UNIVERSIDADE VALE DO ITAJAÍ
MESTRADO EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
ADRIANA NUNES NOGUEIRA
FAMILIAS CONVIVENDO COM UM PORTADOR DE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: UMA PROPOSTA DE CUIDADO
BASEADA EM IMOGENE KING
ITAJAÍ (SC)
2006
ii
ADRIANA NUNES NOGUEIRA
FAMILIAS CONVIVENDO COM UM PORTADOR DE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: UMA PROPOSTA DE CUIDADO
BASEADA EM IMOGENE KING
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissionalizante em Saúde e Gestão do
Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí,
para obtenção do título de Mestre – Área de
concentração em Saúde da Família.
Orientadora: Professora Dra. Ingrid Elsen
ITAJAÍ (SC)
2006
iii
ADRIANA NUNES NOGUEIRA
FAMILIAS CONVIVENDO COM UM PORTADOR DE ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL: UMA PROPOSTA DE CUIDADO BASEADA EM IMOGENE KING
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para a
obtenção do Título de Mestre em Enfermagem, e aprovada pelo Curso de Mestrado em Saúde
e Gestão do Trabalho, área de concentração Saúde da Família, da Universidade Vale do Itajaí
em 20 de dezembro de 2006.
_______________________________________________
Águeda Lenita Pereira Wendhausen
- Coordenadora do Curso –
BANCA EXAMINADORA
__________________________________
Ingrid Elsen
UNIVALI – Presidente/Orientadora
__________________________________
Elisete Navas Sanches Próspero
UNIVALI – Membro da Banca interno
__________________________________
Eliane Regina Pereira do Nascimento
UFSC – Membro da Banca externo
iv
FICHA CATALOGRÁFICA
Nogueira, Adriana Nunes
Famílias convivendo com um portador de Acidente Vascular
Cerebral: Uma proposta de cuidado baseada em Imogene King /
Adriana Nunes Nogueira – Itajaí, SC.
101f.
Orientador: Dra. Ingrid Elsen.
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Vale do Itajaí:
1.Família. 2. Doença Crônica. 3. Enfermagem.
v
Dedico a Paulo Nogueira, meu pai (in memorian),
por me trazer à vida, pelo amor, pela luta e
educação, mas acima de tudo, por ter me ensinado
o valor da família. Um dia a gente se encontra..
vi
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me proporcionar a luz necessária para percorrer este caminho e por me conceder
esta vitória;
À minha mãe, e a toda a minha família – o bem mais valioso que possuo – pelo apoio
constante, proteção, carinho e amor que me dedicam;
À minha amiga Marisa, por acolher-me com amor e carinho durante o período do
curso em sua residência, companheira de inda e vinda, lutadora por seus ideais, grata
descoberta desse caminho. As afinidades que descobrimos nos levaram a uma amizade
baseada na admiração e no afeto. Chegamos juntas amigas, conseguimos.
À minha orientadora Professora Drª Ingrid Elsen – a quem compartilho esta conquista – pelo
carinho, estímulo e colaboração; pelos conhecimentos que transmitiu, pela compreensão que
me ajudaram a superar os difíceis momentos desta caminhada;
Aos colegas do curso, especialmente Alessandra e Saionara, pela amizade, carinho e
oportunidade de termos compartilhado e convivido juntos momentos que ficarão na
lembrança.
Aos meus amigos, Adriana, Dioli, Eliane, Karise, Fabiane, Franciane e Zenaide, pela
colaboração e apoio. Em especial à Elsa, pelas vezes em que esteve em minha casa, deixando
sua família para colaborar comigo nessa trajetória.
A todas as funcionárias, em especial Rosélia, que sempre estiveram presentes nos
momentos em que foi solicitada sua ajuda e disponibilidade, agradeço pela receptividade.
A todos os funcionários da Unidade Estanislau Schaetter, em especial à enfermeira Tatiana
Valente, Marli, Silvia pelo apoio nas horas em que tive que me afastar dos serviços naquela
instituição para me dedicar aos estudos;
Aos membros da banca, pelo imenso carinho em aceitar este convite e pela
oportunidade de aprimorar esta pesquisa com suas contribuições;
À família de dona Hermínia, Dolores, Edmar, Eduardo e Josiane, pelo carinho e apoio
recebidos, vocês fazem parte desta vitória.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente contribuíram para o aprendizado e conclusão
deste estudo.
O meu agradecimento.
vii
“Na verdade, todo problema – depois de resolvido
– parece muito simples. A grande vitória, que hoje
parece fácil, foi o resultado de uma série de
pequenas vitórias que passaram despercebidas.”
(Paulo Coelho)
viii
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Sistemas e conceitos ............................................................................................. 32
Quadro 2 – Fases do Processo de Enfermagem ....................................................................... 43
Quadro 3 – Visitas Pré-Agendadas .......................................................................................... 50
Quadro 4 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 2ª visita ............. 53
Quadro 5 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 3ª visita ............. 57
Quadro 6 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 4ª visita ............. 62
Quadro 7 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 5ª visita ............. 65
Quadro 8 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 6ª visita ............. 69
Quadro 9 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 7ª visita .............. 73
Quadro 10 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 8ª visita ........... 77
ix
NOGUEIRA, Adriana Nunes. Famílias convivendo com um portador de Acidente Vascular
Cerebral: Uma proposta de cuidado baseada em Imogene King. 2006. Dissertação (Mestrado
em Saúde e Gestão do Trabalho) – Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho,
Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, p. 101.
RESUMO
A doença significa uma ameaça tanto à integridade pessoal quanto familiar. Quando
um membro da família adoece, todos os outros ficam sob tensão e, geralmente o paciente e a
família consideram a doença como uma situação que causa estresse, podendo provocar um
desequilíbrio no cotidiano familiar. É importante ressaltar que o cuidado com o doente com
seqüela neurológica impõe novas exigências emocionais e materiais. A partir deste
pressuposto foi estabelecida a seguinte questão de pesquisa: como viabilizar um referencial
teórico-metodológico baseado em King para o cuidado no domicílio as famílias que convivem
com um portador de AVC. Trata-se de uma pesquisa de cunho qualitativo, realizada no
período entre Novembro de 2005 e junho de 2006. Participaram como sujeitos do estudo os
integrantes de uma família cadastrada em uma Unidade de Saúde da cidade de Blumenau,
mantida pela Secretaria Municipal de Saúde, e que autorizou a realização do estudo. Para a
coleta de dados foram utilizados a entrevista, observação, o exame físico e a consulta ao
prontuário. Os dados foram registrados em diário de campo e a análise foi feita
simultaneamente a coleta, tendo como eixo norteador o referencial teórico. Os resultados
demonstraram que o referencial selecionado foi viável, salientando-se a importância da interrelação entre os sistemas pessoal, interpessoal e social. Os conceitos mais utilizados foram:
comunicação, interação, transação, saúde-doença, enfermagem e família. Quanto às etapas do
processo, todas foram consideradas relevantes ao trabalho da enfermagem, destacando-se a
necessidade da adaptação dos mesmos a situação no domicilio. A análise feita coleta permitiu
a articulação entre a teoria e a prática. O referencial possibilitou ainda que a família, além de
poder cuidar melhor de seu integrante, recebesse a atenção profissional da enfermeira. O
estudo aponta subsídios para o Sistema Único de Saúde, que preconiza a participação, o
controle social e a cidadania.
Palavras-chave: Família, Doença Crônica, Enfermagem.
x
NOGUEIRA, Adriana Nunes. Families living with a person who bears a CVA (Cardio
Vascular Accident): A careful proposal based in Imogene King’s (Master in Health and work
management) 2006 Dissertation – Master in Health and work management Program,
University of Vale do Itajaí, Itajaí, p. 101.
ABSTRACT
The illness threatens not only personal integrity but familiar integrity as well. When a member
of the family suffers an illness, the rest of the family remains under tension, and generally,
both the patient and the family, consider the illness as a stressful situation tending to cause
disequilibrium in the family circle. It is important to highlight that nursing a sick person with
neurological sequel imposes new emotional and material exigencies. From this assumption
the following survey objective was established: how to make a theoretical methodological
indicator possible, based on King, for nursing at the dwelling of families who live with a
person bearing a CVA (Cerebral Vascular Accident). This is a research of qualitative
characteristics carried out between November 2005 and June 2006. The people studied were
members of a family registered in a Health Unit in the City of Blumenau, supported by the
City Hall Health Secretary, who authorized the realization of the study.
Data collection was done through interviews, observation, physical tests and consulting the
dossier. The data were recorded in a field diary and the analysis was done at the same time of
the collection, having as a guiding point the theoretical referential. Results showed that the
selected referential was feasible pointing out the importance in the relation between personal,
interpersonal and social systems. The most used concepts were: communication, interaction,
transaction, health – illness, nursing and family. Regarding the stages of the process, they
were all considered relevant to people nursing, highlighting their need to adapt to the situation
at the patient’s dwelling. The analysis done through collection allowed the articulation
between theory and practice. The referential made it even possible for the family not only to
be able to take better care of its member but also to allow him to receive professional attention
from a nurse. The study points assistance for the Only Health System which approves
participation, social control and citizenship.
Key words: Cerebral Vascular Accident, nursing, chronic illness
xi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................12
2 OBJETIVOS........................................................................................................................16
2.1 Objetivo geral ....................................................................................................................16
2.2 Objetivos específicos.........................................................................................................16
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................17
3.1 Acidente vascular cerebral .............................................................................................17
3.2 Família, doença e os processos de cuidar ......................................................................23
3.3 A relação entre os profissionais da saúde e a família ...................................................27
3.4 As pesquisas brasileiras baseadas na teoria de King ...................................................29
4 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO DO ESTUDO ........................................31
4.1 Imogene King: estrutura conceitual, sistemas e conceitos...........................................31
4.1.1 Sistema pessoal...............................................................................................................32
4.1.2 Sistema interpessoal .......................................................................................................34
4.1.3 Sistema social .................................................................................................................36
4.2 King e os construtos para guiar a prática profissional de enfermagem .....................38
4.3 O processo de enfermagem segundo King.....................................................................40
5 METODOLOGIA.................................................................................................................44
5.1 Tipo de estudo ..................................................................................................................44
5.2 Sujeitos..............................................................................................................................45
5.3 Local de estudo ................................................................................................................45
5.4 Instrumental utilizado no estudo ...................................................................................46
5.5 Análise ..............................................................................................................................48
5.6 Aspectos éticos .................................................................................................................48
6 RESULTADOS ....................................................................................................................50
6.1 A família de Herminia e seus sistemas pessoal, interpessoal e social..........................50
6.2 O processo de enfermagem de Herminia e sua família ................................................53
xii
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................82
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................89
APÊNDICES ...........................................................................................................................94
ANEXOS ................................................................................................................................99
12
1 INTRODUÇÃO
A família é, normalmente, o primeiro grupo social a que se pertence, e entre todas as
instituições sociais é aquela com a qual se mantêm contatos mais íntimos. Grande parte dos
acontecimentos importantes da vida, principalmente, o nascimento, infância, a doença e
morte, o indivíduo vive na família. É através dela que o indivíduo cresce, desenvolve o
caráter, afirma seus valores e desenvolve seus sentimentos.
A doença significa uma ameaça tanto à integridade pessoal quanto familiar. Quando
um membro da família adoece, todos os outros ficam sob tensão e, geralmente o paciente e a
família consideram a doença como uma situação que causa estresse, podendo provocar um
desequilíbrio no sistema familiar.
Segundo Ribeiro (1989, p.154)
Cada família tem vários e diferentes mecanismos de adaptação, da mesma forma que
cada membro da família reage de maneira diferente. Na maioria das vezes, um
elemento se destaca no meio familiar e chama para si a responsabilidade do
tratamento e o equilíbrio da dinâmica da família. Quem assume este papel
geralmente é a mãe e em menor freqüência, o pai ou irmão, mas o resultado é que
todos os membros da família são afetados.
Há aproximadamente 12 anos, trabalho como enfermeira, e há 9 anos como docente.
Durante essa caminhada, um dos aspectos que sempre me preocupou foi o preservar o cuidado
da família, respeitando à sua singularidade, seja no hospital ou no domicílio/comunidade. Ao
exercer a profissão, em um hospital na cidade de Blumenau em Unidade de Terapia Intensiva
tive a oportunidade de observar a preocupação de familiares nas ocasiões próximas da alta de
seus familiares inconscientes. As famílias relatavam medo de não poder cuidá-los nos seus
domicílios e indagavam se ficariam inconscientes por muito tempo.
Atualmente, trabalho em uma unidade de saúde, e, entre outras atividades, realizo
visitas domiciliares. Percebo o quanto à família está despreparada para prestar certos cuidados
que precisam ser realizados , com dúvidas sobre o que fazer, como fazer e quando faze-lo.
Apresentam ainda questionamentos sobre quem deve cuidar, se a esposa, os filhos, os
parentes ou amigos.
13
Silva (2004) identifica em pesquisa realizada com famílias de pacientes
neurocirúrgicos, que a família cada vez mais tem assumido a responsabilidade de cuidar e,
nessa perspectiva, necessita de orientação no que diz respeito à atenção a saúde. É no
domicílio e junto à família que o ser humano deve permanecer quando ocorre um
desequilíbrio físico, emocional e há necessidade de reabilitação. Percebe-se, entretanto, que
nem sempre essas famílias estão preparadas ou tem condições para dar continuidade aos
cuidados que deverão ser realizados em domicílio, sendo que quem cuida quase sempre se
restringe a um só sujeito: a esposa, mãe.
Segundo Denardin (2002), o cuidado começa na família nuclear, se amplia na família
expandida e é complementado pela rede social com vizinhos e amigos, podendo chegar ao
sistema oficial de saúde. É no núcleo familiar que são tomadas as decisões sobre saúde e
doença, constituindo-se, assim, o centro da prestação de cuidados.
Conforme Denardin (2002)
No cuidado familiar, a mulher é que detém o saber sobre o cuidado. Ela aprende, em
geral, no convívio com outra mulher, executa-o durante a sua vida e transmite este
conhecimento também a mulheres, principalmente filhas e netas. Ela é geradora do
cuidado, seja ele familiar ou ampliado na rede social.
De acordo com Marcelino (2000), um agravante para o cuidado domiciliar no Brasil, é
o fato de que poucos convênios diferenciados contemplam esse serviço nos seus planos
assistenciais. O próprio Sistema Único de Saúde – SUS, interessado em desocupar os leitos
hospitalares, prevê esta modalidade de assistência com baixíssima cobertura de custos, não
atingindo seu custo real. Os serviços da rede básica de saúde, quando procurados, informam
aos usuários sobre as dificuldades que enfrentam em relação ao fornecimento de
medicamentos e materiais de consumo, encaminhando-os aos serviços especializados.
Sabe-se que, mesmo sem apoio formal do SUS ao atendimento domiciliar, existem
muitos pacientes que estão sendo cuidados em casa por familiares. Poucos são, contudo, os
que dispõem de convênios com serviços que realizam assistência domiciliar, como “Home
Care”, por exemplo.
Alvarez (2001) em sua tese de doutorado relata que os cuidadores revelam sentimento
de solidão na tarefa de cuidar. Referem mágoa em relação aos demais membros da família e
também a falta de apoio profissional e dos serviços, assim como o peso de responsabilidade
de cuidar e de não poder dividi-lo com outros familiares.
É importante ressaltar que o cuidado com o doente com seqüela neurológica além de
outras, impõe exigências materiais que a maioria das famílias não consegue atender por dispor
14
de poucos recursos financeiros. A precariedade dos programas assistenciais que garantam os
direitos dos doentes e de seus familiares tem sido uma realidade.
Dentre as doenças, o Acidente Vascular Cerebral – AVC, vem se constituindo como
causa principal de internações, mortalidade e deficiências, acometendo a faixa etária acima de
50 anos, superando as doenças cardíacas e o câncer (MS, 2000). Trata-se de uma doença de
início agudo e de curso crônico, com conseqüências intermediárias, mas previsíveis, gerando
vários tipos de deficiências, as quais demandam ajustamentos do paciente, da família, dos
serviços de saúde e dos profissionais que atendem este tipo de clientela.
O portador de seqüela de AVC, dependendo da gravidade de sua doença, requer
cuidados constantes, não podendo ficar sozinho e, com isso, sobrecarregando seus familiares.
Quando um dos cônjuges no caso, o homem, é acometido pela doença e a esposa torna-se a
responsável pelo sustento da família, recai sobre a mesma a sobrecarga, pois precisa cuidar
dos filhos, prover recursos financeiros para sobrevivência e ainda se responsabilizar pelo
doente.
A vivência da família cuidadora é permeada pelo peso da responsabilidade e da
sobrecarga de trabalho que resultam em um comprometimento do seu viver e na qualidade
dos cuidados prestados a seus integrantes. Alvarez (2001) reforça que o apoio tão necessário à
família cuidadora é escasso em nossa sociedade, principalmente por parte das instituições
públicas, o que torna a obrigação e o encargo de cuidar restrito aos membros da família.
A mesma autora enfatiza que o cuidar é complexo para o familiar porque envolve uma
série de tarefas e necessita ser aprendido, enquanto se é ainda acompanhante no hospital.
Muitos familiares descobrem sozinhos, já em casa, uma maneira de cuidar, que nem sempre é
a mais adequada. Ter experiência anterior de cuidar de alguém torna-se geralmente um
motivo para que assuma, ou seja, indicado pelos demais para o cuidado ao familiar com
seqüelas.
Diante dessa realidade questiona-se:
ƒ
Qual seria o papel da enfermagem junto a essas famílias?
ƒ
É possível a enfermagem de um serviço público de saúde, atuando no nível local,
auxiliar os familiares de um portador de acidente vascular cerebral a cuidar de
seu doente, e, responder seus questionamentos? Como?
ƒ
Como fazer com que a família se envolva nos cuidados de seu familiar doente
sem, contudo sentir-se sobrecarregada?
ƒ
Como atender às necessidades do grupo familiar para que não haja sobrecarga
para alguns?
15
ƒ
Como manter/preservar a saúde familial?
ƒ
Como tornar os serviços de saúde locais responsáveis pelos doentes e famílias de
sua área de atuação?
A literatura de enfermagem tem apontado alguns caminhos nesse sentido. Há autores,
dentre os quais, King (1981), que abordam a importância do cuidado profissional a famílias,
cuidado esse baseado em teorias que enfatizam um cuidado compartilhado profissional e
família.
Com base nestes fatos, o presente estudo, buscou responder à seguinte questão:
– Como viabilizar um referencial teórico-metodológico baseado em King para o
cuidado no domicilio as famílias que convivem com um portador de Acidente Vascular
Cerebral?
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a utilização de um referencial teórico-metodológico baseado em King para o
cuidado no domicilio as famílias que convivem com um portador de AVC.
2.2 Objetivos específicos
ƒ
Operacionalizar e implementar um referencial teórico-metodológico baseado em
King para o cuidado profissional às famílias que convivem com um portador de
AVC;
ƒ
Identificar as possibilidades e os vazios do referencial teórico-metodológico
quando implementado em uma situação concreta;
ƒ
Discutir a viabilidade da proposta quando vinculada a uma Unidade de Saúde
local.
17
3 REVISÃO DA LITERATURA
Nesta revisão são contemplados aspectos relacionados ao acidente vascular Cerebral, a
família e ao cuidado profissional e a produção cientifica com base no referencial de King.
3.1 Acidente vascular cerebral
O Acidente Vascular Cerebral – AVC – é uma patologia de alta incidência e é
acompanhado de uma elevada taxa de mortalidade. Winikates (1993) afirma que o AVC é a
terceira principal causa de morte nos países industrializados, depois das doenças cardíacas e o
câncer. Nos Estados Unidos, aproximadamente 400 mil casos de AVC ocorrem anualmente,
com cerca de 150 mil mortes, sendo a principal causa de deficiência neurológica.
Segundo Kotke et al. apud Machado (1995), somente nos Estados Unidos existem
cerca de 21 milhões de pessoas portadoras de limitações na vida diária e para o autocuidado,
em decorrência de doenças dos sistemas músculo-esquelético, circulatório e nervoso.
Andrade (1999) cita em sua pesquisa que o AVC é a causa neurológica mais freqüente
de hospitalização e uma das principais causas de morte entre idosos. Robledo (1994) alega
que, aproximadamente 30% dos acometidos vão a óbito no primeiro mês que se segue,
ficando 70% dos sobreviventes com algum tipo de seqüela permanente. Smeltzer e Bare
(1994), também consideram o AVC, como sendo o principal problema neurológico, tanto nos
Estados Unidos como no mundo todo, ocupando o 3º lugar entre os óbitos, com mortalidade
global de 18% a 37% para o primeiro episódio e até 62% nas recidivas.
Conforme citado por Haussen, (2004) no Brasil, a situação também é grave: dados do
Ministério
da
Saúde
revelam
que,
em
2002,
87.338
indivíduos
morreram de
comprometimento vascular cerebral, enquanto o infarto provocou 61.477 óbitos. As
estatísticas também mostram que os acidentes vasculares são a principal causa de morte no
país, respondendo por cerca de 30% dos óbitos do País: a cada três mortes por eventos
vasculares, duas são por acidente vascular cerebral e uma por infarto do miocárdio. As
doenças do aparelho circulatório também respondem por mais de 10% das internações do
Sistema Único de Saúde.
A doença vascular cerebral é referida como qualquer anormalidade funcional do
sistema nervoso central, causada pela interferência no suprimento sangüíneo normal para o
encéfalo. Pode ser causada por hemorragia que ocasiona laceração da parede de um vaso ou
18
por alteração da circulação cerebral, pela oclusão parcial ou completa da luz de um vaso
cerebral. O acidente vascular cerebral é definido como a perda súbita das funções cerebrais,
resultante da interrupção do suprimento para uma parte do encéfalo (BRUNNER et al., 1996).
É ainda uma patologia compreendida como tendo desenvolvimento súbito de um
déficit neurológico, provocado por anormalidade no aporte sangüíneo. O cérebro é um órgão
que exige suprimento sanguíneo adequado e constante, e, qualquer alteração nesse sistema
provoca comprometimento das funções cerebrais, o que explica as seqüelas que podem estar
presentes depois de um AVC.
Beland e Passos (1979) afirmam ser um evento que interrompe temporária,
permanente ou progressivamente o equilíbrio fisiológico, psicológico e social de um
indivíduo. O paciente com AVC apresenta graus variáveis de limitações físicas, funcionais e
emocionais, que Camargo (1975) descreve como decorrentes das alterações nos processos de
alimentação e eliminação, paresia ou paralisia de um lado do corpo, dificuldades visuais,
auditivas, impossibilidade de comunicação pela linguagem, processo este muito importante
para a reintegração sociofamiliar, incapacitando-o para o autocuidado. Esse quadro retrata
vários desafios que o paciente com seqüelas de AVC enfrenta, exigindo um tratamento
prolongado. Refere ainda que os fatores de risco para as doenças cérebro-vascular envolvem a
presença de determinadas características pessoais e de algumas condições mórbidas de caráter
crônico, que comprometem direta ou indiretamente o sistema circulatório, em especial a
hipertensão arterial.
Nos dias atuais, pelas mudanças acentuadas no estilo de vida das pessoas, as doenças
crônicas representam problemas relevantes de saúde. Isto ocorre porque muitas vezes levam à
incapacidade progressiva, além de apresentarem altas taxas de morbi-mortalidade em idades
cada vez mais precoces.
A ampla variedade de déficits neurológicos que causa ao paciente aumenta a
magnitude da problemática imposta pelo AVC. Chagas (2000); BEYERS e DUDAS, (1989),
em seus estudos calculam que nos Estados Unidos, aproximadamente 25 milhões de
sobreviventes de AVC vivem com graus variados de invalidez. Apesar de 30% de esses
sobreviventes retomarem a atividade ou ao emprego, 15% necessitam de total assistência de
enfermagem, em decorrência das incapacidades graves (seqüelas) e 55%, embora incapazes
de trabalhar, podem desempenhar as atividades da vida diária. Seqüela é definida por
Blakiston (1994) como uma anomalia conseqüente a uma doença.
Uma seqüela importante decorrente do AVC é a hemiplegia que se define como uma
paralisia do hemicorpo. Vêm geralmente associados a alterações de sensibilidade e tônus
19
muscular, problemas de linguagem, defeitos de campo visual, comprometimento mental e
intelectual. Essas alterações sensitivas e motoras podem levar a negligencia do hemicorpo
acometido. Outras complicações secundárias podem estar presentes como dores, contraturas e
deformidade, problemas urinários e intestinais, alterações circulatórias e alterações no
equilíbrio (MARCONDES, 1983).
De acordo com Beyers e Dudas (1989) as manifestações clínicas do AVC envolvem
vertigens, síncope, cefaléia, déficit da memória, visão turva entre outros, que podem ser
acompanhados por vários sinais neurológicos focais como hemiplegia, afasia, hemianopsia
homônima, ataxia, paralisia dos pares cranianos e coma. É freqüente o aparecimento de
edema nos membros do lado afetado, principalmente na mão, cuja pele fica lisa e brilhante e
os dedos podem manter-se em flexão fixa. Quando a extensão da lesão isquêmica é
considerável, instala-se, inicialmente, hemiplegia flácida (paralisia do hemicorpo direito ou
esquerdo), seguida, posteriormente, de hipertonia e hiper-reflexia. Em certos casos associa-se
à síndrome ombro/mão – caracterizada por dor intensa e rigidez.
Quanto à evolução do AVC, Marcondes (1983) considera que depende da natureza
(hemorrágico ou isquêmico), extensão da lesão, da presença de complicações associadas
como as alterações cardiovasculares, renais e pulmonares. As hemorragias cerebrais têm pior
prognóstico e, quando intensas, geralmente são fatais. Mesmo quando a evolução é favorável,
a recuperação é lenta, podendo durar meses e o paciente apresentar seqüelas como
espasticidade do membro inferior ou superior, dificuldade para movimentar a mão ou
distúrbios da linguagem.
Machado (1995) descreve algumas características do AVC tais como: probabilidade de
ser permanente e incapacidade residual ou seqüelas decorrentes de alterações patológicas no
encéfalo requerendo treinamento especial do paciente para a sua recuperação. O dano cerebral
em si instala-se subitamente, e o que caracteriza a cronicidade do processo são seqüelas
resultantes do infarto cerebral.
O AVC afeta não só a quantidade, mas também a qualidade de vida do indivíduo,
acometendo cada vez mais significativamente uma fração da população em fase produtiva,
acarretando uma sobrecarga social, uma vez que torna o indivíduo dependente de assistência e
de treinamento para o autocuidado.
Nos últimos anos vem se verificando a importância de oferecer continuidade ao
tratamento dos pacientes que apresentam diagnóstico de AVC, também conhecido com o
“derrame”, desdobrado até o seu domicílio, envolvendo a família, muitas vezes com suporte
de amigos, vizinhos, grupos e profissionais de saúde.
20
Stefanelli et al. (1980) enfatizam que os pacientes, família, amigos e enfermeiros,
unidos, conseguirão apoiar o paciente em sua reintegração social, tanto no ambiente familiar
quanto na comunidade, daí a importância do envolvimento dos familiares do paciente
neurológico em todas as fases do tratamento e recuperação.
No momento é inexistente um programa de atenção primária de assistência ao portador
de Acidente Vascular Cerebral a nível municipal em Blumenau. O que a Secretaria Municipal
de Saúde de Blumenau desenvolve são atividades principalmente na tentativa de uma melhor
vigilância a hipertensão arterial e a diabetes. Nas Unidades de Saúde da Família (PSF) foram
realizados cadastramentos dos usuários de sua área adscrita, onde foram levantados por
questionário dirigidos aos usuários com patologias crônicas, seguindo um planejamento de
atendimento aos mesmos.
Nos demais ambulatórios da rede básica esta identificação se faz, principalmente,
através de consultas clínicas, verificação de pressão arterial, procurando identificar o máximo
possível de usuários, programando um acompanhamento e medicação padronizada. Depois
disso, solicitamos uma avaliação profissional nos ambulatórios de especialidades (Policlínica)
ou no ambulatório de referência da Universidade Regional de Blumenau – FURB – para
seguimento adequado, referência e contra referência.
A Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau considera esta atividade não mais um
programa, mas sim um plano de ações descentralizado e hierarquizado em nossa rede de
atenção à saúde. Desenvolvem ainda atividades em grupos, seminários, cursos de culinária
dietética e exercícios, dirigidos à população em geral, como prevenção e promoção à saúde.
Além disso, há capacitação sobre conduta clínica aos clínicos da rede básica, supervisão do
treinamento de enfermeiros para trabalhos em grupo e consulta de enfermagem, participação e
realização de congressos e seminários e atividades educacionais nos ambulatórios gerais.
O Programa Saúde da Família – PSF – foi criado na década de 1990, inspirado em
experiências advindas de outros países, cuja Saúde Pública alcançou níveis de qualidade com
o investimento na promoção da saúde e prevenção de doenças, tais como Cuba, Inglaterra e
Canadá.
O modelo do PSF é dirigido não somente para a cura e prevenção de doenças, mas,
sobretudo, é voltada à promoção da saúde e incremento de vida, valorizando o papel dos
indivíduos no cuidado com sua saúde, de sua família e da comunidade. Seu objetivo é
melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um modelo assistencial
baseado na prevenção, promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da
saúde, em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS. Incorporar os Agentes
21
Comunitários de Saúde, ao Sistema Único de Saúde, significa contribuir na consolidação, bem
como na construção de novo modelo assistencial mais compatível às necessidades da
população.
Segundo Scherer et al (2006), a ênfase na implantação do PSF é justificada pela
necessidade de substituição do modelo assistencial, historicamente centrado na doença e no
cuidado médico individualizado por um novo modelo sintonizado com os princípios da
universalidade, eqüidade e integralidade da atenção, ou seja, o indivíduo não pode mais ser
visto de forma fragmentada e sim inserido no seu contexto familiar.
O PSF incorpora e reafirma os princípios do SUS. Além disso, tem como princípios
básicos ser substitutivo do modelo biomédico hegemônico, trabalhar em equipe
multiprofissional, com território definido e adscrição da clientela e realizar a vigilância à
saúde. Segundo o Ministério da Saúde, o PSF prioriza as ações de proteção e promoção à
saúde dos indivíduos e da família, tanto adultos, quanto crianças, sadios ou doentes, de forma
integral e contínua (Scherer, 2006).
Franco, apud Scherer et al. (2006), afirma que mudar o modelo assistencial curativo,
centrado na figura do médico, requer fundamentalmente interferir nos microprocessos do
trabalho em saúde, nas concepções deste mesmo trabalho e construir novas relações entre
usuários e profissionais e destes entre si, na tentativa de transformá-los em sujeitos, ambos os
produtores do cuidado em saúde.
No Relatório Final da 11ª Conferência Nacional de Saúde (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001) são citados alguns obstáculos que devem ser discutidos e alterados com o
objetivo de melhorar o modelo assistencial existente, sendo eles, as intervenções de cunho
campanhista para atender demandas reprimidas; a desarticulação dos diversos níveis do
sistema de saúde e a precariedade de acesso ao SUS, favorecendo o crescimento dos planos e
seguros de saúde. Nessa Conferência foi criada uma agenda para efetivação do SUS. Ficou
definido que a porta de entrada do sistema se dá através de iniciativas como: saúde da família,
sistemas locais de saúde e outras estratégias, garantindo a territorialização, a gestão pública, a
responsabilidade sanitária, equipe multiprofissional, dedicação integral e articulação com os
demais níveis de atenção e exigindo que a lei seja cumprida em todos os níveis de gestão.
No Brasil, segundo Carvalho (1995), contamos com um Conselho Nacional de Saúde,
vinte e sete Conselhos Estaduais e diversos Conselhos Municipais de Saúde (4.973, previstos
para cadastramento), os quais se disseminaram pelo país a partir das disposições da
Constituição de 1988. Com relação às atribuições, o Conselho Nacional de Saúde discute e
toma decisões sobre os problemas de saúde de real importância para todo o país; os Conselhos
22
Estaduais sobre os problemas de saúde relevantes para a população de seus respectivos
estados; e os Conselhos Municipais sobre os problemas pertinentes a sua área de atuação.
Todos se reúnem pelo menos uma vez por mês para debaterem e proporem diretrizes para
operacionalização da política de saúde e para acompanharem as ações de saúde realizadas.
O Ministério da Saúde na Portaria n. 2.413, de 23 de março de 1998, considerando a
necessidade de aprimorar o atendimento hospitalar de pacientes crônicos, portadores de
múltiplos agravos à saúde, convalescentes e/ou de cuidados permanentes que necessitam de
assistência contínua e de reabilitação físico funcional, com vistas a reinserção social, define
paciente crônico como o portador de patologia de evolução lenta ou portador de seqüela da
patologia básica que gerou a internação que necessita de cuidados médico-assistenciais
permanentes, com vistas à reabilitação físico-funcional.
A Portaria n.1.395/GM de 10 de dezembro de 1999, afirma que a maioria das doenças
crônicas que acometem o indivíduo idoso tem, na própria idade, seu principal fator de risco.
Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais exceção do que regra. No entanto, a presença
de uma doença crônica não significa que o idoso não possa gerir sua própria vida e
encaminhar o seu dia-a-dia de forma totalmente independente.
A maior parte dos idosos é, na verdade, absolutamente capaz de decidir sobre seus
interesses e organizar-se sem nenhuma necessidade de ajuda de quem quer que seja.
Consoante os mais modernos conceitos gerontológicos, o idoso que mantém sua
autodeterminação e prescinde de qualquer ajuda ou supervisão para realizar-se no seu
cotidiano deve ser considerado um idoso saudável, ainda que seja portador de uma ou mais
doença crônica. (Alvarez, 2001).
Decorre daí o conceito de capacidade funcional, ou seja, a capacidade de manter as
habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida independente e autônoma. Do ponto
de vista da saúde pública, a capacidade funcional surge como um novo conceito de saúde,
mais adequado para instrumentalizar e operacionalizar a atenção à saúde do idoso. Ações
preventivas, assistenciais e de reabilitação devem objetivar a melhoria da capacidade
funcional ou, no mínimo, a sua manutenção e, sempre que possível, a recuperação desta
capacidade que foi perdida pelo idoso. Trata-se, portanto, de um enfoque que transcende o
simples diagnóstico e tratamento de doenças específicas. (Haussen, 2006).
A Academia Brasileira de Neurologia em conjunto com a Sociedade Brasileira de
Doenças Cerebrovasculares por sua vez acabam de formar a primeira rede nacional de
hospitais especializados no atendimento de pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC).
O projeto, inicialmente com 35 centros de referência distribuídos por todo o País, pretende
23
melhorar a qualidade no tratamento do AVC, a primeira causa de incapacitação e redução da
qualidade de vida e a terceira causa de morte no mundo. Os principais especialistas brasileiros
no tratamento do AVC, reuniram-se no dia 5 de março, no Rio de Janeiro, para lançar o
projeto Central AVC, uma atividade de abrangência nacional que consiste na formação de
uma rede de hospitais especializados no tratamento emergencial do AVC (Haussen, 2006).
Por fim, dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que mais de 5
milhões de pessoas morrem todos os anos em função do AVC, popularmente conhecido como
derrame, e, aproximadamente um entre quatro homens e uma entre cinco mulheres poderá ter
um derrame até os 85 anos de idade (Haussen,2006).
3.2 Família, doença e os processos de cuidar
Segundo David (2000, p. 23) o termo família vem do latim famulus, que significa “[...]
conjunto de servos e dependentes de um chefe ou senhor”. Nos chamados dependentes
incluem-se a esposa e os filhos, assim, a família greco-romana compunha-se de um patriarca e
seus fâmulos; esposa, filhos, servos livres e escravos.
Ainda de acordo com David (2000) a família pode ser classificada em três tipos
distintos:
ƒ
Família patriarcal;
ƒ
Família doméstica;
ƒ
Família nuclear.
A família patriarcal ou grande família é um conjunto homogêneo de pequenas
famílias sujeitas à autoridade do patriarca. Ela só é possível quando a propriedade é comum a
todos; seu habitat cultural são as sociedades agropastoris, de preferência as sociedades
organizadas em torno do trabalho especializado. O que motiva a formação da família
patriarcal é a necessidade de sobrevivência pura e simples. A honra da família é ligada ao
nome e representa um grande valor. Já a família doméstica é aquela que é composta por uma
única unidade e dispõe de uma relativa independência e autonomia econômica e cultural. É
exclusivista, auto-suficiente e sem maiores compromisso e dependência com outras famílias.
Em seus membros predomina o sentimento de posse e segurança, inspirados no tamanho da
propriedade e no tamanho da família, e a honra da família é representada ao nome que carrega
e é bem valorizado (Straub, 2004).
A família nuclear, segundo David (2000), é ainda bastante valorizada e conhecida. É
composta de pai, mãe e filhos. Esta é reduzida às dimensões de unidade microssocial; seus
24
interesses econômicos não giram em torno de alguma forma de propriedade territorial; seu
habitat, geralmente, é a cidade; é a que se adapta melhor á área industrial e se liga pouco ao
passado.
A família atravessou muitas turbulências em um mundo em constante mutação, mas
continua sendo a instituição mais valorizada e defendida. Straub (2004) diz que à família é
atribuído um alto valor social. Uma concepção que se tornou comum era a de que a família
seria natural, proveniente da essência biológica do homem, que o levava a reproduzir e criar
sua prole junto da companheira. Esses laços familiares naturais se dissolveriam com o fim das
necessidades do filho e seriam substituídos por outros laços, de caráter afetivo que, se não
existissem, a família acabaria por manter-se apenas por uma convenção.
Straub (2004) cita ainda que somente no século XX, a idéia de naturalidade da família
foi completamente demolida por Lévi-Strauss. Ao desvendar o problema do incesto, ele
demonstrou que a família superava a ligação consangüínea e surgia como uma união cultural
por afinidade. A trajetória da vida familiar é complexa, permeada por inúmeros eventos
importantes e necessários ao seu desenvolvimento, que podem influenciar negativa ou
positivamente o cotidiano da família.
Para Lacerda e Oliniski (2004) ao se falar em família é necessário que essa seja
compreendida de uma maneira diferente daquela de alguns anos atrás: pai, mãe e filhos
(família nuclear). A definição de família atualmente, precisa ser revista acompanhando as
mudanças ocorridas na sociedade.
Cada família varia também em sua composição durante sua trajetória vital, e diversos
tipos de família podem coexistir numa mesma época e local. Em alguns locais predominam
tipos de família em que a poligamia é aceita como prática normal, de forma que a família não
é um simples fenômeno natural, ela é uma instituição social variando através da história,
apresentando formas e finalidades diversas até em uma mesma época e lugar, de acordo com
o grupo social que esteja sendo observado.
Segundo Lacerda et al. (2004) a família é apresentada, representada e reapresentada
por distintas definições, noções, conceitos, tipos, e mesmo atribuições. Para Rice (2001), por
exemplo, a definição de família está relacionada ao tipo de relacionamento estabelecido entre
seus membros. É um grupo de pessoas que vivem juntas ou em contato íntimo, cuidam umas
das outras e proporcionam cuidado, apoio, criação e orientação para seus membros
dependentes, uns aos outros.
Para Penna (1992) a família pode ser considerada uma unidade dinâmica constituída
por pessoas que se percebem, convivem agrupadas em um espaço de tempo, unidos por laços
25
consangüíneos, laços de afetividade, de interesse. Possui uma estrutura, têm direitos e
responsabilidades, vivendo em um determinado ambiente, influenciando e sendo influenciada
por fatores socioeconômicos e culturais.
Segundo Kaloustian (1988), a família é o lugar indispensável para a garantia da
sobrevivência e da proteção integral dos filhos e demais membros, independentemente do
arranjo familiar como vem se estruturando atualmente. É a família que propicia os aportes
afetivos e, sobretudo, materiais necessários ao desenvolvimento e bem-estar dos seus
componentes. Ela desempenha um papel decisivo na educação formal e informal. Em seu
espaço que são absorvidos os valores éticos e humanitários, se aprofundam os laços de
solidariedade e se constroem as marcas entre as gerações e são observados valores culturais.
Patrício (2004) diz que a família brasileira é predominantemente nuclear, apesar de
esta se apresentar também diversificada. No seu contexto socioeconômico e cultural ela
diverge em modo e em condições do viver, incluindo características referentes ao seu ciclo de
desenvolvimento. Cada família se reproduz e define papéis e tarefas a seus membros a partir
dos padrões estabelecidos dentro da família e da região onde vive.
A família, como instituição social apresenta aspectos positivos, enquanto núcleo
afetivo de apoio e solidariedade e, aspectos negativos quando impõem normas, usos e
costumes rígidos, tornando-se geradora de conflitos e ambigüidades. Apesar dos conflitos,
pode-se dizer que a família é única em seu papel determinante no desenvolvimento da
sociabilidade, da afetividade e do bem-estar físico dos indivíduos, principalmente durante o
período da infância e adolescência (Straub, 2004).
Essas definições auxiliam os profissionais de saúde a ampliar os conceitos de família e
também apontam para que os mesmos, ao desenvolverem o seu trabalho junto à família,
considerem-na, inclusive em sua estrutura e composição, do mesmo modo como seus
membros a percebem, distituindo-se de seus próprios valores, preconceitos e crenças para
poder proporcionar uma melhor assistência. Marcon et al. (2002) afirmam que é praticamente
impossível assistir o indivíduo, doente ou sadio, de forma completa quando não se considera
pelo menos o seu contexto mais próximo, que é a família à qual ele pertence.
De acordo com Prado (1995), a família tem sido nos últimos 40 anos, motivo de
estudos para diversos campos, que abordam diferentes ângulos. Para os economistas ela é
vista sob o aspecto do consumo doméstico, os etnólogos descrevem as estruturas de
parentesco; os juristas analisam as leis relativas à família frente à nova realidade social; os
sociólogos observam o seu funcionamento contemporâneo, enquanto os psicólogos, os efeitos
26
sobre o indivíduo nas relações inter e intrafamiliares. No caso específico deste estudo, o
objeto é o processo de cuidar da família diante do acidente vascular cerebral.
Conviver com uma doença crônica como o AVC cuja instalação determina mudanças
físicas, sociais e psicológicas, torna-se uma realidade que precisa ser enfrentada pelo
indivíduo dela portador, como também pelos seus familiares. Beland e Passos (1975) dizem
que, numa situação de doença crônica ou de invalidez permanente, o indivíduo não recupera
as condições físicas, anteriores à doença. Em muitos casos, é possível substituir a função
perdida para permitir que a pessoa leve uma vida normal, porém, há a
incapacidade
permanece. Condições como a cegueira, surdez, amputação, paraplegia e o acidente vascular
cerebral com lesão orgânica, entram nessa categoria.
É importante destacar os aspectos físicos e biológicos da doença crônica, contudo não
se pode omitir os aspectos psicossociais, que permeiam uma situação crônica de saúde, tanto
individual como coletivo. O estresse emocional, o medo, a insegurança e a incerteza quanto
ao futuro próximo, o afastamento dos amigos e do emprego, as perdas financeiras são alguns
dos estressores que merecem ser ressaltados (MACHADO, 1995).
A doença crônica se desenvolve insidiosamente e a pessoa cronicamente enferma pode
ser considerada saudável até que sua doença já esteja avançada. As doenças crônicas
degenerativas que acometem a população, dentre elas o acidente vascular cerebral,
evidenciam o papel da família, como suporte no cuidado ao paciente. É no contexto familiar
que a doença evolui e surgem a maioria dos problemas e ocorrem resoluções. No caso do
AVC, os familiares vivenciam e se envolvem em todas as fases de tratamento da doença.
Segundo Chagas (2000), os cuidados domiciliares são elementos fundamentais ao
tratamento, considerando que o período de reabilitação após o AVC pode ser bastante
prolongado. Diante disso, a família, prestadora direta de tais cuidados, necessita estar
preparada para esse fim, caso contrário pode apresentar dificuldades em assistir o paciente.
Smeltzer e Bare (1994), em relação à abordagem familiar, afirmam:
A família pode ter dificuldade na aceitação da incapacidade do paciente e pode
construir metas não realistas. Eles recebem informação sobre os resultados
esperados do derrame do paciente e são aconselhados a evitar fazer coisas para o
paciente que ele poderia fazer por si mesmo. Eles são tranqüilizados quanto ao fato
de que seu amor e afetuosidade fazem parte da terapia do paciente.
27
3.3 A relação entre os profissionais da saúde e a família
Alonso (2003) enfatiza que a equipe do Programa de Saúde da Família compreende a
família como um conjunto de pessoas ligadas, na maioria das vezes, por laços consangüíneos
e relacionais, que residem proximamente, compartilhando uma área geográfica comum e
desfrutando de uma convivência social solidária, muito próxima, no dia a dia. Essas pessoas,
neste contexto, compartilham determinadas questões ou problemas pessoais em um espaço
íntimo mais ou menos comum, a que a equipe, possivelmente pode ter acesso.
Os cuidados domiciliares são elementos fundamentais ao tratamento, considerando
que o período de reabilitação após o AVC, por exemplo, pode ser bastante prolongado. Diante
disso, a família, prestadora direta de tais cuidados, necessita estar preparada para esse fim.
Segundo Cecagno et al. (2005), a família deve ser vista como parte responsável pela
saúde de seus membros, necessitando ser ouvida, valorizada e estimulada a participar em todo
o processo de cuidar/curar.
A reabilitação do paciente portador de AVC, por exemplo, está no âmbito da família,
porém tal situação extrapola os limites desta doença e parece generalizar para uma realidade
experienciada por idosos em geral. O cuidado deve ser diferenciado pelo nível de dependência
do idoso. Cuidar de pacientes acometidos por doença crônica e progressiva é diferente de
cuidar de pacientes com possibilidades de recuperação. A cronicidade pode ser um fator de
desânimo e estresse, tanto para o portador de AVC quanto para o cuidador. Dessa forma,
Schier (2001) destaca a importância da equipe de saúde em reconhecer o empenho do
cuidador, levar em consideração seus sentimentos, potencialidades e necessidades, estando
atenta aos sinais de estresse.
O cuidado em domicílio exige romper barreiras, conhecer a família no seu cotidiano,
respeitar suas crenças, suas culturas e seus valores. Atkinson et al. (1985) dizem que a doença
interfere nas relações familiares, podendo mexer nos laços afetivos, causando o afastamento
da família ou unificando-a, de forma que, mesmo frente a dificuldades vivenciadas, mantémse a unidade entre seus membros, podendo inclusive, tornar os laços familiares mais fortes e
proporcionar que se estabeleçam novas prioridades para suas vidas.
Segundo Alvarez (2001), as famílias contam com os serviços hospitalares
(emergências, de enfermagem e ambulatórios) para o atendimento ao portador de AVC.
Entretanto, existem dificuldades para o tratamento e acompanhamento continuado, quais
sejam: falta de leitos hospitalares, ambulatórios demorados pelas filas de espera, logo, são
28
necessárias instituições formais de apoio, atuantes e ágeis, em caráter comunitário e
domiciliar, para dar continuidade e assistência no pós-alta hospitalar do portador de AVC e
seus cuidadores.
A deficiência da assistência profissional de saúde e a deficiência de educação formal
têm colocado as famílias das camadas mais pobres diante da necessidade de produzir seu
próprio cuidado. Cuidado este, segundo Boehs (2001), fruto de uma tradição oral passada de
mãe para filha, baseada na experiência de cuidado de filha mais velha para com seus irmãos
mais novos.
É reconhecida a existência de uma cultura do sistema cultural de cuidado por
benzedeiras, balconistas de farmácia e outros, além do escasso atendimento do sistema
profissional de cuidado. O atendimento médico a este segmento da população, quando ocorre,
se faz, muitas vezes, em condições precárias, de forma rápida, na qual há um “fosso” entre o
profissional de saúde com seus conhecimentos e linguagem própria e a família com suas
crenças e práticas culturais de cuidado Boehs (2001).
Segundo Elsen (1994), é na família que se tomam as decisões sobre cuidados,
tratamentos e serviços a serem buscados. A família, para tomar essas decisões tem concepções
próprias sobre reconhecimento de sintomas e busca de cuidados, que são muitas vezes
diferentes dos profissionais de saúde.
Deste modo, este segmento da população tem dificuldade de entender o que ocorre.
Assim, essas famílias são assistidas com relação ao corpo físico, sem haver tempo de trocar
palavras sobre a experiência da doença.
Segundo Santos e Miranda (2006, p. 13), as ações de enfermagem não devem ser um
prolongamento da ação médica, mas um cuidado que “[...] consiste em fazer pelos doentes o
que eles fariam se tivessem para isso a força, a vontade e o saber”, numa relação
personalizada e de parceria. Desde o primeiro dia de internação, portador de AVC e família
devem ter acesso a informações que contribuam para o pleno desempenho das capacidades do
doente pós-alta hospitalar, bem como o autocuidado do próprio cuidador. Isto requer conhecer
as capacidades e as necessidades do portador de AVC e família. Ao prover educação em
saúde durante a hospitalização, a enfermagem está considerando a família importante fonte de
apoio e de saúde além de sujeito a ser cuidado. A alta hospitalar não encerra, portanto, a
responsabilidade da equipe de saúde, pois o viver no domicílio com independência,
autonomia e redução dos riscos para reinternação, pode significar a qualidade da educação em
saúde prestada durante a hospitalização.
29
3.4 As pesquisas brasileiras baseadas na teoria de King
A teoria de Imogene King vem sendo utilizada por enfermeiras brasileiras em suas
dissertações de mestrado, teses e outros estudos. Foram selecionadas aqui as que poderiam
contribuir para este estudo como a dissertação de Nascimento (1991) que realizou seu estudo,
implementando o referencial na prática com pacientes com infarto agudo do miocárdio em
uma unidade de tratamento intensivo coronariano. Utilizou os seguintes conceitos de King na
elaboração do seu marco conceitual: crescimento e desenvolvimento, comunicação, ser
humano, percepção, interação, papel, transação, estresse, tomada de decisão, saúde,
enfermagem e doença. A autora concluiu que todos os conceitos utilizados puderam ser
operacionalizados, ressaltando que alguns tiveram destaque como: papel, estresse, tomada de
decisão, crescimento e desenvolvimento. Segundo ela, a aplicação da teoria de King exige
uma mudança na relação de pessoal e número de pacientes, exigindo assim a proporção de um
pessoal/enfermagem para um paciente. Essa teoria favorece a relação enfermeiro-família e a
participação do paciente em seus cuidados, permitindo que o paciente seja assistido de forma
global, individualizado, mas também envolvendo a família.
Bello (2000) realizou sua pesquisa com o objetivo de avaliar o processo ensinoaprendizagem com alunos do Curso de Graduação em Enfermagem na assistência à puérpera.
Dentre os conceitos utilizados, destacou: comunicação, interação, self, percepção, transação,
estresse, papel, crescimento e desenvolvimento. A autora acredita que o destaque de alguns
conceitos deve-se ao tipo de abordagem do estudo, que primou pela humanização do ensino e
da assistência. Participaram 22 alunos da 6ª fase e duas enfermeiras, sendo desenvolvido em 2
fases, a primeira com o objetivo de socializar o marco conceitual entre os alunos e a segunda
durante o estágio em uma unidade de puerpério com 67 puérperas e seus filhos. Concluiu que
a Teoria do Alcance dos Objetivos de King proveu suporte não apenas para o cuidado, mas
também para desenvolver um processo de ensino-aprendizagem com alunos de um curso de
graduação em enfermagem. Segundo a autora foi possível entender a dimensão holística do
ser humano, pois, atualmente, o mundo da enfermagem se insere num contexto no qual o que
diferencia a enfermagem é a capacidade de comunicar e interagir. Os conceitos de
comunicação e interação destacaram-se como fundamentais para o estabelecimento de
parcerias no processo de educar/cuidar, cuidar/educar.
Chagas (2000) realizou a sua pesquisa com pacientes internados numa unidade
psiquiátrica, enfocando o cuidado participativo, fundamentando sua prática na teoria de
30
Imogene King e no Planejamento Educacional Participativo de Rezende (1990). Utilizou
conceitos como: ser humano, saúde e doença, enfermagem, interação, ambiente terapêutico,
relacionamento terapêutico e cuidado participativo. A autora afirma que esse modo de cuidar
permite uma aproximação entre os componentes da equipe de enfermagem, o paciente e o
familiar. Conclui que a interação entre enfermeira-paciente ocorreu com mais eficácia quando
os objetivos ficavam claros. As metas foram atingidas quando as transações entre enfermeira
e paciente se concretizaram.
Santos (1990) realizou sua pesquisa junto a indivíduos idosos, portadores de doenças
crônicas, nos ambientes ambulatorial, hospitalar e domiciliar. Utilizou vários conceitos de
King. Conclui que a implementação da assistência de enfermagem com base na teoria de King
forneceu um atendimento holístico e integrado do indivíduo idoso nas diferentes situações.
Observou que os conceitos foram significativos para a pessoa idosa, destacando-se o de
transação, crescimento e desenvolvimento psicossocial, espiritual e tomada de decisão. Em
relação ao processo de enfermagem a autora diz que ocorreu de forma dinâmica e num
constante ir e vir e que realmente foi fundamentado na teoria do alcance de objetivos de King,
em que os conceitos que envolvem a transação estiveram sempre presentes.
David (2000) realizou sua pesquisa com famílias que convivem com AIDS, e relata
que a aplicação de uma teoria de enfermagem, na prática assistencial, foi um grande desafio
que se caracteriza pela complexidade que envolve o tratamento da AIDS. Observou que a
interação com a família ocorre com mais eficácia quando as metas de intervenção de
enfermagem são estabelecidas com todos os membros da família de forma clara e que seja
realizado o cuidado desejado de todos. Observou também algumas limitações durante o
transcorrer do processo assistencial implementado. Identificou como dificuldades no sistema
interpessoal, entre enfermagem e família o aumento de estresse, devido aos acontecimentos da
vida e experiências passadas pelas famílias. Nas hospitalizações, os preconceitos, estigmas e
discriminações sofridas pela família por parte da equipe. A autora enfatiza a importância da
interação entre o profissional de enfermagem e a família, sendo que, a relação interpessoal
com o valor da terapêutica prestada pode favorecer o processo de interação e diminuir os
fatores de estresse na família.
31
4 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO DO ESTUDO
Constitui o universo de princípios, categorias, conceitos formando sistematicamente
um conjunto lógico, coerente, dentro do qual o trabalho fundamenta-se e desenvolve-se. É
importante frisar que o Referencial Teórico precisa ser consistente e coerente, ou seja, deve
ser compatível com o tratamento do problema e do raciocínio desenvolvido e organizado
formando uma unidade lógica e deve servir apenas como diretriz e orientação de caminhos de
reflexão, do que propriamente de modelo ou forma, uma vez que o pensamento criativo não
pode prender-se totalmente a ele.
4.1 Imogene King: estrutura conceitual, sistemas e conceitos
Imogene M. King – enfermeira americana – nasceu em 1923. Recebeu sua educação
básica em enfermagem no St. John’s Hospital School of Nursing, em St. Louis Missouri,
formando-se em 1946. Concluiu o grau de bacharel em Ciências da Educação em
Enfermagem em 1948, e, o mestrado em Enfermagem em 1957. Em 1961, obteve o título de
Doutora pela Universidade da Columbia, em Nova Iorque. Também fez estudos de pósdoutorado em desenho de pesquisa, estatística e computação em 1986. Em 1968, publicou o
livro ‘A conceptual frame of reference for nursing’; em 1971, ‘Toward a Theory for Nursing:
General Concepts of Human Behavior’; em 1981, ‘A Theory for Nursing: systemas, concepts,
process’ (Bello, 2000).
David (2000) refere que King propôs uma estrutura conceitual de enfermagem,
identificando-a como sendo a de um sistema aberto e uma teoria como algo para a consecução
de metas. A teoria de consecução de metas de King deriva-se, pois, de uma estrutura de
sistemas abertos, tendo como foco o cuidado da enfermagem aos seres humanos, e como meta
o atendimento à saúde dos indivíduos e grupos. King considera que os seres humanos
constituem sistemas abertos e que esses estão em constante interação com o meio ambiente.
Essa estrutura conceitual compõe-se de três sistemas interativos que são: sistema pessoal,
sistema interpessoal e o sistema social.
Os indivíduos compõem um tipo de sistema no ambiente chamado sistema pessoal,
interagindo para formar grupos diádicos, triádicos, pequenos ou grandes, os quais
compreendem outros tipos de sistemas, chamados sistemas interpessoais. Os grupos com
interesses e necessidades especiais, formam organizações, os quais formam comunidades e
sociedades (figura 1), sendo então chamados sistemas sociais (KING, 1981).
32
Pode-se observar na figura 1 que os três sistemas são abertos e intercomunicantes.
Figura 1 – Estrutura conceptual de Imogene M. King.
Fonte: KING (1981).
Os sistemas e seus conceitos, segundo King, foram traduzidos e adaptados para este
estudo, conforme se observa no quadro 1.
Quadro 1 – Sistemas e conceitos.
SISTEMAS PESSOAIS
Percepção
Self
Imagem Corporal
Crescimento e
Desenvolvimento
Tempo e Espaço
SISTEMAS
INTERPESSOAIS
Papel
Interação
Comunicação
Transação
SISTEMAS SOCIAIS
Estresse
Tomada de decisão
Organização
Poder
Autoridade
Status
Fonte: Adaptado de King (1981)
4.1.1 Sistema pessoal
Todo indivíduo é considerado um sistema pessoal, cujos conceitos relevantes são:
ƒ
percepção;
ƒ
self;
ƒ
crescimento e desenvolvimento;
33
ƒ
imagem corporal;
ƒ
espaço e tempo.
Percepção – tem a orientação voltada para o presente e baseia-se na informação
disponível. Percepção é definida por King (1981) como transações, isto é, os indivíduos são
participantes ativos de situações, e suas identidades são afetadas por sua participação. A
autora ainda discute a percepção como um processo em que dados, obtidos através dos
sentidos e a partir da memória, são organizados, interpretados e transformados. Esse processo
de interação humana com o ambiente influencia no comportamento, proporciona significado à
experiência e representa a imagem da realidade que o indivíduo possui. “É a representação
que cada pessoa faz da realidade.” (KING, 1981, p. 20). Todo ser humano é único, e vivencia
uma determinada situação de maneira única, e responde em função de suas percepções. Vale
dizer que toda percepção pode ser modificada ao longo de um processo, no sentido de
crescimento a fim de alcançar um objetivo e chegar à transação.
Self – King (1981) é composto pelo conhecimento e sentimentos que constituem a
percepção que a pessoa tem de sua existência individual, sua concepção do que é, e do que é o
“eu”. O self é o ambiente subjetivo completo de uma pessoa. O self inclui, entre outras coisas,
um sistema de idéias, atitudes, valores e compromissos. Trata-se de um centro distinto de
experiência e significado. Ele constitui o mundo interior de uma pessoa, como distinto do
mundo exterior que consiste em todas as outras pessoas e coisas.
Para King conhecimento de si mesmo é chave para a compreensão do comportamento
humano. O “eu” é a maneira como eu me defino para mim mesmo e para os outros. O eu é
tudo o que eu sou. Eu sou uma pessoa total. O “eu” é o que eu penso de mim e o que eu sou
capaz de ser e fazer. O “eu” é subjetivo, ou seja, é o que eu penso que deveria ser ou gostaria
de ser.
No processo de trabalho da saúde se lida com pessoas, portanto faz-se necessário que
se desenvolvam habilidades no sentido de compreender como as pessoas se percebem a si
mesmas e a situação na qual se encontram, e, a partir disso, planejar ações em conjunto, que
as ajudem a enfrentarem as situações que se apresentam, para que alcancem os objetivos e
cheguem à transação.
34
Crescimento e desenvolvimento – King (1981) conceitua como sendo: “uma função
genérica de experiências significativas e satisfatórias e de um ambiente adequado a propiciar
os indivíduos a atingir a maturidade, que é influenciado por seu self”. Processo que tem lugar
na vida das pessoas, que os ajuda a mover-se em direção a capacidade potencial para atingir a
auto-realização.
Imagem corporal – é caracterizada como pessoal subjetiva (aprendida ou adquirida) e
dinâmica, à medida que a pessoa redefine o self. É a maneira pela qual cada pessoa percebe
seu corpo, e as reações dos outros à sua aparência.(King, 1981).
Espaço – Segundo King
é caracterizado como universo pessoal ou subjetivo,
individual, situacional e dependente das relações na situação; dimensional como uma função
de volumes, área, distância e tempo; e transacional ou baseado na percepção que o indivíduo
tem da situação. King (1981, p.145) define tempo como “[...] a duração entre um
acontecimento e outro, sendo mensurável e experienciado de forma única pelo ser humano; é
a relação de um acontecimento com o outro.”
Quando os sistemas pessoais entram em contato um com o outro, formam um sistema
interpessoal.
4.1.2 Sistema interpessoal
Para King (1981) o sistema interpessoal é formado por seres humanos que vivem em
interação, quando formado por dois indivíduos são díades, quando por três são tríades e
quatro ou mais formam pequenos ou grandes grupos. A família é um tipo especifico de
sistema interpessoal. Quanto maior o número de indivíduos, maior é a complexidade das
interações.
Para King a relação enfermeira-cliente compreende um sistema interpessoal e inclui os
seguintes conceitos para melhor ajudar a compreender a relação entre os seres humanos:
ƒ
papel (do paciente e do enfermeiro);
ƒ
interação;
ƒ
comunicação;
ƒ
transação;
ƒ
estresse.
35
Papel – Papel é um conjunto de comportamentos que se espera de uma pessoa que
ocupa uma posição dentro de um sistema social e compreende regras que definem os direitos
e as obrigações numa posição. Implica na relação com um ou mais indivíduos que interagem
numa situação específica para alcançar um propósito (KING, 1981). Supõe-se que as
enfermeiras têm como papel ensinar, aconselhar, cuidar e guiar indivíduos e grupos,
ajudando-os a manter sua saúde.
Interação – é caracterizada por comportamentos observáveis em díades, tríades ou em
grupos. Para King (1981, p. 145) trata-se de “Um processo de percepção e comunicação entre
a pessoa e meio ambiente e entre uma pessoa e outra, representado por comportamentos
verbais e não-verbais voltados para uma meta.” King afirma que a interação envolve:
percepção, julgamento, ação e reação. Percepção e julgamento, para a autora, são
comportamentos não-observáveis diretamente, enquanto que a interação e transação são
diretamente observáveis. Enfim, interação é uma função primordial dos seres que vivem em
grupos; é um processo gradativo de conquista, é uma construção.
Comunicação – Para ser eficiente, King (1981, p. 62), diz que deve “[...] ocorrer em
atmosfera de mútuo respeito e desejo de compreensão e sempre considerar que as palavras
representam diferentes significados para diferentes pessoas.”
King (1981, p. 146) ainda coloca que comunicação é o meio pelo qual a informação é
prestada numa determinada situação de enfermagem, “[...] a fim de identifica preocupações
e/ou problemas, compartilhar informações que auxiliam os indivíduos na tomada de decisões
que conduzem à obtenção de objetivos no ambiente.”
Transação – Para King ( 1981) são comportamentos humanos dirigidos a metas.
Acontecem em situações nas quais os seres humanos participam ativamente em eventos e esta
participação ativa nos movimentos/ações para alcançar uma meta provoca mudança nos
indivíduos. King (1981, p. 80), diz que transação
[...]é um processo de interação no qual os seres humanos comunicam-se com o
ambiente para atingir os objetivos que são valorizados e acordados entre eles. As
transações podem ser observadas em situações concretas, são únicas em dimensão
de tempo e espaço.
A transação é um conceito chave, pois direciona o caminho a ser percorrido pelos
envolvidos. Para que ocorra é preciso compartilhamento de experiências, crenças, valores,
36
conhecimentos e expectativas, estabelecimento de objetivos e meios para o alcance dos
mesmos. Muitas vezes, nesse processo de viabilizar os meios, os envolvidos necessitam estar
abertos para poder barganhar e mudar.
A transação ocorre dentre de um processo de percepção, e se concretiza quando os
objetivos traçados pelos elementos envolvidos forem alcançados.
Estresse – para King (1981) é um estado dinâmico no qual o ser humano/grupos
interagem com o ambiente para manter o equilíbrio, o crescimento e desenvolvimento.
Envolve troca de energia e informações entre pessoas e ambiente para regulação e controle
dos agentes estressores, que podem ser um estímulo físico, emocional, social ou espiritual que
resulta em ameaça, e que exceda a capacidade de resposta do ser humano.
As transações decorrentes dessas ações são as manifestações concretas da participação
ativa dos seres humanos (enfermeira e cliente) nos eventos do alcance de metas, que traz
como conseqüência, mudanças nos indivíduos.
A partir da união dos sistemas interpessoais, formam-se sistemas maiores, chamados
sistemas sociais.
4.1.3 Sistema social
Para King (1981) as forças sociais estão em constante movimentação dentro dos
sistemas sociais, e os jogos inter-relacionados entre essas forças influenciam o
comportamento social, a interação, a percepção e a saúde. Um sistema social é definido como
um sistema organizado e delimitado de regras sociais, comportamentos e práticas
desenvolvidas para manterem valores e mecanismos que regulamentam as práticas e as regras.
Exemplos de sistemas sociais para King (1981) são a família, grupos religiosos, escolares,
profissionais, enfim grupos que têm afinidades em comum.
Os conceitos relevantes que formam o Sistema Social segundo King (1981) são:
ƒ
organização;
ƒ
autoridade;
ƒ
poder;
ƒ
status;
ƒ
tomada de decisão.
37
Organização – é caracterizada por uma estrutura que ordena cargos e atividades,
relaciona combinações formais e informais de indivíduos e grupos para consecução de metas
pessoais e organizacionais. “É composta de seres humanos com papeis e posições prescritas
que utilizam recursos para alcançar objetivos pessoais e da organização.” (KING, 1981, p.
119).
Autoridade – Para King (1981, p.124), autoridade é um processo
[...] transacional que se caracteriza por relações recíprocas e ativas, nas quais os
valores, antecedentes e percepções os membros influem para definir, validar e
aceitar a autoridade dos indivíduos dentro de uma organização. Uma pessoa influi
em outra que reconhece, aceita e acata a autoridade dessa pessoa.
Poder – Segundo King( 1981) é caracterizado como universal, pessoal, situacional ou
não-dinâmico e voltado para metas. Está diretamente ligado à autoridade. Estabelece uma
função de interações humanas e de tomadas de decisões.
King (1981, p. 127-128), diz que o poder “[...] existe em todos os aspectos da vida de
cada pessoa de maneira potencial segundo seus recursos individuais e as forças do meio
ambiente que prevalecem. É uma força social que organiza e mantém metas.”
Status – é a posição de um indivíduo num grupo ou de um grupo em relação a outros
grupos, e está acompanhado de privilégio, deveres e obrigações. “O status é um aspecto da
estratificação social e está relacionado com quem o indivíduo é, o que faz, o que conhece, e o
que tem alcançado.” (KING, 1981, p. 129).
Tomada de decisão Para King (1981), a tomada de decisão afeta o curso da ação a
ser tomada numa situação específica. É um processo dinâmico e sistemático, por meio do qual
indivíduos ou grupo fazem uma escolha dentre alternativas para responder a uma questão e
alcançarem os objetivos propostos.
38
4.2 King e os construtos para guiar a prática profissional de enfermagem
King também apresenta construtos, incluindo ser humano, ambiente, saúde, família e
sociedade, que estão representados na figura 2.
Meio Ambiente
Indivíduos
Sociedade
Ser humano
Família
Enfermagem
Enfermeira
Saúde-doença
Figura 2 – Os construtos que delimitam a prática profissional de enfermagem
Fonte: Adaptado de King (1981).
Ser Humano – é um ser social, racional e sensível, que reage conforme suas
percepções, expectativas, necessidades e valores. É um ser que se comunica e interage com
outros seres humanos e objetos no ambiente para o alcance de metas, ou seja, a transação. É
ainda um ser em contínuo crescimento e desenvolvimento, dotado de habilidade em tomar
decisões e que necessita da enfermagem quando há dificuldade no ajustamento aos elementos
estressores no seu ambiente, para poder desempenhar seus papéis (King, 1981). O ser humano
desenvolve ações de cuidados para consigo e para outros. Os seres humanos que fazem parte
desse marco referencial é a família de Dona Herminia .
Família – famílias são pequenos grupos de pessoas, juntas por um propósito em
comum, que ajudam os jovens crescerem para se tornarem adultos. Essa facilidade de
crescimento dos jovens é chamada de processo de socialização. Durante esse processo de
crescimento e desenvolvimento junto com o grupo da família crianças apreendem uma
39
linguagem pelo qual eles se comunicam e apreendem sobre o mundo e a cultura na qual eles
nasceram. Apreendem os modelos ou os exemplos de comportamentos humanos de outros
membros da família através de exemplos e pela socialização. A família como um sistema,
desenvolve ações de cuidados para com seus integrantes (King ,1981).
Dona Herminia é viúva, teve sete filhos e três filhas, vive com uma de suas filhas
Dolores e o Genro Edmar. Também participam de seus cuidados outros membros que mais
tarde apresentaremos no genograma da família.
Meio ambiente – é um sistema aberto que permite a troca de matéria, energia e
informação entre os seres humanos. King (1981) classifica o ambiente do ser humano em:
interno e externo. É no ambiente interno (estrutura biológica e psicológica) que ocorre a
transformação de energia, capacitando a pessoa a ajustar-se às contínuas mudanças do
ambiente externo (espaço físico, sociedade). A satisfação depende da harmonia e balanço de
cada pessoa com o ambiente.
Saúde/doença – é uma experiência dinâmica na vida do ser humano, que implica em
ajustamentos contínuos aos elementos estressores no ambiente interno e externo, através do
uso adequado dos recursos próprios para alcançar o máximo potencial para a sua
sobrevivência. Para King (1981) o homem saudável é aquele que está habilitado a funcionar
nos seus papéis sociais. A saúde é a habilidade de desempenhar atividades da vida diária nos
seus papéis usuais.
Ambiente – segundo King (1981, p. 4), “[...] refere-se a um sistema aberto que
permite a troca de matéria, energia e informação entre os seres humanos.” Esses sistemas são
entendidos como possuidores de limites que separam seus componentes internos do resto do
mundo. O ambiente externo para um sistema é a porção do mundo que existe do lado de fora
daquele limite.
Enfermagem – é um processo de ação, reação e interação pelo qual o enfermeiro e
cliente se percebem um ao outro, comunicam-se, fixam metas, exploram meios e concordam
acerca dos meios para alcançarem as metas. King discute a meta, o domínio e a função da
enfermeira, sendo a meta da enfermeira auxiliar os indivíduos a manterem sua saúde, de modo
que possam agir em seus papéis. ( King, 1981)
40
A função da enfermeira é de interpretar informações naquilo que é conhecido com
processo de enfermagem para planejar, implementar e avaliar o cuidado de enfermagem
(King, 1981, p 3).
4.3 O processo de enfermagem segundo King
Para Stanton (1999, p. 24):
O processo de enfermagem constitui o esquema subjacente que proporciona
andamento e direcionamento ao trabalho do enfermeiro. Constitui a essência da
pratica profissional da enfermagem; é o instrumento e a metodologia da profissão de
enfermeira e, como tal, auxilia os profissionais a tomarem decisões, e a preverem e
avaliarem conseqüências. Pode ainda ser definido como uma atividade intelectual
deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira
ordenada e sistemática.
King (1981) aborda o processo de enfermagem como meio de planejar, estimar, por
em prática e avaliar o cuidado prestado ao cliente/família. Portanto, a suposição básica da
estrutura conceitual e do processo de enfermagem de King é de que, enfermeiros e clientes
comunicam informações, fixam metas mutuamente e então agem para alcançar essas metas.
O processo de enfermagem, aqui apresentado segue os pressupostos de King (1981).
1.
Os seres humanos são seres sociais, conscientes, racionais que percebem,
controlam e reagem. Suas metas são orientadas para a ação e para o tempo;
2.
As percepções do enfermeiro e da família influenciam no processo de interação;
3.
Os indivíduos possuem o direito de participarem nas decisões que influenciam
sua vida, sua saúde e os serviços comunitários;
4.
Os propósitos dos profissionais da saúde e dos recebedores de atendimento de
saúde podem ser incompatíveis;
5.
Os indivíduos possuem o direito de aceitar ou rejeitar os cuidados de saúde;
6.
As metas, as necessidades e os valores da enfermeira e do cliente influenciam o
processo de interação;
7.
Os profissionais de saúde possuem a responsabilidade de partilhar informações
que ajudem os indivíduos e as famílias a tomar decisões sobre seus cuidados de
saúde;
8.
Os indivíduos possuem o direito de se autoconhecerem (KING, 1981).
41
O processo proposto neste trabalho tem como objetivo implementar na prática o
referencial de King, sendo adaptado à situação de enfermagem a famílias que convivem com
portador de AVC. Para King, é um método empregado pela maioria dos enfermeiros para
estimar, planejar, colocar em prática e avaliar o cuidado prestado ao cliente. Os componentes
que fazem parte do processo de enfermagem incluem a reação, interação e transação,
acreditando que numa situação de enfermagem, o enfermeiro com suas percepções e
conhecimentos sobre o como assistir em enfermagem, faz propostas e desencadeia ações para
as quais o cliente desenvolve reações. No processo de ação e reação acontecem a interação e a
transação.
Figura 3 – Modelo do processo de transação
Fonte. Adaptado de King (1981, p. 145).
Para King (1981) o processo compõe-se de cinco fases:
1ª) Dados de base – Ocorre durante a interação da enfermeira com o cliente/família. A
enfermeira necessita possuir habilidade para avaliar, integrar conhecimentos das ciências
naturais, comportamentais e sociais para aplicar na situação concreta. Na avaliação, a
enfermeira coleta dados referentes ao crescimento e desenvolvimento do cliente/família, sua
visão do self, percepção do estado atual de saúde, padrões de comunicação e socialização de
papéis. Os fatores que influenciam a percepção do cliente/família incluem o funcionamento
do sistema sensorial, idade, o desenvolvimento, o sexo, a educação, o histórico de medicações
e dietas, e a compreensão do motivo pelo qual esta ocorrendo o contato com o sistema de
saúde. As percepções da enfermeira são influenciadas por sua experiência, cultura, situação
socioeconômica, idade e diagnóstico do cliente/família, bem como, seu conhecimento sobre a
família .
42
A coleta de dados dá-se em todos os momentos da relação e incluem informações
objetivas e subjetivas, colhidas através de exame físico, observações, percepções e
comunicações compartilhadas, transcorridas durante a assistência direta prestada .
2ª) Lista de problemas – Tem origem na informação partilhada durante a avaliação.
Definido por King como uma afirmação que identifica os distúrbios, problemas ou
preocupações em relação aos quais os pacientes buscam ajuda.
Neste estudo, denominou-se a 2ª etapa do processo de enfermagem de diagnóstico de
enfermagem. Teve sua origem na informação partilhada durante a avaliação. As informações
compartilhadas nos dados de base são analisadas e originam o diagnóstico de enfermagem, no
qual são identificadas situações, problemas, preocupações geradoras de estresse e habilidades
disponíveis para enfrentar as mudanças necessárias.
3ª) Lista de Objetivos (planejamento) – King descreve o planejamento como a
fixação de metas e o proporcionar meios para a continuidade dos cuidados. Os objetivos são
estabelecidos mutuamente entre enfermeira, cliente e família .
Neste trabalho, essa fase foi denominada de Conceitos identificados (seguindo a
estrutura conceitual de King, sobre os conceitos dos sistemas pessoal, interpessoal e social).
Previu-se juntamente com as famílias, metas e tomada de decisões com relação a cada
problema encontrado. Planejou-se que através de acordos verbais seriam discutidas as metas
e as formas de atingi-las.
4ª) Implementação (meios) – são as atividades que visam o alcance das metas; a
implementação é o momento em que se busca efetivar a transação (KING, 1981). Para Bello
(2000) corresponde à fase prática do processo de enfermagem.
Esta fase foi denominada neste estudo de Plano de Cuidados. Nesse plano foram
estabelecidas metas a serem desenvolvidas com a paciente e sua família, de acordo com o
diagnóstico de enfermagem.
5ª) Avaliação – Envolve descrições da maneira como os resultados, identificados
como metas, são alcançados. King (1981) diz que a avaliação não é apenas a fala da
consecução das metas do cliente, mas também a eficácia do cuidado da família e enfermagem
realizados. King enfatiza a importância da participação mútua na interação que centraliza seu
foco sobre as necessidades e o bem-estar do cliente e sua família, bem como, da verificação
43
das percepções, enquanto são executadas junto ao planejamento e as atividades, para alcançar
as metas.
Essa última fase do processo em estudo, conhecida como Evolução, retrata a
positividade ou negatividade do processo de assistência de enfermagem ao paciente e seus
familiares.
FASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
SEGUNGO KING
Dados de base
Lista de Problemas
Lista de Objetivos
Implementação (meios)
Avaliação
Quadro 2 – Fases do Processo de Enfermagem.
Fonte: Elaborado por esta pesquisadora.
SEGUNDO NOGUEIRA
Dados de base
Diagnóstico de Enfermagem
Conceitos Identificados
Plano de Cuidados
Evolução
44
5 METODOLOGIA
5.1 Tipo de estudo
Trata-se de um relato de experiência que, segundo Pádua (2005), é útil para a pesquisa
e, muitas vezes, significa o único recurso para a coleta de dados, principalmente nas áreas em
que o saber científico está se estruturando.
Porzecansk apud Pádua (2005, p. 77) identifica duas posturas com relação a este tipo
de estudo: a “tradicional” que considera como sua função primordial relatar, narrar, contar os
acontecimentos de uma dada intervenção no real, como se pudesse espelhar a realidade, um
fiel registro do que se passou, que reflete, mas não procura repensar a realidade; e a
“contemporânea” ou “moderna”, que entende que os relatos cumprem funções específicas,
com o objetivo de transferir um segmento da realidade para um contexto de interpretação
científica, com seus dados sendo considerados como pontos de partida para o próprio
conhecimento de dada realidade, a partir de seu processo.
Pádua (2005) destaca ainda funções específicas de relatos que podem ser
compreendidas em três níveis: da teoria, da prática profissional e do método.
Funções específicas dentro da teoria:
ƒ
interpretar a situação real com base no conhecimento científico com a finalidade
de elaborar/revisar constantemente a teoria;
ƒ
garantir o conhecimento real e objetivo da ação profissional, e da situação;
ƒ
relacionar a teoria a uma situação concreta;
Funções específicas dentro da prática profissional:
ƒ
permite uma prática profissional eficaz, em vista das programações anteriores e
futuras que surgem do próprio relatório;
ƒ
através da relação de vários relatórios elaborados, possibilita a planificação da
intervenção profissional prolongada e coerente, deixando de lado possíveis
motivações individuais (emocionais);
ƒ
permite relacionar a prática imediata com a teoria, sem generalizar a primeira,
nem distorcer a segunda;
ƒ
permite discutir os princípios éticos que regem a prática profissional.
Funções específicas com relação ao método:
ƒ
permite passar da aparência à essência da situação;
45
ƒ
permite ao profissional colocar-se no próprio centro da situação real e ao mesmo
tempo ser objetivo, não se limitando a uma postura contemplativa da realidade;
ƒ
verificar constantemente o conhecimento científico e a eficácia das ações
profissionais;
ƒ
introduzir os pontos de vista de outras áreas do conhecimento (psicologia,
sociologia, antropologia, medicina, etc.). O relatório é um marco de
interpretação científica global, podendo ter um caráter interdisciplinar.
Analisando a função que os relatos de experiências podem abranger, acredita-se que
esse tipo de estudo está adequado à proposta deste trabalho, por oferecer a esta pesquisadora
inúmeros e significativos dados para a compreensão da realidade e, oferecer elementos para
um redimensionamento do referencial teórico-metodológico, se for o caso.
5.2 Tipo de estudo
Foram sujeitos deste estudo membros de uma família, sendo um de seus integrantes
portador de AVC. Os critérios usados para a escolha dessa família foram:
ƒ
possuir um integrante com seqüela de AVC, cadastrado e em acompanhamento
na unidade básica de saúde;
ƒ
todos os participantes concordaram com a aplicação do processo de enfermagem
em seu domicílio;
ƒ
estar disponível para interagir com esta pesquisadora;
ƒ
residir o mais próximo à Unidade Básica de Saúde, permitindo, assim, o
acompanhamento domiciliar.
5.3 Local de estudo
O presente estudo foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde, subordinada à
Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau, no período de setembro de 2005 a junho de
2006, e na residência do paciente e com autorização prévia da família.
A Unidade de Saúde possui 117 m², teve seu início de atendimento em dezembro de
1995. Dispõe de uma recepção, uma sala de procedimentos de enfermagem, dois consultórios
médicos, uma sala da enfermeira/farmácia, uma sala de equipamentos/material, um banheiro,
e, uma cozinha. A equipe de saúde é formada por duas enfermeiras, três auxiliares de
enfermagem, uma técnica de enfermagem, dois clínicos gerais, dois pediatras, e um
46
ginecologista. A Unidade também conta com dois auxiliares administrativos e uma zeladora.
Não oferece outras especialidades, sendo os pacientes referenciados à Policlínica de
Blumenau. São atendidos em média 1800 pacientes/mês, incluindo o atendimento de
enfermagem, da região que pertencem à unidade de saúde.
O acesso aos serviços especializados é bastante difícil, mesmo quando são implantadas
medidas rigorosas de exigência da referência pelas unidades básicas. Em geral as esperas são
tão demoradas, que resultam em desistência da consulta agendada.
A grande maioria dos profissionais de saúde sabe que seu trabalho, por vezes é
desenvolvido de forma paliativa. Por outro lado, os usuários, mais do que ninguém, sabem
que o atendimento recebido é paliativo e insatisfatório. Os poucos recursos são mal gastos,
agravando o quadro crônico de insuficiência.
Na unidade onde esta pesquisadora desenvolveu o estudo, ficou evidente que não
existe um programa para atender pacientes com doenças crônicas, pois, a unidade não possui
um serviço de programa da saúde da família, não possuindo, assim, agentes comunitários, que
poderiam estar contemplando esse serviço, juntamente com a equipe. Além disso, não tem
infra-estrutura, muito menos servidores para realizar visita domiciliar. As enfermeiras
realizam visitas domiciliares quando solicitadas, pois esta unidade não pertence ao Programa
da Saúde da Família – PSF.
Não existe ainda agendamento de consultas para esses pacientes. Somente quando
necessitam de cuidados é que procuram a unidade para agendar consulta e receber os
medicamentos.
5.4 Instrumental utilizado no estudo
Foi aplicado o processo de enfermagem conforme apresentado no capítulo do
referencial teórico metodológico, durante o mês de novembro 2005 a junho 2006, sendo
grande parte do tempo o processo foi realizado no domicilio da família. Como visita
domiciliar se entende como uma técnica que vem se popularizando rapidamente,
acompanhando a crescente ação de grupos governamentais e não governamentais, assim como
a ação voluntária, nas comunidades. A visita domiciliar é uma atividade de campo realizada
no meio familiar ou comunitário em que se insere o indivíduo focal do atendimento. É
também uma prática profissional, investigativa ou de atendimento, realizada por um ou mais
profissionais, junto ao indivíduo em seu próprio meio social ou familiar.
47
A visita domiciliar, visa prestar uma assistência educativa e assistencial no âmbito do
domicílio. “É através dela que fazemos um levantamento e avaliação das condições
socioeconômicas em que vive o indivíduo e seus familiares, elaborando, assim, uma
assistência específica a cada caso.” (KAWAMOTO et al, 1995, p. 35).
Houve, contudo, ocasiões em que etapas do processo foram realizadas na unidade de
saúde Estanislau Schaetter, quando Dona Herminia, portadora de AVC, realizava as consultas
e no hospital, no período em que esteve internada. Foram ainda trocados vários telefonemas
entre a enfermeira e a família, conforme pode se observar no relato do estudo.
Foi, ainda, aplicado o genograma (Figura 2), que consiste em um diagrama que detalha
a estrutura e o histórico familiar, fornece informações sobre os vários papéis de seus membros
e das diferentes gerações que compõem a família. Athayde e Gil (2005) definem o genograma
como um mapa esquemático, porém, para sua elaboração, necessita de uma entrevista
extensiva e contínua para a coleta e atualização dos dados e informações acerca da família em
seus diferentes ciclos de vida. Portanto, para ser adotado em sua potencialidade, há
necessidade de formação de algum grau de vínculo entre profissionais e famílias.
O conhecimento e a aplicabilidade do genograma são importantes para compreender
melhor o processo de adoecimento nas famílias, conhecer a situação dos seus membros e suas
relações não apenas dentro da família, mas também como as demais famílias com quem
convivem e com as quais estabelecem suas redes de apoio. Por ser um instrumento voltado à
abordagem familiar o genograma permite acompanhar longitudinalmente a família e seus
membros ao longo de suas vidas, propiciando a definição de ações preventivas capazes de
promover a saúde. Foram ainda consultados os prontuários da unidade de saúde.
Os dados coletados foram em parte gravados nos casos de entrevistas mais formais,
sendo que os demais foram registrados em um diário de campo, criado especificamente para
este estudo (Apêndice 1).
Segundo Gil (2001) a entrevista é uma técnica através da qual o pesquisador se coloca
diante do participante para quem faz perguntas com o objetivo de obter informações que
contribuam para a investigação. Trata-se de um diálogo assimétrico em que o pesquisador
busca coletar dados e o interlocutor se apresenta como fonte de informação. As entrevistas
procuram explorar o que as pessoas sabem, crêem, esperam, sentem e desejam. Com
autorização da família, essas entrevistas foram gravadas.
Segundo Richardson (1999) as entrevistas devem ser gravadas em fitas cassetes,
primeiro porque permitem a reprodução exata dos depoimentos e, segundo, porque libera o
48
entrevistador das anotações, centrando sua atenção na fala dos entrevistados. Para os fins de
análise interpretativa, as entrevistas foram transcritas.
A observação desempenhou papel imprescindível na fase de coleta de dados. Segundo
Denzin (1978, p. 183), a observação participante é “[...] uma estratégia de campo que
combina simultaneamente a análise documental, a entrevista de respondentes e informantes, a
participação e a observação direta e a introspecção.” É uma estratégia que envolve, pois, não
só a observação direta, mas todo o conjunto de técnicas metodológicas pressupondo um
grande envolvimento do pesquisador na situação estudada.
O observador como participante, é um papel em que a identidade do pesquisador e os
objetivos do estudo são revelados ao grupo pesquisado desde o início. Nessa posição, o
pesquisador pode ter acesso a uma gama variada de informações, até mesmo confidenciais,
pedindo cooperação ao grupo. Contudo, terá em geral que aceitar o controle do grupo sobre o
que será ou não tornado público pela pesquisa.
Foram feitas fotografias da paciente e familiares, utilizadas para complementar o diário
de campo,com o consentimento da família.
5.5 Análise
O processo de analise ocorreu concomitantemente á coleta, uma vez que o cuidado de
enfermagem segundo King exige a avaliação e a evolução logo em seguida a implementação
do mesmo. No caso do diagnóstico de enfermagem, decidiu-se utilizar como guia orientador o
processo de enfermagem de Nanda e Carpenito, que auxilia na identificação dos diagnósticos
do indivíduo, buscando adaptá-lo quando se tratava do grupo familiar .Visando identificar os
conceitos que emergiam dos dados de base, fez-se uma leitura cuidadosa dos dados, tendo
como referencial a estrutura, construtos e conceitos de Imogene King.
5.6 Aspectos éticos
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é um documento legal, assinado pelo
participante da pesquisa ou seu representante legal. De acordo com Vieira e Hossne (2001),
toda pessoa convidada a participar de um estudo deve ser plenamente orientada sobre todo o
processo da pesquisa. O participante da pesquisa precisa ter conhecimento dos fatos básicos a
respeito de todo o processo no qual vai se envolver. Para Bodgan e Biklen (1994), há duas
questões importantes relativas à investigação com seres humanos: o consentimento informado
49
e a proteção dos sujeitos contra qualquer espécie de danos. Essas questões tentam assegurar o
seguinte: primeiro, os sujeitos aceitam participar voluntariamente do projeto de investigação,
esclarecidos e conscientes da natureza do estudo; depois, os sujeitos envolvidos na pesquisa
não são expostos a riscos.
O Conselho Nacional de Saúde, no uso da competência que lhe é outorgada pelo
decreto n. 93.933 de 14 de janeiro de 1987, em sua Resolução n. 196/1996, determina regras e
normas quanto à pesquisa envolvendo seres humanos. Esta resolução incorpora, sob a ótica do
indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bióetica: autonomia, nãomaleficência, beneficência e justiça, entre outros e visa assegurar os direitos e deveres que
dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.
As pesquisas envolvendo seres humanos ainda devem atender às exigências éticas e
científicas fundamentais, quanto à eticidade da pesquisa que implica em consentimento livre e
esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes;
ponderação entre riscos e benefícios; a garantia de que danos previsíveis serão evitados e a
relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa.
O projeto deste estudo foi submetido à Comissão de Ética da UNIVALI, recebendo
sua aprovação em 17/11/2005. Em seguida foi contactada a família da Senhora Herminia a
quem foram apresentados os objetivos da pesquisa, e estabelecidos os acordos e limitações
deste estudo, momento em que foram, então, solicitados a assinar um termo de consentimento
livre e esclarecido (Apêndice 4) e permitindo, assim, o nome real dos envolvidos.
Registra-se que o paciente encontrava-se, no momento da pesquisa, legalmente
incapaz pela sua doença, a outorgar o consentimento, sendo assim, a declaração foi assinada
pela sua filha, maior de idade (Apêndice 3).
50
6 RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados momentos do processo de cuidado com suas etapas,
conforme ocorrido com Dona Hermínia e sua família. Está incluída nesta apresentação a
análise em relação à estrutura conceitual, construtos e conceitos de King (1981), identificados
no momento de cada visita.
Essas visitas pré-agendadas encontram-se no quadro 3. A relação completa de todos os
Data
Visita
contatos pessoais e por telefone encontram-se no Apêndice 2.
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
22 nov.
10 dez.
19 jan.
14 fev.
02 mar.
17 mar.
07 abr.
22 abr.
06 maio
18 maio
2005
2005
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
Quadro 3 – Visitas Pré-Agendadas.
Fonte: Dados da pesquisa (2006).
6.1 A família de Hermínia e a relação com os sistemas pessoal, interpessoal e social
Meu primeiro encontro com Dolores, filha de dona Hermínia, se deu no dia
28/11/2006, intermediado por uma funcionária da Unidade de Saúde, que entrou em contato
com a mesma, a fim de propiciar o encontro. Optei por visitar dona Hermínia e sua família
pela facilidade de acesso, pois moravam próximo à Unidade Avançada de Saúde e por
recomendação da funcionária, que tinha conhecimento da situação, pois a família freqüentava
bastante o posto de saúde.
Entrei em contato por telefone, no dia 27/11/2006 expliquei um pouco o que pretendia
realizar; Dolores foi muito gentil e atenciosa solicitando que fosse pela manhã, pois trabalha à
tarde. Nesse horário uma senhora prestava o cuidado, sendo que minhas visitas seguintes
poderiam ocorrer em qualquer horário. Eu estava bastante ansiosa e pensava “meu Deus,
tomara que consiga explicar e não fique nervosa diante da família e da paciente”.
Tentei fazer um planejamento sobre o que ia perguntar, mas minha ansiedade era tal
que lia várias vezes e nunca me parecia bom o suficiente.
No dia seguinte as 09 h liguei avisando que estava indo. Dolores explicou-me
novamente o local, e quando lá cheguei estava me esperando no portão. Dolores é uma
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senhora com 45 anos, casada há 24 anos, mãe de dois filhos, uma jovem de 25 anos, casada,
que está grávida de sua 1ª neta, e um adolescente de 13 anos, trabalha como auxiliar de
bordados numa empresa têxtil, das 13:00 às 22 horas, faz todo o serviço da casa na parte da
manhã. No nosso primeiro encontro fui muito bem recebida e levada ao local onde estava
dona Hermínia. Era um quarto, adaptado para suas condições, com corrimão e banheiro. Ela
ficou me olhando quando me apresentei. É afásica, mas entende e comunica-se através de
gestos e, naquele momento, estava sentada em sua cama, assistindo um programa na televisão.
Dona Hermínia é de origem alemã, tem 74 anos, viúva há 5, é uma senhora bonita,
com cabelos curtos e grisalhos, olhos castanhos claros, aproximadamente 1.70 de altura, 105
quilos . Herminia embora afásica tem uma boa audição, comunica-se através de gestos. Ao
examiná-la, observei que era muito bem cuidada, apresentando boa higiene pessoal.Vestia
camiseta branca e calça de agasalho e apresentava um semblante alegre. Fui até ela, beijoume, segurou minha mão com força para cumprimentar-me. Sua filha lhe explicou quem eu era
e a razão de estar lá .Depois me mostrou sua casa, explicou o porquê do quarto, e de uma
companhia, para que ela pudesse chamar se precisasse de ajuda.
Além dela, moram na casa, a filha, genro e o neto. A casa é de alvenaria, grande, com
vários cômodos, confortável, organizada, limpa e arejada. Dolores explica o motivo de sua
mãe estar no quarto dos fundos. Hermínia morava em uma casa antiga e quando ficou doente
eles fizeram um cômodo adaptado para ela, para realizar os cuidados com maior facilidade. A
família mora há 32 anos nesta comunidade, vinda de um sítio em busca de melhores
condições de trabalho.
Dolores concordou em participar de minha pesquisa, colocando-se a disposição.
Percebi que a mesma havia gostado de ter ido a sua casa, começando a responder as perguntas
que eu havia elaborado para a primeira entrevista.
A família descreve como rede de suporte a Unidade de Saúde, a igreja e os hospitais
da região. Procurei escutar e observar dona Hermínia e sua filha. O quarto em que ela fica tem
banheiro, adaptado para poder tomar banho em cadeira; balde com hipoclorito onde ela
realiza suas necessidades fisiológicas, pois assim ela consegue levantar sozinha com o auxilio
de um corrimão adaptado para a sua situação.
Segundo o genograma (figura 2) dona Hermínia possui 10 filhos, todos casados, sendo
07 homens e 03 mulheres, 23 netos e 07 bisnetos. Hermínia apresenta uma boa relação com
todos os filhos, todos casados, Delci, Delcio, Delirio, Idelcio, Silvio, Dolores, Delmirio,
Dulce, Dilço e Deolindo, noras, genros, netos.Contudo é Dolores a que cuida sempre, tendo
contratado uma senhora, Dona Sueli para ficar à tarde, cuidando de Hermínia. Segundo
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Dolores, a filha que mora mais próximo é sua irmã Dulce que a ajuda quando precisa
ausentar-se. Idelcio, Silvio, e Deolindo são os irmãos que procuram mais sua mãe. Diz que
um irmão, Delcio não mantém bom relacionamento com seu esposo.
Figura 4 – Genograma da família de Dona Hermínia.
Fonte: Elaborado por esta pesquisadora.
53
6.2 O processo de enfermagem de Hermínia e sua família
6.2.1 Segunda visita – Data: 10/12/2005
Quando cheguei encontrei dona Hermínia acordada, lúcida, comunicando-se através
de gestos, balbucios, tentando falar. Alimenta-se sozinha, vai ao sanitário adaptado ao lado de
sua cama; toma os remédios, às vezes sem auxilio, tem conhecimento de sua doença. Refere
dor na cabeça às vezes, demonstra com gestos, movimenta-se pouco, fica em pé apoiada com
auxilio de um corrimão adaptado na parede, ao lado da cama.
Sua filha Dolores realiza o banho de chuveiro todos os dias pela manhã, dá alguns
remédios (captopril, AAS, lovastatina) quando necessário. Além disso prepara a alimentação
e coloca travesseiros nas costas para apoiá-la, quando sentada.
Sueli acompanha Dona Hermínia as tardes, realiza massagem nas pernas com cremes
emolientes e hidratantes, reza o terço, passa roupas, oferece o café da tarde, coloca Hermínia
na cadeira de rodas e leva-a até a frente da casa para tomar sol por cerca de 30 minutos.
Edimar, o genro, auxilia Dolores e Sueli em diversos cuidados, como buscar remédio
no posto de saúde ou na farmácia, levar ao médico quando necessário e ficar a seu lado até
Dolores chegar do trabalho, à noite.
Diagnóstico
Data: 28/11/2005
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:
Capacidade limitada
para desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças (disartria,
dislalia).
Plano de Cuidados
1.1 Dolores vai estimular mais Hermínia
a sair da cama;
1.2 Enfermeira e Dolores ficaram de
providenciar uma poltrona para
Hermínia sentar mais vezes fora da
cama;
1.3 Dolores falou com Sueli para
incentivar mais Hermínia a sair da cama;
1.4 Enfermeira e Dolores ficaram de
estimular Hermínia a movimentar-se
mais na cama, realizando exercícios
ativos e passivos;
2.1 Enfermeira ficou de entrar em
contato com uma fonoaudióloga;
2.2 Dolores e enfermeira ficaram de
estimular Hermínia a escrever mais,
oferecendo papel e caneta;
2.3 Dolores e enfermeira vão pensar
meios de estimular a comunicação não
verbal de Herminia;
Evolução
Data: 10/12/2005
1.1.1 Dolores está chamando a atenção de
Hermínia para sair da cama, mas ela não
aceita muito;
1.2.1 Ainda não se conseguiu arrumar a
poltrona;
1.3.1 Sueli esta levando Hermínia mais
vezes na cadeira de rodas até a frente de
casa, para pegar sol e olhar o movimento;
1.4.1 Hermínia está realizando três vezes
por dia movimentos na cama com os
MMSS e MMII;
2.1.1 Enfermeira entrou em contato com a
fonoaudióloga, buscando mais subsídios
para auxiliar Hermínia e Dolores;
2.2.1 Foi oferecido papel e caneta para
Hermínia escrever pelo menos uma vez ao
dia;
2.3.1 Ainda não foi providenciado meio
para estimular a comunicação não verbal;
54
Diagnóstico
Data: 28/11/2005
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora:
Edema e mudança na
temperatura da pele.
Isolamento Social
Características
definidoras: Ausência
de pessoas
significativas que
dêem apoio de
familiares, amigos e
grupos.
Déficit de lazer
Característica
definidora:
Aborrecimento
observado ou relatado
pela inatividade.
Plano de Cuidados
2.4 Dolores e Sueli ficaram de estimular
Hermínia a usar mais gestos para
comunicar-se;
3.1 Dolores ficou de providenciar um
apoio para levantar as pernas de
Hermínia;
3.2 Enfermeira solicitou que Dolores
observasse com atenção as extremidades
inferiores de Hermínia,como sinais de
lesões, edema, cianose e aquecimento
4.1 Dolores e Edimar vão incentivar
mais Hermínia a fazer as refeições em
família;
4.2 Dolores e Edimar convidam os
outros filhos de Hermínia para almoço
aos Domingos;
4.3 Dolores pede a sua irmã , que fique
com Hermínia quando ela e Edimar
precisam se ausentar;
5.1 Enfermeira observou que Dolores e
Edimar têm poucas atividades de lazer e
os incentiva a sair mais;
5.2 Enfermeira estimula a família a
convocar outras pessoas para ajudar nos
cuidados com Herminia;
5.3 A família paga uma senhora para
acompanhar Herminia todas as tardes;
Evolução
Data: 10/12/2005
2.4.1 Dolores e Sueli estão estimulando
Hermínia a usar sinais para comunicar-se
melhorar;
3.1.1 Foi providenciado apoio de madeira
para colocar nos pés da cama, melhorando
assim a circulação e o edema;
3.2.1 Dolores diz ter prestado mais
atenção nas extremidades de Hermínia;
4.1.1 Dolores e Edimar convidaram
Hermínia mais vezes para fazer suas
refeições na cozinha com eles;
4.2.1 Dulce, uma das filhas de Hermínia
participa do almoço quase todos os
domingos;
4.3.1 Dulce está fazendo companhia a
Hermínia quando Dolores e Edimar
precisam sair;
5.1.1 Dolores e Edimar estão procurando
sair mais aos finais de semana;
5.2.1 A família tem condições para manter
a acompanhante de Herminia;
5.3.1 Sueli permanece como
acompanhante de Herminia todas as
tardes.
Quadro 4 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 2ª visita.
Fonte: Dados da pesquisa (2006).
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Herminia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 2ª visita.
Sistema pessoal:
Percepção – Segundo King, percepção é a representação que cada pessoa faz da
realidade. Este conceito ficou evidenciado quando a enfermeira percebeu que Dolores estava
ciente dos problemas de sua mãe, fazendo que tudo em seu quarto fosse adaptado para ela. O
comportamento de Dolores foi demonstrado de forma positiva, percebendo-se que a família
estava disposta e empenhada para que os problemas fossem resolvidos e estava disponível a
ajudar na efetivação das metas sobre os cuidados.
Da mesma forma, Dona Herminia e Dolores mantém uma percepção realista em
relação à situação vivenciada pela família.
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Self – King define self, como o conhecimento de si mesmo. Percebe-se o conceito de
self quando Hermínia definiu-se como estando bem, através de gestos, expressões faciais,
olhares. Sua filha relatou que percebia que sua mãe estava bem, apesar das seqüelas da sua
doença. Por outro lado o casal percebe que seu “eu” /casal está sendo prejudicado pelo
cuidado constante a mãe. Com orientação da enfermeira estão buscando planejar mais horas
de lazer para si.
Cuidados de Si – Este conceito não é claramente evidenciado por King , mas poderia
aproximar-se ao que a autora chama de Ação. São esforços que a paciente realiza para cuidarse apesar das limitações impostas pela doença e acredito que se aplica a Hermínia quando a
mesma, apesar das seqüelas impostas pelo AVC, realiza atividades em beneficio do seu
próprio cuidado tais como, hábitos de higiene, tomar seus remédios, alimentar-se sem auxílio,
assistir seus programas favoritos na televisão, sempre procurando ajudar-se e colaborar com
seus cuidadores.
Crescimento e desenvolvimento – de dona Hermínia encontra-se afetado, devido as
seqüelas. Sua família, a enfermeira e a cuidadora se programam para prevenir problemas de
saúde e para que Dona Hermínia se sinta integrada no ambiente familiar.
O espaço físico – Surge bastante afetado pela doença para Dona Hermínia que fica
limitada em parte a seu quarto.Enfermeira e Família discutem possibilidades de ampliar o
espaço físico e social de Dona Hermínia e do próprio casal.
Sistema interpessoal:
Comunicação – King define comunicação como troca e intercâmbio de pensamentos
e opiniões entre os seres, podendo ser verbal ou não verbal. Este conceito está bastante
presente quando ocorre intercambio de idéias, gestos, olhares e opiniões entre enfermeira e
família, enfermeira e Dona Hermínia, familiares e Dona Herminia. A comunicação não
verbal, através de gestos, é de extrema importância com Hermínia.
Interação – Segundo King a interação destaca-se por ser um processo de percepção e
comunicação verbal e não verbal. Na primeira visita, este conceito apareceu quando a filha
apresentou-me a Hermínia, explicando o que havia acontecido com sua mãe, confiando em
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mim, relatando seus problemas, suas dificuldades, embora eu fosse uma pessoa estranha.
Acredito que houve interação, pois fui bem aceita pela família e porque Dolores voltou a
procurar-me para ir à sua residência.
Papel – O conceito de papel surge quando a enfermeira se coloca como profissional de
cuidados de saúde e como pesquisadora. Nestes casos, há reciprocidade por parte da família ,
que atua como co-participe na pesquisa e como cuidadora de dona Hermínia. Esta, por sua
vez, tenta também desempenhar seu papel como sujeito de seu auto cuidado e co-participe dos
cuidados prestados pela família e enfermeira.
Transação – Para King (1981) ocorre transação quando os comportamentos são
dirigidos ao alcance de metas , definidas em conjunto. Observa-se na evolução que algumas
metas traçadas entre enfermeiro, família e dona Hermínia, são atingidas, outras em parte, e
outras ainda não o foram.
Sistema social:
Serviço de saúde – King não define claramente o serviço de saúde, mas em nosso
entendimento ele se inscreve no sistema social. Na situação de dona Hermínia a Unidade
Avançada de Saúde, onde a família está cadastrada para receber atendimento médico, de
enfermagem, remédios, gases e ataduras e da qual a enfermeira pesquisadora faz parte é um
sistema social importante para a família.
Construtos:
Saúde-doença – Para King a saúde é definida como ajuste contínuo a estressores no
ambiente interno e externo, e a doença como um desvio do normal. Hermínia e a família estão
procurando formas de minimizar os efeitos da doença, contudo existem evidencias de
desequilíbrio, quando se observa a dificuldade de expressão e os edemas causados pela pouca
mobilidade. Por outro lado, a família e a própria Hermínia buscam de diversas formas manter
os aspectos saudáveis possíveis na vida da paciente e minimizando os estressores.
Família – King define famílias como pequenos grupos de pessoas, juntas por um
propósito em comum. Os laços de família são fortemente evidenciados através da interação
57
familiar que existe entre a família, a cuidadora e Dona Hermínia, que é considerada integrante
da família. O casal procura manter os laços afetivos entre dona Hermínia e o restante da
família.
Enfermagem – Para King enfermagem é um processo de interações humanas entre
enfermeira e cliente. Este conceito foi evidenciado quando se estabeleceu um processo de
ação, reação e interação, no qual a enfermeira e família partilharam informações sobre as
situações, identificaram os problemas e traçaram juntas metas para resolvê-lo. Registra-se que
a enfermeira procura cuidar da Dona Hermínia, da sua família e interage com a cuidadora
Sueli.
6.2.2 Terceira visita – Data: 19/01/2006
Ao chegar a casa de Dolores, fui bem recebida, já me tornava da família, pois ela
solicitava que fosse entrando e que me dirigisse até o quarto. Cumprimentei o seu esposo que
estava ajudando nos afazeres domésticos, pois está de licença no trabalho. Chegando ao
quarto de Hermínia lá estava ela, sentada na cama, beijei-a, agarrou-me na mão e beijava
muito, sentei em sua cama, e conversei com ela. Faz gestos, tenta comunicar-se, enquanto isso
Dolores deixou-me sozinha e foi preparar um suco de acerola para mim.
Dona Hermínia alimenta-se sozinha, vai sozinha ao sanitário adaptado ao lado de sua
cama; toma os remédios às vezes sem auxílio, tem conhecimento de sua doença; às vezes
refere dor na cabeça; demonstra com gestos, movimenta-se pouco, fica em pé apoiada com
auxilio de um corrimão adaptado na parede ao lado da cama.
A enfermeira observando Dona Hermínia identifica dificuldade de falar, comunica-se
através de gestos, edema de MMII, dificuldade de mobilização, edema de lábios superiores.
Diagnóstico
Data: 19/01/06
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:
Capacidade limitada
para desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Plano de Cuidados
1.1 Dolores vai incentivar Hermínia a
sair mais da cama;
1.2 Dolores e Sueli vão usar mais a
cadeira de rodas para Hermínia sair da
cama;
1.3 Enfermeira orientou Hermínia a
realizar exercícios na cama;
Evolução
Data: 14/02/06
1.1.1 Dolores tem dificuldade de levar
Hermínia pela manhã até a frente da casa,
na cadeira de rodas, por falta de tempo;
1.2.1 Dolores esta incentivando Hermínia
a ficar mais tempo de pé para melhorar a
circulação;
1.3.1 Hermínia está realizando pouco os
exercícios solicitados;
58
Diagnóstico
Data: 19/01/06
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças ( disartria,.
Dislalia).
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora:
Edema e mudança na
temperatura da pele.
Dor crônica
Característica
definidora: Relato
codificado e evidência
observada de
expressão facial.
Mucosa oral
prejudicada
Característica
definidora:
Lesões/ vesículas
orais.
Controle Ineficaz de
Regime Terapêutico:
Característica
definidora:
Escolhas da vida
diária ineficaz para
atingir os objetivos de
um programa de
tratamento ou
prevenção.
Plano de Cuidados
2.1 Enfermeira ficou de falar com
fonoaudióloga;
2.2 Dolores esta providenciando meios
alternativos para melhorar a
comunicação com Hermínia,
Evolução
Data: 14/02/06
2.1.1 Enfermeira entrou em contato com a
fonoaudióloga para melhorar a maneira de
Hermínia comunicar-se;
2.2.1 Foi providenciado lápis, papel,
prancheta para Hermínia escrever;
3.1 Enfermeira orienta Dolores e Sueli
para usar cremes emolientes mais vezes,
promovendo massagem corporal;
3.2 Enfermeira orientou Dolores e Sueli
para manterem as extremidades de
Hermínia sempre aquecidas;
3.1.1 Dolores tem dificuldade de levar
Hermínia pela manhã até a frente da casa,
na cadeira de rodas, por falta de tempo;
3.2.1 Dolores esta incentivando Hermínia
a ficar mais tempo de pé para melhorar a
circulação;
4.1 Enfermeira solicitou que Dolores e
Sueli observassem quantas vezes durante
o dia ela refere dor de cabeça;
4.1.1 Dolores e Sueli permanecem
observando Herminia
4.1.2 Dolores e Sueli relataram que
Hermínia coloca a mão na cabeça por
várias vezes, referindo dor de cabeça;
5.1 Enfermeira examinou a mucosa oral
e observou uma lesão causada por afta;
5.2 Enfermeira e Sueli retiraram a
prótese de Hermínia;
5.1.1 Enfermeira observou uma afta;
5.3 Enfermeira ficou de providenciar
uma receita com o clinico geral de
micostatin solução oral e solicitou que o
genro busque na UAS;
5.4 Sueli ficou de suspender o suco de
limão que estava sendo oferecido;
6.1 Enfermeira incentiva família em seus
cuidados a idosa e ao grupo familiar;.
6.2 Enfermeira estimula Herminia na
redução do estresse e participação ativa
no seu tratamento;
6.3 Enfermeira orienta Herminia sobre
as possíveis complicações da sua doença
se os cuidados forem inadequados;
6.4 Enfermeira orientou Dolores e
Herminia a importância de manter os
MMII de Herminia elevados e evitar
colocar a mão nas lesões;
5.2.1 Foi fornecido micostatin para usar na
mucosa oral;
5.3.1 Observou- se melhora da mucosa
oral;
5.4.1 Foi suspenso o suco de limão,
ocorrendo melhora da lesão;
6.1.1 Família esta se empenhando nos
cuidados a Hermínia, aumentando a
disposição para apreender;
6.2.1 Herminia está ouvindo mais musica
durante o dia;
6.3.1 Dolores esta estimulando Herminia
a seu auto cuidado;
6.4.1 Dolores está chamando a atenção de
Herminia para não coçar as lesões e
manter mais tempo os MMII elevados;
Quadro 5 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 3ª visita.
Fonte: Dados da pesquisa (2006).
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 3ª visita.
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Sistema pessoal:
Percepção – Segundo King a percepção é experimentada por todos, podendo ser
compartilhada. Ficou evidenciado nesta visita que a enfermeira ao perceber o lábio de
Hermínia com edema na parte superior e comunicar Sueli,observa percepções idênticas, o
mesmo ocorrendo em relação ao edema de MMII, facilitando a fixação de metas em conjunto.
Self – Descrito por King como o ambiente subjetivo de uma pessoa, o mesmo é
identificado quando Hermínia definiu-se como estando bem, através da comunicação não
verbal, com gestos, expressões faciais, olhares e também como referido por Dolores, que
percebia que sua mãe estava bem, apesar das seqüelas da sua doença.
Espaço – O espaço pessoal e subjetivo de Dona Hermínia é invadido pela minha
presença. Ao dar-se conta disto, a enfermeira se afasta, para que Hermínia sinta-se a vontade
quando realiza seu autocuidado.
Sistema interpessoal:
Comunicação – É necessária no inter-relacionamento entre os sistemas pessoais,
interpessoais e sociais, ocorrendo durante as visitas, por contato telefônico ou na própria
unidade de saúde. Há também comunicação não verbal entre Hermínia/família e Hermínia/
enfermeira através de gestos, sorrisos e expressões faciais.
Papel – Segundo King o papel exige reciprocidade, sendo um conjunto de
comportamentos que se espera de uma pessoa que ocupa uma posição dentro de um sistema
social e compreende regras que definem os direitos e as obrigações numa posição. Implica na
relação com um ou mais indivíduos que interagem numa situação específica para alcançar um
propósito. Supõe-se que as enfermeiras têm como papel ensinar, aconselhar, cuidar e guiar
indivíduos e grupos, ajudando-os a manter sua saúde. A enfermeira, diante de dona Hermínia
e sua família desempenha seu papel profissional, enquanto a família por sua vez, o de
responsável pela familiar idoso e doente.
Interação – A interação como mecanismo para estabelecer relações humanas,
segundo King , ocorreu de forma positiva nesta visita, pois enfermeira e família, perceberam
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as alterações em relação a saúde de Hermínia e fixaram metas para melhora, com a
colaboração de Hermínia. Percebi que a família demonstrava confiança em mim, procurando
informações no meu local de trabalho na UAS para esclarecer suas dúvidas.
Transação – O processo em que partes integrantes de sistemas interagem entre si,
definindo metas para alcançar objetivos comuns surge durante todo o processo de
enfermagem principalmente observado na evolução quando é identificado que metas comuns
foram atingidas.
Sistema social:
Serviço de saúde – Está presente no atendimento à família, fornecendo remédios, e
através da orientação da enfermeira, que na UAS torna-se um profissional de saúde a serviço
da família. Constata-se, contudo, que esta relação e mais no sentido da família buscar
recursos, do que um movimento em direção a família por parte da UAS.
Construtos:
Saúde-doença – Continua presente, pois Hermínia e a família convivem diariamente
com as seqüelas do AVC e dificuldade de locomoção, que causa edemas nos membros
inferiores de Hermínia e dor crônica. Ainda nesta visita é agravada com a observação de
lesões na mucosa oral. A família utiliza os recursos disponíveis para tentar equilibrar e
diminuir o estresse causado pela doença.
Família – Destaca-se quando os familiares desempenham o papel de cuidadores,
observadores e ao mesmo tempo companheiros de Hermínia interagindo entre si para terem
uma vida mais próxima de suas rotinas habituais.
Enfermagem – A enfermagem está presente no momento em que desenvolve as
diferentes etapas do processo. Isto acontece tanto no domicílio como na UAS.
Meio ambiente – Tanto o meio ambiente interno de Dona Hermínia como os externos
estão sofrendo as conseqüências da doença. E, por conseqüência, o ambiente familiar também
está alterado.
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6.2.3 Quarta Visita – Data: 14/02/2006
Liguei para Dolores logo cedo, que informa estar dona Hermínia com a perna
“machucada”. Respondi que ia visitá-la em seguida. Chegando a sua casa, estava me
esperando, entrei, fui até o quarto, onde encontrei dona Hermínia sorridente, assistindo a
missa na televisão. Examinei sua perna, e verifiquei que estava com uma lesão pequena e
hiperemiada. Segundo Dolores, ela começara a coçar muito, piorando a situação. Fiquei
naquele momento de agendar um médico, pois fiquei preocupada; indiquei o uso de um óleo
para cicatrizar, mas ao mesmo tempo não tinha certeza que ajudaria naquele momento.
Orientei dona Hermínia para não colocar a mão na lesão, mas ela tentava expressar-se que
coçava muito e percebi que não seria fácil fazer o que estava pedindo.
Sua filha comentou que dera laxante a mãe tendo a mesma ficado com diarréia; achava
que estava hipertensa, pois o rosto estava ruborizado, mas não medira sua pressão arterial.
Dolores deixou-me sozinha, fiquei conversando com Hermínia, que balbuciava, fazia
gestos, tentando comunicar-se. Olhou no relógio, pegou seu remédio que fica ao seu lado e
tomou, pois Dolores já deixa tudo encima de sua cama. Hermínia é uma senhora bem lúcida,
orientada, sabe bem os horários dos remédios e os toma sozinha, quando necessário.
Dolores ao retornar ao quarto, contou-me que programara um passeio para o final de
semana com o esposo e o filho, para a cidade de seu cunhado. Iria passar o final de semana
para descansar um pouco. Solicitou a sua irmã Dulce que mora próximo, para ficar com a
mãe. Ela deixará o celular com a mãe e a ensinou a dar um toque; assim a irmã Dulce saberá
quando sua mãe está precisando de algo. À noite Dulce e seu esposo dormirão com ela.
Percebi que Dolores estava feliz, pois iria ter um final de semana de lazer com sua
família. Hermínia escutava tudo que Dolores falava e concordava.
Já estava na minha hora, tinha que me retirar, fiquei de ligar para confirmar o horário e
o dia para levá-la no médico.
A enfermeira constata na visita, dificuldade de comunicação; comunica-se através de
gestos; dificuldade de mobilização; edema, prurido, hiperemia e flictemas nos membros
inferiores – MMII; estresse de Dolores e de Hermínia.
62
Diagnóstico
Data: 14/02/2006
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:Capacidade
limitada para
desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças (disartria,.
dislalia).
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora: Edema e
mudança na
temperatura da pele.
Integridade da pele
prejudicada
Característica
definidora:
Rompimento da
superfície da pele.
Tensão do Papel de
Cuidador
Característica
definidora: Apreensão
em relação ao futuro
no que diz respeito á
saúde de receptor de
cuidados e á
habilidade do
cuidador para fornecer
esses cuidados, falta
de tempo para atender
ás necessidades
pessoais.
Controle Ineficaz do
Regime Terapêutico
Característica
definidora:
Escolhas da vida
Plano de Cuidados
1.1 Enfermeira orientou Dolores a
proporcionar cuidados regulares com a
mudança de decúbito;
1.2 Dolores vai utilizar mais
travesseiros, apoios, rolos para mudar de
posição;
Evolução
Data: 02/03/2006
1.1.1 Obteve maior controle das áreas
pressionadas
1.2.1 Foi colocado mais travesseiros e
apoios evitando as úlcera de pressão;
2.1 Enfermeira insiste em orientar
Dolores e Sueli para estimular Hermínia
a usar mais gestos, para comunicar-se,
2.2 Enfermeira, Dolores e Sueli vão
incentivar H a escrever mais,
2.1.1 Dolores está estimulando Hermínia
comunicar-se mais através de gestos;
3.1 Enfermeira orientou a permanecer
com os MMII elevados por mais tempo;
3.2 Enfermeira orientou Dolores e Sueli
para estimularem Hermínia para mexer
com os pés e as mãos de hora em hora;
3.1.1 Hermínia não fica muito com as
pernas elevadas;
3.2.1 Dolores e Sueli estão chamando a
atenção de H para movimentar mais os
MMII, mas H não concorda muito;
4.1 Dolores solicitou a enfermeira que
marcasse uma consulta na UAS para sua
mãe ;
4.1.1 Enfermeira agendou consulta na
UAS;
4.1.2 Hermínia consultou com clinico
geral, que receitou antibiótico e analgésico
e encaminhou para uma nova consulta
com um angiologista;
4.2.1 Dolores e Edimar acharam uma
benzedeira, que fez três visitas a
Hermínia;
5.1.1 Dolores e a família foram passar um
final de semana no sitio de parentes.
4.2 Dolores e Edimar decidiram também
procurar uma benzedeira;
5.1 Enfermeira orientou Dolores a
realizar um passeio, sair um pouco com
sua família, ter uma atividade de lazer
no final de semana;
5.2 Dolores vai pedir para sua filha fazer
companhia a Herminia para poder
passear;
5.3 Enfermeira investiga se os membros
da família podem trocar de papéis.
6.1 Enfermeira orientou Dolores e
Hermínia a importância de manter os
MMII de Hermínia elevados;
6.2 Enfermeira reforça para Herminia
evitar colocar a mão nas lesões;
2.2.1 Dolores e Sueli estão estimulando H
a escrever mais; oferecendo caneta e papel
para ela escrever;
5.2.1 A filha de Dolores ficou o final de
semana cuidando de Herminia;
5.3.1 Dolores tem dificuldade em
conseguir que outros membros da família
colaborem com os cuidados de Herminia.
6.1.1 Aos poucos está deixando mais
tempo os MMII elevados,
6.2.1 Permanece a dificuldade que
Herminia tem de parar de coçar as lesões;
63
diária ineficaz para
atingir os objetivos de
um programa de
tratamento ou
prevenção.
Processos familiares
alterados e Ansiedade
Característica
definidora:
Agitação,
irritabilidade,
preocupação expressa
devido a mudança em
eventos da vida.
6.3 Enfermeira estimula Herminia na
redução do estresse e participação ativa
no seu tratamento;
6.4 Enfermeira orienta Herminia sobre
as possíveis complicações da sua doença
se os cuidados forem inadequados.
7.1 Enfermeira tenta transmitir a
sensação de compreensão e empatia em
relação a ansiedade de Dolores;
7.2 Enfermeira orienta Dolores á
investigar o nível de ansiedade e
procurar mecanismos de enfrentamento
efetivo;
7.3 Enfermeira estimula Dolores e
Herminia a conversarem sobre seus
problemas;
7.4 Enfermeira orienta a procurar
mecanismos para diminuição do
estresse: passeios, musica, atividade
física e outros.
6.2.1 Herminia continua ouvindo mais
música e assistindo seus programas de TV
durante o dia;
6.3.1 Dolores esta continua estimulando
Herminia a seu auto cuidado;
7.1.1 Dolores conversa muito com a
enfermeira, tentando reduzir a sua
ansiedade;
7.2.1 Dolores iniciou a tomar medicação
para reduzir a sua ansiedade;
7.3.1 Dolores está tentando melhor o nível
de ansiedade, dialogando mais com
Herminia e seu esposo;
7.4.1 Dolores está planejando um passeio
com sua família.
Quadro 6 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 4ª visita.
Fonte: Dados da pesquisa (2006).
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 4ª visita.
Sistema pessoal:
Percepção: Minha percepção foi aflorada logo que cheguei ao quarto de Hermínia,
quando observei suas pernas apresentando irritação, vermelhidão e coceira aparentemente
causada por uma alergia. Também percebi a preocupação da família para resolver o problema;
Self: Alterado evidenciado ao fato de Hermínia mostrar-se muito irritada e impotente
em relação ao problema que está enfrentando e a irritação na pele.
Sistema Interpessoal :
Comunicação, Interação e Transação: Aparecem de forma articulada, pois a
comunicação foi necessária para que eu e a família analisássemos juntas o problema de
Hermínia e tomássemos decisões com o objetivo de minimizar a situação de Hermínia.
Embora várias metas fossem atingidas, algumas ainda não se concretizaram, razão pela qual
será providenciada consulta médica.
64
Estresse: Este conceito ficou evidente, na presença de prurido de Hermínia causando
um desequilíbrio emocional tanto para ela como para seus cuidadores, bem como, interações
conflituosas entre as duas gerações.
Papel: Desempenhado pela enfermeira como cuidadora e orientadora no momento da
visita. Em outro momento a enfermeira faz o papel do serviço de saúde, assistindo a família e
agendando consulta com o médico da UAS; A enfermeira, igualmente desempenhou seu papel
junto a família , aconselhando-a a sair e ter atividades de lazer.
Família: Ao perceber que se encontra estressada, busca auxilio no Serviço de Saúde,
bem como, se organiza para afastar-se um pouco de Dona Hermínia , em busca de lazer
.Outro membro assume os cuidados com Dona Hermínia .
Sistema Social:
Serviço de saúde: Atende a família em sua solicitação de consultas e medicamentos
para Dona Hermínia. Contudo, a situação crônica não é considerada em sua totalidade.
Poder: Este conceito apareceu quando Dolores usou seu poder, responsabilidade de
filha, cuidadora para chamar a atenção de Hermínia que teimava em coçar as feridas;
Sistema leigo/cultural de Saúde surge quando a família sente-se insegura quanto aos
cuidados do serviço profissional e busca auxílio em um tratamento popular.
Tomada de decisão: Aparece quando Dolores e seu marido tomaram a decisão de
procurar o médico da UAS e a benzedeira além de passar o final de semana fora, para aliviar
as tensões familiares.
Construtos:
Saúde-doença: O conceito de doença crônica é reafirmado com o aparecimento das
alergias nas pernas de Hermínia. O “equilíbrio” que a família vinha mantendo em relação a
comunicação e cuidados fica alterado.
65
Família: Busca auxilio para Hermínia com o uso da medicina profissional, seguindo
as orientações da enfermeira, complementando com cuidados culturais, além de utilizar
recursos da própria rede familiar.
Enfermagem: A enfermeira utiliza seus conhecimentos para orientar e confortar a
família em relação aos cuidados adequados com Hermínia e ainda sugerindo que Dolores se
reveze com sua irmã nos cuidados e que ela tenha mais tempo para o lazer do casal. Ainda
percebe-se a compreensão e aceitação da família em buscar recursos da medicina leiga
(benzedeira).
6.2.4 Quinta visita – Data: 02/03/2006
Fui visitar a família novamente para realizar o processo de enfermagem. Encontrei
Hermínia sentada na cama, com as pernas com muito edema, grande quantidade de drenagem
de linfa, não podendo se movimentar muito. Continuava se “coçando” muito.
Dolores e Edimar, muito ansiosos, preocupados com a situação de Hermínia. Não
sabiam mais o que fazer. As lesões estavam aumentando cada vez mais; a medicação não
estava sendo eficiente. Decidimos então marcar outro médico, um angiologista, pois Dolores
já havia levado Hermínia na UAS.
A enfermeira registra a seguinte situação: continua a dificuldade de comunicação de
Dona Hermínia; dificuldade de mobilização; edema, prurido, rubor, calor, flictemas e
hiperemia aumentados em MMII; Dona Hermínia e Dolores apresentam-se estressadas.
Diagnóstico
Data:02/03/2006
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:Capacidade
limitada para
desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
Plano de Cuidados
1.1 Dolores vai estimular mais
Hermínia a movimentar-se mais na
cama;
1.2 Dolores e Edmar vão providenciar
apoios para erguer mais a cama de
Herminia;
1.3 Dolores vai avaliar mais as
extremidades, observando a textura da
pele, a presença de edemas, cianose;
2.1 Enfermeira, Dolores e Sueli
estimulam Hermínia a comunicar-se
através de gestos e balbucios;
Evolução
Data:17/03/2006
1.1.1 Herminia não aceita muito as
orientações de Dolores;
1.2.1 Edmar providenciou um apoio de
madeira para elevar os pés da cama de
Herminia;
1.3.1 Dolores e Sueli observam
atentamente todas as modificações na
pele de Herminia;
2.1.1 Dolores e Sueli ligam o radio.
Herminia acompanha a musica
balbuciando;
66
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças (disartria,.
dislalia).
Perfusão tissular
periférica alterada e
Integridade da pele
prejudicada
Característica
definidora: Edema e
mudança na
temperatura da pele e
Rompimento da
superfície da pele.
Risco de Infecção
Relacionado:
destruição dos tecidos
e exposição ambiental
aumentada, defesas
primárias
inadequadas.
Dor crônica
Característica
definidora: Relato
codificado e evidência
observada de
expressão facial.
Enfretamento
Familiar Incapacitado/
comprometido
Característica
definidora: Pessoas
próximas descrevem
preocupação com as
reações pessoais,
quanto à doença do
cliente, apresentam
comportamento de
auxiliar e de apoio,
com resultado
insatisfatório.
Tensão do Papel do
cuidador
Característica
definidora: Apreensão
em relação ao futuro
no que diz respeito á
saúde de receptor de
cuidados e á
habilidade do
cuidador para fornecer
esses cuidados, falta
de tempo para atender
ás necessidades
pessoais.
3.1 Enfermeira orientou Dolores a
realizar curativos nos MMII;
3.2 Enfermeira e Dolores decidiram
colocar ataduras nos MMII, para evitar
que Herminia coloque as mãos nas
lesões;
3.3 Dolores vai agendar angiologista;
3.1.1 Dolores esta realizando curativo 2 x
ao dia, conforme orientação da
enfermeira e do angiologista;
3.2.1 Foi colocado ataduras, dificultando
que Herminia colocasse as unhas nas
lesões, mesmo assim ainda insisti em
coçar as lesões;
3.3.1 Dolores levou Herminia ao médico
conforme havia agendado.
4.1 Enfermeira orientou Dolores a lavar
bem a s mãos antes de realizar os
curativos;
4.2 Enfermeira orientou Dolores
maneiras corretas de usar o material
estéril para a realização dos curativos;
4.1.1 Dolores estava lavando bem as
mãos antes de realizar os curativos;
5.1 Dolores e Sueli continuam
observando a dor de cabeça;
5.2 Enfermeira ficou de falar com o
medico para avaliar a dor de cabeça de
Hermínia;
5.1.1 Dolores e Sueli somente dão tylenol
quando acham necessário;
5.2.1 Clínico geral solicitou que fosse
dado tylenol de 6/6 horas, conforme
relato de dor de cabeça;
5.2.2 Orientou que fosse verificado mais
vezes a Pressão Arterial de Herminia;
6.1.1 Dolores ainda está tentando
melhorar suas atitudes com o esposo e
Herminia;
6.2.1 Dolores está tentando se controlar
emocionalmente.
6.1 Enfermeira orienta Dolores a
melhorar suas atitudes com o esposo e
Herminia, pois está muito estressada;
6.2 Enfermeira demonstra a Dolores
maneiras para diminuir sua
irritabilidade com Edmar e Herminia;
6.3 Enfermeira estimula a todos os
membros da família oportunidade de
avaliar a situação;
6.4 Enfermeira ajuda a família durante
a avaliação da situação, esclarecendo os
sentimentos.
7.1 Enfermeira orientou Dolores a
realizar um passeio, sair um pouco com
sua família, ter uma atividade de lazer
no final de semana;
7.2 Dolores vai pedir para sua filha
fazer companhia a Herminia para poder
passear
7.3 Enfermeira investiga se os
membros da família podem trocar de
papéis;
4.2.1 Dolores esta usando material
sempre limpo, cuida durante a realização
dos curativos para não contaminar.
6.3.1 Dolores reuniu a família e falou de
suas dificuldades com a saúde de
Herminia;
6.4.1 Dolores está aprendendo a se
posicionar com a família em relação a
divisão de tarefas e nos cuidados de
Herminia.
7.1.1 Dolores programou um final de
semana no sitio com a família;
7.2.1 A irmã de Dolores ficou com dona
Herminia no final de semana;
7.3.1 Dolores permanece com dificuldade
em conseguir que outros membros da
família colaborem com os cuidados de
Herminia.
67
Sentimento de
Impotência
Característica
definidora: Expressão
de duvida em relação
ao desempenho do
papel,expressão
verbal de não ter o
controle sobre a
situação e resultado.
8.1 Enfermeira auxilia Dolores e Edmar
na identificação dos pontos fortes em
relação aos cuidados com Herminia;
8.2 Enfermeira mantém a família
informada sobre as condições do
tratamento e seus resultados;
8.1.1Dolores e Edmar sabem que estão
fazendo tudo o que podem para ajudar
Herminia;
8.2. A família segue o tratamento da
melhor forma possível , interagindo com
a enfermeira quando necessário.
Quadro 7 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 5ª visita
Fonte: Dados da pesquisa (2006)
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados a 5ª visita.
Sistema pessoal:
Percepção: Logo no primeiro momento da visita, percebi que as lesões nas pernas de
Hermínia haviam aumentado assim como a sua irritação . Esta situação estava causando
grande preocupação em toda a família;
Self: Hermínia gesticula e tenta comunicar-se para demonstrar sua irritação, sua
expressão alegre desapareceu por completo, deixando evidente que a situação lhe causava um
grande estresse físico e emocional;
Sistema Interpessoal:
Comunicação, Interação e Transação: Acontecem em conseqüência umas das
outras, pois mesmo com a irritação e suas dificuldades verbais. Hermínia comunicou-se
comigo por gestos, expressões faciais, para explicar o que estava sentindo. Também houve
comunicação entre a enfermeira e a família quando me colocaram a par das evoluções do
plano de cuidados que havíamos elaborado na visita anterior e quais objetivos haviam sido
alcançados ou não;
Estresse: Continua evidente com a evolução das lesões nas pernas de Hermínia e
ainda pela preocupação de que o tratamento dado pelo médico não estava fazendo o efeito
68
desejado. Estas preocupações têm deixado Dolores muito nervosa alterando seu
comportamento com toda a família;
Papel: Dolores realiza seu papel de cuidadora de Hermínia, se irrita e se desequilibra
emocionalmente. Neste momento invertem-se os papéis, pois ela também necessita de
cuidados, observação e carinho para conseguir vencer o estresse instalado pela doença da
mãe;
Sistema Social:
Serviço de Saúde: Continua respondendo as solicitações da família e enfermeira,
fornecendo curativos, remédios. Quando o médico orientou a família para verificar a pressão
arterial de Hermínia e também sobre os cuidados em relação a sua dor de cabeça; a família
prontamente seguiu as suas instruções. Não houve contudo maior envolvimento da UAS, no
sentido de controlar a evolução . Foi procurado um angiologista particular para avaliar as
lesões de Hermínia.
Construtos
Saúde-doença: O desequilíbrio causado pelo aparecimento das lesões nas pernas de
Hermínia e sua evolução aumentaram o estresse e com isso as relações na família ficaram
prejudicadas;
Família: Sempre presente, preocupada, buscando soluções para os problemas de
Hermínia, utilizando os recursos que possui, bem como assumindo os cuidados prescritos pelo
medico e enfermeira .
Enfermagem: Continuou presente através do processo de enfermagem. A enfermeira
orientou a família na maneira mais adequada de fazer os curativos, lavar as mãos para evitar
infecções a ainda a ter mais paciência com Hermínia.
69
6.2.5 Sexta visita – Data: 17/03/2006
Após vários contatos por telefone com o intuito de trocar informações e orientações,
sobre os cuidados com dona Hermínia, realizei a minha sexta visita no dia dezessete de março
de 2006.
Chegando a sua casa, encontrei Dolores preparando o material para realizar os
curativos nas pernas de Dona Hermínia. Havia realizado a consulta particular, conforme
agendamento prévio feito na visita anterior e o médico solicitara o uso de pomada, e trocara a
medicação via oral (VO) e endovenosa (EV). Realizei orientação de como fazer os curativos,
e usar ataduras e apliquei a medicação por via endovenosa. Hermínia está sentada na cama,
apresenta alergia em todo o corpo, os pés com edema, as pernas com vermelhidão, bolhas,
balbucia que tem muita coceira, coloca a mão para coçar.
Dolores e Edimar estavam ansiosos, preocupados, pois não melhoravam as lesões dos
MMII de Hermínia . Percebi que a fé estava muito presente naquele momento, pois Dolores
comentava muito que Deus iria ajudá-la.
Hermínia apresentava resistência em relação ao tratamento, não deixava as pernas
erguidas e tentava “coçar”, fazendo lesões sangrantes. Dolores chamava a atenção, muitas
vezes chegando a ser bem rude com Hermínia.
Percebo que a cuidadora Sueli, por motivo de doença na família não presta mais
cuidados no período da tarde para dona Hermínia, aumentando ainda mais a sobrecarga
familiar .
A enfermeira constata dificuldade de comunicação;dificuldade de mobilização; edema,
prurido, rubor, calor, flictemas e hiperemia aumentados nos MMII; lesões pelo corpo todo e
nos MMSS; estresse de Hermínia e Dolores.
Diagnóstico
Data:17/03/06
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:Capacidade
limitada para
desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
Plano de Cuidados
1.1 Dolores continua estimulando
Hermínia a movimentar-se na cama;
2.1 Enfermeira, Dolores e Edimar
estimulam Hermínia a comunicar-se
através de gestos;
Evolução
Data: 07/04/06
1.1.1 Hermínia não consegue seguir
muito as orientações devido as lesões nas
pernas;
2.1.1 Hermínia esforça-se para expressar
o que sente com gestos;
70
formar palavras ou
sentenças (disartria,.
dislalia).
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora: Edema e
mudança na
temperatura da pele e
Integridade da pele
prejudicada
Característica
definidora:
Rompimento da
superfície da pele.
Risco de infecção
Relacionado:
destruição dos tecidos
e exposição ambiental
aumentada, defesas
primárias
inadequadas.
Controle familiar
ineficaz do regime
terapêutico
Característica
definidora: Verbaliza
dificuldade com a
regulação/ integração
de um ou mais efeitos
ou prevenção de
complicações.
Enfrentamento
familiar ineficaz:
Incapacitante.
Característica
definidora: Membro
da família move-se
em direção a um estilo
de vida de promoção e
enriquecimento da
família , que dá apoio
e monitora os
processos.
Sentimento de
Impotência
Característica
definidora: Expressão
de duvida em relação
ao desempenho do
papel,expressão
verbal de não ter o
controle sobre a
situação e resultado.
Disposição para
Religiosidade
AumentadaCaracterística
definidora: Solicita
3.1 Dolores e Edimar vão observar as
extremidades, a textura da pele ou a
presença de edemas em Herminia;
3.2 Enfermeira orientou Dolores para
continuar fazendo curativos nos MMII
de Herminia;
3.3 Enfermeira orientou Dolores para
continuar com as ataduras nos MMII,
para evitar que H coloque as mãos nas
lesões;
3.1.1 Dolores e Edimar continuam
observando todas as modificações na pele
de Herminia;
3.2.1 Dolores esta fazendo curativos duas
vezes ao dia, conforme orientações da
enfermeira e do médico da UAS;
3.3.1 Dolores continuou colocando
ataduras nas pernas de H, para evitar que
ela coce as lesões;
4.1 Enfermeira orientou Dolores a lavar
bem a s mãos antes de fazer os
curativos;
4.2 Enfermeira ensinou Dolores fazer
os curativos corretamente;
4.1.1 Dolores está lavando bem as mãos
antes de fazer os curativos;
5.1 Enfermeira sugere que Dolores
entre em contato com o médico
angiologista novamente, para avaliar as
lesões.
5.1.1 Percebemos que o tratamento não
estava fazendo efeito.
5.1.2 Foi agendada nova consulta
particular com angiologista.
6.1 Enfermeira e Dolores pensam em
possibilidades para melhorar seus
sentimentos.
6.1.1 Dolores está tentando evitar
pensamentos negativos e se apega as suas
orações.
7.1 Enfermeira continua auxiliando
Dolores e Edmar na identificação dos
pontos fortes em relação aos cuidados
com Herminia;
7.2 Enfermeira continua mantendo
família informada sobre as condições
do tratamento e seus resultados;
7.1.1 Dolores e Edmar compreenderam
que estão fazendo tudo o que podem nos
cuidados de Herminia;
9.1 Dolores e Herminia reconhecem as
práticas espirituais;
9.1.1 A família participa das orações
com Herminia,
9.2 Herminia e Dolores expressam
satisfação com as condições espirituais;
9.2.1 Dolores solicita a presença do padre
mensalmente em sua residência;
4.2.1 Dolores está fazendo os curativos
conforme orientação da enfermeira;
7.2.1 A família continua seguindo 0
tratamento da melhor forma possível ,
interagindo com a enfermeira quando
necessário;
71
ajuda para aumentar a
participação nas
crenças religiosas
através de: oração
expressa desejo de
reforçar modelos de
crenças religiosas e
costumes que
proporcionaram
conforto.
9.3 Dolores aceita várias práticas e
crenças espirituais;
9.3.1 Dolores permitiu a presença de
uma pessoa da comunidade para praticar
suas crenças com Herminia;
Quadro 8 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 6ª visita.
Fonte: Dados da Pesquisa (2006)
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 6ª visita.
Sistema pessoal:
Percepção: A percepção está sempre presente, pois em cada visita precisei observar e
utilizar todos os mecanismos necessários para interpretar o estado de saúde de Hermínia e da
família;
Self: Hermínia movimenta-se muito pouco, tenta coçar as pernas, sabe que é
prejudicial, mas gesticula que é difícil, sente-se impotente. Dolores está nervosa, a medicação
não estava adiantando, não sabe mais o que fazer e o sentimento de impotência é muito
grande entre todos.
Sistema Interpessoal:
Comunicação, Interação e Transação: Houve comunicação e devido a situação de
estresse, busquei escutá-los com atenção. Não conversamos muito a respeito do plano de
cuidados e ações elaboradas na visita anterior, não podendo, desta forma, verificar se houve
ou não transação.
Estresse: Continua evidente, e até aumentado com a evolução das lesões nas pernas de
Hermínia e ainda pela preocupação de que a medicação não estava sendo eficiente;
resolvendo agendar uma consulta particular com o angiologista, pois pela unidade de saúde, a
demora no agendamento é grande, e Dolores está muito ansiosa.
72
Sistema Social:
Serviço de Saúde: Foi utilizado pela família através de uma consulta e medicação
para Dona Hermínia.
Tomada de decisão: Diante do estresse causado pela doença, e da insatisfação em
relação ao tratamento, Dolores e seu marido tomaram a decisão de agendar uma consulta
particular com um Angiologista pelo fato da UAS não ter um médico especialista nesta área.
Construtos:
Saúde-doença: A saúde de Hermínia e as relações familiares continuam em
desequilíbrio, pois o nível de estresse aumentou.
Família: Presente e preocupada, tentando equilibrar a saúde de Hermínia e do grupo
familiar, utilizando os recursos que possui e buscando novos.
6.2.6 – Sétima Visita – Data: 07//04/2006
Os contatos telefônicos ainda são contínuos, permanecendo o intuito de trocar
informações e orientações, sobre os cuidados com dona Hermínia, realizei a minha sétima
visita no dia sete de abril de 2006.
Ao chegar a casa de Dolores, encontrei Hermínia deitada em sua cama, dormindo.
Aguardei na cozinha e enquanto isso Dolores e eu fomos delineando alguns cuidados que
deveríamos traçar para Hermínia. Relatou que o uso das ataduras melhorara um pouco, mas
mesmo assim Hermínia não parava de colocar a mão para coçar as lesões, e isso estava
interferindo na sua melhora. Contou-me que teve que chamar a atenção de Hermínia com
mais rigor, pois não agüentava mais esta situação. Estava ficando cansada, o esposo também,
atrapalhando o funcionamento do lar, por ansiedade e nervosismo. Dolores preocupada,
ansiosa e chorosa, não consegue dormir direito à noite.
Sugeri que fossem em algum passeio, baile ou visitar amigos, para poder terem uma
distração, solicitando alguém para ficar com Hermínia, a fim de diminuir o estresse do
cuidador e família, ficaram de pensar na proposta. Fui até o quarto de Hermínia, a mesma
73
estava usando apoios para poder erguer as pernas, mas ela não gostava muito. Apresentava os
MMII com muito edema, cianóticos, referia muita coceira, colocava a mão, senti que estava
irritada, cansada com esta situação.
O registro da enfermeira relata dificuldade de comunicação; dificuldade de
mobilização; edema, prurido, rubor, calor, flictemas e hiperemia permanecem aumentados nos
MMII; lesões pelo corpo todo e nos MMSS; Estresse de Dolores e Hermínia, Edimar o genro
demonstrava ansiedade.
Diagnóstico
Data: 07/04/2006
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:Capacidade
limitada para
desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças (disartria,.
Dislalia).
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora: Edema e
mudança na
temperatura da pele.
Integridade da pele
prejudicada
Característica
definidora:
Rompimento da
superfície da pele.
Risco de infecção
Relacionado:
destruição dos tecidos
e exposição ambiental
aumentada, defesas
primárias
inadequadas.
Enfretamento
Familiar Incapacitado/
Plano de Cuidados
1.1 Dolores continua estimulando
Herminia a movimentar-se na cama;
Evolução
Data: 22/04/2006
1.1.1 Hermínia apresenta resistência para
deixar as pernas erguidas;
1.1.2 Apresenta dificuldade de
movimentar-se pelo edema nas pernas;
2.1 Enfermeira, Dolores e Edmar
continuam estimulando Herminia a
comunicar-se através de gestos;
2.1.1 Herminia esforça-se para expressar
o que sente com gestos;
2.2 Dolores oferece caneta e papel para
Herminia;
2.2.1 Herminia tenta escrever algumas
palavras no papel;
3.1 Dolores e Edmar vão observar as
extremidades, a textura da pele ou a
presença de edemas em Herminia;
3.1.1 Dolores e Edmar continuam
observando todas as modificações na pele
de Hermínia;
4.1 Enfermeira orientou Dolores para
continuar fazendo curativos e como
usar as ataduras em Herminia;
4.1.1 Dolores esta fazendo curativos e
usando ataduras nas pernas de Herminia,
conforme orientações da enfermeira e do
angiologista;
4.2.1 Dolores e Edmar administraram a
medicação nos horários corretos;
4.2 Enfermeira orientou Dolores para
administrar a medicação receitada pelo
médico;
5.1 Enfermeira reforça que Dolores
deve lavar bem a s mãos antes de fazer
os curativos;
6.1 Enfermeira conversa com Dolores e
Edimar incentivando-os para terem
mais dialogo sem desentendimentos;
5.1.1 Dolores está lavando bem as mãos
antes de fazer os curativos;
6.1.1 Dolores está tentando conversar
mais com Edimar, mantendo a calma
durante a fala;
74
Diagnóstico
Data: 07/04/2006
comprometido
Característica
definidora: Pessoas
próximas descrevem
preocupação com as
reações pessoais,
quanto a doença do
cliente, apresentam
comportamento de
auxiliar e de apoio,
com resultado
insatisfatório.
Processos familiares
alterados e Ansiedade
Característica
definidora:
Agitação,
irritabilidade,
preocupação expressa
devido a mudança em
eventos da vida.
Plano de Cuidados
6.2 Enfermeira e Dolores discutem
formas de propiciar mais lazer com sua
família;
7.1 Enfermeira continua transmitindo a
Dolores sensação de compreensão e
empatia em relação a sua ansiedade;
7.2 Enfermeira orienta Dolores a
investigar o nível de ansiedade e
procurar mecanismos de enfrentamento
efetivo;
7.3 Enfermeira reforça que a família
deve procurar mecanismos para
diminuição do estresse: passeios,
musica, atividade física e outros;
Evolução
Data: 22/04/2006
6.2.1 Dolores decidiu convidar Edmar
para um jantar dançante com amigos;
7.1.1 Dolores conversa muito com a
enfermeira, tentando reduzir a sua
ansiedade;
7.2.1 Dolores continua tomando
medicação para reduzir a sua ansiedade;
7.3.1 Dolores e Edmar viajaram para a
casa de parentes durante um final de
semana.
Quadro 9 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 7ª visita.
Fonte: Dados da Pesquisa (2006)
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de Imogene
King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 7ª visita.
Sistema pessoal:
Percepção: Em cada visita observo e utilizo todos os mecanismos necessários para
interpretar o estado de saúde de Hermínia e da família;
Self: Hermínia movimenta-se muito pouco, tenta coçar as pernas, continua irritada
com a situação; o mesmo ocorrendo com o casal.
Sistema Interpessoal:
Comunicação, Interação e Transação: Houve comunicação, interações e alguma
transação, pois naquele momento o objetivo principal era seguir o tratamento receitado pelo
médico a fim de diminuir e resolver o problema das lesões;
75
Estresse: Continuava evidente, com tendência a estabilizar, pois com a nova consulta
ao Angiologista e a mudança de medicação, um clima de confiança na possibilidade de
melhora começou a se instalar, pelo menos para Dolores.
Papel: Nesta visita a Enfermeira executa dois papéis ao mesmo tempo, o do Serviço
de Saúde assistindo na residência do paciente e como profissional de Enfermagem mestranda,
assistindo a família nos cuidados de si de Dona Hermínia. Ao mesmo tempo a família, como
responsável pela Dona Hermínia desempenha o seu papel, buscando outro serviço de saúde.
Sistema Social:
Serviço de Saúde: utilizado o recurso médico de um serviço particular, uma vez que
não foi observada melhora em Dona Hermínia. A UAS, através da enfermeira pesquisadora
este presente ao dar a medicação, realizar as medicações endovenosa e intramuscular em sua
casa .
Poder: O poder e a responsabilidade de Dolores, como filha, foram utilizados para
chamar a atenção de Hermínia, para evitar que ela aumentasse as lesões, diminuindo o risco
de infecções que poderiam gravar ainda sua saúde.
Construtos
Saúde-doença: A saúde de Hermínia e de toda a família continuavam em
desequilíbrio, pois ainda havia estresse, surgindo impaciência e irritação.
Família: Sempre presente e preocupada, tentando equilibrar a saúde de Hermínia,
buscando novos recursos frente a não resolução do problema.
Enfermagem: Através do processo de enfermagem esteve presente, cuidando da idosa
e de sua família, promovendo a mediação entre o serviço de saúde e o domicílio.
76
6.2.7 Oitava Visita – Data: 22//04/2006
No período entre as duas visitas, Dolores entrou em contato comigo várias vezes por
telefone. No dia anterior 21/04/2006 relatou que as pernas de Hermínia estava novamente
com lesões, flictemas, solicitou para que eu ligasse para o angiologista . Entrei em contato
com ele que solicitou sua internação no Hospital.
Hermínia foi hospitalizada no mesmo dia para iniciar com antibiótico via endovenosa
por 4 dias. Ao visitá-la no Hospital Misericórdia da Vila Itoupava dia 22/04/2006, percebi que
Hermínia ficou muito contente, com minha visita, mas ao mesmo tempo estava triste em ter
que ficar no hospital, longe de sua família. Naquele momento Dolores estava com Hermínia,
para lhe fazer companhia.
Nesta visita não realizei o processo de enfermagem, pois a mesma seguia prescrição
médica e de enfermagem, onde no momento eu não poderia intervir, realizei a observação e
evolução dos cuidados que foram prescritos no dia 07/04/06.
Hermínia recebeu alta hospitalar no dia 25/04/2006, com melhora das lesões das
pernas. A família no momento da alta foi diretamente na UAS ao meu encontro, onde eu
forneci os medicamentos prescritos pelo médico e após mantivemos o contato por telefone
por vários dias trocando informações e orientações sobre o cuidado.
6.2.8 Nona Visita – Data: 06/05/2006
Dolores entrou em contato no dia 05/05/2006, pois as lesões na perna de sua mãe
estavam piorando novamente, então agendei nova visita.
Ao chegar a casa encontrei Hermínia calma, sentada na cama, assistindo a missa na
televisão, com as pernas enfaixadas, com edema e rubor. Ainda sentia “coceira”, percebia que
estava ansiosa com a situação. Através de gestos e balbucios tentava me mostrar que as pernas
não estavam melhorando . Resolvemos entrar em contato com o angiologista que pediu para
repetir a medicação EV. Na tentativa de iniciar a medicação EV, dona Hermínia recusava-se
tomá-la e começou a bater em Dolores e em mim. Com a mão esquerda fazia movimentos de
negação, ou seja, não queria que eu puncionasse a sua veia. Dolores ficou muito chateada e
gritou usando seu poder dizendo que tinha que me deixar administrar o remédio. Naquele
momento Hermínia começou a chorar, cedendo ao pedido da filha e acabei realizando a
medicação.
77
Dolores comentou que não agüentava mais, estava cansada, desanimada, mas tinha
muita força de DEUS, para vencer, percebia no seu olhar a angustia, vontade de chorar. A
enfermeira também não sabia como ajudar, estava sentindo-se impotente diante da situação.
Decidimos então marcar uma alergista particular, pela demora no agendamento pela UAS.
A enfermeira registra a seguinte situação, dificuldade de comunicação; dificuldade de
mobilização; edema, prurido, rubor , flictemas e hiperemia nos MMII; lesões pelo corpo todo
e nos MMSS; estresse de Dolores e Herminia.
Diagnóstico
Data: 06/05/2006
Mobilidade física
prejudicada
Característica
definidora:Capacidade
limitada para
desempenhar
habilidades motoras
grossas e finas.
Comunicação verbal
prejudicada
Característica
definidora:
Dificuldade para
formar palavras ou
sentenças (disartria,.
Dislalia)
Perfusão tissular
periférica alterada
Característica
definidora: Edema e
mudança na
temperatura da pele.
Integridade da pele
prejudicada
Característica
definidora:
Rompimento da
superfície da pele.
Risco de infecção
Relacionado:
destruição dos tecidos
e exposição ambiental
aumentada ,defesas
primárias inadequadas
Controle Familiar
Ineficaz do Regime
Terapêutico
Plano de Cuidados
1.1 Dolores e enfermeira orientam
Hermínia a manter as pernas erguidas,
devido o edema e lesões;
Evolução
Data:18/05/2006
1.1.1 Hermínia apresenta resistência para
deixar as pernas erguidas;
2.1 Enfermeira, Dolores e Edimar
estimulam Hermínia a comunicar-se
através de gestos;
2.1.1 Herminia esforça-se para expressar
o que sente com gestos;
2.1.2 Hermínia está muito desanimada.
2.2 Dolores e enfermeira propõem a
Herminia que escreva seus pedidos;
2.2.1 Herminia não aceita.
3.1 Dolores vai observar as
extremidades, a textura da pele ou a
presença de edemas em Hermínia;
3.1.1 Dolores continua observando todas
as modificações na pele de Hermínia;
4.1 Enfermeira orientou Dolores para
continuar fazendo curativos e usar as
ataduras em Hermínia;
4.1.1 Dolores esta fazendo curativos e
usando ataduras nas pernas de Herminia,
conforme orientações da enfermeira e do
angiologista;
4.2.1 Dolores e Edimar administraram a
medicação nos horários corretos;
4.2 Enfermeira orientou Dolores para
administrar a medicação via oral
receitada pelo médico;
5.1 Enfermeira orientou novamente
Dolores a lavar bem as mãos antes de
fazer os curativos;
5.2 Enfermeira orienta Dolores a usar
luvas de procedimentos durante a troca
de curativos
6.1 Decidimos marcar um alergista para
Herminia;
5.1.1 Dolores esta lavando bem as mãos
antes de realizar os curativos;
5.2.1 Dolores solicitou luvas na UAS
para realizar os curativos;
6.1.1 Edmar agendou uma consulta com a
alergista;
78
Diagnóstico
Data: 06/05/2006
Característica
definidora: Verbaliza
dificuldade com a
regulação/ integração
de um ou mais efeitos
ou prevenção de
complicações.
Tensão do Papel do
cuidador.
Característica
definidora: Apreensão
em relação ao futuro
no que diz respeito á
saúde de receptor de
cuidados e habilidade
do cuidador para
fornecer esses
cuidados, falta de
tempo para atender ás
necessidades pessoais.
Enfretamento
Familiar Incapacitado/
comprometido
Característica
definidora: Pessoas
próximas descrevem
preocupação com as
reações pessoais,
quanto a doença do
cliente, apresentam
comportamento de
auxiliar e de apoio,
com resultado
insatisfatório.
Plano de Cuidados
6.2 Dolores mostra-se preocupada com
a situação de Herminia.
Evolução
Data:18/05/2006
6.2.1 Dolores conversa muito com a
enfermeira, desabafando suas ansiedades;
7.1 Enfermeira reforçou que Dolores
Precisa sair com mais freqüência para
passear;
7.2 Dolores vai pedir para sua irmã
para fazer companhia a Herminia para
poder ir ao baile;
7.3 Dolores tem dúvidas se seus
cuidados com Herminia estão
adequados e solicita orientações a
enfermeira;
7.1.1 Dolores programou ir no baile no
próximo final de semana;
8.1 Enfermeira proporciona a família
avaliação da situação real;
8.1.1 Dolores e Edimar procuram meios
para diminuir os conflitos,esclarecendo
para Hermínia sua situação de saúde;
8.2 Enfermeira sugere que continuem
procurando apoio espiritual;
8.2.1 Edmar e Dolores solicitam ao padre
para ir visitar Herminia mais vezes
7.2.1 Sua irmã vai ficar com dona
Herminia no sábado à noite;
7.3.1 Enfermeira orienta Dolores em
relação aos cuidados prestados a
Herminia, explicando-os detalhadamente;
Quadro 10 – Diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e evolução da 8ª visita.
Fonte: Dados da pesquisa (2006).
Apresenta-se a seguir, a releitura da família de Hermínia à luz dos escritos de
Imogene King, contendo estrutura, construtos e conceitos identificados, relacionados à 8ª
visita.
Sistema pessoal:
Percepção: O conceito de percepção ficou evidente, pois a família, Hermínia e a
enfermeira, percebem que as pernas não estão melhorando, e novamente apresenta lesões,
edema e rubor, com isso observei que as percepções eram idênticas, efetivando as metas
propostas.
79
Self: Este conceito está presente em relação a Hermínia, Dolores e Enfermeira, pois as
três sentem-se impotentes, pela situação, estando evidente o estresse, o sentimento de
impotência.
Sistema Interpessoal :
Comunicação, interação, transação: esses conceitos se fazem presentes, no processo
de cuidar, embora algumas metas não tenham sido atingidas ainda.
Papel: Ficou claro quando Dolores usou o seu poder de filha e cuidadora, no momento
em Hermínia não queria que a enfermeira administrasse a medicação, ocorrendo
desentendimento entre mãe e filha.
Sistema Social:
Serviço de Saúde: destaca-se no momento em que fornece as medicações prescritas
pelo medico particular. A enfermeira da unidade solicita a transcrição para receituário do SUS
ao clinico geral.
Construtos:
Saúde-doença: É percebido na imagem corporal de Hermínia, que apresenta as pernas
com edema e lesões aumentadas. Dolores também se apresenta cansada, estressada com esta
situação, mas mesmo assim a família procura minimizar os efeitos da doença.
Família: O conceito de família aparece quando os membros da família demonstram
interesse em permanecerem unidos, com o objetivo de que Hermínia melhore.
Enfermagem: fica claro quando a enfermeira assisti de forma integral a família,
tentando ajudar, administrando medicamentos, reforçando os cuidados prestados, partilhando
informações sobre as situações ocorridas e traçando metas.
80
6.2.9 Décima Visita: Data: 18/05/2006
Nesta última visita não realizei o processo de enfermagem, encontrei Hermínia mais
tranqüila, animada, pois os MMII estavam melhorando da alergia. Estava mais feliz,
encontrava-se sentada na cama, com as pernas elevadas, com diminuição das lesões, edema,
flictemas, mas ainda estavam enfaixadas, para evitar que colocasse a mão.
Dolores também estava mais confiante, relatando que agora acreditava que as lesões
estavam melhorando, pois havia levado Hermínia na alergista, que trocara a medicação, e
estava surtindo efeito. Percebi que todos estavam bem mais tranqüilos naquele momento.
Dolores agradeceu-me pela ajuda durante as complicações de sua mãe e falou que eu já estava
fazendo parte de sua família, e que jamais iria perder o contato comigo.
Durante os seis meses em que estive acompanhando esta família, observei a evolução
dos cuidados prestados e a força de vontade de realizá-los, ocorrendo comunicação, interação
e transação entre família e enfermeira, sendo viável a teoria utilizada por King, apesar de
todas as dificuldades encontradas, em relação ao estresse do cuidador e da família. Importante
salientar o apoio da família em especial a filha Dolores e o esposo Edimar, foi de grande valia
para que o processo de enfermagem pudesse ser aplicado em sua totalidade, pois traçávamos
metas para o cuidado e posteriormente avaliávamos, com o objetivo de verificar se houve
transação no processo proposto.
Ficou evidente a falta de estrutura e organização do serviço de saúde, a que a família
se inseri, oferecido a pacientes portadores de doenças crônicas, pois muitos desses cuidados
fogem do alcance da UAS, e dependem muito de uma política de saúde articulada e eficaz que
traga resolubilidade ao tratamento destes pacientes.
Através da realização desta pesquisa, conformou-se uma nova visão no
estabelecimento de atitudes que propiciem um acompanhamento aos usuários com doenças
crônicas desta UAS, desenvolvendo ações de promoção, proteção e recuperação da saúde,
onde se pode ampliar a assistência no domicílio, e desta forma contribuir para uma nova
forma de atuar na saúde.
Sendo assim, surge por parte da pesquisadora enfermeira e sua colega a enfermeira do
turno da tarde da UAS uma proposta para o acompanhamento de doentes crônicos, com a
realização de visitas domiciliares quinzenais e formação de grupo de apoio aos mesmos, com
o objetivo de minimizar as seqüelas e auxiliar as famílias neste cuidado essencial.
Planejando a realização das visitas domiciliares, a atenção fica dirigida aos programas
pré-estabelecidos, como amamentação, hipertensão ou outros, mas principalmente um
81
cuidado preventivo com determinada doença crônica, estabelecendo vínculos com a família,
tornando-a co-participe nas intervenções reais que tem necessidade, aumentado a qualidade de
vida e que a humanização da assistência seja valorizada.
O profissional da saúde deve buscar assumir nas suas ações de saúde novos padrões de
autonomia e responsabilidade dando resolubilidade nas mesmas; pois o atendimento
domiciliar é uma tendência cada vez mais aceita, pois proporciona conforto ao doente e a sua
família, além de diminuir os custos hospitalares. Esta mudança cultural tenta mudar o modelo
de atenção centrada no médico e no hospital, para um modelo de assistência integral.
Destaco que Dolores mantém contato por telefone, com a enfermeira, fornecendo e
trocando informações a respeito de Hermínia e sua família.
82
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A seguir algumas reflexões serão apresentadas sobre a proposta teórica-prática e suas
possibilidades frente ao SUS.
A estrutura conceitual de King
a) Sistema pessoal:
Analisando o processo de cuidar da pessoa convivendo com a doença crônica, no caso
Acidente Vascular Cerebral (AVC), e sua família, fundamentado em King (1981) sob a ótica
de sistemas pessoais, podemos observar que os seres humanos percebem as situações, reagem
às interferências do seu ambiente interno e externo, tem idéias, valores, crenças e práticas que
determinam suas reações, posições e ações frente aos diferentes sistemas que compõem a
sociedade.
De acordo com Sena et al (2000) durante o desenvolvimento do ser humano, família
e amigos intercalam papéis de importância na vida da pessoa, sempre relacionados à
manutenção do bem-estar e da saúde. Os autores afirmam que a família cada vez mais tem
assumido parte da responsabilidade de cuidar de seus membros e, nesta perspectiva, necessita
de apoio de profissionais, quando diz respeito à atenção a saúde, seja a nível hospitalar ou
domiciliar.
O cuidado executado por um familiar próximo assume significados, muitas vezes,
compreendidos só por quem está envolvido. O cuidador reconhece que a sua presença e apoio
são de extremo valor para o ser cuidado.
O portador da doença crônica percebe com mais nitidez as alterações do seu ambiente
interno, devido à doença e suas complicações. Quanto maior o número e extensão das
limitações que a doença lhe impõe, maior torna sua dependência de cuidados externos, a
serem promovidos por membros de sua família, vizinhos, profissionais e serviços outros,
dentre os quais sobressai o sistema de saúde. Seu crescimento e desenvolvimento
biopsicosócio cultural encontra-se afetado em maior ou menor grau, dependendo do estágio
em que a doença se encontra.
O conhecimento e a percepção que tem de si (Self) se altera de acordo com o
comprometimento da doença, mas também pelo estágio vivenciado pela pessoa (agudo,
crônico, recidiva). Há momentos em que a pessoa se sente bem, intercalados com períodos de
dor, angústia, tristeza irritação, agressividade, principalmente quando do surgimento de
83
complicações. O cuidado de si e a autonomia no viver o cotidiano estão igualmente na
dependência do estágio vivenciado pelo portador de doença crônica. A identificação de
limitações permanentes, temporárias, e do grau das mesmas, bem como dos requerimentos de
ajuda são fundamentais para que a pessoa portadora de doença crônica possa conviver com
melhor qualidade de vida. No caso investigado, as limitações decorrentes da doença levaram
sua portadora a um quase confinamento ao quarto, diminuindo substancialmente seu espaço
físico, mas também sócio-cultural, por reduzir seu contato com outros sistemas (pessoais,
interpessoais e sociais).
A família, vista por King (1981) como sistema pessoal permite que o profissional de
saúde a compreenda em sua especificidade, isto é, em sua trajetória e ciclo vital, em sua
dinâmica, em suas percepções, crenças, valores, práticas, na forma como se define, e em seu
ambiente físico, simbólico e doméstico. O sistema familiar com um de seus membros portador
de doença crônica, no caso com seqüelas de AVC conforme se constata neste exemplo, passa
por modificações a fim de possibilitar uma vida familiar mais próxima do que consideram
normal. Desta forma, faz alterações na planta física da casa para acomodar melhor seu
membro com dificuldade de locomoção, de cuidar de si mesmo, de comunicar-se. As
refeições em conjunto são (avó, pais e filhos) organizadas, a fim de possibilitar a presença de
todos. E a contratação de um cuidador para permanecer com o doente na ausência de
familiares, é igualmente uma maneira de o sistema flexibilizar-se e se manter unido,
demonstrando seu apreço, afeto e cuidado para com o outro.
Contudo, percebe-se que os familiares nessa situação podem sentir-se esgotados,
estressados, e preocupados, o que ocorre nos períodos de agravamento da doença ou no
surgimento de novas complicações, ou quando se percebem fragilizados frente à falta de
apoio de sua rede informal ou inseguros quando o sistema de saúde apresenta uma atenção
pulverizada, desarticulada, e rotineira, sem considerar as condições de pessoas portadoras de
doenças crônicas, que apresentam necessidades específicas.
É no domicílio que se inicia a maioria dos cuidados recebidos pelo cliente vítima de
afecções neurológicas, assumidos pela família em seu domicilio, onde passarão a resolver
problemas relacionados, desde as complicações cognitivas e déficits perceptuais, até as
disfasias e hemiplegias. Acrescenta-se que ao mesmo tempo em que a lesão cerebral
influencia na recuperação do sobrevivente, a maneira pela qual a família cuida do indivíduo
que adquiriu deficiências, relacionadas à mobilidade, alimentação e comunicação, também
pode produzir impactos profundos no curso da reabilitação (MACHADO, 1995 ). Observa-se
que nestas situações o desenvolvimento do grupo familiar torna-se afetado, podendo inclusive
84
alterar o estado de saúde dos demais membros. As crenças e valores do portador de AVC tem
sido importantes na promoção da sua saúde, e na aceitação de suas limitações. Da mesma
forma, os valores da família (amor filial, cuidado, compromisso) tem auxiliado em sua
trajetória de cuidado.
b) Sistema interpessoal:
A aplicação do referencial de King (1981) no que se refere aos sistemas interpessoais
ao portador de doença crônica (AVC) e sua família demonstra que os mesmos devido a
dificuldade de comunicação, de locomoção e do cuidado de si acabam determinando
modificações no desempenho dos papeis, individuais e familiares, nas interações intra e extra
familiares, no surgimento do estresse, e na criação de novas formas de se cuidar, cuidar do
outro e do ambiente.
Silva (2004) menciona que a família é compreendida como um grupo interativo, sítio
privilegiado de relações e manifestações afetivas, cujos membros dividem atribuições e
tarefas, produto de heranças culturais, do próprio ciclo de vida familiar e, também, da sua
articulação social mais ampla.
A comunicação escrita e verbal estando bastante comprometida conduz ao
desenvolvimento de novas maneiras de comunicar-se como o uso de gestos, sorrisos, choro,
introdução de sinais (campainha), entre outros, que permitem a interação entre os membros da
família, o portador da doença crônica e os profissionais.
Muitas pessoas encontram-se privadas de se comunicar quando são afetadas nas áreas
cerebrais que estão responsáveis pela comunicação. A afasia é por si só a perda da capacidade
e das habilidades de linguagem falada e escrita. A comunicação pela linguagem falada é
peculiar aos seres humanos, sendo diferencialmente localizada no hemisfério esquerdo e se
correlacionando com assimetrias anatômicas (lobos frontal e temporal).
Na presença da doença e suas seqüelas, os papeis familiares se transformam a fim de
se adequarem a nova situação. Percebe-se que a portadora de AVC, embora acamada, e com
vários comprometimentos, busca manter sua autonomia quanto à alimentação, higiene, e
movimentação no quarto. Contudo, está consciente de que necessita de ajuda para realizar
outras atividades.
A família, por sua vez, fundamentada em suas crenças e valores, assume o papel de
cuidar da mãe/avó. Introduz modificações na planta física para que ela tenha mais autonomia,
preocupa-se com sua higiene, bem estar, saúde e a necessidade de sentir-se parte integrante do
núcleo familiar. Revê seus papeis, refaz horários de trabalho, a fim de garantir ao familiar
85
acamado a presença de um membro da família. Quando fica sobrecarregada, busca, através da
contratação de pessoal conhecido, atender a necessidade de cuidados pessoais.
Contudo, observa-se que a família tem um limite em sua capacidade de cuidar.
Quando este é ultrapassado, seus integrantes evidenciam cansaço, estresse, dificuldades na
interação entre si e com o doente.
Quando o cuidador é um membro da família, a situação não é menos dificultada. É
importante lembrar que a dependência psicofuncional do idoso modifica significativamente a
rotina, a dinâmica familiar e as relações de troca entre seus membros. A inversão de papéis
(do ser cuidado para cuidar) coloca uma série de demandas novas e inesperadas, que são
atendidas de maneira angustiante por quem cuida, em virtude do envolvimento afetivo entre
paciente e familiar ( 1996 ).
Percebe-se que nesta família, a sua rede de suporte social está restrita ao representante
da igreja e a alguns familiares mais próximos, impedindo uma maior troca entre os sistemas, o
que poderia ampliar os recursos da família e da própria doente.
O papel da enfermeira-pesquisadora surge como uma mediação entre o portador da
doença crônica, sua família e o serviço de saúde. Identifica as necessidades de cuidado
individuais e da família, suas forças e recursos, tentando fazer as aproximações possíveis, e
discutindo caminhos para resolução das dificuldades.
c) Sistema social:
Conforme se verifica ao longo da trajetória da família, há poucas pontes entre o
sistema familiar e a sociedade. As presenças da vizinha cuidadora e do pároco são as únicas
constantes na vida da portadora de AVC que é acamada.
No caso dos serviços de saúde, há três unidades, AG (ambulatório geral), PSF e a UAS
da qual faz parte a enfermeira pesquisadora. A do PSF, embora próxima de sua casa, não pode
ser acionada pelo fato da casa da família não pertencer a área descrita pelo programa da
família . É de se questionar a razão de casas próximas ao PSF, com familiares acamados, não
serem atendidas pelo serviço, ao menos em caso de orientação e encaminhamentos urgentes.
Em relação a UAS verifica-se, pelo estudo, que a mesma só atende as famílias e
doentes, na unidade, e mesmo assim, só quando procuradas pela população. Sua estrutura e
sua organização não promovem o controle e acompanhamento do portador de doença crônica
acamado, pois oferecem os serviços (medicação, curativos, troca de receitas) apenas quando
solicitados. Constata-se ainda deficiências nos processos de referencia e contra-referencia, o
que de certa forma, faz a família sentir-se só e insegura quanto ao caminho a percorrer.
86
Por outro lado, a inexistência ou o desconhecimento de outros serviços na comunidade
que apóiam famílias e portadores de AVC, limita as interações e a possibilidade de
compartilhar cuidados, preocupações e alegrias. Vê-se assim que os princípios do SUS de
universalidade, intersetorialidade, integralidade entre outros, ainda necessitam ser melhor
compreendidos e implementados.
d) O processo de cuidar de um portador de AVC e sua família:
As reflexões aqui feitas levam em conta a situação peculiar deste estudo, isto é, uma
enfermeira mestranda de uma UAS que se propõe a cuidar de um portador de AVC e sua
família. Por esta razão serão feitas considerações a respeito do processo em si, e logo após,
sobre as possibilidades de sua implantação em uma Unidade Avançada de Saúde.
O processo de cuidar baseado em King (1981) traz vários desafios. O primeiro, e
talvez o mais relevante, é o de compreender sua proposta teórica e metodológica. Entender o
significado dos conceitos dos três sistemas, perceber as articulações entre eles, operacioná-los
para uma determinada situação crônica é realmente um processo que exige esforço e tempo,
entre outros componentes.
Os conceitos, formulados por King são bastante amplos, permitindo, de certa maneira,
acolher as características das situações crônicas de saúde. Contudo, o cuidado de si, e do
outro, foram introduzidos no estudo, por sua relevância. Talvez, para King (1981), estejam
incluídos no conceito de papel.
No caso de enfocar a família, foi preciso utilizar a literatura própria da área,
principalmente no que diz respeito a rede de suporte social, recursos e forças.
Quanto ao sistema social, embora a autora o defina de forma geral, sente-se a
necessidade de adaptá-lo a realidade do SUS, suas políticas e programas ao contexto em que
vivem as famílias.
Em relação a metodologia do cuidar várias foram as dificuldades, decorrentes
principalmente da formação da enfermeira, centrada mais na doença do que na pessoa e sua
família, mais nos problemas que ela percebe, ao invés de considerar a percepção dos
envolvidos, mais em suas próprias ações, do que num processo compartilhado: profissional,
pessoa e familiares.
A primeira alteração feita ao processo foi de utilizar o diagnóstico de Nanda (2004) e
Carpenito (2002), ao invés da lista de problemas. Isto auxiliou bastante a enfermeira, que já
tem certo domínio do mesmo, decorrente de sua atividade profissional. Contudo, o
diagnóstico das situações familiares foram, em parte, criadas a partir das leituras.
87
O plano de cuidados compartilhados foi uma experiência marcante devido a proposta
de King que, para se atingir a transação, é necessário o acordo entre os envolvidos. A
enfermeira muitas vezes se “policiou” para não conduzir o processo sozinha. Foi importante
esta aprendizagem, tendo em vista que a pessoa portadora de AVC e sua família precisam
assumir seus cuidados, sua autonomia, na medida do possível. A comunicação e a interação
entre sistemas (pessoal, interpessoal e social) estão previstos no pensar de King, mas não no
sentido de total dependência.
Observa-se, por se tratar de situação crônica que os diagnósticos e planos de cuidado
se repetem por períodos mais ou menos longos, intercalados por períodos de agravamento do
estado geral do doente, afetando igualmente o bem estar familiar. Os cuidados prescritos
dizem respeito ao paciente individual, enquanto outros estão direcionados ao sistema familiar.
A evolução apresentou-se também como uma forma de avaliação continuada, o que permitia
observar criticamente o processo em seu todo.
Desenvolver um processo com pessoas convivendo com situações crônicas de saúde e
suas famílias, segundo a proposta de King, exige uma articulação com os demais sistemas,
principalmente os de saúde. A enfermeira percebe as limitações por não entrar em contato
com a rede social da família e da paciente; desconhecer outros serviços que poderiam ser
acionados para ampliar os recursos da família; pela estrutura e organização da unidade em que
atua; e por não estar devidamente preparada para uma atenção a saúde específica para os
pacientes crônicos e suas famílias.
A questão sobre a viabilidade ou não de se aplicar o processo de cuidar na realidade
vivenciada hoje pelas enfermeiras da UAS que estão geralmente sozinhas, e só atuam no
espaço físico da unidade, exige certas considerações. A principio, a estrutura conceitual de
King, com adaptações a situação do conviver com a doença crônica em família, auxilia a
equipe a ter uma abordagem mais abrangente, e mais sintonizada com os princípios do SUS.
O acompanhamento do caso de forma sistemática, envolvendo todos os atores (profissionais e
familiares) permite que as situações de agravamento e/ou as de manutenção de saúde
individual e grupal sejam monitorizadas e passíveis de ações no momento adequado.
O paciente e sua família se tornam atores de sua história (de saúde e doença) e cientes
de seus direitos e responsabilidades, segundo King. Para o SUS, que preconiza a participação,
o controle social e a cidadania, pode ser um dos caminhos para se atingir tais princípios.
Esta abordagem exigirá, entretanto, alterações no serviço de saúde, tais como a
preparação da equipe técnica, mudanças quanto à assistência, incluindo consultas de controle,
atendimento em grupos de famílias, interlocução com outros serviços, no caso de internação,
88
maior domínio da rede de serviços comunitários, e, sobretudo, maior envolvimento com a
realidade local.
89
REFERÊNCIAS
ALONSO. I. L. K. Luzes e sombra no ritual do encontro entre o universo profissional e o
mundo da intimidade familiar: a intervenção profissional na saúde da família em âmbito
domiciliar. Florianópolis. 2003. Tese (Doutorado em Filosofia da Enfermagem) –
Universidade Federal de Santa Catarina.
ALVAREZ, A. M. Tendo de cuidar: a vivência do idoso e sua família cuidadora no processo
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Filosofia da Enfermagem) – Universidade Federal de Santa Catarina.
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94
APÊNDICE 1 – ROTEIRO PARA ENTREVISTA
1ª etapa
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE E DA FAMÍLIA
Nome:
Idade:
Estado civil:
Grau de instrução:
Número de filhos:
Endereço residencial:
Telefone:
Data de nascimento:
Sexo:
Ocupação:
Nome do Familiar:
Grau de parentesco com o cliente:
Idade do familiar:
Cor:
Cliente
Branco
( )
Negro
( )
Outro
( )
Renda:
Não possui
Possui
Cliente
( )
( )
Familiar
( )
( )
( )
Familiar
( )
( )
Qual?______________
Grau de instrução do familiar:
2ª Etapa
IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE VIDA E SAÚDE DA FAMÍLIA VIOLETA
Estado de Saúde da paciente e da família cuidadora
Diagnostico apresentado – saúde doença;
Perdas da capacidade Física – saúde – doença;
Cuidados recebidos;
Nível de Informação a respeito da doença;
Dificuldade para seguir o tratamento;
Necessidade de conhecer sua situação crônica no processo saúde-doença;
Preocupação com a aparência individual – imagem corporal.
Fatores que influenciam na qualidade de vida da FAMÍLIA
Nível de Informação a respeito da doença
Assistida por Serviços de Saúde
Condições de saúde, moradia, alimentação e lazer
Empregabilidade e renda familiar
Liberdade de expressão
Discriminação por parte da sociedade
Crenças e valores presentes
Comunicação e interação entre a paciente e cuidadores
Perdas nos relacionamentos sociais
Perdas do lazer – cuidados de si (família)
95
Estado de Saúde da paciente e da família cuidadora
Diagnostico apresentado – saúde doença;
Perdas da capacidade Física – saúde – doença;
Nível de Informação a respeito da doença;
Dificuldade para seguir o tratamento;
Necessidade de conhecer sua situação crônica no processo saúde-doença;
Preocupação com a aparência individual – imagem corporal;
Convivência com a doença.
O Cliente mora com o familiar
Sim ( )
Não ( )
Tipo de cuidado prestado pelo familiar?
Há quanto tempo cuida do familiar com AVC?
O familiar tem alguma doença importante, citar quais?
O cliente tem alguma doença importante, citar quais?
Diagnóstico médico do cliente
Há quanto tempo o cliente tem a doença?
96
APÊNDICE 2 – RESUMO DA APLICAÇÃO DO PROCESSO
DATA
28/11/2005
10/12/2005
19/01/2006
14/02/2006
02/03/2006
13/03/2006
15/03/2006
15/03/2006
16/03/2006
17/03/2006
17/03/2006
19/03/2006
23/03/2006
24/03/2006
24/03/2006
31/03/2006
07/04/2006
11/04/2006
12/04/2006
17/04/2006
20/04/2006
22/04/2006
28/04/2006
01/05/2006
03/05/2006
05/05/2006
06/05/2006
09/05/2006
15/05/2006
16/05/2006
18/05/2006
25/05/2006
02/06/2006
14/06/2006
20/06/2006
22/06/2006
26/06/2006
30/06/2006
01/07/2006
07/07/2006
20/07/2006
RESUMO DA APLICAÇÃO DO “PROCESSO DE ENFERMAGEM”
AÇÕES REALIZADAS DURANTE O PROCESSO
1ª Visita
Interação entre Enfermeira e Família de Hermínia
2ª Visita
Coleta de dados
3ª Visita
Coleta de dados
4ª Visita
Coleta de dados
5ª Visita
Coleta de dados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
UAS
Consulta com clínico geral e fornecimento de remédios
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
UAS
Fornecimento de remédios
6ª Visita
Coleta de dados
Telefonema
Interação entre Enfermeira e Família Herminia
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
UAS
Fornecimento de remédios
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
7ª Visita domiciliar
Coleta de dados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
8ª Visita Hospital
Coleta de dados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
9ª Visita
Coleta de dados
UAS
Fornecimento de remédios
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
10ª Visita
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Interação entre Enfermeira e Família de Hermínia
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
UAS
Fornecimento de remédios
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
UAS
Fornecimento de remédios
Telefonema
Troca de informações e orientações sobre cuidados
Visita de integração
Interação entre Enfermeira e Família de Herminia
Visita de integração
Interação entre Enfermeira e Família de Herminia
1ª Evolução
2ª Evolução
3ª Evolução
4ª Evolução
5ª Evolução
6ª Evolução
7ª Evolução
8ª Evolução
97
APÊNDICE 3 – TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DOS DADOS
Os abaixo assinados pelo presente “Termo de Compromisso de Utilização de Dados”
em conformidade com a Instrução Normativa n. 004/CEP/UNIVALI/2002, autores da
pesquisa sobre o tema: “Famílias convivendo com um portador de Acidente Vascular
Cerebral: uma proposta de cuidado baseada em Imogene King”, comprometem-se em utilizar
os dados coletados somente para fins deste estudo, destinado à elaboração da Dissertação do
Curso de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho e possível divulgação científica, através
de resumo ou artigo a ser publicado em periódico.
Informamos também que a instituição foi previamente consultada, concordando e
propiciando as condições necessárias para obtenção dos dados.
Outrossim, comprometemo-nos a retornar os resultados da pesquisa à instituição,
apresentando-os aos seus representantes legais.
Itajaí (SC), ____/____/____.
Adriana Nunes Nogueira
Pesquisadora
Ingrid Elsen
Orientadora
98
APÊNDICE 4 – CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
CONVITE A PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO: “FAMILIAS CONVIVENDO COM UM
PORTADOR DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: UMA PROPOSTA DE
CUIDADO BASEADA EM IMOGENE KING
Estamos convidando você para participar de um estudo sobre “Famílias convivendo com um
portador de acidente vascular cerebral: uma proposta de cuidado baseada em Imogene King”.
Sinta-se completamente livre para decidir participar ou não, mas ressaltamos a importância de
sua contribuição. Igualmente, esclarecemos que seu anonimato está garantido; as informações
serão sigilosas; a não-participação não acarretará nenhum prejuízo a sua pessoa; as
informações e resultados obtidos ficarão à sua disposição; sua participação não acarretará
qualquer desconforto, risco, dano ou ônus à sua pessoa; os benefícios esperados relacionam-se
ao Sistema Único de Saúde – SUS, como um todo. Os dados coletados, gravados, bem como
as fotografias, serão utilizados para fins acadêmicos de pesquisa e divulgação de
conhecimento sobre o tema. Caso concorde com estes termos solicita-se o preenchimento e
assinatura neste documento, conforme segue.
Eu, __________________________________________________, documento de identidade
n. __________________, declaro que concordo, de forma livre e esclarecida, em participar do
estudo “Famílias convivendo com um portador de Acidente Vascular Cerebral: uma proposta
de cuidado baseada em Imogene King”, desenvolvido pela pesquisadora Adriana Nunes
Nogueira, sob a orientação da Professora Dra. Ingrid Elsen, aprovado pela Comissão de Ética
da UNIVALI.
Itajaí, ____/____/____
Assinatura: ______________________________________________________
Representante legal: Nome:
Assinatura:
99
ANEXOS
100
ANEXO 1 – TERMO DE ACEITE
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI – UNIVALI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO
Eu, Ingrid Elsen , Professora do Curso de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do
Trabalho, concordo em orientar a Dissertação da mestranda Adriana Nunes Nogueira tendo
como tema “Famílias convivendo com um portador de Acidente Vascular Cerebral: uma
proposta de cuidado baseada em Imogene King”
A mestranda está ciente das Normas para Elaboração deste trabalho, bem como do Calendário
de Atividades apresentado.
Itajaí, ___/___/___.
_______________________________________
Ingrid Elsen
Orientadora
__________________________________
Adriana Nunes Nogueira
Mestranda