ANS nº 35.215-2
Termo de Tratamento ARM
Pelo presente Termo, eu estou de acordo com o plano de tratamento apresentado e me comprometo a
iniciar e terminar o tratamento de meus dentes com o (a)
Dr(a).
Cód. ARM:
Estou ciente de que:
• Se por algum motivo eu não puder comparecer à consulta, devo desmarcá-la com pelo menos
24 horas de antecedência.
• Se eu atrasar mais que 15 (quinze) minutos para chegar na consulta, esta será automaticamente
cancelada e será considerada uma falta, com exceção dos eventos de caso fortuíto ou de força
maior, devidamente comprovados em até 24 horas após a ocorrência.
• A partir da minha 2ª falta às consultas (consecutivas ou não), o dentista está autorizado a me
cobrar R$ 13,00 (treze reais) por falta. Este valor corresponde a uma consulta, segundo a Tabela
ARM, já que o dentista reservou este horário para me atender.
Cód. ARM
Nome Completo
R.G.
C.P.F
Local
Data
Assinatura do Paciente
1ª Falta - Data / Horário
2ª Falta - Data / Horário
Ass. do Paciente
* Tire cópia deste formulário para fazer outros tratamentos e anexe na guia.
ARM Odontologia - Fones: São Paulo (0XX11) 3515-5400 e demais localidades 0800 704-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho /12
ANS
ANS nº
nº 35.215-2
35.215-2
Não Comparecimento às Consultas
Com a intenção de minimizar as constantes faltas sem aviso prévio às consultas e ciente dos
transtornos causados, a ARM está reforçando o sistema de cobrança por faltas.
Regras para Cobrança
Se por algum motivo o cliente não puder comparecer à consulta, deverá desmarcá-la com pelo menos
24 horas de antecedência.
Faltas não justificadas e/ou sem aviso-prévio podem ser cobradas diretamente do cliente. Este
procedimento é optativo do dentista para evitar abusos. Porém, é sempre importante lembrar que, a
satisfação do cliente está em suas mãos. Caso ele se sinta lesado de alguma forma, poderá sempre
optar por dar prosseguimento em seu tratamento com outro dentista.
• Atrasos de mais de 15 (quinze) minutos para chegar a consulta, estará cancelando
automaticamente a consulta e será considerada uma falta, com exceção dos eventos de caso fortuíto
ou de força maior devidamente comprovados em até 24 horas após a ocorrência.
• A partir da 2ª falta às consultas (consecutivas ou não), o dentista está autorizado a cobrar
R$13,00 (treze reais) por falta – valor correspondente a uma consulta, segundo a Tabela ARM.
• O termo de tratamento anexo deverá ser preenchido e assinado pelo paciente e anexado a guia
de atendimento no início de cada tratamento. A cada falta sem justificativa, o dentista deverá
anotar no termo, em campo próprio, a data da falta e, na próxima consulta, o paciente deverá
assinar em campo ao lado. Após a segunda falta sem justificativa poderá ser cobrada a taxa, que
deverá ser paga diretamente ao dentista antes da nova consulta.
ARM Odontologia - Fones: São Paulo (0XX11) 3515-5400 e demais localidades 0800 704-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12