Anexo X
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
pelo(a) acadêmico(a) ou por outro(s) integrante(s) do grupo familiar
Eu,
, acadêmico(a) do curso
de
da UESC, declaro sob as penas da lei e conforme estabelecido
no Edital de Seleção para Bolsa de Permanência Educação a Distância 2013, que o valor RECEBIDO
mensalmente em dinheiro ou em outro gênero (como alimentos, plano saúde, etc.) no valor mensal de R$
pago pelo(a) senhor(a)
,
portador do CPF nº
, profissão
na rua/av.
,residente
n°
bairro
, no
, na cidade de
refere-se à pensão alimentícia devida ao(a) menor
,
.
Declaro ainda, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a
omissão ou apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes resultam na minha
eliminação sumária da Bolsa de Permanência Educação a Distância. Autorizo a Comissão Especial
de Seleção de Bolsas ou quem a Reitoria designar a confirmar e averiguar a informação acima.
Ilhéus,
de
de 2013.
Assinatura do(a) candidato(a) à bolsa: ______________________________________________
Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das
penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.
Assinatura de quem paga a pensão*: ______________________________________________
*Caso o responsável pelo pagamento da pensão resida em município distante, dificultando a
assinatura desta declaração, o estudante deverá colher nome completo e assinatura de duas
testemunhas:
Assinatura da 1ª testemunha: _____________________________________________________________
(CPF:_____________________NOME COMPLETO LEGÌVEL: _______________________________________)
Assinatura da 2ª testemunha: _____________________________________________________________
(CPF:_____________________NOME COMPLETO LEGÌVEL: _______________________________________)
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ – UESC
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