VIDEOLAPAROSCOPIA O TRAUMA
Miguel P. ácul1, Mauro de Souza Siebert Júnior2, Guilherme Arend Pesce3
1 Médico Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS, Coordenador da Área de
Vídeo-Cirurgia.
2 Médico Especialista em Cirurgia Geral. Área de Atuação em Cirurgia do Trauma. Médico Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Trauma
do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS.
3 Médico Especialista em Cirurgia Geral. Área de Atuação em Cirurgia do Trauma
Trabalho realizado no Serviço Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto Socorro - Porto Alegre, RS, Brasil.
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ITRODUÇÃO
Desenvolvida ao longo do século XX, a laparoscopia vem contribuindo de forma
crescente para o diagnóstico e tratamento de várias afecções cirúrgicas, introduzindo
profundas mudanças na cirurgia contemporânea. A introdução da vídeo-câmera na primeira
metade da década de 80 propiciou o início da era videolaparoscópica que tem como marco
fundamental a colecistectomia de Philip Mouret em Lyon, França, em 1997. A
videolaparoscopia nasceu como método de conotação eminentemente terapêutica, ao
contrário da laparoscopia que era basicamente diagnóstica. Desde então, ampliou-se o seu
campo de atuação não só limitado à cavidade abdominal, mas também a outras partes do
corpo humano em várias especialidades cirúrgicas. O sucesso da videolaparoscopia no
campo da cirurgia eletiva despertou interesse nos grandes centros de trauma para sua
aplicação, destacando-se o seu papel no trauma abdominal e torácico, expresso por um
crescente número de publicações.
A primeira publicação na literatura do uso da laparoscopia no trauma abdominal foi feita
por R. Lamy & H. Sarles em 1956. Os autores relataram o uso da laparoscopia no
diagnóstico de hemoperitônio em dois pacientes com trauma abdominal contuso. Utilizando
conceitos modernos no uso da laparoscopia diagnóstica no trauma, Heselson relatou o uso
do método em pacientes politraumatizados para detectar a presença de hemoperitônio,
penetração no peritônio parietal e lesão de órgãos abdominais. O autor concluiu que o
método é seguro, eficaz, com bom custo-benefício, diminuindo o tempo de hospitalização e
das laparotomias não-terapêuticas. Em 1976, Gazzaniga e cols. descreveram o uso da
laparoscopia no trauma abdominal penetrante, assim como Carnevale e cols. em 1977. Os
primeiros relatos de autores brasileiros foram feitos por Carrilho e Zeitune em1983 e
Zantut, Junior e Birolini em 1989.
Atualmente, vários serviços de trauma no Brasil e no mundo utilizam a videolaparoscopia
na abordagem do trauma abdominal. A pequena quantidade de publicações e o diminuto
tamanho das casuísticas demonstram uma evolução relativamente lenta e indicações
restritas da videolaparoscopia no trauma abdominal. Utilizada inicialmente com maior
freqüência na abordagem do trauma abdominal contuso, parece haver consenso de sua
maior validade nos traumas abdominais penetrantes. Ainda em sua adolescência, a
videolaparoscopia hoje busca seu real espaço no trauma.
AVALIAÇÃO
A avaliação inicial do trauma abdominal conta atualmente com um amplo arsenal de
métodos invasivos e não invasivos, que permitem uma abordagem cirúrgica mais seletiva,
especialmente nos doentes estáveis, para os quais se pode estabelecer um algoritmo
diagnóstico, cabendo ao cirurgião decidir qual o método mais adequado para cada situação.
A introdução da videolaparoscopia não trouxe modificação na abordagem inicial do
trauma abdominal, permanecendo a anamnese, exame físico, exames laboratoriais e exames
de imagem, métodos fundamentais na determinação de um diagnóstico presuntivo. Neste
contexto, a videolaparoscopia aparece como método seguro e eficiente quando bem
indicado, competindo em algumas situações com o lavado peritoneal, a ecografia
abdominal e a tomografia computadorizada. O objetivo geral do método é aprimorar o
diagnóstico de forma precoce, no sentido de diminuir a morbi-mortalidade dos pacientes
com trauma abdominal, permitindo que aqueles sem afecções passíveis de tratamento
cirúrgico se beneficiem da não-realização de procedimentos cirúrgicos desnecessários, a
diminuição das laparotomias não terapêuticas parece ser a grande contribuição da
videolaparoscopia no trauma abdominal. A utilização da videolaparoscopia no trauma
abdominal também visa evitar as observações clínicas de doenças em atividade. Além desta
função diagnóstica, a videolaparoscopia pode direcionar ou diminuir a extensão de uma
laparotomia, além de ter função terapêutica em casos selecionados. Do ponto de vista
técnico, permite a avaliação da violação peritoneal, presença de lesões viscerais, hemostasia
de vísceras parenquimatosas, aspiração e lavagem da cavidade peritoneal, apoio ao
tratamento não-operatório de órgãos parenquimatosos, sutura de ferimentos diafragmáticos
e de lesões de vísceras ocas. A videolaparoscopia apresenta vantagens na abordagem do
trauma abdominal inerentes ao método e específicas da sua utilização nesta patologia
(TABELA 1).
A maior limitação da utilização da videolaparoscopia no trauma abdominal é a
instabilidade hemodinâmica considerada contra-indicação absoluta a utilização do método.
Além da dificuldade técnica de rápido controle de um volumoso sangramento intraabdominal, o pneumoperitônio de CO2 determina alterações hemodinâmicas diversas que
podem piorar uma síndrome de baixo débito. Assim, pacientes com pressão sistólica menor
que 90 mmHg e que receberam reposição volêmica maior que 3 litros de cristalóide na
primeira hora pós-trauma não devem ser submetidos a videolaparoscopia.
Discrasias sanguíneas também são consideradas contra-indicação ao método.
Distensão abdominal e terceiro trimestre de gestação oferecem grandes dificuldades à
realização da videolaparoscopia devido à complexidade de criação de espaço peritoneal que
proporcione um acesso seguro.
A videolaparoscopia, mesmo realizada por cirurgião experiente e habilidoso, não permite
de forma ágil e minuciosa a avaliação do retroperitônio, em especial da retrocavidade dos
epíplons, do corpo e cauda do pâncreas e da parede posterior do estômago. Dificuldades na
avaliação de lesões intestinais, em especial no colón em suas porções retroperitoneais, a
limitação visual determinada por infiltrações hemáticas de grande porte e a existência de
áreas de difícil visualização laparoscópica (áreas hepáticas e esplênicas posteriores e
superiores) também causa limitações ao método o que tem sido demonstrado em estudo
comparativo entre os inventários da cavidade abdominal por videolaparoscopia e por
laparotomia no trauma abdominal, diminuindo a segurança do método. Nestas situações,
parece haver um aumento do aparecimento de lesões não diagnosticadas. Por estas razões, a
abordagem de ferimentos dorsais é uma contra-indicação da videolaparoscopia no trauma.
Deficiências técnicas e tecnológicas também podem prejudicar os resultados, restringindo
as possibilidades da sua aplicação.
A segurança da videolaparoscopia com o uso do pneumoperitônio de CO2 em pacientes
com traumatismo craniencefálico não está bem definida em função dos seus efeitos na
pressão intracraniana. O pneumoperitônio de CO2 provoca mudanças hemodinâmicas
importantes, podendo causar aumento da pressão intracraniana, diminuição do fluxo
sanguíneo renal e liberação de substâncias vasoconstritoras caracterizando uma síndrome
abdominal compartimental. O mecanismo está relacionado ao aumento da pressão intraabdominal que leva a compressão mecânica de estruturas abdominais e torácicas. A
elevação diafragmática causa um aumento da pressão intratorácica, o que resulta na
obstrução funcional da drenagem venosa do cérebro e diminuição da reabsorção do líquido
cerebrospinal, aumentando, por conseguinte, a pressão intracraniana. A absorção de CO2
pelo peritônio eleva a PCO2, aumentando o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão
intracraniana, podendo causar edema cerebral. Também há evidências de que a posição de
Trendelenburg durante a laparoscopia, utilizada com freqüência, em especial para uma
melhor avaliação do abdome inferior, aumenta ainda mais a pressão intracraniana. A
videolaparoscopia nesses pacientes deve ser mais bem estudada para que se avalie a
significância clínica das alterações demonstradas em estudos experimentais. Consideramos
contra-indicação absoluta à indicação de videolaparoscopia em pacientes com hipertensão
intracraniana. Pacientes com alto risco de desenvolver aumento da pressão intracraniana
devem ser monitorados adequadamente e medidas para evitar a hipercapnia devem ser
utilizadas de rotina. A utilização de menor pressão de insuflação peritonial pode ser
considerada uma opção, porém o método mais adequado seria o uso de sistemas de
elevação da parede abdominal para a realização da videolaparoscopia sugerem a
possibilidade de realização do método em pacientes com escala de Glasgow maior que 12.
Pacientes
com
doenças
cardio-respiratórias
graves em
que o
acréscimo
do
pneumoperitônio pode piorar a sua situação clínica também não devem ser abordados por
videolaparoscopia.
VIDEOLAPAROSCOPIA E TRAUMA ABDOMIAL COTUSO
Quando se discute o papel da videolaparoscopia no trauma abdominal contuso, a questão
central é que, mesmo doentes pouco sintomáticos, conscientes e sem repercussão
hemodinâmica, podem ter pequenas lesões que virão a se manifestar tardiamente com
conseqüências graves. Alguns doentes têm lesões associadas, em especial, traumatismo
craniencefálico ou etilismo, que determinam alteração do estado de consciência,
dificultando a avaliação clínica do abdome. Em situações como estas, a videolaparoscopia
mostra-se um método com interessante potencial, com objetivo de diagnosticar a presença
de lesões intra-abdominais com morbidade menor que a de uma laparotomia. No entanto,
como discutido anteriormente, a videolaparoscopia com pneumoperitônio de CO2 ainda é
controversa em pacientes com traumatismo craniencefálico em função de sua repercussão
no fluxo sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana. Além disso, a utilização de
métodos de imagem (lavado peritoneal, ecografia abdominal e tomografia
computadorizada) na avaliação do trauma abdominal contuso determina uma competição
com a videolaparoscopia. Diversos estudos demonstram resultados satisfatórios do
tratamento conservador de lesões de órgãos sólidos fundamentado nos achados dos exames
de imagem (em especial, tomografia computadorizada de abdome), em relação aos
tratamentos invasivos. Pacientes com lesões hepáticas, esplênicas e renais devido a trauma
abdominal contuso, confirmadas e avaliadas em sua extensão com exames de imagens,
estáveis hemodinamicamente, se beneficiam do tratamento não-operatório. Assim, o
tratamento não-operatório do trauma abdominal contuso ocupou o espaço da
videolaparoscopia. A indicação da videolaparoscopia no trauma abdominal contuso aparece
nos pacientes em tratamento não-operatório que apresentam evolução clínica insatisfatória,
levantando a possibilidade da presença de lesão não diagnosticada ou complicações intraabdominais (sangramento, perfuração de víscera oca) que podem ser abordados por
videolaparoscopia desde que permaneçam hemodinamicamente estáveis. Outra situação
clínica em que a videolaparoscopia se mostra útil no trauma abdominal contuso é naqueles
pacientes estáveis hemodinamicamente que apresentam, nos exames de imagem
(tomografia computadorizada de abdome), líquido livre na cavidade peritoneal em
quantidade significativa, mas sem evidências de lesão de víscera sólida. Nesta situação, o
líquido visualizado pode ser decorrente de lesão de víscera oca, mesentério ou mesmo de
via urinária (em especial da bexiga). Em pacientes politraumatizados com fraturas
complexas de bacia e com presença de líquido intra-peritoneal, não se identifica qualquer
lesão de órgãos em cerca de 40% dos casos. Nestas situações, a videolaparoscopia pode
certificar a ausência de lesão, evitando laparotomia diagnóstica, estabelecendo o
diagnóstico precocemente e, eventualmente, tratando o problema desde que o paciente
esteja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico.
A videolaparoscopia também permite o diagnóstico e correção das lesões diafragmáticas,
evitando o aparecimento tardio de hérnias diafragmáticas e suas complicações. Entretanto,
as lesões diafragmáticas tendem a ser mais extensas no trauma abdominal contuso,
dificultando tecnicamente o reparo.
Berci descreve 15 pacientes com TAC abordados inicialmente, por laparoscopia com
instrumental de 3 mm com bons resultados. Também descreveu interessante classificação
do hemoperitônio segundo a laparoscopia:
- Pequeno: pequena quantidade de sangue na goteira parieto-cólica.
- Moderado: lagos sangüíneos entre alças.
- Acentuado: alças sobrenadando no sangue.
- Estável: não sofre aumento após 10 minutos de observação.
A autotransfusão de sangue intra-abdominal foi descrita por Zantut em 1991, sendo uma
opção válida desde que a exploração da cavidade peritoneal não demonstre presença de
lesão de víscera oca.
Poole descreve algoritmo para o tratamento do trauma abdominal contuso, onde a
videolaparoscopia é colocada mais como método diagnóstico, competindo com ecografia
abdominal, lavado peritoneal e tomografia computadorizada. Constatada a lesão, sugere o
uso da laparotomia como método terapêutico. O algoritmo utilizado no Serviço de Cirurgia
do Trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS, está configurado na
FIGURA 01 e é baseado no descrito por Smith e Fry.
As indicações de videolaparoscopia no trauma abdominal contuso estão resumidas na
TABELA 4 e no algoritmo da figura 1.
VIDEOLAPAROSCOPIA E TRAUMA ABDOMIAL PEETRATE
As indicações de videolaparoscopia nos ferimentos abdominais por arma branca e por
arma de fogo estão resumidas respectivamente nas TABELA 2 e 3 e nos algoritmos das
figuras 2 a 5.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
O preparo pré-operatório nem sempre é possível no paciente vítima de trauma. A
ausência de jejum adequado aumenta o risco de aspiração de conteúdo entérico para as vias
respiratórias, além de dificultar tecnicamente o procedimento em função da distensão do
estômago, intestino delgado e intestino grosso. A colocação de sonda gástrica por via oral
ou nasal melhora o espaço peritoneal e deve ser feita de rotina após a indução anestésica.O
paciente deve ser fixado à mesa cirúrgica para prevenir quedas em função da freqüente
utilização de decúbitos extremos. Se houver indicação de avaliação ou utilização da via
perineal, deve-se posicionar o paciente em litotomia (se mulher, com manipulador uterino,
descartando a presença de gestação). Coloca-se sonda vesical de demora após a indução
anestésica para esvaziamento vesical e controle da diurese a não ser que haja suspeita de
lesão uretral o que é freqüente nas fraturas de bacia. O procedimento cirúrgico deve sempre
ser realizado com anestesia geral e entubação traqueal. Deve-se evitar uma prolongada
ventilação pré-entubação em função do risco de aspiração de conteúdo gástrico e para
evitar maior distensão aérea do intestino. Faz-se a degermação da pele da parede abdominal
e torácica (esta quando necessário) com anti-séptico em solução degermante. Antissepsia
com anti-séptico em solução alcoólica. Faz-se a infiltração de portais com anestésico local,
preferencialmente cloridrato de ropivacaína 7,5 mg/ml (0,75%). A antibiótico-profilaxia
está indicada e é realizada com cefalosporina de segunda geração (cefoxitina) um grama
endovenoso quando da indicação do procedimento na sala de emergência em dose única
trans-operatória. Caso o procedimento dure mais de 3 horas, repete-se a dose. Também se
deve realizar a prevenção do tétano com toxóide tetânico 0,5 ml por via intramuscular.
Utiliza-se também a tetanogama 250 a 500 unidades por via intramuscular nos pacientes
com trauma abdominal penetrante caso o paciente não tenha cobertura vacinal completa
ASPECTOS TÉCNICOS
EQUIPAMENTO
O equipamento possui basicamente a mesma composição de um sistema para cirurgia
eletiva. É composto por monitor, micro-câmera com o seu processador, fonte de luz,
insuflador de CO2 e sistema de documentação (em geral, gravador de DVD). Também é
bastante importante a utilização de um armário robusto, porém fácil de movimentar, com
rodas e prateleiras móveis que permita que o sistema de vídeo seja funcional, seguro e
ergonômico. Em função da necessidade de avaliação de toda a cavidade abdominal, a
presença de um segundo monitor colocado em posição diversa do principal pode ser
interessante. O equipamento é posicionado na dependência do provável local da lesão, o
que é mais fácil de prever nos ferimentos penetrantes quando o monitor é colocado no lado
do ferimento. O segundo monitor quando disponível, deve ser colocado em posição contralateral ao primeiro monitor. O uso de um gerador de energia de alto desempenho para
hemostasia e corte, seja eletrocirurgia e/ou ultra-som, é de grande importância.
INSTRUMENTAL
O instrumental Laparoscópico deve ser organizado na mesa cirúrgica conforme a função
de cada instrumento. A mesa deve ser enxuta, tanto em termos do material laparoscópico
como para cirurgia aberta, não havendo necessidade de composição de uma mesa completa
para laparotomia. No entanto, o instrumental para cirurgia aberta deve estar disponível para
uso imediato se necessário. A presença de um sistema de aspiração competente com
aspirador de 10 mm, pinças tipo “clamp” intestinal para a passagem de alças, porta-agulha e
ótica de visão lateral aumentam as possibilidades de ação por parte do cirurgião.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Acesso
O acesso à cavidade abdominal é realizado de forma fechada com insuflação inicial de
CO2 através de uma agulha de Verres posicionada em região peri-umbilical. Em traumas
penetrantes, evita-se entrar pelo ferimento na parede abdominal. Em situações em que o
paciente apresenta cirurgias abdominais prévias, em especial com presença de incisões
laparotômicas na região a ser operada ou em pacientes com significativa distensão
abdominal, deve-se optar por acesso sob visão direta à cavidade peritoneal. Kawahara e
Zantut preconizam este tipo de acesso de rotina no trauma abdominal. Neste caso, o acesso
pode ser feito com o uso de sistemas especiais de trocateres óticos ou por uma minilaparotomia. Inicia-se a insuflação com CO2 de forma lenta (1 litro por minuto). Após a
insuflação de pelo menos 1 litro, havendo certeza de que o posicionamento da agulha está
correto e o paciente não apresentando qualquer intercorrência clínica, aumenta-se a
velocidade de insuflação para o máximo do aparelho até alcançar a pressão intra-peritoneal
desejada (normalmente 14mmHg).
A colocação dos trocateres depende do tipo de lesão, da sua posição e da anatomia do
paciente. Utilizamos a técnica de posicionamento dos trocateres semelhante a descrita por
Zantut e Kawahara, com utilização inicial de dois trocartes de 10 milímetros e um de 5 mm.
A utilização de pelo menos dois trocateres de 10 mm propicia a troca de posição da ótica,
facilitando a visualização de toda a cavidade abdominal. A utilização de óticas de 5 mm
prescinde do uso inicial de trocateres de 10 mm. O primeiro trocater é colocado na linha
mediana (10 mm), de 2 a 4 cm acima da cicatriz umbilical. O segundo trocarte (10 mm) é
colocado na linha mediana na região suprapúbica sob visão direta. O terceiro trocarte (5
mm) é colocado na linha hemi-clavicular em posição para-retal, próximo a cicatriz
umbilical, no lado oposto do local de entrada do ferimento abdominal, exceto nos ferimento
da transição toracoabdominal, em que o terceiro trocater é posicionado do mesmo lado do
ferimento. O Cirurgião se posiciona na frente do monitor o qual é colocado do lado do
ferimento ou do local mais provável de lesão nos traumas contusos. O auxiliar fica em
frente ao cirurgião inicialmente, mudando após para trás deste para que possa fazer a
câmera com melhor ergonomia.
MOITOR
CAM.
1
AUX.
CIR
.
3
10 mm
3
MOITOR
Inicia-se
o
procedimento
5 mm
videolaparoscópico
com
a
introdução
da
ótica
(preferencialmente de 30 graus) e revisão sistemática da cavidade peritoneal com procura
de sinais indiretos de penetração abdominal ou lesões de órgãos. A revisão da cavidade
deve ser bem sistematizada. O andar supra-mesocólico pode ser investigado com a ótica na
primeira punção e a pinça auxiliar na terceira punção. Para a revisão do quadrante superior
direito, o paciente é colocado em posição de cabeceira elevada e decúbito lateral esquerdo.
Observa-se o peritônio parietal, diafragma, lobo direito e segmento medial do lobo
esquerdo do fígado, vesícula biliar, grande epíplon e ângulo hepático e porção direita do
cólon transverso. Para a revisão do quadrante superior esquerdo, coloca-se o paciente com a
cabeceira elevada e em decúbito lateral direito. Observa-se o peritônio parietal, diafragma,
segmento lateral do lobo esquerdo do fígado, baço, hiato esofágico, estômago, grande
epíplon e ângulo esplênico e porção esquerda do cólon transverso. Nas lesões
diafragmáticas, com a ótica na primeira punção pode-se realizar inventário da cavidade
pleural através do orifício da lesão e também ação terapêutica (lavagem e aspiração pleural,
hemostasia e sutura diafragmática) com pinça de dissecção em punção auxiliar de cinco
milímetros na região subxifoídea e porta agulha na terceira punção. O andar inframesocólico é investigado com a ótica na primeira punção. Para a revisão do quadrante
inferior direito, a melhor posição é o Trendelemburg com decúbito lateral esquerdo.
Observa-se o peritônio parietal, ceco, apêndice cecal, cólon ascendente e intestino delgado.
Na revisão do quadrante inferior esquerdo, em posição de Trendelemburg e decúbito lateral
direito, visualiza-se o peritônio parietal, cólon descendente, cólon sigmóide e intestino
delgado. A avaliação da pelve é feita em posição de Trendelemburg. Revisa-se o peritônio
parietal pélvico, possíveis orifícios herniários inguinais e crurais, reto e junção retosigmóide, bexiga e útero e anexos. A manipulação uterina facilita o procedimento. A
revisão do intestino delgado (passagem de alças) deve ser realizada de rotina no trauma a
não ser que não haja penetração peritoneal. Para a realização da inspeção dinâmica das
alças coloca-se a ótica na segunda punção e com pinça de apreensão atraumática na
primeira punção levanta-se o cólon transverso, localizando-se a primeira alça fixa jejunal,
seguindo-se as alças até o íleo terminal (melhor em posição com cabeceira elevada). Podese também fazer a revisão das alças de forma retrógrada do íleo terminal até o ângulo de
Treitz. (melhor em posição de Trendelemburg). A revisão de órgãos retroperitoneais é
efetuada quando indicada. Neste caso, uma quarta punção pode ser colocada, contralateralmente a terceira punção para a realização da abertura do ligamento gastro-cólico com
exposição da retro-cavidade dos epíplons e exame da parede posterior do estômago e
pâncreas ou procedimentos terapêuticos como sutura gástrica. Pode-se deslocar o cólon
direito ou esquerdo na goteira parieto-cólica para visualização de suas porções retroperitoneais ou exposição de outras estruturas retro-peritoneais como ureter, vasos gonadais,
aorta, veia cava e vasos ilíacos. Nos hematomas de retroperitônio, devido a infiltração da
região, torna-se difícil descartar lesões associadas nessa região.
Procede-se ao tratamento das lesões encontradas por via laparoscópica ou vídeo-assistida.
Quando indicado, deve-se usar a via laparotômica para o tratamento das lesões.
Ao término do inventário da cavidade abdominal faz-se revisão da hemostasia, limpeza da
cavidade com soro fisiológico, esvaziamento lento do pneumoperitônio e fechamento com
fio de poliglactina 2-0 das punções igual ou maiores que 10 mm. Fechamento da pele com
fio de nylon monofilamentar 4-0.
CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
• NPO, dieta líquida conforme aceitação quando bem acordado ou quando retorno da
função intestinal no caso de tratamento de lesão visceral, em especial de víscera
oca.
•
Manter curativos das feridas operatórias, trocar se necessário.
•
Antiinflamatório não esteróide fixo (cetoprofeno 100 mg por via endovenosa
diluído 8/8 horas).
•
Analgésico não opióide fixo (Dipirona 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas).
•
Analgésico opióide parenteral se necessário (morfina 10 mg por via sub-cutânea ou
5 mg endovenosa até de 3/3 horas se necessário ou Tramadol 100 mg por via
endovenosa até de 6/6 horas ou codeína 60 mg por via sub-cutânea ou oral de 4/4
horas).
•
Se náuseas ou vômitos: antiemético parenteral (metoclopramida 10 mg ou
ondasetron 4 mg por via endovenosa até de 4/4 horas se necessário).
•
Solução hidro-eletrolítica (glicofisiológica ou similar) por via endovenosa contínua
a 40 gotas/minuto.
•
Medicações específicas como glicocorticóides, heparina, insulina, antibióticos, etc
utilizados conforme indicação.
COMPLICAÇÕES
As complicações da videolaparoscopia no trauma podem ser diretamente relacionadas a
abordagem do trauma abdominal por videolaparoscopia ou ao método de uma forma geral.
Podem ser divididas em complicações sistêmicas (relacionadas ao pneumoperitônio) e
complicações da técnica laparoscópica, as quais podem ser divididas em complicações de
acesso ou complicações abdominais.
As complicações sistêmicas podem estar relacionadas ao procedimento anestésico e ao
uso do pneumoperitônio de CO2. A criação do pneumoperitônio determina uma série de
alterações metabólicas, geralmente bem toleradas em indivíduos sadios, mas que podem
causar distúrbios importantes em pacientes politraumatizados, idosos e portadores de
doenças cárdio-pulmonares. Entre as mais referidas na literatura encontramos: hipertensão
intracraniana, intubação brônquica, aspiração do conteúdo gástrico, arritmia cardíaca,
enfisema sub-cutâneo, pneumo-mediastino, pneumotórax, pneumo-pericárdio e embolia
gasosa. No trauma abdominal, em especial, naqueles penetrantes de transição
toracoabdominal, há o risco de pneumotórax hipertensivo durante a realização do
pneumoperitônio em função de uma lesão diafragmática. Caso aconteça, o procedimento
deve ser imediatamente interrompido com o pneumoperitônio totalmente evacuado e o
tórax drenado, retomando-se o procedimento assim que o paciente estiver em condições, de
outra forma, a laparotomia deve ser feita. Também é referida a possibilidade de embolia
gasosa causada pelo uso do CO2 em pacientes com lesões de grandes vasos ou de fígado. O
embolismo gasoso é raríssimo, porém com alta taxa de mortalidade. Os sinais de
embolismo gasoso são hipotensão, estase venosa jugular, taquicardia, hipoxemia e cianose.
O tratamento consiste na interrupção imediata do exame, com evacuação completa do
pneumoperitônio, posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça
para baixo, hiperventilação e passagem de cateter venoso central para tentar aspirar o gás
coletado no átrio direito.
As complicações de acesso são aquelas decorrentes das punções da parede abdominal e
não são freqüentes.A introdução de diferentes instrumentos necessários ao procedimento
laparoscópico na cavidade abdominal pode resultar em perfuração de vísceras ocas
(estômago, intestino e bexiga) e sólidas, lesão de vasos da parede abdominal, do mesentério
ou retroperitoniais e formação de enfisema. A maioria das complicações decorrentes do
acesso à cavidade ocorre pela realização de manobras sem a visualização direta do
operador, principalmente na punção da cavidade com a agulha de Veress e na introdução do
primeiro trocarte. Pode também ser secundárias as inserções dos demais trocateres,
secundárias a manipulação dos trocateres ou secundárias a retirada dos trocateres.
As complicações abdominais são de natureza técnica e ocorrem também em baixa
porcentagem.Sua incidência varia na dependência da magnitude e do tipo de procedimento.
Esses índices refletem, na verdade, diferentes níveis de dificuldades técnicas, características
das doenças primárias tratadas e estão associadas às áreas de atuação e a experiência do
cirurgião. O uso inadequado do instrumental laparoscópico, em especial na manipulação de
alças intestinais, é uma das causas de complicações abdominais no trauma e pode ser
minimizado com a manipulação cuidadosa das alças com pinças atraumáticas e
monitorização rotineira da entrada das pinças. A freqüente utilização de formas de energia
para corte e coagulação em um abdome fechado, em especial da eletrocirurgia, também
pode ser responsável por complicações. O seu uso deve ser criterioso e cuidadoso.Lesões
despercebidas, uma das grandes limitações da videolaparoscopia no trauma, são seguidas
de grande morbi-mortalidade e são evitadas com o uso de critérios rígidos de indicação e
com boa tática de revisão da cavidade abdominal.A conversão para laparotomia quando não
se conseguir obter um inventário seguro da cavidade abdominal é mandatória.
Outras complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, porém expressas em outros
sistemas como, por exemplo, infecção do trato-urinário, infecção respiratória, trombose
venosa profunda e lesões por mau posicionamento do paciente na mesa cirúrgica devem ser
prevenidas ou tratadas através de medidas específicas.
É através do conhecimento das complicações de um determinado procedimento cirúrgico
que podemos evitá-la, diagnosticá-la ou tratá-la adequadamente. Para isto, cuidados como o
acesso por visão direta quando indicado, o uso de bom equipamento e instrumental, a
presença de uma equipe treinada e boa técnica cirúrgica são fatores fundamentais na
prevenção das complicações em videolaparoscopia. Ter e manter normas de segurança nos
procedimentos e converter para cirurgia aberta quando indicado e no momento adequado
são condutas importantes para a segurança do procedimento.
COVERSÃO
As indicações para conversão incluem hemoperitôneo maciço, lesões de órgãos não
plausíveis de reparo laparoscópico e visualização inadequada de potenciais órgãos lesados
ou possíveis fontes de sangramento. Nos casos em que foram identificadas lesões
possivelmente reparáveis por via laparoscópica, havendo exclusão de outras lesões
associadas, a laparoscopia pode ser utilizada como uma ferramenta terapêutica no
tratamento definitivo desses pacientes.
RESULTADOS
No período de março de 1997 a abril de 2003 no Serviço de Cirurgia do Trauma do
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, 116 pacientes foram submetidos a
videolaparoscopia, 103 por trauma abdominal penetrante e 13 por trauma abdominal
contuso.
As lesões penetrantes correspondem a aproximadamente 88% das indicações de
videolaparoscopia no trauma no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. A idade
média foi de 29 anos com predomínio de 85% do sexo masculino. Nos traumas penetrantes,
constatou-se que a arma branca (FAB) foi responsável por 78% (n = 81) dos casos e a arma
de fogo (FAF) por 22% (n = 22) do restante. Na topografia da parede abdominal, as lesões
localizaram-se, principalmente, no abdome superior (transição tóraco-abdominal,
hipocôndrio direito e epigástrio). A indicação de videolaparoscopia nos ferimentos por
arma branca baseou-se na penetração duvidosa da cavidade, lesão em transição tóracoabdominal e indicação duvidosa de laparotomia. Nos ferimentos por arma de fogo, o trajeto
tangencial e, em casos selecionados, lesões em transição tóraco-abdominal foram as
indicações. Os achados videolaparoscópicos mais freqüentes foram violação peritoneal sem
lesão, ausência de penetração peritoneal, hemoperitônio, lesão hepática e gástrica.A partir
do uso de videolaparoscopia, foram evitadas, no período analisado, aproximadamente 73%
das laparotomias nos casos de ferimento por arma branca e 50% nos casos de ferimento por
arma de fogo. A videolaparoscopia teve caráter diagnóstico em 58% dos procedimentos por
FAB e 45% por FAF. O uso terapêutico da videolaparoscopia foi verificado em 17% dos
casos de FAB e 4% dos casos de FAF. O tempo cirúrgico médio encontrado foi de 75
minutos nos FAB e de 87 minutos para procedimentos por FAF. A média do tempo de
internação foi de 2,7 dias nos casos de FAB e 3,8 dias nos casos de FAF. 22 pacientes com
FAB (27%) e com 11 com FAF (50%) foram convertidos para laparotomia. Ambos os
grupos foram semelhantes quanto a incidência de complicações. Dentre elas, foram
encontradas infecção urinária, broncopneumonia, infecção de ferida operatória e lesão
ureteral. Houve um caso de óbito no grupo do FAF devido a broncopneumonia associado a
necessidade de relaparotomia.
Treze pacientes foram submetidos a videolaparoscopia por trauma contuso no período
estudado. A média de idade foi de 27 anos e houve um predomínio de 77% do sexo
masculino. Constatou-se que o acidente automobilístico foi o principal agente causador das
lesões fechadas, seguido pela agressão interpessoal. Na topografia da parede abdominal, as
lesões localizaram-se difusamente no abdome anterior. Houve acometimento de áreas
localizadas em casos de agressão interpessoal, tais como transição tóraco-abdominal,
hipocôndrio direito e esquerdo. A videolaparoscopia foi indicada em pacientes que
apresentavam exame físico ou exames diagnósticos alterados. Os achados
videolaparoscópicos mais freqüentes foram hemoperitônio, lesão hepática e esplênica. A
Videolaparoscopia teve caráter puramente diagnóstico em todos os casos. O tempo
cirúrgico médio encontrado foi de 95 minutos. Sete casos (54%) foram convertidos para
laparotomia. A média do tempo de internação foi de seis dias. As complicações foram
relacionadas à dificuldade existente na visualização da face diafragmática do baço e
posterior do fígado, além de lesões situadas no espaço retroperitoneal. Casos de
complicações pós-operatórias como peritonite, comprometimento hemodinâmico e
respiratório também foram encontrados. O desfecho foi positivo na totalidade dos casos,
não tendo sido encontrado nenhum caso de óbito. A partir do uso da videolaparoscopia
foram evitadas aproximadamente 46% de laparotomias.
COCLUSÃO
A videolaparoscopia tem sido apontada como mais um recurso na abordagem do trauma
abdominal, mostrando-se útil no diagnóstico e tratamento de lesões intra-abdominais e
auxiliando na redução da taxa de laparotomias negativas. O sucesso da sua utilização no
trauma depende da criteriosa seleção de pacientes, organização estrutural e apoio
tecnológico,
além
de
desenvolvimento
técnico
e
vivência
laparoscópica.
A
videolaparoscopia no trauma é tecnicamente difícil, pois o trauma abdominal pode
determinar diferentes tipos de lesões em qualquer região da cavidade peritoneal. O
procedimento pressupõe uma ampla e detalhada avaliação da cavidade abdominal. Por isso,
a incidência de lesões não diagnosticadas pode ser maior, determinando a perda dos
benefícios e vantagens do método quando aplicado em condições ótimas.
A videolaparoscopia não é uma alternativa à anamnese e ao exame físico nem substitui os
métodos diagnósticos já consagrados, devendo ser realizada com objetivos diagnósticos
e/ou terapêuticos bem determinados. O grande valor da videolaparoscopia no trauma é a
prevenção das laparotomias desnecessárias e o diagnóstico e tratamento de lesões
diafragmáticas que passariam despercebidas por outros métodos diagnósticos como ultrasom, lavado peritoneal diagnóstico e tomografia computadorizada. O seu papel na
abordagem do trauma abdominal pode ser considerado ainda restrito com maiores
possibilidades diagnósticas que terapêuticas, podendo substituir a laparotomia em casos
selecionados. Nos ferimentos abdominais penetrantes as indicações estão mais bem
estabelecidas em especial nos ferimentos por arma branca da transição tóraco-abdominal e
tem maior potencial de ampliação em especial na abordagem dos ferimentos por arma
branca da parede abdominal anterior. Já no trauma abdominal contuso o seu papel é
limitado e específico com menores possibilidades evolutivas.
A videolaparoscopia deve ser desenvolvida em todos os serviços que atendem trauma. O
avanço tecnológico com o desenvolvimento de instrumentos melhores e o avanço técnico
com maior experiência cirúrgica e análise cuidadosa dos resultados através de estudos
metodologicamente bem conduzidos devem permitir aplicações ainda mais largas das
técnicas minimamente invasivas no trauma, trazendo respostas para importantes questões
que envolvem o tema.
TABELA 01
VATAGES DA VIDEOLAPAROSCOPIA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Menor trauma tecidual.
Menor agressão imunológica.
Reproduz a técnica cirúrgica convencional.
Melhor visualização e acesso a toda cavidade peritoneal, excetuando-se as áreas
cegas de fígado e baço.
Menor sangramento.
Menor formação de aderências peritoneais.
Menor risco de transmissão de doenças infecciosas.
Menor dor pós-operatória.
Menor íleo pós-operatório.
Melhor efeito estético.
Diminuição da incidência e da gravidade das infecções de ferida operatória.
Diminuição da incidência de hérnias incisionais.
Menor tempo de internação.
Menor custo.
Retorno mais precoce as atividades normais.
TABELA 02
IDICAÇÕES DA VIDEOLAPAROSCOPIA OS FERIMETOS ABDOMIAIS
PEETRATES POR ARMA BRACA:
•
•
•
Penetração peritoneal duvidosa.
Transição tóraco-abdominal.
Penetração peritoneal sem indicação óbvia de laparotomia.
TABELA 03
IDICAÇÕES DA VIDEOLAPAROSCOPIA O FERIMETOS ABDOMIAIS
PEETRATES POR ARMA DE FOGO:
•
•
Trajetória tangencial
Transição tóraco-abdominal
TABELA 04
IDICAÇÕES DA VIDEOLAPAROSCOPIA O TRAUMA ABDOMIAL
COTUSO:
•
Líquido livre intra-peritoneal em paciente estável hemodinamicamente em que a
tomografia computadorizada de abdome não demonstra lesão de víscera sólida.
•
Abdome duvidoso em politraumatizado, em especial se alteração estado de
consciência.
•
Má evolução clínica de paciente submetido a tratamento conservador de
traumatismo de víscera sólida.
FIG.01 – ALGORITMO TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO:
ESTÁVEL
HEMODINAMICAMENTE
ECO ABDOMINAL
+
OBSERVAÇÃO
CLÍNICA
(REPETIR ECO
SE QUEDA DE
Ht/Hb)
TC ABDOME
LESÃO
VÍSCERA
OCA
LESÃO
VÍSCERA
SÓLIDA
LÍQUIDO
LIVRE, SEM
EVIDÊNCIA
DE LESÃO
DE
VÍSCERA
SÓLIDA
LAPAROTOMIA
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
HEMODINAMICAMENTE
INSTÁVEL
OBSERVAÇÃO
CLÍNICA
OBSERVAÇÃO
CLÍNICA
Ht/Hb ESTÁVEL
E
CLINICAMENTE
BEM
QUEDA Ht/Hb
E/OU
ALTERAÇÃO
CLÍNICA
T
VIDEOLAPAROSCOPIA
FIG.02 – ALGORITMO TRAUMA ABDOMINAL ABERTO POR ARMA
BRANCA DE PAREDE ANTERIOR E FLANCOS:
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
PAREDE
ANTERIOR
E
FLANCOS
SEM DOR
ABDOMINAL
DOR
ABDOMINAL
DIFUSA
(IRRITAÇÃO
PERITONEAL)
EVISCERAÇÃO
EXPLORAÇÃO
DIGITAL
-
+
VÍDEOLAPAROSCOPIA
OU
LAPAROTOMIA
CURATIVO
E
ALTA (?)
VÍDEOLAPAROSCOPIA
OU
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
SERIADA
DÚVIDA
DE
PENETRA
ÇÃO
VÍDEOLAPAROSCOPIA
OU
LAPAROTOMIA
FIG.03 – ALGORITMO TRAUMA ABDOMINAL ABERTO POR ARMA
BRANCA DA TRANSIÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL:
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
TRANSIÇÃO
TÓRACOABDOMINAL
SEM DOR
ABDOMINAL
DOR
ABDOMINAL
DIFUSA
(IRRITAÇÃO
PERITONEAL)
VÍDEO
LAPAROSCOPIA
OU
LAPAROTOMIA
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
-
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
OU
VÍDEOLAPAROSCOPIA
+
FIG.04 – ALGORITMO TRAUMA ABDOMINAL ABERTO POR ARMA
DE FOGO DA TRANSIÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL:
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
TRANSIÇÃO
TÓRACOABDOMINAL
SEM DOR
ABDOMINAL
DOR
ABDOMINAL
DIFUSA
(IRRITAÇÃO
PERITONEAL)
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
VÍDEO
LAPAROSCOPIA
OU
LAPAROTOMIA
RX ABDOME
TC ABDOME
-
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
OU
VÍDEOLAPAROSCOPIA
+
FIG.05 – ALGORITMO TRAUMA ABDOMINAL ABERTO POR ARMA
DE FOGO DE FLANCO:
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
SEM DOR
ABDOMINAL
E/OU
TRAJETÓRIA
TANGENCIAL
DOR
ABDOMINAL
DIFUSA
(IRRITAÇÃO
PERITONEAL)
TRAJETÓRIA
PERITONEAL
ÓBVIA
ECO
ABDOME
LAPAROTOMIA
-
ALTA
CHANCE
TRAJETÓRIA
EXTRAPERITONEAL
+
ALTA
CHANCE
TRAJETÓRIA
TRANSPERITONEAL
VÍDEO
LAPAROSCOPIA
OU
LAPAROTOMIA
OBSERVAÇÃO
CLÍNICA
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Dr. Miguel P. Nácul.
Rua dos Andradas 1781/404
Centro – Porto Alegre, RS
CEP 90020-013
[email protected]