Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 1 of 35
Complicações crônicas do
diabetes
MICROVASCULAR - Doença
dos pequenos vasos dos rins,
olhos e nervos
MACROVASCULAR Doença dos grandes vasos coração, cérebro e pés
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 2 of 35
Complicações do diabetes
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 3 of 35
Complicações do diabetes
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 4 of 35
Complicações do diabetes
•
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Danos oculares
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 5 of 35
Complicações do diabetes
•
•
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Danos oculares
Problemas nos pés
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 6 of 35
Complicações do diabetes
•
•
•
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Danos oculares
Problemas nos pés
Infecções, difíceis de curar
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 7 of 35
Complicações do diabetes
•
•
•
•
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Danos oculares
Problemas nos pés
Infecções, difíceis de curar
Gengivite
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 8 of 35
Complicações do diabetes
•
•
•
•
•
•
•
Doenças do coração e vasos
sangüíneos
Doença renal
Danos oculares
Problemas nos pés
Infecções, difíceis de curar
Gengivite
Disfunção erétil
Slides atualizados até 2008
Complicações crônicas
microvasculares e macrovasculares
Ashim K Sinha, MD,FRACP
Médico
(Diabetes e Endocrinologia)
Diabetes Centre, CAIRNS
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Nefropatia diabética
Seção 5 | Parte 3 de 4
Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Nefropatia diabética
Curriculum Module III-7b
Slide 11 of 35
• Atinge de 20% a 30% das
pessoas com diabetes
• No diabetes tipo 2, uma
pequena porcentagem evolui
para IRC (insuf. renal crônica
• As pessoas com diabetes tipo 2
constituem mais de metade dos
diabéticos que fazem diálise
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Nefropatia diabética
 Mais de 40% dos novos casos de
insuficiência renal terminal são
atribuídos ao diabetes.
 Em 2001, 41.312 pessoas com
diabetes começaram tratamento
para insuficiência renal terminal.
 Em 2001, US$ 22,8 bilhões de
fundos públicos e privados foram
usados para tratar pacientes com
insuficiência renal.
 As minorias têm taxas superiores à
média de nefropatia e doença renal.
Curriculum Module III-7b
Slide 12 of 35
Incidência de Insuf. Renal
Terminal de acordo com a
Patologia Primária (1998)
19%
3%
43%
12%
23%
Diabetes
Hipertensão
Glomerulonefrite
Doença Cística
Outras
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Nephropathy
Fatores de risco
Curriculum Module III-7b
Slide 13 of 35
• Controle glicêmico inadequado
• Hiperlipidemia
• Hipertensão
• Predisposição genética
• Hiperfiltração glomerular durante
a fase inicial
• Etnicidade
• Duração prolongada da doença
• Tabagismo
Slides atualizados até 2008
Os cinco estágios da doença renal
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 14 of 35
Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um
aumento na taxa de filtração glomerular
(TFG). Os rins aumentam de tamanho.
Estágio 2: os glomérulos começam a
mostrar danos e surge a microalbuminúria.
Estágio 3: a taxa de excreção de albumina
supera 200 microgramas/minuto e os níveis
séricos de creatinina e uréia aumentam. A
pressão arterial pode subir neste estágio.
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 15 of 35
Os cinco estágios da doença renal (cont.)
Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes
quantidades de proteína passam para a urina e quase
sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e
uréia sobem ainda mais.
Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A
TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio
1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas
com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o
estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos.
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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História natural da nefropatia diabética
Hipertrofia-hiperfunção renal aguda
Normoalbuminúria
10 a 15 anos
Microalbuminúria
(nefropatia diabética incipiente)
Proteinúria
(nefropatia diabética clínica manifesta)
Insuficiência renal terminal
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Nephropathy
Diabetes do tipo 1
Curriculum Module III-7b
Slide 17 of 35
• Diminuição da incidência nos últimos 35
anos
• Incidência global
– 2,2% com duração de 20 anos
– 7,8% com duração de 30 anos
Finne 2005
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Avaliação renal do diabético
• Exame de urina para proteinúria
• Amostras pontuais de urina para microalbuminúria
– manhã e repouso ou
– preferivelmente, com relação albumina / creatinina
(normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres)
• Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea
• Taxa calculada de filtração glomerular com base em
fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com)
• Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano
• Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses
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Nephropathy
• Proteína
Curriculum Module III-7b
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– Albumina
– Taxa de excreção de albumina
• Microalbuminúria:
30-300 mg/24 h
20-200 µg/min
2,5-25 mg/mmol (homens)
3,5 – 35 mg/mmol (mulheres)
• Macroalbuminúria:
> 300 mg/24 h ou
> 200 µg/min
> 25 mg/mmol (homens)
> 35mg/mmol (mulheres)
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Nephropathy
Fatores que afetam a excreção de
albumina
Curriculum Module III-7b
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Aumentos temporários na excreção
de albumina
• Exercício
• Menstruação
• Gravidez
• Controle glicêmico inadequado
• Infecção do trato urinário
• Hipertensão
• Insuficiência cardíaca
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Microalbuminúria
• Diabetes do tipo 1
– indica nefropatia incipiente
• Diabetes do tipo 2
– marcador de maior morbidade e
mortalidade cardiovascular
A presença de microalbuminúria é uma indicação
para triagem para doença vascular e intervenção
intensiva
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 22 of 35
Intervenções: controle glicêmico
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
–  ocorrência de microalbuminúria em 40%
–  ocorrência de macroalbuminúria em 50%
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
–  taxa global de complicações microvasculares em 25%
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Nephropathy
Taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe)
Curriculum Module III-7b
Slide 23 of 35
• Pode subestimar a função renal atual, principalmente em
mulheres, nos jovens e nos obesos
• Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min
• Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença
Cardiovascular
• A causa de morte mais comum na insuficiência renal
crônica é a parada cardíaca (22%)
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 24 of 35
A instituição de um rígido controle
metabólico após o início de insuficiência
renal ou proteinúria manifesta é importante
para a saúde geral, mas nem tanto para
prevenir a doença renal crônica
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Nephropathy
Nefropatia diabética
Curriculum Module III-7b
Slide 25 of 35
• Tratamento
– Tratamento intensivo da pressão arterial
Meta: < 130/80 mmHg
– Redução do sal na dieta
– Redução do consumo de álcool
Estudo DASH
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 26 of 35
Intervenções: controle da hipertensão
Diabetes do tipo 1
• Estudo Lewis (Collaborative Study Group)
– proteinúria
– captopril  taxa de excreção da albumina
–  na taxa de declínio da função renal em 30%
• Inibidores da ECA têm efeito independente
Lewis et al 1993
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Intervenções: controle da hipertensão
Diabetes do tipo 2
• IRMA 2
– (microalbuminúria)
• IDNT
– (proteinúria)
• IRMA 2 + IDNT = PRIME
– Bloqueadores do receptor de angiotensina-2
(Irbesartan)
– progressão reduzida em 30%
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Intervenções: controle da hipertensão
• Qualquer medicamento que reduza a
pressão arterial pode ser usado
• Muitas vezes, são necessários pelo menos
três agentes
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Tratamento de pessoas com elevação da
creatinina
Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte:
– Metformina
– Antiinflamatórios não esteróides
– Glibenclamida
– Contraste radiográfico
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
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Tratamento de pessoas com elevação da
creatinina
• As doses de insulina podem precisar de ajuste
devido à mudança na meia-vida da insulina e
diálise
• A anemia é comum e pode precisar de
tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses
se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2
• Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60
ml/min/1,73 m2
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 31 of 35
IRC – características clínicas
• Náusea
• Falta de apetite e perda de peso
• Fadiga
• Pele seca, com coceira
• Edema
• Anemia
• Dispnéia
•   creatinina sérica
•   TFG
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Nephropathy
Necessidades nutricionais
Curriculum Module III-7b
Slide 32 of 35
À medida que a insuficiência renal evolui:
• A dieta recomendada pode se alterar com o
tempo
• Restrição a líquidos na insuficiência renal
• Existem apenas evidências fracas para
recomendar a restrição de proteínas no
diabetes
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 33 of 35
Taxa de filtração glomerular estimada
(TFGe)
• < 60 ml/min – osteodistrofia
- anemia
• < 30 ml/min - pré-diálise
• < 15 ml/min - diálise e transplante
Slides atualizados até 2008
Tratamento da insuficiência
renal crônica terminal
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 34 of 35
Existem três opções primárias de tratamento
para pessoas com IRC terminal:
1. Hemodiálise
2. Diálise peritoneal
3. Transplante renal
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Nephropathy
Controle da hiperglicemia, IRC e
diálise
Curriculum Module III-7b
Slide 35 of 35
• Antidiabéticos redutores da glicemia
• Insulina subcutânea
• Insulina intraperitoneal – absorção
fisiológica mais regular
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 36 of 35
Como prevenir a doença renal diabética?
• Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg
• Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl
• Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl
• Manter A1C < 7,0%
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Nephropathy
Resumo
Curriculum Module III-7b
Slide 37 of 35
• O diabetes é uma causa comum de IRC
• Existem vários graus de nefropatia
• Quanto maior a A1C, maior o risco
• O controle geral é importante
• Atenção com a pressão arterial
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Perguntas de revisão
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 38 of 35
1. Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de
microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é
verdadeira?
a.
no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece
vários anos depois que a microalbuminúria é detectada
b.
no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao
diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser
detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico
c.
no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em
geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo
d.
no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a
microalbuminúria tendem a aparecer após o início da
insulinoterapia
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Pergunta de revisão
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 39 of 35
2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por
um exame de urina para microalbuminúria:
a. homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado
b. mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com
glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L)
c. mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria
detectada duas vezes em exame de urina rotineiros
recentes
d. homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem
proteína em exame de urina de rotina
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 40 of 35
Pergunta de revisão
3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia
por meio do tratamento intensivo do diabetes
diminuiu significantemente o risco de:
a. Nefropatia
b. Hipertensão
c. Infarto do miocárdio
d. AVC
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Pergunta de revisão
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 41 of 35
4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal,
qual informação seria correta em relação à necessidade de
insulina?
a. a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de
insulina
b. a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina
até que as pessoas passem a fazer diálise
c. em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade
de insulina de ação prolongada
d. a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina
de ação rápida
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Respostas
Curriculum Module III-7b
Slide 42 of 35
1. c
2. d
3. a
4. a
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Nephropathy
Referências
Curriculum Module III-7b
Slide 43 of 35
1.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86.
2.
Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes
mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7.
3.
Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of
4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88.
4.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
5.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998; 317: 703-13.
6.
International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44.
7.
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and
management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Referências
Curriculum Module III-7b
Slide 44 of 35
8.
The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)
study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting
enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular
events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37.
9.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting
enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group
(published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993;
329: 1456-62.
10.
Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After
Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes
and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302.
11.
Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of
end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14):
1782-7.
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Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 45 of 35
Tratamento de doença renal crônica
• Prepare para eventual diálise
• Diálise peritoneal
• Hemodiálise
• Transplante renal
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Nephropathy
Problemas especiais na diálise
peritoneal
Curriculum Module III-7b
Slide 46 of 35
• Infecção associada ao cateter
• Risco de peritonite
• A absorção de glicose do líquido da diálise
peritoneal pode afetar o controle glicêmico
• ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Curriculum Module III-7b
Slide 47 of 35
Problemas especiais na hemodiálise
• Problemas no acesso vascular
• Hipotensão
• Doença cardíaca avançada
• Hipercalemia pré-diálise
• Hipoglicemia
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
ATIVIDADE
Curriculum Module III-7b
Slide 48 of 35
Transplante renal
Discuta o uso do transplante
renal em seu país
Slides atualizados até 2008
Nephropathy
Diálise peritoneal (DP) versus
hemodiálise (HD)
DP
Curriculum Module III-7b
Slide 49 of 35
HD
Tempo
h/tratamento
tratamento/semana
24 h contínuo ou
>10 h durante a noite
7 dias por semana
3-5
3
Diálise
Duração da solução
8-15 l por dia
(3-5 h)
500-700 ml
minutos de
tratamento
Volume
Solução para diálise
Sistema de aplicação
2-3 l por troca
fluxo contínuo
Acesso
cateter DP
cateter vascular,
fístula ou enxerto
Slides atualizados até 2008