Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda
TIG: relato de caso clínico
Immediate load using bar titanium welding with TIG: case report
James Hitoshi HOSOUME1, Marcelo Tanaka COSTA 2, Marco Antonio Rodrigues da SILVA1, Danilo Horie BELLINI3
Resumo
Entre as limitações encontradas na reabilitação com implantes
osseointegráveis, pode-se destacar a ansiedade do paciente
quanto ao prazo para instalação da reabilitação protética e
seus benefícios funcionais, estéticos, psicológicos e sociais.
Dentro deste contexto, têm sido propostos diversos protocolos
de carga imediata funcional para tratamento do edentulismo
total. A proposta deste estudo é apresentar um caso clínico
de reabilitação oral através de prótese fixa implanto-suportada
com estrutura rígida metálica utilizando barras de titânio
soldadas à TIG (tungstênio em gás inerte), em que se observou
clinicamente resultados satisfatórios e compatíveis com
outras técnicas disponíveis atualmente e com maior nível de
complexidade, tempo de confecção laboratorial e custos. Dentro
dos limites deste estudo e baseado nos resultados clínicos
obtidos esta técnica demonstrou-se como uma alternativa
viável para reabilitação oral do edentulismo mandibular, sendo
que estudos futuros com um maior número de pacientes faz-se
necessário para confirmação dos resultados alcançados.
Palavras-chave: Carga imediata em implante dentário.
Implantes dentários. Soldagem.
Abstract
Among the problems found in implant rehabilitation, one
may point out patient’s anxiety on the lapse for prosthesis
rehabilitation placement and its functional, aesthetics,
psychological and social benefits. Within this context,
several immediate functional loading protocols have been
proposed for treatment of total edentulism. This study aims
at presenting a clinical case report of oral rehabilitation
through fixed prosthesis over implants using titanium bar
TIG (Tungsten Inert Gas) welded, in which satisfactory
results were clinically observed, and compatible with
other techniques currently available with a higher level of
complexity, time needed to make it in laboratory, and costs.
Within the limits of this study and based upon the clinical
results, this technique proved a viable alternative for oral
rehabilitation of jaw edentulism; however, other studies with
a higher number patients are necessary to confirm these
results.
Key words: Immediate dental implant loading. Dental
implants. Welding.
Endereço para correspondência:
James Hitoshi Hosoume
Rua Bom Jesus de Pirapora, 32
09751-550 - São Bernardo do Campo – São Paulo – Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 19/01/2011
Aceito: 03/03/2011
1. Especialista em Implantodontia. Professor do Curso de Atualização, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
2. Técnico em Prótese Dentária. Professor do Curso de Atualização, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
3. Especialista em Implantodontia. Coordenador dos Cursos de Atualização em Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia,
São Paulo, SP, Brasil.
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RELATO DE CASO
Hosoume JH, Costa MT, Silva MAR da, Bellini DH
INTRODUÇÃO
optou pela extração dos elementos dentários remanescentes,
instalação de implantes e colocação da uma prótese tipo
protocolo com carga imediata funcional (Figuras 1 e 2).
A utilização do protocolo de carga imediata funcional no
tratamento do edentulismo total mandibular tem apresentado
bons resultados estéticos e funcionais, sendo que Brånemark
em 1996 desenvolveu um conceito em carga imediata utilizando
barras pré-fabricadas de titânio, denominado sistema Novum1,
com o intuito de tornar viável a finalização da prótese híbrida
(infra-estrutura metálica que utiliza a resina como material
estético) num prazo relativamente curto de 6 a 8 horas.
A reabilitação com carga imediata, inicialmente indicado
como um procedimento alternativo tem mostrado resultados
previsíveis e bem sucedidos, desde que se estabeleça um
protocolo cirúrgico adequado, atingindo estabilidade primária,
com a ausência de trauma cirúrgico e uma distribuição espacial
dos implantes que favoreça a biomecânica. A reabilitação
protética deve manter os implantes ferulizados por meio de
barras rígidas, preferencialmente; com assentamento passivo,
evitando as micro movimentações, que não são bem recebidas
pelo implante recém instalado, no menor tempo possível.
No entanto, existe uma grande dificuldade na obtenção
desta barra, devido à fundição, pontos de solda, tempo e
necessidade de metais específicos6.
Nos casos de reabilitação total com implantes em
carga imediata, algumas alternativas de trabalho foram
desenvolvidas, como barras pré-fabricadas como, por exemplo,
os sistemas Neopronto (Neodent, Curitiba, PR, Brasil), que
minimiza o tempo de confecção da prótese, mas acarreta um
aumento significativo do custo e limitação das indicações
devido ao formato e espessura da barra, barras fundidas em
diversas ligas metálicas (CoCr, NiCr) que diminuem o custo,
mas aumentam tempo de execução da prótese, dificuldade de
adaptação e tem limitações quanto a sua biocompatibilidade.
Visando melhorar os resultados em relação ao custo, tempo
de execução, biocompatibilidade, adaptação e biomecânica,
foi desenvolvida a técnica da infraestrutura com barra em
titânio Grau II soldada por TIG (Tungstênio em Gás Inerte) em
componentes fabricados no mesmo metal (cilindro para solda
PTMS 4800, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil)
e acrilizados com resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar,
Liechtenstein, Alemanha).
RELATO DE CASO
DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
A paciente MHDG, sexo feminino, 69 anos apresentava-se
clinicamente com os dentes inferiores com mobilidade, devido
à doença periodontal avançada, comprovada pelo exame
radiográfico e tomográfico. Foram propostas a paciente as
diversas modalidades de reabilitação oral, sendo que a paciente
Figura 1 - Situação inicial.
Figura 2 - RX panorâmica inicial.
Após realização da anamnese e solicitação de exames
laboratoriais pré-operatorios, foram executadas moldagem
com alginato (Hidrogun, Zermach, Itália), obtendo os modelos
de estudo vertidos com gesso pedra tipo III (Herodent,
Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), foram elaboradas as
bases para registro em resina RAAQ (Vipicril, Vipi, São Paulo,
SP, Brasil) e posterior adaptado o rolete em cera 7 Wilson
(Polidental, São Paulo, SP, Brasil), executado o registro
oclusal em RC e tomada de cor dos dentes remanescentes,
os modelos foram montados em articulador ASA (A7 fix –
Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com gesso tipo III ArticStone
(Polidental, São Paulo, SP, Brasil) e feito o enceramento
diagnóstico utilizando o dente Classic (Heraeus, Alemanha)
na cor A3, e posterior prova do enceramento.
CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO
Aprovado o enceramento diagnóstico obteve-se o guia
multifuncional pela duplicação do enceramento por silicone
laboratorial (Zetalabor, Zhermack, Itália) e acrilização com resina
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Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG: relato de caso clínico
tipo RAAQ incolor (Vipicril, Vipi, São Paulo, SP, Brasil), com
perfuração total deixando somente a vestibular dos dentes em
resina, dando liberdade no que diz respeito à inclinação dos
implantes a serem instalados.
PROTOCOLO CIRÚRGICO
A medicação profilática receitada ao paciente incluiu
amoxicilina 1,5 g; 4 mg de dexametasona; 750 mg de
paracetamol uma hora antes da cirurgia. Foi realizado bloqueio
anestésico regional com Articaína a 2% com Epinefrina
1:200.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), complementado com
infiltrativas em fórnix e intraseptais. Em seguida, foi realizada
incisão principal em crista e intra-sulcular com relaxantes para
vestibular na região de primeiro molares, divulsão de retalho
até a localização dos forames mentonianos e exodontia dos
elementos de 34 a 44 e 46. A regularização de rebordo foi
realizada utilizando disco diamantado (943 CH 204 080 –
Komet, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 3).
Figura 4 - Instalação dos implantes.
Figura 5 - União dos transferentes e da guia multifuncional.
Figura 3 - Regularização de rebordo.
Após a regularização do rebordo alveolar, iniciou-se a
sequencia de fresagem recomendada pelo fabricante (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) para a instalação de
cinco implantes cone Morse com 4,5 mm de diâmetro. Todos os
implantes alcançaram travamento primário satisfatório para carga
imediata5 é de ao menos 32 N/cm, sendo os distais ligeiramente
inclinados (Figura 4). Foram instalados os mini-abutments com o
torque recomendado pelo fabricante, seguidos da instalação dos
transferentes de moldagem para moldeira aberta. Após este passo
foi realizada a sutura com fio bioabsorvivel 4-0 (Vycril, Jonhson
& Jonhson, São Paulo, SP, Brasil) com sutura interrompida. Uniuse os transferentes com resina acryl (Structure, Voco, Alemanha),
instalou-se a guia multifuncional e procedeu-se a união desta
com os transferentes utilizando resina baixa contração (Dencrilay,
Dencril, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 5). Utilizou-se para
moldagem a silicona de adição (Express, 3M, Estados Unidos) de
consistência regular. Após a polimerização efetuou-se a soltura
dos parafusos dos transferentes e remoção do molde que foi
enviado ao laboratório para obtenção do modelo de trabalho e
confecção da infra-estrutura da prótese (Figura 6).
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Figura 6 - Moldagem
Protocolo Protético
Após a desinfecção do molde com clorexidina 2% (Riohex
2%, Rioquímica, São José do Rio Preto, SP, Brasil), foram
instalados os análogos de mini-abutments (ANMA 4800, SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e verificado o seu
assentamento no transferente. Foi aplicada a gengiva artificial
(Gingifast – Zhermack, Itália) após isolar a silicona de moldagem
(Separetor – Zhermack, Itália) e a resina com vaselina sólida e
vertido com gesso especial de presa rápida (Snap Stone – Whip
Mix, Estados Unidos) obtendo assim o modelo de trabalho que
foi montado em articulador semi-ajustável (ASA) (Figura 7).
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RELATO DE CASO
Hosoume JH, Costa MT, Silva MAR da, Bellini DH
Figura 7 - Modelos em articulador semi-ajustável.
Com o modelo em mãos foram instalados os cilindros para
soldagem (PTMS 4800, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP,
Brasil), Figura 8 e seccionada as barras de titânio grau 2 (Realum,
São Paulo, SP, Brasil) para montagem da estrutura8, para que
o implante obtenha sucesso a longo prazo, é necessário que
o metal seja biocompatível, resistente a corrosão, ao desgaste
e à fratura. Pré-soldando esta estrutura com solda tipo ponto
(Fixator, Kernit, São Paulo, SP, Brasil). Com a estrutura montada,
procedeu-se a soldagem com solda tipo TIG (NTY 60, Kernit, São
Paulo, SP, Brasil) com acréscimo quando necessário de fio 0,8
mm de titânio (Realum, São Paulo, SP, Brasil), sendo o melhor
método para soldagem da liga de titânio para uso em prótese
dentária, mesmo não apresentando sua secção completamente
soldada. E posterior acabamento utilizando discos e pedras
montadas de óxido de alumínio conformando a barra à secção
quadrada para melhor resistência da resina2 (Figura 9).
Figura 8 - Modelo com cilindros para soldagem.
Figura 9 - Barra soldada e preparada.
A montagem de dentes (Classic, Heraeus, Alemanha)
procede-se a técnica catedrática com montagem em articulador
tipo ASA (A7 Fix, Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com relações
medias, executando-se os movimentos simulados a cada
dente incluído no arco, evitando-se toques prematuros e ou
interferências em movimentos excursivos.
Após a prova dos dentes e aprovação da estética pela
paciente, procedeu-se a inclusão da prótese em mufla (número
6, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) utilizando os análogos como
suporte da prótese na mufla, após a realização da muralha em
silicona de laboratório (Zetalabor, Zhermack, Itália) e isolado a
parte de gesso, foi colocada a contra-mufla e completada com
gesso comum (Rio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
Depois da eliminação da cera, foram asperizados os dentes
com lixa para massa 220 e feitas as devidas retenções mecânicas
com a broca esférica 8, isoladas a mufla e contra-mufla com
isolante (Vipi Film – VIPI, São Paulo, SP, Brasil), a barra passou
por opacificação (Vipi Tone – Vipi, São Paulo, SP, Brasil) (Figura
10) e inserida a resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar,
Alemanha) seguindo as recomendações do fabricante quanto ao
tempo de manipulação e inclusão, colocada o conjunto da mufla
em prensa hidráulica (VH, São Paulo, SP, Brasil) com pressão de
1.250 kg, aguardou-se o tempo recomendado pelo fabricante de
15 minutos antes da abertura e acabamento utilizando-se das
fresas maxicut e mini cut e lixa para massa 220 (3M, São Paulo,
SP, Brasil) e polimento com pedra pomes (Asfer, São Paulo, SP,
Brasil) e pasta universal (Ivoclar, Alemanha) (Figura 11).
Figura 10 - Prótese em fase de acrilização.
Figura 11 - Prótese acrilizada.
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Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG: relato de caso clínico
INSTALAÇÃO DA PRÓTESE
Após tomada de exame radiográfico panorâmico comprovando
o assentamento da barra aos abutments (Figura 12) foram aplicados
torque de 10 N/cm² nos parafusos e fechados os condutos de
acesso ao parafuso com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo,
SP, Brasil) e selado provisoriamente com Clip F (Voco, Alemanha)
e feito os devidos ajustes oclusais, RC, MIC, lateralidades direita e
esquerda e protusiva em proteção mutua, com papel de articulação
de 200 microns (BK01, Bausch, Alemanha) e ajuste fino com filme
de articulação 12 microns (BK31, Bausch, Alemanha) utilizando
broca hofu com formado de chama de vela e polimento com
borrachas (Exacerapol lk20, Dhpro, Curitiba, PR, Brasil) e disco de
silicone com oxido de alumínio) (Figuras 13, 14 e 15).
Figura 12 - Rx panorâmico final.
Figura 15 - Paciente com prótese instalada.
A paciente foi orientada a fazer higienização com escova
extra macia e bochechos com solução bucal de gluconato de
clorexidina a 0,12% (Periogard, Colgate, São Paulo, SP, Brasil) três
vezes ao dia, durante 15 dias.
Após 4 dias foi realizado primeiro controle pós-operatório onde
foi constatado início cicatricial com ausência de sangramento,
exsudato, dor, edema e satisfação da paciente. Após 14 dias a
paciente apresentou boa reparação de tecido mole e foi orientada
em relação à técnica de escovação com escova específica
(Implante Care, Tepe, Suécia) para a região lingual e com escova
macia de cabeça pequena para escovação com técnica de Bass
modificada, e reavaliação da oclusão. Após 120 dias foi realizada
radiografia panorâmica, remoção da prótese, remodelação do
contorno da base, reinstalação da prótese (torque de 10 Ncm),
reavaliação oclusal, fechados os acessos dos condutos dos
parafusos com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo, SP, Brasil)
e resina fotopolimerizável (Natural Flow - Gengiva – DFL, Santo
André, SP, Brasil). Orientação de uso de fio dental com passa fio
na parte inferior da prótese e monitoramento da escovação.
DISCUSSÃO
Figura 13 - Torque 10 N/cm2.
Figura 14 - Ajuste oclusal.
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O uso de carga imediata funcional em reabilitações totais
em mandíbulas já é de uso recorrente, com diversas técnicas
cirúrgicas guiadas e diversos métodos de confecção das próteses
das quais podemos citar as de barras pré-fabricadas que são
uma boa opção de tratamento, com níveis de adaptação e
passividade previsíveis. No entanto, para sua aplicação, o arco
do paciente deve adaptar-se anatomicamente ao formato da
barra pré-fabricada, diminuindo conclusivamente a quantidade
de reabilitações possíveis.
Barras distais (IOL, 3i, West Palm Beach, FL, Estados
Unidos)7 tornam o tempo de execução da peça protética e o
seu custo relativamente diminuído, trazendo a inconveniência
de não unirem os implantes com estrutura rígida, o que
favoreceria a reparação óssea imediata.
A técnica de confecção da prótese mais utilizada é a
de enceramento e fundição da infra-estrutura metálica,
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RELATO DE CASO
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com menor inconveniente da curva de aprendizagem dos
técnicos de laboratório, mas também traz uma grande perda
no tempo de execução e no assentamento passivo, já que
exigem quase que na sua totalidade algum ponto de solda
para adaptação desta estrutura.
A técnica apresentada neste caso clínico visa a
biocompatibilidade do titânio, qualidade da solda3-4,9-10,
conforto para o paciente com peso específico menor do
titânio, diminuição do tempo de execução, já que a obtenção
do modelo, confecção da infra-estrutura soldada em titânio e
a montagem dos dentes para prova de adaptação e estética
demanda tempo médio de 2 hs , e logo após a acrilização
da prótese com resina auto polimerizável específica
para base de prótese (Triplex Cold, Ivoclar, Hamburgo,
Alemanha), que conforme indicação do fabricante tem o
ciclo de polimerização completado em 15 minutos, sem o
inconveniente do monômero residual, tornando o processo
mais rápido e eficaz, com sua utilização favorável tanto
na maxila quanto na mandíbula, independentemente
do formato, altura gengival e inclinação do rebordo
remanescente. Outra inovação também no que diz respeito a
confecção das próteses, foi a utilização de laboratório móvel
equipado com aparelho de solda a TIG montado em veículo
utilitário (Marcelo Tanaka Laboratório de Prótese Dentária,
São Paulo, SP, Brasil) que permite a execução da cirurgia e
confecção do tratamento em um mesmo local.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CONCLUSÃO
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alterações dimensionais de áreas soldadas. Rev Fac Odontol
Bauru. 2001;9(1/2):55-61.
Com as diversas inovações na implantodontia no que
diz respeito a técnicas cirúrgicas, macro e micro estrutura
dos implantes, simplificação na fresagem e instalação dos
implantes e tipos de conexão protética temos como meta
de apresentação deste caso clínico a confecção de estruturas
pré-fabricadas em titânio e soldadas a TIG, diminuindo
peso específico da prótese, melhorando o assentamento
passivo já que os componentes utilizados são usinados,
biocompatibilidade baixo custo e considerável diminuição do
tempo para execução e instalação da prótese, beneficiando a
osteointegração, conforto e estética imediata para o paciente,
com inclusão imediata no convívio social.
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