Laserterapia em Odontologia
Alessandra Cesar Trindade
1. Introdução e histórico
O uso da luz para fins terapêuticos é histórico. Povos antigos como os
Romanos, Gregos e Chineses, tinham o conhecimento de que a luz solar
contribuía para a cura de diversos males, como a depressão e alterações
cutâneas, porém desconheciam os mecanismos deste processo. Para os mais
desavisados, o estudo e aplicação de fontes de luz para o tratamento de
patologias pode beirar o esoterismo. No entanto, a biofotônica, como é conhecida
a ciência na qual a fototerapia e a laserterapia se encaixam, é a tecnologia que
trata das interações de sistemas orgânicos com a luz. As primeiras pesquisas
científicas na área remontam ao final do século XIX.
Em 1903 o dinamarquês Niels Ryberg Finsen recebeu um prêmio Nobel em
medicina por curar uma forma desfigurante de tuberculose da pele com o uso da
luz solar. Porém, com a descoberta da penicilina em 1938, as atenções voltaramse para o desenvolvimento de fármacos para o tratamento das mais diferentes
patologias e a fototerapia acabou “esquecida”.
Mais recentemente, os efeitos biomédicos desta terapia têm interessado à
comunidade científica, desde o desenvolvimento do primeiro laser comercial, na
década de 1960 e, atualmente, a utilização dos laseres é considerada um dos
maiores avanços tecnológicos nas ciências da saúde.
Foi Albert Einstein, em 1917, quem formulou a Teoria da Emissão Estimulada
de Radiação, com base na Teoria Quântica de Max Plank (1890), sobre as quais
seria apoiado, 40 anos depois, o fenômeno laser. Em 1960 Theodore Maimann
anunciou o primeiro emissor de laser, a partir de cristal de rubi.
As indicações do laser para fins biomédicos foram propostas por Sólon,
Aronson & Gould (1961), sendo sua primeira utilização em 1962, no Hospital
Presbiteriano de Nova Iorque, em cirurgia oftalmológica. O laser foi utilizado pela
primeira vez na Odontologia por Stern e Sognnaes, em 1965.
As primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência foram
propostas em 1966 por Endre Mester, que apresentou os primeiros relatos de
casos clínicos sobre "Bioestimulação com laser" de úlceras crônicas de membros
inferiores usando laseres de rubi e de argônio, produzindo, posteriormente,
grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser de
He-Ne, como tema central.
Mas afinal, o que é LASER?
LASER é na verdade um acrônimo para LIGHT AMPLIFICATION BY
STIMULATED EMISSION OF RADIATION, ou amplificação da luz por emissão
estimulada de radiação.
Um “aparelho laser” consiste de uma cavidade óptica, ou cavidade ressonante,
e um par de espelhos, um em cada ponta, sendo um totalmente refletivo e um
parcialmente refletivo. Uma descarga de energia, que poderá ser elétrica,
estimula os átomos ou moléculas, iniciando uma emissão espontânea de energia
na forma de luz (fótons) = transformação energia elétrica em energia luminosa. Os
fótons, com um comprimento de onda e fase muito específicos, determinados pelo
meio ativo, refletem-se entre os espelhos de modo a ocorrer a amplificação. O
espelho em uma das pontas do laser, o parcialmente refletivo, reflete uma parte
da luz e permite a passagem de outra parte. Essa parte da luz que consegue
passar é a luz laser.
2. Princípios da Física dos laseres
Para entendermos melhor o funcionamento dos laseres é importante relembrar
algumas noções básicas da física.
Os átomos e as moléculas são encontrados em seu estado energético
fundamental, dessa maneira são estáveis. Ao absorver energia ficam em estado
excitado, que é uma situação instável.
Resumidamente, o laser funciona do seguinte modo: um elétron de carga
negativa orbita em torno de um núcleo de carga positiva, enquanto o átomo está
em seu estado de repouso. Uma fonte extra de energia pode excitar o átomo e
causar um salto de elétron para uma órbita mais alta, menos estável. O elétron,
quase que imediatamente, retorna a sua órbita estável, e o átomo reassume seu
estado normal de repouso. À medida que este processo ocorre, um pequeno feixe
de energia, ou radiação eletromagnética, chamado fóton, é espontaneamente
emitido.
 Emissão estimulada
Quando um átomo colide com um fóton, instantaneamente emite outro fóton
idêntico ao primeiro. Isto é emissão estimulada, onde o fóton estimulado viaja na
mesma direção do estimulador e sincroniza suas ondas com aquele, alinhando
suas cristas e somando suas magnitudes, aumentando a intensidade de luz
emitida. Fótons com cristas alinhadas produzem, como veremos a seguir, uma luz
coerente.
A energia a laser é inicialmente formada desde que se consiga excitar um
número mínimo de átomos de determinado material (meio ativo) para um nível de
energia superior, de modo a se obter mais átomos excitados do que átomos no
estado fundamental. Quando isso ocorre a emissão espontânea de fótons, que
acontece naturalmente a todo tempo, é amplificada pelos átomos vizinhos, que
vão emitir fótons estimulados pelos primeiros e assim sucessivamente. Um efeito
dominó acontece e logo se terão propagado muitos e muitos fótons de mesmo
comprimento de onda e fase.
 Onda eletromagnética
A luz laser é uma radiação eletromagnética não ionizante. Por radiação
entende-se a energia que se move através do espaço, da fonte para um
objeto/alvo, por meio de ondas eletromagnéticas, sem massa.
Uma onda eletromagnética é descrita por suas propriedades características:
•
comprimento de onda = distância entre as cristas (nm)
•
freqüência = ciclos por segundo (Hz)
•
amplitude = altura da crista à concavidade
O comprimento de onda é um dos fatores mais importantes a ser observado
para a prática da laserterapia, pois é o que determina a profundidade de
penetração no tecido alvo.
 Espectro eletromagnético
O espectro eletromagnético abrange ondas de alta energia (como radiação
gama), ondas de baixa energia (como as ondas de rádio) e ondas de energias
intermediárias (como o RX, microondas, luz visível, ultravioleta e radiação
infravermelha). Os comprimentos de onda na faixa do visível ocupam uma porção
muito pequena dentro do amplo espectro das radiações eletromagnéticas.
 Características da luz laser
A luz laser é formada por um feixe de luz coerente que se concentra numa
área pequena e bem definida. Praticamente não existe dispersão - espalhamento
- neste feixe luminoso, ao contrário de uma lâmpada comum, cujos raios
luminosos se espalham abrangendo grande área. Portanto, a luz laser apresenta
três características bastante particulares:
•
monocromática: a luz laser, ao contrário das luzes naturais, tem uma única
cor, que corresponde a um único comprimento de onda do espectro
eletromagnético. Não pode ser decomposta como a luz branca, que ao passar
por um prisma se decompõe do vermelho ao violeta.
•
coerente: todos os fótons movem-se em fase no tempo e no espaço, ou seja,
os raios da luz do laser caminham paralelos no tempo e no espaço. A luz é
"organizada" - cada fóton se move juntamente com os outros.
•
colimada: por ser unidirecional e paralela ao eixo do tubo que o produz, o
feixe laser possui pouquíssima divergência angular, podendo ser direcionado e
colimado, ou seja, a qualquer distância não se altera o foco (ex: laser pointer e
aparelhos para medir distâncias como da terra à lua). O laser terapêutico não
é colimado, se afastar o foco aumenta.
3. Normas de Segurança para o uso e classificações dos laseres
Os laseres são classificados em quatro grandes classes, conforme seu
potencial de provocar danos biológicos. Todo laser deve portar um rótulo com
uma das quatro classes descritas abaixo.
Classe I - não emitem radiação com níveis reconhecidamente perigosos, sendo
seguros sob condições razoavelmente previsíveis de operação. Exemplo: leitores
CD/DVD, impressoras laser. Não requerem equipamentos de segurança.
Classe II – emitem radiação visível, na faixa de comprimento de onda entre 400 e
700 nm, com potência que não ultrapasse 1 mW. Pode causar dano ocular se
observados diretamente por períodos mais longos. A proteção ocular se dá por
reação de aversão à luz brilhante, como o reflexo da pálpebra.
Classe IIIA – semelhantes ao Classe II, porém de energia intermediária (1-5 mW)
e emissão contínua. Pode causar dano ocular se observados diretamente.
Exemplo: laser pointer e scanners laser.
Classe IIIB - são os laseres de energia moderada (5-500mW). Constituem perigo
ocular e requerem uso de proteção específica. Exemplo: laser terapêutico.
Classe IV - composta pelos laseres de alta energia (acima de 500 mW).
Constituem perigo para a visão em qualquer circunstância além de risco à pele.
Podem apresentar risco de incêndio, dependendo da reação do alvo quando
atingido. Medidas significativas de controle são requeridas em instalações que
contêm laser Classe IV. Exemplo: laser cirúrgico.
Os laseres de uso na odontologia requerem, além dos cuidados com a
identificação do local e sinalização quanto ao uso de radiação, como para os raios
X, o uso de óculos de proteção específicos, pelo profissional, paciente e equipe
auxiliar. O laser cirúrgico requer ainda especial destreza por sua maior
periculosidade à pele.
3.1. Questões de Segurança durante o uso dos Lasers
Perigos Inespecíficos:
 Perigos devidos à corrente elétrica;
 Perigos de incêndio ou explosão;
 Perigos devidos à explosão ou implosão dos elementos que compõe o
laser;
Perigos Específicos:
 Lesões Cutâneas;
 Luz visível (400 a 780nm): efeitos fotoquímicos <500nm) e fototérmicos (>
500nm);
 Luz infravermelha (780 a 10.000 nm): efeitos fototérmicos;
 Lesões Oculares;
 Luz visível: efeitos de natureza fotoquímica e fototérmica sobre a retina;
 Luz infravermelha: são os mais perigosos para o olho, uma vez que não é
percebida, mas focaliza-se sobre a retina, podendo provocar queimaduras
graves. Pode também ser absorvida pelo cristalino, levando à catarata.
Possíveis lesões cutâneas e oculares devidas ao laser:
3.2. Preceitos legais que regem a aplicação do laser:
 VGB 93: Proteção contra acidentes por laser;
 EN 60825-1 (2): Segurança dos equipamentos laser;
 DIN EN 60601-2-22: Equipamentos elétricos de uso médico – 2ª parte:
Regras especiais de segurança dos equipamentos de laser para fins
diagnósticos e terapêuticos;
 DIN EN 207: Filtros e óculos de proteção contra o laser;
 DIN EN 208: Óculos de laser ajustáveis.
3.3. Medidas de Proteção:
Óculos de Proteção contra o laser:
 Destinam-se a reduzir a incidência da radiação sobre o olho, a um nível que
não acarrete perigo;
 Os feixes são absorvidos ou refletidos na superfície ou interior dos óculos,
graças a um sistema de camadas;
 As normas DIN 207 e 208 exigem que a densidade óptica seja mantida até
um ângulo de incidência de 30º.
3.4. Sinalização:
 Toda instalação precisa ser identificada por letreiros, de acordo com
a classe do laser;
 Os letreiros precisam estar afixados de maneira permanente, ser
legíveis e perfeitamente visíveis durante os períodos de manutenção
e funcionamento;
 Os letreiros devem obedecer às normas estabelecidas pela VGB 125,
DIN EN 60825 e DIN 4844;
Exigências
Organização
I
II
IIIA
Desnecessário
Classe IIIB
Classe IV
Notificação do sindicato
profissional e das
autoridades responsáveis
pela prevenção dos
acidentes do trabalho
Acesso eventualmente
através de um sistema de
comportas, sinalização e
luz de alerta
Equipamentos
da sala
Sem exigências
Trava com
controle remoto
Desnecessário
Ligada à corrente da sala
ou à porta de acesso
Desnecessário
Retirada da chave quando
fora de uso
Desnecessário
Acende durante o
funcionamento do laser
Interruptor com
chave
Indicador da
produção de
feixes
Sinais de alerta
Trajetória feixes
Reflexão
espelhos
Proteção
ocular
Proteção de
menores
Vestuário
protetor
Treinamento
As indicações relativas
aos sinais de alerta
precisam ser obedecidas
A trajetória dos feixes precisa ser
Desnecessário
encerrada se for oportuno
Necessidade de evitar
Sem exigências
reflexos inadvertidos
Indicação para o uso de proteção
quando os valores máximos
Sem
forem ultrapassados e não
puderem ser adotadas medidas
exigências
técnicas e organizatórias
adequadas
Desnecessário
Sem exigências
Via de regra, o trabalho de
menores é proibido nas
imediações do laser
Sem exigências
De acordo com
necessidades especiais
(sem aplicação para a
Odontologia)
Sem
exigências
Necessário para a equipe de
manutenção e para quem maneja
o aparelho
Fonte: A Odontologia e o Laser (Gutknecht & Eduardo, 2004)
4. Tipos de laser e suas aplicações na odontologia
A partir da década de 90 houve uma grande evolução no estudo do laser na
odontologia, sendo desenvolvidos diferentes laseres e ampliando a gama de
aplicações.
Os aparelhos de laser podem ser classificados de acordo com a substância
radioativa que contém. Essas substâncias podem estar na forma de cristais
sólidos, como o rubi, Neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), Hólmio:ítrioalumínio-granada (Ho:YAG) e Érbio:ítrio-alumínio-granada (Er:YAG), na forma de
gases, como o Hélio-Neônio (He:Ne), Argônio e o Dióxido de Carbono (CO2) ou
na forma de diodos semicondutores, como Arseneto de Gálio (GaAs) e Arseneto
de Gálio e Alumínio (GaAlAs) (Dederich & Bushik, 2004).
Outra forma de classificação quanto à potência de emissão do aparelho, em
laser de baixa ou alta intensidade de potência. Potências baixas são consideradas
quando os valores atingem até 100 mW. Até 500 mW consideramos laser de
média potência ou de baixa potência modificada. Acima de 500 mW já podem ser
considerados de alta potência, mas podem trabalhar em baixa intensidade se a
área da ponta ativa for grande, e alta intensidade se a área for pequena. Esta
classificação pode causar alguma confusão, levando a acreditar que laser de
baixa potência e laser de baixa intensidade são sinônimos
A classificação mais utilizada atualmente é a de divide os laseres de acordo
com o seu emprego e interação com os tecidos, como cirúrgico, terapêutico ou
diagnóstico. O primeiro produz efeito térmico, tem potência superior a 500 mW e é
largamente empregado em cirurgias para coagular, seccionar ou vaporizar
tecidos, sendo os principais os de rubi, CO2, Er:YAG, Ho:YAG e Nd:YAG.
O terapêutico não produz efeito térmico, emite no máximo 500 mW e portanto
seus efeitos são biomoduladores. Entre as substâncias que compõem os
aparelhos de baixa potência encontram-se: He:Ne e os diodos GaAs e GaAlAs.
Hoje em dia podemos considerar o laser terapêutico como um auxiliar
indispensável aos consultórios odontológicos. Com os laseres terapêuticos, o
dentista é capaz de interferir no metabolismo celular por meio da excitação das
moléculas, podendo ser utilizado no tratamento da inflamação, na regeneração
tecidual, em analgesias, na neoformação de dentina secundária através de
estimulação dos odontoblastos (Brugnera Junior & Pinheiro, 1998) estimulando o
mecanismo natural de defesa através da estimulação de macrófagos e
granulócitos.
O laser diagnóstico destaca-se como uma ferramenta não invasiva. O
equipamento DIAGNOdent (Kavo), por exemplo, consegue detectar através da
fluorescência do laser de diodo 655nm com potência de 1 mW, lesões iniciais de
cárie, que vão desde mínimas perdas minerais até lesões ocultas na dentina com
a superfície do esmalte intacta, além de determinar a atividade da cárie, indicando
a presença de bactérias ativas ou inativas na lesão cariosa.
A tecnologia também pode ajudar a fazer diagnósticos de vitalidade pulpar
por técnicas de ultra-som, onde o laser atinge os microvasos da polpa e traz a
informação da velocidade do deslocamento do sangue, mostrando se a região
está ou não saudável. Esse diagnóstico, feito com laser de baixa potência, revela
possíveis casos de necrose pulpar.
5. Parâmetros e Dosimetria
Para que seja possível entender, medir, escolher e controlar a irradiação dos
tecidos a serem tratados, é necessário que se conheça o conceito de algumas
grandezas físicas:
• Potência: é a grandeza que determina a quantidade de energia concedida por
uma fonte a cada unidade de tempo. Em outros termos, potência é a rapidez com
a qual uma certa quantidade de energia é transformada. A unidade é Watt ou J/s.
• Energia: pode ser definida como a quantidade de luz depositada no tecido
tratado. A energia é definida pela relação entre a potência do aparelho e o tempo
de aplicação (E = P x t) e é expressa em Joules (J).
• Fluência ou Dose ou Densidade de Energia: é a quantidade de energia
aplicada no tecido com relação à área da secção transversal do feixe laser (DE =
E / área do spot do aparelho). A unidade, portanto, é J/cm².
• Irradiância ou Intensidade ou Densidade de Potência: é a razão com que a
potência é dissipada numa certa área do tecido, ou a quantidade de energia por
segundo aplicada numa certa área. A unidade utilizada é W/cm2.
Estas definições são necessárias ao terapeuta porque há uma confusão ao
lidar com tais grandezas, especialmente entre a Potência e a Irradiância de um
laser ou de um aparelho utilizado para aplicá-lo em tratamento e também entre
Energia e Dose.
Outra confusão bastante comum diz respeito à Dose de Energia. Alguns
autores preconizam que o cálculo da fluência deve levar em consideração não a
área do feixe de laser, mas sim uma área estimada em 1cm2 onde este feixe
estaria atuando.
É neste parâmetro que o terapeuta encontrará as maiores variações, tanto na
literatura quanto nos protocolos “embutidos” nos aparelhos de diferentes marcas
comerciais. Para uma mesma dose são atribuídos valores tão dispares quanto
2J/cm2 e 70J/ cm2.
Por esta razão é muito importante que autores de trabalhos científicos
forneçam o maior número de informações possíveis para o cálculo dos
parâmetros utilizados, como o diâmetro do feixe utilizado, a potência do aparelho
e a potência real utilizada, uma vez que há aparelhos onde este parâmetro pode
ser ajustado, energia de output (saída) e input (quando há perda de energia pela
utilização de fibras ópticas acopladas à ponteira laser, por exemplo), o
comprimento de onda, o meio ativo, se o modo de entrega foi contínuo ou
pulsado, se a forma de aplicação foi puntual ou por varredura, etc. Nossa
sugestão é que sempre, além de todos os parâmetros, a DOSE TOTAL
DEPOSITADA em JOULES seja apresentada, para que, independente da marca
comercial do laser utilizado, o protocolo possa ser reproduzido.
Sendo assim, o profissional cirurgião-dentista, clinico geral ou especialista,
que busca oferecer um atendimento diferenciado ao seu paciente precisa
aprender a trabalhar com a laserterapia (equipamentos, parâmetros, protocolos,
entre outros) para atingir os melhores resultados e, de fato, promover com
seriedade esse instrumento terapêutico.
6. Princípios básicos da interação dos laseres com os tecidos
biológicos
A capacidade de interação de um laser com os tecidos biológicos está
diretamente ligada a fatores inerentes ao laser, como o comprimento de onda,
potência, dose, irradiância e tempo de exposição, como ao tipo de tecido, sua
capacidade de absorção e suas propriedades ópticas e térmicas.
Quando a energia luminosa penetra no tecido ela pode ser refletida
transmitida, absorvida ou espalhada pelo tecido.
Os efeitos do laser, em suas aplicações terapêuticas, são devidos à
energia que os fótons transferem aos tecidos durante os processos de absorção.
Assim
sendo,
para
ocorrer
absorção,
o
coeficiente
de
absorção
do
tecido/molécula deve ser correspondente ao comprimento de onda do laser.
O local de absorção depende do comprimento de onda, do cromóforo
absorvedor e do diâmetro do foco do laser, enquanto que a taxa de calor depende
da potência e do tempo de exposição.
Substância cromófora corresponde à substância que irá absorver a
radiação laser. Cada tipo de laser vai produzir fótons com determinada
frequência, e cada frequência terá um cromóforo alvo. A frequência do feixe
depende do meio ativo que irá ser e o cromóforo corresponde à substância que
mais absorve esse cada tipo de laser (por exemplo: melanina, hemoglobina,
pigmentos, água, etc.
Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de
absorção para um mesmo tecido. As radiações emitidas na região do ultravioleta
e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de absorção pela
pele ou mucosa, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície,
enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-se
baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido.
(Karu, 1985; 1987).
7. Efeitos dos laseres sobre os tecidos
A interação laser/tecido varia conforme a transformação da energia
absorvida, podendo resultar em:
 Efeitos fototérmicos (laseres de alta intensidade)
Desnaturação e coagulação
Em temperaturas abaixo de 50ºC o dano térmico pode ser reversível, e
entre 50ºC e 100ºC, ocorre desnaturação e coagulação de proteínas
citoplasmáticas de modo irreversível. A localização e extensão do dano vão
depender da intensidade, duração da exposição e do comprimento de onda do
feixe laser.
Vaporização
Ocorre em temperaturas acima de 100ºC. A água entra em ebulição e
promove explosão tecidual. O tecido vaporizado é de fácil remoção.
Lesão tecidual (Ablação)
Vai depender do tipo de laser utilizado, da potência e do tempo de
exposição. Sendo assim, diminuindo a potência e compensando com o aumento
do tempo de exposição teremos a mesma quantidade de energia, porém o efeito
tecidual é diferente.
 Efeitos não-térmicos (laser terapêutico)
•
Efeitos primários:
- bioquímicos: modifica as reações enzimáticas normais da célula, como a síntese
de prostaglandinas e produção de ATP, tanto no sentido da estimulação quanto
da inibição.
- bioelétricos: atua sobre a mobilidade iônica ajudando a normalizar o potencial de
membrana da célula e sua atividade funcional, uma vez que a célula em
condições patológicas não consegue manter seu potencial de membrana.
- bioenergéticos: acredita-se que as células comunicam-se entre si também
através de radiações eletromagnéticas, que vão o ultravioleta ao infravermelho, e
dessa forma as radiações laser proporcionam às células e tecidos energia válida
para estimular, em todos os níveis, o trofismo celular.
•
Efeitos secundários:
- estímulo à microcirculação local (atuação sobre mediadores químicos);
- estímulo ao trofismo celular (aumento produção de ATP e da velocidade das
mitoses);
•
Efeitos terapêuticos:
- Biomodulação/estimulação
- Cicatrização
- Analgesia
- Ação antiedematosa
- Reparo tecidual
- Ação antimicrobiana (PDT)
8. Mecanismo de ação dos laseres de baixa intensidade
Como já mencionado, o laser em baixa intensidade age como uma fonte de
energia muito intensa que, após absorvida, pode induzir uma resposta celular,
buscando a homeostase sinestésica.
A irradiação de células por certos comprimentos de onda pode ativar
alguns componentes celulares resultando em reações que poderão alterar
completamente o metabolismo celular. Estas reações iniciam-se durante a
FOTORRECEPÇÃO
(momento
da
irradiação)
e
perduram
até
que
a
FOTORRESPOSTA seja atingida (efeitos clínicos). Entre a fotorrecepção e a
fotorresposta ocorre a transdução e amplificação do sinal, que continuam
ocorrendo na ausência de luz. Esse tipo de reação é conhecido como a base dos
efeitos dos laseres de baixa potência (KARU 1987, 1989, 1998; SMITH 1991).
Modelo de KARU modificado por SMITH. Ação foto-química do laser visível na
cadeia redox da mitocôndria. Ação foto-física do laser infravermelho na
membrana celular. Ambos desencadeiam uma resposta celular, que gera uma
cascata bioquímica de reações.
 Diferença da Ação entre o Vermelho Visível e o Infravermelho
A energia dos fótons de uma radiação laser absorvida por uma célula será
transformada em energia bioquímica e utilizada em sua cadeia respiratória. Tina
Karu em 1988, descreveu um mecanismo de ação diferente para os laseres
emitindo radiação na região do visível e do infravermelho próximo.
A luz laser visível induz a uma reação foto-química, ou seja, há uma direta
ativação da indução de síntese de enzimas e essa luz tem como primeiros alvos
os lisossomos e as mitocôndrias das células.
As organelas não absorvem luz infravermelha, apenas as membranas
apresentam resposta a este estímulo. As alterações no potencial de membrana
causadas pela energia de fótons no infravermelho próximo induzem a efeitos
fotofísicos e fotoelétricos, causando o choque entre células que se traduz
intracelularmente por um incremento na síntese de ATP.
Clinicamente as diferenças estão calcadas na capacidade de absorção dos
diferentes comprimentos de onda pelos tecidos. O laser vermelho visível emite em
comprimento de onda entre 636 e 685nm, enquanto o infravermelho próximo
emite na faixa de 790 a 980nm. Portanto, a família dos laseres vermelhos tem
comportamento mais indicado para procedimentos envolvendo tecidos moles e
superficiais, enquanto a família dos laseres infravermelhos é mais indicada para
tecidos duros e tecido nervoso, pois atua mais em profundidade.
9. Estabelecendo protocolos
Para se estabelecer um protocolo para aplicação da laserterapia há que se
levar em consideração os parâmetros do aparelho (potência, irradiância, energia,
tempo e área de aplicação e o comprimento de onda), o tecido alvo
(características do paciente, características da lesão e fase da lesão) e a
posologia (freqüência de aplicação, dose).
 Características do paciente
Uma boa anamnese antes do início do tratamento é indispensável. Pacientes
fazendo uso de substâncias químicas e/ou medicamentos fotossensíveis, como
ácido
retinóico,
tetraciclina,
griseofulvina
(antimicótico),
sulfamidas
e
furocumarinas (psoralênico), poderão desenvolver reações de fotossensibilização
na pele, manifestadas através de manchas cutâneas que tendem a desaparecer
após a interrupção do tratamento.
A idade do paciente, a cor de sua pele e a distribuição de tecido adiposo
também devem ser consideradas. Como o laser tem afinidade por pigmento, a
pele negra absorve mais energia, devendo a dose nesses casos ser ajustada,
diminuindo-se a potência do aparelho quando possível ou afastando a ponteira e
aumentando o tempo de aplicação. Onde há acúmulo de tecido adiposo a dose
deverá ser aumentada. Pacientes imunossuprimidos, como portadores de HIV,
diabéticos descompensados, pacientes em tratamento quimioterápico ou
radioterápico, crianças (onde o metabolismo celular é alto) e no idoso, onde a
célula está debilitada, as doses devem ser diminuídas em cerca de 20 a 30% por
ponto de aplicação.
 Características da lesão
Aqui deve-se atentar para a área a ser irradiada ou o tecido alvo, se pele ou
mucosa, superficial ou profunda, o tipo de lesão, o estágio da lesão, se aguda ou
crônica. Deve-se também estabelecer o que se busca com a laserterapia:
cicatrização de tecido mole, biomodulação da inflamação, bioestimulação óssea,
bioestimulação nervos, bioestimulação muscular, analgesia, etc.
 Posologia
Determinar a dose a ser aplicada, ajustar o equipamento, determinar pontos e
técnica de aplicação (puntual ou varredura) e freqüência de irradiação. Aqui é
bom esclarecer que a dosagem é inversamente proporcional à freqüência: dose
mais baixas pedem maior freqüência e aplicações a intervalos maiores doses
mais elevadas.
A energia total depositada por sessão deverá ser calculada levando-se em
consideração a faixa etária do paciente, seu grau de nutrição, hidratação, tipo de
tecido e de lesão a ser irradiado.
10. Orientações preliminares
Diagnosticada a lesão e estabelecido o protocolo, passamos a aplicação da
laserterapia. No entanto algumas observações devem ser previamente realizadas:
 Em aplicação extrabucal devemos nos preocupar com a limpeza da pele do
paciente. Cremes e maquiagem se comportam como barreiras físicas para a
absorção da luz laser,
 Em aplicação intrabucal a superfície a ser irradiada deverá estar limpa e seca.
O isolamento relativo é sempre necessário.
 O ângulo de incidência do raio sobre o tecido deverá ser o mais perpendicular
possível para minimizar a refração (90º).
 As normas de segurança devem ser respeitadas: uso de óculos de segurança
apropriado por todos os presentes na sala durante o procedimento.
 A resposta individual de cada paciente deve ser analisada em cada sessão
para possíveis alterações na metodologia conforme o resultado, observando a
janela terapêutica. Recomenda-se ainda que o início do tratamento seja com a
menor dose recomendada para posterior avaliação.
 As respostas ao tratamento são observadas geralmente entre a 3ª e a 8ª
sessão, exceto nos casos de lesões neurosensoriais, neuromotoras e
regeneração óssea. Nos casos de tratamento longo para alterações
neurológicas, deve-se variar a dose ou o comprimento de onda (VV ou IV) a
cada 4 ou 6 sessões devido à neuroplasticidade.
 Sensações como aquecimento, “fisgada” e dormência são relatos comuns.
 Revestir a ponteira laser com uma camada de filme de PVC ou outra barreira
que não interfira na transmissão do raio, a fim de evitar a contaminação
cruzada e também proteger o aparelho dos fluidos salivares.
11. Aplicações clínicas da laserterapia
De um modo geral, o laser terapêutico tem uma série de aplicações clínicas,
podendo ser usado isoladamente ou como coadjuvante de outros tratamentos,
Tem portanto alguns efeitos clínicos básicos, citados anteriormente, que podem
ser aplicados às mais diversas entidades patológicas da odontologia.
Para fins didáticos, as aplicações clínicas serão divididas em categorias de
acordo com o tecido alvo e efeitos clínicos desejados:
 Tecidos moles:
Para aplicação em tecidos moles indica-se o uso do comprimento de onda na
faixa do vermelho visível, já que a principal célula envolvida nos processos de
reparo destes tecidos, o fibroblasto, responde melhor a este tipo de luz.
As doses recomendadas são baixas, variando entre 0,5 e 1J por ponto de
aplicação. Doses muito altas por ponto (que ultrapassem cinco vezes o valor
indicado) podem ser inibitórias dos processos de reparo.
A aplicação se dá em 1 ponto, diretamente sobre a lesão em casos de lesões
menores (até 1cm), e pontos eqüidistantes em 1cm no caso de lesões maiores ou
múltiplas.
O intervalo recomendado entre as aplicações é de 48 a 72 horas e o número
de sessões está diretamente relacionado à evolução do quadro clínico e
sintomatológico.
Os efeitos clínicos desejados são analgésico, anti-inflamatório, antiedematoso,
aumento da microcirculação local e modulação do trofismo dos fibroblastos para
acelerara a cicatrização.
Situações clínicas relacionadas: afta (úlcera aftosa recorrente), lesão
traumática (úlcera traumática), gengivites, herpes simples nas fases prodrômica
ou de crosta (tratamento e prevenção), lesões cutâneas de herpes zoster, líquen
plano, língua geográfica (glossite migratória benigna), mucosite decorrente de
quimioterapia, pericoronarite, periodontite, queilite angular, pós-operatório de
tecidos moles, pênfigo vulgar, lúpus eritematoso, epidermólise bolhosa, gengivite
hiperplásica diabética, gengivoestomatite herpética, hematomas.
 Tecido ósseo:
Para aplicação em tecido ósseo o comprimento de onda recomendado é o
infravermelho próximo, pois necessita-se de maior profundidade de penetração,
além de ser mais efetivo na ativação dos mecanismos envolvidos no reparo
ósseo, como a ativação da produção de fatores de crescimento, como a BMP
(Boné Morphological Protein).
As doses recomendadas são mais altas que aquelas indicadas para tecidos
moles e variam de 2,5 a 3,5J por ponto de aplicação.
A aplicação é puntual, em pontos eqüidistantes (1cm) ao longo região de
interesse.
O intervalo recomendado entre as aplicações é 72 horas e o número de
sessões vai depender do quadro clínico específico.
Entre os efeitos clínicos desejados podemos citar a ação analgésica, antiinflamatória, aumento da microcirculação local e modulação da neoformação
óssea.
Situações clínicas relacionadas: pós ajuste em ortodontia, pós-operatório de
tecido
ósseo
(exodontias,
sinus
lift,
enxertos,
apicectomia,
alveolite,
implantodontia), após raspagem em periodontia, após endodontia em casos de
necrose com lesão.
 Tecidos dentais:
Para aplicação em tecido dental, dada a capacidade de absorção de luz por
estes tecidos, ambos os comprimentos de onda podem ser recomendados.
As doses recomendadas para formação de dentina reacional são similares
àquelas indicadas para tecido ósseo, variando de 2,5 a 3,5J por ponto de
aplicação, uma vez que os mecanismos para ativação destes processos são
muito semelhantes, através da ativação de citocinas e fatores de crescimento.
A aplicação recomendada é um ponto na coroa, podendo ser na região de colo
em casos de hipersensibilidade ou na própria cavidade após o preparo, e outro
ponto na região apical.
É importante salientar que uma única aplicação, muitas vezes, será suficiente
para promover a analgesia da polpa. Para ativação do processo de formação de
dentina reacional são necessárias 3 a 4 sessões com intervalo de 72 horas.
Entre os efeitos clínicos desejados podemos citar a ação analgésica imediata
por repolarização da membrana nervosa alterada, anti-inflamatória dom
prevenção do edema intrapulpar e modulação da neoformação de dentina.
Situações clínicas relacionadas: hipersensibilidade dentinária (pós preparo
cavitário e protético, pós clareamento, pós raspagem periodontal), amelogênese
imperfeita, pós capeamento pulpar/pulpotomia, pericementites (nestes casos, não
havendo polpa vital, a aplicação do ponto coronário é dispensado) e como aulixiar
para a anestesia das pulpites irreversíveis nos tratamentos endodônticos.
 Tecido nervoso:
Para o reparo do tecido nervoso necessita-se maior profundidade de
penetração do laser, portanto o comprimento de onda recomendado é o
infravermelho próximo, que também é mais compatível com a fisiologia da célula
nervosa.
As doses recomendadas para a regeneração do tecido nervoso são bastante
altas, podendo ser necessárias dez ou mais sessões, com intervalos de 72 horas,
para que se obtenha uma resposta satisfatória, apesar de já na terceira aplicação
alguns efeitos serem notados. A dose inicial recomendada é de 1 a 1,5J por ponto
nas primeiras aplicações, devendo ser aumentada para 2,8 a 4J. Nos casos de
tratamento longo para alterações neurológicas, deve-se variar a dose a cada 4 ou
6 sessões devido a neuroplasticidade.
A aplicação é puntual, em pontos eqüidistantes (1cm) ao longo de todo o
trajeto do ramo nervoso acometido. É importante alertar o paciente que,
principalmente nos casos de parestesia, um quadro de hiperalgesia pode se
desenvolver durante as primeiras aplicações.
Os efeitos esperados são o alívio da dor de origem nevrálgica, alívio da dor no
ponto gatilho, relaxamento muscular e reparo do ramo nervoso acometido, com
retomada das funções e sensação táctil nos casos de parestesia e paralisia.
Situações clínicas relacionadas: nevralgia trigeminal, parestesias, paralisia
facial de Bell.
 Outras aplicações:
 Disfunções da ATM e Trismo
É recomendado o uso do infravermelho próximo, por sua maior profundidade
de penetração, em doses de 2 a 2,5J por ponto de aplicação. A aplicação é
puntual, sendo um ponto sobre o côndilo, quatro pontos a 1cm de distância deste,
sendo um acima, um abaixo e um a frente, mais um ponto intra-auricular em
direção à cavidade glenóide. Pode-se também ser aplicar o laser sobre os pontos
gatilho de dor e músculos envolvidos.
O intervalo recomendado entre as aplicações é 72 horas e o número de
sessões vai depender do quadro clínico específico.
Entre os efeitos clínicos desejados podemos citar a ação analgésica, antiinflamatória, alívio da dor no ponto gatilho e relaxamento muscular. Apesar da
excelente resposta clínica destes quadros à laserterapia, o tratamento clínico
convencional não pode ser dispensado, como a confecção de placa miorelaxante,
reabilitação protética ou tratamento ortodôntico, quando indicados.
 Xerostomia/Síndrome de Sjögren
Estimula a secreção de saliva em pacientes portadores de enfermidades ou
que fazem uso de medicações que levem a esta condição, como pacientes em
tratamento
quimioterápico
e/ou
radioterápico
e
sob
tratamento
com
antidepressivos tricíclicos.
É recomendado o uso do infravermelho próximo, por sua maior profundidade
de penetração, aplicado diretamente sobre as glândulas maiores acometidas, em
pontos eqüidistantes em 1cm. O intervalo recomendado entre as aplicações é de
96 horas, enquanto perdurar o quadro. A dose a ser utilizada nas 2 a 3 primeiras
aplicações é de 0,7J em 4 a 5 pontos sobre a glândula, devendo ser aumentada
para cerca de 1,7J a partir de então.
 Pré anestésico
Aqui o laser funcionará como um anestésico “tópico”, promovendo uma leve
analgesia no ponto de introdução da agulha, e também aumentando a velocidade
de absorção e metabolização da solução anestésica, pelo aumento da circulação
local. A dose recomendada é de 1J em um único ponto sobre o ápice no caso das
anestesias infiltrativas e 2 pontos sobre a região de injeção do anestésico nas
anestesias tronculares.
 Pediatria
Na odontopediatria as indicações de aplicação da laserterapia são exatamente
as mesmas que na clínica de adultos. O importante aqui é salientar que, devido à
idade destes pacientes, seu baixo peso e altura e alto metabolismo, as doses
devem ser reduzidas para 1/3 em crianças pequenas e para ½ em pacientes com
mais de 10 anos e maior peso.
 Drenagem Linfática
Visa ativar a drenagem linfática de uma região acometida por um quadro
infeccioso, portanto o paciente deverá estar coberto por antibioticoterapia. O
comprimento de onda indicado é o infravermelho (780nm a 830nm) com dose de
0,7 a 1J por ponto, aplicando de forma puntual e sobre os linfonodos afetados.
O objetivo desta técnica é ativar a imunidade local, diminuir a dor e o
edema da região, sem no entanto correr o risco de ativar os microorganismos que
infectam o local da lesão.
 Terapia Fotodinâmica:
A utilização de laseres de baixa potência, associados a fotossensibilizadores
exógenos que ao absorverem a luz desencadeiam uma cascata de eventos
fotoquímicos, tendo como resultado a produção de espécies reativas de oxigênio,
tóxicas para as células tumorais, bactérias e fungos (1-2), são a base da terapia
fotodinâmica (PDT, do inglês PhotoDynamic Therapy), também chamada
desinfecção
fotoativada
(PAD,
Photo-Activated
Disinfection)
ou
ainda
quimioterapia antimicrobiana fotodinâmica (PACT, PhotoDynamic Antimicrobial
Chemotherapy) (3). As fontes de luz utilizadas podem ser a luz halógena, LED ou
laser.
Aplicações da PDT na Odontologia
- Pós preparo cavitário e ART
- Redução microbiana intracanal
- Redução microbiana em bolsas periodontais
- Peri-implantite
- Alveolite
- Pericoronarite
- Herpes simples na fase vesicular
 Vantagens da PDT
- Ação local não atuando de forma indiscriminada no organismo do hopedeiro
- Manutenção flora gastrointestinal (afetada por antibióticos)
- Não apresenta resistência bacteriana
A eficácia da PDT depende, essencialmente, de três fatores:
•
Biológicos:
- seletividade e retenção do fotossensibilizador: o fotossensibilizador deve ter a
propriedade de se aproximar e não ser repelido pela bactéria, através de sua
composição molecular e polaridade em relação à estrutura do microrganismo,
além de ligar-se a este ou penetrá-lo, já que a liberação de oxigênio é
extremamente rápida. Por essa razão, diferentes fotossensibilizadores agem
sobre diferentes microrganismos.
- citolocalização: corresponde ao local onde o fotossensibilizador será retido: na
mitocôndria ou na membrana. Quando o fotossensibilizador tem acesso ao interior
do microrganismo ele interage com a mitocôndria, onde há grandes quantidades
de oxigênio, aumentando a produção de oxigênio reativo e, consequentemente a
toxicidade para a bactéria. Se a ligação do fotossensibilizador for com a
membrana celular o resultado final da produção das espécies reativas de oxigênio
é a ruptura da membrana com conseqüente morte bacteriana.
- tempo de pré irradiação (PIT): é o tempo que o fotossensibilizador deve
permanecer em contato com o tecido alvo para interagir com os microrganismos
ali presentes. Geralmente 5 minutos.
•
Físicos
- intensidade de radiação eletromagnética que chega à região a ser tratada
(propriedades ópticas do tecido): corresponde ao protocolo de irradiação.
- eficiência de absorção dos fótons ativadores pelo fotossensibilizador: o espectro
de absorção do fotossensibilizador deve ser ressonante com a fonte se luz
utilizada para que os fótons sejam absorvidos. De acordo com a literatura, os
fotossensibilizadores com eficiência comprovada sobre os microrganismos de
interesse da odontologia são as fenotiazinas (azul de metileno e azul de toluidina)
cujo espectro de absorção está na faixa do vermelho visível (620 a 660nm).
•
Químicos
- efeito antioxidante da molécula: tipos de radicais livres produzidos.
- concentração do corante: altas concentrações podem ser tóxicas ao organismo
humano, além de não serem capazes de interagir com o microrganismos.
Concentrações muito baixas podem não ter efetividade.
 Protocolo padrão:
O protocolo mais utilizado ultimamente preconiza o uso do laser vermelho,
cujo comprimento de onda é ressonante com os fotossensibilizadores da família
das fenotiazinas, como o azul de metileno 0,01% e o azul de toluidina 0,0125%,
por exemplo.
1. Aplicação do fotossensibilizador no local desejado;
2. Tempo de pré irradiação de 5 minutos (reaplicar o corante se necessário);
3. Irradiação com o laser no comprimento de onda na faixa do vermelho visível
(660nm);
4. Dose total depositada de 9J;
5. Lavagem ou irrigação do local com água, soro fisiológico ou, no caso dos
canais radiculares, hipoclorito de sódio.
Redução microbiana intracanal:
Após o preparo químico-mecânico do canal radicular, irrigar com a solução
irrigadora
de
escolha
e
preencher
completamente
os
canais
com
o
fotossensibilizador, aguardar o PIT.
Para irradiação intracanal existem pelo menos 3 técnicas propostas na
literaura:
1.
Sem uso de fibra óptica acoplada à ponteira laser, a irradiação é feita
posicionando-se a ponteira na entrada de cada canal, procurando distribuir
os 9J em todos os canais.
2.
Com uso de fibra óptica acoplada à ponteira:
2.1. Técnica estacionária: A irradiação é distribuída nos 3 terços do canal
radicular através de recuos programados em 3 tempos durante a irradiação,
aplicando-se 3J por terço.
2.2. Técnica Helicoidal: Durante a irradiação são realizados movimentos
helicoidais do ápice em direção à cervical, de forma que haja a exposição da
maior superfície possível de dentina à luz.
Não há na literatura dados que indiquem a superioridade de alguma das
técnicas.
Redução microbiana bolsa periodontal
1. Raspagem e alisamento radicular + PDT: preenchimento da bolsa com o
corante, reaplicando se necessário. É o protocolo padrão.
2. PDT + raspagem e alisamento radicular. Este protocolo é interessante de ser
aplicado quando se deseja reduzir a bacteremia em pacientes cardiopatas,
diabéticos ou imuno-suprimidos, pela redução da contaminação na bolsa
periodontal que será manipulada.
3. PDT + raspagem e alisamento radicular + PDT.
Para pericoronarite e peri-implantite segue-se o mesmo protocolo, exceto a
raspagem e alisamento radiculares.
Herpes simples na fase vesicular
1. Aplicar de anestésico tópico (opcional);
2. Perfurar e remover a camada de fibrina e pele sobre a vesícula;
3. Secar o local com gaze;
4. Aplicar o corante com hastes de algodão;
5. Aguardar PIT;
6. Irradiação 9J;
7. Lavar bem o local, friccionando com haste de algodão.
Para feridas infectadas diversas pode ser aplicado o mesmo protocolo.