ANEXO I
SOLICITAÇÃO DE ATIVIDADE EXTRACLASSE COM DESLOCAMENTO EM VEÍCULO OFICIAL
Nº DA REQUISIÇÃO- SIGA/ADM:
TÍTULO DA ATIVIDADE:
JUSTIFICATIVA/OBJETIVO:
SERVIDOR PROPONENTE E COLABORADOR:
ALUNOS - CURSO(S) E TURMA(S):
DATA PREVISTA PARA A VISITA TÉCNICA: ___________________
APROVAÇÃO DA COORDENAÇÃO DO CURSO:
APROVAÇÃO DA DIREÇÃO DE ENSINO:
APROVAÇÃO DA DIREÇÃO DE EXTENSÃO*:
_________________________Data_____/ _____/_____
__________________________Data_____/ _____/_____
_________________________Data_____/ _____/_____
* Atividades de extensão, devidamente registradas, necessitam apenas da aprovação da Direção de Extensão.
OBERVAÇÃO IMPORTANTE: O Professor responsável deverá entregar o relatório da Visita Técnica com até 07
(sete) dias após a realização da visita.
Anexo I – IN 06/2015
DATA DE SAÍDA: ______/_____/_____
DATA DE RETORNO: ______/_____/_____
Horário previsto: __________________
Horário previsto: _____________________
LOCAL DE EMBARQUE/ORIGEM
Local: ___________________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________________________________
Referência do Endereço para Embarque/Desembarque:____________________________________________________
DESTINO
Local (Cidade): ____________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________________________________
Referência do Endereço para Embarque/Desembarque:____________________________________________________
ROTEIRO DE VIAGEM (descrição detalhada do percurso de Embarque e Desembarque dos passageiros - Origem
e Destino. Discriminar também todos os pontos a serem visitados, pois o deslocamento será condicionado às
informações contidas neste formulário.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Anexo I – IN 06/2015
Para Preenchimento do Usuário
TIPO DO VEÍCULO: ( ) Ônibus 30 Lugares ( ) Van 15 Lugares
Relação de Passageiros
Nº
*Nome completo
*Função
1
*RG
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
(*) Campos de preenchimento obrigatório.
_______________________________________
Assinatura do Professor Proponente
São João del-Rei, _____ de ____________________ de 20____
Anexo I – IN 06/2015
*Celular
ANEXO II
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ALUNO
ATIVIDADE EXTRACLASSE COM DESLOCAMENTO EM VEÍCULO OFICIAL
Os alunos abaixo assinados dão ciência das condições para participação na Atividade Extraclasse a
realizar-se em ____/___/___, (local) _____________________________________________, que tem
por objetivo principal a complementação didático pedagógica de disciplinas teórico/práticas dos cursos e
favorecer a integração entre os alunos e servidores:
1. O aluno deverá portar documento de identificação oficial (carteira de identidade ou carteira de
trabalho, ou carteira de motorista);
2. Os horários estipulados de início e término das atividades deverão ser respeitados com rigor.
3. O aluno deve comparecer na data e no horário previamente determinado. Se alguma doença ou
motivo de força maior impedi-lo de participar, deverá comunicar-se com o servidor proponente pela
visita o mais breve possível.
4. Aos visitantes é terminantemente proibido consumir quaisquer substâncias nocivas durante a
atividade e seu descumprimento acarretará nas medidas cabíveis previstas nos regimentos do
IFSUDESTEMG.
5. Atender às solicitações e normas da empresa/instituição visitada.
6. Não tocar em máquinas e equipamentos nas áreas da empresa/instituição visitada, sem a devida
autorização.
7. Respeitar os transeuntes durante todo o percurso da viagem.
8.
Zelar pela conservação e limpeza do veículo utilizado na Visita Técnica/Atividade extra-classe.
9.
Contribuir para a tranquilidade do motorista na realização do seu trabalho.
10. Zelar pela manutenção da boa imagem do IFSUDESTEMG – Câmpus São João del-Rei, lembrando
que o perfil comportamental dos visitantes será tomado como referência para as futuras visitas da
Instituição.
11. O visitante será responsável pela reposição ou pagamento de qualquer objeto quebrado, danificado
ou desaparecido do local visitado, caso seja comprovada a sua responsabilidade pelo ato.
_______________________________________________________________________________________________________
Rua Américo Davim Filho, s/nº - Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG CEP: 36.301-358 (32)3379-4500
Anexo II – IN 06/2015
Declaro estar ciente de todas as normas, comprometendo-me a respeitá-las.
Nome (Digitado)
RG
Assinatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
IMPORTANTE: Os alunos deverão entregar este termo de responsabilidade ao servidor proponente
no mínimo 10 (dez) dias úteis antes do evento. Encaminhar cópia deste formulário preenchido ao
Setor de Transportes.
_______________________________________________________________________________________________________
Rua Américo Davim Filho, s/nº - Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG CEP: 36.301-358 (32)3379-4500
Anexo II – IN 06/2015
ANEXO III
AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE EXTRACLASSE COM
DESLOCAMENTO EM VEÍCULO OFICIAL
(Para alunos menores de 18 anos)
Eu,
______________________________________,
responsável
pelo
aluno(a)
portador
do
RG
___________________,
_____________________________________________________,
portador do RG ______________________, aluno do
Curso _________________________
___________________________________, Turma ___________, autorizo a participação do mesmo
na visita técnica à (ao) _________________________________________________, a ser realizada
no dia ______________, com saída do IFSUDESTEMG – Câmpus São João del-Rei às _________
horas e retorno previsto para às ___________, sob responsabilidade do(s) professor(es):
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
___________________________________, ____/____/_____.
_________________________________________
Assinatura do Responsável
___________________________________________________________________________________________________
Rua Américo Davim Filho, s/nº - Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG CEP: 36.301-358 (32)3379-4500
Anexo III – IN 06/2015
ANEXO IV
RELATÓRIO DE ATIVIDADE EXTRACLASSE COM DESLOCAMENTO EM VEÍCULO OFICIAL
Nº DA REQUISIÇÃO- SIGA/ADM:
Nome do (a) Professor (a):___________________________________________________________________________
Curso: ______________________________________________________________________Período/Série:_________
Nome da Empresa/ Propriedade/Evento:
________________________________________________________________________________________________
Dia da Visita:_____/ ______/ 20_______
1 - Os objetivos programados para a visita técnica foram alcançados? ( ) Sim ( ) Não
Caso não tenham sido alcançados, relacionar os motivos.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2 - Os alunos demonstraram interesse pela visita? ( ) Sim ( ) Não
De qual(is) maneira(s) o interesse foi demonstrado?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3 - A forma como a empresa recebeu os alunos contribuiu para que a visita atingisse os objetivos propostos pelo
professor?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4 - Quais os fatores organizacionais e/ou técnicos observados na visita serão de importância para o aprendizado dos
alunos?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Rua Américo Davim Filho, s/nº - Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG CEP: 36.301-358 (32)3379-4500
Anexo IV – IN 06/2015
5 - Na sua opinião, a visita técnica abrirá oportunidades de estágio, ou mesmo de emprego, para os alunos do Campus
Avançado São João del-Rei? Como?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6 - Dê sugestões para a melhoria do processo da “Visita Técnica/atividade extraclasse”.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7 – Avalie o serviço de transporte.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Assinatura do Professor Proponente
São João del-Rei, _____ de ____________________ de 20____
____________________________________________________________________________________________________________________
Rua Américo Davim Filho, s/nº - Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG CEP: 36.301-358 (32)3379-4500
Anexo IV – IN 06/2015