SBOT
Série
Ortopedia
Cirúrgica
JOELHO
 2013, Elsevier Editora Ltda.
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ISBN: 978-85-352-5442-6
Capa
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Editoração Eletrônica
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,
mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações
mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose
recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com
base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento
para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
J61
Joelho / editores Rogério Fuchs, Marco Antonio Percope, Gilberto Luis Camanho. - Rio
de Janeiro : Elsevier, 2012.
230p. : il. ; 28 cm.
(Ortopedia cirúrgica)
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-5442-6
1. Joelhos - Cirurgia. I. Fuchs, Rogério. II. Percope, Marco Antonio. III. Camanho,
Gilberto Luis. IV. Série.
12-7109.
CDD: 617.582059
CDU: 617.583
SÉRIE ORTOPEDIA CIRÚRGICA
Editores da Série
João Maurício Barretto
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela UFRJ
Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela USP
Chefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Alexandre Fogaça Cristante
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Livre Docente
Chefe do Grupo de Coluna e Trauma Raquimedular do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
Editores Associados
Rogério Fuchs
Médico voluntário do Grupo de Joelho e Quadril do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 2007 – 2008
Gilberto Luis Camanho
Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Marco Antonio Percope Andrade
Mestre e Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP
Professor Adjunto da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Presidente da CEC em 2010
Presidente da CET em 2007
Colaboradores
Alan de Paula Mozella
Medico Ortopedista
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Integrante do Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia INTO
André Siqueira Campos
Médico Assistente do Grupo do Joelho da Santa Casa da Misericórdia do RJ
Antonio Altenor Bessa de Queiroz
Ortopedista e Traumatologista
Residência Médica na Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza
Especialização em Cirurgia do Joelho e Artroscopia da Escola Paulista de Medicina
pela Universidade Federal de São Paulo
Carlos Alberto Cury Faustino
Ex-chefe do Grupo de Joelho da Orthoservice e Coordenador do Serviço de
Especialização em Cirurgia de Joelho desde 2007
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia da SBCJ e da
Sociedade Latino-americana de Ortopedia e Traumatologia
Membro da American Academy of Orthopaedic Surgeons
Membro da Sociedade Latino-americana de AetrArtroscopia Rodilla e Deporte (SLARD)
Fabíola Godoy
Médica Ortopedista e Traumatologista
Especialista em Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatologia Esportiva
Frank Beretta Marcondes
Médico do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte
Pós-graduado em Medicina Esportiva pelo Centro de Medicina da Atividade Física e do
Esporte (CEMAFE) da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho (SBCJ)
Geraldo Sergio Mello Granata Junior
Mestre e Doutor em Ciências pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
Membro Assistente do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
Guilherme Moreira de Abreu e Silva
Professor Convidado do Departamento Locomotor da Universidade Federal de Minas
Gerais
Preceptor da Residência Médica da Universidade Federal de Minas Gerais e do
Hospital Felício Rocho
Hugo Alexandre de Araújo Barros Cobra
Chefe do Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia
Presidente da SBCJ 2013/2014
Idemar Monteiro da Palma
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade do Brasil (UFRJ)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Artroscopia
João Fernando Argento Pozzi
Membro da SBOT
Membro da SBCJ
Membro da SPOT
Membro da SPCJ
Ex-professor da Universidade Luterana do Brasil - ULBRA
Ex-chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da ULBRA
Ex-chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Independente - Hospital
Beneficência Portuguesa Porto Alegre
João Maurício Barretto
Mestre em Ortopedia e Traumatologia (UFRJ)
Doutor em Ortopedia e Traumatologia (USP)
Chefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia do RJ
Jules Michel Stucky
Ortopedista e Traumatologista
Membro Titular da SBOT
R4 em Cirurgia do Joelho da PUC-Campinas e Instituto Wilson Mello
Marcelo Schmidt Navarro
Chefe do Grupo de Trauma Esportivo da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da
FUABC
Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM
Doutorando em Ciências da Saúde pela FUABC
Marco Antonio Percope Andrade
Mestre e Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP
Professor Adjunto da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Presidente da CEC em 2010
Presidente da CET em 2007
Marco Kawamura Demange
Doutorado pela Universidade de São Paulo (FM-USP)
Mestrado pela Universidade de São Paulo (FM-USP)
Pós-Doutorado pela Harvard University/Brigham and Women’s Hospital - FAPESP
Médico formado pela UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas)
Residência em Ortopedia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Mário Carneiro Filho
Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação em Ortopedia e Cirurgia Plástica
Reparadora da Escola Paulista de Medicina
Doutor em Ciências pelo Curso de Pós-graduação em Ortopedia e Cirurgia Plástica
Reparadora da Escola Paulista de Medicina
Professor Afiliado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista
de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
Chefe do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola
Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
Moisés Cohen
Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP
Presidente da Sociedade Mundial de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Trauma
Desportivo (ISAKOS)
Diretor do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte
Ozório de Almeida Lira Neto
Médico especialista em ortopedia e traumatologia e cirurgia do joelho pela escola
paulista de medicina/ UNIFESP
Paulo César Ferreira Penteado
Ortopedista e Traumatologista do Instituto Wilson Mello. Membro Titular da SBOT e SBCJ
Rene Jorge Abdalla
Mestre e Doutor pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP–EPM
Coordenador Científico do Centro de Traumatologia Esportiva do Departamento de
Ortopedia da UNIFESP–EPM
Coordenador Científico do Centro de Estudos do Centro de Ortopedia e Reabilitação no
Esporte (CECORE) do Hospital do Coração
Diretor-Médico do Instituto do Joelho do Hospital do Coração
Ricardo de Paula Leite Cury
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (2011-2012)
Chefe do Grupo do Joelho do Departamento de ortopedia e Traumatologia (DOT) – Santa
Casa de São Paulo
Professor Instrutor da FCMSCSP
Riccardo Gomes Gobbi
Médico Assistente Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP
Rodrigo Pires e Albuquerque
Mestre em Ortopedia e Traumatologia (UFRJ)
Doutor em Radiologia (UFRJ)
Médico Assistente do Grupo do Joelho da Santa Casa da Misericórdia do RJ
Sheila J. McNeill Ingham
Médica Fisiatra
Mestre em Pesquisa Clínica Pela Universidade de Pittsburg
Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM
Pós-doutorado pela Universidade de Pittsburg
Sergio Mainine
Médico do Hospital IFOR
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
Chefe do Grupo do Joelho da Faculdade de Medicina do ABC de 2001 a setembro de 2011
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo
Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Paraná – Curitiba/PR
Membro Titular da SBOT
Túlio Vinícius de Oliveira Campos
Membro titular da SBOT e SBCJ
Preceptor do grupo de cirurgia do joelho do Hospital das Clínicas da UFMG
Coordenador da Clínica Ortopédica do Hospital Risoleta Tolentino Neves
Wagner Guimarães Lemos
Membro do Grupo de Joelho do HC-UFMG
Membro do Grupo de Joelho do Biocor Instituto Professor Assistente da PUC-MINAS
Wilson Mello Alves Jr.
Ortopedista e Traumatologista
Membro Titular da SBOT e SBCJ
Ex-presidente da SBCJ
Líder da Clínica de Ortopedia do Instituto Wilson Mello
Chefe do Grupo do Joelho da PUC-Campinas
Dedicatória
Dedicamos esta obra às nossas famílias, pela compreensão e apoio.
Agradecimentos
Nós agradecemos aos colaboradores que tão prontamente aceitaram o convite para participar desta obra, e que de forma brilhante elaboraram seus capítulos.
E agradecemos também à CEC e à SBOT por nos ter dado esta oportunidade.
Prefácio
O joelho é uma articulação sujeita a sobrecargas nas atividades do dia a dia. Com isso, as
lesões, quer sejam de origem traumática ou degenerativa, ocorrem com alta frequência.
O ortopedista especializado em joelho deve, portanto, estar apto a diagnosticar e tratar
essas lesões de causas variadas.
Este livro procura dar uma noção das mais diversas lesões e doenças que afetam o joelho, discutindo as técnicas de tratamento para cada uma delas. Para isso foram escolhidos autores que pudessem mostrar com sua experiência a melhor forma, na sua opinião,
da abordagem de cada doença ou lesão.
Esperamos que cada capítulo seja útil no dia a dia do leitor, ajudando-o a realizar em
seu paciente as técnicas mais adequadas e de ponta aqui mostradas.
Marco Antonio Percope
Apresentação da série
Caros colegas,
É com enorme satisfação que nós, da Comissão de Educação Continuada (CEC) da
SBOT, apresentamos a série Ortopedia Cirúrgica. Estes livros, produzidos por grandes
nomes de nossa especialidade, têm como objetivo principal ser parceiro do ortopedista
no aprendizado e ganho de expertise no tratamento cirúrgico especializado de lesões
ortopédicas e traumáticas do sistema musculoesquelético.
Para tal, demos ênfase na questão visual, através de vídeos e figuras ilustradas, a fim
de facilitar a compreensão e assimilação das técnicas cirúrgicas demonstradas que, acreditamos, será de grande valia para a melhoria do tratamento de nossos pacientes.
Trata-se de livro moderno, todo voltado para o uso da internet, permitindo assim futuras atualizações.
Esperamos que gostem desta nova ferramenta de educação médica em nossa especialidade.
João Maurício Barretto
Presidente da Comissão de Educação Continuada da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Sumário
1
Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica 1
Marco Antônio Percope de Andrade
Guilherme Moreira de Abreu e Silva
2
Reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com dupla banda 13
Moisés Cohen
Frank Beretta Marcondes
3
Revisão na reconstrução do LCA 25
Wilson de Mello Alves Jr.
Jules Michel Stucky
Paulo César Ferreira Penteado
4
Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado posterior (LCP) com túnel femoral e tibial 35
Ricardo de Paulo Leite Cury
5
Reconstrução do LCP com duplo túnel 45
Carlos Alberto Cury Faustino
Fabíola Godoy
6
Reconstrução do canto posterolateral pela técnica de Stannard 53
Wagner Guimarães Lemos
Túlio Vinícius de Oliveira Campos
7
Reconstrução do canto posteromedial 63
João Maurício Barretto
André Siqueira Campos
Rodrigo Pires e Albuquerque
8
Reconstrução do ligamento femoropatelar medial 75
Riccardo Gomes Gobbi
Marco Kawamura Demange
Gilberto Luis Camanho
Joelho
9
Realinhamento distal da patela 91
Rogério Fuchs
Thiago Fuchs
10 Trocleoplastias 111
João Fernando Argento Pozzi
11 Sutura meniscal 125
Rene Jorge Abdalla
Sheila J. McNeill Ingham
12 Transplante osteocondral autólogo 133
Mario Carneiro Filho
Geraldo Sergio Mello Granata Junior
Ozório de Almeida Lira Neto
13 Osteotomia tibial de valgização com cunha de abertura medial 145
Gilberto Luis Camanho
Marco Demange
Riccardo Gobbi
14 Osteotomia femoral de variação 165
Mário Carneiro Filho
Antonio Altenor Bessa de Queiroz
Marcelo Schmidt Navarro
15 Artroplastia unicompartimental do joelho (AUJ) 175
Hugo Alexandre de A. Barros Cobra
Alan de Paula Mozella
16 Artroplastia femoropatelar 189
Sérgio Mainine
17 Artroplastia total do joelho com preservação do LCP 205
Rogério Fuchs
Thiago Fuchs
18 Revisão de artroplastia do joelho 219
Idemar Monteiro da Palma
Índice 229
xviii
Siglas
ADM - Amplitude de Movimento
AL – Anterolateral
CCA - Cadeia Cinética Aberta
CCF - Cadeia Cinética Fechada
CPL - Canto Posterolateral
CPM - Movimento Passivo Contínuo
GP - Gaveta Posterior
IKDC - International Knee Document Committe
LCA - Ligamento Cruzado Anterior
LCP - Ligamento Cruzado Posterior
LCPL - Lesões do Canto Posterolateral
PM - Posteromedial
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
Reconstrução anatômica
do ligamento cruzado
anterior com túnel
único: técnica cirúrgica
Marco Antônio Percope de Andrade
Guilherme Moreira de Abreu e Silva
INTRODUÇÃO
No final do século passado, a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) tinha
como principal objetivo restaurar a isometria ligamentar. Entretanto, a restauração da
anatomia não ocorria na maioria dos casos operados. Com a popularização da técnica
de reconstrução anatômica no início deste século, melhores resultados biomecânicos e
cinemáticos foram alcançados (Fu et al., 2008; Kondo et al., 2008; Chhabra et al., 2006;
Kopf et al., 2010; Zantop et al., 2008). Nos últimos anos, estudos clínicos demonstraram
melhores resultados em pacientes operados por essa técnica, quando comparados à técnica convencional (Kondo et al., 2008; Yasuda et al., 2006).
O conceito de reconstrução anatômica não deve ser confundido com o conceito de reconstrução por dupla banda, pois em muitos casos não é necessário reconstruir as duas
bandas para obtenção de sucesso clínico e funcional (Fu, Araujo e Lin, 2011).
O objetivo deste texto é descrever de forma prática a técnica de reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior, utilizando banda única (Van Eck et al., 2010).
DIAGNÓSTICO
Exame clínico minucioso deve ser realizado para detecção da lesão ligamentar, bem como
de possíveis lesões associadas. Teste de Lachman, pivot-shift, gaveta anterior, avaliação
por escores funcionais e KT-1000 auxiliam na graduação da instabilidade e distinção de
padrões distintos de lesão. Como exemplo, um paciente com Lachman quantitativo de
1
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
1+, com pivot-shift positivo, possivelmente apresenta lesão isolada de sua banda posterolateral (Yasuda et al., 2011).
As alterações ao exame físico devem ser analisadas ao final, sendo confrontadas com
os achados radiográficos (radiografia e ressonância magnética) (Van Eck et al., 2010).
TRATAMENTO
Posicionamento do paciente
O paciente deve ser posicionado sobre a mesa cirúrgica, com ou sem leg holder (preferência do cirurgião), porém é importante que todo o estudo da anatomia seja feito com
o joelho em 90 graus de flexão. Nesta posição, é possível utilizar todas as referências
citadas a seguir (Van Eck et al., 2010; Shen, Jordan e Fu, 2007).
Escolha dos portais artroscópicos
Cohen e Fu (2007) descreveram o uso de três portais para reconstrução anatômica do
LCA (Figura 1-1).
Portal “alto” anterolateral
Usa-se como referência a borda lateral do tendão patelar, sendo a incisão iniciada ao
nível do polo inferior da patela, estendendo-se distalmente. Através deste portal, é pos-
2
FIGURA 1-1 • Joelho esquerdo demonstrando os três portais artroscópicos: anterolateral, anteromedial e medial acessório.
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
FIGURA 1-2 • Vista da parede medial do côndilo femoral lateral pelo portal anterolateral (LP): note a dificuldade de boa visualização da
parede medial do côndilo femoral lateral (footprint).
sível a inspeção clássica da articulação femoropatelar, femorotibial medial e lateral,
além da visualização do intercôndilo para realização do túnel tibial (Kim e Kim, 2001)
(Figura 1-2).
Portal anteromedial
É um portal intratendinoso, realizado lateralmente à borda medial do tendão patelar, a
1 cm desta. Seu limite superior é o polo inferior da patela. Através deste portal, é possível obter excelente visualização da parede medial do côndilo femoral lateral, local de
origem do LCA (Cohen e Fu, 2007). É utilizado para visualização femoral para realização
do túnel femoral (Figura 1-3).
Portal medial acessório
Permite a instrumentação de forma independente ao túnel tibial, permitindo marcação
e fresagem sobre o footprint femoral do LCA. Seu limite inferior é o corno anterior do
menisco medial. O posicionamento é previamente conferido com o uso de uma agulha
ou jelco. Sua localização varia com o tamanho do joelho, geralmente situando-se a 2 cm
da borda medial do tendão patelar (Cohen e Fu, 2007).
3
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
FIGURA 1-3 • Vista da parede medial do côndilo femoral lateral pelo portal anteromedial (MP): bom estudo do footprint e dos marcos
ósseos pode ser obtido.
Identificação do footprint femoral e tibial do LCA
O estudo local da anatomia é o fator mais importante nesta técnica. Para isso, é importante evitar desbridamento desnecessário, para que possíveis remanescentes do LCA
(coto) não sejam retirados (Karlsson et al., 2011) (Figura 1-4).
4
FIGURA 1-4 • Identificação do footprint ligamentar: passo fundamental nesta técnica.
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
A
B
FIGURA 1-8 • A e B. Visão artroscópica do posicionamento do guia tibial no footprint do LCA: desbridamento cuidadoso local deve ser
realizado, para evitar perda das referências anatômicas.
Anteromedial e anteromedial
8
Com esta forma de pareamento, reconstrói-se apenas a banda anteromedial (mais espessa
e mais isométrica). Sua desvantagem é a não reconstrução da banda posterolateral, importante na estabilidade rotacional do joelho (Figura 1-10).
Capítulo 1 • Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com túnel único: técnica cirúrgica
FIGURA 1-9 • Opção de reconstrução anatômica MID-MID.
FIGURA 1-10 • Opção de reconstrução anteromedial e anteromedial.
Conceito de mismatch
Com a técnica transtibial (uso do guia transtibial para confecção do túnel femoral), há a
necessidade de o túnel tibial ser mais posterior à inserção ligamentar normal, a fim de
atingir a cortical posterior femoral para adaptação do guia. Dessa forma, há o não pareamento dos túneis, criando-se um mismatch, conforme a ilustração (Figura 1-11).
9
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
Artroplastia total do
joelho com preservação
do ligamento cruzado
posterior (LCP)
Rogério Fuchs
Thiago Fuchs
INTRODUÇÃO
As modernas artroplastias totais do joelho (ATJ) provavelmente foram desenvolvidas a
partir das ideias de Townley no final dos anos 1940. Sua ATJ anatômica, introduzida em
1972, incluía a retenção de ambos os ligamentos cruzados e a articulação de uma superfície condilar de metal do componente femoral com uma base tibial de polietileno de
alta densidade.
O ligamento cruzado posterior (LCP) está presente em mais de 99% dos joelhos com
indicação de ATJ, possibilitando a colocação de uma prótese com preservação do LCP e
com menor grau de constrição. A retenção do LCP pode melhorar o arco de movimento,
levando a maior eficiência da musculatura do joelho. Também otimiza o braço de alavanca do quadríceps e melhora a propriocepção para controle do joelho. Esses fatores levam
a maior habilidade para que a marcha seja mais eficiente quando comparada com os implantes que substituem o LCP. Esse benefício é observado quando se deambula em terreno
plano, mas mais ainda ao subir escadas. Com a preservação do LCP, observa-se melhor
controle da altura da interlinha articular e também maior conservação do estoque ósseo.
As desvantagens da preservação do LCP incluem o fato de que a técnica cirúrgica não
permite possíveis erros, e o desgaste do polietileno pode ser maior que nos implantes com
substituição do LCP, apesar de que esse desgaste pode ocorrer por diversos outros fatores
(método de fabricação, esterilização, controle de qualidade, espessura, entre outros).
Os cirurgiões adeptos de desenhos que ressecam e substituem o LCP sugerem que essa
técnica oferece maior facilidade de correção de deformidades com um melhor rollback
do fêmur sobre a tíbia durante a flexão do joelho.
205
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
O debate sobre esse assunto de preservar ou não o LCP durante uma ATJ persiste continuamente entre os ortopedistas. Embora existam diversas filosofias de diferentes desenhos de implantes nas últimas décadas, não há consenso sobre qual técnica é
preferível.
O conceito de realizar uma simples substituição da articulação mantendo tanto quanto possível as estruturas normais tem um apelo filosófico interessante, pois os diversos
dados clínicos já publicados suportam a qualidade e longevidade dos implantes com
preservação do LCP.
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM PRESERVAÇÃO DO LCP
Indicações/contraindicações
A ATJ é mais comumente indicada para pacientes em estágios avançados de degeneração
(artrose) do joelho, artrites inflamatórias e sequelas de fraturas com deformidades residuais. Esse tipo de cirurgia é indicado após a falha do tratamento conservador através de
medicações, reabilitação e mudança de hábitos de vida.
Nos casos simples, o uso da técnica de preservação ou substituição do LCP depende
da vontade e experiência do cirurgião, porém um grande número de ATJ é realizado
preservando-se o LCP. Nos casos com grandes deformidades, a substituição do LCP é o
procedimento de escolha.
A contraindicação absoluta é a presença de infecção ativa ou recente e condições clínicas gerais com comorbidades de alto risco para a vida do paciente. As contraindicações relativas incluem alterações do aparelho extensor de difícil solução, as articulações
neuropáticas, a má qualidade dos tecidos moles com grande risco de cobertura cutânea,
doenças vasculares periféricas graves e artrodese prévia.
Anatomia relacionada
O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral e mais anterior do côndilo femoral medial e sua inserção na tíbia é em torno de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície
articular da região posterior da tíbia (Figura 17-1). Na ATJ com preservação do LCP, esse
detalhe da inserção tibial deve ser sempre observado, uma vez que, ao realizarmos o corte tibial, devemos ter cuidado para não seccionar o LCP na sua inserção tibial.
Técnica cirúrgica
206
Certos princípios devem ser aplicados em todas as cirurgias de ATJ, independente do
tipo de implante a ser utilizado. É essencial que tenhamos um eixo mecânico neutro final desde o centro da cabeça femoral, passando pelo centro do joelho até o centro do
tornozelo, criando um alinhamento anatômico em valgo em torno de 6 a 7 graus. Isso
envolve o correto balanço ligamentar medial e lateral, bem como espaços (gap) em flexão
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
A
B
FIGURA 17-1 • A. Inserção femoral do LCP. B. Inserção tibial do LCP.
207
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
e extensão, iguais e equilibrados. A falta de êxito dos detalhes acima descritos leva a dor
pós-operatória, rigidez do joelho ou instabilidade em flexão ou extensão.
A tensão do LCP é obtida por:
•
•
•
•
Espessura do polietileno tibial.
Nível do corte tibial.
Inclinação (slope) tibial na vista em perfil.
Tamanho do componente femoral e posição dos cortes femorais.
Diferenças no balanço ligamentar na ATJ com preservação e com substituição do LCP
O principal efeito na ressecção ou não do LCP é a tendência de o espaço em flexão ser
maior que o espaço em extensão. Isso requer algumas diferenças nos cortes ósseos e no
balanço ligamentar em cada tipo de implante.
Diferenças nos cortes ósseos
• Preservação do LCP: menor ressecção distal do fêmur evita o uso de polietileno
mais espesso que leva a maior tensão do LCP; a inclinação (slope) posterior ajuda
na flexão pela abertura do espaço em flexão.
• Substituição do LCP: uma maior ressecção distal do fêmur pode ser necessária para
que o polietileno tibial preencha o espaço em flexão sem deixar contratura em flexão residual; evitar excesso de inclinação (slope) posterior (não mais que 5 graus)
para evitar potencial impacto anterior do poste tibial.
Diferenças no balanço ligamentar
• Preservação do LCP: se o joelho está tenso (apertado) em flexão, pode ser considerada alguma “liberação” do LCP, porém tendo em mente que isso pode levar à futura
falha e instabilidade posterior, uma alternativa seria reduzir o tamanho do componente femoral em um número, que leva ao relaxamento do LCP.
• Substituição do LCP: no joelho valgo, evitar a liberação do ligamento colateral e
do tendão do poplíteo, pois há risco potencial de luxação em flexão ou na posição
em “4”; na presença de pequena (<10 graus) contratura em flexão intraoperatória,
deve-se fazer liberação da cápsula posterior e evitar ressecção adicional do fêmur
distal.
Soluções protéticas
208
Com o uso de implantes que preservam ou substituem o LCP, o objetivo principal é restaurar a anatomia femoral, incluindo o offset do côndilo posterior. Nos implantes que
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
substituem o LCP, deve-se evitar diminuir o tamanho (downsizing) do componente femoral, porque isso levará ao aumento do espaço em flexão criando certa instabilidade potencial em flexão. Nos implantes que preservam o LCP, deve-se ter muita atenção na altura da interlinha articular, no intuito de manter a cinemática do LCP. Um implante com
menor dimensão no sentido anteroposterior comparado com o sentido mediolateral (um
número menor) pode ajudar a manter a estabilidade em flexão com o LCP intacto e permitir melhor flexão.
Todas essas variáveis devem ser otimizadas para assegurar a estabilidade e mobilidade adequada no pós-operatório. Na ATJ com preservação do LCP, uma das mais importantes decisões é a seleção do tamanho do componente femoral, pois uma articulação
muito tensa (overstuffed) por um componente maior ou deslocado posteriormente se
tornará muito problemática quanto aos resultados pós-artroplastia. A posição dos cortes
femorais em relação a distância dos epicôndilos (medial e lateral) até a superfície articular deve ser preservada para não alterar a altura da interlinha articular.
O alinhamento clássico que é mais comumente utilizado na ATJ envolve a ressecção
da tíbia a 0 grau em relação à diáfise e o corte femoral em torno de 6 a 7 graus de valgo
(Figura 17-2). A implicação desse alinhamento clássico é que, ao realizar o corte tibial
6º 9DOJR
90º
FIGURA 17-2 • ATJ com corte clássico no fêmur e tíbia.
209
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
perpendicular (0 grau), mais osso será removido do planalto lateral do que do planalto
medial. Frente a isso, mais osso será ressecado do côndilo femoral posterior medial que
do lateral, a fim de criar o espaço (gap) em flexão simétrico e retangular, que é essencial
para uma correta função dos ligamentos colaterais (Figura 17-3). Esse conceito rotacional
tornou-se conhecido como “rotação externa do componente femoral”. A rotação externa
do componente femoral é importante para que a excursão patelar ocorra da melhor forma
possível, sem instabilidade ou luxação. Para controle do corte em rotação femoral externa correta (normalmente em torno de 3 graus), podemos utilizar os seguintes parâmetros
(isolados ou associados):
• Região posterior dos côndilos femorais;
• Linha transepicondilar;
• Linha da tróclea femoral descrita por Whiteside.
90º
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FIGURA 17-3 • Corte femoral e tibial – espaço retangular em flexão.
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
Detalhes técnicos para preservar o LCP
O foco principal é a preservação do LCP com a recriação de ambiente que mantenha um
apropriado balanço ligamentar através de todo arco de movimento do joelho. Para preservar o LCP, deve-se levar em conta sua inserção tibial de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície
articular. Cortes que excedam esses limites podem levar à secção da sua inserção.
Durante os cortes ósseos da tíbia, devemos criar uma “ilha” óssea em frente da inserção tibial do LCP (Figura 17-4). Isso é realizado com auxílio de osteótomo ou serra óssea
para proteger a inserção do LCP (Figura 17-5). Na Figura 17-6 podemos observar o LCP
antes do corte tibial e a sua integridade após o corte final.
A preservação do LCP é possível na grande maioria das cirurgias, quando esta é a preferência do cirurgião. Quando temos dúvida quanto à sua integridade ou se acreditamos
que o LCP está “doente”/insuficiente, é melhor que ele seja ressecado e substituído por
implante adequado. Outra indicação para ressecção e substituição do LCP é a presença
de grandes deformidades, seja em varo, valgo ou flexo, para que possamos realizar um
adequado balanço ligamentar.
Após o preparo final do fêmur e tíbia, devemos avaliar o balanço ligamentar final através de blocos/espaçadores de diferentes tamanhos ou colocando as próteses de prova no
fêmur e tíbia com o polietileno de diferentes espessuras. Com uma dessas opções, temos
condições de analisar se existe um balanço ligamentar simétrico e adequado, tanto em
FIGURA 17-4 • Esquema da “ilha” óssea no corte tibial para preservar o LCP.
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Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
A
B
FIGURA 17-5 • A. Corte ósseo com osteótomo para proteção do LCP. B. Ilha óssea após corte tibial.
varo, valgo, como em flexão e extensão. Nós devemos observar estes três critérios em
flexão e extensão:
• Extensão completa do joelho e sem contratura residual em flexão.
• Alinhamento anatômico satisfatório em valgo (eixo mecânico neutro).
• Estabilidade em varo-valgo adequada.
212
No caso específico de preservação do LCP, ao realizar a flexão do joelho podemos observar atitude em flexão residual ou tentativa de abertura (lift off) anterior da base ou
polietileno de prova. Isso nos mostra que o espaço em flexão está muito apertado (tenso).
Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
A
B
FIGURA 17-6 • A. LCP antes do corte tibial final. B. LCP preservado após o corte tibial final.
Na presença dessa situação, devemos rever a região posterior da tíbia e fêmur, retirar
todos os osteófitos posteriores e fazer a liberação da cápsula posterior do fêmur. Em seguida, fazemos novos testes com as próteses de prova. Se ainda persistir o lift off da base
ou polietileno tibial, devemos avaliar se a inclinação (slope) tibial está correta ou podemos fazer algum tipo de liberação parcial do LCP no fêmur ou na tíbia. Essa atitude não
é aceita por muitos autores, sendo preferida a ressecção do LCP com uso de implante
adequado e consequente estabilização.
Com o uso da técnica de preservação do LCP é fundamental sempre ter na sala de cirurgia o instrumental e os implantes para substituição do LCP, uma vez que pode ocorrer
um acidente cirúrgico com a secção do LCP ou ser necessária a sua ressecção para correção de deformidades mais graves.
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Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
Quando estamos satisfeitos com os cortes ósseos, com o alinhamento adequado e bom
balanço ligamentar, fazemos a cimentação do implante femoral, tibial e patelar (se esta
for a preferência do cirurgião). Após a cimentação final e o polietileno definitivo implantado, realizamos novos testes de flexão, extensão, varo e valgo, bem como observação da
excursão patelar na tróclea femoral durante a flexoextensão. Se houver lateralização ou
subluxação patelar, podemos realizar a liberação da retinácula lateral, que na maior parte dos casos é suficiente para corrigir a excursão patelar, desde que os componentes femoral e tibial estejam em posição adequada, sem desvio em rotação interna.
Após o final dos testes satisfatórios, realizamos a soltura do torniquete para hemostasia adequada, colocação de dreno de sucção e fechamento da ferida operatória como o
joelho em flexão (da mesma maneira da incisão e acesso articular). Em seguida, são realizadas as radiografias de controle ainda na sala de cirurgia.
Pós-operatório
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Enfaixamento compressivo do membro operado.
Dreno de sucção por 24 horas.
Antibiótico profilático por 24 horas.
Profilaxia mecânica e medicamentosa para tromboembolismo venoso por 14 dias.
Apoio parcial do membro operado com auxílio de andador ou muletas com 24 a 36
horas de pós-operatório.
Curativo e alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório.
Novo curativo com sete dias, e retirada dos pontos com 14 dias de pós-operatório.
Fisioterapia em clínica especializada após 7 a 10 dias de pós-operatório.
Radiografias de controle com 30 dias, três, seis e 12 meses. Após isso, controle anual.
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 68 anos, aposentada. Queixa de dores no joelho direito de
longa data, com piora nos últimos meses e dificuldade para andar na rua. Já fez tratamento fisioterápico e medicamentoso, sem melhora do quadro doloroso.
No exame físico, apresentava deformidade em varo do joelho direito, atrofia de coxa,
derrame articular discreto, mobilidade de 10 a 130 graus, instabilidade mediolateral
discreta.
No exame radiográfico, apresentava “artrose tricompartimental do joelho direito”,
com deformidade severa em varo (Figura 17-7).
Como não houve sucesso com o tratamento conservador, a deformidade era avançada e
havia limitações nas atividades da vida diária, foi realizada a ATJ com preservação do LCP
(nossa preferência) e sem substituição patelar (também nossa preferência) (Figura 17-8).
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Capítulo 17 • Artroplastia total do joelho com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP)
A
B
FIGURA 17-7 • A. Radiografia pré-operatória de frente com apoio monopodal. B. Radiografia pré-operatória de perfil.
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