XIV. Respondendo dúvidas
frequentes de análise
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Nenhuma pergunta, em qualquer área, deve ser encarada com receio.
Aspectos técnicos da nossa metodologia (Sistema Holter) não são de conhecimento
universal e mais, com a evolução dos sistemas de análise, podem parecer
insignificantes...
Mas muitas vezes, ao analisarmos um exame, ficamos em dúvida sobre o comportamento
da análise automática dos sistemas por nós utilizados.
- Tá certo?...
- Acho que não é assim!...O resultado final é que ficamos parados, na frente da CPU,
aguardando uma solução divina...
Não adianta... vamos perguntar... vamos responder... algumas dúvidas técnicas
frequentes...
A galera é a mesma, mais a Rejane, nossa técnica padrão...Ligamos, e a resposta
virá... pronto ou mais tarde...
A partir desta edição, sempre colocaremos mais perguntas para que sejam
respondidas...
Rejane Pereira
Assistente Cardiológica
Cardio Dinâmica
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
FIGURA 4
Arritmia sinusal, erroneamente definida como taquicardia supraventricular. Erro de edição.
A reconfiguração de parâmetros de prematuridade corrige o erro.
não têm curso completo de eletrocardiografia e para definir arritmia supraventricular
prematura utiliza períodos de gravação. Assim, arritmias sinusais por exemplo, podem
s e r q u a l i f i c a d a s c o m o e p i s ó d i o s d e ta q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r.
Mude configurações que definem extrassístoles supraventriculares. Geralmente o
aumento do valor de prematuridade corrige o achado.
* Não se esqueça: a definição de arritmia sinusal deve ser acompanhada de descrição
exata do achado... Período em que ocorre, duração... Na nossa opinião, a definição
de que somente o ritmo sinusal está presente.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
5) Meu exame tem poucas horas.. nem analiso?
1) Que cuidados tenho que ter no preparo do exame?
Da mesma maneira que a presença de artefato, ao nos depararmos com exames com
poucas horas, devemos usar os mesmos critérios
Para preparar um exame de Holter alguns itens devem ser bem lembrados:
É critério de repetição, exames com menos de 18 horas de sinal viável. Há contudo,
a necessidade de se avaliar o sinal no período de gravação procurando alguma arritmia
ou correlação que justifique uma observação. Veja a Figura 3
6) Como procedo quando analiso um exame com perda de sinal ou muito artefato
técnico em 1 ou 2 canais?
Tanto a análise automática, quando a impressão de exemplos são editáveis. Toda a
análise pode ser feita em canal único, retirando os canais que apresentam problema
e interferem na qualidade de análise e impressão do exame.
7) Apesar de bem gravado, os complexos de análise não foram identificados.
Como procedo?
Lembre-se que estando à frente de um exame de Holter, os achados são qualitativos.
A quantificação automática pode ser resumida por você, mesmo sem o número
adequado das arritmias observadas.
Complexos de baixa voltagem geralmente estão associados a erros de instalação
(eletrodos próximos, por exemplo).
- O paciente irá permanecer por 24 horas monitorado;
- É recomendação da metodologia que o paciente realize suas atividades diárias.
O segredo de um exame bem feito está na instalação correta.
A precisão do laudo e uma maior rapidez no processo de análise dependem diretamente
da qualidade da instalação.
É importante que o técnico e o médico tenham ciência da importância do processo.
A instalação do Holter começa nas orientações no momento do agendamento. É
necessário orientar o paciente a vir de banho tomado, não usar perfumes, cremes,
óleos, hidratantes ou sabonetes com hidratantes no dia da instalação.
Peça para trazer um cinto (tenha cintos extras na clínica, caso o paciente esqueça
de trazê-lo).
1. Material (temos que conhecer o material)
2. Limpeza (preparo adequado da pele)
3. Instalação (conhecer os pontos corretos de instalação)
Veja alguns exemplos:
1.1. Material para Limpeza
• Falta de complexos analisados pelo sistema podem apresentar:
• Álcool
- Pausas não reais – tente eliminá-las por edição, localizando pelo menos a FC
mínima adequada;
• Gaze
- Ausência de complexos durante arritmias (menos complexos em taquiarritmias,
por exemplo) – descreva a arritmia com exemplo e refira no laudo que a alteração foi
determinada na análise visual estando a sua FC corrigida, por exemplo.
• Micropore
8) Toda a taquiarritmia supraventricular apresentada na análise automática é arritmia
sinusal...O sistema errou a análise?
1.2. Como usar cada material
As configurações dos sistemas de análise não são achados visuais típicos. Várias
compensações matemáticas são utilizadas para substituir os critérios visuais. As
arritmias supraventriculares são o maior exemplo deste achado. Sistemas de análise
Em pacientes do sexo masculino, se necessário, fazer a tricotomia (depilar os pelos
no local onde serão colocados os eletrodos e micropore - (não usar nenhum tipo de
produto como creme de barbear ou sabonete).
• Lixa d'água fina 400
• Aparelho de barbear
Aparelho de barbear
a
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Álcool
• Umedecer a gaze com o líquido
Cuidados com a pele
FIGURA 2
• Pele negra e /ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza
• Pele clara merece maior cuidado e delicadeza
• Em crianças ou idosos cautela na limpeza da pele
• Limpe a pele até remover toda a sujeira e oleosidade
a
Lixa d'água fina 400
• Encontrada em loja de material de construção.
• Formato de folha.
• Cortá-la em várias tiras. Utilizar um pedaço para cada paciente e jogar fora.
É comum os técnicos acharem que a lixa é uma parte complementar da limpeza. A
lixa tem outra finalidade: remover células mortas e aumentar a condutividade.
• A lixa deve ser passada após a limpeza da gaze com álcool somente no local onde
será colocado o eletrodo. Passar 3 vezes na pele delicadamente (não há necessidade
de comprimir).
Micropore
• Usaremos o micropore para fixar melhor o
eletrodo e a alça de segurança como no exemplo
ao lado:
Eletrodo com gel
Pausa de 2,1 segundos analisada automaticamente. Erro de edição, o complexo de origem ventricular erroneamente
qualificado como artefato técnico (X)
FIGURA 3
O eletrodo apresenta gel para melhor acoplamento elétrico, não necessitando portanto,
de nenhum outro tipo de condutor para o registro do sinal.
Uma boa gravação tambem dependente de um bom eletrodo.
Exame com 08h de gravação. às 20h apresentou “dor precordial”. Observar o supradesnivelamento de ST. O achado não
pode ser desprezado somente por razões técnicas de período mínimo de gravação e deve ser descrito e laudo emitido.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
2. Limpeza da pele - Como proceder
• Fazer tricotomia com cuidado e delicadeza
• Limpar com a gaze umedecida com álcool, até tirar a oleosidade da pele. Passar
nos pontos onde serão colocados os eletrodos e onde será fixado o micropore;
• A pele ficará mais avermelhada. Lembre-se:
- Pele negra e/ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza;
- Pele clara maior cuidado e delicadeza;
- Crianças ou idosos cautela na limpeza;
- Em crianças, por vezes, um pouco de álcool e algodão são suficientes.
• Passar delicadamente a lixa no local onde será colocado o eletrodo.
3. Instalação - Pontos fundamentais
• Colocar os cabos do eletrodo de acordo com as orientações e cores. Lembrar que
cabos com cores diferentes são posicionados de forma diferente.
• Fixar o eletrodo no cabo, tirar a película e então, colocar no paciente (este procedimento
evita comprimir o paciente);
• Colocar o micropore em cima do cabo e eletrodo (cobrí-lo totalmente).
4 vias para Multicardiógrafo Digital
CardioFlash+ – Vista Frontal
Acima: 4 vias para Gravador Digital CardioLight – Vistas Lateral e Frontal
Dica
Na colocação do micropore é importante que seja feita uma
alça de segurança com o cabo. Esta alça tem duas funções:
1. No caso do paciente tracionar o cabo, o eletrodo ficará protegido,
ou seja, praticamente não sofrerá nenhum tipo de movimentação;
2. Aumentar a vida útil do cabo, haja vista que alça protegerá
o cabo de qualquer tracionamento mais forte.
Alça de segurança
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Lembre-se que uma remarcação gera desconfiança do paciente em relação ao serviço,
comprometimento da agenda (às vezes com exames agendados todos os dias) e
gasto excessivo de material.
• Após a retirada do Holter, orientar o paciente a não expor ao sol o local onde foram
fixados os eletrodos.
Assim é importante o preparo de pele, o uso de eletrodos adequados e sua fixação
permitem que, ao final do exame, o resultado obtido seja o esperado.
Bom sinal... Boa análise!
3)Meu exame tem muitas extrassístoles que são artefatos. O sistema de análise
está errando a análise?
Pelo menos duas escolas americanas “validaram” tecnicamente os sistemas de análise
de Holter. Apesar da evolução tecnológica, pouca melhora da especificidade dos
achados foram verificadas.
Um exame bem gravado (menos de 1% de artefato técnico), pode apresentar no
máximo 80-85% de correlação adequada entre o sinal do ECG e o resultado automático
da análise.
O resultante da análise é trabalho do Médico analista.
2)Quais são as derivações de ECG refletidas no exame de Holter?
Devemos lembrar que, assim como na ergometria, as derivações do exame de Holter
são modificadas. Vamos comentar como o registro do sinal é realizado na maioria dos
sistemas de Holter.
Análise em 3 canais.
As derivações correspondentes aos 3 canais, utilizando as padronizadas são:
Canal 1 – V1-2 M
Canal 2 – V 4-5 M
Canal 3 – Derivação modificada, sem correlação específica ao eletrocardiograma
convencional.
FIGURA 1
Esta informação é fundamental pois indica que a análise de um exame de Holter
necessita da interação do sinal achado pelo Médico analista (ou técnico habilitado).
Esta interação exige conhecimento eletrocardiográfico e das ferramentas de análise
por quem irá interpretar do exame.
Lembre-se que os sistemas de análise apresentam um resultado de análise baseado
em algorítmos próprios. A validação desta interpretação é função de quem analisa o
exame.
Oferecemos como exemplo: Complexos separados automaticamente como de origem
ventricular podem na realidade ser supraventriculares com aberrância de condução
IV. O analista avalia o achado e corrige os erros possíveis de interpretação.
Respondendo à pergunta, a edição de formas normais detecta a presença de artefatos
de gravação fazendo parte dos eventos normais do exame. Renomear estas formas
como artefatos efetivos (X) resolve o problema. Veja Figura 1.
4) Quando analiso exame com muita interferência?
Recomenda-se que um exame com mais de 3% de artefato técnico não deva ser
analisado. Mas vamos imaginar que o paciente permaneceu 24 horas com o aparelho
instalado e que, quanto mais pudermos oferecer informações sobre o período de
gravação, mais iremos ajudar o próprio paciente.
Re-instalar um exame implica em inúmeros problemas. O incômodo gerado ao próprio
paciente deve ser o principal avaliado.
Os exames digitalizados permitem a correlação adequada entre o horário e a sua
associação.
Erro de interpretação de arritmia supraventricular. Episódios de arritmias em salvas de duas no exemplo.
O exame não foi editado.
Assim, mesmo com a presença de muito artefato técnico, o aparecimento de correlação
viável permite uma emissão de parecer auxiliando um eventual diagnóstico clínico.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Lembre-se que uma remarcação gera desconfiança do paciente em relação ao serviço,
comprometimento da agenda (às vezes com exames agendados todos os dias) e
gasto excessivo de material.
• Após a retirada do Holter, orientar o paciente a não expor ao sol o local onde foram
fixados os eletrodos.
Assim é importante o preparo de pele, o uso de eletrodos adequados e sua fixação
permitem que, ao final do exame, o resultado obtido seja o esperado.
Bom sinal... Boa análise!
3)Meu exame tem muitas extrassístoles que são artefatos. O sistema de análise
está errando a análise?
Pelo menos duas escolas americanas “validaram” tecnicamente os sistemas de análise
de Holter. Apesar da evolução tecnológica, pouca melhora da especificidade dos
achados foram verificadas.
Um exame bem gravado (menos de 1% de artefato técnico), pode apresentar no
máximo 80-85% de correlação adequada entre o sinal do ECG e o resultado automático
da análise.
O resultante da análise é trabalho do Médico analista.
2)Quais são as derivações de ECG refletidas no exame de Holter?
Devemos lembrar que, assim como na ergometria, as derivações do exame de Holter
são modificadas. Vamos comentar como o registro do sinal é realizado na maioria dos
sistemas de Holter.
Análise em 3 canais.
As derivações correspondentes aos 3 canais, utilizando as padronizadas são:
Canal 1 – V1-2 M
Canal 2 – V 4-5 M
Canal 3 – Derivação modificada, sem correlação específica ao eletrocardiograma
convencional.
FIGURA 1
Esta informação é fundamental pois indica que a análise de um exame de Holter
necessita da interação do sinal achado pelo Médico analista (ou técnico habilitado).
Esta interação exige conhecimento eletrocardiográfico e das ferramentas de análise
por quem irá interpretar do exame.
Lembre-se que os sistemas de análise apresentam um resultado de análise baseado
em algorítmos próprios. A validação desta interpretação é função de quem analisa o
exame.
Oferecemos como exemplo: Complexos separados automaticamente como de origem
ventricular podem na realidade ser supraventriculares com aberrância de condução
IV. O analista avalia o achado e corrige os erros possíveis de interpretação.
Respondendo à pergunta, a edição de formas normais detecta a presença de artefatos
de gravação fazendo parte dos eventos normais do exame. Renomear estas formas
como artefatos efetivos (X) resolve o problema. Veja Figura 1.
4) Quando analiso exame com muita interferência?
Recomenda-se que um exame com mais de 3% de artefato técnico não deva ser
analisado. Mas vamos imaginar que o paciente permaneceu 24 horas com o aparelho
instalado e que, quanto mais pudermos oferecer informações sobre o período de
gravação, mais iremos ajudar o próprio paciente.
Re-instalar um exame implica em inúmeros problemas. O incômodo gerado ao próprio
paciente deve ser o principal avaliado.
Os exames digitalizados permitem a correlação adequada entre o horário e a sua
associação.
Erro de interpretação de arritmia supraventricular. Episódios de arritmias em salvas de duas no exemplo.
O exame não foi editado.
Assim, mesmo com a presença de muito artefato técnico, o aparecimento de correlação
viável permite uma emissão de parecer auxiliando um eventual diagnóstico clínico.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
2. Limpeza da pele - Como proceder
• Fazer tricotomia com cuidado e delicadeza
• Limpar com a gaze umedecida com álcool, até tirar a oleosidade da pele. Passar
nos pontos onde serão colocados os eletrodos e onde será fixado o micropore;
• A pele ficará mais avermelhada. Lembre-se:
- Pele negra e/ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza;
- Pele clara maior cuidado e delicadeza;
- Crianças ou idosos cautela na limpeza;
- Em crianças, por vezes, um pouco de álcool e algodão são suficientes.
• Passar delicadamente a lixa no local onde será colocado o eletrodo.
3. Instalação - Pontos fundamentais
• Colocar os cabos do eletrodo de acordo com as orientações e cores. Lembrar que
cabos com cores diferentes são posicionados de forma diferente.
• Fixar o eletrodo no cabo, tirar a película e então, colocar no paciente (este procedimento
evita comprimir o paciente);
• Colocar o micropore em cima do cabo e eletrodo (cobrí-lo totalmente).
4 vias para Multicardiógrafo Digital
CardioFlash+ – Vista Frontal
Acima: 4 vias para Gravador Digital CardioLight – Vistas Lateral e Frontal
Dica
Na colocação do micropore é importante que seja feita uma
alça de segurança com o cabo. Esta alça tem duas funções:
1. No caso do paciente tracionar o cabo, o eletrodo ficará protegido,
ou seja, praticamente não sofrerá nenhum tipo de movimentação;
2. Aumentar a vida útil do cabo, haja vista que alça protegerá
o cabo de qualquer tracionamento mais forte.
Alça de segurança
a
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Álcool
• Umedecer a gaze com o líquido
Cuidados com a pele
FIGURA 2
• Pele negra e /ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza
• Pele clara merece maior cuidado e delicadeza
• Em crianças ou idosos cautela na limpeza da pele
• Limpe a pele até remover toda a sujeira e oleosidade
a
Lixa d'água fina 400
• Encontrada em loja de material de construção.
• Formato de folha.
• Cortá-la em várias tiras. Utilizar um pedaço para cada paciente e jogar fora.
É comum os técnicos acharem que a lixa é uma parte complementar da limpeza. A
lixa tem outra finalidade: remover células mortas e aumentar a condutividade.
• A lixa deve ser passada após a limpeza da gaze com álcool somente no local onde
será colocado o eletrodo. Passar 3 vezes na pele delicadamente (não há necessidade
de comprimir).
Micropore
• Usaremos o micropore para fixar melhor o
eletrodo e a alça de segurança como no exemplo
ao lado:
Eletrodo com gel
Pausa de 2,1 segundos analisada automaticamente. Erro de edição, o complexo de origem ventricular erroneamente
qualificado como artefato técnico (X)
FIGURA 3
O eletrodo apresenta gel para melhor acoplamento elétrico, não necessitando portanto,
de nenhum outro tipo de condutor para o registro do sinal.
Uma boa gravação tambem dependente de um bom eletrodo.
Exame com 08h de gravação. às 20h apresentou “dor precordial”. Observar o supradesnivelamento de ST. O achado não
pode ser desprezado somente por razões técnicas de período mínimo de gravação e deve ser descrito e laudo emitido.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
5) Meu exame tem poucas horas.. nem analiso?
1) Que cuidados tenho que ter no preparo do exame?
Da mesma maneira que a presença de artefato, ao nos depararmos com exames com
poucas horas, devemos usar os mesmos critérios
Para preparar um exame de Holter alguns itens devem ser bem lembrados:
É critério de repetição, exames com menos de 18 horas de sinal viável. Há contudo,
a necessidade de se avaliar o sinal no período de gravação procurando alguma arritmia
ou correlação que justifique uma observação. Veja a Figura 3
6) Como procedo quando analiso um exame com perda de sinal ou muito artefato
técnico em 1 ou 2 canais?
Tanto a análise automática, quando a impressão de exemplos são editáveis. Toda a
análise pode ser feita em canal único, retirando os canais que apresentam problema
e interferem na qualidade de análise e impressão do exame.
7) Apesar de bem gravado, os complexos de análise não foram identificados.
Como procedo?
Lembre-se que estando à frente de um exame de Holter, os achados são qualitativos.
A quantificação automática pode ser resumida por você, mesmo sem o número
adequado das arritmias observadas.
Complexos de baixa voltagem geralmente estão associados a erros de instalação
(eletrodos próximos, por exemplo).
- O paciente irá permanecer por 24 horas monitorado;
- É recomendação da metodologia que o paciente realize suas atividades diárias.
O segredo de um exame bem feito está na instalação correta.
A precisão do laudo e uma maior rapidez no processo de análise dependem diretamente
da qualidade da instalação.
É importante que o técnico e o médico tenham ciência da importância do processo.
A instalação do Holter começa nas orientações no momento do agendamento. É
necessário orientar o paciente a vir de banho tomado, não usar perfumes, cremes,
óleos, hidratantes ou sabonetes com hidratantes no dia da instalação.
Peça para trazer um cinto (tenha cintos extras na clínica, caso o paciente esqueça
de trazê-lo).
1. Material (temos que conhecer o material)
2. Limpeza (preparo adequado da pele)
3. Instalação (conhecer os pontos corretos de instalação)
Veja alguns exemplos:
1.1. Material para Limpeza
• Falta de complexos analisados pelo sistema podem apresentar:
• Álcool
- Pausas não reais – tente eliminá-las por edição, localizando pelo menos a FC
mínima adequada;
• Gaze
- Ausência de complexos durante arritmias (menos complexos em taquiarritmias,
por exemplo) – descreva a arritmia com exemplo e refira no laudo que a alteração foi
determinada na análise visual estando a sua FC corrigida, por exemplo.
• Micropore
8) Toda a taquiarritmia supraventricular apresentada na análise automática é arritmia
sinusal...O sistema errou a análise?
1.2. Como usar cada material
As configurações dos sistemas de análise não são achados visuais típicos. Várias
compensações matemáticas são utilizadas para substituir os critérios visuais. As
arritmias supraventriculares são o maior exemplo deste achado. Sistemas de análise
Em pacientes do sexo masculino, se necessário, fazer a tricotomia (depilar os pelos
no local onde serão colocados os eletrodos e micropore - (não usar nenhum tipo de
produto como creme de barbear ou sabonete).
• Lixa d'água fina 400
• Aparelho de barbear
Aparelho de barbear
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
FIGURA 4
Arritmia sinusal, erroneamente definida como taquicardia supraventricular. Erro de edição.
A reconfiguração de parâmetros de prematuridade corrige o erro.
não têm curso completo de eletrocardiografia e para definir arritmia supraventricular
prematura utiliza períodos de gravação. Assim, arritmias sinusais por exemplo, podem
s e r q u a l i f i c a d a s c o m o e p i s ó d i o s d e ta q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r.
Mude configurações que definem extrassístoles supraventriculares. Geralmente o
aumento do valor de prematuridade corrige o achado.
* Não se esqueça: a definição de arritmia sinusal deve ser acompanhada de descrição
exata do achado... Período em que ocorre, duração... Na nossa opinião, a definição
de que somente o ritmo sinusal está presente.
RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE
Nenhuma pergunta, em qualquer área, deve ser encarada com receio.
Aspectos técnicos da nossa metodologia (Sistema Holter) não são de conhecimento
universal e mais, com a evolução dos sistemas de análise, podem parecer
insignificantes...
Mas muitas vezes, ao analisarmos um exame, ficamos em dúvida sobre o comportamento
da análise automática dos sistemas por nós utilizados.
- Tá certo?...
- Acho que não é assim!...O resultado final é que ficamos parados, na frente da CPU,
aguardando uma solução divina...
Não adianta... vamos perguntar... vamos responder... algumas dúvidas técnicas
frequentes...
A galera é a mesma, mais a Rejane, nossa técnica padrão...Ligamos, e a resposta
virá... pronto ou mais tarde...
A partir desta edição, sempre colocaremos mais perguntas para que sejam
respondidas...
Rejane Pereira
Assistente Cardiológica
Cardio Dinâmica
XIV. Respondendo dúvidas
frequentes de análise