.º Med. / Func.
Assinatura
INFORMAÇÕES AO TOMADOR DE SEGURO / DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES
•
•
•
•
•
•
•
•
O prémio ou fracção inicial é devido na data da celebração do contrato, dependendo a eficácia deste do respectivo pagamento. Os prémios ou fracções subsequentes são devidos nas datas estabelecidas
na apólice e, na falta de pagamento dos mesmos na data indicada no aviso, o contrato é automaticamente resolvido, sem possibilidade de ser reposto em vigor;
Nos contratos de prémio variável e nos contratos titulados por apólices abertas, os prémios ou fracções subsequentes são devidos na data de emissão do recibo respectivo e, na falta de pagamento dos mesmos
na data indicada no aviso, o Tomador constitui-se em mora. Decorridos que sejam 30 (trinta) dias após aquela data o contrato é automaticamente resolvido, sem possibilidade de ser reposto em vigor;
É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta. As declarações inexactas e/ou omissão de factos e circunstâncias que servem para a exacta apreciação do risco, são da exclusiva
responsabilidade do Tomador, podendo as mesmas determinar a nulidade do contrato de seguro a que esta proposta se refere;
Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações entre a Real Seguros, S.A. e os seus subcontratados. Os mesmos poderão ser comunicados
à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição da base de dados “Prémios em dívida”, sempre que, sem fundada justificação, o Tomador de Seguro não satisfizer as suas obrigações de
pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrar;
O Tomador pode ter acesso à informação que lhe diga directamente respeito solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto dos serviços da Real Seguros, S.A.;
Declaro que tomei conhecimento e compreendi na íntegra o conteúdo das condições contratuais aplicáveis ao seguro em causa;
Declaro ter respondido com exactidão aos quesitos constantes da presente proposta, ainda que a mesma tenha sido preenchida por terceiros e por mim apenas assinada;
Autorizo a Seguradora a proceder à recolha de dados complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão da relação contratual. Acresce, autorizo a consulta dos dados pessoais
disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, a empresas com as quais a Seguradora esteja em relação de Grupo, desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha dos mesmos.
Data
/
/
O TOMADOR DE SEGURO
(Esta proposta deve ser carimbada e/ou assinada pelo Tomador de Seguro ou por quem legalmente o represente, conforme B.I.)
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA
Nome do 1.º Titular da Conta (se diferente do Tomador de Seguro)
Ao Banco
Dependência de
venho por este meio solicitar que, a partir da presente data,
o débito das importâncias a designar pela Real Seguros, S.A. para o pagamento dos recibos de prémio referentes a este contrato seja efectuado na minha conta com o
NIB
. Comprometo-me a ter a referida conta sempre habilitada para o efeito, tendo conhecimento de que a
insuficiência de saldo não responsabiliza o Banco pela execução dos pagamentos.
Data
/
/
(Assinatura conforme Conta Bancária)
MOD. R 2540/02-0706