TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO para APENDICECTOMIA PREZADO PACIENTE: O Termo de Consentimento Informado é um documento no qual sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada. A intervenção cirúrgica indicada será realizada por seu médico e equipe após seu consentimento. Este documento somente deverá ser assinado se todas as suas dúvidas já tiverem sido esclarecidas. Se não entendeu alguma explicação pergunte ao seu médico antes de autorizar a realização da intervenção cirúrgica e início do tratamento. A assinatura no presente documento representa seu consentimento na realização da intervenção cirúrgica, sua concordância e comprometimento em seguir as orientações das condutas pré-­operatórias e pós-­operatórias, inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe multidisciplinar. Cirurgia de Retirada do APÊNDICE CECAL -­ APENDICECTOMIA • Todo paciente tem DIREITO à informação detalhada, clara e objetiva sobre o procedimento médico-­terapêutico-­cirúrgico que virá a sofrer e que possa colocar em risco sua integridade física e/ ou mental antes de concordar com ele. • É DEVER do médico esclarecer os limites, riscos e desconfortos inerentes a cada procedimento médico proposto e esses devem ser explicados exaustivamente oralmente antes da assinatura deste Termo. • É direito do paciente não desejar tomar conhecimento de detalhes de seu tratamento. Neste caso ele deverá determinar um Representante Legal de sua confiança para que responda e decida por ele. Código de Defesa do Consumidor – (Lei 8.078/90): artigo 6o, III; Código de Ética Médica: artigos 46, 56 e 59; Constituição Federal/88: art.5o, XIV e XXXII. _____________________________________________ Eu ______________________________________________________________________________________ RG n° _________________________________________________________ CPF n° _______________________________________________________ , abaixo assinado, AUTORIZO o Dr.(a) _________________________________________________________________ CRMMG no_____________________ e todos os demais profissionais médicos de sua equipe a realizar a intervenção cirúrgica: ☐ Apendicectomia (retirada do Apêndice Cecal) ☐ _______________________________________________________________________________ 1. Declaro reconhecer que os profissionais responsáveis por meu tratamento têm a obrigação de dedicar atenção, cuidado e diligência necessária, visando promover da melhor forma possível, através das condições de infra-­estrutura e técnicas disponíveis, meu tratamento, sem no entanto se responsabilizarem por garantia de cura. 2. Foi-­me alertado que todo e qualquer procedimento cirúrgico depende de fatores pessoais, características fisiológicas individuais, pré-­disposições hereditárias e condições clínicas pré-­cirúrgicas desconhecidas, assim como do respeito aos cuidados no pré e pós-­ operatórios, sendo por esses motivos IMPOSSÍVEL A GARANTIA DE UMA CIRURGIA SEM INTERCORRÊNCIAS ou COMPLICAÇÕES. 3. Declaro que: 3.1-­ Sou portador de ___________________________________________________________ com indicação cirúrgica. 3.2-­ Entendi que a Apendicectomia por Videolaparoscopia pode ser convertida em cirurgia aberta em 1% dos casos, que isso não representa uma complicação e que é uma decisão do cirurgião no intra-­operatório por motivo de segurança exclusivamente. 3.3-­ Entendi que os sinais e sintomas bem como os exames complementares podem sugerir o diagnóstico de apendicite aguda sem que esta doença exista em até 10% dos casos. Nesta situação o exame anatomopatológico do apêndice cecal mostrará um órgão normal. Isso foi muito bem explicado para mim e eu continuo concordando com a cirurgia. 3.4-­ Declaro compreender a necessidade da realização do procedimento e entendi que a cirurgia do apêndice cecal é uma cirurgia contaminada. Estou ciente dos riscos que o procedimento apresenta como: embolia gasosa, enfisema subcutâneo, lesão inadvertida por cautério, lesão inadvertida de alças intestinais em pacientes com cirurgias anteriores, atelectasia pulmonar, dor em ombros, embolia pulmonar, sensação de gases, hérnia incisional, infecção da ferida operatória, peritonite, fístula intestinal, icterícia, pancreatite aguda, realização de ostomias (bolsas no abdômen para coletar fezes ou urina, temporárias ou definitivas), sequelas estético-­funcionais. Podem suceder náuseas, vômitos e mesmo diarréia no pós-­operatório. Pode haver necessidade de reoperações. A incidência de complicações na literatura médica varia em torno de 5% e a morte pode ocorrer em menos de 1% dos casos. 3.5-­ Estou ciente dos riscos de complicações clínicas durante ou após a cirurgia, dentre elas, cardiológicas, vasculares e cerebrais, incluindo risco de infarto, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral , internação prolongada em Centro de Terapia Intensiva e até mesmo o óbito intra ou pós-­operatório. 3.6-­ Se, durante o procedimento, a equipe médica tomar conhecimento de condições que, até o presente momento, não eram aparentes, tais como doenças de alças intestinais ou outros órgãos abdominais, poderá ser necessário a realização de procedimento diverso e/ou adicional, como a ressecção do segmento acometido e/ou realização de laparotomia (incisão abdominal aumentada). 3.7-­ Pode haver necessidade do uso de sondas, drenos e cateteres durante e após a cirurgia. 3.8-­ A minha cooperação no pós-­operatório é de fundamental importância para o resultado satisfatório da cirurgia. 3.9-­ Em algumas circunstâncias a cirurgia pode gerar resultados inesperados já que a medicina não consiste em ciência exata e a resposta do organismo varia entre os indivíduos. 3.10-­ Autorizo, desde que minha identidade seja preservada, a obtenção de fotos, vídeos e dados para fins científicos. 3.11. Estou ciente de que para realizar a apendicectomia será necessário o emprego de ANESTESIA GERAL, cujos métodos, técnicas e os fármacos anestésicos serão de indicação e responsabilidade exclusiva do Médico Anestesista. 4. Comprometo-­me a: 4.1. Não autorizar minha cirurgia antes de ter entendido totalmente seu motivo, riscos, os cuidados antes e depois de ser operado, seus efeitos colaterais; 4.2. Comunicar ao médico todos e quaisquer mal estar físico ou psíquico que por ventura venha a sofrer antes da cirurgia; 5. VALORES 5.1. Entendo que valores pagos para a cirurgia à equipe não serão devolvidos após a cirurgia ter sido realizada. Se a opção for por cirurgia laparoscópica e houver necessidade de conversão para cirurgia aberta, os valores gastos com materiais descartáveis utilizados não poderão ser devolvidos. No caso de haver necessidade de nova intervenção cirúrgica nos primeiros 07 dias após a apendicectomia, não serão cobrados honorários da equipe de cirurgia, mas pagamento de outras despesas, com o hospital e honorários de anestesista, ficarão por conta do paciente. 6. Declaro estar ciente, bem como instruído, que é de crucial importância à observância desses cuidados pré e pós-­operatórios para o bom resultado do procedimento. 7. Fui alertado a procurar imediatamente meu médico na fase pós-­ operatória quando apresentar: 7.1. Febre constante acima de 38° ou calafrios; 7.2. Aumento exagerado do volume abdominal; 7.3. Dores fortes no abdômen; 7.4. Tosse persistente ou dificuldade respiratória; 7.5. Dificuldade exagerada para engolir alimentos; 7.6. Vômito incessante. 8. Declaro que as informações abaixo relacionadas são, em sua essência, verdadeiras, relato completo de minha saúde física e mental, tendo conhecimento de que qualquer omissão da minha parte poderá resultar em prejuízos, comprometer o procedimento acima descrito bem como deixar seqüelas ou acarretar danos à minha saúde. Portanto informo que: 8.1. Já tive ou ainda sou portador das seguintes doenças: 8.2. Faço uso dos seguintes medicamentos: 8.3. Já tive reação alérgica a: _________________________________________________________ 8.4. Já sofri cirurgias anteriormente: _______________________________________________ 8.5. Sou fumante há ____________________ anos 8.6 Qualquer outra informação que possa ser importante:_____________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 9. DÚVIDAS 9.1. As informações descritas nesse documento esclareceram todas suas dúvidas? ☐Sim ☐Não Descreva: _________________________________________ 9.2. Foram as informações prestadas de fácil compreensão e assimilação, em termos de fácil entendimento e estas esclareceram todas a dúvidas sobre a cirurgia que será submetido(a)? ☐Sim ☐Não Descreva:_________________________________________________________________________________ 9.3. Há ainda informações suplementares que você gostaria de obter desse Médico? ☐Sim ☐Não Descreva:________________________________ 10. REVOGAÇÃO Também entendi que, a qualquer momento antes da cirurgia, e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar este presente termo de consentimento médico que agora firmo. 11. Declaro que após leitura consciente e detalhada, compreendi o conteúdo do presente documento, afirmando que me foram esclarecidas todas as dúvidas sobre o procedimento em questão declarando, portanto estar bem informado e ter entendido muito bem tanto a respeito do tratamento como dos riscos e cuidados inerentes a ele. 12. Sendo assim, declaro que fui diagnosticado como portador de apendicite aguda, que entendi as informações aqui fornecidas, SOLICITO e AUTORIZO me SUBMETER à CIRURGIA de APENDICECTOMIA, após minuciosa explicação oral de meu Médico Cirurgião , tendo conhecimento de todos os benefícios, riscos e complicações inerentes a ela. Firmo o presente TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, AUTORIZANDO EXPRESSAMENTE todos os atos formais e clínicos relativos ao meu tratamento como o agendamento da cirurgia, requisição do material necessário e outras providências. BeloHorizonte, _______________de ______________________________ de 20 _____ ________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO(A) PACIENTE Testemunha N°1_______________________________________________________________________ Qualificação:____________________________________________________________________________ Endereço:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ASSINATURA DA TESTEMUNHA N° 1 TestemunhaN°2_____________________________________________________________________ Qualificação:_________________________________________________________________________ Endereço: _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ASSINATURA DA TESTEMUNHA DA N° 2 DECLARAÇÃO DO MÉDICO(A) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou Representante Legal para a participação nesta cirurgia. _____________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO CIRURGIÃO CONSENTIMENTO PARA PACIENTES MENORES DE IDADE OU INCAPAZES Os representantes legais do paciente declaram assumir plena responsabilidade pelas informações e consentimentos prestados neste termo: Nome do Pai ou Representante Legal _____________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: Estado Civil: Profissão: CPF ________________________________________________________________________ Nacionalidade: RG End.: Telefone: .________________________________________________________________________________ Assinatura:_______________________________________________________________________________ Nome da Mãe ou Representante Legal _____________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: Estado Civil: Profissão: CPF ________________________________________________________________________________________ Nacionalidade: RG End.: Telefone: .________________________________________________________________________________ Assinatura:_______________________________________________________________________________