ENADE COMENTADO 2007
Medicina
Chanceler
Dom Dadeus Grings
Reitor
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Vice-Reitor
Evilázio Teixeira
Conselho Editorial
Ana Maria Lisboa de Mello
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Gilberto Keller de Andrade
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Jerônimo Carlos Santos Braga
Jorge Campos da Costa
Jorge Luis Nicolas Audy – Presidente
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Jurandir Malerba
Lauro Kopper Filho
Luciano Klöckner
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Marília Costa Morosini
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Renato Tetelbom Stein
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EDIPUCRS
Jerônimo Carlos Santos Braga – Diretor
Jorge Campos da Costa – Editor-chefe
Maria Helena Itaqui Lopes
Caroline de Cássia Monteiro
(Organizadoras)
ENADE COMENTADO 2007
Medicina
Porto Alegre
2010
© EDIPUCRS, 2010
CAPA Rodrigo Valls
REVISÃO DE TEXTO Rafael Saraiva
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Gabriela Viale Pereira
Questões retiradas da prova do ENADE 2007 da Medicina
EDIPUCRS – Editora Universitária da PUCRS
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
E56 ENADE comentado 2007 : medicina [recurso eletrônico] /
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro
(organizadoras). – Dados eletrônicos. – Porto Alegre
: EDIPUCRS, 2010.
75 p.
Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso:
<http://www.pucrs.br/orgaos/edipucrs/>
ISBN 978-85-397-0037-0
1. Ensino Superior - Brasil. 2. Exame Nacional de
Desempenho de Estudantes. 3. Medicina – Estudo e
Ensino. I. Lopes, Maria Helena. II. Monteiro, Caroline.
CDD 378.81
Ficha Catalográfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informação da BC-PUCRS.
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ..................................................................................................... 6
COMPONENTE ESPECÍFICO - QUESTÕES OBJETIVAS
QUESTÃO 11 ............................................................................................................. 8
QUESTÃO 12 ............................................................................................................. 9
QUESTÃO 13 ........................................................................................................... 11
QUESTÃO 14 ........................................................................................................... 13
QUESTÃO 15 ........................................................................................................... 14
QUESTÃO 16 ........................................................................................................... 18
QUESTÃO 17 ........................................................................................................... 20
QUESTÃO 18 ........................................................................................................... 21
QUESTÃO 19 ........................................................................................................... 22
QUESTÃO 20 ........................................................................................................... 23
QUESTÃO 21 ........................................................................................................... 24
QUESTÃO 22 ........................................................................................................... 26
QUESTÃO 23 ........................................................................................................... 28
QUESTÃO 24 ........................................................................................................... 30
QUESTÃO 25 ........................................................................................................... 34
QUESTÃO 26 ........................................................................................................... 36
QUESTÃO 27 ........................................................................................................... 38
QUESTÃO 28 ........................................................................................................... 40
QUESTÃO 29 ........................................................................................................... 43
QUESTÃO 30 ........................................................................................................... 46
QUESTÃO 31 ........................................................................................................... 48
QUESTÃO 32 ........................................................................................................... 50
QUESTÃO 33 ........................................................................................................... 52
QUESTÃO 34 ........................................................................................................... 55
QUESTÃO 35 ........................................................................................................... 58
QUESTÃO 36 ........................................................................................................... 60
COMPONENTE ESPECÍFICO - QUESTÕES DISCURSIVAS
QUESTÃO 37 ........................................................................................................... 64
QUESTÃO 38 ........................................................................................................... 66
QUESTÃO 39 ........................................................................................................... 69
QUESTÃO 40 ........................................................................................................... 71
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAÇÃO DAS RESPOSTAS . 74
APRESENTAÇÃO
A construção do conhecimento é tarefa multivariada. Aos professores cabe a
seleção de materiais de aprendizagem adequados e estímulos apropriados para que
os alunos possam buscar o seu próprio desenvolvimento ativamente. É dessa forma
que o material ora disponibilizado para estudo foi concebido. Trata-se de questões
que foram apresentadas nos exames ENADE, nas duas versões do mesmo, em
2004 e 2007. As questões foram em parte respondidas por alunos da Faculdade de
Medicina, que estão concluindo o curso, neste ano de 2010, e também por
professores das respectivas áreas abordadas, incluindo-se comentários com
referências para busca da complementação de leitura e estudo.
O resultado desse movimento coletivo, no qual se buscou a qualidade para
auxiliar o estudo dos alunos torna-se agora, com muita satisfação, disponível através
deste e-book.
Agradecemos muito a todos os colaboradores que tornaram possível esse
empreendimento.
Direção da FAMED e Membros da Comissão ENADE
Diretor: Ivan Carlos Antonello
Vice-Diretora e Coordenadora da Comissão ENADE: Maria Helena Itaqui Lopes
Membros da Comissão ENADE: Alfredo Cataldo Neto
Carlos Kupski
Hamilton Petry de Souza
Mariangela Badalotti
Margareth Salerno
Vinicius Duval da Silva
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Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
COMPONENTE ESPECÍFICO
QUESTÕES OBJETIVAS
QUESTÃO 11
O médico da Unidade Básica de Saúde é acionado pela enfermeira, por solicitação
dos pais, para averiguar uma possível reação pós-vacinal num lactente de 2 meses,
do sexo masculino. A mãe relata que, 4 horas após receber as vacinas
programadas, a criança passou a apresentar crise de choro inconsolável que já
perdurava por 3 horas. Diante do quadro, o médico, acertadamente, notificou o caso
como sendo uma provável reação devido à vacina contra
(A)
tétano.
(B)
poliomielite.
(C) difteria.
(D) coqueluche.
(E)
Haemophilus influenzae.
Gabarito: D
Comentários:
A)Tétano – Pode provocar reações locais, como dor, eritema, edema ou
induração local por até dez dias.
B) Poliomielite – O principal risco associado (vacina oral) é a paralisia infantil
associada à vacina. O risco dessa eventualidade é de um para 2,4 milhões de doses
oferecidas à crianças saudáveis. O risco é muito maior em imunodeprimidos (cerca
de 3 mil vezes maior).
C) Difteria – Apenas dor e eritema no local da aplicação.
D) Coqueluche – É o componente da vacina DPT que mais frequentemente
causa efeitos colaterais. Dentre eles o choro persistente por mais de 3 horas, pode
ocorrer de 380 a 550 para 100.000 doses oferecidas da vacina de células inteiras
(DPT) e cai para 26 a 100 para a vacina acelular (DpaT).
E) Haemophilus inflenzae – As reações adversas locais (dor, eritema,
induração) e gerais (febre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa
intensidade. Em mais de 90% dos casos, os sintomas se limitam as primeiras 24
horas após a aplicação.
Referência
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Calendário Básico de vacinação da criança.
Disponível em: http:portal.saude.gov.br Acessado em: 15/6/2010.
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Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 12
Um menino com 1 mês de vida, raça negra, morador de área urbana, com condições
de vida adequadas, é levado à Unidade Básica de Saúde para atendimento de rotina
e vacinação, pelos pais, que não têm queixas. Não oferecem nenhum medicamento
ao seu filho, que recebe aleitamento materno exclusivo. O médico avalia a criança,
que tem exame físico normal, com ganho de 40 g/dia desde o nascimento. Pergunta
se oferecem vitamina D ao filho e a mãe diz que, apesar de ter sido prescrita pelo
médico
da
maternidade,
ela
não
considera
necessária,
já
que
oferece
exclusivamente o seio. O médico deverá conversar com os pais e propor uma
conduta. Considera-se correto que o médico
(A)
admita que a suplementação pode ser dispensada enquanto a criança estiver
em aleitamento materno exclusivo, mas deverá ser iniciada assim que for
introduzido outro alimento ou fórmula láctea.
(B)
esclareça que morar em área urbana e ser de raça negra são considerados
fatores de risco para raquitismo e que a oferta de vitamina D é segura e evita o
aparecimento desta doença.
(C) admita que a suplementação é facultativa, desde que programem a coleta de
cálcio e fósforo no sexto mês de vida da criança.
(D) concorde com a mãe acerca do real efeito protetor do leite materno, mas
aponte que a conduta, por ser universal, não pode ser individualizada,
independentemente de não haver risco, como neste caso.
(E) advirta a mãe sobre o atraso no início da oferta da vitamina D e esclareça que
seu filho tem risco de desenvolver raquitismo, que pode levar a deformidades
ósseas e predispor ao desenvolvimento de cretinismo.
Gabarito: B
Comentário:
A prevenção do raquitismo através da exposição solar está na dependência
do tempo de exposição ao sol, local de moradia (zona rural ou urbana), cor da pele,
entre outros, sendo que a pele de cor mais escura diminui a absorção, assim como
morar em área urbana. Devido a todas essas variáveis, a Academia Americana de
Pediatria recomenda a administração de 200UI de vitamina D por dia para todas as
crianças, mesmo as amamentadas exclusivamente ao seio materno, devendo ser
iniciada nos primeiros 2 meses de vida. Assim, a assertiva correta é o item (B).
A quantidade de vitamina D do leite humano é insuficiente, pois tem
habitualmente uma concentração de 25 UI/L, portanto a assertiva (A) não é correta.
ENADE Comentado 2007: Medicina
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Não há indicação de aferição de níveis séricos de cálcio e fósforo, como
afirma o item C, assim como a administração não é facultativa, conforme a
recomendação acima descrita.
Crianças negras são especialmente suscetíveis ao raquitismo, sendo este um
fator de aumento de risco, estando, portanto, incorreta a assertiva (D).
O Cretinismo é uma deficiência mental causada pelo hipotireoidismo
congênito, e não tem correlação com deficiência de vitamina D, como afirma a
assertiva (E).
Referência
1. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: new guidelines for vitamin D
intake: Pediatrics, vol.111, nº 4, p. 908-910, 2003.
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Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 13
Um menino, com 3 anos e meio de idade, morador de zona rural, é levado ao médico
pelos pais, que se queixam que a criança está branquinha e se cansa fácil. Nascida
em hospital distante 30 km do domicílio, os pais puderam levá-la ao médico apenas 4
vezes, uma vez no primeiro ano de vida. Aleitamento materno exclusivo até 8 meses
de vida. Após o exame físico (peso e altura no percentil 50), o médico observa palidez
intensa e solicita exames, abaixo descritos (entre parênteses, valores normais).
Hemograma: Hb: 7,5 g/dL (11-14,5); Ht: 25% (33-43); VCM: 62 fL (74-89); HCM: 21
p. (24-32); CHCM: 26 g/dL (32-37);
RDW (variação do volume eritrocitário): 21% (12-14).
Leucócitos: 7.500/mm3 (diferencial dentro dos limites da normalidade).
Plaquetas: 475.000/mm3 (150.000-400.000 /mm3).
Capacidade total de ligação do ferro: 655 μg/dL (250-425 μg/dL).
Ferro sérico e Ferritina: em análise.
Pode-se afirmar que:
(A) a principal hipótese é de anemia ferropriva, uma vez que, além da microcitose e
hipocromia, observa-se elevada variação do volume eritrocitário.
(B) a presença de microcitose e hipocromia em criança bem nutrida impõe a αtalassemia como principal diagnóstico.
(C) o diagnóstico de β-talassemia (traço) é o mais provável, uma vez que há
grande variação do volume eritrocitário e a criança é bem nutrida, além de ser a
hemoglobinopatia mais freqüentemente diagnosticada nesta faixa etária.
(D) o diagnóstico de anemia falciforme deve ser excluído com a realização da
prova de falcização, uma vez que a alta capacidade de ligação do ferro e a
acentuada anemia caracterizam este diagnóstico nesta idade.
(E) a deficiência da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) nas
hemácias é a principal hipótese diagnóstica, pois trata-se de um caso de
anemia intensa, certamente aguda (criança com peso normal), em criança do
sexo masculino.
Gabarito: A
Comentário:
A) alternativa correta: anemia ferropriva apresenta-se com microcitose,
hipocromia e aumento do elevada RDW (variação do volume eritrocitário).
ENADE Comentado 2007: Medicina
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B) errada: criança bem nutrida não significa aporte de ferro adequado.
C) errada: na β-talassemia (traço) a variação do volume eritrocitário é menor
ou normal e no traço talassêmico em geral a anemia é leve.
D) errada: anemia falciforme não tem alta capacidade de ligação do ferro.
E) errada: deficiência da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)
é uma anemia hemolítica, com VCM normal ou elevado.
Referência
1. Braunwald E., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed.
McGraw-Hill, 2006, p. 586-610.
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Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 14
Um lactente de 2 meses é admitido em uma enfermaria pediátrica com quadro de
vômitos repetidos e desidratação. Os pais negam febre ou outros sintomas, mas
referem que o filho tem vômitos pós-alimentares há 1 mês. Ao exame físico, a
criança apresenta-se desidratada de algum grau, hipoativa e é possível perceber
pequena tumoração à palpação abdominal do epigástrio. Diante deste quadro, a
hipótese diagnóstica mais provável, o exame complementar mais adequado e o
tratamento são respectivamente:
(A) estenose hipertrófica do piloro; endoscopia; jejum e descompressão gástrica.
(B) pâncreas anular; colangiopancreatografia; jejum e descompressão gástrica.
(C) estenose hipertrófica do piloro; ultra-sonografia de abdome; tratamento
cirúrgico.
(D) estenose hipertrófica do piloro; pHmetria; jejum e descompressão gástrica.
(E) pâncreas anular; pHmetria e tratamento cirúrgico.
Gabarito: C
Comentário:
Essa questão apresenta um tema relevante em Pediatria Clínica e Cirúrgica,
assunto de discussões clínicas no âmbito das especialidades citadas. A resposta
correta é a assertiva (C): apresenta um quadro clínico clássico de Estenose
Hipertrófica de Piloro, patologia prevalente (2 a 3:1.000 nascimentos vivos) e,
raramente, o surgimento dos sintomas ocorre ao nascimento, bem como após os 5
meses de idade. Com relação a investigação diagnóstica, considera-se a
ultrassonografia abdominal altamente sensível e, por permitir a visualização direta da
musculatura pilórica, tem sido aclamada como método de escolha para diagnóstico
e/ou exclusão de EHP. Com relação ao tratamento indicado: é sempre cirúrgico, não
havendo indicação cirúrgica de urgência, pois deve haver cuidados pré-operatórios
importantes, tais como correção dos distúrbios eletrolíticos previamente à cirurgia; e o
procedimento preconizado é a Piloromiotomia clássica de Fredet-Ramsted somente.
Referências
1. Ketzer de Souza J.C. Estenose Hipertrófica de Piloro. Cirurgia Pediátrica Teoria e Prática. 1ª ed.São Paulo: Roca Ltda, 2008, p.345-350.
2. Haller JO, Cohen HL. Hypertrophic pyloric stenosis: diagnosis using US.
Radiology 1986;161:335– 9.
ENADE Comentado 2007: Medicina
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QUESTÃO 15
Mãe leva o seu filho de 5 anos a consulta ambulatorial na Unidade Básica de Saúde,
queixando-se que o mesmo estaria muito baixo. Refere que o menino é o menor
entre os amiguinhos. A criança não apresenta antecedentes mórbidos significativos.
Ao exame físico, observa-se que o menor é clinicamente normal e encontra-se no
percentil 10 para a idade. O pai e a mãe têm estaturas de 1,72 m e 1,60 m,
respectivamente. A melhor conduta a ser adotada neste momento é
(A) encaminhar o caso para um endocrinologista pediátrico, para avaliação e
seguimento.
(B) iniciar a investigação de baixa estatura com a realização de dosagem de
hormônio de crescimento (GH) basal.
(C) realizar prova terapêutica com GH por um período de 3 meses e reavaliar a
curva de crescimento.
(D) realizar exame de idade óssea, para descartar hipopituitarismo.
(E) tranquilizar a mãe, pois a criança encontra-se nos limites de normalidade.
Gabarito: E
Comentário:
O Ministério da Saúde e a Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) adotam
os seguintes parâmetros para avaliação do estado nutricional de crianças (menores
de 10 anos): peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e IMC por idade.
Os pontos de corte para avaliação do estado nutricional da criança utilizados são
listados a seguir.
Pontos de corte de peso para idade para crianças menores de 10 anos
< Percentil 0,1 Peso muito baixo para idade
≥ do Percentil 0,1 e < Percentil 3 Peso baixo para a idade
≥Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrófico
≥Percentil 97 Peso elevado para a idade
Pontos de corte de estatura para idade para crianças menores de 10 anos
< Percentil 3 Baixa estatura para a idade
≥ Percentil 3 Estatura adequada para a idade
14
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Pontos de corte de peso por estatura para crianças menores de 10 anos
< Percentil 3 Peso baixo para estatura
≥ Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrófico
≥ Percentil 97 Peso elevado para a estatura
Pontos de corte de IMC por idade para menores de 20 anos
< Percentil 3 Baixo IMC para idade
≥ Percentil 3 e < Percentil 85 IMC adequado ou eutrófico
≥Percentil 85 e < Percentil 97 Sobrepeso
≥ Percentil 97 Obesidade
O registro periódico do peso e estatura da criança na caderneta de saúde da
criança é considerado o melhor método de acompanhamento do crescimento infantil.
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde
recomendam a utilização dos valores de referência para o acompanhamento do
crescimento e ganho de peso das Curvas da OMS de 2006 (crianças menores de 5
anos) e 2007 (faixa etária dos 5 aos 19 anos). Embora não se trate de um caso de
baixa estatura, são feitas algumas considerações a respeito dessa condição.
Quando a criança está abaixo do percentil 3 apresenta baixa estatura. Nesse
caso, também deve-se obter a altura de ambos os pais porque o cálculo do alvo
parental indica o canal de crescimento da criança. A determinação da estatura-alvo
do paciente é feita utilizando-se as fórmulas a seguir:
Meninas = [altura da mãe + (altura do pai – 13 cm) / 2] ± 9
Meninos = [altura do pai + (altura da mãe +13 cm) / 2] ± 10
De modo geral, o paciente deve ser revisto três meses depois, para o cálculo
da velocidade de crescimento. Na nova consulta também se avalia a idade óssea.
Apresenta-se a seguir um algoritmo de decisão com respeito ao diagnóstico
de baixa estatura.
ENADE Comentado 2007: Medicina
15
Apesar de existirem patologias determinantes de baixa estatura, as causas
mais frequentes de baixa estatura na infância são variações extremas da
normalidade, casos em que a velocidade de crescimento é normal. Em relação à
baixa estatura sem causas patológicas, os dois grupos mais citados são descritos a
seguir:
Baixa estatura familiar (genética)
Crianças que crescem abaixo do percentil 3 com velocidade de crescimento
normal, cuja trajetória de crescimento vai ao encontro do canal familiar. Os pais são
baixos (um ou ambos) e uma parte variável do canal familiar vai estar abaixo do
percentil 3; portanto, essas crianças podem permanecer com baixa estatura na vida
adulta. Não há atraso da idade óssea, e a puberdade e o estirão puberal ocorrem na
idade cronológica usual.
16
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Baixa estatura constitucional
É também chamada de atraso constitucional do crescimento e maturação.
Essas crianças nascem com tamanho normal, apresentam uma desaceleração do
crescimento no primeiro ou segundo ano de vida, mantendo-se abaixo do percentil
3, com velocidade normal durante toda a infância. Apresentam um atraso
significativo da idade óssea e o início da puberdade, o desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários e o estirão também atrasam. Os pais não são baixos
e o canal familiar encontra-se acima do percentil 3, com potencial normal para
estatura final. Frequentemente há uma história de atraso puberal na família.
Referências
1. Aerts DR, Giugliani ER. Vigilância do estado nutricional da criança. In: Duncan B,
Schmidt MI, Giugliani ER, editores. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em
atenção primária. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004: 180- 189.
2. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE.
SAÚDE DA CRIANÇA. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil. Brasília (DF): O Ministério, 2002. (Série Cadernos de Atenção Básica,
11. Série A: Normas e manuais técnicos, p.173).
3. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO.
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA. Atenção à saúde da criança de 0 a 12
anos. Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores (org.). Porto Alegre. Hospital Nossa
Senhora
da
Conceição,
2009.
Disponível
em:
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livroatencaoacrianca.pdf.
Acesso
em 10/7/2010
4. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. COORDENAÇÃO GERAL DA POLÍTICA
DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO. Incorporação das curvas de crescimento da
Organização Mundial da Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN. Disponível em:
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/curvas_oms_2006_2007.pdf. Acesso
em 10/7/2010.
5. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. COORDENAÇÃO GERAL DA
POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO. Vigilância Alimentar e
Nutricional
(SISVAN).
Disponível
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf.
Acesso em 10/7/2010.
6. Zeferino AMB, Barros Filho AA, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do
crescimento. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2003; 79 (Supl.1): S23-S32.
ENADE Comentado 2007: Medicina
17
QUESTÃO 16
Uma menina saudável, com 9 anos de idade, é levada ao pronto-socorro do
hospital de referência de seu domicílio, com queixa de dor e inchaço em
articulação de joelho direito há 1 dia e febre hoje. Os pais referiam queda de
bicicleta e trauma fechado em perna esquerda há 10 dias, que evoluiu bem após
formação de hematoma no local. Ao exame, a criança estava em bom estado,
corada, hidratada e não havia envolvimento de outras articulações. O joelho
direito apresentava edema, calor e hiperemia e a criança queixava-se de muita
dor. O pediatra solicitou a avaliação do ortopedista, que indicou a punção da
articulação, após a avaliação física e do Rx, que demonstrava edema de partes
moles adjacentes e discreto alargamento da cápsula articular. Os médicos
conversaram com os pais acerca da hipótese de artrite séptica e da necessidade
de internação para a punção, exames de sangue e tratamento. Os pais da criança
solicitam a realização de ultrassonografia antes da punção, disponível em um
hospital a 250 km de distância, em uma situação de difícil locomoção. Os
médicos devem
(A) explicar aos pais que não há vantagem em se realizar a ultra-sonografia e que
as informações obtidas com o Rx são as mesmas que podem ser extraídas da
ultra-sonografia e que não poderiam autorizar a saída para outro hospital,
exceto com a alta a pedido.
(B) transferir a criança para internação em outro hospital, ainda que distante, pois
exames de ultra-sonografia ou tomografia realmente se impõem nesta
circunstância.
(C) solicitar aos pais a assinatura de um termo de responsabilidade e liberá-los
para procurarem um hospital que possa oferecer todos os recursos, uma vez
que a punção só pode ser realizada sob a visão da ultra-sonografia.
(D) tranqüilizar os pais acerca da segurança do procedimento para a análise do
líquido, especialmente a bacteriologia, e da importância de se iniciar
precocemente o tratamento intravenoso com oxacilina.
(E) administrar antiinflamatório intravenoso e encaminhar de ambulância para a
realização da ultra-sonografia e retorno, para então realizar a punção e iniciar o
tratamento com vancomicina, uma vez que a artrite ocorreu após trauma
fechado.
Gabarito: D
18
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Comentário:
Resposta A:
As informações obtidas com a ecografia complementam as informações
radiológicas, especialmente quanto à presença de derrame articular e sua
consistência (fluido, grumoso). No entanto, em articulações superficiais, a presença
de derrame articular de qualquer origem é detectável clinicamente e facilmente
verificado por punção articular sob anestesia local. Adicionalmente sob o ponto de
vista ético e legal, a alta a pedido em menores de idade não é praticável, sendo
necessária comunicação ao conselho tutelar ou autoridade policial, quando tal
atitude gerar risco para o menor. Qualquer transferência deve ser precedida de
contato médico a médico para garantir a vaga e o atendimento e repassar as
informações relevantes por relatório médico.
Resposta B:
O padrão ouro para diagnóstico da patologia é a punção articular seguida de
exame bacteriológico, o que pode ser feito com anestesia local, mesmo em um
ambulatório, não sendo imprescindíveis os exames sofisticados de imagem.
Resposta C:
A punção de articulações superficiais dispensa o uso de métodos de imagem
para orientação. A exceção é a articulação do quadril (profunda) que é feita sob
orientação de um intensificador de imagens, com anestesia geral. O termo de
responsabilidade já foi comentado.
Resposta D:
A punção é realmente o padrão ouro no diagnóstico. A maior parte das
infecções em crianças acima dos 4 anos é causada por Staphylococcus aureus,
sendo indicada a administração de oxacilina por via intravenosa associada ou não a
drenagem cirúrgica conforme as condições específicas do caso.
Resposta E:
A ecografia é dispensável no caso, sendo imperativa a punção articular. A
Vancomicina é reservada para o caso de germes resistentes, o que não é frequente
em infecções comunitárias.
Referência
1. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. Atualização em conhecimentos
ortopédicos – Pediatria. B. Stephens Richards MD (editor). São Paulo: Livraria
Atheneu, 2002. p. 39-49.
ENADE Comentado 2007: Medicina
19
QUESTÃO 17
Uma adolescente de 16 anos completos, saudável, estudante do ensino médio,
procura atendimento na Unidade Básica de Saúde, sem acompanhante. Refere
que já iniciou a vida sexual e gostaria de fazer uso da pílula anticoncepcional,
apesar de utilizar o preservativo. O médico que a atende diz que só pode
prescrever o método pedido após falar com um de seus pais ou responsável legal.
A conduta do médico está
(A) errada. Tal atitude pode ser considerada infração ética, pois, mesmo sendo
menor de idade, a paciente mostra-se capaz de tomar decisões relativas à sua
saúde e não há necessidade de comunicar aos responsáveis legais assuntos
de sua vida sexual.
(B) correta. A paciente é menor de idade, portanto, legalmente incapaz. É
importante que seus pais ou o responsável legal saibam que ela tem vida
sexual. Com a anuência deles, a pílula pode ser prescrita.
(C) errada. Ele poderia prescrever a pílula anticoncepcional, desde que reforçasse
a necessidade de continuar usando o preservativo e convocasse os pais ou o
responsável legal para deixá-los cientes da situação.
(D) errada. Não há obrigação em informar os pais ou o responsável, mas ele não
pode prescrever método anticoncepcional para adolescente, devendo
encaminhá-la a serviço especializado em adolescência para orientação
multiprofissional.
(E) correta. Ele deve exigir a presença dos pais ou do responsável, mesmo porque
a pílula anticoncepcional está contra-indicada para adolescente, pelo risco de
abandono do uso do preservativo.
Gabarito: A
Comentário:
A paciente, embora menor, tem o direito a manter o conteúdo do seu contato
médico protegido pelo princípio da confidencialidade. Não existe nenhuma obrigação
pela parte dos médicos em comunicar aos pais da paciente qualquer orientação com
relação à orientação sexual a ela dada, incluindo prescrição de contraceptivos orais.
Não há obrigatoriedade de encaminhá-la a serviço especializado: serviços de
atendimento primário têm como prerrogativa prescrição de fármacos a critério de seu
juízo clínico. Não existe contraindicação para uso de AO em adolescentes.
Referência
1. Francisconi C. F., Goldim J.R. Aspectos Bioéticos da Confidencialidade e
Privacidade; Introdução à Bioética. Conselho Federal de Medicina, 1998, p. 269-284.
20
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 18
Mulher de 25 anos, primigesta, vai para a primeira consulta de acompanhamento prénatal na Unidade Básica de Saúde (UBS). Sua idade gestacional, pela menstruação, é
de 10 semanas. Refere enjôos, por vezes com vômitos, perdeu um pouco de peso
desde que soube estar grávida. Tem tido sonolência e tonturas com escurecimento
visual com relativa freqüência, melhorando ao se deitar por alguns instantes. Não toma
café da manhã, pois está sempre atrasada para o trabalho, fazendo apenas duas
refeições: almoço e jantar. Apesar de a gestação ser desejada, ela e o marido têm tido
discussões freqüentes e ela acha que em parte por culpa dela, pois está com pouca
paciência com o marido, chorando por qualquer motivo, mesmo insignificante. Está com
medo de seu casamento acabar em separação. Ao exame físico, peso =61 kg, altura
=1,64 m, PA = 110 x70 mmHg, pulso =80 bpm. O médico explicará à paciente que
(A) os enjôos são comuns, mas como ela tem vômitos, com perda de peso e
tonturas, será necessária internação por alguns dias para hidratação e
medicações intravenosas. No hospital, um nutricionista orientará a dieta.
(B) esses sintomas são próprios da gravidez e a orientará quanto à dieta correta e
fracionada. Se for necessário, será encaminhada para um nutricionista. As
alterações emocionais são comuns na gravidez. Se não houver melhora,
necessitará de uma avaliação psicológica.
(C) perder peso na gravidez não é normal. Por isso, ela deverá tomar vitaminas e
procurar um nutricionista. Concomitantemente, deverá procurar orientação
psicológica para “salvar seu casamento”.
(D) os sintomas apresentados podem ser considerados próprios da gestação,
exceto as tonturas e sonolência freqüentes. Por isso, a encaminhará a um
especialista. Solicitará orientação nutricional e psicológica, se esses serviços
forem oferecidos na UBS.
(E) os sintomas apresentados são comuns na gravidez, por causa da queda dos
níveis de progesterona que ocorre após a implantação embrionária, o que
também leva a alterações emocionais.
Gabarito: B
Comentário:
A
resposta
B
é
autoexplicativa,
não
requer
comentário
nenhum
complementar. O único comentário pertinente, seria a questão E que fala da redução
dos níveis de progesterona, que na verdade ocorre exatamente o contrário.
Referência
1. Rezende J. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10ª ed.
cap. 8, p. 143-173.
ENADE Comentado 2007: Medicina
21
QUESTÃO 19
Paciente de 25 anos procura ambulatório para primeira rotina ginecológica de sua
vida. Refere início da vida sexual por volta dos 15 anos e diz que já teve vários
parceiros sexuais. Utiliza a pílula anticoncepcional, indicada por uma amiga, pois
muitas vezes se esquece do preservativo. Ao exame ginecológico, é encontrada
hiperemia no colo uterino e algumas micropapilas no intróito vaginal. Submetida a
colposcopia, encontrou-se epitélio acetobranco, que, à biópsia, mostrou tratar-se de
neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), com positividade para o papilomavírus
humano (HPV). Nesse caso, é correto
(A) suspender a pílula anticoncepcional, que é fator de risco para NIC I, e retornar
em um ano para a colpocitologia oncológica.
(B) tratar a paciente e seu parceiro com medicação antiviral, por ser elevada a
concomitância de positividade no parceiro sexual.
(C) explicar à paciente que ela tem um câncer em fase inicial e encaminhá-la para
tratamento especializado, comunicando-se previamente com o colega que irá
atendê-la.
(D) fazer apenas controle anual e recomendar que o parceiro faça uma avaliação.
(E) explicar que ela tem uma lesão que pode progredir para um câncer de colo
uterino e deve submeter-se a tratamento da infecção pelo HPV.
Gabarito: E
Comentário:
A paciente com lesão intraepitelial de baixo grau tem indicação de avaliação
citológica e colposcópica no período que não exceda seis meses, observando sua
regressão, a priori, de 58% no primeiro ano. O tratamento com agentes
medicamentosos só ocorre em pesquisas clínicas até o presente momento.
A resposta que mais se aproxima seria a alternativa E, considerando que a
chance de evolução ao câncer é de apenas 1% nessas lesões de baixo grau e que o
tratamento é conservador.
Referência
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 17, p. 417-448.
22
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 20
Mulher de 37 anos, um parto há 4 anos com nascimento de criança normal, procura
atendimento em pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal há cerca de
uma hora. Última menstruação normal há 8 semanas, referindo teste de gravidez de
urina positivo há 2 semanas. Ao exame físico, paciente afebril, observando-se
sangramento vaginal em moderada quantidade, sem se notarem restos ovulares. Ao
toque, colo amolecido com dilatação de cerca de 1 cm, útero de volume aumentado,
compatível com o tempo de atraso menstrual. Os dados clínicos permitem afirmar:
(A) Trata-se de um abortamento completo, em vista de ter ocorrido na fase inicial
da gravidez.
(B) As chances de ser abortamento por aneuploidia do concepto são pequenas,
considerando-se que a gestação anterior foi normal.
(C) Trata-se, provavelmente, de abortamento inevitável, pois há dilatação cervical e
sangramento.
(D) O quadro clínico caracteriza ameaça de aborto, podendo a paciente retornar
para casa, necessitando apenas de repouso.
(E) Ausência de restos ovulares na vagina, durante o exame ginecológico, descarta
abortamento incompleto.
Gabarito: C
Comentário:
No abortamento completo o colo está fechado. A aneuploidia (gestação com
defeito genético) não é afastada por haver uma gestação normal anterior. Na
ameaça de aborto o colo também está fechado e o sangramento costuma ser leve e
a ausência de restos ovulares no exame vaginal não descartam abortamento
incompleto. Portanto, é caso típico de abortamento inevitável, ou seja, o útero ainda
contém o material ovular, eventualmente embrião vivo, mas a dilatação cervical
denota essa probabilidade clínica.
Referência
1. Rezende J. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10ª ed.
cap. 23, p. 749-775.
ENADE Comentado 2007: Medicina
23
QUESTÃO 21
Mulher de 23 anos procura pronto-socorro com queixa de dor em todo o abdome
inferior, que iniciou há uma semana e vem piorando progressivamente. Última
menstruação, há 10 dias. Nega febre, náuseas ou vômitos e refere hábito intestinal e
micções normais. Relata ainda que vinha apresentando corrimento vaginal há 2
meses e estava para marcar consulta ginecológica, quando o quadro atual se
iniciou. Como método anticoncepcional, refere “tabelinha” e, eventualmente,
preservativo. Ao exame físico, temperatura de 37,8 °C, abdome levemente
distendido, com ruídos presentes. Dor à palpação de abdome inferior, pouco mais
doloroso à descompressão brusca. Ao exame ginecológico, presença de secreção
purulenta no colo uterino, que se encontra hiperemiado. Ao toque vaginal, útero de
tamanho normal, dor à palpação pélvica, inclusive em regiões anexiais e à
mobilização cervical. É correto afirmar:
(A) É um quadro infeccioso genital alto, provavelmente decorrente de uma vaginite
prévia, recomendando-se cultura de secreção vaginal e tratamento com
antibiótico após antibiograma.
(B) Trata-se de abdome agudo infeccioso com sinais de irritação peritoneal,
recomendando-se a realização de laparotomia exploradora.
(C) Deve-se realizar, inicialmente, hemograma e radiografia de abdome e, havendo
leucocitose ou leucopenia e sinais de íleo paralítico, indicar laparotomia de
urgência.
(D) Trata-se de infecção genital superior polimicrobiana por contaminação
ascendente, com provável participação inicial de clamídia ou gonococo. Deve
ser iniciado tratamento com esquema antibiótico de amplo espectro.
(E) O diagnóstico é doença inflamatória pélvica grave com irritação peritoneal. A
melhor abordagem terapêutica é a antibioticoterapia de amplo espectro
seguida, em 12 horas, pela exploração cirúrgica.
Gabarito: D
Comentário:
Trata-se de uma infecção genital ascendente de muito provável contaminação
sexual (90% dos casos) por Chlamydia trachomatis (CT) ou Neisseria gonorrhoeae
(NG), pois as relações sexuais não são seguramente protegidas e os sinais e
sintomas são bastante evidentes, com quadro de pelve-peritonite álgica leve,
febrícula, cervicite purulenta e toque vaginal doloroso. O risco de comprometimento
das trompas de Falópio é significativo em infecções clinicamente evidentes, tanto
24
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
por CT quanto por NG. No caso, atenção deve ser dispensada a idade da paciente e
a, provável, prole não estabelecida.
Nesse momento, a apresentação clínica não justifica uma intervenção
cirúrgica e o tratamento com antibióticos deve ser imediato, independente da
pesquisa etiológica. A doença tende a ser polimicrobiana (no caso, reforçado pela
queixa da paciente de corrimento vaginal) o que justifica o uso de antimicrobianos de
amplo espectro que abranja CT, NG, anaeróbios, gram-negativos e Streptococcus.
Embora não haja náuseas e vômitos para uso de terapia oral, o quadro geral
suscita o uso da via parenteral inicial. Um esquema que pode ser adotado é a
Cefoxitina 2g a cada 6h, associada a Doxiciclina 100mg VO ou EV de 12/12h. Outra
opção é a Clindamicina 900mg EV 8/8h associado à Gentamicina com dose de
ataque de 2mg/kg e manutenção de 1,5mg/kg a cada 8h (cuidado deve ser
dispensado com a função renal).
Nesse caso, é recomendável, além do hemograma completo, uma
ultrassonografia transvaginal para avaliar a possibilidade de abscesso tubo-ovariano,
que justificaria a associação com Metronidazol ou Clindamicina. Não esquecer o
diagnóstico diferencial com gravidez ectópica, apendicite, infecções do trato urinário,
torção ou ruptura de cistos ovarianos e litíase ureteral.
Referência
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 16, p. 404-416.
ENADE Comentado 2007: Medicina
25
QUESTÃO 22
Mulher de 58 anos procura serviço médico ambulatorial queixando-se de urgência
miccional com perdas urinárias e noctúria, com piora progressiva há alguns anos.
Questionada, refere alguma perda urinária desencadeada com o ato de tossir ou
espirrar. Menopausa aos 51 anos, sem terapêutica hormonal. Refere 4 gestações,
com 3 partos vaginais hospitalares e 1 abortamento espontâneo. Durante o exame
ginecológico, observou-se cistocele leve, sem perda de urina à manobra de
Valsalva. A melhor opção de exame subsidiário e provável tratamento são:
(A) ultra-sonografia perineal e fármaco parassimpatomimético.
(B) teste urodinâmico e fármaco anticolinérgico.
(C) teste do cotonete e tratamento cirúrgico.
(D) teste urodinâmico e fármaco bloqueador alfa-adrenérgico.
(E) ultra-sonografia perineal e tratamento cirúrgico.
Gabarito: B
Comentário:
Essa paciente tem incontinência urinária de esforço ou de estresse e,
segundo o consenso, urodinâmica não seria critério necessário para diagnóstico de
incontinência urinária desse tipo. A realização desse exame deveria ser considerada
em casos complexos, quando a história e exame físico não fossem suficientemente
elucidativos ou em que existisse suspeita de condição oculta (neurológica
subclínica). No entanto, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência
(ICS), através de seu subcomitê de normatização e terminologia, na tentativa de
uniformizar as definições das disfunções do trato urinário inferior (LUTD), desde
2002 adotou como norma que toda disfunção fosse definida por sinais, sintomas e
achados urodinâmicos, devendo ser aplicada para todas as idades. Portanto, a
resposta certa deve iniciar por teste urodinâmico (B ou D).
Quanto ao tratamento está baseado na inibição da acetilcolina, efeito
parassimpaticolítico como o da atropina. Fisiopatologicamente a disfunção deriva do
estímulo adicional da acetilcolina que é liberada nas terminações colinérgicas do
detrusor, promovendo sua contração. Os anticolinérgicos melhoram a acomodação
vesical do músculo detrusor e à medida que o volume vesical aumenta, essa
medicação reduz a hiperatividade, permite alívio da urgência, oferece maior
26
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
capacidade de armazenamento e retardo do primeiro desejo miccional. Assim, a
resposta para o tratamento dessa situação deve ser o uso de fármaco
anticolinérgico (B).
Se, como já foi dito, para definir a disfunção do trato urinário inferior é
necessária a urodinâmica, qualquer resposta que não envolva esse exame no
presente
caso
é
incorreta.
Ao
se
discutir
fármacos
ao
definirmos
parassimpaticolíticos como escolha, está incorreto o uso de drogas com efeitos
contrários, ou seja, parassimpaticomiméticos ou bloqueadores adrenérgicos. A
cirurgia só estaria indicada em casos refratários aos antagonistas colinérgicos ou de
intolerância aos seus para-efeitos.
Referências
1. Guidelines for the surgical management of Female Stress Urinary Incontinence:
Uptodate, 2009.
2. Jarvis GJ, Stamps S. An assessment of urodynamic examination in
incontinent women. Br. J Obst Gyn, 1980; 87: 893-896.
ENADE Comentado 2007: Medicina
27
QUESTÃO 23
Mulher de 66 anos, do lar, procura atendimento ambulatorial para acompanhamento
médico de rotina. Foi submetida recentemente a cirurgia por fratura no fêmur direito,
após queda por escorregamento em casa. Relata menopausa aos 51 anos e diz que
nunca fez uso da terapêutica hormonal da pós-menopausa, apesar das fortes ondas
de calor na época. Atualmente ainda sente alguns calores. Queixa-se de desânimo
para as atividades diárias e não tem vontade de sair de casa, por vezes sentindo-se
triste sem motivo aparente, acreditando que isso seja devido à saída do filho de
casa, porque se casou, embora o veja quase diariamente. Refere que era muito
alegre e disposta antes da menopausa.
Nega problemas no relacionamento conjugal, mas o desejo sexual está muito
diminuído. Nesse caso
(A) é esperado que o hormônio folículo estimulante (FSH) esteja baixo,
estimulando pouco o ovário. Assim, há menor produção de androgênios,
levando a redução da libido.
(B) se a paciente tivesse feito uso da terapêutica hormonal da pós-menopausa, a
chance de fratura seria similar, já que ela teve uma fratura do tipo traumático.
(C) os calores que a paciente sente agora não têm relação com a deficiência
estrogênica, pois a menopausa ocorreu há 15 anos. Assim, a terapêutica
hormonal não a aliviaria.
(D) o estado depressivo da paciente decorre do desequilíbrio entre o hormônio
folículo estimulante (FSH) e o luteinizante (LH), que altera os níveis de
serotonina.
(E) a fratura deve ter sido decorrente de osteoporose, possivelmente conseqüente
ao hipoestrogenismo prolongado.
Gabarito: E
Comentário:
a) A secreção de FSH está sob controle (por feedback negativo), majoritariamente
pelos níveis de inibina e secundariamente pelos níveis de estrogênio. Tanto a
inibina quanto o estrogênio estão diminuídos na pós-menopausa, o que leva à
elevação dos níveis de FSH. A produção de androgênios é estimulada pelo LH,
que também está aumentado na pós-menopausa. Redução na produção
androgênica pode levar à diminuição da libido.
28
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
b) Em torno de 50% das fraturas na pós-menopausa são secundárias ao
hipoestrogenismo (osteoporose pós-menopáusica). O osso mais atingido pela
osteoporose
por
hipoestrogenismo
é
o
trabecular,
presente
predominantemente nas vértebras e nas epífises dos ossos longos (como o
fêmur), por ter metabolismo mais ativo. O uso de terapia hormonal reduz
significativamente a perda de massa óssea e o risco das fraturas secundárias
ao hipoestrogenismo.
c) Os fogachos em 75% das pacientes se mantêm por menos de cinco anos.
Entretanto, 5 a 10% terão fogachos indefinidamente. A terapêutica hormonal
(TH) teria grande chance de reduzir os fogachos dessa paciente, mas não
deve ser indicada, pois a mesma está há mais de dez anos em
hipoestrogenismo e, nesse caso, a TH aumentaria o risco de eventos
cardiovasculares.
d) O hipoestrogenismo é o fator envolvido na depressão, e não o “equilíbrio”
entre FSH e LH, ambos aumentados nessa fase.
Na fraturas de fêmur, a questão do envelhecimento per se não pode ser
esquecida como causa, mas, certamente, o hipoestrogenismo levando à
osteoporose tem papel fundamental.
Referência
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14ª ed. cap. 32, p. 974-988.
ENADE Comentado 2007: Medicina
29
QUESTÃO 24
Uma mulher de 60 anos, diabética, hipertensa grave de longa data, portadora de
angina estável, procura o pronto-socorro com náusea e intensa dor precordial, com
irradiação para o braço esquerdo, há 1 hora. Ela afirma que costuma ter dor
semelhante, de menor intensidade, provocada por esforços físicos, que cede com o
uso de nitrato sublingual e repouso, em 15 a 20 minutos. Estava repousando após o
almoço, quando se iniciou a dor atual. Está calma, pálida, hemodinamicamente
estável,
pulso
rítmico,
com
ausculta
cardíaca
e
pulmonar
normais.
O
eletrocardiograma mostra:
O hospital não dispõe de Serviço de Hemodinâmica e não há vaga na unidade de
tratamento intensivo. O diagnóstico mais provável e as medidas que devem ser
implementadas na sala de emergência, após acesso venoso, repouso e
monitorização cardíaca e de pressão, são:
(A) angina instável; iniciar analgesia com morfina ou nitroglicerina, aspirina,
clopidogrel e betabloqueador e anticoagulação profilática com heparina de
baixo peso molecular.
(B) angina prolongada em paciente já portadora de insuficiência coronária crônica;
iniciar analgesia com nitroglicerina, oxigênio por cateter, aspirina e
betabloqueador.
(C) angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar
analgesia com morfina ou nitroglicerina, oxigênio por cateter, aspirina e
betabloqueador e anticoagulação plena com heparina; iniciar coleta seriada de
enzimas cardíacas.
(D) angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar
analgesia com morfina, oxigênio por cateter e fibrinólise, com estreptoquinase
ou alteplase, seguida de aspirina e betabloqueador e anticoagulação plena com
heparina; iniciar coleta de enzimas somente depois de 2 horas do início dos
sintomas.
(E) infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar fibrinólise com
estreptoquinase ou alteplase, analgesia com nitroglicerina, betabloqueador e
anticoagulação plena com heparina; iniciar coleta seriada de enzimas cardíacas.
30
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Gabarito: C
Comentário:
Manejo clínico no atendimento dos pacientes com angina instável / infarto
agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST.
As Síndromes Isquêmicas Agudas sem supra do segmento ST englobam
pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do
ST (IAMSST). Ela é caracterizada por uma desproporção entre a oferta e a demanda
de 02 pelo miocárdio e, geralmente, associa-se à ruptura de placa aterosclerótica
acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não
oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca.
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar
eletrocardiograma (ECG). Idealmente, o ECG deve ser realizado em até 10 minutos
após a chegada do paciente ao hospital. O ECG deve ser repetido nos casos não
diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6 horas. Na presença de
eletrocardiograma prévio, o mesmo deve ser utilizado para comparação. Qualquer
alteração nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T está associada
com maior chance de doença coronária.
Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos
quais o diagnóstico de infarto do miocárdio não está estabelecido, os
marcadores bioquímicos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Os
marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez,
6-9 horas após (preferencialmente 9-12 horas após o início dos sintomas), caso
a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. A CK-MB e
troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha. Para pacientes que
chegam precocemente à emergência (antes de 6 horas do início dos sintomas),
mioglobina e subformas de CKMB podem ser consideradas em adição a um
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina).
O manejo clínico dos pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI de risco
intermediário ou alto deve ser realizado da seguinte forma:
A – Internação: Todos os pacientes com SIMI de risco intermediário e alto
devem ser internados em Unidade Coronária (UCO), sempre que possível.
ENADE Comentado 2007: Medicina
31
B – Oxigenoterapia: Geralmente a suplementação de oxigênio é mantida por
até 4 horas após o desaparecimento da dor. A administração desnecessária de
oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e ser
prejudicial quando desnecessária.
C – Analgesia e sedação: Recomenda-se a utilização de analgésicos potentes
a pacientes com dor isquêmica, refratários à terapêutica antianginosa. O sulfato de
morfina é considerado o analgésico de eleição, sendo administrado quando a dor
não for aliviada com o uso de nitratos sublingual, ou nos casos de recorrência da dor
apesar da adequada terapêutica anti-isquêmica.
D – Nitratos: O tratamento é iniciado administrando-se o nitrato por via
sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso não haja
alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração
intravenosa. Os nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial
importante (pressão arterial sistólica PAS< 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil
nas últimas 24h.
E – Betabloqueadores: Seus benefícios estão relacionados à diminuição da
frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica, provocando uma
redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Recomenda-se o uso rotineiro de
beta-bloqueador oral nos pacientes sem contraindicação, devendo-se iniciar sua
utilização com o paciente estável.
G- Ácido Acetil-Salicílico: Deve ser utilizado em todo paciente com suspeita
de Síndrome Coronariana Aguda. A dose recomendada é de 200 mg/dia e a dose de
manutenção a longo prazo de 100 mg/dia. É contraindicado apenas nos pacientes
que apresentam hipersensibilidade ao fármaco ou sangramento digestivo ativo,
sendo então prescrito Clopidogrel.
H – Heparina Não Fracionada (HNF): Forma um complexo com a
antitrombina III e acelera, de forma marcante, a inibição da trombina. A
consequência imediata é a redução dos fenômenos trombóticos, pela formação
reduzida de fibrina e menor ativação plaquetária. A dose recomendada é 5.000 UI
em "bolus", seguida de 1.000 UI/h, por via intravenosa. O TTPA deve permanecer
entre duas e três vezes do valor controle.
32
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Considerações:
É melhor utilizar a expressão sindrome coronariana aguda com supra de st (
scacsst) ou sem supra de st (scassst). Não havendo elevação dos marcadores é
angina instável.
Quanto ao tratamento, a utilização de antitrombótico inclui não só o aas como
também clopidogrel.
Referências
1. Braunwald’s heart disease 8ª ed. 2007, cap. 51 e 53.
2. Condutas práticas em cardiologia.Editora manole, 2010: Hurs’t the heart. 12ª ed.
3. Hurs’t the heart. 12ª ed. cap. 59 e 60.
ENADE Comentado 2007: Medicina
33
QUESTÃO 25
Uma senhora de 56 anos, com peso de cerca de 60 kg, foi atropelada. É levada pelo
SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) ao pronto-socorro, onde chega
1 hora depois do atropelamento. Está consciente, embora queixosa e agitada. Tem
fratura exposta de perna esquerda, com extensa laceração de partes moles. O
sangramento foi controlado com um torniquete, aplicado logo acima do joelho. O
socorrista que atendeu a vítima no local explica que o sangramento era,
inicialmente, muito intenso e difuso. Tentou controlá-lo com enfaixamento
compressivo, mas não conseguiu. Optou então por usar o torniquete, aplicado há
cerca de 30 minutos. Não há outras lesões aparentes. Sinais vitais: pulso: 120
batimentos por minuto, regular; freqüência respiratória: 32 ventilações por minuto,
sendo a expansão torácica simétrica e superficial; pressão arterial: 80 x 60 mmHg. O
tratamento do choque desta paciente
(A) deve ser feito com a administração precoce de drogas vasoativas, além da
reposição volêmica adequada. O objetivo é garantir a normalização da pressão
arterial, para manter a perfusão cerebral.
(B) deveria ter sido iniciado já no local do atropelamento, antes do transporte, com
a administração rápida de 2 litros de Ringer lactato ou de soro fisiológico, para
normalizar a pressão arterial.
(C) fica muito prejudicado pelo uso do torniquete, que piora a perfusão distal da
perna. Sua retirada pode levar às complicações da síndrome de reperfusão. O
socorrista deve ser orientado a não adotar mais tal estratégia para controlar a
hemorragia.
(D) deve ser feito pelo controle da hemorragia, em centro cirúrgico, e pela
reposição de volume (solução salina e sangue). O controle da adequação da
reanimação volêmica é feito pelo débito urinário, que deve ser de, pelo menos,
30 mL/hora.
(E) deve ser iniciado logo depois de excluída lesão cerebral e abdominal, de
preferência por tomografia computadorizada. O tratamento de tais lesões pode
ser mais urgente.
Gabarito: D
Comentário:
(A) Segundo o Colégio Americano de Cirurgiões, o uso de drogas
vasopressoras estão contraindicados no choque hipovolêmico, uma vez
que nessa patologia, a resposta fisiológica ao choque inicia com aumento
do débito cardíaco seguido de vasoconstricção periférica ocasionada pela
34
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
ação de catecolaminas endógenas (adrenalina, dopamina) e outros
hormônios com ação vasoativos (bradicinina, histamina, beta-endorfinas).
Sendo assim, o efeito adicional de drogas vasoativas seria ínfimo.
(B) Como houve dificuldade em parar o sangramento com medidas simples no
local do acidente, há a necessidade rápida do deslocamento da vítima a
um centro de atendimento a pacientes politraumatizados, com centro
cirúrgico para tratar o caso.
(C) O torniquete foi necessário para parar o sangramento, pois não foi
possível com o enfaixamento compressivo, porém a vítima tem que ser
deslocada rapidamente a um centro cirúrgico para controle adequado do
sangramento e choque.
(D) CORRETA
(E) O controle do choque é prioridade frente a esses problemas apontados na
alternativa “E”, apenas as vias aéreas (Airway) e a ventilação (Breathing)
teriam prioridade ante ao choque, abordado no item circulação.
Referência
1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23ª edição, 2008.
cap.107 , p. 742-749.
ENADE Comentado 2007: Medicina
35
QUESTÃO 26
Um homem de 40 anos, assintomático, procura o ambulatório médico para controle
de hepatite B. Afirma que há 6 meses procurou a Unidade Básica de Saúde de sua
cidade com náusea e vômitos. Na ocasião, o médico solicitou exames, confirmou o
diagnóstico de hepatite B e encaminhou-o para seguimento ambulatorial. Como
mudou de cidade, só agora está procurando seguimento médico. Quer saber se
pode retomar o uso de bebidas alcoólicas e deixar de usar preservativo nas relações
sexuais com sua esposa. Não trouxe os exames iniciais. O exame físico é normal e
os exames laboratoriais mostram: ALT = 90 U/L, AST = 70 U/L, bilirrubinas normais,
HBsAg: (+),anti-HBc: (+), anti-HBs: (-), HBeAg: (-), anti-HBe: (+), anti-HCV: (-) e antiHAV IgG: (+). A orientação correta é
(A) explicar que o uso de preservativo não será determinado pelo risco de
transmissão de hepatite A ou B e a restrição ao álcool deve ser mantida até a
normalização das transaminases; solicitar sorologia de vírus B para a esposa e
os filhos.
(B) manter o uso de preservativo, não liberar álcool e solicitar sorologia de vírus B
para a esposa e para os contactantes domiciliares.
(C) manter a restrição alcoólica; o uso de preservativo segue a mesma orientação
da população em geral; a esposa e os filhos devem receber imunização passiva
para hepatite A e B.
(D) dizer que o uso de preservativo e a restrição ao álcool seguem a mesma
orientação da população em geral; a esposa e os filhos devem receber
imunização ativa para hepatite B.
(E) manter o uso de preservativo e a restrição ao álcool até a normalização das
transaminases; indicar imunização ativa para a esposa e contactantes
domiciliares.
Gabarito: B
Comentário:
Esse paciente é portador do vírus da hepatite B e, apesar de ser
assintomático, com exame físico normal, pouco aumento de transaminases e
marcador de replicação do vírus da hepatite B negativo (isto é, HBeAg negativo),
há constante risco de transmissão parenteral, sexual e vertical (caso fosse
mulher) do vírus B. Portanto, nesse caso, deve manter uso de preservativo com o
contato sexual.
36
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Como o álcool também é hepatotóxico, devemos sempre orientar a abstenção
total de ingesta alcoólica em qualquer indivíduo portador de doença hepática crônica
ativa ou inativa, independente do nível de transaminases.
Quanto aos contactantes domiciliares, esposa e filhos, devemos solicitar
sorologias para sabermos senão são também portadores do HBV e conforme
resultado, indicar imunização ativa contra o vírus hepatite a fim de adquirirem
imunidade, confirmada com o anti-HBs positivo.
Em relação ao vírus da hepatite A, esse indivíduo apresenta um anti-HVA IgG
positivo, resultado que representa imunidade contra vírus da hepatite A, que pode
ser adquirida por contato prévio (geralmente de forma assintomática na infância) ou
através de imunização ativa.
Referência
1. Goldman L., Ausiello D. Cecil Medicine. 23ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier:
2008. p.1.101-1.116.
ENADE Comentado 2007: Medicina
37
QUESTÃO 27
Un hombre de 52 años procura la emergencia de un hospital, quejándose de orina
oscura hace dos días y de dolor intenso en la región lombar derecha, con irradiación
para el vientre, hace una hora. No tiene histórico médico relevante. Dice que el dolor
en la espalda es muy fuerte y no hay posición que le mejore. Ha tomado 2 pastillas de
paracetamol, pero no ha mejorado. Esta muy mareado, pero no ha vomitado. Se
sospecha de cólico nefrético, siendo el paciente medicado por via intravenosa, con
mejoría de todos los sintomas. El examen de orina revela hematuria (> 1.000.000
hemacias/mL) y la ultrasonografía muestra un cálculo de 0,4 cm en el uréter derecho,
a 1,5 cm de la yuncción ureterovesical, con ureterohidronefrosis muy discreta. Para
dar seguimiento al tratamiento de este paciente, debe considerarse que
(A) la mayor parte de los cálculos ureterales con menos de 0,5 cm de diámetro es
eliminada espontáneamente.
(B) el riesgo de infección y de pérdida de la función renal es muy grande, porque el
cálculo es obstructivo.
(C) lo ideal es que el paciente sea sometido tan pronto sea posible a la retirada o la
fragmentación del cálculo, para evitar nuevas crisis de dolor.
(D) aunque muy frecuentemente recomendada, la ingestión de grandes cantidades
de líquido no disminuye el riesgo de formación de nuevos cálculos.
(E) diuréticos tiazídicos deben ser evitados, porque aumentan la calciuria; debe
prescribirse vitamina D, para prevenir la formación de nuevos cálculos de
oxalato de calcio.
Gabarito: A
Comentário:
O principal determinante da eliminação espontânea de um cálculo ureteral é o
seu tamanho e, com menos importância, a sua localização. Segundo as estatísticas,
a metade dos pacientes com cálculos entre 4 e 6 mm, vão necessitar de intervenção
para a sua retirada. Nos casos de eliminação espontânea, esta ocorre, em média,
após 22 dias, sendo que, em 40 dias, aproximadamente, 95% dos pacientes
eliminam os cálculos (ver referências abaixo).
Comentários sobre as outras opções:
A opção B não é correta porque não existem evidências de infecção no caso
descrito, e a hidronefrose, além de discreta, desaparecerá com a eliminação
espontânea do cálculo.
38
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
A opção C não é correta porque existe efetivamente uma boa probabilidade
de que o cálculo saia espontaneamente, sem necessidade de manipulação da via
urinária, o que aumentaria o risco de complicações. Como no caso não há indícios
de infecção, pode-se aguardar a eliminação espontânea do cálculo.
A afirmação da opção D não é correta, pois ao contrário, a ingestão de grande
quantidade de líquido aumentará a chance de eliminação espontânea do cálculo.
A opção E não é correta porque os tiazídicos diminuem a calciúria, a vitamina
D aumenta a calcemia, aumentando a chance de desenvolvimento de urolitíase.
Referências
1. Miller OF. Time of Stone passage for observed ureteral calculi: a guide for
patient education. Journal Urol 1999; 162:688.
2. Parekatil SJ. External validation of outcome
ureteral/renal calculi. J Urol 2006; 175:575.
prediction
model
for
ENADE Comentado 2007: Medicina
39
QUESTÃO 28
Num plantão noturno de pronto-socorro, são admitidos três pacientes com quadro
súbito de diminuição da consciência.
- Paciente 1: homem de 65 anos, hipertenso com tratamento irregular. A família
relata quadro agudo de cefaléia, náusea, vômito e provavelmente um episódio de
convulsão tônico-clônica. Está comatoso, com hemiplegia esquerda e pressão
arterial de 190 X160 mmHg.
- Paciente 2: mulher de 30 anos, sem antecedentes mórbidos, com quadro súbito de
cefaléia holocraniana de forte intensidade, acompanhada de náusea. Está
sonolenta, sem déficit motor, com sinais de irritação meníngea e pressão arterial de
140 X 90 mmHg.
- Paciente 3: homem de 50 anos, diabético, tabagista, com antecedente de febre
reumática e com fibrilação atrial há pelo menos 12 meses. Está sonolento, com
hemiparesia esquerda e pressão arterial de 150 X100 mmHg.
São realizadas tomografias computadorizadas dos 3 pacientes, expostas abaixo:
É mais provável que as imagens I, II e III correspondam, respectivamente, aos
pacientes
(A) 3, 2 e 1
(B) 3, 1 e 2
(C) 2, 3 e 1
(D) 2, 1 e 3
(E) 1, 2 e 3
Gabarito: B
40
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Comentário:
São apresentadas 3 Tomografias Computadorizadas do Encéfalo, sem uso de
contraste iodado, para correlação com 3 quadros clínicos neurológicos, cuja
características são compatíveis com Acidente Vascular Cerebral Encefálico ( AVE ).
Para responder essa pergunta o aluno deverá ter conhecimentos de imagem,
que permitam o diagnóstico diferencial entre os quadros isquêmicos e os
hemorrágicos, correlacionando os dados tomográficos com os casos clínicos. Em
primeiro lugar, analisaremos as histórias clínicas desses supostos pacientes.
No paciente 1 estamos diante de uma história típica de AVE hemorrágico,pela
apresentação abrupta, presença de fatores de risco para hemorragia cerebral
(hipertenso mal controlado) e sinais neurológicos compatíveis com Síndrome de
Hipertensão Intracraniana (cefaleia, náusea, vômitos e deterioração do sensório)
associados à lesão piramidal manifesta por déficit motor e convulsões. Tais
pacientes apresentam, via de regra, extensos hematomas cerebrais profundos,
denominados para-capsulares (daí o déficit motor).
Na paciente 2, mulher, jovem (30 anos ), sem história pregressa de doença
neurológica quadro de instalação súbita com cefaleia intensa, náuseas e síndrome
meníngea. Trata-se de uma apresentação clássica de hemorragia subaracnoidea
em vista da ausência de déficit motor, associado a sinais clínicos de irritação
meníngea, além do grupo etário, típico dos pacientes que apresentam ruptura de
aneurismas cerebrais.
No paciente 3, um homem com 50 anos de idade, encontramos várias causas
de doença vascular isquêmica agravadas pela presença de fibrilação atrial que
certamente é responsável por um processo embólico envolvendo a artéria carótida
direita, num evento que explicaria o quadro abrupto de sonolência, hemiplegia
esquerda e HAS.
Em relação às imagens apresentadas, os alunos devem saber que a
presença de sangue fora dos vasos cerebrais, produz uma imagem de alta
densidade,
branca,
semelhante
ao
cálcio
da
calota
óssea,
configurando
extravasamento de sangue em direção ao parênquima cerebral ou espaço
subaracnoideo. Nos quadros isquêmicos, por outro lado, observa-se no parênquima
cerebral áreas escuras, que representam o acúmulo de água extravascular,
ENADE Comentado 2007: Medicina
41
indicando a presença de edema secundário a isquemia. Sendo assim, podemos
afirmar com segurança que a TC I pertence a um paciente com isquemia hemisférica
direita, a TC II indica um extenso hematoma cerebral profundo para-capsular e a TC
III uma hemorragia subaracnoidea pela definição, através do sangue extravasado,
das cisternas do espaço subaracnoideo.
Correlacionando, agora, os quadros clínicos com as imagens, não resta
dúvida que a resposta certa para questão é a B.
Quero salientar, que essa questão me parece muito bem elaborada,
abordando uma patologia muito prevalente (AVE) e que representa a tendência atual
do ensino da patologia neurológica correlacionando quadro clínico X imagem.
Referência
1. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. p. 737, 738,745,754,755, 756.
42
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 29
Uma mulher de 24 anos, portadora de anemia falciforme, é levada à Unidade Básica
de Saúde (UBS) por apresentar febre e tosse há 8 horas. A mãe diz que trouxe a
filha, porque constatou temperatura de 40 graus, há 2 horas. A jovem está sonolenta
– o que a mãe atribui à dipirona que tomou – sem dor, com T = 38,8 ºC, pressão
arterial = 112 × 74 mmHg, pulso = 126 bat/min e freqüência respiratória = 32
mov/min; há estertores subcrepitantes em base pulmonar esquerda e sopro sistólico
3+/6+ em área mitral, sem irradiação. O médico suspeita de pneumonia e sugere
removê-la para um hospital onde possa fazer avaliação radiológica e laboratorial e,
provavelmente, permanecer internada. A mãe reluta em aceitar. A enfermeira da
UBS argumenta que conhece bem a paciente e os familiares e que concorda que a
jovem poderia tentar fazer tratamento domiciliar sob observação do agente de
saúde. O médico deve
(A) insistir na remoção, porque se sabe que as infecções pulmonares em
portadores de anemia falciforme têm como principal agente etiológico
Pseudomonas sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.
(B) concordar com o tratamento domiciliar, desde que haja acompanhamento diário
do agente de saúde, e iniciar tratamento com levofloxacina ou claritromicina por
via oral.
(C) insistir na remoção, porque os dados de que dispõe, pela anamnese e exame
da paciente, indicam uma infecção com repercussão clínica de moderada a
grave.
(D) insistir na remoção, porque esta paciente necessita de transfusão de glóbulos
vermelhos para aumentar o transporte de oxigênio.
(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possível trazer a
paciente diariamente à UBS para avaliação médica, e iniciar levofloxacina ou
ciprofloxacina por via oral.
Gabarito: C
Comentário:
Portadores
de
anemia
falciforme
apresentam
defeito
do
sistema
imunológico que exige assistência meticulosa e nas circunstâncias descritas no
caso precisam contar com recursos diagnósticos e terapêuticos reservados ao
ambiente hospitalar.
Febre de início recente com taquipneia e sinais de repercussão
hemodinâmica são dados preocupantes que indicam uma emergência médica.
ENADE Comentado 2007: Medicina
43
Além disso, o quadro de sonolência precisa ser esclarecido. Pode estar
relacionado a baixa saturação de oxigênio por infecção respiratória, mas também é
preciso afastar possibilidade de meningite. Nesse caso, conhecer bem a paciente e
seus familiares não garantem a assistência necessária para evitar o risco de o
quadro evoluir de forma negativa.
(A) insistir na remoção, porque se sabe que as infecções pulmonares em
portadores de anemia falciforme têm como principal agente etiológico Pseudomonas
sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.
Comentário: Principal agente etiológico é o streptococus pneumoniae que vai
requerer uso de antibioticoterapia inicialmente empírica (penicilina ou derivados) em
nível hospitalar por se tratar de uma portadora de anemia falciforme.
(B)
concordar
com
o
tratamento
domiciliar,
desde
que
haja
acompanhamento diário do agente de saúde, e iniciar tratamento com
levofloxacina ou claritromicina por via oral.
Comentário: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa
mais suscetível a contrair infecções (asplenia funcional), visita da ACS e
antibioticoterapia via oral seriam medidas inadequadas.
(C) insistir na remoção, porque os dados de que dispõe, pela anamnese e
exame da paciente, indicam uma infecção com repercussão clínica de moderada
a grave.
(D) insistir na remoção, porque esta paciente necessita de transfusão de
glóbulos vermelhos para aumentar o transporte de oxigênio.
Comentário: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa
mais suscetível a contrair infecções (asplenia funcional), essa paciente irá requerer
investigação e tratamento em nível hospitalar que não se limita a manejar
desaturação de oxigênio.
44
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possível trazer a
paciente diariamente à UBS para avaliação médica, e iniciar levofloxacina ou
ciprofloxacina por via oral.
Comentário: pelos motivos já expostos, o tratamento proposto nessa
alternativa não está indicado.
Referências
1. Angulo IL. Sickle cell crisis. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 427-430, apr./dec. 2003.
2. Benz Jr., E. in Harrison. Principles of Internal Medicine. Editora McGraw Hill,
ch. 98, p.635-638, 2008.
3. The Management of Sickle Cell Disease. NIH Publication Nº. 02-2117, june
2002. Disponível em www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/index.htm.
ENADE Comentado 2007: Medicina
45
QUESTÃO 30
Um homem de 75 anos, com quadro demencial avançado e câncer de próstata com
metástases vertebrais, é trazido ao ambulatório médico. Os familiares relatam que
há 5 dias diminuiu muito a ingesta alimentar, tem apresentado febre e notaram urina
turva e de odor fétido. Foi orquiectomizado há 6 anos, recebe analgésicos comuns
eventualmente, além de medicação anti-hipertensiva e haloperidol quando tem
agitação. Dosagens recentes de PSA e cálcio são normais. O exame mostra um
paciente que não contactua nem reconhece as pessoas, está emagrecido e
levemente edemaciado, desidratado, taquicárdico, febril, com pressão arterial de 89
x 60 mmHg. Os familiares queixam-se das dificuldades que têm para mantê-lo bem
cuidado e solicitam internação definitiva em um hospital de cuidados paliativos. Não
há previsão de vaga nesse tipo de hospital. A conduta médica mais adequada é
(A) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa, mas que, diante do
quadro demencial avançado, não há sentido em iniciar antibiótico; indicar uma
internação rápida apenas para hidratação parenteral e, em seguida,
encaminhar o paciente para casa.
(B) concordar com a internação definitiva, esclarecer que, diante do quadro
neoplásico avançado, não há sentido em introduzir qualquer cuidado adicional
e encaminhá-lo para espera da vaga hospitalar em casa.
(C) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratação e alimentação e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em
casa.
(D) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratação, alimentação e administração de antibiótico e deixar o paciente
aguardar a vaga hospitalar em casa.
(E) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa de gravidade relativa que
requer internação, provavelmente breve, para hidratação e antibioticoterapia
parenterais, e que, após esse período, deverá voltar para casa com os
cuidados habituais.
Gabarito: E
Comentário:
(A) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa, mas que, diante do
quadro demencial avançado, não há sentido em iniciar antibiótico; indicar uma
internação rápida apenas para hidratação parenteral e, em seguida, encaminhar o
paciente para casa.
46
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Essa opção não se justifica, pois a complicação que o paciente apresenta é
potencialmente reversível. Não administrar tratamento com antibióticos adequados
para a intercorrência infecciosa é inadequado. O fato de o paciente ter um quadro
demencial não deve interferir nessa decisão.
(B) concordar com a internação definitiva, esclarecer que, diante do quadro
neoplásico avançado, não há sentido em introduzir qualquer cuidado adicional e
encaminhá-lo para espera da vaga hospitalar em casa.
Essa opção também julga que um tratamento como antibioticoterapia para
uma infecção potencialmente reversível, não deve ser utilizado em vistas a uma
neoplasia avançada. A evolução de uma neoplasia de próstata avançada com
metástases ósseas, embora incurável, pode ser de muitos meses e eventualmente
de anos.
(C) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratação e alimentação e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.
Essa opção também não contempla tratar o motivo reversível de
desestabilização do paciente.
(D) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral
para hidratação, alimentação e administração de antibiótico e deixar o paciente
aguardar a vaga hospitalar em casa.O paciente apresenta um quadro de infecção
com repercussão hemodinâmica. Não é adequado enviar o paciente para casa.
(E) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa de gravidade
relativa
que
requer
internação,
provavelmente
breve,
para
hidratação
e
antibioticoterapia parenterais, e que, após esse período, deverá voltar para casa
com os cuidados habituais.
Tratar a intercorrência e enviar o paciente para casa, permitindo a evolução
espontânea do seu quadro clínico (crônico), é a alternativa mais apropriada das
apresentadas.
Referência
1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23ª ed. 2008. cap.
211 , p. 1.516-1.519.
ENADE Comentado 2007: Medicina
47
QUESTÃO 31
Homem de 55 anos está em acompanhamento no Programa de Saúde da Família. É
diabético há vários anos e como viveu em diversas cidades fez até agora tratamento
irregular. Nega etilismo e tabagismo é sedentário e tem 2 irmãos diabéticos. Tem
antecedentes de cirurgia de catarata e revascularização miocárdica. Interconsultas
recentes com neurologista e oftalmologista revelaram neuropatia periférica em “bota
e luva” e microaneurismas retinianos. O exame físico mostra índice de massa
corpórea de 33 kg/m2, PA de 160 x 100 mmHg, circunferência abdominal de 110 cm
e diminuição de pulsos pediosos. Laboratorialmente, detecta-se glicemia de jejum de
155 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,5%, triglicérides de 320 mg/dL e
microalbuminúria de 200 mg/dia. Ao discutir o caso com alunos de graduação de
uma faculdade de medicina que têm estágio didático nesta unidade, o médico
explicou que na fisiopatologia das inúmeras complicações apresentadas por este
paciente é provável o encontro de HDL-colesterol (em mg/dL)
(A) superior a 40 e apoptose de células beta do pâncreas.
(B) inferior a 40 e aumento da conversão de sorbitol em glicose.
(C) inferior a 40 e resistência à ação da insulina nos tecidos muscular, adiposo e
hepático.
(D) superior a 40 e aumento do nível sérico de insulina.
(E) inferior a 40 e bloqueio da via de aldose redutase.
Gabarito: C
Comentário:
Trata-se de paciente diabético tipo 2, em tratamento irregular, portador de
complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia incipiente [microalbuminúria
entre 30 e 300 mg/24h] e neuropatia periférica), macrovasculares (cardiopatia
isquêmica, aterosclerose obliterante periférica) e catarata. Como costuma acontecer
na maior parte dos pacientes portadores de DM 2, esse paciente apresenta
características típicas de um paciente portador de síndrome metabólica, a saber:
DM, HAS, triglicérides > 150 mg/dL e obesidade centrípeta (circunferência
abdominal > 102 cm para pacientes do sexo masculino). Nessa situação, o
colesterol HDL costuma também estar diminuído (< 40 mg/dL em homens e < 50
mg/dL em mulheres).
48
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
O diagnóstico de síndrome metabólica, segundo os critérios do NCEP/ATP III
(um dos mais utilizados na prática clínica) requer a presença três ou mais dos
seguintes critérios:
Obesidade abdominal (circunferência > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres);
Triglicerídeos > 150 mg/dL;
HDL-colesterol < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres;
PA ≥ 130/85 mmHg
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL
Na fisiopatologia do DM 2, a resistência à insulina (habilidade diminuída da
insulina em agir efetivamente nos órgãos-alvo: fígado, tecido adiposo e músculo
estriado) é um dos aspectos proeminentes, e resulta de uma combinação de
suscetibilidade genética, estilo de vida inadequado (obesidade e sedentarismo) e
envelhecimento. Além da resistência insulínica, é necessária a presença de
disfunção de célula beta pancreática (diminuição da secreção de insulina) e, aceita-se hoje, a disfunção da célula alfa pancreática (aumento da secreção de glucagon).
Esses dois últimos elementos devem-se também a uma diminuição da secreção de
hormônios gastrointestinais (“incretinas”), especialmente o GLP-1 (Glucagon-Like
Peptide Type 1).
Dessa maneira, a resposta correta é a letra (C), que combina o nível
apropriado de HDL-colesterol para o diagnóstico de síndrome metabólica com um
dos elementos principais da fisiopatologia do DM 2.
Referência
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition (2008) – p. 1.509-1.513,
p. 2.280-2.282.
ENADE Comentado 2007: Medicina
49
QUESTÃO 32
Um homem de 74 anos, com índice de massa corporal de 27,8 kg/m2, é
acompanhado na Unidade da Saúde da Família para tratamento de hipertensão
arterial com enalapril, 10 mg por dia. Estava bem controlado há anos, mas passou a
apresentar PA = 160 x 90 mmHg repetidas vezes. O médico solicita acompanhamento
com nutricionista e atenção do agente de saúde, visando diminuição do peso e de sal
na dieta. No período de 60 dias, perdeu 2 quilos e houve necessidade de aumento
progressivo da medicação. Está tomando enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 25 mg e
atenolol 50 mg, com pulso de 54 bpm e PA = 168 x 94 mmHg. A avaliação laboratorial
de rotina é normal. O médico deve
(A) dosar catecolaminas e metanefrinas urinárias.
(B) dosar renina plasmática.
(C) manter a mesma orientação, a menos que a pressão sistólica atinja 180 mmHg
ou a diastólica 100 mmHg.
(D) solicitar Doppler de artérias renais.
(E) aumentar a dose de atenolol.
Gabarito: D
Comentário:
- Trata-se, provavelmente, de hipertensão secundária: início abrupto de
elevação da PA (após período de controle estável), não resposta adequada mesmo
após elevação/associação de drogas e otimização do controle dietético, em
paciente idoso;
- Quadro clínico não sugere feocromocitoma (ao menos em sua
apresentação clássica);
- As dosagens de catecolaminas e/ou renina não teriam resultados confiáveis
(a menos que houvesse preparo prévio, incluindo suspensão de drogas já em uso);
- O aumento do Atenolol não seria benéfico, especialmente num paciente
já bradicárdico;
- Os exames iniciais (potássio sérico? creatinina?) estariam normais, com
pouca possibilidade para o diagnóstico de hiperaldosteronismo;
50
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
- Assim: a resposta D é ainda a "melhor", considerando-se que as causas
renais são as mais prevalentes quando pensamos na possibilidade de
hipertensão secundária.
Referências
2. 1.Goldman L, Ausiello D. Cecil: textbook of medicine. 22th edition (2004).
3. Lúcio V. Endocrinologia Clínica. 4ª edição (2009).
ENADE Comentado 2007: Medicina
51
QUESTÃO 33
A 70 year old man has diabetes, cardiopathy and Parkinson´s disease and has been
treated with enalapril, metformin, aspirin, amiodarone, and levodopa. Due to
symptoms of malaise, cognitive impairment, and depression, he seeks the advice of
a family physician. Blood tests revealed his TSH levels were over 40 mU/mL. At this
point, medical management of this patient should include the withdrawal of a
medication the patient has been taking, a blood test for an antibody and the
prescription of a new drug. The drug that should be withdrawn, the antibody that he
should be tested for and the new drug that should be prescribed are, respectively
(A) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine.
(B) levodopa, antithyrotrophin receptor (TRAb) and liothyronine.
(C) amiodarone, antithyrotrophin receptor (TRAb) and levothyroxine.
(D) levodopa, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine.
(E) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and liothyronine.
Gabarito: A
Comentário:
Hipotireoidismo provocado por amiodarona
A indução de hipofunção tireoideana pela amiodarona pode ser mediada
pelo seu conteúdo em iodeto. A grande quantidade desse íon liberado pelo
metabolismo da droga inibe a biossíntese e a liberação dos hormônios tireoideanos
(efeito Wolff-Chaikoff). Em condições normais, ocorre um escape a esse efeito,
mesmo em presença de níveis plasmáticos elevados de iodeto. A persistência de
hipofunção
tireoideana
em
pacientes
com
hipotireoidismo
induzido
pela
amiodarona (ou por outros produtos iodados) é atribuída em parte a uma falha no
escape do efeito Wolff-Chaikoff.
O papel da autoimunidade tireoideana tem sido ressaltado como importante
no desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona, sendo assim
pacientes com tireoidite de Hashimoto apresentam uma maior incidência dessa
disfunção. Esses dados sugerem que a doença tireoideana autoimune de base torne
a glândula mais suscetível aos efeitos inibitórios do iodeto, com exteriorização de
eventual anormalidade tireoideana subclínica. Entretanto, outros estudos não
52
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
relacionaram o desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona à
presença de anticorpos antitireoide.
A estratégia terapêutica do hipotireoidismo induzido pela amiodarona deve ser
dirigida a cada situação. Se a droga puder ser retirada e substituída por outro
antiarrítmico, deve-se monitorizar o retorno ao eutireoidismo, frequentemente lento,
em função da meia-vida prolongada do medicamento. Quando o uso da amiodarona
se impõe, pode-se tentar reduzir sua dose ou, mais comumente, iniciar terapêutica
de reposição com levotiroxina (L-T4). O objetivo do tratamento de substituição
hormonal, do ponto de vista laboratorial, é levar os níveis séricos de T4 para valores
normais altos ou até ligeiramente supranormais, como é visto em pacientes
eutireoideanos em uso de amiodarona. Deve-se ter o cuidado de não reduzir
excessivamente os níveis de TSH, pelo risco de levar os pacientes ao
hipertireoidismo subclínico. Como se sabe, parte dos efeitos antiarrítmicos da
amiodarona é devido ao estado de hipotireoidismo intracelular miocárdico induzido
por metabólito da droga. Dessa forma, a reposição com L-T4 deve ser iniciada com
doses baixas (12,5 a 50 µg/dia) e aumentada em intervalos de quatro a seis
semanas, dependendo da idade, do grau de hipotireoidismo e da gravidade da
arritmia do paciente. Os níveis de T4 estabilizam-se antes dos de TSH, e devem
servir como primeira orientação para a decisão da dose ideal de reposição.
Referências
1. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. The various
effects of amiodarone on thyroid function. Thyroid 2001; 11: 511-519.
2. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone
on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-254.
Complementação de Resposta
Paciente idoso, portador de diversas comorbidades, está apresentando
manifestações clínicas típicas de hipotireoidismo, bem como TSH extremamente
elevado, em vigência de uso de amiodarona. O diagnóstico é de um hipotireoidismo
primário induzido por amiodarona. Nessa situação, deve-se retirar a droga (se for
possível), solicitar a pesquisa de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) para
avaliar a possibilidade de o paciente apresentar uma tireoidite crônica linfocítica
ENADE Comentado 2007: Medicina
53
(tireoidite de Hashimoto) não diagnosticada previamente e tratar o paciente com
doses progressivas de levotiroxina (L-T4) já que esse é idoso, cardiopata e portador
de arritmia cardíaca.
A pesquisa de anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) é solicitada, muito
raramente, na prática clínica diária, para o diagnóstico diferencial das tireotoxicoses,
com a finalidade de identificar um paciente portador de doença de Basedow-Graves.
A liotironina (L-T3) não é utilizada para tratamento do hipotireoidismo por ter
uma ação muito intensa e de pouca duração, o que pode ser deletério num
paciente portador de cardiopatia isquêmica. Além disso, não é disponível
comercialmente no Brasil.
Dessa maneira, a resposta correta é a letra (A).
54
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 34
Mulher de 53 anos procura Unidade de Saúde da Família. Vem acompanhada por
uma vizinha, já que é viúva sem filhos e mora sozinha. Relatou ao clínico que a
atendeu que, há cerca de um ano, apresenta quase todos os dias sensação de
tristeza e melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insônia. O
médico solicitou avaliação da psicóloga da unidade, que detectou que a paciente já
teve ataques de pânico e, nos últimos 6 meses, surgiu falta de interesse em realizar
suas atividades habituais, além de fadiga, déficit de concentração e sentimento de
menos-valia. A vizinha relatou confidencialmente que a paciente abusa do consumo
de álcool, atualmente fala frases como: "viver assim é melhor morrer", “eu não
agüento mais” e teve um irmão que cometeu suicídio. O exame físico e os testes
laboratoriais (hemograma, glicemia e TSH) foram normais. O médico deve
considerar, nessa paciente, como fatores de risco de suicídio,
(A) o sexo feminino e a história de alcoolismo e perguntar abertamente à paciente
sobre a intenção e os meios de se matar.
(B) a história de alcoolismo e a viuvez sem filhos e explicar-lhe que a ideação de
terminar com a vida é manifestação da depressão e não uma aberração.
(C) a idade inferior a 55 anos e o antecedente de ataques de pânico e indicar
eletroconvulsoterapia.
(D) viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos e indicar farmacoterapia e
psicoterapia.
(E) o antecedente familiar de suicídio e o fato de morar sozinha e não conversar
abertamente sobre a ideação de morte.
Gabarito: B
Comentário:
A pergunta no enunciado é: O médico deve considerar, nessa paciente, como
fatores de risco de suicídio:
(i)
A resposta (A) está errada, pois implica em uma resposta parcial a
essa pergunta, uma vez que mulheres em si, não representam um
risco maior para cometerem suicídio, mas somente pensam mais em
suicídio, em relação aos homens, que pensam menos, mas quando
tentam, são mais efetivos em consumar o ato autodestrutivo.
ENADE Comentado 2007: Medicina
55
(ii)
A resposta correta é a (B), no entanto, na segunda parte da resposta há
um conselho: “explicar-lhe que a ideação de terminar com a vida é
manifestação da depressão e não uma aberração” e o enunciado é sobre
quais fatores de risco devemos considerar em relação ao risco de suicídio
e não qual conselho será terapêutico (a questão é sobre o processo de
anamnese e exames complementares para fins diagnósticos. Algum
aluno poderá considerar essa resposta como parcialmente errada.
(iii)
A resposta (C) está errada, “a idade inferior a 55 anos e o antecedente
de ataques de pânico e indicar eletroconvulsoterapia” são três variáveis
não relacionadas a Fatores de Risco para suicídio (a pergunta do
enunciado não poderia ser respondida dessa forma dissociada, sem
fundamentação científica. Além do mais, não se indica ECT nessas
condições clínico-psiquiátricas (este está indicado em T. Depressivo
Maior não responsivo aos antidepressivos previamente prescritos, em
tempo e doses adequados, ou quando o paciente apresenta sintomas
psicóticos, e essa paciente não tentou nenhum antidepressivo até então
e nem está psicótica, isto é, não perdeu o contato com a realidade, não
apresenta alucinações , nem delírios ( ver bibliografia: Kaplan, Benjamin
J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª
edição. ARTMED- ABP. 2008. Transtorno do Humor – p. 195-223; e,
ECT – Indicações: p. 546. Também o fato de ter apresentado
antecedente de pânico não se relaciona com aumento de risco para
suicídio e nem com indicação de ECT.
(iv)
A resposta (D) está errada, pois não responde ao enunciado, uma vez
que “a viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos” (o risco de
suicídio aumenta com a idade e, portanto, idade inferior a 55 anos não
é forte indicador de risco aumentado para suicídio. E “indicar
farmacoterapia e psicoterapia” também não responde ao enunciado
SOBRE FATORES DE RISCOS DE SUICÍDIO, ainda que possa ser
uma indicação correta em se tratando de depressão (Kaplan, Benjamin
J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª
edição. ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p.423).
56
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
(v)
A resposta (E): “o antecedente familiar de suicídio e o fato de morar
sozinha” (de fato são indicadores que reforçam o risco aumentado para
suicídio (Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso
de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p.
423). No entanto, a segunda parte da resposta está errada: não
conversar abertamente sobre a ideação de morte, uma vez que essa
paciente até fala, conversa, abertamente sobre suicídio: "viver assim é
melhor morrer", “eu não agüento mais”...
(vi)
Por outro lado: ser do sexo feminino e apresentar a história de abuso
de álcool são variáveis que na depressão, agravam o seu prognóstico.
Mulheres são mais propensas à depressão, como na vinheta, onde
surgem clássicos sintomas depressivos: sensação de tristeza e
melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insônia;
também pensam mais em suicídio do que os homens (como foi citado
anteriormente),
homens
cometem
quatro
vezes
mais
suicídio.
(referência bibiográfica: Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A.
Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP.
2008. Transtorno do Humor – p. 195-223) e (Kaplan, Benjamin J. &
Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição.
ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p. 423).
(vii)
o alcoolismo fragiliza-a mais, principalmente na meia idade (climatério)
e na condição de ser uma paciente solitária, sem sustentação familiar
(Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de
Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP. 2008. p. 97-106.
Transtornos Relacionados ao Álcool).
Referência
1. Kaplan BJ. & Sadock VA. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição.
ARTMED- ABP. 2008. p. 97- 106.
ENADE Comentado 2007: Medicina
57
QUESTÃO 35
Uma cidade de médio porte sofre uma epidemia de dengue. O médico chefe de uma
Unidade Básica de Saúde (UBS) reúne os profissionais da unidade e líderes da
comunidade com o propósito de implementar o enfrentamento da epidemia.
São definidas duas áreas de atuação: uma dirigida à coletividade e outra junto aos
médicos. Além de divulgar entre a clientela da UBS a necessidade de evitar água
parada nas residências, onde estão mais de 90% dos focos do mosquito
transmissor, e a facilitação da visita dos agentes da Vigilância Sanitária para
identificar esses focos, deve-se também
(A) orientar os médicos a iniciar o tratamento empírico com aciclovir nos casos
suspeitos e a encaminhar aos hospitais os mais graves ou impossibilitados de
receber medicação por via oral.
(B) divulgar a necessidade da vacinação contra a doença, principalmente para
aqueles que a tenham adquirido uma vez.
(C) instruir os agentes de saúde a encaminhar à UBS todos os casos suspeitos,
com exceção daqueles mais graves, que devem ser encaminhados diretamente
aos hospitais.
(D) orientar os médicos para encaminhar aos hospitais todos os casos que
apresentem sinais de gravidade, tais como febre alta, cefaléia intensa ou
refratária, e todos que já tenham contraído a doença uma vez.
(E) orientar os médicos para encaminhar aos hospitais os casos suspeitos que
apresentem sinais de gravidade, tais como manifestações gastrointestinais
intensas, derrame pleural ou ascite.
Gabarito: E
Comentário:
Tratamento empírico com aciclovir para dengue é um absurdo, descarta-se a
alternativa A. Infelizmente não existe vacina para dengue, o que torna a alternativa B
outro absurdo. A letra C parte de uma ideia correta (casos mais graves devem ter
cobertura hospitalar), mas não é papel do agente comunitário de saúde decidir isso,
pois há critérios diagnósticos envolvidos, que devem ser determinados por um
médico. Todos os pacientes devem ser vistos por um médico que deverá definir a
conduta terapêutica mais adequada conforme os algoritmos do Ministério da Saúde.
Lembrando, o papel do agente comunitário de saúde é de educação e busca ativa
na comunidade de casos faltosos em programas de saúde, por exemplo.
58
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
A letra D contém uma frase enganadora: os pacientes com sinais de
gravidade devem ser encaminhados para internação (às vezes até CTI), mas febre
alta, cefaleia intensa ou refratária são parte da lista de sinais sugestivos de quadro
viral e não são representativas de gravidade. Relembrando: todo o paciente deve ser
considerado suspeito de dengue com quadro por até sete dias e vindo de área
endêmica ou que tenha viajado para área endêmica e que apresente mialgia,
artralgia, febre, cefaleia, dor retro-orbitária, prostração e exantema. Diarreia,
náuseas e vômitos podem ocorrer em alguns casos. Pacientes que já contraíram a
doença uma vez podem adoecer novamente, pois a dengue tem quatro sorotipos
virais, e não há imunidade para quem sofreu com um sorotipo viral e contrai outro.
A letra E contém a resposta correta: os médicos devem encaminhar para
atendimento hospitalar os casos que apresentarem sinais de gravidade (ou alerta), tais
como: manifestações gastrointestinais intensas, derrame pleural ou ascite. Além desses
citados pela resposta, tem-se como sinal de gravidade: hipotensão postural, hipotensão
arterial, hemorragias importantes, cianose, extremidades frias, pulso rápido e fraco,
diminuição da diurese, agitação e/ou letargia, aumento súbito do hematócrito (deve ser
monitorado de 2/2 horas em casos graves), diminuição da temperatura corporal.
Importante: qualquer sinal de choque requer terapêutica intensiva. Entre os sinais e
sintomas gastrointestinais destacam-se: dor abdominal intensa e contínua, vômitos
persistentes, hepatomegalia dolorosa, hematêmese e hematoquezia. Deve-se sempre
ter em mente tais sinais ao avaliar um paciente com suspeita de dengue, pois a forma
hemorrágica pode ser letal, e o mecanismo fisiopatológico se dá por perda sanguínea e
de líquidos para o terceiro espaço, por isso o tratamento deve ser com hidratação
venosa agressiva, “à moda do tratamento para cólera” (a comparação facilita a
memorização). Tanto casos brandos como complicados devem ser notificados.
Referências
1. Brasil. Cadernos de Atenção Básica. v. 21. Ministério da Saúde, Brasília, 2008.
p. 21-47. Recomenda-se fortemente a leitura dessa publicação que trata do
assunto de forma abrangente: apresentação clínica, terapêutica (com algoritmos
e fluxogramas), medidas na comunidade e papéis das equipes no atendimento
de
epidemias
e
casos
individuais.
Disponível
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/abcad21.pdf Acesso em 1º/6/2010.
2. Duncan B, Schmidt, MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial. 3ª ed. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2004. p. 1.494-1.499.
ENADE Comentado 2007: Medicina
59
QUESTÃO 36
Mulher de 74 anos procura assistência em Unidade de Saúde da Família. Vem
acompanhada da filha, de 50 anos, que responde grande parte da anamnese,
devido ao déficit auditivo da mãe. Há o relato de duas quedas nos últimos 6 meses,
sem perda da consciência ou trauma craniano. A paciente sofre de insuficiência
cardíaca, osteoartrose, depressão leve e insônia, fazendo uso de fluoxetina,
furosemida, captopril, atenolol e diazepam. Seus problemas crônicos parecem
estáveis. Usa óculos bifocais e fez avaliação oftalmológica recente que mostrou
catarata bilateral. A assistente social realiza um questionário sobre as características
do sobrado onde mora. Ao examiná-la, nota-se dificuldade em sentar e levantar da
cadeira sem usar os braços. O exame neurológico não mostra sinais focais. A
pressão arterial deitada é de 130 × 80 mmHg e em pé de 108 × 70 mmHg e o pulso
é de 60 bpm. Eletrocardiograma, hemograma, glicemia e creatinina são normais e a
densitometria óssea mostra osteoporose. Das alternativas abaixo, assinale a que
contém apenas medidas corretas para prevenir futuras quedas.
(A) Fisioterapia para melhorar força muscular, diminuição da dose dos antihipertensivos e dosar eletrólitos e TSH.
(B) Diminuir gradualmente o antidepressivo e o benzodiazepínico, indicar meia
elástica e realizar ressonância magnética de crânio.
(C) Operar a catarata, instalar corrimão no banheiro e realizar eletroencefalograma.
(D) Evitar óculos bifocais enquanto caminha, levantar sempre lentamente e realizar
ecodopplercardiograma.
(E) Tomar cálcio e alendronato, retirar tapetes dos cômodos da casa e realizar
Doppler das carótidas.
Gabarito: A
Comentário:
Contexto
A prevenção do risco de queda pelo idoso pode ser diminuída.
Conforme as pessoas envelhecem, elas podem cair com mais frequência
por uma variedade de razões, incluindo problemas com o equilíbrio, a déficit de
visão e demência.
A taxa anual de queda pode ser de até 30%. Apesar de uma em cada cinco
quedas podem necessitar de cuidados médicos, menos de uma em dez resultados
em uma fratura.
60
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
O medo de cair pode resultar em níveis de atividade autolimitada. Pode não
ser possível para evitar quedas completamente, mas as pessoas que tendem a cair
com frequência podem ser treinadas a cair menos vezes.
Hipotensão ortostática
Quando a pressão arterial é medida corretamente, hipotensão ortostática é
definida como uma diminuição na pressão sistólica de pelo menos 20 mm Hg ou
pressão arterial diastólica de pelo menos 10 mm Hg dentro de três minutos de pé. A
hipotensão ortostática é inferida como um fator de risco evidente para quedas.
A Idade e o Risco de queda para pacientes com idade de 65 a 74 anos, a
probabilidade de queda foi de 31% para 32%, para aqueles com 70 a 74 anos, 22%
a 33%, para aqueles com 75 a 79 anos, 25% para 36%, para aqueles com 80 anos
ou mais, 34% para 37%.
TSH
O hormônio da tireoide afeta diretamente o coração e o sistema vascular
periférico. O hormônio pode aumentar o inotropismo do miocárdio e da frequência
cardíaca e dilatam as artérias periféricas para aumentar o débito cardíaco. Uma
deficiência excessiva de hormônios da tireoide pode causar a doença cardiovascular
e agravar muitas condições pré-existentes.
A prevenção
Os programas de exercício físico podem ter meta força, equilíbrio, flexibilidade
e resistência. Os programas que contenham dois ou mais desses componentes
podem reduzir a taxa de quedas e o número de pessoas acometidas. Exercícios em
grupos de supervisão, participando de Tai Chi, e realização de programas de
exercícios prescritos individualmente em casa são todos eficazes.
Referências
1. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG,
Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the
community. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Apr 15; (2):CD007146.
2. David A. Ganz, MD, MPH; Yeran Bao, MD; Paul G. Shekelle, MD, PhD; Laurence
Z. Rubenstein, MD, MPH Will My Patient Fall? JAMA: 2007; 297:77-86.
3. Mardi Gomberg-Maitland, William H.F. Thyroid hormone and cardiovascular
disease. American Heart Journal. Volume 135, Issue 2, February 1998, p.
187-196.
ENADE Comentado 2007: Medicina
61
COMPONENTE ESPECÍFICO
QUESTÕES DISCURSIVAS
As questões 37, 38, 39 e 40, do COMPONENTE ESPECÍFICO, são itens
abertos, ou seja, demandam respostas discursivas. A propósito dessas, o INEP
apresentou, junto com o gabarito dos itens objetivos, o “Padrão de resposta
esperado” para cada questão. Por essa razão, reproduzimos as questões e os
respectivos padrões de resposta fornecidos pelo INEP, para que o leitor possa ter à
disposição a prova referente ao componente específico em sua totalidade.
ENADE Comentado 2007: Medicina
63
QUESTÃO 37
Homem de 70 anos, com seqüela motora de acidente vascular cerebral
isquêmico, desenvolve câncer de pulmão associado a tabagismo crônico. O
estadiamento revela metástases ósseas e, após várias sessões de quimioterapia
e radioterapia, os oncologistas definem que a neoplasia está fora de possibilidade
de cura e que a sobrevida estimada é inferior a 6 meses. O paciente retorna à
sua residência e a equipe multiprofissional da qual você é o clínico geral
conduzirá o caso. O paciente apresenta dor óssea e dispnéia, mesmo com
saturação de O2 de 91% em ar ambiente.
Apresenta períodos de anorexia com dificuldade de engolir alguns tipos de alimento,
chegando a engasgar e piorar a dispnéia.
a)
O filho do paciente pergunta a você:
“Doutor, não há nada mais que se possa fazer?” Qual sua resposta
(valor: 2,0 pontos)
b)
Que profissional da sua equipe pode definir com precisão o tipo de
alimento que o paciente pode deglutir?
(valor: 2,0 pontos)
c)
Foi decidido jejum por via oral e contra-indicada sonda nasoenteral devido à
ocorrência de sinusites durante seu uso no período hospitalar. O doente apresenta
veias periféricas de difícil acesso. Qual a sua proposta mais racional?
(valor: 2,0 pontos)
d) O paciente apresenta dor de intensidade 9 numa escala de 0 a 10, em uso de
paracetamol, diclofenaco e codeína.
Qual sua proposta?
(valor: 2,0 pontos)
e) Depois de 5 meses, o paciente falece em casa. Qual é a conduta a ser tomada
em relação ao atestado de óbito?
(valor: 2,0 pontos)
64
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
Padrão de resposta:
a) Pode-se cuidar: aliviar o sofrimento (ansiedade, depressão, dor e falta de ar),
oferecer apoio psicológico, social e espiritual buscando melhora da qualidade de
vida, oferecendo cuidado paliativo.
b) Fonoaudiólogo, médico ou nutricionista.
c) Gastrostomia endoscópica.
d) Opiáceo, associado ou não a antiinflamatórios não hormonais e adjuvantes.
e) O atestado de óbito deve ser emitido pelo médico assistente ou substituto, em
domicílio. (causa de óbito bem definida).
Comentários:
a) Sempre há algo que se possa fazer pelo paciente perto do fim de sua vida.
Pode-se cuidar no sentido de aliviar o sofrimento (ansiedade, depressão, dor e falta
de ar), oferecer apoio psicológico, social e espiritual, buscando melhoria de sua
qualidade de vida, oferecer cuidados paliativos eficientes.
b) Fonoaudiólogo, médico ou nutricionista.
c) Gastrostomia endoscópica.
d) Opiáceo, associado ou não a anti-inflamatórios não hormonais e
adjuvantes.
e) O atestado de óbito deve ser emitido pelo médico assistente ou substituto,
em domicílio. (causa básica do óbito bem definida).
Referências
1. Código de Ética Médica - Conselho Federal de Medicina, 2010.
2. Goldman L., Aausiello D. Cecil Medicine. 23ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier:
2008. p.3-22.
3. http://www.bioetica.ufrgs.br/ Acesso em 15/8/2010.
ENADE Comentado 2007: Medicina
65
QUESTÃO 38
Um adolescente com 14 anos de idade realiza seguimento irregular para controle de
asma, diagnóstico que tem desde os 2 anos e meio de idade. Estava bem até há 3
anos, quando voltou a freqüentar o pronto-socorro, devido ao aumento na freqüência
dos sintomas. Fazia inalação e tomava corticoesteróide por via oral, durante 3 ou 4
dias, com melhora.
Procura o médico para saber o que pode ser feito, uma vez que, nos últimos meses,
tem perdido aulas com freqüência e passado várias noites dormindo muito mal,
devido à exacerbação dos sintomas. O médico solicita provas de função pulmonar e,
com a história e os exames, classifica o quadro como persistente leve. Pergunta-se:
a)
Qual o medicamento de escolha para o controle da asma neste paciente?
Defina a via de administração e o período.
(valor: 4,0 pontos)
b)
Cite duas comorbidades que devem ser investigadas e tratadas e que, além
de mimetizarem, pioram a sintomatologia da asma.
(valor: 4,0 pontos)
c)
Além dos cuidados ambientais, que medida profilática deve ser indicada para
este adolescente?
(valor: 4,0 pontos)
Padrão de resposta:
a) Corticóide. Via inalatória. Período: de semanas a meses, reduzindo 25% a cada 2
meses até um bom controle da asma. Utilizar o menor número possível de doses ao
dia (melhor aderência) e a menor dose diária total.
b) Rinite, sinusite, rinossinutite e refluxo gastroesofágico.
c) Vacinação anual contra influenza. Indicação de corticóide.
Comentários:
- Corticoide inalatório (CI) na asma: trata-se do principal medicamento utilizado no
tratamento profilático anti-inflamatório, tanto em adultos como em crianças. Grande
parte dos pacientes com asma persistente leve obtém o controle com doses baixas,
enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de
66
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
manutenção com CI reduz a frequência e gravidade das exacerbações, o número de
hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, melhorando a
qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica, e
reduzindo a broncoconstrição induzida pelo exercício.
O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após
uma
ou
duas
semanas
de
tratamento,
enquanto
que
a
reversão
da
hiperresponsividade brônquica pode levar um período mais prolongado de
tratamento. A suspensão do tratamento com CI pode levar à piora clínica. Dessa
forma, a adesão ao tratamento é essencial e um dos maiores desafios clínicos no
manejo da doença.
Os efeitos colaterais dos CI são habitualmente observados com utilização de
doses elevadas e por tempo prolongado. Perda de massa óssea, inibição do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de crescimento, sem alteração da maturação da
cartilagem de crescimento, são os efeitos colaterais mais comuns nessas situações.
Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores
podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de
higiene oral após o uso for seguida. O Quadro 1 mostra a equivalência de doses dos
CI utilizados no Brasil.
Quadro 1 - Equivalência de dose dos corticoides inalatórios utilizados no Brasil.
Adultos
Fármaco
Dose baixa (mcg)
Dose média (mcg)
Dose elevada
(mcg)
Beclometasona
200-500
500-1.000
> 1.000
Budesonida
200-400
400-800
> 800
Ciclesonida
80-160
160-320
> 320
Fluticasona
100-250
250-500
> 500
Beclometasona
100-400
400-800
> 800
Budesonida
100-200
200-400
> 400
Fluticasona
100-200
200-500
> 500
Ciclesonida*
*
*
*
Crianças
ENADE Comentado 2007: Medicina
67
Comorbidades: a rinite alérgica é uma doença altamente prevalente e fortemente
associada a asma. A ausência de diagnóstico e consequente tratamento pode
resultar em sintomas respiratórios frequentes e piora do controle da asma.
A sinusite bacteriana é uma complicação, frequentemente secundária a rinite
alérgica não controlada ou infecções respiratórias virais. Da mesma forma que a
rinite alérgica, resulta em sintomas respiratórios e pode exacerbar sintomas de
asma. Seu diagnóstico precoce e tratamento adequado é importante no manejo de
pacientes asmáticos.
Vacinação contra influenza: pacientes com asma persistente devem ser
aconselhados a fazer a vacina anual para influenza. A vacinação anual, no entanto,
não parece proteger contra exacerbações ou para um melhor controle da asma. Sua
prioridade deve ser para aqueles com asma moderada a grave.
Referências
1. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia.
2. Global Initiative for Asthma (GINA).
68
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 39
Mulher de 66 anos, enfermeira aposentada, com menopausa aos 55 anos, fazendo
uso da terapêutica de reposição hormonal da pós-menopausa desde então, procura
ambulatório médico por ter detectado nódulo na mama esquerda durante autoexame. Demonstra bastante preocupação, pois uma amiga faleceu recentemente
por câncer mamário, mesmo após cirurgia de “retirada da mama”, realizada anos
antes. Refere menarca aos 10 anos e diz que seus ciclos menstruais sempre foram
relativamente regulares, teve uma única gestação que culminou com um parto
normal há 30 anos, sem amamentação. Ao exame clínico das mamas, notou-se
nódulo de aproximadamente 2 cm de diâmetro no quadrante súpero-lateral da mama
esquerda, móvel, bem delimitado, de consistência fibroelástica e indolor. Além disso,
o tecido glandular mostrou-se bastante denso para a idade. Também foram notados
linfonodos móveis, de consistência fibroelástica, em ambas as axilas.
a) Quais são os fatores de risco para câncer de mama que esta paciente
apresenta?
(valor: 5,0 pontos)
b) Segundo diretrizes internacionais, qual é o exame mais apropriado para
rastreamento do câncer mamário?
(valor: 2,0 pontos)
c)
Um outro médico recomendara interromper imediatamente a terapêutica
hormonal, por ser grande a chance de o nódulo ser um câncer, e quis fazer biópsia
por agulha fina durante o exame físico, antes de qualquer outro exame, mas ela se
recusou. Qual sua opinião sobre a conduta desse médico? Explique sucintamente.
(valor: 3,0 pontos)
Padrão de Resposta:
a) Menopausa tardia; menarca precoce (longo período de exposição aos
estrogênios endógenos); terapêutica de reposição hormonal por mais de 5 anos;
primeiro parto tardio (após os 30 anos); falta de aleitamento materno; baixo número
de gestações a termo; sexo feminino; idade.
b) Mamografia.
ENADE Comentado 2007: Medicina
69
c) Conduta inadequada, pois clinicamente o nódulo tem características
benignas. Por isso, não se recomendaria a interrupção imediata da terapêutica de
reposição hormonal que possivelmente causaria sintomas menopausais. Além disso,
o médico poderia estar causando grandes preocupações desnecessárias na
paciente. Recomenda-se sempre a avaliação do nódulo por método de imagem,
antes de fazer uma análise citopatológica ou histopatológica.
Comentários:
a) Já bem respondida pela aluna (anexar).
b) A mamografia ainda é o exame mais apropriado porque é o único que
demonstrou em estudos randomizados a capacidade de reduzir mortalidade quando
empregado como rastreamento (pacientes assintomáticas).
c) está parcialmente correta a resposta. Não é necessário a parada abrupta
de TRH antes de avaliação adequada. A segunda parte da resposta é discutível.
Pode-se sim realizar uma PAFF como 1º exame, ainda mais nesse caso em que a
possibilidade de cisto (em virtude da TRH) pode ser levantada (a descrição do
exame é típica de fibroadenoma, porém é muito mais comum um cisto pós-TRH do
que o crescimento de uma FAD que a paciente desconhecia possuir). Alguns
autores sugerem que antes de punções devemos obter exames de imagem para não
"mascarar" as margens da lesão em caso de hematoma. Porém, caso ocorra algum
acidente de punção, é só fazer compressão por alguns minutos que o hematoma
não se forma. Se fosse um cisto e ele fosse esvaziado após a PAAF, a
paciente poderia
tranquilamente
realizar
seus
exames
de
maneira
menos
intempestiva. Além disso, em serviço público, a PAAF é muito mais acessível do que
os exames de imagem, que às vezes demoram meses. Se a PAAF vier suspeita
podemos chamar a paciente e realizar os outros exames mais rapidamente. A
avaliação histopatológica é que não fazemos de costume sem exames de imagem,
pois o risco de um hematoma é maior pelo calibre da agulha.
Referências
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 38, p. 1.177-1.198.
2. Cadernos de Educação Básica. Ministério da Saúde. 2006, nº 13. acesso em
5/10/2010.
70
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
QUESTÃO 40
P.J.B., um homem de 62 anos, pedreiro, procura o pronto-socorro com queixa de dor
abdominal há 2 dias. Diz que a dor é "no meio da barriga" e vem aumentando. No
começo, melhorou com analgésico que a esposa lhe deu, mas agora não passa e dói "a
barriga toda". Vomitou duas vezes ontem e três hoje. Evacuou muito pouco hoje cedo.
Diz que não elimina gases desde o início da dor. Passou no pronto-socorro perto de sua
casa, onde fez a radiografia mostrada a seguir, tomou medicação na veia, que aliviou
um pouco a dor e as náuseas, e foi orientado a procurar um hospital maior, se a dor
voltasse. Está sem fome, embora sinta muita sede. Diz que desde ontem "não pára
nada no estômago". O exame físico revela que o paciente está em bom estado geral,
mas bastante desidratado. O abdome é globoso, está bastante distendido e é
difusamente doloroso. Na região inguinal direita, nota-se um abaulamento de cerca de 5
cm de diâmetro. É doloroso e tenso. Não está hiperemiado. O paciente diz que não se
queixou "desse caroço", porque faz mais de 2 anos que ele "aparece e recolhe" e só dói
quando é palpado. Há 2 dias apareceu e não saiu mais.
Tendo em mente o diagnóstico e o tratamento deste paciente, responda:
a)
Qual é o diagnóstico sindrômico? E o diagnóstico etiológico?
(valor: 3,0 pontos)
b) Indique 2 informações que não estão muito claras na história clínica e que, se
adequadamente pesquisadas, ajudariam a suspeitar mais precocemente do
diagnóstico sindrômico e, mesmo, do diagnóstico etiológico.
(valor: 3,0 pontos)
ENADE Comentado 2007: Medicina
71
c)
No exame deste paciente, como é esperado que sejam os ruídos hidroaéreos?
(valor: 1,0 ponto)
d)
Qual deve ser o plano de tratamento deste paciente nas próximas duas horas?
(valor: 3,0 pontos)
Padrão de Resposta:
a) Diagnóstico sindrômico: abdome agudo obstrutivo. Etiologia: hérnia inguinal
encarcerada.
b) Características da dor abdominal, antecedentes de cirurgia abdominal e hábito
intestinal.
c) Presentes e aumentados; eventualmente, de timbre metálico.
d) Acesso venoso. Passagem de sondanasogástrica. Reposição de volume.
Analgesia. Exames gerais pré-operatórios, com correção de possíveis distúrbios de
eletrólitos. Cirurgia para correção da hérnia inguinal. Não é aceitável: reduzir a
hérnia e dispensar o paciente.
Comentários:
Questão muita bem elaborada, apresentando um quadro clássico de abdome
agudo obstrutivo. As imagens, apesar de não muito nítidas, demonstram claramente
radiografias sugestivas de um quadro de obstrução intestinal no intestino delgado.
Respostas específicas:
a) Toda a sintomatologia do paciente (dor e desconforto abdominal, seguidos
de vômitos e parada da eliminação de fezes e flatos) é sugestiva de um quadro de
abdome agudo obstrutivo. A ausência de sinais de irritação peritoneal descarta a
possibilidade de abdome agudo inflamatório. Dentre as causas de obstrução
intestinal no intestino delgado, as mais frequentes são: aderências intestinais devido
a cirurgias prévias, tumores e encarceramento de hérnias da parede abdominal. A
história de abaulamento na região inguinal faz supor que a etiologia do quadro é
devido a hérnia inguinal encarcerada.
b) Características da dor abdominal sucedida por vômitos (deveriam ser mais
bem caracterizados – cor, odor, quantidade). Hábito intestinal prévio para descartar
etiologia por neoplasia obstrutiva de cólon e antecedentes de cirurgia abdominal
para verificar a possibilidade de aderências intestinais. Não é descrito o toque retal,
fundamental na avaliação de paciente com quadro de abdome agudo obstrutivo
72
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
c) Na fase inicial do quadro espera-se que os ruídos hidroaéreos estejam
aumentados; eventualmente, de timbre metálico. Em situações extremas é possível
a visualização dos movimentos peristálticos das alças na parede abdominal no
exame físico.
d) Nos quadros de obstrução intestinal causador por hérnia inguinal há 2 dias
como nesse paciente, o tratamento é cirúrgico pelo risco de sofrimento vascular na
estrutura encarcerada. Contudo, como o paciente encontra-se desidratado e sem
sinais de peritonite, podem ser realizadas manobras com intuito de melhorar as
condições do paciente. A obtenção de um acesso venoso periférico calibroso para
reposição de volume e correção de possíveis distúrbios de eletrólitos normalmente é
a primeira medida. Passagem de sonda nasogástrica deve ser realizada para aliviar
os vômitos e diminuir o risco de aspiração e diminuir a distensão das alças
intestinais no momento da operação. Após estabilização do paciente deve ser
indicada cirurgia para correção da hérnia inguinal.
Referência
1. Doherty G.M. Current Surgical. Diagnosis & Treatment.12a ed. New York: Lange
Medical Publications. p. 662-667.
ENADE Comentado 2007: Medicina
73
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAÇÃO DAS RESPOSTAS
Alexandre Losekann
Alfredo Cataldo Neto
Ana Medeiros
André Palmini
Antônio Marrone
Brasília Aché
Cândida Neves
Carlos Alberto Musse
Carlos Cevenini
Carlos Fernando Francesconi
Carlos Henrique Barrios
Carlos Kupski
Carmen Daudt
Cláudia Piccoli
Daniella Machado
Felipe Zerwes
Gianfranco Lardi
Guilherme Dantas
Gustavo Franco Carvalhal
Hamilton Petry de Souza
Ivan Carlos Antonello
João Carlos Guaragna
João Cyrus Bastos
João Michelon
João Steibel
José M. Chatkin
74
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
José Vicente Spolidoro
Leonardo Pinto
Luciano Diogo
Lúcio Fillmann
Luiz C. Bodanese
Manoel Afonso
Marcelino Poli
Marcelo Toneto
Marcos Fridman
Margareth Salerno
Maria Helena Itaqui Lopes
Maria José Zanella
Mariangela Badalotti
Mário Sérgio
Mário Wagner
Mariza Schaan
Natan Estivalet
Ney Arthur Azambuja
Patrícia Lichtenfels
Paulo Márcio Condessa Pitrez
Pedro Ferreira
Ricardo Breigeiron
Rosângela Panta
Sérgio Lerias de Almeida
Vinícius Duval da Silva
Virgílio Tonietto