INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Luiz Rodolfo May dos Santos
REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS NO PACIENTE
PORTADOR DE DIABETE MELITO
São Paulo
2014
1
Luiz Rodolfo May dos Santos
REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS NO PACIENTE
PORTADOR DE DIABETE MELITO
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE NÚCLEO CONTAGEM, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Christian Wehba
São Paulo
2014
2
FICHA CATALOGRÁFICA
May dos Santos, Luiz Rodolfo.
Reabilitação com implantes dentários em pacientes
portadores de Diabete Melito
/ Luiz Rodolfo May dos Santos;
Orientador: Christian Wehba -- São Paulo, 2014.
36p.
Monografia (Especialização - Área de concentração: Implantodontia)
Faculdades Unidas do Norte de Minas,
São Paulo.
3
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura:
E-mail: [email protected]
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
Luiz Rodolfo May dos Santos. Reabilitação com implantes dentários em pacientes
portadores de Diabete Melito [Monografia de Especialização]. São Paulo: Faculdades
Unidas do Norte de Minas; 2014. São Paulo, 14/04/2014
5
BANCA EXAMINADORA
1)Prof(a). ________________________________________
Titulação:_____________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura:_______________
2) Prof(a).________________________________________
Titulação: _____________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura:_______________
3)Prof(a). ________________________________________
Titulação: _____________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _______________
6
DEDICATÓRIA
Dedico esta monografia aos meus professores, colegas de curso e aos pacientes que
fizeram parte dessa jornada de muito trabalho e aprendizado.
7
AGRACIMENTOS
Ao professor Christian Wehba por sua orientação, amizade e trabalho em equipe
Ao professor Fernando Peixoto Soares por sua dedicação e amizade
Ao professor Eduardo Armaganijan pela ajuda constante na realização deste
trabalho
Aos colegas de curso, sempre prestativos e prontos a ajudar no trabalho com os
pacientes do curso.
Aos pacientes atendidos no decorrer da especialização
Ao coordenador da equipe de Odontologia do Sesc Santo Amaro, Dr. Luiz Vicente
Martino pela ajuda no remanejamento dos meus horários para realização do curso de
especialização
8
SUMÁRIO
RESUMO.....................................................................................................................10
ABSTRACT ................................................................................................................11
OBJETIVO...................................................................................................................12
TEMA.......................................................................................................................... 13
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................... 14
2. REVISÃO DA LITERATURA................................................................................17
3. DISCUSSÃO............................................................................................................28
4. CONCLUSÕES.........................................................................................................33
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................34
9
RESUMO
Os implantes dentários evoluíram consideravelmente nas últimas duas décadas,
coincidindo com o aumento da expectativa de vida da população. A busca por uma melhor
qualidade de vida da parcela dessa população que sofreu perdas dentárias passa pelo
cirurgião dentista e pelos procedimentos da implantodontia. Muitas vezes, esses pacientes
são portadores de doenças sistêmicas crônicas que podem influenciar no sucesso dos
tratamentos com implantes dentários, em sua fase cirúrgica. Uma das doenças que afeta
21,6% da população brasileira acima dos 65 anos é o Diabete Melito. A correlação entre o
tratamento de implantes dentários e o Diabete Melito exige o controle de uma série de
fatores como o controle glicêmico, as medicações, a alimentação e o estresse do paciente,
para que não haja interferência no sucesso da osseointegração.
10
ABSTRACT
Dental implants evolved considerably in the last two decades, coinciding with the increase
of the population´s life expectation.
The search for a better quality of life of this
population that lost teeth goes through the dentist and passes by the procedures of
Implantology. In most case scenarios, these patients carry chronic systemic diseases that
can influence the treatments with dental implants success. One of the diseases that affects
21,6% of the Brazilian population over 65 years old is the Diabetes Mellitus. The
connection between the treatment with dental implants and Diabetes demands the control
of a series of factors such as the patient´s glycemic control, medication, stress and feeding,
so that there is no interference in the osseointegration success.
11
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo a revisão da literatura para um melhor
entendimento e discussão dos protocolos clínicos a serem seguidos nos tratamentos com
implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito. Desta maneira,
aumentando a segurança dos procedimentos, a porcentagem de sucesso da osseointegração
e a longevidade da reabilitação com implantes dentários.
12
TEMA
Reabilitação com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito
13
1. INTRODUÇÃO
Muitos estudos da área médica e odontológica vêm afirmando que o Diabete Melito
é uma epidemia mundial, principalmente se falarmos do tipo 2 da doença, relacionado ao
sedentarismo e aos maus hábitos alimentares. O ser humano está vivendo algumas décadas
a mais do que no século passado e vem descuidando da sua saúde, dando espaço para o
surgimento de doenças metabólicas que já atingem mais de trezentos milhões de pessoas
no mundo todo e cerca de 13 milhões de pessoas no Brasil, quarto país com maior
prevalência do Diabete (Ministério da Saúde, 2012).
A Classificação etiológica do Diabete Melito se resume em quatro tipos
específicos: O Diabete Melito Tipo 1 que se caracteriza pela destruição total das células
beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, cessando por completo a produção do
hormônio insulina pelo organismo. Essa destruição pode ser autoimune ou idiopática. O
Diabete Melito tipo 2 é o mais prevalente na população portadora da doença, com graus
variados de diminuição da secreção e resistência a insulina. Há outros tipos inespecíficos
de falhas nas células produtoras de insulina e o Diabetes Gestacional. (GROSS, J. L., et al,
2001)
Alterações na tolerância a glicose e o Diabete são achados com frequência na
população adulta. Essas doenças têm ínfima relação com o aumento da mortalidade por
doenças cardiovasculares e outras complicações microvasculares. O diagnóstico precoce é
de suma importância para evitar as complicações debilitantes ou até mesmo mortais do
Diabetes. Exames de simples obtenção como a glicemia em jejum podem determinar a
14
presença da doença quando os valores forem maiores ou iguais a 126mg/dl. Pacientes com
valores desse exame variando entre 110mg/dl e 126mg/dl são considerados com glicose
alterada ou pré-diabéticos. O diagnóstico definitivo é alcançado através de exame clínico e
laboratorial. A confirmação do Diabetes Melito é dada depois de dois exames mostrando a
glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/dl em dias diferentes ou uma amostragem que
mostre a glicemia acima de 200 mg/dl. (GROSS J. L., et al, 2001)
Em meio a todos esses dados, ainda não estamos considerando os casos não
diagnosticados da doença. Alguns autores sugerem que para cada pessoa diagnosticada
com Diabete, existe outra pessoa que ainda não sabe que é portador da doença. No ano de
2012, dados da International Diabetes Foundation (IDF) mostram que quase cinco milhões
de pessoas perderam a vida por complicações relacionadas ao Diabete no mundo.
Dados do Ministério da Saúde de 2012, afirmam que 21,6% da população brasileira
acima dos 65 anos possui diagnóstico de Diabete. Essa faixa etária acaba coincidindo com
a maioria dos pacientes que procura um dentista para substituição dos dentes perdidos com
implantes osseointegrados.
Diabete é a causa mais comum de cegueira e amputações de membros não
relacionados ao trauma, além de ser causa da maioria das doenças renais terminais. As
mudanças patológicas ocorrem em resposta à deficiência ou disfunção da insulina. Em
casos normais de hemostasia, a insulina estimula diretamente a síntese de matriz
osteoblástica. A insulina também age no fígado induzindo a produção de fator de
crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) que aumenta o número e a atividade de
diferenciação dos osteoblastos. Quando a concentração de glicose no sangue permanece
alta, as proteínas reagem com os metabólitos da glicose, resultando em produtos finais de
15
glicolisação avançada (AGE), que se acumulam nos lipídios e nas proteínas, por fim,
prejudicando vários processos celulares que fazem parte da cicatrização tecidual e da
formação óssea (HWANG, D. e WANG, H., 2007).
A relação íntima e bidirecional entre o Diabetes e a Doença Periodontal já é muito
estudada desde o surgimento do termo “Medicina Periodontal”. Atualmente, sabe-se que
uma doença afeta a outra diretamente em vários aspectos e vice-versa. A disciplina de
Periodontia que estuda a cicatrização, reparação e regeneração dos tecidos de suporte e
proteção do dente, também mostra que conceitos como a osseointegração são totalmente
aceitos hoje quando pensamos em implantes dentários. Uma observação curiosa é que
muitos pacientes diabéticos perdem dentes por causa da doença periodontal, agravada pela
falta de controle metabólico. Esses mesmos pacientes saem em busca de tratamentos
reabilitadores com implantes dentários.
O implante considerado osseointegrado, por definição, é aquele que não apresenta
movimento relativo nem progressivo em relação ao osso, estando em contato direto entre
osso e implante. Em outras palavras, isso significa que dispositivos não vitais podem ser
ancorados em osso vivo com segurança e previsibilidade, além de se manterem fixos em
todas as condições normais de carga para a região. (BRANEMARK, R., BRANEMARK,
P.I., et al, 2001)
Uma revisão da literatura abre nossos olhos para indicar melhor os procedimentos
com implantes dentários, seguindo protocolos elaborados para aumentar a segurança e o
sucesso das cirurgias, da osseointegração e da longevidade de próteses sobre implante em
pacientes diabéticos controlados.
16
2. REVISÃO DA LITERATURA
A conduta do cirurgião dentista com o paciente diabético pode ser definida através
de três grupos que classificam o risco entre pequeno, moderado e grande. Pacientes ditos
de grande risco são aqueles que o controle metabólico é deficiente, causando múltiplas
complicações como glicosúria significativa, problemas frequentes de cetoacidose,
cetonúria, episódios de hipoglicemia, taxa de hemoglobina glicada acima de 9% e glicemia
em jejum sendo superior a 250 mg/dl. As cirurgias de colocação de implantes dentários
estão sumariamente contra-indicadas nestes pacientes até que suas condições metabólicas
estejam equilibradas (SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. 1996).
O paciente com risco moderado, com controle metabólico razoável, apresentando
poucas complicações, glicosúria baixa, sem cetonas, sem histórico recente de cetoacidose e
de hipoglicemia, com valores de hemoglobina glicada entre 7 e 9% e glicemia em jejum
abaixo de 250 mg/dl também não está indicado para passar por cirurgia com implantes
dentários (SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. 1996).
O paciente diabético que pode passar com segurança por uma cirurgia de implantes
dentários é o classificado como de baixo risco segundo estudo de Sonis e colaboradores.
Este paciente precisa ter bom controle metabólico, ausência de histórico de cetoacidose ou
hipoglicemia, nenhuma complicação recente, glicosúria mínima, taxa de hemoglobina
glicada de no máximo 7% e glicemia em jejum abaixo de 200 mg/dl.
Segundo Nevins e colaboradores, em 1998, a reabilitação protética com implantes
tem apresentado sucessos de longo prazo, porém sua previsibilidade depende da
17
osseointegração que acontece durante o período de cicatrização. Segundo os pesquisadores,
nesta data, ainda não haviam estudos controlados relatando o sucesso ou insucesso dos
implantes dentários por distúrbios causados pelo Diabete Melito. Na área de pesquisa
médica é possível encontrar inúmeros estudos sobre o efeito do Diabete na formação óssea.
Este estudo realizado em ratos com diabetes induzida mostrou que a
osseointegração ocorreu em todos os casos, porém o contato direto entre osso e o implante
de titânio (B.I.C.) foi significativamente menor em ratos diabéticos, comparado aos ratos
controle. Sendo assim, sua conclusão implica que pacientes com níveis elevados de glicose
no sangue não devem passar por tratamentos com implantes dentários.
Fumitaka e colaboradores, no mesmo ano de 1998, realizaram um experimento
colocando implantes em tíbias de ratos diabéticos e os examinaram posteriormente, em
intervalos de 7, 28, 56 e 84 dias após a instalação. Foi observado que o contato ósseo com
os implantes cilíndricos de titânio (B.I.C.) no grupo de ratos sem diabetes foi relativamente
maior, apresentando uma maior espessura de osso, quando comparados com os ratos com
Diabete Melito induzida.
Em 1999, Fiorellini e Nevins, afirmam que o tratamento com implantes dentários
em pacientes portadores de Diabete Melito continua controverso. Não há dúvida da
existência de osseointegração em ambos os grupos de ratos estudados. A insulina é capaz
de modular a formação óssea ao redor de implantes dentários de titânio em ratos com
Diabete induzida. Mesmo assim, o contato direto entre osso e implante ainda foi menor no
grupo de ratos diabéticos que receberam terapia com insulina quando comparados aos do
grupo controle, livres de diabetes.
18
Vlassara, 1986, in Fiorellini e Nevins, 1999, afirma que algumas complicações
específicas do Diabete aparecem a longo prazo por causa do aumento e da permanência da
glicose circulante no sangue. Metabólitos da glicose alteram a formação de tecidos e
muitos processos celulares. Esses metabólitos são chamados de Produtos Finais da
Glicolisação Avançada e se acumulam ao longo dos anos em proteínas e lipídios. Esses
produtos causam mudanças qualitativas e quantitativas na matriz extracelular do colágeno
e das proteoglicanas, supostamente afetando a osseointegração.
Em 2000, Fiorellini e Nevins descrevem os efeitos do Diabete na formação óssea,
tais como, a inibição da formação da matriz de colágeno, alteração na síntese proteica,
aumento de tempo para mineralização do osteóide, redução do turn over ósseo, diminuição
nos números de osteoblastos e osteoclastos, alteração no metabolismo do osso e redução da
produção de osteocalcina. Além disso, eles listam um resumo das complicações sistêmicas
do Diabete: alterações nas estruturas vasculares, doenças microvasculares, doenças
cardiovasculares, arteriosclerose, acidente vascular cerebral, doenças da retina, cegueira,
doença renal e amputações de membros.
Os autores sugerem um planejamento interdisciplinar quando o dentista decide
junto com o paciente pelo tratamento com implantes dentários. É importante determinar a
causa da perda dentária, pois deve-se identificar os pacientes que apresentam doença
periodontal ativa.
Os fatores de risco para colocação de implantes em pacientes com Diabete
deveriam seguir um protocolo, com objetivos definidos, seguindo os seguintes fatores: o
tipo do Diabetes, tempo que o paciente tem a doença, níveis elevados de glicose no sangue,
regime de controle glicêmico, histórico de perda dentária por Periodontite, níveis de HgA
19
elevados, histórico de problemas com a cicatrização, edentulismo extenso e tabagismo.
(FIORELLINI J. P.; NEVINS M. L., 2000)
Morris e colaboradores, em 2000, afirmam que dentistas vão ter que lidar com um
maior número de pacientes diabéticos por causa do aumento da expectativa de vida da
população em geral. Comparando pacientes portadores de diabetes tipo 2, com pacientes
que não possuem diabetes, foi observado um maior número de insucessos nas cirurgias de
implantes dentários. Uma maior porcentagem de perda de implantes também foi observada
nos pacientes mais velhos, do grupo portador de diabetes tipo 2. O uso de bochechos de
clorexidina a 0,12% aumenta as chances de sucesso no período avaliado de 36 meses. A
conclusão do estudo nos mostra que pacientes com Diabete tipo 2 apresentam riscos
aumentados, estatisticamente relevantes para a sobrevivência de implantes dentários, em
um estudo com 36 meses de acompanhamento.
Wehba em 2001 afirma que pacientes portadores de Diabete Melito apresentam
comprometimento em sua microcirculação sanguínea, sendo assim mais susceptíveis ao
desenvolvimento de doença periodontal inflamatória e infecciosa. Dentre todas as doenças
de caráter sistêmico, talvez o Diabete seja uma das poucas que mantém relacionamento
bidirecional com a doença periodontal por influenciar e sofrer influência deste problema
bucal.
Em 2002, Farzad e colaboradores realizaram um estudo investigativo com 782
pacientes tratados com implantes dentários com o método Branemark para edentulismo
total e parcial. Desse número total de pacientes, 25 (3,2%) eram portadores de diabetes. A
taxa de sucesso com implantes dentários alcançada nos pacientes diabéticos foi de 96,3%
durante o período de cicatrização e 94,1%, um ano após a cirurgia. Os autores afirmam que
20
tratamentos com implantes dentários em pacientes diabéticos não apresentam mais uma
taxa de insucesso maior do que o restante da população se o nível de glicose sanguínea
estiver normal ou perto do normal. Diabéticos podem ser tratados com sucesso inclusive
quando precisamos lançar mão de enxertos ósseos.
Ainda em relação a este estudo, os autores relatam que uma grande parte das perdas
dentárias em adultos é causada pela periodontite, doença com maior prevalência em
pacientes diabéticos.
Segundo Peled e colaboradores, em 2003, a reabilitação de dentes perdidos com
implantes osseointegráveis é uma técnica previsível com taxas de sucesso que podem
variar de 93 a 97%. Implantes inseridos na região anterior de mandíbula tem o objetivo de
reduzir o apertamento tecidual da região, além de estabilizar a prótese. Fatores locais e
sistêmicos podem variar a taxa de sucesso dos implantes dentários. Um plano de
tratamento, com seleção adequada dos pacientes, dos tipos e tamanhos de implantes, com
uma boa técnica cirúrgica e tratamento restaurador são decisivos no sucesso dos implantes.
O avanço na área da medicina deu sobrevida a uma grande população de pacientes com
doenças crônicas, tais como Diabete Melito e doenças ósseas metabólicas, que influenciam
nas taxas de sucesso dos implantes dentários.
Peled afirma que a colocação de implantes em pacientes com Diabetes tipo 2 bem
controlados é encorajador. Foi observada um taxa de 97,2% ao longo do primeiro ano do
estudo, diminuída para 94,4% no quinto ano de acompanhamento desses pacientes que
receberam overdentures sobre quatro implantes, colocados na região anterior de
mandíbula.
21
Sousa e colaboradores, em 2003, afirmam que 3 a 4% dos pacientes adultos que se
submetem a tratamento odontológico são portadores de diabetes. A hipoplasia ou
hipocalcificação do esmalte dentário, o maior conteúdo de glicose, o cálcio disperso na
saliva, a xerostomia, o ardor de língua e distúrbios de gustação são algumas alterações
bucais encontradas em pacientes diabéticos. A doença periodontal está presente em 75%
desses pacientes. O cirurgião dentista deve sempre estar atento para diagnosticar um
paciente diabético que não sabe que tem a doença, analisando as manifestações bucais e
fortalecer o contato entre a medicina e a odontologia, com objetivo maior de elevar os
índices de sucesso das terapias em ambas as áreas de atuação.
Outro ponto importante é reduzir a tensão dos pacientes diabéticos, fazendo suas
consultas mais curtas e no início do período da manhã. Geralmente, os níveis de
corticosteroides endógenos estão aumentados neste período, aumentando a tolerância deste
paciente aos procedimentos estressantes como as cirurgias de implantes dentários
(SOUSA, et al, 2003).
Kotsovilis e colaboradores, em 2005, realizaram uma revisão sistemática da
literatura abordando o tema da colocação de implantes em animais e seres humanos com
Diabete. Suas conclusões, dentro dos limites da investigação realizada, foram que estudos
experimentais
parecem
revelar
uma
cicatrização
óssea
quantitativamente
e
qualitativamente debilitada na colocação de implantes em animais diabéticos, quando
comparados aos animais não diabéticos dos grupos controle. A maioria dos estudos
clínicos com seres humanos indica que não há contra indicações para colocação de
implantes dentários em paciente portadores de Diabete, contanto que estes estejam
metabolicamente controlados. O estudo sugere que no futuro, deveríamos realizar alguns
22
protocolos definitivos baseados no tempo de duração do Diabete e nas taxas de
hemoglobina glicada para termos critérios mais objetivos.
Uma avaliação histológica dos efeitos e das modificações que ocorrem na
cicatrização em volta de implantes intraósseos em ratos diabéticos, com uso de duas
medicações terapêuticas – Aminoguanidina e Doxaxicilina foi realizada por Kopman e
colaboradores em 2005. Sua conclusão confirma que a osseointegração é inibida de certa
maneira pelo Diabete, porém pode ser melhorada com a administração sistêmica da
Aminoguanidina. Já
a
Doxicilina
apenas
melhora
levemente
o processo
de
osseointegração.
Segundo Hwang, D. e Wang, H. em 2007, o Diabete se encaixa nas contra
indicações médicas relativas para terapia com implantes dentários, junto com o tabagismo,
doenças cardiovasculares, hipotireoidismo, portadores de HIV, entre outras. Ao estudar
todas as alterações que a falta de insulina provoca na cicatrização tecidual e na formação
óssea, fica óbvio que o Diabete pode gerar um ambiente pouco favorável para colocação de
implantes dentários. Porém, estudos clínicos sugerem um panorama mais otimista,
baseados nos controles da glicemia medidos através dos níveis ótimos de hemoglobina
glicada, seguindo as recomendações da Associação Americana de Diabetes, sendo ele
menos que 7,0% em pacientes diabéticos tipo 2. É importante estudar cada caso
separadamente.
Scott Dowell, Thomas Oates e Melanie Robinson, em 2007, concluem que em seu
estudo não há evidência de diminuição do sucesso clínico ou de complicações na primeira
fase da cicatrização associada à terapia com implantes baseada no controle glicêmico de
pacientes com diabete tipo 2. Não foram encontradas associações entre tipo de osso e o
23
valor do exame de hemoglobina glicada feito nos pacientes antes da colocação dos
implantes.
Segundo revisão de literatura realizada em 2008 por Salvi e colaboradores,
pacientes diabéticos sem controle glicêmico adequado podem indicar um fator de risco
para aumento da severidade da periodontite. Ainda há falta de evidências quanto ao
acompanhamento dos resultados de reabilitação com implantes dentários a longo prazo em
pacientes portadores de Diabete.
Georges Tawil e colaboradores, em 2008, realizaram uma comparação clínica
colocando implantes dentários em pacientes diabéticos tipo 2, com uma média de 7,2% de
hemoglobina glicada, e em um grupo controle de pacientes não diabéticos. Suas taxas de
sucesso finais foram quase que estatisticamente iguais, sendo de 97,2% para os portadores
de diabetes tipo 2 e 98,8% nos não diabéticos. Os métodos foram minuciosos com um
planejamento que incluiu um histórico médico completo, com detalhes sobre a idade do
início e duração da doença, o tipo da medicação utilizada pelos pacientes, frequência de
monitoramento da glicose e relatos de qualquer complicação em decorrência do diabetes
tipo 2. O exame de hemoglobina glicada é o fator mais importante a ser considerado,
segundo os autores.
Nas palavras do autor Eli Michael e seus colaboradores, em 2009, devemos prestar
atenção nas definições de taxa de sucesso. Em alguns estudos o sucesso é redefinido de
acordo com a satisfação dos pacientes com suas próteses e sua vontade de utilizá-las.
Apenas 57% dos pacientes relata satisfação com o uso de dentaduras convencionais,
enquanto que 72% dos pacientes relata satisfação com o uso de dentaduras que são
colocadas sobre implantes, também chamadas de overdentures.
24
A Academia de Osseointegração publicou protocolos a serem seguidos para a
preparação na colocação de implantes dentários e cuidados associados ao paciente, em
2010. O protocolo divaga sobre o passo a passo dos planejamentos para colocação de
implantes, desde o treinamento do profissional até os procedimentos pós-operatórios e a
manutenção do cuidado com o paciente. Em meio aos itens explorados dentro do parágrafo
“O paciente em risco”, pode-se encontrar menção ao Diabete, junto com outras doenças
sistêmicas e hábitos nocivos como o tabagismo. Os portadores do Diabete tipo 1 ou tipo 2
podem ter um efeito adverso na taxa de sobrevivência dos implantes, porém, devido ao
número limitado de estudos na revisão bibliográfica da SSID (Conferência Consensual
sobre o estado da ciência dos Implantes Dentários), não foi possível chegar a uma
conclusão definitiva.
Betina Garay Terra, Ricardo Rahal Goulart e Caren Serra Bavaresco, em 2010,
esquematizaram um protocolo de atendimento odontológico a pacientes portadores de
Diabete na Atenção Primária à Saúde. Através de entrevista com os profissionais do Grupo
Hospitalar Conceição, percebeu-se a necessidade de haver um protocolo a ser seguido,
focando no treinamento dos dentistas para lidarem com este tipo de enfermidade. A
Doença Periodontal é considerada a sexta complicação crônica do Diabetes, segundo a
Organização Mundial de Saúde, sendo que está presente em cerca de 75% dos casos, uma
complicação microvascular do Diabete.
Segundo Rachel Anner e colaboradores, em 2010, revisaram os prontuários de 475
pacientes de uma clínica particular especializada em Periodontia e Implantodontia e
acompanharam estes pacientes por 10 anos. Cerca de 10% dos pacientes eram portadores
de Diabete Melito. A grande relação encontrada pelos autores foi que o tabagismo e a
25
presença regular em consultas de manutenção têm ínfima relação com a taxa de
sobrevivência dos implantes. Para aumentar a porcentagem de sucesso, é recomendável
que pacientes que passaram por tratamento com implantes passem por estrito controle e
manutenção periodontais.
Thomas W. Oates e colaboradores, em 2011, afirmam que a sobrevivência do
implante depende da osseointegração, evento que ocorre logo após sua colocação. Mais
adiante, quando o implante é colocado em função, o remodelamento ósseo torna-se um
aspecto crítico, ao responder às demandas funcionais de uma prótese sobre implante. A
dependência no metabolismo ósseo se torna perigosa em pacientes diabéticos. Do ponto de
vista médico, não há dúvidas que pacientes com bom controle glicêmico diminuem as
complicações da doença.
Wilmowsky e colaboradores, em 2011, afirmam que o Diabete Melito é
classificado como uma contra indicação relativa para o tratamento com implantes
dentários. Testes realizados em porcos domésticos, com Diabete induzida por
medicamentos, mostraram mudanças patológicas em tecidos duros e moles ao redor de
implantes. O contato osso-implante e a densidade óssea mineral diminuíram
significativamente no grupo de porcos diabéticos. Houve ainda aumento de produção de
colágeno do tipo I e decréscimo dos valores de osteocalcina neste grupo de animais. Não
houve nenhuma terapia com insulina feita nos animais neste estudo, representando
pacientes diabéticos sem controle glicêmico.
Em 2012, Inbarajan e colaboradores, colocaram implantes dentários em cinco
pacientes diabéticos, com idades que variavam entre 35 e 65 anos, e fizeram um controle
de curto prazo. Segundo os autores, o grande e crescente número de pacientes portadores
26
de Diabete pode usufruir do tratamento com implantes para a resolução de perdas
dentárias, contanto que estejam sob controle glicêmico adequado.
Pacientes diabéticos possuem um maior número de dentes perdidos, se comparados
a pacientes sem a doença. Fatores múltiplos combinados como tabagismo, idade avançada,
sexo e presença de distúrbios metabólicos são responsáveis por uma maior perda dentária
nos pacientes analisados. Em análise retrospectiva, foi possível observar que pacientes
diabéticos possuem mais implantes dentários que pacientes não diabéticos, obviamente por
terem mais perdas dentárias que o grupo controle sem doença. (JUNG, H.Y., et al, 2013)
Oates e colaboradores, em 2013, realizaram extensa revisão de literatura sobre
terapia com implantes dentários, diabete e controle glicêmico. A taxa de sucesso de
implantes em pacientes diabéticos encontrada variou de 100% a 85,7%. Sobre controle
glicêmico e perda de implantes, as taxas de sucesso encontradas estavam entre 100% e
97,1%. Mesmo assim, os autores afirmam que ainda faltam estudos relacionados ao
controle glicêmico e perdas de implantes.
27
3. DISCUSSÃO
Como o sucesso do implante dentário também depende da saúde do periodonto, é
preciso prestar atenção na combinação entre descontrole metabólico e doença periodontal.
O quadro de doença periodontal ativa contra indicaria totalmente a colocação de implantes
dentários. (TERRA, B.G. et al, 2010)
Após uma análise dos estudos em ordem cronológica na revisão da literatura,
entendemos a evolução do pensamento em relação ao uso de implantes dentários em
pacientes diabéticos. É importante salientar que houve melhoria nas técnicas cirúrgicas,
nos materiais utilizados e, principalmente, nos implantes dentários. Melhores desenhos,
plataformas, sistemas e superfícies tratadas nos possibilitam hoje uma osseointegração
mais rápida e eficiente.
Todas essas melhorias e evoluções movimentam um mercado milionário com cada
vez mais investimento e competitividade. Existe uma preocupação por parte dos dentistas e
das empresas do ramo em atingir o maior número de pacientes, deixando algumas contra
indicações no passado. Seguir protocolos clínicos rigorosos é de suma importância na hora
da seleção dos casos, durante as cirurgias de colocação de implantes, no acompanhamento
e na manutenção das reabilitações.
É importante salientar que há diferença significativa no aumento do sucesso dos
implantes dentários a longo prazo, em pacientes diabéticos do tipo 2, quando são usados
bochechos com clorexidina a 0.12%, segundo estudo de Morris e colaboradores, em 2000.
Os bochechos foram usados antes da colocação dos implantes e depois, entre a cirurgia
28
inicial e a reabertura. O autor não especifica com exatidão o tempo de uso dos bochechos.
Sabemos que a clorexidina a 0,12% é um bochecho que apresenta pequenos efeitos
colaterais quando usados a longo prazo. Seria prudente administrar esses bochechos por 15
ou 20 dias com intervalos.
Morris e colabores, em 2000, levantam outra questão importante: a equipe de
profissionais responsáveis pelo planejamento de casos de reabilitações com implantes
precisa entender os fatores de risco cirúrgicos que o tratamento apresenta. Muitos
indivíduos que procuram esse tipo de tratamento podem ter uma maior incidência de
doenças crônicas como cardiopatias, osteoporose, doenças hepáticas, anormalidades
endócrinas, além do Diabete Melito.
No estudo do Farzad, em 2002, 20% dos pacientes diabéticos eram fumantes o que
pode alterar para pior o resultado do estudo; A perda de implantes ocorreu em pacientes
não fumantes e que relataram ter feito um correto controle glicêmico no momento da
cirurgia, diferente do esperado. Seus dados de 5 perdas de implantes no primeiro momento
são maiores que os de outros autores revisados neste trabalho.
Os achados do estudo de Kopman, em 2005, mantiveram os ratos com uma
glicemia de 300 mg/dl. Já seria contra indicado realizarmos uma cirurgia de implantes em
portadores de diabete com taxas de glicemia em jejum beirando os 250 mg/dl. Usando
esses altos níveis de glicemia, acredito que o estudo apresente dados mais pessimistas, não
correspondentes com a realidade.
Morris e colaboradores in Debby Hwang e Hom-Lay Wang encontraram taxas
similares de sucesso comparando pacientes diabéticos tipo 2 e paciente não diabéticos, por
29
volta de 92% e 93%, respectivamente, em um acompanhamento de 3 anos. Por outro lado,
Fiorellini e colaboradores in Debby Hwang e Hom-Lay Wang chegaram a taxas de sucesso
de 86% em pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2 controlados, acompanhando-os por 4 anos.
Essa grande diferença pode ocorrer por causa das muitas variáveis envolvidas, desde a
experiência do cirurgião, até a região da boca que os implantes são colocados.
Diferente da maioria dos estudos selecionados para esta dissertação, o estudo de
Scott Dowell, Thomas Oates e Melanie Robinson, de 2007, apresentou uma taxa de
sucesso de 100% em ambos os grupos de pacientes – diabéticos do tipo 2 e não diabéticos,
acompanhados por 4 meses. O protocolo seguido foi rigoroso com uso de implantes de
uma mesma marca, colocados em maxila e em mandíbula. Pacientes não diabéticos
receberam terapia antibiótica de três dias após a cirurgia, enquanto que pacientes
diabéticos do tipo 2 tomaram antibióticos por 7 a 10 dias. Todos os 50 implantes colocados
receberam carga tardia. A taxa de sucesso suprema de 100% pode ser explicada pelo curto
prazo de acompanhamento de apenas 4 meses e, possivelmente, por não ter sido usada a
carga imediata em nenhum implante, dando tempo para a osseointegração.
Estudos mais conservadores como o de Fiorellini e Nevins em 2000, afirmam que a
colocação de implantes em pacientes diabéticos é controversa. Eles sugerem que alguns
protocolos deveriam ser definidos no futuro, baseados no tipo de Diabete, idade em que a
doença se estabeleceu e o nível de controle, a longo prazo, da hemoglobina glicada. Um
indivíduo que teve início da doença tardio, que controla a dieta e que suas perdas dentárias
não estejam relacionadas à periodontite tem o menor risco de insucesso na terapia com
implantes.
30
Os autores do estudo supracitado defendem que mesmo pacientes sem o devido
controle de seus níveis glicêmicos deveriam ter acesso a terapias com implantes dentários.
Esses pacientes sofrem com perdas dentárias que dificultam sua mastigação e alimentação.
Pacientes portadores de Diabete Melito tipo 2 necessitam ter uma boa alimentação para o
correto controle da glicemia. O estudo gera oportunidade para termos uma análise mais
criteriosa sobre essa contra indicação na colocação de implantes nesses pacientes.
Georges Tawil e colaboradores, em 2008, realizaram uma comparação clínica
colocando implantes dentários em pacientes diabéticos tipo 2 e em um grupo controle de
pacientes não diabéticos. Suas taxas de sucesso finais foram quase que estatisticamente
iguais, sendo de 97,2% para os portadores de diabetes tipo 2 e 98,8% nos não diabéticos. O
estudo determinou a realização de um pré-operatório completo, com pedido de exames
laboratoriais. Os pacientes diabéticos tipo 2 selecionados foram aqueles que estavam com
exames de hemoglobina glicada menor ou igual a 7,2%. As taxas de sucesso foram muito
parecidas com as dos pacientes do grupo controle pela seleção de pacientes denominados
de baixo risco, com glicemia controlada e que não tiveram complicações da doença.
O paciente diabético deveria se sujeitar a procedimentos com implantes dentários
mesmo com controle da glicemia ruim, devido aos benefícios finais. Porém, é ressaltado
que as taxas de sucesso finais dependem bastante de um bom controle da glicemia.
(OATES, T.W., et al, 2011) Este autor defende uma abordagem menos conservadora,
baseado na melhora da qualidade de vida do paciente portador de diabete.
Wilmowsky e colaboradores, em 2011, publicaram o primeiro estudo a avaliar
implantes dentários colocados em porcos domésticos diabéticos, animais que têm grande
similaridade com o organismo humano. Estudos anteriores revisados nesta monografia
31
apenas usaram ratos diabéticos como modelo. O estudo serve para reafirmar que o diabetes
sem controle glicêmico se torna uma contra indicação precisa para colocação de implantes
dentários, diferente da afirmação acima.
Em 2012, Inbarajan e colaboradores, afirmam que implantes dentários são seguros
para pacientes diabéticos controlados, porém o estudo usa apenas 5 pessoas para sua
avaliação.
O estudo de JUNG, H.Y e colaboradores mostra o ponto chave de todos esses
esforços e revisões de literatura para a colocação de implantes na população de pacientes
diabéticos. Os resultados obtidos são óbvios e estatisticamente relevantes. Levando em
consideração que o a doença periodontal é a sexta complicação do diabete (segundo a
OMS), fica claro que as perdas dentárias causadas pela doença podem ser substituídas por
implantes dentários, dando uma melhor qualidade de vida aos pacientes.
32
4. CONCLUSÕES
Atualmente podemos dizer que a reabilitação com uso de implantes dentários
osseointegrados é segura em pacientes portadores de Diabete Melito contanto que eles
estejam controlados metabolicamente. Porém, o descontrole glicêmico não deveria ser uma
contra indicação definitiva para a reabilitação dentária com implantes.
É necessário um acompanhamento e manutenção desse tratamento para que as
reabilitações tenham durações de longo prazo sem intercorrências.
O dentista precisa enxergar o paciente como um todo, solicitando todos os exames
necessários antes de decidir por um tratamento com implantes dentários. Seguir um
protocolo pré-operatório e pós-operatório com a correta medicação, além de optar por uma
carga tardia se decidir por uma reabilitação com implantes em pacientes sem o devido
controle glicêmico.
Ainda são necessários mais estudos científicos sobre acompanhamentos do longo
prazo de terapias com implantes dentários em pacientes diabéticos
33
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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