AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS INCISIVOS INFERIORES
APÓS EXPANSÃO DO ARCO COM O USO DO APARELHO
TRANSFORCE®
DANIELE FERNANDA PERON-BERBERT
SÃO PAULO
2012
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS INCISIVOS INFERIORES
APÓS EXPANSÃO DO ARCO COM O USO DO APARELHO
TRANSFORCE®
DANIELE FERNANDA PERON-BERBERT
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo - UNICID, como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do
Valle-Corotti
SÃO PAULO
2012
FOLHA DE APROVAÇÃO
Peron-Berbert, D.F Avaliação Tomográfica dos Incisivos Inferiores
após Expansão do Arco Inferior com o uso do Aparelho
Transforce®. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade
Cidade de São Paulo; 2012.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ...........................................................................
Julgamento: ......................................... Assinatura: ...........................
2) .......................................................................................
Julgamento:.......................................... Assinatura: ...........................
3) ........................................................................................
Julgamento:........................................... Assinatura: ..........................
Resultado:............................................................................................
Dedicatória
Dedico esta conquista á Deus no qual me deu a vida e a força de lutar a
cada dia, me deu a sabedoria de escolher o que mais amo fazer a
Odontologia em especial a Ortodontia e é este Deus que me abre
portas e me orienta como posso duvidar da sua presença, sendo que a
cada dia me das provas que Tu esta presente em minha vida.
Dedico também ao meu Marido que representa literalmente a palavra
companheiro com toda a sua compreensão e dedicação muito obrigada.
AGRADECIMENTOS
Agradeço á Deus,
Deus autor e consumador da vida fonte de toda sabedoria
e amor, por sempre estar ao meu lado.
Aos meus pais Guilherme e Anita,
Anita, pelas noites de sono perdidas, por
uma vida de trabalho e abnegação em prol de minha formação superior.
Ao meu marido Fabio meu amor, companheiro e fiel escudeiro, grande
entusiasta da profissão, colega, amigo no pouco e no muito, do começo
ao fim. Obrigada meu amor por sempre me incentivar e ajudar.
A toda a minha família,
família pela compreensão por todos os momentos de
ausência na busca de meus sonhos e objetivos.
A odontologia por me dar a oportunidade de exercer todas as minhas
habilidades de forma nobre, além de proporcionar a ascensão social,
acadêmica e econômica.
Ao Prof.
Prof. Dr. Vellini,
Vellini um dos maiores exemplos de conduta moral e
acadêmica na odontologia brasileira e mundial. Uma vida dedicada à
profissão, a família e a formação de milhares de Ortodontistas. Um
grande exemplo a ser seguido.
Ao Prof.
Prof. Dr. Fl
Flávio Cotrim ao meu mestre professor na Ortodontia.
Obrigada pela grande formação, pelo conhecimento passado de forma
solidária e atenciosa, por acreditar que a ortodontia feita e ensinada de
forma correta e séria mudaria para muito melhor, a vida de todos que a
exercem. Obrigada grande mestre por me proporcionar uma ferramenta
tão preciosa, que ladrões não podem roubar, a traça não corroi e o
tempo não transformam em poeira. Um amigo que sempre me deu força e
acreditou no meu trabalho, no meu potencial e na minha vontade de
vencer.
A minha Orientadora Profª.
Profª. Dra.
Dra. Karyna Martins do ValleValle- Corotti
obrigada pela orientação abnegada, constante e presente.
A Profª.
Profª. Dra. Mayara Paim Patel por deixar o calor de seu lar e seus
muitos afazeres para prestigiar e engrandecer tão nobre banca.
A todos os professores do mestrado Dr Acácio Fuziy, Dra Ana
Carla Raphaelli NahásNahás- Scocate, Dr Danilo Furquim Siqueira, Dr
Helio Scavone Junior, Dr Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dra
Rívea Inêz Ferreira, nunca poderei me esquecer dos líderes,
companheiros de batalha, lado a lado, ombro a ombro sempre dispostos
a nos mostrar o rumo certo.
A todos os colegas de Mestrado Turma XII , Adriana, Carina, Hila,
José, Juliana, Roberto e Sheila , vencemos e podemos a partir de
agora olhar para trás e termos a grande sensação de dever cumprido.
Missão dada é missão cumprida!
Ao meu amigo de mestrado José Gonzalo Taipa Rivera grande amigo
sempre presente, disposto a ajudar, disposto a compartilhar
conhecimento e amizade. Tenha sempre sorte meu amigo.
Ao Hospital da Face que generosamente na pessoa do Dr Leandro
Velasco e do Sr João de forma tão presente e cordial me cederam as
Tomografias Computadorizadas para a realização do meu trabalho,
abrindo a instituição e me “aguentando” tantas vezes durante a
confecção do trabalho. Obrigada Dr Leandro e obrigada Sr João e
funcionários do Hospital da Face.
A Dolphin Imagin e Management e em especial o Sr R ogerio por abrir
a instituição e me orientar cordialmente a utilizar o programa Dolphin.
Ao Dr. Washington Steagall Júnior,
Júnior pela sua importante ajuda nos
dados estatísticos, acolhendo meu trabalho com boa vontade e carinho.
Ao Instituto Vellini base de meu conhecimento, lugar onde me sinto
dentro do propósito de minha vida, ensinando a ortodontia. A todos os
Professores do Instituto Vellini colegas que já foram meus professores,
dedicados e cheios de conhecimentos.
Ao Dr Marcelo Merino meu colega um grande profissional e amigo
“segurou” sozinho a clinica do estagio clínico nos dias que eu cumpria
minhas metas no mestrado muito obrigado. Desejo a você sempre
felicidades e luz.
A todos os funcionários querida Eva, Arlinda, Suzi, Aline e Inez,
Inez em
todos os momentos, sempre presente de forma sincera e cordial muito
obrigada.
Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram direta ou
indiretamente na realização deste trabalho.
“O que deve caracterizar a juventude é a modéstia, o pudor, o
amor, a moderação, a dedicação, a diligência, a justiça, a
educação. São estas as virtudes que devem formar o seu
caráter.”
“Sócrates”
Peron-Berbert, D.F. Avaliação Tomográfica dos Incisivos Inferiores após
Expansão do Arco Inferior com o uso do Aparelho Transforce®. [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2012.
RESUMO
O presente estudo avaliou através de tomografia computadorizada cone
beam, a espessura da tábua óssea vestibular dos incisivos inferiores (31, 32,
41 e 42) e a sua correlação com a inclinação dentária dos incisivos centrais
inferiores (31 e 41) antes (T1) e após (T2) a expansão transversal do arco
inferior com o aparelho Transforce®. A amostra foi selecionada a partir de 50
pacientes pertencentes à clínica de mestrado de Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo e constou de 09 pacientes de ambos os gêneros
selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Para a avaliação do erro
do método utilizou-se os testes de Concordância intra-examinador (ICC), Erro
do Método de Dalbergh e Teste “T” pareado que não demonstraram diferenças
estatísticas entre as medições realizadas. Para correlacionar as inclinações e a
tábua óssea vestibular foi utilizado o teste T pareado. Os resultados
demonstraram
diminuição
da
tábua
óssea
vestibular
estatisticamente
significante apenas para os dentes 31 (p 0,001) e 32 (p 0,016) ao nível médio.
Observou-se correlação significante entre a inclinação e a espessura da tábua
óssea vestibular pelo teste de Pearson apenas para o dente 41(p 0,001).
Conclui-se que o aparelho Transforce® é efetivo na correção de apinhamentos
moderados em curto período de tratamento.
Palavras-chave: expansão, apinhamento, reabsorção óssea, tomografia
Peron-Berbert, D. F. Tomographic evaluation of mandibular incisors after
mandibular arch expansion using the Transforce® appliance. [Master
Dissertation]. São Paulo: University of São Paulo City; 2012.
ABSTRACT
This study analyzed, by cone-beam computed tomography, the thickness of
the buccal bone plate of mandibular incisors (mandibular right and left central
and lateral incisors) and its correlation with the inclination of mandibular central
incisors (mandibular right and left central incisors) before (T1) and after (T2)
mandibular arch transverse expansion using the Transforce® appliance. The
sample was selected from 50 patients from the Master clinic in Orthodontics at
University of São Paulo City and included nine patients of both genders
selected according to the criteria of inclusion. The method error was evaluated
by intra-examiner agreement (ICC), Dahlberg method error and paired t test,
which did not reveal statistical differences between the measurements.
Correlation between inclination and the buccal bone plate was analyzed by the
paired t test. The results evidenced statistically significant reduction of the
buccal bone plate only for the mandibular left central incisor (p 0.001) and
lateral incisor (p 0.016) in the medium level. It was observed correlation was
found between inclination and thickness of buccal bone plate by the Pearson
test the tooth 41 only (p 0.001). It was concluded that the Transforce®
appliance is effective for correction of moderate crowding in short treatment
period.
Key words: expansion, crowding, bone resorption, tomography
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Tomógrafo i-Cat.™......................................................................................... 27
Figura 2- Plano de Frankfurt paralelo e plano sagital perpendicular ao solo................. 28
Figura 3- Linhas de referência horizontal axial e média sagital..................................... 29
Figura 4- Linha horizontal axial coincide com o Plano mandibular (Go- Me)................ 30
Figura 5 -Corte parassagital incisivos inferiores paralelos à linha média sagital......... 30
Figura 6- Melhor visualização dos incisivos centrais inferiores (31 e 41)..................... 31
Figura 7- Inclinações dentárias a partir do ângulo......................................................... 32
Figura 8- Limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da cortical
óssea............................................................................................................................. 33
Figura 9-Aparelho Transforce® (Ortho-Organizers)..................................................... 33
Figura 10- Medições da distância intercaninos com o compasso de ponta seca...........34
Figura 11- Medidas conferidas em régua flexível.......................................................... 34
Figura 12- Separadores de bandas nos dentes 36 e 46................................................ 36
Figura 13- Tubos com ganchos na lingual dos primeiros molares inferiores................. 36
Figuras 14 e 15- Adaptação do aparelho nas bandas................................................... 37
Figura 16- Ligadura de fio de aço inoxidável passando ao redor do tubo lingual.......... 37
Figura 17- Adaptação do aparelho no modelo de gesso............................................... 38
Figura 18- Estabilização do aparelho com elásticos.......................................................38
Figura 19- Adaptação do aparelho na boca...................................................................39
Figura 20- Início de tratamento......................................................................................39
Figura 21- Transforce® instalado..................................................................................39
Figura 22- Adaptação de um arco lingual após a expansão.........................................39
Figura 23- Nivelamento arco superior prévia à instalação do Transforce® .................40
Figura 24- Gráfico 5.1 Intervalos de confiança para os dados da variável EVM..........45
Figura 25- Gráfico 5.2 Intervalos de confiança para os pares da variável EVA...........47
Figura 26- Gráfico 5.3 Intervalos de confiança para os pares da variável INCL..........48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Parâmetros estatísticos do erro do método...........................................42
Tabela 2 - Comparação da EVM através do teste T pareado...............................44
Tabela 3 - Comparação da EVA através do teste T pareado...............................46
Tabela 4 - Comparação da Inclinação Dental através de testes T pareados.......47
Tabela 5 - Correlação de Pearson Inclinação X EVA e Inclinação EVM..............49
Tabela 6- Correlação de Pearson Inclinaçãox EVA e Inclinação EVM.................49
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................
01
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................
04
2.1 Expansão do Arco .........................................................................
04
2.2 Apinhamento Dentário....................................................................
07
2.3 Aspecto Periodontal X Posição dos Incisivos Inferiores................... 13
2.4 Tomografia Computadorizada.......................................................... 17
2.5 Transforce®....................................................................................... 22
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 25
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................ 26
5 RESULTADO........................................................................................ 42
6 DISCUSSÃO ......................................................................................... 51
7 CONCLUSÃO ....................................................................................... 55
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 56
ANEXO......................................................................................................63
APÊNDICES .................................................................................................... 64
INTRODUÇÃO
01
1 INTRODUÇÃO
Várias teorias mostram que combinações de acontecimentos resultam
no apinhamento dentário. Não há uma etiologia esclarecida, e sim uma
associação de fatores genéticos e ambientais como predisposição anatômica,
conformação facial, discrepância de tamanho dental, sobremordida exagerada,
extrusão de caninos, redução da distância intercaninos, idade, função muscular
e, em alguns casos, mecanoterapia imperfeita, que resultam nessa má oclusão
(KAWAUCHI et al. 2004.; FASTLICH ,1970.; PROFFIT,1991). Dentre estes
fatores etiológicos, o crescimento mandibular destaca-se como o principal
responsável pelo apinhamento inferior. Este fato está atribuído a um
crescimento tardio no sentido anterior da mandíbula, após ter cessado o
aumento da maxila. O apinhamento tardio é definido na literatura como a
alteração dos incisivos inferiores que verticalizam à medida que o crescimento
da maxila cessa e, em particular, o da mandíbula continua, com acontecimento
entre adolescência e pós-adolescência, dos 15 aos 20 anos. Portanto, este
fenômeno é conhecido por “crescimento terminal da mandíbula” e tem sido
apontado com veemência como fator etiológico do apinhamento inferior tardio
(VELLINI-FERREIRA, 2004.; VAN DER LINDEN, 1974).
De acordo com a literatura, a prevalência de apinhamento dentário
apresenta-se em 40% dos indivíduos sem tratamento ortodôntico, sendo que
23% apresentam irregularidade moderada e 17% apresentam problemas
severos, para os quais os tratamentos devem ser considerados altamente
necessários. A ocorrência de apinhamento dentário inferior entre os gêneros
masculino e feminino encontra-se distribuída de forma similar. (BUSCHANG e
SHULMAN, 2003.; ESLAMBOLCHI, WOODSIDE e ROSSOUW, 2008).
Diversas opções de tratamento têm sido sugeridas para a resolução de
casos com apinhamento ântero-inferior, tais como movimento distal de dentes
posteriores, projeção de incisivos, desgaste interproximal de dentes, extração
de
pré-molares,
extração
de incisivos
e expansão do arco inferior
(ZACHRISSON, 1978).
02
O apinhamento e/ou protrusão da região ântero-inferior, pode vir
acompanhado de perda de tecido gengival ou perda da tábua óssea vestibular
na região das raízes dos incisivos inferiores (JOONDEPH, RIEDEL, 1985;
LITTLE, RIEDEL, 1981).
A força liberada em caso de expansão promove áreas de compressão
no ligamento periodontal dos dentes sobre o qual se apoia. Posteriormente, a
reabsorção do osso alveolar vestibular redunda em movimento dentário para
essa direção (STARNBACH, 1966). Alguns estudos demonstraram uma forte
correlação entre o movimento dentário para vestibular e o desenvolvimento de
deiscências ósseas, mediante a utilização de aparelhos ortodônticos em
animais (LUNDSTRÖM, 1925.; STEINER et al .1981.; THILANDER et al.
1983.;WENNSTRÖM et al.1987).
Atualmente, os efeitos periodontais têm sido demonstrados com muitos
detalhes em imagens de tomografia computadorizada Cone beam (TCCB).
Desse modo, este parece ser o exame mais indicado para a análise de nível
ósseo alveolar e sua relação com os dentes. Os efeitos decorrentes de
expansões e disjunções no arco superior têm sido descritos na literatura desde
que a tomografia computadorizada começou a ser utilizada na odontologia.
(GARIB et al.2005.; GARIB et al.2006). No entanto a busca literária mostrou
escassos trabalhos sobre as condições ósseas periodontais e dentárias após a
expansão do arco inferior em exames de tomografia computadorizada.
Este fato motivou a realização do presente estudo, que tem como
objetivo avaliar os efeitos dentários e periodontais do aparelho expansor fixo
Transforce®, indicado para expansão do arco inferior em dentadura
permanente em imagens de TCCB.
REVISÃO DE LITERATURA
03
2. Revisão de Literatura
2.1. Expansão do Arco
Para Mills (1964) os estudos da expansão dos arcos foram fundamentais
para perceber que os problemas de má oclusão têm origem multifatorial. Tanto
a erupção precoce dos dentes como a “falta” de espaço provocado pelo não
desenvolvimento ósseo que sustentam os arcos maxilares são responsáveis
por problemas múltiplos como o apinhamento dos incisivos inferiores e
superiores.
Fisk (1966) descreve que a expansão dos arcos depende do
desenvolvimento ósseo dos maxilares. O desenvolvimento precoce da erupção
dos dentes pode resultar em desalinhamentos que naturalmente podem ser
corrigidos com o tempo.
Germane et al. (1991) desenvolveram um modelo sistemático para
comparar a quantidade de efeitos dos vários tipos de expansão ortodôntica no
perímetro do arco mandibular. Observou que o aumento do comprimento do
arco pela inclinação do incisivo foi 4 vezes tão eficaz no perímetro quanto na
expansão molar, e também que a expansão na região de caninos teve um
efeito intermediário. Sendo assim, ocorreu um aumento do perímetro do arco
em quantidades sucessivas de expansão para molares, caninos e incisivos.
Snodell et al. (1993) realizaram um estudo longitudinal cefalométrico do
crescimento craniofacial. Os autores concluíram que o crescimento transversal
da face apresenta intensidade menor e término mais precoce quando
comparado às dimensões sagitais e verticais. Observaram ainda que o
aumento transversal das bases ósseas fosse maior para maxila do que para
04
mandíbula e que após a erupção dos primeiros molares inferiores praticamente
a dimensão transversal da mandíbula ficasse estabilizada. Informações sobre
os diferentes estágios do desenvolvimento transversal são de grande
importância para o clínico já que as terapias ortodônticas que coincidem com o
período de crescimento do paciente tendem a ser consideravelmente mais
estáveis.
Rossouw et al. (1993) avaliaram as alterações longitudinais de 88
pacientes tratados com mecânica Edgewise, 44% sem extrações e 56% com
extrações de pré-molares. As variáveis estudadas foram: trespasses verticais
e horizontais, comprimento do arco inferior, posição cefalométrica dos incisivos
superiores e inferiores, distância intercaninos, intermolares e o índice de
irregularidade de Little. O comprimento do arco encontrou-se diminuído e foi a
única variável não estável na fase pós-contenção. Concluiu-se, então, que a
expansão da distância intercaninos inferiores pode levar a uma falha nos
resultados e o aumento do comprimento do arco tem uma relação causal no
apinhamento
ântero-inferior
pós-tratamento.
Os
resultados,
quando
comparados aos grupos com e sem extrações, mostraram-se semelhantes.
Weinberg e Sadowsky (1996) procuraram determinar diversas formas de
tratamento para resolver o apinhamento inferior em pacientes de classe I
tratados sem extração na fase de crescimento. Foram utilizados oito modelos
de estudo e seis fatores cefalométricos antes e após o tratamento de 30
pacientes. Os resultados mostram aumentos significativos na largura do arco:
na região de canino em 0,9mm; na região de primeiro pré-molar, 1,6mm; na
região de segundo pré-molar, 1,8mm e na região de primeiro molar, 1,2mm. Os
incisivos foram protruidos em média 2,1mm e vestibularizados 6,1º. Concluiu
que a redução do apinhamento neste grupo de pacientes foi conseguida devido
à expansão generalizada dos segmentos junto com a vestibularização dos
incisivos inferiores. Em alguns casos essas mudanças podem ser consistentes
com os objetivos do tratamento, em outros, estes resultados podem ser
indesejáveis.
05
Buschang
e
Shulman
(2003)
reforçam
que
existem
limitadas
informações sobre as causas do crescimento regular ou irregular dos arcos
inferiores e de sua ocorrência em períodos da vida à erupção dos dentes, no
entanto é fundamental observar entre jovens e adultos que este crescimento
tardio é responsável pela má oclusão que se estabelece na juventude e se
prolonga à vida adulta com enormes prejuízos estéticos-funcionais à região.
Housley et al (2003) avaliaram as alterações transversal e sagital do
arco inferior pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção com o aparelho
fixo edgewise. Foram analisados os modelos de 29 pacientes da cor branca e
analisaram que o arco lingual expandido por 6 meses com o aparelho fixo
edgewise causou um aumento na dimensão transversal e sagital do arco
inferior; a expansão transversal foi mais estável na região posterior do que na
região anterior, e o aumento da largura intercaninos inferior poderia ser
mantido apenas pela contenção fixa.
Bernabé e Flores-Mir (2006) relatam que o estudo da expansão do arco
inferior pode ser mais significativo que a análise do tamanho dos dentes
quando se observa um caso de má formação no alinhamento dos dentes no
referido arco. Compreender o desenvolvimento ósseo mandibular, analisando
se há potencialidades de desenvolvimento natural ou se deve ser estimulado
por forças, facilita a ação corretiva pretendida.
Araújo et al. (2007) avaliaram a distância intercaninos em pacientes de
diferentes idades e sua alteração com uso de aparelhos. Percebeu-se que
houve um aumento significante da distância intercaninos durante o tratamento
ortodôntico e um decréscimo no período pós-contenção, tanto na ponta da
cúspide quanto na face vestibular. Entretanto, a redução da medida, no período
pós-contenção, foi maior na ponta da cúspide do que na face vestibular. Não
foram observadas diferenças estatisticamente significantes na recidiva, com
relação ao gênero e ao tempo fora de contenção. Pôde-se observar, porém,
uma maior recidiva da distância intercaninos (referência na ponta da cúspide)
nos casos tratados com extração de pré-molares. Entretanto, ao avaliar os
06
valores obtidos na face vestibular, observou-se que, nesse grupo de pacientes,
a expansão foi significantemente maior. Nos casos em que a expansão da
distância intercaninos foi realizada através da giroversão do canino (50% da
amostra), houve uma maior recidiva na medida feita na ponta da cúspide do
que na da face vestibular após a remoção das contenções, indicando que
houve uma inclinação dos caninos para lingual.
A expansão do arco superior e inferior segundo Triviño et al (2007)
depende das extensas variações individuais que os arcos apresentam quanto à
sua configuração e, por sua vez, essa vem sendo descrita por formas
geométricas,
fórmulas
matemáticas
e
métodos
computadorizados
desenvolvidos com a finalidade de facilitar ou tornar mais didática a
representação da forma do arco dentário. Ainda para Triviño et al (2007), a
grande maioria dos tratamentos, para se atingir o objetivo de um perfeito
alinhamento dentário, baseava- se na indução da expansão ou contração do
arco dentário.
Closs et al. (2009) avalia que a expansão do arco inferior ocorrendo
posteriormente ao desenvolvimento da erupção dos dentes permanentes não
permite que se atinja a posição ideal dos incisivos inferiores tornando a
situação um desafio para a Ortodontia, no que se refere tanto à estabilidade
quanto às condições periodontais. A movimentação dos dentes ocorre com o
remodelamento dos tecidos duros e moles, envolvendo uma variedade de
células e de reações teciduais, e essa movimentação dentária para fora do
osso alveolar por inclinação excessiva dos incisivos predispõe a perda de
inserção gengival por vestibular, levando à possível recessão gengival.
Jorge (2009) ressalta que na avaliação dos profissionais sobre possíveis
ações da ortodontia no arco inferior é necessário avaliar a quantidade de osso
na região anterior inferior antes de qualquer tratamento. Isso pode ser feito com
telerradiografia lateral ou tomografia. Esse cuidado evitaria a formação de
recessões gengivais e ou formação de fenestrações interdentais.
07
2.2. Apinhamento Dentário
Moorrees e Reed (1954) afirmaram que o apinhamento é mais comum
em dentições com maiores diâmetros mesiodistais, ressaltando ainda como é
difícil analisar os vários fatores capazes de influenciar no apinhamento ou
espaçamento dos dentes. Os autores correlacionaram o tamanho das coroas
dentárias ou o tamanho do arco dentário com a quantidade do apinhamento ou
espaçamento presente. Observaram o fato de ambas as condições serem um
produto da união do tamanho dentário e do arco dentário.
Mills (1964) encontrou uma maior correlação entre tamanho do arco e
apinhamento dentário que entre tamanho dentário e apinhamento. Num estudo
com 230 homens entre 17 e 21 anos de idade, ele encontrou uma significativa
associação entre apinhamento e largura do arco. Além disso, afirmou que
existe uma pequena variação entre os diâmetros das coroas dentárias nos
casos com e sem apinhamento.
Van Der Linden (1974) definiu como apinhamento primário a inerente
discrepância entre o tamanho de dente e o comprimento disponível no arco,
principalmente de origem genética. Já o apinhamento secundário é causado
por fatores ambientais que influenciam a dentadura, como cáries e extrações
dentárias. Nesse mesmo contexto descreveu a expressão "apinhamento
terciário", que se refere ao apinhamento que ocorre durante o período da
adolescência e pós-adolescência. Os resultados deste estudo mostraram que
os incisivos inferiores e, em menor extensão, os superiores, se verticalizam e
podem apinhar na época em que o crescimento da maxila já cessou e,
particularmente, o da mandíbula prossegue. Para este autor, a continuação do
crescimento mandibular, numa época em que há pouco ou nenhum
crescimento do resto do complexo craniofacial, parece ser o fator contribuinte
mais importante para a ocorrência desses apinhamentos.
Little (1975) apresentou um método quantitativo a fim de verificar a
irregularidade dos dentes ântero-inferiores. A técnica envolve a medição direta
08
a partir do modelo do arco inferior com um paquímetro mantido paralelamente
ao plano oclusal. É determinado o deslocamento linear dos pontos de contato
anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores, e a soma das cinco medições
representa o valor do índice de irregularidade. Essa medida representa a
distância que os pontos de contato devem ser movidos para atingir o
alinhamento. Neste artigo, quantificou o apinhamento ântero-inferior, segundo
seu índice, em alinhamento perfeito (de 0 a 1mm), apinhamento suave (de 1 a
3mm), moderado (de 4 a 6mm), severo (de 7 a 9mm) e muito severo (acima de
9mm).
McKeown (1981), num estudo com 65 modelos dentários coletados de
pacientes entre 18 e 25 anos de idade, percebeu que a largura do arco e o
apinhamento estavam fortemente correlacionados. Ele concluiu que um arco
estreito predispõe ao apinhamento dentário.
Doris et al. (1981) examinaram registros ortodônticos de 80 pacientes
norte-americanos, os quais foram divididos em 2 grupos segundo a quantidade
de apinhamento presente. Eles definiram os arcos apinhados como aqueles
com mais de 4mm de deficiência de espaço e reportaram que o tamanho
dentário mesiodistal dos incisivos laterais e segundos pré-molares inferiores foi
uniformemente maior no grupo com arcos apinhados. Tomando como base
esse estudo, eles concluíram que deve ser considerada a somatória das
larguras mesiodistais dos dentes, além da análise de comprimento do arco, na
formulação do plano de tratamento ortodôntico. Quando a massa dentária
acumulada dos 20 dentes permanentes é 140mm ou mais, o clínico pode
considerar tratamento com extrações.
Howe, Mcnamara Jr e O’Connor. (1983) analisaram o tamanho do arco,
dos dentes e o apinhamento dentário. A partir dos modelos de estudo foram
formados 2 grupos: o grupo 1 com 18 homens e 32 mulheres, os quais exibiam
um apinhamento severo, e o grupo 2 com 24 homens e 32 mulheres, os quais
exibiam apinhamento de leve a ausente. No que diz respeito ao tamanho dos
dentes no arco inferior, a dimensão dentária total foi de 85,5mm (±3,4mm) nos
casos sem apinhamento e de 86,6mm(± 4,1mm) nos casos com apinhamento.
09
Concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa: embora
houvesse uma tendência à presença de dentes relativamente maiores nos
casos com apinhamento, o tamanho dos dentes parece não ter contribuído de
maneira importante ao apinhamento dentário.
Sinclair e Little (1983) avaliaram modelos dentários de pacientes com
oclusões normais não tratadas, a fim de descrever a natureza e a extensão das
mudanças vistas durante o desenvolvimento da oclusão da dentadura mista (910 anos), início da dentadura permanente (12-13 anos) e dentadura
permanente adulta (19-20 anos). O índice de irregularidade dos incisivos se
manteve estável da dentadura mista até a dentadura permanente jovem,
seguidos por um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento dos 13
aos 20 anos. Quando comparado com os estudos pós-contenção de casos
tratados, o apinhamento dos incisivos inferiores apresentou um índice de
irregularidade maior quando comparado ao grupo normal; ou seja, o
apinhamento dos incisivos inferiores no grupo tratado aumentou duas vezes
mais rápido que no grupo normal durante o período pós-contenção. Estas
diferenças deveriam sugerir que, embora a natureza das alterações (aumento
do apinhamento) seja similar, a extensão destas alterações é diferente nos
indivíduos tratados e não tratados. É importante lembrar que a idade média nos
casos tratados tinha uma variação de 10 anos a mais do que a do grupo não
tratado, e também que o apinhamento pós-tratamento e sua variação entre
adultos tem sido uma preocupação contínua dos ortodontistas em relação à
estabilidade.
Proffit (1995) relatou que, dentre as más oclusões, o apinhamento
dentário é a alteração ortodôntica de maior prevalência. Aproximadamente 40%
das crianças e 85% dos jovens americanos apresentam algum grau de
apinhamento.
Radnzic (1998) desenvolveu uma pesquisa para determinar a correlação
entre a largura mesiodistal dentária e o grau de apinhamento dentário primário.
Foram estudados 60 pares de modelos a partir de indivíduos com faixa etária
de 13 a 15 anos de 2 grupos étnicos diferentes: um grupo de nativos britânicos
10
e outro de imigrantes paquistaneses. Os resultados mostraram que, em ambos
os grupos étnicos, houve correlações muito significativas entre algumas
dimensões dos arcos e o grau do apinhamento dentário. Porém, não houve
correlação significativa entre a largura mesiodistal das coroas e o apinhamento
dental.
Buschang
e
Shulman
(2003)
buscaram
informações
quanto
à
prevalência do apinhamento dentário na população. A amostra foi composta
por 9044 indivíduos sem tratamento ortodôntico prévio. Os resultados
demonstraram que quase a metade da população apresentou pouco ou
nenhum apinhamento; ou seja, 23% apresentaram irregularidade moderada e
17% apresentaram problemas severos, para os quais os tratamentos devem
ser considerados altamente necessários. Os terceiros molares irrompidos não
são associados com o aumento do apinhamento.
Janson (2005) examinou uma amostra de classe II completa, de casos
tratados ortodonticamente com extrações de 2 e de 4 pré-molares divididos em
2 grupos e posteriormente subdivididos segundo a quantidade de apinhamento
inicial no arco inferior. Nos 2 subgrupos sem apinhamento, embora houvesse
prevalência de crescimento vertical e de uma mandíbula retruida, os
comprimentos da maxila e do corpo da mandibular foram maiores quando
comparados com os 2 grupos completos examinados, sugerindo uma relação
entre o apinhamento dentário e o menor comprimento linear das bases ósseas.
De acordo com os resultados, o autor encontrou que nos subgrupos sem
apinhamento não houve nenhuma variável que apresentasse diferença
estatisticamente significante, corroborando, dessa forma, que realmente a
presença de apinhamento inferior colaborou para uma maior protrusão nos
incisivos inferiores e também para uma posição mais mesial dos molares no
grupo tratado com extrações de 4 pré-molares. Diante do exposto, ele
comentou que a base apical da mandíbula, sendo proporcionalmente menor
em relação ao volume dentário que se deve acomodar, faz com que os dentes
apresentem um maior apinhamento e que fiquem mais protruídos.
11
Bernabé e Flores Mir (2006) compararam em forma combinada e
individualmente, os tamanhos mesiodistais (MD) e bucolinguais (BL), assim
como suas respectivas proporções de coroa, na dentição permanente em arcos
dentários com apinhamento dentário leve (0,1 e 5 mm), moderado (≥ 5,1mm) e
sem apinhamento (discrepância zero ou positiva). Foram analisados modelos
de estudo a partir de 200 estudantes entre as idades de 12 e 16 anos.
Comparações individuais subsequentes indicaram diferenças para tamanhos
mesiodistais de todos os dentes superiores e para os incisivos centrais e prémolares inferiores. Não foram encontradas diferenças para tamanho buco
linguais entre os grupos com apinhamento. Eles concluíram que os tamanhos
dentários mesiodistais e as proporções das coroas de dentes específicos são
significativamente diferentes entre os arcos dentários com e sem apinhamento
leve e moderado. Segundo estes autores, este estudo ajuda entender o
componente odontométrico de origem multifatorial do apinhamento dentário.
Shigenobu et al. (2007) investigaram a relação entre os padrões de
apinhamento no arco inferior e os fatores morfológicos funcionais. Analisaram
168 pacientes a partir de modelos de estudo e telerradiografias laterais. Três
padrões de apinhamento foram encontrados na região ântero-inferior: (1)
“padrão de simetria”, (2) “padrão de rotação” e (3) “padrão irregular”. O primeiro
padrão está relacionado à simetria entre os dentes anteriores, enquanto os dois
outros padrões estão relacionados aos fatores funcionais, sendo eles as forças
oclusais. Concluíram que os padrões de apinhamento podem ser uma
informação útil para que o tratamento e planejamento do tratamento ortodôntico
alcancem a estabilidade dental.
Puri et al. (2007) também efetuaram outro estudo biométrico do tamanho
dentário para examinar em que medida o tamanho dentário contribui para o
apinhamento ou espaçamento. A amostra constou de 240 modelos de estudo
divididos em grupos de 80 cada, com apinhamento, com espaços e com
oclusão ideal. Os resultados mostraram que as dimensões mesiodistais das
coroas de dentes individuais, a soma dos incisivos e a soma dos caninos e pré12
molares foram uniformemente maiores no grupo com apinhamento do que nos
outros grupos. As dimensões mesiodistais das coroas dos dentes individuais
foram menores nos arcos com espaços quando comparados com os arcos
ideais; no entanto, a diferença foi significante somente nas dimensões
mesiodistais combinadas das coroas dos incisivos inferiores. Os autores
concluíram que o tamanho mesiodistal dentário é um importante fator na
avaliação do apinhamento ou espaçamento dentário e no planejamento do
tratamento ortodôntico.
Martins et al. (2007) citam que são diversos os índices, encontrados na
literatura, propostos para facilitar os estudos sobre o apinhamento dentário e
padronizar os resultados. O índice proposto por Little, em 1975, auxilia muito
na padronização dos estudos que abordam as fases inicial, final e póscontenção dos tratamentos de apinhamento dentário. Como já citado
anteriormente, as medições são feitas por meio de um paquímetro mantido
paralelamente ao plano oclusal. Determina-se o deslocamento linear dos
pontos de contato anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores, e a soma das
cinco medições representa o valor do índice de irregularidade de Little. Essa
medida representa a distância para a qual os pontos de contato devem ser
movidos para atingir o alinhamento. Embora os pontos de contato possam
variar no sentido vertical, a correção das discrepâncias verticais não afetará
significantemente
o
comprimento
anterior
do
arco,
podendo
ser
desconsiderada. A confiabilidade e a validade do método foram testadas e
apresentaram resultados favoráveis. Essa técnica pode ser utilizada como um
dos vários métodos para a verificação da situação da má oclusão antes do
início do tratamento e das alterações após o tratamento.
Murillo-Goizueta (2008) avaliou a influência das bases ósseas no
apinhamento dentário de maneira diferente. A amostra foi constituída por 80
pacientes com idade média de 13,07 anos divididos em dois grupos com
ambos os gêneros. O grupo 1 apresentava 25 pacientes com apinhamento
ântero-inferior maior ou igual a 3mm e o grupo 2 era constituído de 55
pacientes com apinhamento ântero-inferior menor que 3mm . Os grupos foram
13
testados correlacionando os tamanhos das bases ósseas (GO-GN e GO-A). O
autor encontrou que quanto maior o apinhamento dentário ântero-inferior,
menor é a base óssea.
Celikogu, kpimar e Yavuz. (2010) realizaram um estudo na Turquia com
o objetivo de estabelecer a prevalência de cada tipo de maloclusão e, dentre
estas, o apinhamento dentário inferior. Para chegar ao resultado, eles
selecionaram uma amostra com 1507 pacientes, entre homens e mulheres,
tratados ortodonticamente. Este estudo mostrou que, na população da Turquia,
o apinhamento dentário inferior é a maloclusão que mais ocorre, constituindo
por volta de 70% dos casos.
2.3. Posição dos Incisivos Inferiores x Aspecto Periodontal
Fuhrmann, em 2002, relatou que na região da sínfise mandibular não é
raro a visualização de deiscências ósseas prévias ao tratamento ortodôntico,
principalmente em pacientes adultos. A explicação centra-se na desproporção
entre o diâmetro vestibulolingual dos incisivos inferiores e do rebordo alveolar,
que muitas vezes não apresenta amplitude suficiente para envolver todo o
volume radicular.
Djeu, Hayes e Zawaideh (2002) realizaram um estudo com a finalidade
de determinar se a protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante a terapia
com aparelho fixo, resultava em recessão gengival. Registros completos de 67
pacientes (39 do gênero feminino e 28 do gênero masculino, dos 10 aos 45
anos) foram utilizados neste estudo retrospectivo. Utilizaram-se radiografias
laterais das fases pré e pós-tratamento. A alteração na protrusão do incisivo
central inferior foi medida para dividir os pacientes em um grupo experimental
(com protrusão) e em um grupo controle (sem protrusão). Alterações no
comprimento da coroa clínica foram avaliadas nos modelos de estudo pré e
pós-tratamento e alterações na recessão gengival foram determinadas nas
14
fotos intra-orais. Concluiu-se que o grau de protrusão dos incisivos centrais
inferiores, durante o tratamento com o aparelho fixo, não foi correlacionado à
recessão nesta amostra.
Garcia et al., em 2005, avaliaram a espessura do processo alveolar da
região anterior da maxila e da mandíbula em pacientes portadores de
discrepâncias ântero-posteriores, por meio de telerradiografias laterais de 56
pacientes, com idades entre 7 e 13 anos. Todos os pacientes possuíam
inclinação dos incisivos entre 20 e 30º. Os resultados demonstraram que não
houve relação entre a espessura do processo alveolar da maxila e da
mandíbula e a idade do paciente. Porém, houve uma relação entre o tipo de má
oclusão e a espessura de osso vestibular na região anterior da maxila. Os
pacientes portadores de má oclusão de classe III apresentaram maior
porcentagem de redução de osso vestibular na região anterior da maxila
quando comparados aos pacientes de classe II. Os pacientes com tendência
ao crescimento vertical apresentaram uma dimensão reduzida de osso lingual
na maxila e osso vestibular na mandíbula. Observaram, ainda, que não houve
associação com o gênero, além da relação de independência entre a
espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula
com a idade dos pacientes.
Melsen B. e Allais D. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar as mudanças na prevalência e na gravidade da recessão gengival dos
incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico em adultos, nos quais os
incisivos foram movimentados para vestibular. Buscaram também identificar
parâmetros que pudessem prever a recessão. A amostra consistiu de 150
pacientes adultos (idade 33,7 + 9,5 anos) tratados com aparelhos fixos sem
extrações dentárias. O trespasse horizontal interincisivos pré-tratamento, o
trespasse vertical interincisivos, o apinhamento, a presença de rotação
dentária, a relação de caninos, a altura vertical da face e a posição do incisivo
inferior em relação à linha A-pogônio e à linha mandibular foram registrados
nos modelos de estudo e em radiografias laterais. A recessão gengival na fase
pré-tratamento, a espessura de gengiva ceratinizada, o biotipo gengival, a
15
inflamação gengival e o acúmulo visível de placa foram registrados, como
também a recessão gengival na fase pós-tratamento. O movimento vestibular
foi determinado por medições nos modelos pré e pós-tratamento. Utilizaram-se
estatísticas descritivas para descrever a recessão gengival e as demais
características. Concluiu-se que a recessão gengival dos incisivos inferiores
não aumentou significativamente durante o tratamento ortodôntico. Após o
tratamento, menos de 10% dos indivíduos apresentaram recessão gengival
maior que 2 mm e, no acompanhamento, 5% das recessões gengivais préexistentes apresentaram melhora. O biotipo gengival fino, a visualização de
placa e a inflamação são fatores predisponentes à recessão gengival.
Yared, Zenobio e Pacheco (2006) avaliaram a condição periodontal dos
incisivos centrais inferiores que foram vestibularizados durante o tratamento
ortodôntico. A amostra consistiu de 34 pacientes adultos que tinham sido
submetidos à mecânica ortodôntica. A vestibularização e o movimento vertical
dos dentes selecionados foram analisados por seis medidas obtidas de
radiografias cefalométricas laterais tomadas antes e após o tratamento. A
espessura e a altura da sínfise foram registradas a partir de radiografias
cefalométricas laterais pré-tratamento. O apinhamento foi determinado com
base no índice de irregularidade do modelo inicial. Os seguintes parâmetros
clínicos periodontais foram avaliados: índice de placa e sangramento gengival,
profundidade da bolsa à sondagem, níveis de inserção clínica e de recessão
dos incisivos centrais inferiores. A quantidade em altura de tecido ceratinizado
e a espessura da margem gengival destes incisivos também foram avaliadas.
Foram aplicados as análises de correlação de Pearson e Spearman, o teste
exato de Fisher e o teste de Kruskal-Wallis. As análises estatísticas não
mostraram correlações entre a recessão e os índices de placa e sangramento
gengival, profundidade da bolsa à sondagem e quantidade de movimento
vestibular (P ˃ 0,05 mm). A recessão foi negativamente correlacionada com a
altura da gengiva ceratinizada e a espessura da margem gengival dos incisivos
centrais inferiores. A inclinação final (˃95 graus) e a espessura da gengiva
marginal livre (˃0,5mm) mostraram associação com recessões maiores e mais
16
severas nos incisivos inferiores. No entanto, quando comparadas espessura e
inclinação final, a espessura apresentou maior relevância para a presença de
recessão gengival.
Garib et al. (2006) apresentaram estudo em que avaliaram os efeitos de
dois tipos de aparelhos de disjunção rápida da maxila (Hass e Hirax), nas
tábuas ósseas vestibular, lingual e na altura da crista alveolar. A metodologia
compreendeu a utilização de oito pacientes, que foram submetidos a
procedimento de disjunção e acompanhados antes e depois do procedimento
sob a ótica da tomografia computadorizada. Os resultados demonstraram que a
expansão rápida da maxila causa efeitos de diminuição da espessura da tábua
óssea vestibular e aumento na espessura da tábua óssea lingual, existindo,
contudo, diferença entre os aparelhos de Hass, que causaram menor aumento,
do que os Hyrax. Os disjuntores promoveram deiscências ósseas da face
vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua
óssea era pequena. Os resultados demonstraram ainda uma maior diminuição
no nível das cristas ósseas nos aparelhos dento-suportados.
Closs
et
al.
(2009)
investigaram
se
a
alteração
da
posição
vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes pode predispor ao
desenvolvimento
de
recessões
gengivais.
Foram
selecionadas
fotos
intrabucais, modelos de estudo e cefalogramas de 189 adolescentes
leucodermas, 107 do gênero feminino e 81 do masculino, pré e pós-tratamento
ortodôntico, tratados com aparelhos fixos tipo “Edgewise standard” e “Straight
wire”. A média de idade inicial era 11,2 + 1,9 anos e a média final era 14,7 +
1,8 anos. Foram excluídos pacientes: com ausência de incisivos ou com
incisivos não-irrompidos, com más oclusões de classe III de Angle, que
relataram doenças sistêmicas ou uso de medicações associadas a alterações
gengivais. A presença de recessão gengival foi avaliada em modelos de estudo
e em fotografias, com paquímetro digital, e foram considerados dentes com
recessão quando havia exposição da junção amelocementária. A inclinação
dos incisivos inferiores, em relação ao plano mandibular (IMPA), foi medida nos
17
cefalogramas laterais e os dentes foram classificados como: vestibularizados,
lingualizados e inalterados. Os autores concluíram que não houve associação
significativa entre a alteração da inclinação dentária e a presença de novas
recessões gengivais, como também não houve diferença significativa entre os
gêneros.
Jorge, em 2009, relatou que a sínfise mandibular é uma estrutura
anatômica limitada pelas tábuas ósseas, vestibular e lingual, que aloja os
incisivos inferiores.
A determinação da espessura óssea da região dos
incisivos inferiores oferece parâmetros para movimentação ideal dos incisivos.
Para isso, elaborou um estudo com o objetivo de comparar as espessuras
ósseas na região alveolar de incisivos inferiores em telerradiografias em norma
lateral e em tomografias computadorizadas cone beam. Realizaram-se os
traçados de 24 pacientes e as espessuras da sínfise em três regiões
correspondentes às porções cervical, média e apical da raiz do incisivo central
inferior foram comparadas. O teste t de Student mostrou que não houve
diferenças significativas nas três regiões entre os métodos avaliados. O autor
concluiu que a espessura óssea na região alveolar de incisivos inferiores em
telerradiografias em norma lateral e em tomografia computadorizada cone
beam mostrou dimensão semelhante.
2.4. Tomografia Computadorizada
Para
a
avaliação
da
qualidade
de imagens
provenientes
de
cefalogramas e de tomografias computadorizadas, na região de incisivos
inferiores, Fuhrmann, em 1996, comparou os achados macroscópicos e
histológicos da amostra com os achados radiológicos correspondentes. Após a
remoção do tecido mole de 11 segmentos mandibulares dentados, 15 defeitos
ósseos artificiais, de diferentes dimensões, foram produzidos na região de
incisivos inferiores. Em comparação com as medidas microscópicas da
mandíbula, o diâmetro médio vestibulolingual do processo alveolar de um
18
incisivo foi superestimado nos cefalogramas de 0,3 a 1,2 mm. A maioria das
correlações anatomorradiológicas das medidas cefalométricas foi insignificante.
A avaliação das medidas da largura óssea vestibulolingual ou da cortical óssea
vestibulolingual ou a identificação dos defeitos artificiais dos incisivos inferiores,
nos cefalogramas, geralmente não foram possíveis. Nas imagens de
tomografia computadorizada, a média do diâmetro vestibulolingual do processo
alveolar dos incisivos foi superestimada em 0,1 a 0,5 mm, mas a correlação foi
altamente significativa. A cortical óssea vestibulolingual dos incisivos inferiores
foi avaliada e medida em TC. Treze dos 15 defeitos ósseos artificiais (80%)
foram identificados nas TCs. O autor concluiu que o exame tomográfico é a
única técnica que oferece imagem em três dimensões que permite a avaliação
quantitativa da largura vestibulolingual do osso alveolar e das corticais ósseas.
Tsunori, Mashita e Kasai (1998) realizaram um estudo em que
objetivaram, por meio de imagens tomográficas, avaliarem as relações
existentes entre os tipos faciais e suas características ósseas e dentárias. Para
isso, selecionaram 39 crânios secos de pacientes do sexo masculino, todos
eles portadores de relação de classe I ou pequena classe II, com discreto
apinhamento. Em todos, foram realizadas radiografias laterais em quatro áreas
(incisivos, pré-molares, primeiros molares e segundos molares). Os crânios
também foram avaliados por meio de tomografias no regime de 1,0mm de
espessura, 120Kv e tempo de exposição de 3,0 segundos. As mensurações
foram realizadas a partir de cortes parassagitais, em que se avaliaram a altura,
a largura, a espessura das corticais vestibular e lingual, a espessura do osso
basal e a inclinação dentária. O padrão facial foi avaliado, levando em
consideração a inclinação do plano mandibular com o plano de Frankfurt, a
inclinação do plano mandibular em relação ao plano palatino, ângulo goníaco
(formado entre o plano mandibular e o ramo ascendente, relação entre altura
facial posterior e altura facial anterior), e foram divididos em três grupos: 9 de
face curta, 23 de face média e 7 de face longa. Os resultados obtidos
demonstraram que existe uma significativa e complexa relação entre todos os
19
fatores avaliados e as características mandibulares, dentro dos padrões faciais
analisados.
Garib et al. (2007) reafirmaram as principais aplicações da Tomografia
Computadorizada
por
Feixe
Cônico
em
Ortodontia:
avaliação
do
posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e
estruturas vizinhas ; avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes
adjacentes a caninos retidos; visualização das tábuas ósseas, vestibular e
lingual, e sua remodelação após movimentação dentária; avaliação das
dimensões transversais das bases apicais e das dimensões das vias aéreas
superiores; avaliação da movimentação dentária para a região de osso atrésico
(rebordo alveolar pouco espesso na direção vestibulolingual ou com
invaginação do seio maxilar); avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região
de fissuras lábio-palatais; análise quantitativa e qualitativa do osso alveolar
para colocação de mini-implantes de ancoragem ortodôntica; medições do
exato diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos para a
avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e avaliações
cefalométricas.
Peck et al. (2007) realizaram um estudo comparando dois métodos de
aquisição de imagens para a avaliação da angulação dentária por meio de
radiografia panorâmica e de tomografia computadorizada de feixe cônico. Os
autores utilizaram modelos de gesso de cinco pacientes e realizaram
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de cada paciente. A
seguir, três indivíduos compararam as angulações dentárias obtidas nos dois
tipos de imagens com resultados bastante confiáveis. Os resultados foram
submetidos ao teste estatístico com comparação padrão-ouro, mostrando que
a tomografia computadorizada produziu medidas muito precisas da angulação
dentária, enquanto que a panorâmica não forneceu um resultado confiável
nesses mesmos termos.
Capelozza Filho et al. (2008) propuseram-se a comparar o ângulo
formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular (IMPA), a
20
partir da telerradiografia convencional e da tomografia computadorizada por
feixe cônico, em 19 pacientes, sendo 12 do gênero feminino e 7 do masculino.
Com a imagem volumétrica reformatada segundo o plano mandibular,
escolheu-se o corte (imagem axial de 0,3mm de espessura) mais próximo ao
centro da coroa clínica dos dentes anteriores. Com a utilização de ferramentas
do software para definir a imagem transaxial do dente selecionado, construiuse uma linha tangenciando a porção mais vestibular da face vestibular do
dente, sendo equidistante das faces mesial e distal. Sobre esta linha, com a
ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o
centro da face vestibular, angulando em 90° a fim de se obter a perpendicular a
esta tangente vestibular, representando o longo eixo do dente. Sobre esta linha
perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem para a obtenção
da imagem transaxial do dente. De acordo com a comparação dos resultados
obtidos em cada uma das metodologias deste estudo, observou-se que as
médias do valor do IMPA apresentadas nas tomografias computadorizadas
foram maiores, de modo significante, do que aquelas apresentadas nas
telerradiografias. Sugeriu-se que a tomografia computadorizada, por estar livre
de sobreposições, permite uma leitura exata da inclinação do incisivo central
inferior mais vestibularizado. Apesar do resultado significante, os autores
concluíram que a obtenção do valor do IMPA pela telerradiografia é um método
confiável para a utilização clínica, pois embora apresente valores diferentes
dos obtidos em tomografias, as diferenças não são significativas clinicamente.
Ferreira, Garib e Cotrim-Ferreira (2010) relataram que a espessura das
tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual constitui um dos
fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em
Imaginologia permitiu avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por
meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). O
objetivo do estudo foi descrever e padronizar, pormenorizadamente, um
método para mensurações das tábuas ósseas vestibulares e linguais dos
maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico.
Realizaram dois cortes axiais de cada maxilar e utilizaram como referência a
junção cemento-esmalte dos primeiro molares permanentes, tanto na arcada
21
superior quanto na inferior. Segundo os resultados, os cortes axiais paralelos
ao plano palatino foram indicados para a avaliação quantitativa do osso
alveolar na maxila e cortes axiais paralelos ao plano oclusal funcional foram
indicados para a avaliação na mandíbula. Dessa forma o método descrito
apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisa, assim como para a
avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao
permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento.
Marinho, em 2010, relatou que a inclinação vestibular dos incisivos
inferiores contribui para a diminuição de osso na região cervical vestibular, o
que pode acarretar problemas periodontais. O objetivo do estudo foi avaliar, por
meio de tomografia computadorizada feixe cônico, a quantidade de tecido
ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região de incisivos centrais inferiores
e a relação com suas respectivas inclinações dentárias. Foram avaliadas 45
imagens de pacientes entre 35 a 50 anos através do programa de visualização
de imagens Nemotec®. De acordo com os resultados, verificou-se que os
valores de espessura lingual média e espessura lingual apical dos incisivos
aumentam significantemente conforme aumenta o IMPA, sem apresentar,
contudo, correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente
significante, os valores mostraram que a espessura vestibular cervical aumenta
conforme diminui o IMPA e que a espessura lingual cervical aumenta conforme
aumenta o IMPA. Portanto, na vestibular a quantidade de osso média foi
significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas
regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior
para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média
significativamente maior que a cervical.
Tai et al. (2010) avaliou a eficácia do aparelho Schwarz em imagens de
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Vinte e oito pacientes em
relação de classe I molar com apinhamento dentário foram avaliados e
divididos aleatoriamente em dois grupos: (14 expansões e 14 não expansões),
as imagens de (TCFC) foram processadas e reproduzidas no software Rugle
tridimensional (Medic Engenharia, Kyoto, Japão), dez pontos de referência
22
foram utilizados para a análise antes do tratamento e durante a contenção (9
meses após 6 a 12 meses de tratamento). De acordo com os resultados os
arcos dentários (incluindo ápices das raízes dos dentes) expandiram-se, no
entanto, a expansão óssea alveolar foi só até 2 mm abaixo da junção
amelocementária. Portanto sugerem que o aparelho Schwarz teve efeito
principalmente no complexo dentoalveolar e pouco efeito sobre corpo
mandibular.
Fernandes, em 2012, avaliou a precisão e a acurácia de medidas
lineares da mandíbula por meio da Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico (TCFC), alterando o valor do voxel. Foram realizadas TCFC seguindo
dois protocolos de voxel, 0,2 e 0,4 mm, do aparelho i-CAT Classic em dez
mandíbulas e aplicaram por 2 vezes dez medidas lineares realizadas por 2
examinadores independentes, previamente calibrados, nos cortes multiplanares
e nas reformatações 3D no programa Dolphin®. As medidas físicas foram
realizadas com um paquímetro digital diretamente nas mandíbulas. Análise de
variância para medidas repetidas (ANOVA), coeficiente de correlação
intraclasse e o teste de Bland-Altman foram utilizados para avaliar a precisão e
a acurácia (p<0,05). De acordo com os resultados as imagens nos cortes
multiplanares em TCFC nos dois protocolos de voxel podem ser utilizadas com
precisão e acurácia para a obtenção de medidas lineares quando comparadas
com às medidas físicas. Maior cautela deve ser tomada para as reformatações
3D, pois as mensurações neste formato foram precisas, mas não acuradas
para todas as variáveis. Um protocolo com menor exposição aos raios X tornase viável, pois o aumento na resolução das imagens não aumenta a precisão e
acurácia na mensuração das medidas lineares avaliadas.
2.5. Transforce®
Pierantonelli (1999) reforça que os aparelhos funcionais favorecem o
desenvolvimento harmônico dos arcos maxilar e mandibular e para tanto
desenvolveu o aparelho Transforce® que atenua nas discrepâncias dos arcos
superior e inferior.
23
Segundo Clark, em 2005 aconselha a correção do apinhamento dos
incisivos inferiores na dentadura mista, ou seja, quando os incisivos estão em
erupção e as arcadas dentárias estão mais propícias ao desenvolvimento
transverso. Os aparelhos transforce® são projetados para corrigir a forma dos
arcos, aumentando a distância intercanino e acomodando os elementos
dentários apinhados nestes segmentos, estes aparelhos são pré-ajustados com
um módulo de expansão força (100 a 200) gramas e são indicados para arcos
maxilares e mandibulares.
Triviño et al. (2007) narram que a partir do século XVIII surgiram
tentativas ortodônticas de corrigir o posicionamento dos dentes em pacientes
com problemas de alinhamento. Essas tentativas baseavam-se na aplicação de
forças de expansão ou contração do arco ósseo basal e, mostravam-se
infrutíferas, já que, tempos depois, havia uma recidiva. Notou-se que as
alterações transversais provocadas no arco dentário eram temporariamente
mantidas, somente enquanto os aparelhos de contenção estavam sendo
utilizados. Após sua remoção, na maioria dos seus pacientes, os dentes
tendiam a assumir suas posições originais, ou seja, as distâncias entre os
dentes homólogos retornavam aos valores do início do tratamento, reincidindo
o apinhamento ou o espaçamento dentário decorrentes das discrepâncias entre
as bases ósseas e os dentes. Ainda, quanto maiores fossem as alterações
feitas na forma do arco dentário durante a terapia empregada, maior seria a
tendência de um colapso pós-tratamento. Os autores puderam afirmar que o
movimento ortodôntico é limitado pelas estruturas ósseas, musculares e pelos
tecidos moles adjacentes e que os dentes não são estabilizados na nova
posição se não houver equilíbrio entre essas estruturas. Consequentemente,
as forças musculares são os fatores determinantes das posições dentárias no
osso alveolar e estabelecerão uma forma individual para o arco dentário.
Clark, em 2011, descreve a associação do aparelho Transforce® á
outros aparelhos convencionais na terapia ortodôntica, esta abordagem é ideal
para o tratamento em adultos. O aparelho Transforce® é um aparelho pré24
ativado de vários tamanhos e pode estar inicialmente associado á primeira fase
do tratamento ortodôntico ao desenvolvimento sagital e transversal do arco ou
alternativamente pode estar associado ao aparelho fixo em qualquer fase do
tratamento.
Dado o exposto, é importante e justificável avaliar comparativamente em
tomografia computadorizada cone beam o estado ósseo da tábua vestibular e
inclinações dentárias dos incisivos inferiores após a expansão do arco inferior
realizada com o aparelho Transforce®.
PROPOSIÇÃO
25
3 PROPOSIÇÃO
Esta pesquisa tem como objetivos:
1. Comparar a espessura da tábua óssea vestibular dos incisivos
inferiores antes e após a expansão do arco inferior, realizada com
aparelho Transforce®.
2. Comparar a inclinação dos incisivos centrais inferiores antes e após a
expansão do arco inferior, realizada com o aparelho Transforce®.
3. Correlacionar a quantidade de inclinação dos incisivos com a
espessura das tábuas ósseas dos incisivos centrais inferiores antes e
após a expansão do arco inferior, realizada com o aparelho
Transforce®.
MATERIAL E MÉTODOS
26
4 Material e Método
4.1 Material
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, sob o protocolo nº 13541013
(ANEXO) CAAE0023. 0.186.000-11.
A amostra foi selecionada a partir de 50 pacientes pertencentes à clínica
de mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo e constou de
11 pacientes de ambos os gêneros com a faixa etária de 11 a 15 anos que
foram selecionados de acordos com os critérios de inclusão. Durante a
execução da pesquisa, dois pacientes foram excluídos da amostra devido ao
abandono do tratamento restando assim 9 pacientes. Ver dados coletados em
anexos.
Os critérios de inclusão da amostra foram:
• Pacientes não tratados ortodonticamente no arco inferior.
• Presença de todos os dentes permanentes irrompidos até os
primeiros molares.
• Discrepância de modelo no arco inferior negativa de no mínimo 3
mm.
• Modelos de gesso obtidos na documentação ortodôntica sem
distorções, bolhas e fraturas. Dessa forma, tais modelos não
prejudicaram as análises e as medições para a escolha do
aparelho.
Foram excluídos da amostra pacientes que apresentavam:
• Patologias ósseas (ex.: cistos e tumores).
• Pacientes com anomalias craniofaciais.
27
• Pacientes anteriormente submetidos a tratamento ortodôntico,
relatado por breve anamnese.
Os principais materiais de estudo incluíram tomografia computadorizada
cone beam com imagem DICON inicial e final, aparelho Transforce® da marca
Ortho-Organizers, modelos de estudo, régua flexível e compasso de ponta
seca.
4.2 Método
As imagens de tomografia computadorizada cone beam utilizadas para
este estudo foram cedidas pelo Hospital da Face aos pacientes pertencentes à
amostra. As imagens da face do paciente foram adquiridas pelo tomógrafo iCAT™ (imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime
de trabalho: 120 KVp, 47,74 mAS, tempo de exposição de 40 segundos, com
protocolo de aquisição Extend Height 20+20 de 0,4 voxel / seg.
Figura 1- Tomógrafo i-Cat™ utilizado para a obtenção das imagens
tomográficas.
28
4.2.1 Obtenção das Imagens
Os pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho, com
a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital
mediano perpendicular, para englobar a região dentoalveolar da mandíbula,
assim como os planos de referência utilizados nessa metodologia.
Figura 2- Posicionamento do paciente sentado com o plano de Frankfurt
paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo.
As imagens da tomografia computadorizada cone beam foram
adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine). Utilizando-se este tipo de arquivo, as imagens podem ser
posteriormente processadas e reconstruídas por meio de softwares específicos
(single, multislice, feixe cônico). Este tipo de formato de arquivo apresenta uma
chave de segurança que impossibilita a sua modificação, mantendo a fidelidade
das imagens.
29
4.2.2 Padronização do posicionamento das imagens
A padronização da posição de cabeça é realizada utilizando a imagem
3D do programa Dolphin (Dolphin Imaging and Management Solutions
Chatsworth CA EUA). Para as mensurações das espessuras das tábuas
ósseas vestibulares dos incisivos inferiores (31, 32, 41, 42) a cabeça foi
padronizada em duas linhas de referência: a horizontal axial, posicionada
abaixo das órbitas, e a linha vertical média sagital, posicionada coincidente
com a linha média do paciente. Estas linhas de referência foram concedidas
pelo programa Dolphin.
Figura 3- Linhas de referência horizontal axial e média sagital
Para a padronização do posicionamento de cabeça nas mensurações
das inclinações dentárias dos incisivos centrais inferiores (31 e 41), a linha de
referência horizontal axial obtida pelo programa Dolphin coincidiu com o plano
mandibular (Go Me) do paciente, rotacionando a cabeça para trás.
30
Figura 4- Linha horizontal axial coincide com o Plano mandibular (Go- Me)
4.2.3 Seleção das imagens para mensuração
Foram selecionadas imagens da espessura da tábua óssea vestibular
através de cortes parassagitais individuais posicionando o elemento dentário
(incisivos inferiores) o mais paralelo possível à linha média sagital de
referência. Adquiriu-se, dessa forma, uma melhor visualização dos incisivos,
direito e esquerdo.
Figura 5- Corte parassagital posicionando os incisivos inferiores
paralelos à linha média sagital de referência.
31
Na seleção dos cortes para a obtenção da inclinação dentária dos
incisivos centrais inferiores (31 e 41), após a padronização, foram escolhidas
as imagens em que melhor se visualiza o ápice e a coroa dentária.
Figura 6- Melhor visualização dos incisivos centrais inferiores (31 e 41).
4.2.4. Mensuração das imagens
Nas mensurações das inclinações dentárias foram escolhidos dois
pontos: o ponto mais incisal da coroa e o ponto mais apical do ápice radicular,
formando o longo eixo do dente. As inclinações dentárias foram dadas a partir
do ângulo formado por este longo eixo e o plano mandibular do paciente que foi
definido através dos pontos Gônio (Go - ponto mais inferior e posterior da
mandíbula) e o ponto Mento (Me - ponto mais inferior da sínfise mentoniana),
formando uma tangente aos bordos inferiores da mandíbula.
32
Figura 7- Inclinações dentárias obtidas a partir do ângulo formado pelo longo
eixo e o plano mandibular do paciente (Go-Me).
As mensurações da tábua óssea vestibular foram realizadas em
milímetros, a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais
externa da cortical óssea, perpendicularmente ao longo eixo do dente. Foi
escolhido para as medições o terço vestibular médio (EVM) e terço vestibular
apical (EVA) dos incisivos inferiores, visto que o terço vestibular cervical (EVC)
possui uma difícil visibilidade óssea. Para determinar “o nível do terço médio”
foi demarcada a metade da distância da crista óssea marginal até o ápice do
incisivo.
33
Figura 8- Limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da
cortical óssea perpendicular ao longo eixo do dente.
4.2.5 Escolha do aparelho Transforce®
O aparelho de escolha utilizado para a expansão transversal do arco
inferior foi o Transforce® da marca Ortho-Organizers.
Figura 9- Aparelho Transforce® (Ortho-Organizers)
34
As medições para a escolha do aparelho foram realizadas através de um
compasso de ponta seca, medindo a distância intercaninos existente do arco
inferior da margem gengival do canino direito até a margem gengival do canino
esquerdo.
Figura 10- Medições da distância intercaninos com o compasso de ponta seca
As medidas realizadas pelo compasso de pontas secas foram conferidas
em uma régua flexível.
Figura 11- Medidas conferidas em régua flexível
35
Após as medições, realizou-se a escolha do aparelho através da tabela
prescrita pela Ortho-Organizers.
Números da peça
Código de cores
Distância
Distância
intercaninos
intercaninos
inicial
arco expandido
424-526
Vermelho
18 mm
26 mm
424-528
Verde
20 mm
28 mm
do
4.2.6 Padronização da escolha do aparelho
Para a padronização da escolha do aparelho, a expansão do arco
inferior após o uso do aparelho deve ser de até 5mm. Desse modo, a distância
intercaninos dos pacientes antes da expansão variou de 18 a 21mm, tendo sido
escolhido para todos os pacientes da amostra o aparelho vermelho (número da
peça: 424-526).
4.2.7 Adaptação do aparelho Transforce®
36
Montagem do aparelho
1- Adaptar separadores de bandas nos dentes 36 e 46.
Figura 12- Separadores de bandas nos dentes 36 e 46
2- Escolha das bandas e soldagem de um tubo com ganchos na lingual dos
primeiros molares inferiores.
Figura 13- Tubos com ganchos na lingual dos primeiros molares inferiores
37
3- Adaptar o aparelho Transforce® com um alicate Weingart no tubo lingual
das bandas até o travamento distal do tubo.
Figuras 14 e 15- Adaptação do aparelho nas bandas.
4- Para um suporte adicional foi utilizada a ligadura de fio de aço inoxidável
0.025 passando ao redor do tubo lingual.
Figura 16- Ligadura de fio de aço inoxidável passando ao redor do tubo lingual
38
5- O aparelho deve ser ajustado no modelo de gesso antes de ser
cimentado definitivamente na boca do paciente.
Figura 17- Adaptação do aparelho no modelo de gesso antes de ser cimentado
definitivamente
6- Remover o aparelho em conjunto com as bandas do modelo de estudo
unidos com um elástico 1\2.
Figura 18- Estabilização do aparelho com elásticos antes da cimentação
definitiva
39
7- O aparelho é ajustado e as bandas cimentadas com ionômero de vidro.
O módulo de expansão deve ser posicionado para a gengiva liberando
uma força leve e contínua de 100 a 200g.
Figura 19- Adaptação do aparelho na boca
8- Após a expansão realizada em 120 dias, deve-se remover o aparelho e
adaptar um arco lingual para a contenção.
Figura 20- Início de tratamento
Figura 21- Transforce® instalado
Figura 22- Adaptação de um arco lingual após a expansão.
40
4.3 Erro do método
Previamente ao início da tomada de dados, foi desenvolvido um
treinamento destinado à calibração do examinador. A concordância intra
examinador nas avaliações das tomografias computadorizadas de feixe cônico
(TCFC) foi realizada duas vezes, a um intervalo de, no mínimo, trinta dias, em
nove tomografias distintas dos pacientes selecionados para a realização do
estudo. Com o propósito de determinar a confiabilidade desta pesquisa, foi
proposto os testes de Concordância intra-examinador (ICC), Erro do Método de
Dalbergh e Teste “T” pareado.
4.3.1 Metodologia Estatística
Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences),
em sua versão 19.0, para a obtenção dos resultados e adotou-se o nível de
significância de 5% (0,050), para a aplicação dos testes estatísticos, ou seja:
. quando o valor da significância calculada (p) for menor do que 5%
(0,050), observamos uma ‘diferença’ ou uma ‘relação’ dita ‘estatisticamente
significante,
isto
é,
uma
‘efetiva
diferença’
ou
uma
‘relação
forte’,
respectivamente; e
. quando o valor da significância calculada (p) for igual ou maior do que
5% (0,050), observamos uma ‘diferença’ ou ‘relação’ dita ‘estatisticamente nãosignificante’, isto é, uma ‘semelhança’ ou uma ‘relação fraca’, respectivamente.
41
4.3.3 Dados Comparativos
Foram realizadas as medições das inclinações dos incisivos centrais
(31,41) pelo IMPA antes e após o uso do aparelho expansor fixo Transforce®,
bem como as medidas das espessuras ósseas vestibulares mandibulares
(EVM e EVA) para as regiões dos incisivos inferiores (31,32,41 e 42)
correlacionando estatisticamente estas medidas por meio do Teste pareado e a
correlação de Pearson. Ver anexos para as tabelas de dados recolhidos.
RESULTADOS
42
5.1 Avaliação do erro metodológico
Tabela 5.1- Parâmetros estatísticos, Concordância intra-examinador (ICC), Erro do
Método de Dalbergh e Teste “T” pareado, entre os dois tempos de medição (1 e 2),
para as variáveis envolvidas.
Pares
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dentes
Fase
Média
Var
Dp
ICC
Lim.Inf. (95%)
Lim.Sup.
(95%)
E.Dalbergh
Valor (p) T par
31 Incl
T1
94,79
40,48
6,36
0,993
0,972
0,998
0,253
0,514
31 Incl
T1
94,62
33,11
5,75
31 Incl
T2
94,91
28,42
5,33
0,996
0,981
0,999
0,122
0,853
31 Incl
T2
94,94
27,52
5,25
41 Incl
T1
95,48
20,19
4,49
0,990
0,951
0,998
0,202
0,120
41 Incl
T1
95,14
19,19
4,38
41 Incl
T2
92,82
16,75
4,09
0,977
0,903
0,995
0,362
0,157
41 Incl
T2
93,23
15,21
3,90
31 EVM
T1
0,61
0,05
0,23
0,953
0,815
0,989
0,003
0,195
31 EVM
T1
0,58
0,06
0,25
31 EVM
T2
3,00
0,33
0,58
0,943
0,780
0,987
0,003
0,195
31 EVM
T2
3,30
0,37
0,61
31 EVA
T1
4,98
0,65
0,81
0,953
0,804
0,989
0,029
1,000
31 EVA
T1
4,98
0,58
0,76
31 EVA
T2
4,83
1,27
1,13
0,980
0,920
0,995
0,022
0,225
31 EVA
T2
4,92
0,98
0,99
32 EVM
T1
0,84
0,10
0,31
0,918
0,697
0,981
0,008
0,214
32 EVM
T1
0,79
0,11
0,33
32 EVM
T2
0,54
0,14
0,37
0,938
0,767
0,985
0,008
0,312
32 EVM
T2
0,59
0,11
0,34
32 EVA
T1
5,08
0,84
0,91
0,988
0,950
0,997
0,009
0,824
32 EVA
T1
5,09
0,80
0,89
32 EVA
T2
5,00
1,09
1,04
0,990
0,958
0,998
0,011
0,195
32 EVA
T2
4,93
1,14
1,07
41 EVM
T1
0,88
0,15
0,39
0,788
0,328
0,948
0,027
0,120
41 EVM
T1
0,76
0,10
0,31
41 EVM
T2
0,53
0,18
0,42
0,944
0,785
0,987
0,008
0,471
41 EVM
T2
0,57
0,12
0,34
41 EVA
T1
4,99
0,61
0,78
0,952
0,805
0,989
0,030
0,803
41 EVA
T1
4,97
0,65
0,81
41 EVA
T2
4,79
1,41
1,19
0,988
0,948
0,997
0,017
0,738
41 EVA
T2
4,77
1,32
1,15
42 EVM
T1
0,79
0,14
0,37
0,945
0,791
0,987
0,008
0,312
42 EVM
T1
0,74
0,15
0,38
42 EVM
T2
0,62
0,17
0,41
0,981
0,922
0,996
0,003
0,447
42 EVM
T2
0,64
0,17
0,42
42 EVA
T1
5,06
0,76
0,87
0,967
0,862
0,993
0,022
0,884
42 EVA
T1
5,07
0,57
0,75
42 EVA
T2
4,82
1,38
1,17
0,989
0,954
0,997
0,014
0,580
42 EVA
T2
4,86
1,13
1,06
Var = Variâncai; DP = Desvio-Padrão; ICC = Concordância Intra Examinador; Lim.Sup. (95%) = Limite
Superior do Intervalo de Confiança de 95%; Lim.Inf. (95%) = Limite Inferior do Intervalo de Confiança de
95%; E.Dalbergh = Erro de Dalbergh.
43
A tabela 5.1 acima avalia por diferentes métodos como se comportou a
medida, das mesmas estruturas em 2 tempos.
Através de testes “T” pareados foi avaliado se havia diferença
estatisticamente significante, entre os dois tempos de medição. De acordo com
os resultados desta análise verifica-se que todos os valores “p” dos testes T
pareados foram não significantes, com valores maiores que 0,05.
Em segundo lugar foi executado o teste de concordância intraexaminador (ICC) para se verificar o grau de acuracidade, da repetibilidade das
medidas, que foram feitas, neste caso pelo mesmo operador. O teste variou de
0 a 1, sendo que maiores valores próximos a 1, indicam uma maior
concordância. Interessante, notar que cada teste foi acompanhado pelos
intervalos de confiança, cuja amplitude representa a dispersão da amostra.
Quando maior a amplitude do intervalo, ou seja, a distância entre os limites
superior e inferior, maior a dispersão da amostra, indicando uma maior
“distância” entre os valores medidos.
Desta forma na tabela 5.1 pode-se notar que para Inclinação os valores
de ICC variaram de 0,996 (Par2), a 0,977 (Par 4), para Reabsorção EVM os
valores variaram de 0,981 (Par 18) a 0,788 (Par 13), e para Reabsorção EVA
os valores variaram de 0,990 (Par 12) a 0,952 (Par 15).
Em terceiro lugar foi executado o Erro de Dalbergh (ED), que quantificou
o erro técnico da medição, e foi medido na mesma unidade de medida original
das amostras. Para o Erro de Dalbergh, o menor valor representa o menor erro,
ou a “melhor” repetibilidade.
44
Na tabela 5.1 pode-se notar que para Inclinação os valores de ED
variaram de 0,122 (Par2), a 0,362 (Par 4), para Reabsorção EVM os valores
variaram de 0,003 (Pares 18, 5 e 6) a 0,027 (Par 13), e para Reabsorção EVA
os valores variaram de 0,009 (Par 11) a 0,030 (Par 15).
DADOS COMPARATIVOS
A espessura da tábua óssea vestibular apical (EVA) e média (EVM) bem
como a inclinação dos incisivos inferiores avaliados nessa pesquisa estão
descritos nas tabelas e gráficos abaixo.
5.2 Comparações das espessuras das tábuas óssea vestibulares
média (EVM) dos incisivos inferiores.
Espessura Vestibular Média (EVM)
Tabela 5.2 - Comparação da EVM pré (T1) e pós (T2) tratamento, através do teste T
pareado, para cada elemento dental.
Dentes
31
32
41
42
Fase
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
Média
0,70
0,33
0,84
0,54
0,88
0,53
0,79
0,62
Var
0,04
0,04
0,10
0,14
0,15
0,18
0,14
0,17
DP
0,20
0,20
0,31
0,37
0,39
0,42
0,37
0,41
Valor T Obt Valor T Crit
4,92
2,31
Valor p
0,001*
8,00
2,31
0,016*
2,10
2,31
0,069
2,00
2,31
0,081
Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico
(Tabelado)
* = Significante a 0,05; p < 0,05
Alfa = 0,05.
N=9
gl = 8
45
Na tabela 5.2 acima e no gráfico 5.1 abaixo observou diferença
Intervalos de Confinaça de 95 % para EVM (mm)
estatisticamente significante para os elementos 31 e 32 na variável (EVM).
1,2
A
A
A
1,0
A
A
B
A
0,8
0,6
B
0,4
0,2
1
D3
_
1
_T
M
EV
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
1_
1_
1_
1_
1_
1_
1_
T
T
T
T
T
T
T
_
_
_
_
_
_
_
VM
VM
VM
VM
VM
VM
VM
E
E
E
E
E
E
E
2_
2_
1_
1_
2_
2_
1_
D4
D4
D4
D4
D3
D3
D3
1
_T
Figura 24 – Gráfico 5.1 Intervalos de 95% de confiança para os dados da
variável EVM.
5.3 Comparações das espessuras das tábuas óssea vestibular
apical (EVA) dos incisivos inferiores.
Espessura Vestibular Apical (EVA)
46
Tabela 5.3 - Comparação da EVA pré (T1) e pós (T2) tratamento, através do
teste T pareado, para cada elemento dental.
Dentes
31
31
32
32
41
41
42
42
Fase
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
Média
4,98
4,83
5,08
5,00
4,99
4,79
5,06
4,82
Var
0,65
1,27
0,84
1,09
0,61
1,41
0,76
1,38
DP
0,81
1,13
0,91
1,04
0,78
1,19
0,87
1,17
Valor T Obt Valor T Crit Valor p
0,42
2,31
0,683
0,41
2,31
0,693
0,67
2,31
0,520
0,60
2,31
0,566
Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico
(Tabelado)
* = Significante a 0,05; p < 0,05
Alfa = 0,05.
N=9
gl = 8
Na tabela 5.3 acima e no gráfico 5.2 abaixo não observou diferença
estatisticamente significante para nenhum dos grupos representantes dos
elementos dentais envolvidos da região de interesse (variável EVA).
47
Intervalos de Confiança de 95% para EVA (mm)
6,5
6,0
A
A
A
A
A
A
A
A
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
1
D3
V
_E
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
1_
1_
1_
1_
1_
1_
1_
T
T
T
T
T
T
T
A_
A_
A_
A_
A_
A_
A_
EV
EV
EV
EV
EV
EV
EV
_
_
_
_
_
_
_
2
2
1
1
2
2
1
D4
D4
D4
D4
D3
D3
D3
T1
1_
T
A_
Figura 25- Gráfico 5.2 Intervalos de 95% de confiança para os pares de dados
da variável EVA.
5.4 Comparações de inclinação dental dos incisivos centrais inferiores.
INCLINAÇÃO
Tabela 5.4 - Comparação da Inclinação dentaria pré (T1) e pós (T2), através de testes
T pareados, para cada elemento dental.
Dentes
31
31
41
41
Fase
T1
T2
T1
T2
Média
94,79
94,91
95,48
92,82
Var
40,48
28,42
20,19
16,75
DP
6,36
5,33
4,49
4,09
Valor T Obt Valor T Crit Valor p
-0,11
2,31
0,912
2,24
2,31
0,056
Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico
(Tabelado)
* = Significante a 0,05; p < 0,05
Alfa = 0,05.
N=9
gl = 8
48
Na tabela 5.4 acima e no gráfico 5.3 abaixo observou-se que não houve
diferença estatística significante para a inclinação dos incisivos centrais entre
os tempos estudados, embora o dente 41 tenha apresentado valores
“borderline” com p = 0,056.
Intervalos de Confiança de 95% para Inclinação (graus)
105
100
A
A
A
A
95
90
85
D31_ID_T1T1
D31_ID_T1T2
D41_ID_T1T1
D41_ID_T1T2
Figura 26- Gráfico 5.3 Intervalos de 95% de confiança para os pares de dados
da variável Inclinação dental.
5.5 Correlação entre Inclinação e espessura da tábua óssea
vestibular média e apical dos incisivos centrais inferiores.
Correlação entre Inclinação e Espessura da Tábua Óssea Vestibular
49
O resultado do teste de correlação de Pearson para o elemento 31, entre
a variável Inclinação X EVA e entre Inclinação X EVM, esta disposto na tabela
abaixo.
Tabela 5.5 - Correlação de Pearson entre a variável Inclinação X EVA e Inclinação
EVM.
.
D31
Pearson ( r )
Valor p
EVA
0,576
0,105
EVM
0,662
0,052
Alfa = 0,05
O resultado do teste de Pearson revelou haver associação positiva entre
os dois pares de variáveis, Inclinação x EVA e Inclinação X EVM, porém em
ambos os casos, a correlação foi não significante, sendo r = 0,576; p = 0,105
para Inclinação x EVA e r = 0,662; p = 0,052 para Inclinação x EVM. Nota-se,
porém que para o último caso o valor “p” é borderline.
O resultado do teste de correlação de Pearson para o elemento 41, entre
a variável Inclinação X EVA, e entre Inclinação X EVM, esta disposto na tabela
abaixo.
Tabela 5.6 -. Correlação de Pearson entre a variável Inclinação X EVA e Inclinação x
EVM
D41_INCL
Pearson ( r )
Valor p
D41_EVA
0,54
0,130
D41_EVM
0,889
0,001*
Alfa = 0,05
O resultado do teste de Pearson revelou haver associação positiva entre
os dois pares de variáveis, Inclinação x EVA e Inclinação X EVM. No caso do
par Inclinação x EVA a correlação foi r = 0,54; p = 0,130, não significante, ao
50
passo que para o par Inclinação x EVM, a correlação foi r = 0,889; p = 0,001,
significante, sendo que com o aumento da Inclinação ocorreu diminuição
significante da espessura óssea na variável (EVM).
DISCUSSÃO
51
5 DISCUSSÃO
Diversas combinações de acontecimentos resultam no apinhamento
dentário sendo possível reduzir estes efeitos estéticos e funcionais através da
expansão do arco. Forças de aparelhos expansores no arco inferior são
responsáveis pelo desenvolvimento transversal do arco e a vestibularização
dos incisivos inferiores sem a necessidade de extrações dentárias na região.
(KAWAUCHI et al. 2004; FASTLICH ,1970; PROFFIT,1991; WEINBERG e
SADOWSKY, 1996 e GARCIA, 2005). Em casos de vestibularização dos
incisivos por meio de procedimento como a expansão rápida da maxila, os
resultados demonstraram que a disjunção da maxila causa efeitos de
diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na espessura da
tábua óssea lingual, sendo que ainda ocorreram deiscências ósseas da face
vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua
óssea era estreita. (GARIB et al. 2006).
A partir do século XVIII surgiram tentativas ortodônticas que favorecem o
desenvolvimento harmônico dos arcos maxilar e mandibular através do uso de
aparelhos expansores, corrigindo o posicionamento dos dentes em pacientes
com problemas de alinhamento. Desta forma, em 1999 desenvolveu-se o
aparelho expansor Transforce® que atenua nas discrepâncias dos arcos e são
projetados para corrigir a forma dos arcos, aumentando a distância intercanino
e acomodando os elementos dentários apinhados nestes segmentos, este
aparelho reforça que aparelhos funcionais favorecem o desenvolvimento dos
arcos e para tanto auxilia nas diversas opções de tratamento (TRIVIÑO et al.
2007; CLARK, 2005 e PIERANTONELLI,1999)
Os critérios de seleção para determinar o número de uma amostra diferem em
cada trabalho (GARIB et.al. 2006 e PECK et al. 2007). A metodologia deste
trabalho clínico inclui um critério de seleção rigoroso e bem determinado com a
52
a utilização de tomografias computadorizadas em todos os pacientes, com
resultados significantes e confiáveis.
A utilização de tomógrafos no tratamento ortodôntico demonstrou ao
longo das últimas décadas do século XX que é possível obter melhorias nas
distorções das imagens. Esse procedimento fica bem acompanhado pelo uso
de novos aparelhos dentro de um panorama tecnológico renovado. Com base
na literatura pesquisada o tomógrafo selecionado para a realização desta
pesquisa foi ajustado com aquisição de imagem em espessura de voxel de 0,4
mm, o que proporciona uma acurada e precisa nitidez das imagens
(FERREIRA, GARIB e COTRIM-FERREIRA, 2010 e FERNANDES, 2012).
Neste estudo a avaliação do erro metodológico nas avaliações das
tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foi realizada duas
vezes, a um intervalo de, no mínimo, trinta dias, em nove tomografias distintas
dos pacientes selecionados para a realização do estudo (MARINHO, 2011 e
FERREIRA, GARIB e COTRIM-FERREIRA, 2010). Na tabela 5.1 para analisar
o erro metodológico foram propostos os testes de Concordância intraexaminador (ICC), Erro do Método de Dalbergh e Teste “T” pareados em 2
tempos. De acordo com os resultados da tabela 5.1 verificou-se que não houve
diferença estatística entre os dois tempos de medição e a calibração intra
examinador apresentou resultados satisfatórios e confiáveis. Portanto os
resultados encontrados podem ser lidos com confiabilidade
Segundo os estudos presentes na literatura (MURILLO-GOIZUETA,
2008; RADNZIC, 1998 e JORGE, 2009) a percepção de uma tábua óssea mais
fina predispõe ao apinhamento dentário e o uso de um aparelho expansor pode
resultar em significativas reduções na espessura óssea. Em contrapartida a
estes estudos, nas tabelas 5.2 e 5.3, encontramos resultados favoráveis a
utilização do aparelho expansor fixo Transforce®, Para a variável (EVM) na
tabela 5.2 apenas os elementos 31 e 32 apresentaram resultados
estatisticamente significante (31(P=0,001) e 32(P=0,016)) e para a variável
(EVA) na tabela 5.3 nenhum dos resultados apresentou significativas reduções
na espessura da tábua óssea vestibular, fato extremamente positivo em
53
pacientes que apresenta uma tábua óssea vestibular reduzida devido a
problemas periodontais.
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 5.4, não se
observou um padrão para o sentido do movimento dos incisivos analisados,
com uma ligeira verticalização do dente 41 e discreta vestibularização do 31.
Esse resultado difere do encontrado na literatura (ClOSS et al. 2009; GARCIA,
2005; MELSEN B e ALLAIS D, 2005 e YARED, ZENOBIO e PACHECO, 2006)
que afirma que a ação de forças através de aparelhos no arco inferior é
responsável pelo desenvolvimento transversal do arco e a vestibularização dos
incisivos inferiores. Outro resultado obtido foi ausência de diferença significante
entre T1 e T2 o que sugere uma suave inclinação dos incisivos centrais durante
a correção do apinhamento, fato extremamente positivos em pacientes com
tábua óssea vestibular estreita, quando não está indicada a vestibularização
dos mesmos.
Na análise da tabela 5.5 os resultados de correlação entre Inclinação e
espessura da tábua óssea vestibular média e apical do elemento 31 revelou
resultado não significante entre os pares de variáveis, Inclinação x EVA e
Inclinação X EVM sendo p = 0,105 para Inclinação x EVA e p = 0,052 para
Inclinação x EVM. Na tabela 5.6 os resultados de correlação entre Inclinação e
espessura da tábua óssea vestibular média e apical do elemento 41 revelou
para o par Inclinação x EVA p = 0,130, não significante, ao passo que para o
par Inclinação x EVM, a correlação foi p = 0,001, significante, sendo que com o
aumento da Inclinação ocorreu diminuição significante da espessura óssea
vestibular (EVM). De acordo com os resultados a correlação entre inclinação
dos incisivos centrais e espessura da tábua óssea apresentou significância
apenas para o elemento 41 e para a variável (EVM), desta forma não devemos
associar o uso do aparelho Transforce® a diminuição da espessura da tábua
óssea vestibular e a vestibularização dos incisivos centrais, contrapondo os
estudos de alguns autores (WEINBERG e SADOWSKY, 1996; MURILLOGOIZUETA,
2008;
MARINHO,2010).
JORGE,
2009;
RADNZIC,1998;
GARCIA,
2005
e
54
Tanto a precisão da metodologia empregada como a ação do
Transforce® mostraram que há uma ligação entre a expansão do arco inferior
por força constante e a redução do apinhamento de incisivos, esta força de
expansão não esta correlacionada a diminuição da espessura da tábua óssea
vestibular e também não apresenta correlação a vestibularização dos incisivos
centrais inferiores.
Portanto como podemos observar o uso do aparelho Transforce® está
indicado para a correção do apinhamento do arco inferior com a expansão do
arco, pois é um aparelho efetivo que mostrou resultados positivos tanto no
controle de vestibularização como na espessura da tábua óssea vestibular dos
incisivos, com um curto período de tratamento (120 dias) e uma boa aceitação
do paciente.
CONCLUSÃO
55
6 CONCLUSÕES
Diante do uso do aparelho Transforce® e da metodologia utilizada,
pode-se concluir que:
6.1 Houve diminuição estatisticamente significante da espessura da tábua
óssea vestibular apenas para o elemento 31 e 32 ao nível médio.
6.2 Não houve diferença estatística significante para a inclinação dos
incisivos centrais.
6.3 Houve correlação significante entre a inclinação e a espessura da tábua
óssea apenas para o elemento 41.
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56
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ANEXOS
63
APÊNDICES
64
APÊNDICE
DADOS COLETADOS POR DENTE:
31-INCLINAÇÃO
Dente31 InclDent Dente31 InclDent Dente31 InclDent Dente31 InclDent
Medida1
Medida2
Medida1
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
91,7
91,6
94,6
94,6
97
96,7
94,5
94,7
87
87,6
85,7
86,1
90,4
90,9
93,4
93,1
98,1
98
98
97,8
88,3
89
94,3
93,3
107
106
105,9
106
93,7
93,4
92
92,9
99,9
98,4
95,8
96
41-INCLINAÇÃO
Dente41 InclDent Dente41 InclDent Dente41 InclDent Dente41 InclDent
Medida1
Medida2
Medida1
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
94,6
93
91,5
91,4
96,9
96,4
91,6
92
95
94,6
87,7
89
88,1
88
87,9
88
102,1
101,8
100
100,7
89,8
90,1
95
94,4
94,6
95
90,2
92,1
98,4
98
95,6
95,3
99,8
99,4
95,9
96,2
63
31-REABSORÇÃO EVM
Dente31
Reab Dente31
Reab Dente31
Reab Dente31
Reab
EVM
Medida1 EVM
Medida2 EVM
Medida1 EVM
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
0,5
0,4
0,4
0,4
0,9
0,7
0,6
0,7
0,5
0,3
0,2
0,2
0,5
0,4
0,2
0,1
0,5
0,4
0,2
0,2
0,8
0,7
0,7
0,8
1
0,8
0,3
0,4
0,8
0,6
0,1
0,2
0,8
0,6
0,3
0,3
31-REABSORÇÃO EVA
Dente31
Reab Dente31
Reab Dente31
Reab Dente31
Reab
EVA
Medida1 EVA
Medida2 EVA
Medida1 EVA
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
5,2
5,5
6,4
6,4
5,5
5
3,5
3,9
3,9
4
4,7
4,5
5
5,2
5,9
5,8
4,8
4,9
4,6
4,7
6
6,1
6,1
6
6,1
5,8
5,1
5,3
4,2
4,3
3,6
3,9
4,1
4
3,6
3,8
64
32-REABSORÇÃO EVM
Dente32
Reab Dente32
Reab Dente32
Reab Dente32
Reab
EVM
Medida1 EVM
Medida2 EVM
Medida1 EVM
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
1,5
1,4
1
1,2
0,7
0,8
0,7
0,6
0,7
0,5
0,2
0,3
0,7
0,5
0,2
0,3
0,6
0,5
0,2
0,3
1,1
1,2
1,2
1,1
1
0,9
0,3
0,5
0,8
0,7
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,5
32-REABSORÇÃO EVA
Dente32
Reab Dente32
Reab Dente32
Reab Dente32
Reab
EVA
Medida1 EVA
Medida2 EVA
Medida1 EVA
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
6,7
6,7
6,7
6,7
5,1
5
4,4
4,6
4,3
4,5
4,8
4,5
5,8
5,7
5,6
5,6
5,5
5,4
5,2
5,2
5,7
5,8
5,9
5,8
4,1
4,2
4,8
4,6
4,4
4,6
4,6
4,5
4,1
3,9
3
2,9
65
41-REABSORÇÃO EVM
Dente41
Reab Dente41
Reab Dente41
Reab Dente41
Reab
EVM
Medida1 EVM
Medida2 EVM
Medida1 EVM
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
1,5
1,2
1,2
1,2
1,1
0,9
0,2
0,4
1,2
1
0,2
0,4
0,7
0,6
0,7
0,7
0,5
0,4
0,2
0,3
0,5
0,9
1,1
1
0,4
0,3
0,3
0,3
0,8
0,5
0,1
0,2
1,2
1
0,8
0,6
41-REABSORÇÃO EVA
Dente41
Reab Dente41
Reab Dente41
Reab Dente41
Reab
EVA
Medida1 EVA
Medida2 EVA
Medida1 EVA
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
4,5
4,7
5,4
5,1
5,6
5,3
5,1
5,1
3,6
3,5
3
3,1
4,4
4,8
5,6
5,4
5,9
6
5,8
5,9
6
6,2
6,5
6,4
5,3
5
4,5
4,8
4,8
4,5
3,8
3,9
4,8
4,7
3,4
3,2
66
42-REABSORÇÃO EVM
Dente42
Reab Dente42
Reab Dente42
Reab Dente42
Reab
EVM
Medida1 EVM
Medida2 EVM
Medida1 EVM
Medida2
Momento1
Momento1
Momento2
Momento2
1,1
1
1
1
0,7
0,8
0,8
0,8
0,9
0,7
0,3
0,4
0,9
1
1,1
1
0,6
0,5
0,2
0,3
1,2
1,3
1
1,1
0,2
0,2
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,1
1,2
1
0,9
1
42-REABSORÇÃO EVA
Dente42
Reab
EVA Dente42
Reab
EVA Dente42
Reab
EVA
Medida2 Momento1
Medida1 Momento2
Medida2 Momento2
4,5
5,8
5,5
5,7
4,9
5
4,9
3,6
3,8
5,3
5,9
5,8
5,4
5,5
5,6
6,5
6,4
6,4
4,3
4,5
4,5
4,1
3,8
3,8
4,9
3
3,3
67
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________, portador do documento de
identidadeRG__________________________________,
CPF________________________________,
residente
à
rua
(avenida)_______________________________________, número ______________,
bairro
___________________________________________,
na
cidade
de
__________________________, no estado _____________________, autorizo a
participação
do
menor
_____________________________________,
idade
de
____________ , pelo qual sou responsável como _____________(grau de parentesco),
como voluntário na pesquisa intitulada: “Avaliação da expansão do arco inferior com o uso
do aparelho transforce”, tendo a Cirurgiã Dentista Daniele Fernanda Peron-Berbert como
pesquisadora responsável. Declaro que o paciente foi consultado e também concorda em
participar. Sendo assim, declaro ainda que estou ciente de que: 1) o (a) menor apresenta a
atresia do arco inferior caracterizado pelo apinhamento dentário moderado do mesmo; 2)
será tratado com o aparelho transforce transversal por um período de 4 meses; 3) da
necessidade do comparecimento mensal para a realização dos controles; 4) da
necessidade da realização de duas tomadas radiográficas cone bean (início e final do
período de tratamento com o aparelho transforce) cedidas pelo Hospital da Face, não
havendo nenhum ônus para os responsáveis dos menores participantes; 5) as
necessidades de abordagens ortodônticas complementares (com aparelho móvel e/ou fixo)
serão encaminhadas à clínica de Ortodontia da Universidade de São Paulo
Após receber as explicações sobre o caso e a terapia ortodôntica exigida para a
correção do problema e não existindo dúvidas, autorizo a realização dos procedimentos
necessários e autorizo também a utilização das documentações do caso em questão,
assim como das informações obtidas com o tratamento para: 1)
a elaboração da
dissertação de mestrado; 2) publicações em periódicos especializados na área ortodôntica
e ortopédica e 3)apresentações de fotografias em aulas e congressos da área. Ressalto
que a privacidade da criança será respeitada nos itens acima citados.
São Paulo,______de __________________de 2011.
Responsável pelo paciente- Assinatura:_____________________________________________
Pesquisadora responsável- Assinatura:______________________________________________
68
ORÇAMENTO FINANCEIRO
MATERIAL/TRABALHO
CUSTO
TERCEIRIZADO
Aparelho Transforce®
R$ 200,00cada aparelho
Tomografias cone bean Sem custo
Análises estatísticas.
R$ 1.000,00
Revisão
de
língua R$ 1.500,00
portuguesa
Material de papelaria e R$ 1.500,00
postagem
PROVEDOR
Pesquisador executante
Hospital da Face
Pesquisador executante
Pesquisador executante
Pesquisador executante