Trabalhando
por seus Sonhos
FUNDAÇÃO DE APOIO AO DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO – FADEC
EM CONVÊNIO COM A
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
PROOMNIS/DCS - CURSINHO UEM
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM FOLHA DE PAGAMENTO
Eu, _____________________________ servidor (a) da UEM, sob matrícula nº. _______,
lotado (a) no Setor/Departamento _____, Ramal nº. ______, a título de pagamento de
mensalidade de minha inscrição pessoal ou de meu dependente (abaixo identificado), no
Curso: “Apoio à Escolaridade – com enfoque pré-vestibular – turma XXII”, oferecido pela
UEM/PROOMNIS/ DCS através de convênio com a FADEC, autorizo desconto em minha
folha de pagamento de 04 parcelas mensais de R$ 87,00 (oitenta e sete reais) cada, a serem
debitadas no pagamento do mês de outubro a janeiro perfazendo o valor total de R$ 348,00
(trezentos e quarenta e oito reais); autorizando, ainda, no pagamento de outubro o desconto
de R$ 60,00 (sessenta reais) a título de taxa de matrícula no citado curso. Ficando os
descontos da seguinte forma:
Mês da folha de
pagamento
Valor
60,00
87,80
87,80
87,80
87,80
Outubro
Novembro
Dezembro
Janeiro
Motivo
Matrícula
1ª. Parcela
2ª. Parcela
3ª. Parcela
4ª. Parcela
Declaro, ainda, estar ciente que, em caso de desistência ou abandono do curso, não farei jus
à restituição dos valores acima abonados.
Maringá, ____ de _________ de 2015.
_________________________________
Assinatura do servidor
Identificação do Dependente Matriculado
Nome:
Rg.:
Vínculo de Parentesco: