I Simpósio Baiano de Dengue e Leptospirose:
diagnóstico e tratamento
Hotel Bahiamar
29 e 30 de abril de 2014
Jesuina do S. Mendes Castro
Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores –
CODTV/DIVEP/SUVISA/SESAB
Leptospirose
Organização Mundial de Saúde - Relevância
Zoonose de importância mundial, causada por leptospiras patogênicas
transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou água e lama
contaminadas pela bactéria.
Muito negligenciada e subnotificada - características clínicas inespecificas,
com sinais e sintomas semelhantes aos observados em muitas outras doenças
infecciosas.
A confirmação requer testes laboratoriais que não estão sempre disponíveis.
Ocorrência global, mas é mais comum em áreas tropicais e subtropicais com
alta pluviosidade. Existe uma correlação direta entre a quantidade de chuvas e
a incidência da doença.
A magnitude do problema da leptospirose varia entre os locais atingidos e as
intervenções dependem das prioridades de diversos setores e conscientização
de gestores.
A doença
infecciosa febril de início abrupto,
cujo espectro clínico pode variar desde quadros
oligossintomáticos, leves e de evolução benigna até
formas graves.
Síndrome de Weil
- icterícia, insuficiência
renal e hemorragias – manifestação clássica de
leptospirose grave – denominação em desuso.
A síndrome de hemorragia pulmonar
vem
sendo reconhecida como uma forma grave e emergente
da doença
VIGILÂNCIA EPÍDEMIOLÓGICA
O Agente etiológico
microrganismos pertencentes à ordem Spirochaetales três gêneros: Leptospira, Leptonema e Turneria;
mais de 250 sorovares existentes;
sensíveis à dessecação, desinfetantes e pH fora do
neutro;
sobrevivem bem em ambientes quentes e úmidos, com
pH neutro ou discretamente alcalino;
coram-se bem com sais de prata (Levaditi, Gomori,
Warthin-Starry, Argentometanoamina);
São visualizadas em microscopia de campo escuro.
Gênero Leptospira
ETIOLOGIA
O modo de transmissão
Homem é o hospedeiro terminal e acidental
da doença - ao entrar em contato com a urina de animais
infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato
com água, lama ou solo contaminados – a penetração do
microrganismo ocorre através da pele com lesões, pele
íntegra quando imersa em água por longo tempo ou mucosas;
principais reservatórios
no meio urbano - roedores
(especialmente o rato de esgoto) - outros reservatórios:
suínos, bovinos, equinos, ovinos e cães;
A transmissão interhumana é muito rara e de pouca
relevância epidemiológica.
A epidemiologia
Várias espécies animais envolvidas;
podem tornar-se portadores assintomáticos;
homem x reservatórios cronicamente infectados –
relação ecológica;
contacto com a urina de animais infectados – maior
risco de infecção nas enchentes – importância
do
elo hídrico;
Outras fontes de infecção - raras: água e alimentos
contaminados, laboratório (acidental)
Principais espécies
veiculadoras de leptospiras
na urina - Rattus norvegicus, Rattus
rattus e Mus musculus;
Outros fatores condicionantes - coleta
e
armazenamento inadequado do lixo;
ineficácia ou inexistência de saneamento básico;
condições sócio-econômicas
Vias
de
eliminação
de
leptospiras – raras fontes de
infecção:
Urina
Sêmen
Descarga vaginal pós-abortamento
Fetos abortados
Placenta
Saliva
Leite
Rattus norvegicus
Rattus rattus
Mus musculus
PATOLOGIA
Após PI de 2-5 dias
sangue
(leptospiremia)
febre discreta
2-3 dias
fígado, baço, rins
destruição hemácias (anemia discreta)
lesões vasculares e trombocitopenia
Tipos de situação de risco
(Levett,2001)
Ocupação
- agricultores ( de plantações de arroz, cortadores de
cana de açúcar), trabalhadores em limpeza e desentupimento de
esgoto, magarefes, tratadores de animais, veterinários, pescadores,
bombeiros, mineiros, recicladores, garis, militares;
Lazer - ecoturismo, pescaria, esportes aquáticos (contato com
água de córregos, rios, lagos;
EUA – CDC
publicou alertas sobre reemergência de leptospirose
Atividades de rotina: contato com lama ou água de enchente ,com
esgoto, lixo ,fossas - na residência e no trajeto para trabalho;
Associado a condições
sócio-econômicas precárias.
Epidemiologia, aspectos clínicos e
laboratoriais
História de exposição de risco –
epidemiologia positiva
Em casos de síndrome febril aguda pesquisar história
de exposição direta ou indireta a coleções hídricas sem saneamento
– incluídas água e lama de enchentes, urina de animais infectados
(natural ou acidentalmente) ou outros materiais passiveis de
contaminação, além de procedência de áreas risco para doença,
fatores que podem alertar para suspeita diagnóstica de leptospirose.
Período de incubação
- 1 a 24 dias (7 a 14
dias) - início súbito, com febre, cefaléia e dores
musculares generalizadas (panturrilhas).
Primeira semana da infecção - disseminação
para diversos órgãos - manifestações clínicas
semelhantes à gripe – fase leptospirêmica.
85-90% das apresentações clínicas – 10% de
letalidade
Forma ictérica e grave (Síndrome de Weil) - disfunção
hepática, renal e vasculopatia difusa –
50% de letalidade.
Icterícia: entre o terceiro e sétimo dias;
pode haver sangramento digestivo;
pneumonite por sangramento pulmonar e insuficiência
respiratória - choque séptico - ANICTÉRICOS.
Fonte: Manual de Condutas Médicas (www. ids-saude.org.br/medicina.
Forma ictérica e grave (Síndrome de Weil) disfunção hepática, renal e vasculopatia difusa –
50% de
letalidade.
Icterícia: entre o terceiro e sétimo dias;
pode haver sangramento digestivo;
pneumonite por sangramento pulmonar e
insuficiência respiratória - choque séptico –
ANICTÉRICOS!
Veronesi & Focaccia (1995)
Diagnóstico Laboratorial
Específico – Fases da doença
Sorologias - geralmente positivam a partir do 7º dia
Micro-aglutinação (MAT)
reagente - Soroconversão na MAT
primeira amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda
amostra (14-21 dias após, máximo até 60 dias) com título maior ou
igual a 200 - aumento de quatro vezes ou mais nos títulos da MAT,
entre duas amostras sanguíneas coletadas com um intervalo de 14 a
21 dias (máximo de 60 dias) se não houver disponibilidade de duas
ou mais amostras, um título maior ou igual a 800 na MAT confirma o
diagnóstico.
Elisa: IgM positivo
ATENÇÃO!
Resultado NEGATIVO -
não reagente de qualquer
exame sorológico específico para a leptospirose (Elisa-IgM,
microaglutinação), com amostra sangüínea coletada antes do 7º dia
do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito.
- collher outra amostra o pico de produção de
anticorpos dá-se a partir do 14º dia do início dos sintomas.
Hemocultura positiva
meio de cultura
contaminação;
específico,
nos primeiros dias da doença,
interferência com antibiótico,
PCR - positivo nos primeiros dias até 7º dia;
Imunohistoquímica -
detecção da bactéria em tecidos
e outras análises anátomopatológicas coradas com tinta de prata
positivas.
Diagnóstico diferencial – difícil!
Fase precoce - síndrome gripal, “virose”, dengue, influenza,
malária, ...
Fase tardia - hepatites virais agudas, dengue grave,
hantavirose, febre amarela, malária grave, febre tifóide, ...
Forma grave - síndrome de Weil: diferenciar com
septicemia por bacilo G negativo, hepatite alcoólica, infecção
bacteriana aguda, febre tifóide, malária, febre amarela, hepatites virais
graves, colangites, colecistites e dengue grave.
Tratamento – Fluxogramas I e II
Antibioticoterapia – em qualquer período da doença –
mais eficaz na 1ª. semana do início dos sintomas.
Medidas terapêuticas de suporte – devem ser
iniciadas precocemente visando prevenir complicações e
óbitos.
Vigilância Epidemiológica – objetivos
•Monitorar a transmissão – casos esporádicos,
surtos/epidemias - caracterizar os casos segundo
variáveis de importância epidemiológica.
•Reduzir/ Contribuir para redução da letalidade através do
fomento ao diagnóstico precoce e tratamento adequado.
•Identificar os sorovares circulantes.
•Selecionar e direcionar medidas preventivas e de
controle aos grupos/ indivíduos atingidos, ao ambiente e
aos reservatórios animais.
Definições de caso
Critérios de Confirmação
Critério clínico-laboratorial
- presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis,
associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames
laboratoriais:
teste Elisa-IgM reagente; soroconversão na reação de
microaglutinação, entendida como uma primeira amostra (fase
aguda) não-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após,
máximo até 60 dias) com título maior ou igual a 1:200; aumento de 4
vezes ou mais nos títulos de microaglutinação entre duas amostras
sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de
60 dias); quando não houver disponibilidade de duas ou mais
amostras, um título maior ou igual a 1:800 na microaglutinação
confirma o diagnóstico; isolamento da Leptospira (em sangue,
líquor, urina ou tecidos) ou detecção de DNA de leptospira
patogênica por PCR; imunohistoquímica positiva para leptospirose
em pacientes suspeitos que evoluíram para óbito
Critérios de Confirmação:
Critério clínico-epidemiológico
- todo caso suspeito que apresente sinais e/ou
sintomas inespecíficos associados com alterações nas funções
hepáticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes
epidemiológicos (descritos nos critérios de definição de caso
suspeito)que, por algum motivo, não tenha colhido material para
exames laboratoriais específicos ou estes tenham resultado nãoreagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Todo caso suspeito com o mesmo vínculo epidemiológico mesmos fatores de risco - de um caso já confirmado por critério
clínic-olaboratorial que, por algum motivo, não tenha colhido
material para exames laboratoriais específicos ou estes tenham
resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia
de doença.
Quimioprofilaxia para leptospirose
(MS - NOTA TÉCNICA nº 01/2011 – 18/01/2011)
“ ... , como medida de saúde pública.
Esta tem indicação apenas quando um grupo pequeno, e bem
identificado, é exposto a uma situação de risco.”
“ ... nas áreas com ocorrência de enchentes, as medidas a serem adotadas
são as seguintes:
1 - Divulgar ações de proteção entre a população vulnerável;
2 - Manter vigilância ativa para identificação oportuna de casos suspeitos de
leptospirose; tendo em vista que o período de incubação da doença pode ser
de
1 a 30 dias (média de 5 a 14 após a exposição);
3 - Notificar imediatamente todo caso suspeito da doença, conforme anexo II,
da Portaria de notificação compulsória;
4 - Realizar tratamento oportuno dos casos suspeitos.”
Situação Epidemiológica da
Leptospirose na Bahia.
2007- 2014*
Dados até 15 de abril de 2014
CARACTERIZAÇÃO GERAL – 2007 -2014*
• 2.353 notificações de leptospirose;
• 1.762 dos casos/74,88% no sexo masculino;
• morbidade média de 294 casos por ano;
• 1.130/ 48% dos casos notificados em Salvador;
• 385 e 71 notificações em 2013 e 2014, respectivamente;
•184 e 21 casos confirmados em 2013 e 2014,
respectivamente;
• 20 óbitos em média por ano e letalidade maior que 10%.
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014.
Frequência de casos notificados de leptospirose
por ano de início dos sintomas segundo sexo.
Bahia, 2007 – 2014*.
300
250
200
Ignorado
150
Masculino
Feminino
100
50
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014.
Total por ano
264
268
321
381
354
309
385
2013
71
2014*
2.353
Frequência de casos notificados de leptospirose por
ano de início dos sintomas e classificação final,
segundo faixa etária. Bahia, 2013 e 2014*
120
100
Ign/Branco 2013
80
Ign/Branco 2014
Confirmado 2013
60
Confirmado 2014
Descartado 2013
40
Descartado 2014
20
0
<1 Ano
1-4
5-9
10-14
15-19
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014.
20-29
30 e+
Frequência de casos notificados de leptospirose por
ano de início dos sintomas e critério de confirmação,
segundo faixa etária. Bahia, 2013 e 2014*
180
160
140
120
Ign/Branco 2013
Ign/Branco 2014
100
Clínico-Laboratorial 2013
80
Clínico-Laboratorial 2014
60
Clínico-epidemiológico 2013
Clínico-epidemiológico 2014
40
20
0
<1 Ano
1-4
5-9
10-14
15-19
20-29
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptosspirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014.
30 e+
Frequência de casos notificados de leptospirose por
ano de início dos sintomas segundo evolução.
Bahia, 2013 e 2014*
300
250
200
2013
2014
150
100
50
0
Ign/Branco
Cura
Óbito pelo agravo
notificado
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014.
Óbito por outra
causa
Frequência de casos notificados de leptospirose por
município de residência. Bahia, 2007 – 2014*.
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 23 de abril de 2014; 70 e 22 municípios notificantes em 2013 e 2014 em 2013 e 2014, respectivamente
Situação Epidemiológica da
Dengue na Bahia.
2010 – 2014*
Dados até 15 de abril de 2014
CARACTERIZAÇÃO GERAL – 2014*
•
Coeficiente de incidência de 47,28 casos/100 mil hab.
•
7.114 casos notificados;
•
36 casos de dengue com sinais de alarme;
•
11 casos de dengue grave;
•
03 óbitos nos municípios de Coaraci (01) e Salvador
(02).
Redução de 89,23% em relação ao mesmo período de
2013, quando foram notificados 66.032 casos.
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 28 de abril de 2014 - sujeitos a alterações.
Casos de dengue notificados e Coeficiente
de Incidência*. Bahia, 2014**.
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* casos/ 100 mil hab. **Dados até 28 de abril de 2014.
Casos notificados de dengue por semana epidemiológica.
Bahia e Salvador - 2013 e 2014
Bahia
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 28 de abril de 2014.
Diagrama de controle de casos notificados
de dengue, Bahia e Salvador - 2014
BAHIA
SALVADOR
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 28 de abril de 2014.
Dispersão espacial dos casos notificados de dengue
e das amostras enviadas para sorologia a partir da
15ª semana epidemiológica. Bahia, 2014.
NOTIFICAÇÕES
SOROLOGIAS
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Lacen/Suvisa/SESAB
* Dados até 28 de abril de 2014.
MUNICÍPIOS QUE TIVERAM AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS
NOTIFICADOS DE DENGUE EM 2014 EM RELAÇÃO AO MESMO
PERÍODO
DE 2013
2013 -CASOS
BA 2014 AUMENTO (%)
MUNICÍPIO
DIRES
CASOS
Salvador
Juazeiro
Nordestina
Pintadas
Ituacu
Conceicao do Jacuipe
Baixa Grande
Vera Cruz
Barro Preto
Coracao de Maria
Mirante
Pindobacu
Monte Santo
Pe de Serra
Jaguaripe
Jaguarari
Casa Nova
Iramaia
Nova Ibia
Taperoa
Aurelino Leal
1
15
12
2
19
2
17
1
7
2
20
28
12
17
4
28
15
13
5
5
7
1002
64
8
6
7
29
53
61
21
17
7
15
15
11
9
9
2
4
5
1
1
2175
237
197
139
112
71
71
70
63
61
54
29
28
24
14
10
9
8
6
2
2
117.07
270.31
2362.5
2216.67
1500
144.83
33.96
14.75
200
258.82
671.43
93.33
86.67
118.18
55.56
11.11
350
100
20
100
100
DEZ MUNICÍPIOS CONCETRAM 61,76% DOS CASOS
NOTIFICADOS. BAHIA, 2014.
MUNICÍPIO
Salvador
Itabuna
Feira de Santana
Juazeiro
Nordestina
Ilhéus
Pintadas
Teixeira de Freitas
Jequié
Ituaçu
TOTAL
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB
* Dados até 28 de abril de 2014.
NÚMERO
%
2175
584
528
237
197
166
139
131
125
112
4394
49,50
13,29
12,02
5,39
4,48
3,78
3,16
2,98
2,84
2,55
100
Dispersão espacial
dos casos
notificados de
dengue em
Salvador, a partir
da 13ª semana
epidemiológica.
Bahia, 2014
Solicitação de leitos para internação de pacientes com
dengue segundo município. Bahia, 2014.
MUNICÍPIO
Itaparica
Dias d'Ávila
Salvador
Lauro de Freitas
Simões Filho
Monte Santo
Santaluz
Jacobina
Xique-Xique
Cachoeira
Cruz das Almas
TOTAL
Fonte: SUREM/SAIS/SESAB
DIRES
1
1
1
1
1
12
12
16
21
31
31
...
CASOS
3
2
42
7
2
1
1
2
1
2
1
64
Proporção de sinais de alarme dos casos classificados
como dengue grave. Bahia, 2014
SINAIS DE ALARME
Dor abdominal intensa
Dor abdominal à palpação
Vômitos persistentes
Acumulo de líquidos
Sangramento de mucosa
Letargia
Irritabilidade
Hipotensão postural
Hepatomegalia
Aumento de hematócrito
%
19,51
6,10
20,73
10,98
18,29
10,98
3,66
4,88
4,88
0,00
VIGILÂNCIA LABORATORIAL - LACEN/ BAHIA, 2014
•
1.596 sorologias pelo método ELISA IgM, resultando em
640 amostras reagentes (40,1%).
• Foram detectados os sorotipos Denv-4 em 11 municípios:
Denv-4
Cândido Sales
Cruz das Almas
Jaguaripe
Pintadas
Serrinha
•
Conceição do Jacuípe
Feira de Santana
Pé de Serra
Salvador
Monte Santo e Valença.
E Denv-1 em 2 municípios:
Denv-1
Cândido Sales e
Jacobina
Classificação dos municípios quanto à contingência da
transmissão de dengue. Estado da Bahia, 2014
Desafios para integração da
vigilância epidemiológica e
assistência – o que fazer?
Interagir para reduzir a morbimortalidade;
Oportunidade e adequação do tratamento – uso de
protocolos de manejo clínico padronizados pelos
profissionais de saúde;
Capacitação e atualização sistemática das equipes;
Problemas estruturais dos serviços de saúde;
Subnotificação e qualidade dos registros clínicos –
antecedentes epidemiológicos e outros.
“ o objetivo da pesquisa não é fazer-nos
acreditar que estamos de posse da única
teoria correta,
mas de nos levar gradualmente à verdade,
pondo em dúvida todas as teorias.”
C. G. Jung
GT- dengue & GT - leptospirose/peste
CODTV/ Divep/ Suvisa /SESAB
[email protected]
(71) 3116-0047 / 0029
www.saude.ba.gov.br/gtdengue
[email protected]
(71) 3116-0024
Jesuina do S. Mendes Castro
Coordenadora - CODTV
(71) 3353-7521
OBRIGADA!