PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Centro de Referência de Saúde do Trabalhador
CEREST Piracicaba – SUS
Oficio 082/2015
Piracicaba 27 de março de 2015
À
ANEEL - Agência Nacional de Energia Elétrica
Referente: consulta Pública da Nota Técnica1 n° 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL
Vimos através deste encaminhar os comentários pertinentes a consulta pública
realizada pela ANEEL sobre questões relacionadas a saúde e segurança do setor
elétrico.
Informamos que o CEREST Piracicaba investigou vários casos de acidentes a
pedido do Ministério Público do Trabalho da 15º região e na análise identificamos
vários pontos que poderíamos contribuir para o debate.
Neste sentido encaminhamos as respostas das perguntas realizadas pela equipe
da ANEEL na consulta pública - Nota Técnica n° 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL.
Atenciosamente
Alessandro José Nunes da Silva
Técnico de Segurança do Trabalho
CEREST Piracicaba
1
Nota Técnica n° 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL datada de 26 de dezembro de 2014. Processo: 48500.006105/2014-71. Assunto:
Situação atual da segurança do trabalho e da população relativa às distribuidoras de energia elétrica e discussão de aprimoramento
da regulamentação.
1
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1. Considerando o contrato de concessão/permissão que obriga ao seu detentor promover a educação e
a conscientização dos usuários quanto aos riscos no uso irresponsável da energia elétrica, quais seriam
as melhores formas para se concretizar isso? Como medir a sua eficácia?
Os objetivos de tais ações de promoção de educação e conscientização deveriam ser melhor
discutidos, ser pelo menos em boa parte bem explícitos, e exigir a contratação de pesquisas bem
elaboradas sobre avaliação dos resultados obtidos.
2. A ANEEL deveria realizar eventos para que boas práticas na área de segurança devam ser
compartilhadas entre distribuidoras?
Embora a resposta deva ser afirmativa deve considerar que a noção de “boas práticas” é subjetiva e pode ser
orientada por uma visão de eficiência que não leva em conta a Saúde e Segurança do Trabalhador. Um bom
começo pode ser a democratização e explicitação de quem decide e como decide o que sejam boas práticas. De
preferência reconhecer que existem múltiplos pontos de vista na elaboração de tais avaliações e que é
importante que a divulgação inclua exemplos daquelas consideradas como tal a partir do ponto de vista de
trabalhadores, de consumidores e de cidadãos em geral, e não apenas, na perspectiva das empresas de
distribuição.
A Aneel deveria promover eventos para aprofundar o entendimento acerca de uma concepção mais avançada
de Saúde e Segurança do Trabalhador, com a participação de todos os agentes envolvidos: técnicos de
segurança, trabalhadores de base (próprios e terceirizados), sindicatos, pesquisadores e empresas.
Organizar encontros, cursos e atividades que enfatizem a desconstrução de práticas de atribuição de culpas e
construção de práticas de análise que explicitem origens técnicas e organizacionais de acidentes e possibilitem
a elaboração de agendas de negociação visando transformação de situações de trabalho. As iniciativas
organizadas devem envolver profissionais da área e representantes dos trabalhadores presente no território com convites, sempre que possível, a outros possíveis aliados de alcance estratégico.
3. Seria importante a participação da ANEEL em concursos, premiações e campanhas publicitárias em
parceria com as distribuidoras?
Desde que estejam ligadas as melhores ações desenvolvidas para a proteção e prevenção de acidentes, neste
caso é necessário montar uma comissão técnica que deve avaliar e envolveria: com prioridade os
representantes dos trabalhadores, e de forma secundária os pesquisadores, serviços e equipe técnica da
empresa.
4. A ANEEL tem dado publicidade aos indicadores de segurança do trabalho e das instalações da forma
adequada? Caso não, como melhorar a divulgação?
Neste caso entendemos que é necessária a construção de novos indicadores específicos para o setor elétrico.
Bem como solicitar auxilio com os pesquisadores e serviços. Um exemplo de construção de indicador de
gravidade pode ver o exemplo no anexo I.
Outras formas é o acompanhamento do investimento em Rede de Distribuição Subterrânea, Rede de
Distribuição Aérea Isolada, Rede de Distribuição Aérea Compacta em detrimento das e Rede de Distribuição
Aérea Convencional.
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Pode ser importante que a agência adote práticas de criação e aperfeiçoamento de bancos de dados abertos e
disponibilizados a todos os interessados., com estímulo a institutos de pesquisa para uso desses bancos de
modo a ensejar propostas de seu aperfeiçoamento.
Estudos devem explorar desde a dimensão macro política e sócio-cultural de determinantes do setor, às
situações de exposição nos diferentes trabalhos (talvez com ênfase na distribuição de energia) e também em
consequências inclusive tardias para vítimas, familiares de vítimas e outras comunidades afetadas.
5. Considerando os acidentes envolvendo a rede elétrica após o ponto de entrega, a ANEEL deveria
desenvolver ações como, por exemplo, promoção de campanhas educativas?
Ver resposta 1.
6. Quais seriam as ações que a ANEEL deveria realizar a partir da análise dos indicadores de segurança
do trabalho e das instalações, além da divulgação dos dados?
a) Primeiramente garantir a ocorrência da notificação correta;
b) Garantir que a notificação dos acidentes envolvam os trabalhadores próprios e os terceiros;
c) Construir um sistema online para a notificação como exemplo (Anexo III), montar este sistema com os
fatores causais utilizado pelo Ministério do trabalho (anexo V).
d) Não utilizar os critérios da Norma NBR 14280/2001 (ABNT, 2001) muito criticada por especialistas em
prevenção de acidentes, conforme Manifesto23 sobre o O PAPEL NEFASTO DA “CULPA DA VÍTIMA”
PARA A ANÁLISE E PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO – anexo IV.
e) Criar score de gravidade para a investigação em profundidade utilizando o modelo organizacional de
análises como, por exemplo, o apresentado no anexo II.
f) Após a definição do score, criar critérios para montar o indicador da taxa de gravidade, para que as
empresas (próprias e terceiras) possam ser comparadas entre si, mostrado no exemplo do anexo I.
g) Divulgar os resultados de forma transparente para que as outras instituições tenham acesso, tais como
representantes dos trabalhadores, pesquisadores, serviços e equipe técnica da empresa.
h) Estes indicadores devem ser criados especificamente para o setor elétrico como exemplo no anexo I.
7. Deve-se obrigar as distribuidoras a criarem uma opção emergencial/prioritária em seus canais de
atendimento para casos emergenciais que coloquem em risco a população (cabo partido ao chão)?
Sim
8. Quais ações podem ser implementadas para reduzir a subnotificação dos acidentes envolvendo os
funcionários e a sociedade civil?
2
3
http://www.peticaopublica.com.br/pview.aspx?pi=P2013N41135
https://pt-br.facebook.com/pages/O-Papel-Nefasto-da-Culpa-da-V%C3%ADtima/420226228077802
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Neste caso a Aneel deve estimular as ações de notificação, considerando a lei da transparência, caso as
empresas não entregue, pode se criar um sistema de vigilância e parceria que reduziria muito isto, com o apoio
dos representantes dos trabalhadores, da sociedade, bem como com parceiros como o Ministério da saúde e da
previdência, e principalmente dos trabalhadores. No caso da subnotificação, a participação dos representantes
dos trabalhadores e de serviços pode auxiliar em muito.
Para está ajuda, a Aneel deve criar espaços em seu site para à denuncia de representantes dos trabalhadores e
da sociedade, com isso, com este sistema auxilia as empresas a se tornarem mais transparentes.
Caso a empresa não queira registrar os acidentes a Aneel deve ser rígida (punição?) e encaminhar os casos para
a análise do MPT, MTE e RENAST.
9. Como a ANEEL pode atuar para se alcançar a padronização das informações sobre segurança no setor
elétrico?
O principal problema em relação à discrepância das informações só poderá ser sanado a partir do momento em
que a Aneel exigir que as concessionárias apenas contratem empresas com CNAE do setor elétrico. A
“liberdade” que as distribuidoras têm para contratar empresas do ramo de construção civil faz com que parte
expressiva dos trabalhadores do setor, “eletricistas de fato”, tenham sua classificação no CNAE desvirtuada, e
não se pode distingui-los do contingente de operários da construção civil.
Ou seja: não se alcançará a padronização nem existirá informação fidedigna produzida pelo órgão oficial
competente enquanto houver tolerância com a fraude na representação sindical. A conseqüência desta “fraude”
(que pode ser motivada pelo próprio modelo regulatório ao induzir a redução do custo salarial) é a não
produção de indicadores oficiais para todo o contingente de trabalhadores eletricitários empregados de
empresas terceirizadas.
Além disso, é preciso apurar melhor os indicadores de acidentes sem mortes, muitos dos quais acarretam
graves queimaduras e mutilações. Tratar diferentes graus de gravidade, conforme anexo I.
10. Há necessidade de a ANEEL criar novos indicadores de segurança do trabalho e das instalações?
Quais?
É necessário identificar e criar indicadores para medir condições reais que potencializam a ocorrência futura de
acidentes. Sugestões:
Proporção de redes protegidas em relação à rede da distribuidora;
Extensão das redes subterrâneas, como proporção da rede da distribuidora;
Proporção de trabalhadores primarizados;
Proporção de trabalhadores terceirizados com CNAE do setor elétrico;
Auditorias realizadas pelas concessionárias nas empresas terceiras;
Tempo de formação de trabalhadores próprios e terceirizados.
Identificadores de cruzetas, transformadores, etc... obsoletos na rede;
11. A ANEEL deveria implementar indicadores de acompanhamento para os segmentos de Transmissão,
Geração e Comercialização?
Sim. Pois é importante o acompanhamento, conforme mostrado no gráfico abaixo:
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Gráfico II: A evolução da taxa de mortalidade por 100.000 dos CNAE ligados ao setor elétrico brasileiro de 2006 a
2012, comparando com taxas do Brasil de todos os segmentos formais.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
BRASIL
Obras para geração e distribuição
Transmissão de energia
Distribuição de energia
2012
Geração de energia
Fonte: Ministério da Previdência Social - Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho
Elaborado pelo autor
12. Existem barreiras regulatórias para que as distribuidoras tenham desempenho mais satisfatório
nos indicadores de segurança do trabalho e da população?
Sim. O modelo regulatório da Aneel incentiva a redução de custos com manutenção, a terceirização das funções
de eletricista e a redução da interrupção de energia como índice de qualidade. A segurança do trabalhador é
tratada como uma externalidade e não como um requisito fundamental do sistema.
13. Considerando o limite de competência e atuação da ANEEL na área de segurança do trabalho, quais
incentivos a ANEEL deveria adotar para as distribuidoras de energia elétrica?
A Aneel não deve se limitar a conceder incentivos, mas considerar a segurança como uma necessidade
intrínseca do processo de trabalho na geração, transmissão e distribuição de energia elétrica.
Entretanto, a pergunta “quais incentivos” deve ser precedida pelo entendimento em torno da direção dos
incentivos (“incentivos para quê?”). Neste sentido, a segurança do trabalhador e da população exigiria:
Mudança nos termos e critérios da Agência Reguladora (ANEEL) de modo a reverter critérios que
privilegiam redução de custos e da interrupção da energia, mas precariza o trabalho e criam riscos aos
trabalhadores e população;
Incluir como critério de qualidade e remuneração das empresas do setor indicadores de saúde e
segurança no trabalho incluindo indicadores de acidentes envolvendo a população;
Proibir formalmente a realização de intervenções de trabalhadores em áreas cujo Religamento
Automático esteja ligado.
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Criar um centro de estudo ou Cooperação com centros de pesquisa para avaliar o funcionamento do
religador (distancia, leitura, atuação, ajustes) a fim de proteger os trabalhadores e a população.
Propor avaliação da gestão de saúde e segurança da empresa com a participação dos trabalhadores e
não apenas das empresas;
Incentivar pesquisa para identificar outras formas de realizar esta atividade sem a proximidade na
área energizada;
Incentivos para o reforço das equipes de manutenção, sobretudo preventiva;
Incentivos para ampliar a participação e autonomia dos profissionais na gestão da saúde e segurança;
Incentivos para que as equipes tenham autonomia para interromper a atividade em caso de risco
grave e iminente; incentivos para a adoção de tecnologias protetivas;
Incentivos para a investigação dos acidentes em profundidade atingindo as questões organizacionais;
Valorização das melhores ações desenvolvidas (avaliação deve ser realizada pelos representantes dos
trabalhadores) (...)
14. A adoção de um ranking de distribuidoras quanto ao seu desempenho nos indicadores de segurança
seria um incentivo para que as empresas melhorem? Caso sim, de que forma esse ranking deveria ser
constituído (média, relativo, etc.)?
Um ranking deste tipo pode ser útil como incentivo se for construído a partir de indicadores que evidenciem o
empenho das empresas na prevenção – ver indicadores sugeridos na resposta à pergunta n. 10.
15. Distribuidoras que não tem apresentado bons indicadores de segurança do trabalho deveriam ter
penalidades aplicadas pela ANEEL? De que forma e em qual momento isso poderia ser realizado?
Há dúvidas se a aplicação de penalidades financeiras (via tarifa) em função de indicadores pretéritos ruins tem
o efeito de melhorar os indicadores futuros.
Acredita-se num resultado mais efetivo se a penalidade for convertida em exigência de maiores gastos com
treinamento, reforço de equipes de manutenção, realização de ações ligadas à Saúde e Segurança dos
Trabalhadores.
16. A ANEEL tem competência de forma mais abrangente para regular (penalidade/incentivo) o assunto
em tela?
Sim. A natureza do objeto de trabalho, sendo este a eletricidade, exige que o cuidado com a segurança esteja
completamente integrado no processo de trabalho do setor. Neste tipo de atividade não se pode prescindir da
alocação de tempo de trabalho especificamente para garantir a segurança dos procedimentos.
17. Como a ANEEL pode/deve fiscalizar a segurança, respeitando a atribuição do MTE?
Recomenda-se a elaboração de um plano de trabalho conjunto envolvendo Aneel, MTE e sindicatos de
trabalhadores para reforçar a fiscalização.
Neste caso um exemplo seria como acompanhar a manutenção preventiva das empresas?
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Como as empresas estão ajustando seus religadores?
Quantas empresas terceiras estão trabalhando em área de risco?
A empresa tem uma gestão de segurança apenas comportamental?
18. Deve-se tomar alguma ação relativa à discrepância entre as mortes de funcionários próprios e
terceirizados?
Sim. Pois a ampla terceirização de atividades tem colocado trabalhadores em situação de risco grave e
iminente. A Aneel não pode concordar com tais situações, pois ela representa o estado e é função desta agência
proteger os trabalhadores e a população. E não estimular a precarização do trabalho colocando em risco a vida
dos trabalhadores.
19. Quais são os custos que as empresas têm dispendido com acidentes de trabalho de seus funcionários
próprios e terceirizados? Esses custos são elevados para as empresas do setor?
Perto de seus ganhos e dos repasses aos acionistas é muito pequeno.
20. Quanto é o volume de investimento que as concessionárias de distribuição têm aplicado em ações
preventivas para reduzir acidentes de funcionários e da população (por exemplo, educação e
treinamento)?
Não sabemos os valores financeiros, mas nos últimos cinco anos venho acompanhado o setor e não tenho visto
nenhuma campanha realizada pelas empresas para a proteção da população.
A não ser o material educativo na internet. Mas sem estímulos de campanha de propagação das informações
pertinentes.
21. Há barreiras regulatórias que impedem investimentos em redes subterrâneas com o intuito de
reduzir os acidentes com a rede da distribuidora?
É importante ter em vista que os investimentos em rede subterrânea são bem vindos, mas a expansão desta
rede deve atender também a outros requisitos de Saúde e Segurança do Trabalhador.
Desde que seja acompanhada de projetos seguros, bem como de equipe com dimensão correta para o trabalho,
neste caso é necessário de ajuda de pesquisadores para uma melhor avaliação.
22. Os incentivos para investimentos em programas P&D da ANEEL na área de segurança são
adequados? Caso não, quais seriam os motivos e de que forma isso poderia ser melhorado? Seria por
meio de tema estratégico?
Sim é importante.
Por tema estratégico é importante e começaria por alguns pontos relevantes:
O religador e religador automático;
A ausência da manutenção preventiva;
O dimensionamento do quadro de mão de obra;
Qualificação da mão de obra principalmente das terceiras;
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Anexo I
Exemplo de construção de score de gravidade e exemplo de construção da taxa de gravidade
Para a elaboração do score e da taxa de gravidade, vamos utilizar o tempo computado que é obtido decorrente
de vários fatores que levaram ao acidente, Criar uma tabela com os seguintes itens com pontuação (ver tabela 2
abaixo): Causa, gravidade da lesão, diagnóstico médico, tempo de afastamento, serviço executado, parte do
corpo atingida.
Ex. Tempo computado: DIAGNÓSTICO + PARTE DO CORPO ATINGIDA + GRAVIDADE DA LESÃO +
AFASTAMENTO + TRABALHO EXECUTADO + CAUSA
Mostrando na prática a construção do tempo computado e utilizando o score.
1. Ex. Em uma empresa de 3000 trabalhadores, um eletricista em execução de sua atividade em linha viva em
troca de cruzeta podre, teve um acidente que levou ele a morte decorrente de descarga elétrica, a energia
entrou pela mão e saiu pelo pé, como consequência do choque o eletricista teve parada cardíaca.
2. Em uma empresa de 2000 trabalhadores, uma equipe de eletricista estava executando uma atividade de troca
de rede secundária com linha desenergizada, um dos eletricistas ao utilizar uma ferramenta manual realizou
um ferimento corte contuso (FCC) na mão e teve 2 dias de afastamento.
CASO 1. Tempo computado do ex.: PARADA CARDÍACA + CORPOTODO + FATAL + MORTE + TAREFAS
COM LINHA ENERGIZADA + CORRENTE ELÉTRICA=
Tempo computado = 100 + 100 + 600 + 600 + 100 + 100 = 1600
CASO 2. Tempo computado = FCC + MÃO + LEVE + 1 a 15 dias + TAREFAS COM LINHA DESENERGIZADA +
FERRAMENTAS MANUAIS.
Tempo computado = 20 + 50 + 20 + 50 + 50 + 20 = 210
Tabela 1 - SCORE DE GRAVDIDADE DE ACIDENTES DO TRABALHO NO SETOR ELÉTRICO
Gravidade
Pontuação
Ações
Fatal
Acima de 600
Investigação através de métodos de investigação como exemplo o Modelo de Análise de
Acidente. Anexo II
Crítico
De 550 a 599
e
Preenchimento no sistema de notificação construído pela Aneel.
Severo
De 450 a 549
Preenchimento no sistema de notificação construído pela Aneel.
Sério
De 350 a 449
Moderado
De 250 a 349
Leve
Abaixo de 250
Com análise do score o caso 1 ficou acima de 600 (1600), portanto este caso precisa ser investigado em
profundidade, já o caso 2 que foi considerado leve (210) pelo score, portanto deve ser apenas notificado no
sistema criado pela Aneel.
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Nestes casos apenas notificados servirá para o acompanhamento dos acidentes nas empresas e no
setor, para esse acompanhamento construirá a taxa de gravidade como indicador para comparação entre
empresas:
A taxa de gravidade é = tempo computado *1000 / nº da empresa
Continuando com o mesmo exemplo:
Caso 1: Tempo computado = 100 + 100 + 600 + 600 + 100 + 100 = 1600 *1000/ 3000 = 533
Caso 2: Tempo computado = 20 + 50 + 20 + 50 + 50 + 20 = 210 *1000 / 2000= 105
Tabelas 2
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Anexo II
Exemplo
No Brasil, Almeida & Vilela (2010) buscou desenvolver ferramentas de abordagem da integralidade dos
aspectos associados aos acidentes, com ênfase em antecedentes e consequentes tardios, e não apenas
imediatos, propuseram o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Esse modelo apóia-se em
conceitos segundo Almeida et al. (2014).
“O MAPA teve seu desenvolvimento inspirado na idéia de que grande parte dos
conceitos que vêm sendo usados nas últimas décadas em análises de desastres e
acidentes ampliados pode ser usada em análises de acidentes de trabalho do tipo que
habitualmente é enfrentada na VISAT. Não se tratava de reinventar a roda, mas facilitar
aos integrantes dessas equipes a apropriação de concepção e ferramentas já testadas
com sucesso em outras situações de análises de acidentes e em diálogo com a forma
como se dava no SUS a implantação de ações de vigilância de acidentes do trabalho.” (p.
4681)
O MAPA permite a utilização deste referencial teórico que guia a coleta e interpretação de dados visando
à reconstrução dos acontecimentos de modo a identificar contribuições da dimensão organizacional do sistema,
em seus aspectos da produção propriamente dita, de manutenção, de gestão de segurança etc. nas origens
dessas ocorrências. Segundo os autores a análise visa compreender os eventos para poder intervir sobre seus
determinantes, em sentido amplo (ALMEIDA & VILELA, 2010).
MAPA parte do pressuposto de que análises de acidentes estão associadas a escolhas socialmente
construídas das equipes que as conduzem. O MAPA rompe com práticas mais comuns no Brasil de não
explicitação dos pressupostos assumidos nas escolhas da equipe de análise e critica abordagens que
considerem o trabalho como algo conhecido a priori e sem variabilidades, que concebam o acidente como
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evento simples explicado pelos acontecimentos que antecedem imediatamente à lesão ou desfecho não
pretendido do evento, ou ainda que abordem comportamentos humanos no trabalho como produtos de
escolhas racionais, conscientes, livres de constrangimentos em situação em que o operador poderia ter
escolhido agir do jeito certo (ALMEIDA et al., 2014).
Acidentes Crítico e Fatal
Identificação de Vítimas, Empresas, Empreendimentos ou Outros Envolvidos no Acidente
Informações da Empresa Contratante
Razão Social:
End.:
Bairro:
CNPJ/MF:
Informações da Empresa Contratada
Razão Social:
End.:
Bairro:
UF:
Município:
CNPJ/MF:
Município:
Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho
Nº de trabalhadores acidentados:
Data do Acidente:
Hora aproximada:
Local do Acidente:
Tipo de Acidente:
Entrevistados que contribuíram para a análise:
Informações sobre o(s) Acidentado(s)
Nome do Acidentado:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Endereço:
Bairro:
Município:
Ocupação prescrita:
Sexo:
UF:
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Nome da mãe:
Data de Admissão/ início atividade:
Situação quanto à relação de trabalho:
Horas após início da jornada de trabalho:
Lesão:
Equipe de trabalho:
Equipe de análise de AT:
Resumo do acidente:
Descrição da atividade4
Análise mudanças5
4
A primeira narrativa que o método propõe é a descrição do trabalho habitual ou das práticas estabelecidas (Rasmussen,
Svedung; 2000) esta análise engloba a compreensão da tarefa a ser realizada, os recursos humanos e materiais escolhidos para isso, as
estratégias e modos operatórios empregados em condições normais, as metas habituais de produção, os constrangimentos, considera as
variabilidades mais frequentes e, em especial aquelas relacionadas ao acidente, em consonância com mudanças habitualmente
estabelecidas nas estratégias e modos operatórios adotadas pelos trabalhadores para correção ou ajustes dessas variabilidades.
5
A segunda estrutura-se em torno da noção de Análise de Mudanças (AM) parte do pressuposto de que o acidente exige a
ocorrência de mudança no funcionamento do Sistema ou em tentativa de sua adaptação a essas mudanças ou a outras ocorridas no
ambiente em que está inserido. Analisar o acidente seria então identificar tais mudanças e as condições do Sistema associadas às suas
origens (LEPLAT et al. 1984).
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Análise de Barreira6
Conclusão7
Recomendações8
6
A terceira narrativa se apóia na Análise de Barreiras (AB). Considerando que o Sistema tem a obrigação de identificar suas
nocividades potenciais, aí incluídas energias potenciais, e de instalar série de barreiras de prevenção e proteção visando sua eliminação
e ou controle esse princípio introduz explicação de acidentes como resultado de falta de e ou de falha de barreira presente no Sistema
estabelecido por Hollnagel (2004 e 2008). Consequentemente, o uso das perguntas sugeridas na AB permite narrativa específica de
ocorrências conduzida de modo a explorar razões que expliquem origens de tal falta ou falha na organização.
7
Segundo Almeida, Vilela & Takahashi (2013), as equipes são estimuladas a apresentar suas conclusões em formato de
explicação sistêmica e não mais em termos de falhas de componentes isolados. Um dos caminhos para alcançar esse objetivo é explicar o
acidente como produto de rede de fatores em interação de modo que se associe elementos das várias partes apresentadas do roteiro de
análise. São estimuladas a desconstruir abordagens reducionistas (VILELA; IGUTI & ALMEIDA, 2004; ALMEIDA, 2006) desses eventos e a
adotar descrição que apresente o acidente como fenômeno complexo ocorrido em sistema sócio-técnico aberto (VILELA, et al., 2014;
ALMEIDA, et al., 2014). Para os autores, as intervenções baseadas no MAPA buscam romper com compreensões de acidentes como
eventos exclusivamente técnicos ou decorrentes de falha humana de operador da ponta da linha do sistema. Elas estimulam a utilização
das análises como ferramentas reveladoras de mediações sociais, de tomadas de decisão, de exercício de poder autocrático em espaços
de trabalho, de imposição de precárias condições de trabalho e segurança, assim como de constrangimentos que limitam margens de
manobras de trabalhadores no exercício de suas atividades. Estimula-se a compreensão de que comportamentos que contribuem para
acidentes são consequências e não causas; faz-se necessário compreendê-los e não julgá-los. Os “erros” devem, portanto, ser tomados
como pontos de partida e não de chegada das análises.
8
As recomendações devem seguir o princípio precaução, os processos e sistemas de trabalho devem ser concebidos de forma a
antecipar e prever as possíveis falhas e erros humanos, para prevenir o acidente (VILELA, 2003). A noção de falha segura surge para
indicar que os sistemas devem ser concebidos de modo a tolerar a ocorrência de falhas (VILELA, 2003; ALMEIDA, 2006a). Os
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Plano de ação
Anexo III
Exemplo
Informações da Empresa Contratante
Razão Social:
CNPJ/MF:
CNAE:
End.:
Bairro:
UF:
Município:
Informações da Empresa Contratada
Razão Social:
CNPJ/MF:
CNAE:
End.:
Bairro:
Município:
Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho
Nº de trabalhadores acidentados:
Data do Acidente:
Hora aproximada:
Local do Acidente:
Tipo de Acidente:
( ) Tarefas com linha energizada ( ) - Tarefas com linhas desenergizadas ( ) 3º - Tarefas com linhas desenergizadas
próximas a linha energizada ( ) Tarefas para restabelecimento de energia após temporal ( ) Deslocamentos, ida e volta
com veículos para local do trabalho ( ) Trabalho em Subestação ( ) Construção de rede ( ) Liga e desliga ( ) ......
Causas: ( ) choque elétrico () queda de altura ( ) veiculo de transporte ( ) ......
Parte do corpo atingida: ( ) cabeça ( ) corpo todo ( ) mão ( ) ......
dispositivos de segurança têm que ser pensados e elaborados com base no princípio da falha segura. É impossível supor que um
trabalhador é capaz de manter elevado grau de vigília durante toda a sua jornada de trabalho, dada a incompatibilidade com as
características biológicas, fisiológicas e psicológicas do ser humano. Assim, independente do comportamento do trabalhador em face de
situação de trabalho, as medidas de proteções têm que evitar que o acidente ocorra, quando há falha humana.
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Diagnóstico médico: parada cardíaca ( ) entorse ( ) TCE ( ) FCC ( ) ......
Tempo de afastamento: ( ) sem afastamento ( ) 15 dias ( ) 30 dias ( ) acima de 30 dias
Fatores causais:
FATORES DO AMBIENTE FATORES DA TAREFA - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À
CONCEPÇÃO/PROJETO - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DAS ATIVIDADES/DA PRODUÇÃO. - FATORES DA ORG.
E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONTRATAÇÃO DE TERCEIROS - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE
PESSOAL - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE MATERIAIS - OUTROS FATORES DA ORGANIZAÇÃO E DO
GERENCIAMENTO DA EMPRESA - FATORES DO MATERIAL (MÁQUINAS, FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS, MATÉRIASPRIMAS, ETC.) - FATORES DO INDIVÍDUO - FATORES DE MANUTENÇÃO NESTE CASO CONSULTAR OS SUB-ITENS DO ANEO V
Informações sobre o(s) Acidentado(s)
Nome do Acidentado:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Endereço:
Bairro:
Município:
Ocupação prescrita:
Nome da mãe:
Data de Admissão/ início atividade:
Situação quanto à relação de trabalho:
Horas após início da jornada de trabalho:
Lesão:
Equipe de trabalho:
Equipe de análise de AT:
Resumo do acidente:
Sexo:
UF:
Anexo IV
São Paulo, 06 de junho de 2013.
Abaixo-assinado Manifesto sobre o O PAPEL NEFASTO DA “CULPA DA VÍTIMA” PARA A ANÁLISE E PREVENÇÃO DOS ACIDENTES
DE TRABALHO
Para: Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Saúde, Ministério da Indústria e Comércio, Ministério da Educação, Ministério da
Justiça, Ministério Público do Trabalho, Tribunal Superior do Trabalho, ABNT, aos demais poderes públicos deste país e entidades afetas ao
mundo do trabalho, ao conjunto da sociedade.
Este MANIFESTO destaca e critica, entre outros aspectos do contexto sócio econômico e cultural brasileiro, a predominância e
manutenção da explicação de acidentes como fenômenos decorrentes do erro humano. Esta iniciativa visa a contribuir para superação
dessa forma anacrônica e ineficiente de pensar os acidentes.
Embora, desde a década de 70 do século passado, o Brasil possua marco regulatório e estruturas propostas para prevenir e controlar
Acidentes de Trabalho (AT), eles se constituem no principal agravo à saúde dos trabalhadores, com elevados custos sociais e econômicos
que podem chegar a 10% do PIB, representando aproximadamente 71 Bilhões de reais ao ano (CONJUR, 2011). Mesmo sendo, em grande
parte, previsíveis e evitáveis, estes eventos persistem e se agravam no contexto atual do capitalismo contemporâneo, em sua feição
globalizada, em que se observa intensificação da competição internacional sob a hegemonia de modelos de crescimento e aceleração da
economia de tipo não sustentáveis, com impactos negativos no trabalho, na saúde, no meio ambiente e qualidade de vida das populações,
como ocorre no Brasil e em outros países emergentes. É marca dos tempos modernos o ideário de produzir ‘mais com menos’, menor
contingente, menor estoque, menor tempo, menor custo. Para tanto, são implantados modelos de gestão e organização do trabalho de
tipo enxuta/flexível, incrementados por tecnologias computacionais de alta velocidade, que geram, entre outros efeitos, intensificação e
maior densidade de trabalho, além de precarização de condições e relações de trabalho. Deste modo beiram o cinismo declarações que
denominam como externalidades as consequências de saúde, ambientais e ou sociais desse processo.
Como lado perverso da moeda, em muitos locais persistem situações de trabalho caracterizadas por flagrante desrespeito à legislação,
em especial no tocante à prevenção de acidentes e mitigação de seus efeitos. Nesse cenário os acidentes constituem-se como forma de
violência explícita revelando que o desafio de sua prevenção tem facetas técnicas e políticas que devem ser, ambas, enfrentadas.
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A própria legislação trabalhista brasileira delega o gerenciamento dos riscos para a gestão privada no âmbito da empresa, mediante
regulação pública que encontra dificuldades para exercer este papel. Esta situação tem gerado ações meramente burocráticas que visam
apresentar documentação à fiscalização ao invés de buscar incidir na real minimização e controle dos riscos, traduzindo-se na
artificialidade verificada em Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), Programas de Prevenção de Riscos
Ambientais (PPRA) e mesmo das Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPA) que são desprovidas de autonomia e poder de
ação. A ideologia do erro humano está na base do modelo regulatório implantado no país desde a década de 1970 e que vem sendo
modernizado ao longo do tempo de forma quase sempre conservadora. No centro deste modelo encontram-se a naturalização, a
individualização do risco e a responsabilização do trabalhador pelas ocorrências desencadeadoras de acidentes, sempre apontado como
o elo fraco da corrente da segurança, o descumpridor de regras, o desatento e/ou negligente e/ou imprudente, provocando seu próprio
acidente. Os comportamentos situados nas proximidades de acidentes foram amplamente denominados de “Atos Inseguros” e, mais
recentemente vestem roupa nova sendo chamados de “atos fora de padrão”, “não conformidades” ou por outros nomes que explicam o
ocorrido como fenômeno centrado em comportamentos da vítima ou de seus colegas.
Apesar das críticas baseadas em evidências técnico-científicas, esta visão ainda persiste hegemônica no meio profissional, no senso
comum e até mesmo entre os próprios trabalhadores. Ao individualizar o fenômeno, culpar as vítimas e desconsiderar as causas
fundamentais, a segurança comportamental deixa sem explicação os próprios erros e falhas dos operadores. Ela ajuda a esconder as
causas das causas, deixando intocados os determinantes organizacionais (decisões de projeto, escolhas de tecnologias, enxugamento do
efetivo etc.) e os processos de trabalho perigosos, propícios à ocorrência de novos eventos. Por isso a explicação comportamentalista, ao
invés de uma teoria, caracteriza-se de fato como uma ideologia (LIEBER, 1998) que possui a função maior de esconder interesses e de
naturalizar eventos socialmente construídos. A explicação comportamentalista funciona como uma luva para atender interesses
jurídicos de empresas e organizações públicas ou privadas, o que ajuda entender o motivo de sua manutenção por tantas décadas
(VILELA et all, 2004).
Em 2009, após muitas críticas, debates, protestos e lutas de trabalhadores, o Ministério do Trabalho e Emprego finalmente retirou da
legislação de Saúde e Segurança do Trabalho esta que era uma das mais típicas figuras do entulho autoritário: o “Ato Inseguro”. No
entanto os instrumentos de reprodução e difusão utilizados pelas empresas mantêm o paradigma jurídico da culpabilização da vítima,
ancorados oficialmente na Norma NBR 14280/2001 (ABNT, 2001). Esta Norma, que se propõe a padronizar o “Cadastro de acidentes do
trabalho – procedimentos e classificação” estabelece também uma categorização e modelo de apuração das causas dos acidentes como
sendo provocados por três fatores: Fator pessoal de insegurança; Ato Inseguro, e Condição Ambiente de Insegurança. Cada fator é
definido e detalhado no sentido de reduzir um fenômeno complexo e multicausal a aspectos triviais, conforme manda a explicação
enviesada e reducionista.
Como vemos ao retirar-se o “Ato inseguro” da legislação trabalhista, muda-se para que tudo permaneça como está, pois a Norma da
ABNT continua tendo apoio governamental direto e indireto, inclusive do MTE, e funciona como instrumento de produção de laudos
e/ou peças periciais, além da reprodução de conhecimento, formação e capacitação de técnicos e trabalhadores em cursos de graduação
e especialização.
Para além do “erro humano”- construir a segurança organizacional. As abordagens contemporâneas dos acidentes, a partir da noção de
acidente organizacional, das análises cognitivas dos erros humanos, e dos estudos de ergonomia da atividade (ASSUNÇÃO; LIMA, 2005)
oferecem instrumentos e orientações práticas para enfrentar os desafios na redução dos acidentes. Elas demonstram que o incremento
tecnológico não se dá sem novos custos na forma de acidentes. Muitas das lições sobre origens das catástrofes, que continuam
ocorrendo, ajudam a revelar como equivocadas tentativas de explicar acidentes como supostamente centrados em comportamentos
escolhidos de forma livre e racional pela vítima. Eles resultam ou emergem de rede de fatores em interação incluindo equipamentos
concebidos de modo que desrespeitam características mentais do ser humano, organizações de trabalho que afetam o modo de controle
psíquico dos operadores e estimulam a ocorrência de omissões ou “by-passes” previsíveis ou ainda, regra geral, do uso das mesmas
estratégias usadas com sucesso no passado (ALMEIDA e BINDER, 2004; ALMEIDA e VILELA, 2010). O acidente é estrutural e analisá-lo
exige conhecer o processo de trabalho em vários níveis: da direção que define os planos, os projetos e a situação de trabalho; da gestão
horizontal imediata; e do chão de fábrica. A análise deve, portanto, expandir-se para além do posto de trabalho (DE LA GARZA e FADIER,
2007). O acidente é organizacional no sentido de ser produto de uma organização (LLORY, 1999; 2010).
É necessário e urgente um forte movimento para a desconstrução e substituição da abordagem comportamentalista que deve ser
iniciado com a revisão radical da NBR 14280/2001 uma vez que ela representa a peça principal de sustentação de noções e práticas
ainda predominantes apesar de ultrapassadas pela evolução dos conhecimentos técnicos e científicos.
Assim, propomos:
a. Revisão imediata da NBR 14280/2001 com a incorporação de uma abordagem moderna de prevenção de acidentes e mais
adequada às necessidades de prevenção do país; b. Ampliar a difusão da segurança organizacional e a crítica à abordagem
comportamental nas diversas esferas de atuação e formação dos profissionais que tem interface com a prevenção (centros de
pesquisa e formação, empresas, sindicatos, universidades, poder judiciário, Ministério Público, associações, polícia
técnica, serviços de fiscalização e de vigilância em saúde etc.).
b. Por esses motivos, o Fórum Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados, E DEMAIS ENTIDADES E
SIGNATÁRIOS DO PRESENTE MANIFESTO, em referência ao Dia 28 de Abril, Dia Mundial em Memória às Vitimas de Acidentes
de Trabalho, assume o compromisso de divulgar as posições aqui externadas, de forma a ampliar o debate e atuar
concretamente para a efetivação das propostas acima indicadas.
Proponente: Grupo Coordenador do Fórum: Acidente de Trabalho Análise Prevenção e Aspectos Associados. O Fórum é uma iniciativa
plurinstitucional dedicada ao tema da análise e prevenção de acidentes. Integra atividades de extensão, educação continuada e pesquisa.
Maiores informações sobre o Fórum podem ser obtidas no site: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52.
Bibliografia: http://www.peticaopublica.com.br/pview.aspx?pi=P2013N41135
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ABNT – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14280. Cadastro de acidente do trabalho - Procedimento e classificação. Rio de Janeiro. 94p. Fev 2001.
ALMEIDA, I.M.; BINDER, M.C.P. Armadilhas cognitivas: O caso das omissões na gênese dos acidentes do trabalho. Cadernos de Saúde Pública, 2004. 20 (5): 1373-1378.
ALMEIDA I.M.; VILELA, R.A.G. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho - MAPA. CEREST Piracicaba, Piracicaba SP. 2010, 52p.
ASSUNÇÃO, A. A.; LIMA, F. P. A contribuição da Ergonomia para a identificação, redução e eliminação da nocividade do trabalho. In : MENDES, R. [Org.]. Patologia do trabalho . 2.
ed. v. 2. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 1767-1789.
CONJUR. Consultor Jurídico. Preço Alto. País gasta R$ 71 bilhões com acidente de trabalho. 21/10/2011. Informação disponível no SITE: http://www.conjur.com.br/2011-out21/economista-brasil-gasta-71-bilhoes-acidentes-trabalho
(acesso
em
31/10/2011).
DE LA GARZA, C.; FADIER, E. Segurança e Prevenção: referências jurídicas e ergonômicas. (125-140) In FALZON, P(editor) Ergonomia. Editora Blucher. SP 2007.
JACKSON FILHO, J.M.; ALMEIDA, I.M.; GARCIA, E.G. A Saúde do Trabalhador como problema público ou a ausência do Estado como projeto. Rev. bras. saúde ocup., São Paulo, v.
32, n. 115, p. 4-6, 2007.
LIEBER, R.R. Teoria e Metateoria na Investigação da Causalidade: o Caso do Acidente do Trabalho. São Paulo, 1998 (Tese – Doutorado – FSP. Universidade de São Paulo).
LLORY, M. Acidentes Industriais o Custo do Silêncio. Rio de Janeiro: Editora MultiMais. 1999, 320p.
LLORY, M, MONTMAYEUL R. Le accident et l’organization. Editions Préventique, Bordeaux, 2010.
VILELA, R.A.G.; IGUTI, A.M.; ALMEIDA, I.M. Culpa da vitima, um modelo para perpetuar a impunidade nos Acidentes do Trabalho. Cadernos de Saúde Pública. 20(2):570-579,
2004.
Anexo V
Exemplo
MODELO DE IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DOS ACIDENTES ADOTADAS PELO MINISTÉRIO DO TRABALHO
ORIENTAÇÃO PARA IDENTIFICAÇÃO DE FATORES CAUSAIS
O número máximo de fatores causais a ser assinalado é 10 (dez), o que implica estabelecer uma ordem de importância na participação e
no desencadeamento do acidente investigado, quando esse número for ultrapassado. Alguns fatores são auto-explicativos, de modo que
não serão abordados neste manual.
201
FATORES DO AMBIENTE
Grupo de fatores relativos ao ambiente em que se desenvolve a atividade e que participaram do acidente. Inclui
aspectos como características de edificações, instalações elétricas, presença de ruído, calor, frio, umidade, condições
de ventilação, condições de circulação, estado de organização e limpeza, espaços de trabalho etc.
201.001-1
Iluminação insuficiente e, ou inadequada.
201.002-0
Ventilação natural e, ou artificial insuficiente e, ou inadequada.
201.003-8
Interferência de ruído.
201.004-6
Interferência de vibrações.
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Condições de desconforto térmico.
201.005-4
201.006-2
Condições hiperbáricas.
201.007-0
Falta de aterramento elétrico
Inclui inadequação ou insuficiência de aterramento elétrico.
201.008-9
Partes vivas expostas
201.009-7
Circuito desprotegido
201.010-0
Outras falhas de instalações elétricas.
Inclui os demais fatores relacionados a aspectos de sistemas elétricos e de eletricidade estática identificados como
participantes do acidente.
Exclui fatores relativos à concepção (203), ao gerenciamento da atividade (204), ao gerenciamento de materiais
(207), a outros fatores da organização e do gerenciamento não especificados (208) e, ou manutenção com
equipamento/máquina energizada (211.001-6).
201.011-9
Dificuldade de circulação.
Área de circulação não demarcada e, ou obstruída; piso em desnível e, ou irregular e, ou escorregadio; vias de
circulação de veículos com problemas de manutenção, com cruzamentos e, ou curvas sem visibilidade, interferência
de uma via sobre outra, etc.
201.012-7
Meio de acesso permanente inadequado à segurança.
Passagens, escadas, passarelas, plataformas... sem guarda-corpo e, ou estreitas e, ou com inclinação excessiva e, ou
próximas a estruturas em movimento e, ou energizadas, etc.
201.013-5
Meio de acesso temporário inadequado à segurança.
Escadas de mão, andaimes, elevadores de obras ...
201.014-3
Ausência de meio de acesso.
201.015-1
Meio de acesso usado como posto de trabalho.
Por exemplo, usar escada de mão ao invés de andaime para realização de pintura de fachada etc.
201.016-0
Espaço de trabalho exíguo / insuficiente.
201.017-8
Ausência /insuficiência de ordem e, ou limpeza.
201.018-6
Estocagem de materiais inadequada/insegura/perigosa etc.
Estocagem de materiais em local improvisado e, ou
em equilíbrio instável e, ou empilhado
inadequadamente
201.019-4
Ausência ou inadequação de escoramento (construções, minas etc).
201.020-8
Estruturas / componentes radioativos desprotegidos sem sinalização adequada.
201.021-6
Interferência de fatores climáticos.
201.022-4
Rua / estrada / caminho inseguro / perigoso / inadequado.
201.023-2
Terreno irregular (montanhoso, esburacado, pantanoso etc.).
201.024-0
Presença de animais no local de trabalho.
Exclui situações em que o animal estiver diretamente envolvido na produção da lesão como, por exemplo, ataque
por cão, picada de cobra etc.
201.025-9
Mudança das características de ambiente e ou das instalações físicas
201.999-0
Outros fatores do ambiente, não especificados.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
202
FATORES DA TAREFA
Trata-se de fatores relacionados ao desenvolvimento da atividade ou trabalho real, e não aos aspectos
normativos ou trabalho prescrito. Refere-se geralmente “à maneira como os resultados são obtidos, e os
meios utilizados”. Inclui ações ou comportamentos observáveis do trabalhador no trabalho, bem como
alguns aspectos cognitivos, psíquicos e ou estratégias de regulação adotadas pelos trabalhadores para fazer
face às variabilidades - normal e incidental - presentes no desenvolvimento da atividade. Exclui
planejamento da tarefa e decisões de natureza gerencial.
202.001-7
Fracasso na recuperação de incidente.
Intervenção do trabalhador / operador visando reconduzir a atividade para o seu curso rotineiro, quando ocorre
uma variação incidental, isto é, que ultrapassa a variabilidade normal da tarefa.
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Posto de trabalho ergonomicamente inadequado.
202.002-5
Trata-se de inadequação do ponto de vista biomecânico, ,ou seja referentes às interações entre o operador e
seu posto de trabalho.Por exemplo, postos não reguláveis, que não permitem adaptação às características
dos operadores exigindo manutenção de segmentos corporais em posturas estáticas, angulações ou
inclinações que desrespeitam posições neutras.
202.003-3
Intervenção em condições ergonomicamente inadequadas.
Do ponto de vista biomecânico corresponde a trabalhos fisicamente difíceis de serem realizados, e, ou
repetitivos, e, ou que exigem esforço físico e, ou posturas inadequadas e, ou contratura estática por tempo
prolongado, etc. Na atividade de manutenção esse tipo de intervenção é comum.
202.004-1
Atuação em condições psíquicas e, ou cognitivas inadequadas.
Trabalhos de difícil realização do ponto de vista psíquico e, ou cognitivo, como, por exemplo, atendimento ao
público em situação de pressão de tempo ou de produtividade e, ou de constrangimento psíquico e, ou afetivo como
recepção de feridos e, ou doentes.
202.005-0
Uso impróprio / incorreto de equipamentos / materiais / ferramentas.
Uso além da capacidade da máquina ou equipamento; uso de matéria prima errada; equipamento em temperatura
acima ou abaixo da requerida pelo processo ...
202.006-8
Uso de equipamento / máquina defeituoso.
202.007-6
Manuseio / transporte de carga excessiva.
202.008-4
Manuseio / transporte de carga em condições ergonomicamente inadequadas.
Levantar e, ou movimentar pesos / cargas: a) fletindo e, ou torcendo a coluna vertebral; b) mantendo contratura
estática prolongada e sem apoio. Manter carga sobre segmento do corpo em posições que dificultam o controle da
carga e, ou dificultam enxergar o ambiente. Levantar e, ou movimentar cargas com formato irregular, sem pontos de
pega e, ou com superfícies escorregadias, etc.
202.009-2
Modo operatório inadequado à segurança / perigoso.
Inclui maneiras de realizar a operação que impliquem em:
a) Aproximação entre partes do corpo do trabalhador e partes móveis, cortantes ou perfurantes de equipamento,
dispositivo, ou ferramenta manual.
b) Aproximação do trabalhador (ou de partes de seu corpo) de fontes de energia mecânica, cinética, ou elétrica, de
substâncias tóxicas ou explosivas, de material biológico contaminado, etc.
Exclui “Conduzir equipamentos móveis /veículos inadequadamente (202..012)”.
202.010-6
Improvisação
Termo que designa modos operatórios informais, usados de modo eventual, em situação em que a obediência a
modos prescritos é consagrada, tornando frágil a segurança. Inclui uso de ferramentas / instrumentos para fins
diferentes dos preconizados, uso de “gambiarras” e uso de “meios de bordo”, isto é, ao alcance da mão.
Atenção: o sentido aqui é diferente do ergonômico, em que o termo improvisação apresenta conotação positiva
(“jeitos” não prescritos, usados pelos trabalhadores para fazer o que precisam fazer, em especial, fazendo face a
variabilidade própria da atividade e permitindo sua continuidade).
202.011-4
Falha na antecipação / detecção de risco / perigo.
Antecipação é a capacidade /habilidade do(s) trabalhador(es) antever ou detectar antecipadamente
acontecimentos indesejáveis, a partir da análise de indícios como cheiros, ruídos, forma, movimentos etc. realizando
correções ou ajustes que impedem a ocorrência de incidente ou acidente. A substituição eventual de membros de
uma equipe ou a presença de novos integrantes são situações em que essa falha costuma ocorrer.
202.012-2
Conduzir equipamentos móveis /veículos inadequadamente.
Em velocidade excessiva/acima da preconizada, não utilizando sinalização, ultrapassando em locais não permitidos
etc.
202.013-0
Omissão / interrupção precoce de operação durante execução de tarefa.
Interromper precocemente ou com atraso uma operação, retomar uma operação antes ou após o final do tempo
requerido na atividade etc.
202.014-9
Limpar/ regular/ lubrificar etc. máquina ou equipamento energizado.
202.015-7
Limpar/ regular/ lubrificar etc. máquina ou equipamento em movimento.
202.016-5
Limpar/regular/lubrificar etc. máquina/equipamento não bloqueado/purgado.
202.017-3
Intervenção ignorando o estado do sistema.
202.018-1
Trabalho habitual em altura sem proteção contra queda.
202.019-0
Trabalho eventual em altura sem proteção contra queda.
Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento “extraordinário” ou eventual.
202.020-3
Trabalho habitual em altura com acesso improvisado
202.021-1
Trabalho eventual em altura com acesso improvisado
Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento “extraordinário” ou eventual.
202.022-0
Trabalho em ambiente confinado em atmosfera IPVS.
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IPVS: imediatamente perigoso à vida ou à saúde.
202.023-8
Trabalho em ambiente confinado em atmosfera explosiva.
202.024-6
Trabalho em ambiente confinado em outras situações de risco.
202.999-5
Outros fatores da tarefa não especificados.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
Tarefa que agrega 3 ou mais aspectos que aumentam a chance de omissões do(s) operador(es)
203
FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONCEPÇÃO/PROJETO
203.001-2
Ausência de projeto.
203.002-0
Falha na elaboração do projeto.
203.999-0
Outros fatores ligados à concepção/projeto não especificados.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
Exclui tarefa mal-concebida (204.011-5) e sistema / dispositivo de proteção ausente / inadequado por concepção
(209.003-1).
Aspectos não ecológicos de sistema ou subsistema técnico:
Aspecto de concepção que dificulta aos operadores a detecçao, percepção, interpretação ou compreensão do que
está ocorrendo no sistema. EX: cabine de operação de máquina fechada e isolada acusticamente impede que
operador escute barulho de desmoronamento e que empreenda fuga.
204
FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DAS ATIVIDADES/DA PRODUÇÃO.
Gerenciamento ou gestão refere-se às decisões adotadas pelos diversos escalões da empresa, incluindo, por
exemplo, escolhas de :
a) local para instalação da empresa, b) tecnologias e meios a serem utilizados, c) fornecedores de matérias primas e
serviços, d) práticas gerenciais e estratégias a serem adotadas no processo decisório, e) gerenciamento de tempos
de produção /horários de trabalho; f) formas de organizar a atividade / a produção, etc. Trata-se de conjunto de
fatores pouco abordado em investigações, cuja análise pode subsidiar a elaboração de novas estratégias para o
Ministério.
204.001-8
Alterações e, ou flutuações nas encomendas / demandas / serviços.
204.002-6
Atraso na produção / atividade por insuficiência / inadequação do efetivo.
204.003-4
Atraso na produção por atraso no fornecimento de materiais / serviços.
204.004-2
Atraso na produção / atividade por outras razões.
204.005-0
Aumento de pressão por produtividade.
204.006-9
Realização de horas-extras.
204.007-7
Exigüidade de tempo para refeições / repouso durante a jornada.
204.008-5
Exigüidade de intervalo entre jornadas.
20
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Não concessão de repouso semanal.
204.009-3
204.010-7
Falta de planejamento / de preparação do trabalho.
204.011-5
Tarefa mal concebida.
204.012-3
Falta ou inadequação de análise de risco da tarefa.
204.013-1
Falta ou inadequação de análise ergonômica da tarefa
204.014-0
Inexistência ou inadequação de sistema de permissão de trabalho.
204.015-8
Tarefa cujo ritmo possui controle externo ao operador/equipe.
Por exemplo, esteira em linha de produção com velocidade não controlada pelo(s) operador(es).
204.016-6
Trabalho monótono e, ou repetitivo.
204.017-4
Trabalho controlado, monitorado eletronicamente.
204.018-2
Falhas na coordenação entre membros de uma mesma equipe.
Falha no planejamento e, ou comunicação e, ou partilha de informações e, ou definições acerca de seqüência de
operações etc.
204.019-0
Falhas na coordenação entre equipes.
Idem, referindo-se a equipes diversas.
204.020-4
Interferência entre atividades.
Independentemente das atividades serem ou não simultâneas.
204.021-2
Metas de trabalho contraditórias / conflituosas.
Por exemplo, procedimentos de segurança que implicam em custo adicional em termos de tempo para o operador
associados a pagamentos de prêmios por produtividade.
204.022-0
Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados.
Entende-se por procedimento, norma ou documento formalizado. Exclui maneiras informais.
204.023-9
Participação dos trabalhadores na organização do trabalho ausente / precária.
204.024-7
Prêmio/pagamento por produtividade.
204.025-5
Ausência/insuficiência de supervisão.
204.026-3
Falha no transporte de materiais, estruturas ou equipamentos.
204.999-6
Outros fatores não especificados.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
205
FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONTRATAÇÃO DE
TERCEIROS.
Trata-se de aspectos da relação (contratual e prática) estabelecidos entre a(s) empresa(s) contratante(s) e a(s)
contratada(s). A identificação de outros fatores além dos discriminados abaixo deve ser buscada pelos auditores de
modo a subsidiar futuras decisões do Ministério em relação a tais contratações.
205.001-3
Sub-contratação de empresa sem a qualificação necessária.
A qualificação necessária refere-se à atividade a ser realizada pela contratada. Por exemplo, contratar para obra de
demolição ou instalação elétrica, empresa sem a qualificação / experiência necessária.
205.002-1
Sub-contratação em condições precárias.
Por exemplo, contratar empresa especializada em demolições ficando a elaboração do projeto [de demolição] a
cargo da contratante, sem experiência e pessoal especializado para tanto.
205.003-0
Circulação de informações deficiente entre contratante(s) e contratada(s).
Por exemplo: contratada para realizar demolição sem acesso ao projeto de edificação em que deve realizar a obra e,
por essa razão, considerar uma viga decorativa como de sustentação estrutural.
205.999-1
Outros fatores ligados à contratação de terceiros
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
206
FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE PESSOAL
Refere-se às decisões e práticas adotadas com vistas à definição do efetivo (número de trabalhadores) da empresa,
bem como aos processos de: seleção, formação, designação de trabalhadores para atividades em situações
cotidianas e face à variabilidade normal e incidental durante as atividades, gestão de relações pessoais, etc.
206.001-9
Falha na seleção de pessoal.
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Equipe numericamente insuficiente para execução da atividade.
206.002-7
Inclui situações como as de designação de 1 só operador (ou número menor que o habitual) para atividades em que
há indicação técnica ou rotinas estabelecendo sua realização por 2 (ou mais) operadores.
206.003-5
Ausência / insuficiência de treinamento.
206.004-3
Designação de trabalhador não qualificado/treinado/habilitado.
206.005-1
Designação de trabalhador desconsiderando característica psicofisiológica.
206.006-0
Trabalho isolado sem comunicação adequada com outro trabalhador/equipe.
Exclui “meio de comunicação deficiente” (208.002-8).
206.007-8
Trabalho isolado em áreas de risco.
206.008-6
Operador titular ausente.
206.009-4
Relações pessoais conflituosas (verticais e,ou horizontais).
206.999-7
Outros fatores não especificados do gerenciamento de pessoal.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
207
FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE MATERIAIS
Refere-se às decisões e práticas adotadas com vistas à definição de materiais a serem adquiridos e utilizados no
sistema: qualidade e especificações dos materiais a serem adquiridos, efetivação da compra, definição de
responsáveis pelo controle de estoque etc
207.001-4
Falta/indisponibilidade de materiais/acessórios para execução da atividade.
207.002-2
Equipamento/material servindo várias equipes sem designação de responsável.
207.003-0
Atraso em recebimento de materiais, equipamentos, serviços, etc.
207.004-9
Manter conectado/energizado equipamento/dispositivo em desuso.
207.005-7
Uso de veículo motorizado por operador não habilitado/qualificado.
207.006-5
Veículo / equipamento motorizado acessível a todos.
207.999-2
Outros Fatores ligados ao gerenciamento de materiais/matérias- primas.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
Ausência ou falha de padronização de materiais
Falhas na aquisição de materiais – adquirir materiais fora de especificações, impróprios para uso na situação em questão.
208
OUTROS FATORES DA ORGANIZAÇÃO E DO GERENCIAMENTO DA EMPRESA
Refere-se a outras decisões e práticas adotadas.
208.001-0
Circulação de informações deficiente na empresa.
208.002-8
Meio de comunicação deficiente.
Inclui casos como os do uso de pedaços de metal com “código de batidas” para indicar operações solicitadas
no uso de elevadores de materiais ou tubulões (construção civil). Exclui: “Trabalho isolado sem
comunicação adequada com outro trabalhador/equipe” (206.006-0).
208.003-6
Falta de critérios e, ou de responsáveis pela estocagem.
Por exemplo, em situação de fabricação de protótipos em que alguns moldes são estocados e outros não, é preciso
que haja critérios sobre quais, como e onde estocar, de modo a possibilitar a localização do que foi estocado, quando
necessário.
208.004-4
Produto defeituoso exigindo re-trabalho.
208.005-2
Tolerância da empresa ao descumprimento de normas de segurança.
208.006-0
Adiamento de neutralização /eliminação de risco conhecido (risco assumido).
208.007-9
Falha/inadequação no sub-sistema de segurança.
208.008-7
Falhas na organização e,ou oferta de primeiros socorros.
208.009-5
Falhas em plano de emergência.
208.999-8
Outros fatores da organização e do gerenciamento não especificados.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento.
209
FATORES DO MATERIAL (MÁQUINAS, FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS, MATÉRIAS-PRIMAS,
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ETC.)
209.001-5
Sistema / máquina / equipamento mal concebido.
Exclui fatores relacionados à concepção / projeto (203).
209.002-3
Sistema / máquina / equipamento mal construído / mal instalado.
209.003-1
Sistema / dispositivo de proteção ausente / inadequado por concepção.
Por exemplo, ausência de cabina (Santo Antonio) em trator; partes de equipamentos com difícil acesso para
manutenções, exigindo posições não ergonômicas e, ou colocação de parte do corpo do trabalhador em zona de
perigo.
Exclui fatores relacionados à concepção / projeto (203).
209.004-0
Sistema / dispositivo de proteção ausente por supressão.
Retirada, desligamento, bloqueio.
209.005-8
Máquina ou equipamento funcionando precariamente (desregulado, etc).
209.006-6
Pane de máquina ou equipamento.
209.007-4
Máquina ou equipamento sujeito a panes freqüentes.
209.008-2
Material deteriorado e, ou defeituoso.
Inclui: áspero, sem corte, cortante, esgarçado, quebrado, sem pega, etc.
209.009-0
Material exigindo reparação urgente.
209.010-4
Material perigoso (explosivo, radioativo, tóxico, etc).
Inclui substância ou composto (gás, líquido, sólido) capaz de causar dano às pessoa e, ou ao meio ambiente e, ou à
propriedade.
209.011-2
Combinação perigosa de agentes/substâncias (ácidos + sais de cianeto, etc).
Qualquer combinação de substâncias ou compostos que seja inflamável, corrosivo, detonante, tóxico, radioativo e ou
infeccioso. Combinação capaz de causar dano às pessoa e, ou ao meio ambiente e, ou à propriedade.
209.012-0
Falta de EPI.
209.013-9
Não prescrição de EPI necessário à atividade.
Por exemplo, ausência de proteção contra queimadura em trabalhador de manutenção que intervem em sistema
previamente purgado no qual condensação de bolha ou existência de válvula de interligação com sistema não
purgado aberta, por exemplo, podem gerar exposição a líquidos/vapores quentes.
209.014-7
Não utilização de EPI por prejudicar a produtividade e, ou por desconforto.
209.015-5
Não utilização de EPI por falta ou insuficiência de orientação.
209.016-3
EPI não utilizado por outras razões.
209.017-1
EPI que não fornece a proteção esperada por concepção.
209.018-0
EPI que não fornece a proteção esperada por uso incorreto.
Inclui uso com finalidades diferentes daquelas para as quais o EPI foi concebido.
209.019-8
EPI em mau estado.
209.999-3
Outros fatores do material não especificados.
Material impróprio, inadequado, fora das especificações originais ou indicadas;
Outros fatores que não estejam especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema, visando seu aperfeiçoamento.
210
FATORES DO INDIVÍDUO
Inclui características físicas, fisiológicas, psicológicas dos trabalhadores, sua qualificação, experiência e outros
atributos.
210.001-0
Desconhecimento do funcionamento / estado de equipamento / máquina, etc.
210.002-9
Inexperiente por ocupar posto / exercer função não habitual.
Indivíduo há pouco tempo na atividade ou no posto de trabalho ou na função ou na equipe, embora possa estar há
tempos na empresa executando atividade semelhante, sob outras condições, o que pode acarretar desconhecimento
das estratégias de regulação, dos códigos de linguagem ou dos “jeitos” utilizados pela equipe.
210.003-7
Inexperiente por ter pouco tempo na empresa.
210.004-5
Inexperiente por outras razões.
210.005-3
Fadiga / diminuição do estado de vigília.
Fadiga física e, ou psíquica independentemente de suas causas (horário de trabalho, atividade no posto de trabalho,
atividade extra profissional, etc). Inclui preocupações pessoais, acontecimentos súbitos, imprevistos etc. que
impliquem em desvio da atenção exigida na tarefa. Trata-se de fatores que devem ser investigados e identificados,
nunca presumidos.
210.006-1
Alterações nas características psico-fisiológicas.
210.999-9
Outros fatores do indivíduo não especificados.
Armadilha cognitiva
Desproteção cognitiva
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Outros fatores que não estejam especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
complementares” e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema, visando seu aperfeiçoamento.
211
FATORES DE MANUTENÇÃO
Entende-se por manutenção todas as ações e medidas necessárias para restaurar, manter ou conservar itens
(edificações, instalações, máquinas etc.) em condições de uso durante o maior tempo possível, com máxima
eficiência. Inclui lubrificações, limpeza, ajustes, inspeção, revisão, avaliação de estado ou condição, reparos etc.
211.001-6
Manutenção com equipamento / máquina energizado.
211.002-4
Manutenção com equipamento / máquina em movimento.
211.003-2
Manutenção com equipamento / máquina não bloqueado.
211.004-0
Manutenção com equipamento / máquina sob pressão / não purgado
211.005-9
Manutenção ignorando o estado do sistema.
211.006-7
Ausência de manutenção preditiva de máquinas e equipamentos.
Usualmente descrita como a manutenção preventiva realizada de modo programado com base em estimativa de
vida útil (tempo, número de utilizações, etc.) de componentes do sistema, independentemente da existência de
sinais de desgaste ou falhas. Inclui avaliações, por exemplo, de vibrações, termográficas visando detectar indícios da
necessidade de manutenção preventiva.
211.007-5
Ausência de manutenção preventiva de máquinas e equipamentos.
A manutenção preventiva é aquela realizada de modo programado/rotineiro buscando garantir a conservação e o
perfeito funcionamento dos componentes do sistema. Inclui atividades de limpeza, lubrificação, ajustes, troca de
componentes, etc.
211.008-3
Não cumprimento de programa de manutenção.
211.009-1
Inexistência / falta de acesso a manuais / recomendações do fabricante.
Inclui existência de manuais em língua estrangeira (não traduzidos para o português) ou mantidos em local não
acessível.
211.010-5
Despreparo da equipe de manutenção.
Inclui falta de preparação formal para a função; falta ou insuficiência de treinamento e de reciclagens; falta ou
insuficiência de supervisão.
211.011-3
Acesso difícil a sistemas que apresentam panes.
211.012-1
Peças de reposição de má qualidade / fora das especificações.
211.013-0
Estímulo / incentivo para economia indiscriminada de materiais.
211.014-8
Ausência / insuficiência de registros de manutenções.
211.015-6
Falta de critérios de aceitação de freqüência de panes / defeitos.
Aceitação de defeitos ou problemas que se repetem, fato que deveria ser interpretado como sinalizador da
necessidade de avaliação de suas origens [causas das repetições dos defeitos ou problemas]. Dentre os critérios
mais utilizados temos as análises estatísticas. (Vide item seguinte).
211.016-4
Falta de critérios para desencadear soluções saneadoras.
A existência de análise estatística ou de auditoria não configura prática de prevenção. É preciso definir critérios de
aceitabilidade ou padrões que, quando desrespeitados, configure situação que exige providências urgentes, não se
restringindo à mera constatação do problema ou da não conformidade. (Vide item precedente).
211.017-2
Falha no diagnóstico da situação / origens de panes ou defeitos.
211.018-0
Mudar / readaptar manutenção em curso por indisponibilidade de recursos.
211.019-9
Fatores climáticos que tornam frágil a segurança.
211.020-2
Falta / insuficiência de sinalização.
211.999-4
Outros fatores não especificados da manutenção.
Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo “Informações
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