UNIÃO EDUCACIONAL DO PLANALTO CENTRAL
FACULDADES INTEGRADAS DA UNIÃO EDUCACIONAL DO PLANALTO CENTRAL – FACIPLAC
Aprovadas pela Portaria SESu /MEC Nº 368/2008 de 19/05/2008 (DOU 20/05/2008)
CURSO DE ODONTOLOGIA – FACIPLAC
INSCRIÇÃO DE MONITORIA VOLUNTÁRIA
1º Semestre Letivo de 2013
DADOS DO ALUNO
NOME DO ALUNO
MATRICULA
PERÍODO DO ALUNO
DADOS DA DISCIPLINA
NOME DA DISCIPLINA
PERÍODO DA DISCIPLINA
NOME DO PROFESSOR RESPONSÁVEL
RESPONDA AS PERGUNTAS
Você está regularmente matriculado (a), ou seja, com matricula renovada para o 1º semestre de
2013, nos períodos de 2º ao 8º?
[...........]SIM [...........] NÃO
Obteve média igual ou maior a 7,0 (sete) na disciplina que está se inscrevendo para monitoria?
[...........]SIM [...........] NÃO
Está ciente que as atividades pertinentes ao programa de monitoria não abonam faltas das
disciplinas que está cursando.
[...........]SIM [...........] NÃO
Atenção! Se em alguma das perguntas acima você marcou NÃO, você não poderá inscrever-se
neste processo de seleção de monitores.
REQUERIMENTO
Eu, acima identificado, venho requerer inscrição para MONITORIA no 1º Semestre letivo de
2013 e declaro que conheço e estou de acordo com todas as exigências constantes no Edital
Nº 01 - Odontologia/FACIPLAC, inclusive que se trata de monitoria voluntária, ou seja, não dá
direito a desconto ou bolsa.
BRASÍLIA – DF ............/.............................de 2012
------------------------------------------------------------------------Assinatura do aluno(a)
RESERVADO AO PROFESSOR
DE ACORDO:
[...........]SIM [...........] NÃO
BRASÍLIA – DF ............/.............................de 2012
------------------------------------------------------------------------Assinatura do Professor (a)