ISSN 0101-9910
r
e
v
i
s
t
a
SALUSVITA
ciências biológicas e da saúde
Bauru
•
SP
•
2003
•
Reitora
Irmã Jacinta Turolo Garcia
Vice-Reitora e Pró-Reitora Comunitária
Irmã Ilda Basso
Pró-Reitora Administrativa
Irmã Olívia Santarosa
Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação
José Jobson de Andrade Arruda
Pró-Reitora Acadêmica
Regina Célia Baptista Belluzzo
V. 22
•
N. 1
Rua Irmã Arminda, 10-50
CEP 17011-160, Caixa Postal 511
Bauru - SP - Brasil
Fone (14) 3235-7111 – Fax (14) 3235-7219
e-mail: [email protected]
Copyright © EDUSC - 2002
Coordenação Editorial
Irmã Jacinta Turolo Garcia
Assessoria Administrativa
Irmã Teresa Ana Sofiatti
Assessoria Comercial
Irmã Áurea de Almeida Nascimento
Coordenadora Executiva
Luzia Aparecida Bianchi
Capa
Karina Mie Mogui
Projeto Gráfico
Júlio Furtado
Revisão
Angela de Lima Lapera
Marcos da Cunha Lopes Virmond
Diagramação
Impressão
Gráfica Bandeirantes S/A
Publicação Quadrimestral - Quarterly Publication
REVISTA SALUSVITA: Revista da Área de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Universidade do Sagrado Coração. Bauru SP - Brasil, 1982
1982-2003, 1-22
ISSN 0101-9910
REVISTA SALUSVITA
Editor Responsável
Marcos da Cunha Lopes Virmond
Conselho Editorial
Antônio de Castro Rodrigues (Botucatu)
Dejair Caitano do Nascimento (Bauru)
Jesus Carlos Andreo (Bauru)
Maria Helena Borgato Cappo Bianco (Bauru)
Sérgio Augusto Catanzaro Guimarães (Bauru)
Eymar Sampaio Lopes (Bauru)
Assessoria Científica
Altair Antoninha Del Bel Cury (Campinas)
Bernard Naafs (Leiden – Holanda)
Carlos Eduardo Francischone (Bauru)
Carlos Roberto Padovani (Botucatu)
Clóvis Lombardi (Organização Pan-Americana da Saúde)
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica (Bauru)
Elcio Marcantonio Júnior (Araraquara)
Elisa Maria Aparecida Giro (Araraquara)
Erik Asmussem (Copenhague – Dinamarca)
Francisco Eduardo Martinez (Botucatu)
Hélio Vannucchi (Bauru)
Hugo Nary Filho (Bauru)
Igor Vassiliev (Botucatu)
Iris Ferrari (Brasília)
Jair Ferreira (Porto Alegre)
Jehud Bortolozzi (Bauru)
Jocelem Mastrodi Salgado (Piracicaba)
Jorge Leitão (Lisboa – Portugal)
José Angelo Camili (Campinas)
José Eduardo Dutra de Oliveira (Ribeirão Preto)
José Roberto Sá Lima (São José dos Campos)
José Rubens Rebellatto (São Carlos)
Lauro Cardoso Villela (Taubaté)
Lúcia L. Ladewig de Panepucci (São Carlos)
Luiz Carlos Duarte de Souza (Bauru)
Luiz Carlos Giarola (Botucatu)
Luiz Sanches (Bauru)
Onivaldo Bretan (Botucatu)
Osiris Esteves Pinto (Botucatu)
Osmar Cavassam (Bauru)
Osmar Malaspina (Rio Claro)
Paulo Amarante de Araújo (Bauru)
Per Ingvar-Brånemark (Suécia)
Renato Herman Sundfeld (Araçatuba)
Ricardo Luiz Smith (São Paulo)
Ricardo Martins de Carvalho (Itajubá)
Rui Laurenti (São Paulo)
Stefano Geuna (Turin – Itália)
Werner J. Finger (Colônia – Alemanha)
Assessoria de Publicação
Laureano Pelegrin – Revisão de Língua Estrangeira
Angela de Lima Lapera – Secretária/Revisão de Língua Portuguesa
EDITORIAL
AVANÇOS EM SAÚDE COLETIVA
O Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) é uma das mais
avançadas propostas de sistema de saúde do mundo. Pode parecer
paradoxal esta afirmativa quando se identifica, diariamente, as
enormes dificuldades enfrentadas pela população em obter cuidados de saúde. Entretanto, não há como negar, em uma análise estritamente documental, a grandeza de propósitos encerradas na lei que
estabelece o SUS. Lá estão garantidos os mecanismos ideológicos
para que se cumpra com os propósitos de prevenir doenças, promover a saúde e prestar assistência a população. Os princípios de integralidade, eqüidade, a humanização e o caráter público da atenção
norteiam este sistema e o fazem único, se comparado a propostas de
outros países.
As dificuldades para a implementação da proposta do SUS
são, provavelmente, mais de ordem de política de gestão do que pelas forças contrárias de interesses cartoriais do mercado da saúde.
Isto quer dizer – se o setor público tomasse a implementação do
SUS como prioridade inequívoca, minimizando os conflitos de ordem política, as forças contrárias, principalmente do setor privado,
não se constituiriam em impecilho maior. Essa falta de entendimento pode ser vista com muita clareza na própria dificuldade que as
Secretarias Estaduais de Saúde apresentam para assumir seu papel
gestor, assim como pelas Secretarias Municipais na tarefa de fornecer, no mínimo, atenção básica às suas populações. Certamente, não
se trata de uma tarefa simples, mas o cumprimento da ordenação
hierárquica do modelo é que lhe dá vida própria, operacionalidade
e longevidade.
5
Mas este cenário vem se modificando paulatinamente e, neste sentido, a própria dinâmica do processo de implementação é fator primordial para o aperfeiçoamento do processo – o entendimento da função de cada nível das esferas de atuação do SUS fica mais
claro. Um exemplo disto é o entendimento do conceito das microregiões para a atenção da alta complexidade por parte dos municípios e uma melhor atuação dos gestores estaduais em seu papel de
coordenadores do processo de implementação do SUS e no repasse
de assistência técnica aos municípios. Certamente, este processo
não é homogêneo e avança de forma irregular, mas, em seu conjunto de aparente desarmonia, o resultado é positivo.
Apesar do tempo decorrido desde o efetivo início do SUS
como sistema de saúde tentativamente hegemônico, ressalta-se a dificuldade do gestor estadual para o entendimento de seu papel. Tal
fato não causa estranhesa após décadas de vigência de um sistema
autoritário, hospitalocêntrico e vertical. O esfacelamento de paradigmas requer tempo. Entretanto, identificam-se sinais claros de avanços no entendimento de saúde enquanto bem de interesse coletivo.
No Estado de São Paulo surge uma proposta que, preliminarmente contraditória, reveste-se de características interessantes como
iniciativa para avançar mais celeremente na proposta do SUS – trata-se da criação de uma agência de promoção da saúde proposta
pelo Governo do Estado e implementada pela Secretaria Estadual da
Saúde (CVE, 2003).
Contraditória porque a criação de agências, conforme algumas
opiniões (CNS, 2003) tendem a fragmentar o SUS. Entendidas como
organizações da administração indireta, munidas de diretorias estabelecidas na forma de mandato, mais flexíveis em seus laços com a vontade política de governo, talvez esta acertiva tenha razão. Entretanto,
este não parece ser o caso da agência ora em propositura para a Secretaria Estadual da Saúde (SES-SP). Pelo contrário, o poder aglutinador de sua proposta pode mais servir aos avanços necessarios à saúde coletiva e aos princíos do SUS do que lhes ser deletérios.
As vigilâncias epidemiológica e sanitária tradicionalmente se
enclausuraram em compartimentos estanques no Brasil e, adicionalmente, ficando como apêndice isolado os laboratórios de saúde
pública. Minimamente, as ações de controle de doenças, particularmente as transmissíveis, dependem de uma articulação estreita entre estes três setores. Em consonância, a agência pretende englobar
todos estes organimos, e outros pertencentes a SES-SP, sob um
mesmo teto, permitindo melhor articulação entre as partes, redução
de sobreposição de ações e otimização de recursos administrativos
e financeiros.
6
Sem dúvidas, um organismo que a isto pretende, tem lugar no
cenário atual da saúde pública brasileira. Entretanto, o maior avanço nessa proposta de uma agência de promoção da saúde e controle
de doenças está na forte intensão de melhor definir e assegurar, de
forma prática, a participação da esfera estadual enquanto gestor do
SUS e, por conseguinte, causar um significataivo avanço em seu
lento processo de implementação.
Assim, a pretensão desta agência é alavancar as necessárias
modificações por parte da SES para acompanhar a crescente adesão
dos municípios no processo de descentralização da gestão e integração das ações em saúde nos níveis mais periféricos. Com isto, pode
a esfera estadual concentrar seus esforços em seu papel de monitorar, avaliar e, se necessário, suplementar as atuações do município.
Da mesma forma, poderá atuar de forma mais eficiente na capacitação de recursos humanos para o plano local. Nem por isto, pode a
esfera estadual abrir mão da manutenção de quadros técnicos altamente capacitados para eventuais intervenções em casos de emergência e reemergência de doenças infecciosas com alta virulência e
transcendência.
Uma vez isto em funcionamento, fica mais fácil o nível estadual restringir-se a seu papel de coordenador, avaliador e fomentador da promoção da saúde e de controlador de doenças.
Sem dúvidas, um desenho organizacional adequado é necessário para prover uma agência com a agilidade gerencial que lhe é
característica e, por outra, absolutamente necessária. Sem esta engenharia agilizatória, em seus diferentes níveis de relacionamento
intra e extra organizacional, uma agência poderá apena repetir propostas arquetípicas e ultrapassadas. Entretando, pelo que pode se
verificar, a vontade política aliada a uma correta visão de futuro é
que norteia a criação desta nova agência no âmbito da SES-SP e,
por conseguinte, o resultado final será compensador.
Convém salientar que, neste processo de mudanças, deve-se
levar em conta que a Secretaria da Saúde de São Paulo tem peculiaridades próprias, advindas de uma história secular de nomes e instituições de importancia que estrapolam as fronteiras do Estado e do
país. Neste nicho, salientam-se os institutos de pesquisa que lhe são
adstritos. A excelência de seus laboratórios e dos pesquisadores que
lhes dão vida permitiram a construção de um academia em local talvez exótico, pois que fora da universidade. Entretanto, esta relação
fisica é irrelevante face à envergadura de sua produção. Assim, no
momento em que uma agência está sendo criada, um olhar cuidadoso deve ser lançado sobre estas instituições para que possam não
apenas continuar sua histórica marcha de resultados positivos para
7
a saúde pública, como venham a constituir-se em um trunfo para asseguar o sucesso e a sustentabilidade de uma agência.
Marcos da Cunha Lopes Virmond
Editor
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CNS. Conselho Nacional de Saúde. Relatório Final da 11a Conferência Nacional de Saúde. Disponível em http://conselho.saude.gov.br/11conferencia/11c_relatorio.htm#modelo. Acesso em 17 set. 2003.
2. CVE. Centro de Vigilância Epidemiológica. Boletim Informativo número 1 –
Agência de Promoção de Saúde e Controle de Doenças. Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo. Disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_novi.htm. Acesso em 10 de out. 2003.
8
EDITORIAL
ADVANCES IN COLLECTIVE HEALTH
Worldwide, the Brazilian Unified Health System (SUS) is one
of the most modern proposals for a public health system. Such affirmative could sound as a paradox considering the enormous difficulties people faces everyday to get health services. However, it is
difficult to deny, in theoretical terms, the grandeur within the law
that launched SUS. There it can be found the guarantee for the ideological mechanism to attain the target of preventing diseases, promote health and assist populations. The principles of integrality,
equity and humanization and the public character of attention are
the main route of this system and make it unique among other proposals worldwide.
Difficulties to implement the proposal of SUS are, mostly,
form the political side than those aroused by contrary forces of the
private establishment. That is, if the public sector would take as a
top priority the implementation of SUS, minimizing the political
constraints, negative forces form the private sector would not harm
the process. This problem can be easily seen in the difficulty of
State Health Secretaries to take over their role as top managers of
the process, as well as by the difficulty of Municipal Health
Secretaries in to, minimally, provide basic care to their populations.
Surely, this is not an easy task, but complying with the hierarchic
ordination of the model is the item that gives it life, operational reason and longevity.
Fortunately, this scenario has been steadily changing and, in
this connection, the proper dynamic of the implementation process
is a key factor to ameliorate it – the understanding of the role of each
level of actuation within SUS becomes clearer. A sound example of
9
this improvement of understanding is the concept of micro regions to
cope with the attention of cases and procedures of high complexity
by municipal authorities and a better performance of State level
managers in their role of coordinators of the process of implementation of SUS and in the offer of technical assistance to the municipalities. For sure, this process is not homogeneous and advances in an
irregular form, but, in general terms, the result is positive.
In spite of the time elapsed from the effective introduction of
SUS as an ideally hegemonic health system, it should be stressed the
difficulty of the State manager to understand its role. Such evidence
is not surprisingly after decades of an authoritarian, vertical and hospitalocentric model. Indeed, the rupture of paradigms requires some
time. However, clear signs of advances can be identified in the
understanding of health as welfare of collective concern.
In this connection, a new proposal appears in the State of
Sao Paulo, which preliminary can be considered as contradictory.
However, it seems appealing as an initiative to speed up the development of SUS proposal. Concretely, it is the creation, by the State
government, of an Agency for the promotion of Health to be implemented by the State Health Secretary (CVE, 2003).
The contradiction lies in the fact that agencies, according to
some opinions (CNS, 2003) are regarded as having the tendency to
fragment the SUS. Indeed, if constituted as organizations of the
indirect state administration with a directorship with mandate and
more flexible in its relations with the governmental policy, this risk
of fragmentation may be true. However, this is not the case with the
proposed agency of the State Health Secretary (SES-SP). On the
contrary, the agglutinating elements within its proposal may stimulate the needed advances in the field of collective health and in the
SUS rather than be harmful.
Epidemiological surveillance and sanitary surveillance has
been traditionally kept in separate boxes in Brazil and, in addition,
the public health laboratories have been acting as an isolate accessory... Basically, the actions for disease control, mainly those transmissible, depend on a close articulation among these tree sectors. In this
connection, the proposed agency intends to shelter all these institutions and others alike pertaining to the SES-SP, under a same roof,
allowing better articulation month them, reduction of overlapping
actions and optimization or financial and administrative resources.
Undoubtedly, an organization with such profile has a lot of
room within the present scenario of the Brazilian public health.
However, the most remarkable modification included in the proposal of an agency to promote health and control diseases lays in the
10 strong intent to better define and assure, in practical terms, the participation of the state level as manager of the SUS and, therefore, to
promote a significant advance in its slow process of implementation.
In this regard, the intention of the Agency is to enhance the
necessary modification, within SES-SP to follow the increasing adhesion of municipalities in the process of decentralization and integration of health action into a more peripheral level. Therefore, the state
level can concentrate its efforts in its role of monitor, evaluator and,
when necessary, supplier of extra need of the municipal level. In the
same way, it is possible to act more efficiently in capacitating of
human resources to the local plan. It should be stressed that, in this
context, the State level needs to maintains adequate expertise to cope
with punctual intervention in cases of emergence or reemergence of
infectious diseases of high virulence and transcendence.
Once running, it is easy to the state level to restrain itself to
its role of coordinator, evaluator and stimulate the promotion of
health and control of diseases.
Undoubtedly, it is necessary an adequate organizational
design to grant the agency with the managerial agility that is characteristic to it, which is mandatory to this model. Without this agility,
in its different levels of internal and external relations, an agency can
only repeat old and arquetipical proposals. However, as one can see,
the political commitment in association to a correct vision of future
are the main ideas the give a north to the creation of this new agency
in the SES-SP and, therefore, the final result should be grateful.
An important point in this moving process is that it should
be borne in mind that the State Health Secretary of São Paulo has
proper characteristics supervened from an age long history of
names and institutions of outstanding importance that extrapolate
the state and the country boundaries. In this group it is included several research institutes that pertains to the Secretary. The excellence
of its laboratories and researches allows the construction of an academy in an exotic place, once out of the university campus. However,
this physical relation is irrelevant facing the grandeur of its scientific production. Therefore, in the moment that a new agency is
being create, a careful sight should be launched on these institutions
in order they can proceed with their historical march o positive
result to the cause of public health as well as to guarantee that they
can constitute in a trump to assure the proper success and the sustainability of an agency.
Marcos da Cunha Lopes Virmond
Editor
11 BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. CNS. Conselho Nacional de Saúde. Relatório Final da 11a Conferência Nacional de Saúde. Disponível em http://conselho.saude.gov.br/11conferencia/11c_relatorio.htm#modelo. Acesso em 17 set. 2003.
2. CVE. Centro de Vigilância Epidemiológica. Boletim Informativo número 1 –
Agência de Promoção de Saúde e Controle de Doenças. Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo. Disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_novi.htm. Acesso em 10 de out. 2003.
12 SUMÁRIO/CONTENTS
Editorial / Editorial
5
Avanços em saúde coletiva
9
Advances in collective health
Artigos originais / Original Articles
15
Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos estilóides alongados
25
Eagle’s syndrome: radiographic study of the incidence of elongated styloid process
Eduardo Sanches Gonçalves, Hugo Nary Filho, Luiz Casati Alvares,
Celene Marilia de Oliveira, Vanessa Stanghini
35
Avaliação in vitro da fluorescência a laser para o diagnóstico de cálculo
dental
43
In vitro evaluation of laser fluorescence for dental calculus diagnosis
Fabiano Bassalobre Valera, Gesilda Correia de Melo, Gustavo Nardi
Nogueira, Helderjan de Souza Mendes, Patrícia Pinto Saraiva,
Evandro Franco da Rocha
51
Clorexidina como irrigante endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical
61
Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation
José Carlos Yamashita, Leandro Amadeo Stochi, Sylvio de Campos
Fraga, Milton Carlos Kuga, Marco Antonio Hungaro Duarte, Eliane
Gulin de Oliveira
13 71
Evisceração e enucleação na Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp:
comparação entre duas décadas
79
Evisceration and enucleation in the School of Medicine of BotucatuUNESP: a comparison of two decades
Silvana Artioli Schellini, Daniel Alves de Oliveira, Carlos Alexandre
Ferreira de Oliveira, Érika Hoyama, Carlos Roberto Padovani
85
Evolução das pressões e volumes pulmonares na cirurgia cardíaca
99
Evolution of pulmonary pressure and volume in heart surgery
Juliana Bassalobre Ribeiro de Carvalho, Daniele Leandra Mengue de
Paula Ferreira, Letícia C. Oliveira Antunes, Sebastião Marcos R. de
Carvalho, Marcos A. M. Silva
113
O efeito da suplementação com creatina nas reserves de glicogênio da
musculatura esquelética de rato tratado com dexametasona
123
Effect of creatine supplementation on glycogen content in ratskeletal muscle treated with dexamethasoe
Keyla Regina da Silva Taliari, Wanderley Albino Junior, Carlos
Alberto da Silva
Artigo de revisão / Review article
133
14 Tratamento químico da superfície radicular
Maira Giampietro de Almeida, Gesilda Correia de Melo, Patrícia
Pinto Saraiva
SÍNDROME
DE
EAGLE:
ESTUDO RADIOGRÁFICO DA INCIDÊNCIA DE
PROCESSOS ESTILÓIDES ALONGADOS
Eduardo Sanches Gonçales1
Hugo Nary Filho2
Luiz Casati Alvarez3
Celene Marilia de Oliveira4
Vanessa Stanghini4
1
Professor Assistente das
Disciplinas de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade
do Sagrado Coração,
Bauru – SP.
Professor Coordenador
das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial da Universidade do Sagrado Coração,
Bauru – SP.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico
da incidência de processos estilóides alongados. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1,
p. 15-24, 2003.
RESUMO
2
Professor Coordenador
do Curso de Odontologia
da Universidade do Sagrado Coração, Bauru – SP.
3
4
Cirurgiãs-Dentistas graduadas pela Universidade
do Sagrado Coração,
Bauru - SP.
Recebido em: 04/02/2003
Aceito em: 27/05/2003
O alongamento do processo estilóide é uma anomalia que pode
ser acompanhada pela calcificação do ligamento estilo-hióideo
e/ou estilomandibular. Quando origina sintomatologia, denomina-se Síndrome de Eagle, a qual é caracterizada por dores na cabeça, disfagia, disfonia, restrição dos movimentos cervicais e sensação de corpo estranho alojado na garganta. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e radiográficos e o tratamento depende do grau de desconforto do paciente, sendo, na maioria das vezes, cirúrgico. Este trabalho apresenta uma pesquisa realizada a
partir de radiografias panorâmicas de uma amostra aleatória de
pacientes cadastrados na Clínica de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração, situada na cidade de Bauru-SP, com objetivo de verificar a incidência de processos estilóides alongados.
UNITERMOS: radiografia panorâmica; articulação temporomandibular; anatomia.
15 INTRODUÇÃO
O aparelho estilo-hióideo é derivado do segundo arco branquial (KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981) e inclui o processo estilóide, o ligamento estilo-hióideo e o corno menor do osso hióide (LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991; NICCOLI FILHO et al.,
1986; WATANABE et al., 1998).
O processo estilóide é um prolongamento cilíndrico de osso
localizado na face inferior do osso temporal (MADEIRA et al.,
1995; MCMINN; HUTCHINGS, 1992; WATANABE et al., 1998),
(FIGURA 1). Quando seu comprimento excede 30 mm, é considerado alongado (LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991; NICCOLI FILHO et al., 1986; SOLFANELLI et al., 1998) (FIGURA
2). Situa-se entre as artérias carótidas interna e externa, dando origem a dois ligamentos, estilo-hióideo e estilomandibular. (SIVERS; JOHNSON, 1985)
O ligamento estilo-hióideo é uma faixa de tecido conjuntivo
inserido na extremidade livre do processo estilóide prolongando-se
até o corno menor do osso hióide. (WATANABE et al., 1998). Já o
ligamento estilomandibular insere-se na face interna do ângulo da
mandíbula.(SIVERS; JOHNSON, 1985).
As anomalias desse aparelho não são infreqüentes e manifestam-se principalmente pelo alongamento exagerado do processo estilóide e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo (MORAES et
al., 1991) uni ou bilateralmente (FIGURA 3). Trabalhos (LEITE et
al., 1988; NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON,
1985; SOLFANELLI et al., 1998) relatam que a incidência varia de
4% a 28% na população em geral e a etiologia é controvertida.
(CORRELL; WESCOTT, 1982; MORAES et al., 1991).
O mecanismo de calcificação não é perfeitamente entendido
ainda. Foi sugerido que, devido à sua origem embriológica, o ligamento estilo-hióideo retém alguma cartilagem com potencial osteogênico.
A condição anatômica do alongamento do processo estilóide
pode ser assintomática, mas pode também dar origem à Síndrome
de Eagle (WATANABE et al., 1998), Síndrome Estilo-hióidea (LEITE, et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985) ou Síndrome do Processo Estilóide Alongado (SIVERS; JOHNSON, 1985), que foi descrita detalhadamente em 1937 por Eagle, embora já tivesse sido
mencionada por Marchetti em 1652. (WINKLER et al., 1981).
Os sintomas incluem dores na cabeça, faringe, orelha, pescoço, face, língua e ao longo das artérias carótidas interna e externa.
16 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
FIGURA 1 – Radiografia panorâmica evidenciando processos estilóides normais.
FIGURA 2 – Radiografia panorâmica evidenciando processos estilóides alongados.
17 FIGURA 3 – Imagem de processos estilóides alongados e ligamentos estilo-hióideos calcificados na radiografia panorâmicas.
Perturbação da visão e tontura podem acompanhar as dores severas.
Disfagia, disfonia, restrição de movimentos cervicais e sensação de
um corpo estranho alojado na garganta completam este quadro clínico. (BRAUN; SOTEREANOS, 1983; CORRELL; WESCOTT,
1982; GROSSMANN; PAIANO, 1998; LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991; NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981).
Alguns autores (GLOGOFF et al., 1981; KRENNMAIR;
PIEHSLINGER, 1999; LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991;
SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998) relacionam a
Síndrome de Eagle à tonsilectomia e outros (DE LEEUW et al.,
1994; GLOGOFF et al., 1981; KRENNMAIR; PIEHSLINGER,
1999; MORAES et al., 1991; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998) à pressão sobre as artérias carótidas externa e
interna. Seja qual for a causa do alongamento do processo estilóide,
o fato é que ele age como um corpo estranho, atingindo os tecidos
moles adjacentes. (LEITE et al., 1988).
Na maioria dos relatos, o diagnóstico e a avaliação são baseados no exame clínico e em achados radiográficos. (KAUFMAN et al.,
1970; MORAES et al., 1991; SEPÚLVEDA et al., 1997; WATANABE et al., 1998). Clinicamente, o diagnóstico da Síndrome de Eagle é
difícil e pode ser estabelecido pela palpação transfaríngea a partir da
fossa tonsilar (GLOGOFF et al., 1981; MORAES et al., 1991; PALESY et al., 2000), sempre devendo ser confirmada pela evidência
18 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
radiográfica. Geralmente, a radiografia panorâmica (ortopantomográfica) é usada para visualizar processos estilóides alongados (CORRELL; WESCOTT, 1982), mas outras como PA e lateral cefalométrica auxiliam na visualização (MORAES et al., 1991; SIVERS; JOHNSON, 1985), além de técnicas de ressonância magnética e tomografia
computadorizada. (KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999).
De acordo com relatos da literatura (CARROLL, 1984; WATANABE et al., 1998), a incidência maior de alongamento do processo estilóide e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo é no
gênero feminino, não havendo predisposição para uni ou bilateral.
Os diagnósticos diferenciais da Síndrome de Eagle incluem:
neuralgias atípicas do trigêmio (GLOGOFF et al., 1981; SIVERS;
JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al.,
1998), disfunções da articulação temporomandibular (CORRELL;
WESCOTT, 1982; LEITE et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985;
WINKLER et al., 1981), terceiros molares impactados (CORRELL;
WESCOTT, 1982; LEITE et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985;
SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998), enxaqueca
(GLOGOFF et al., 1981; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981), artrite cervical (SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981), patologias de glândulas salivares (SIVERS;
JOHNSON, 1985), amigdalites ou faringites crônicas (SOLFANELLI et al., 1981), diverticulite do esôfago (SOLFANELLI et al.,
1981), ateroma na carótida (MANZI et al., 2001), otite (SIVERS;
JOHNSON, 1985; WINKLER et al., 1981), e tumores (SIVERS;
JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981).
O tratamento depende do grau de desconforto do paciente,
mas a ressecção cirúrgica do processo estilóide é, na maioria das vezes, a melhor alternativa (CORRELL; WESCOTT, 1982; SOH,
1999; WINKLER et al., 1981), enquanto que o tratamento não cirúrgico inclui a tranqüilização do paciente para que seja eliminada
a sensação de cancerofobia (SIVERS; JOHNSON, 1985).
O objetivo deste trabalho foi determinar a incidência de processos estilóides alongados e de calcificações do ligamento estilo-hióideo em uma amostra aleatória de radiografias panorâmicas de pacientes da Clínica de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração.
MATERIAIS E MÉTODOS
Para esta investigação, foram examinadas 448 radiografias
panorâmicas de pacientes cadastrados na Clínica de Odontologia da
Universidade do Sagrado Coração. O exame radiográfico foi reali-
19 zado no aparelho de raios X ortopantomográfico Rotograph 230
Fiad, utilizando-se filmes Kodak TMG/RA, ecrans Kodak Lanex
Regular e processamento através da máquina Macrotec (2 min 5 s).
A escolha das radiografias foi aleatória, caracterizando uma investigação por amostragem.
A análise considerou a imagem radiográfica do processo estilóide alongado e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo, os
quais foram medidos com paquímetro diretamente sobre o filme, tendo-se como referências o ponto de união da base do processo ao osso
temporal e sua extremidade. Qualquer processo com 30 mm ou mais
em comprimento foi considerado alongado, sendo que os valores obtidos foram reduzidos de 25% devido à magnificação do aparelho.
Após a fase de coleta de dados, os mesmos foram submetidos
a análise estatística através do teste de x2, com nível de significância 0,05 (5%).
RESULTADOS
Das 448 radiografias panorâmicas examinadas, 102 (22,79%)
apresentaram sinais de alongamento do processo estilóide bilateralmente, sendo que 66 indivíduos (14,43%) pertenciam ao gênero feminino e 36 (8,04%) ao masculino, com idades variando de 10 a 75
anos. Os grupos de maior prevalência incluíam idades entre 25 a 30
anos e 40 a 45 anos. Estatisticamente, houve um nível significativo
de 0,05 quanto ao gênero masculino, uma vez que 36 casos apresentaram alteração, sendo proporcionalmente significativo, pois 115
indivíduos do gênero masculino foram incluídos no presente estudo. No gênero feminino, a presença de alteração não foi estatisticamente significativa, chegando a 0,05 (TABELA 1).
O comprimento médio dos processos estilóides alongados era
de 43,7 mm, variando de um mínimo de 30 mm a um máximo de
105mm, sendo que 39,22% ficavam entre 30 e 35 mm (TABELA 2).
TABELA 1 – Gênero dos indivíduos com e sem alterações do processo estilóide.
Gênero
Valor absoluto
Valor relativo (%)
20 Masculino
Feminino
Com
alteração
Sem
alteração
Com
alteração
Sem
alteração
36
8,04
79
17,63
66
14,73
267
59,60
Total
448
100
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
TABELA 2 – Distribuição dos processos estilóides alongados bilaterais dos 102
indivíduos, segundo o comprimento (em milímetros).
COMPRIMENTO
DO PROCESSO
ESTILÓIDE (mm)
Processo
estilóide
direito
Processo
estilóide
esquerdo
Total
(%)
30 |— 35
35 |— 40
40 |— 45
45 |— 50
50 |— 55
55 |— 60
60 |— 65
65 |— 70
70 |— 75
75 |— 80
80 |— 85
85 |— 90
90 |— 95
95 |— 100
100 |— 105
39
23
13
7
6
4
5
2
0
0
0
1
0
1
1
41
24
16
5
7
3
2
0
0
1
0
2
1
0
0
39,22
23,04
14,22
5,88
6,37
3,43
3,43
0,98
0,00
0,49
0,00
1,47
0,49
0,49
0,49
TOTAL
102
102
100
DISCUSSÃO
A incidência de alongamento dos processos estilóides neste
trabalho foi de 22,79%, enquadrando-se nos resultados relatados
por vários autores (LEITE et al., 1988; NICCOLI FILHO et al.,
1986; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981) que
consideram de 4% a 28% na população em geral.
De acordo com relatos da literatura (CARROLL, 1984; WATANABE et al., 1998), a incidência maior de alongamento do processo estilóide e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo é no
gênero feminino; em nosso estudo, apesar de uma maior incidência
de processos estilóides alongados terem sido observados no gênero
feminino (14,43%), verificamos incidência estatisticamente significante no gênero masculino, uma vez que, proporcionalmente ao tamanho da amostra de indivíduos do gênero masculino, a incidência
de 8,04% torna-se significante.
A etiologia dessa anomalia é muito discutida (CORRELL;
WESCOTT, 1982; MORAES et al., 1991), pois o mecanismo de
21 calcificação das estruturas envolvidas não é perfeitamente entendido (LEITE et al., 1988; NICCOLI FILHO et al., 1986). A Síndrome de Eagle só é considerada quando há sintomatologia, sendo que alguns autores (DE LEEUW et al., 1994; GLOGOFF et
al., 1981; KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999; LEITE et al.,
1988; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998) a relacionam com tonsilectomia e envolvimento da artéria carótida;
caso ocorra o alongamento do processo estilóide, porém sem a
presença de sintomatologia, não poderemos caracterizar como
Síndrome de Eagle. A ocorrência dessa síndrome é rara, apesar de
altas incidências de processos estilóides alongados, variando de
4% a 28% (LEITE et al., 1988; NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981), sendo o
diagnóstico baseado no exame clínico e radiográfico (MORAES
et al., 1991; SIVERS; JOHNSON, 1985; WATANABE et al.,
1998), apesar do diagnóstico apenas ser confirmado após o desaparecimento dos sintomas, após a intervenção cirúrgica. (CORRELL; WESCOTT, 1982).
É preciso uma divulgação ampla desta anomalia, pois os casos
têm sido mal diagnosticados, o que obriga o paciente a passar por vários especialistas tratado às vezes com resultados negativos (GLOGOFF et al., 1981, LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991). Evidências radiográficas de processo estilóide alongado maior que 30
mm e dor durante a palpação na fossa tonsilar indicam a possibilidade da presença da Síndrome de Eagle. (SIVERS; JOHNSON, 1985).
CONCLUSÕES
O alongamento do processo estilóide mostrou significância
estatística quanto ao gênero masculino.
A freqüência das medidas dos processos estilóides variou entre as medidas de 30 e 35 milímetros.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRAUN, T. W., SOTEREANOS, G. C. The styloid process as an anatomic
hindrance in orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac Surg, v. 41, n. 10,
p. 676-679, Oct. 1983.
2. CARROLL, K. O. Calcification in the stylohyoid ligament. Oral Surg, v. 58,
n. 5, p. 617-621, Nov. 1984.
22 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-23,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos
estilóides alongados.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 15-24,
2003.
3. CORRELL, R. W., WESCOTT, W. B. Eagle’s syndrome diagnosed after history
of headache, disphagia, otalgia, and limited neck movement. JADA, v. 104,
n. 4, p. 491-492, Apr. 1982.
4. DE LEEUW, J. R. et al. Multidimensional evaluation of craniomandibular
dysfunction. J. Oral Rehabil, v. 21, n. 5, p. 515-532, Sep. 1994.
5. GLOGOFF, M. R. et al. Diagnosis and treatment of Eagle’s syndrome. J. Oral
Surg, v. 39, n. 12, p. 941-944, Dec. 1981.
6. GROSSMANN, E.; PAIANO, G. A. Eagle’s syndrome: a case report. J. Craniomandib Pract., v. 16, n. 2, p. 126-130, Apr. 1998.
7. KAUFMAN, S. M. et al. Styloid process variation: radiologic and clinical
study. Arch Otolaryngol, v. 91, n. 5, p. 460-463, May. 1970.
8. KRENNMAIR, G.; PIEHSLINGER, E. The incidence and influence of abnormal styloid conditions on the etiology of craniomandibular functional disorders. J. Craniomandib Pract., v. 17, n. 4, p. 247-253, Oct. 1999.
9. LEITE, H. F. et al. Prevalência do processo estilóide alongado em crânios humanos. Rev. Odont. UNESP, v. 17, n. 1/2, p. 145-151, jan./fev. 1988.
10. MADEIRA, M. C. et al. Anatomia da Face. São Paulo: Savier, 1995.
11. MANZI, F. R. et al. Radiografia panorâmica como meio auxiliar na identificação de pacientes com risco de AVC. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 55, n. 2,
p. 131-133, mar./abr. 2001.
12. MCMINN, R. M. H.; HUTCHINGS, R. T. Atlas Colorido de Anatomia Humana. 2. ed. São Paulo: Manole, 1992.
13. MORAES, S. et al. Síndrome de Eagle: relato de um caso. Rev. Bras. Odontol., v. 48, n. 2, p. 30, mar./abr. 1991.
14. NICCOLI FILHO, W. D. et al. Prevalence of elongated styloid process and ossified stylohyoid ligament in adults: a rentgenographic study. Quintessence
Int., v. 17, n. 9, p. 581-585, Sep. 1986.
15. PALESY, P. et al. The involvement of the styloid process in head and neck
pain: a preliminary study. J. Oral Rehabil., v. 27, n. 4, p. 275-287, Apr. 2000.
16. SEPÚLVEDA, G. F. et al. Síndrome de Eagle: caso clínico y revisión bibliográfica. Rev. Dent. Chile, v. 88, n. 2, p. 10-12, ago. 1997.
17. SIVERS, J. E.; JOHNSON, G. K. Diagnosis of Eagle’s syndrome. Oral Surg.,
v. 59, n. 6, p. 575-577, Jun. 1985.
18. SOH, K. B. The glossopharyngeal nerve, glossopharyngeal neuralgia and the
Eagle’s syndrome: current concepts and management. Singapore Med. J., v. 40,
n. 10, p. 659-665, Oct. 1999.
19. SOLFANELLI, S. X. et al. Surgical management of a symptomatic fractured,
ossified stylohyoid ligament. Oral Surg., v. 52, n. 6, p. 569-573, Dec. 1981.
20. WATANABE, P. A. C. et al. Síndrome do processo estilóide alongado (síndrome de Eagle). Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 52, n. 6, p. 487-490, nov./dez.
1998.
21. WINKLER, S. et al. Stylohyoid syndrome. Oral Surg., v. 51, n. 2, p. 215-217,
Feb. 1981.
23 EAGLE’S
SYNDROME:
RADIOGRAPHIC STUDY OF THE INCIDENCE
OF ELONGATED STYLOID PROCESS
Eduardo Sanches Gonçales1
Hugo Nary Filho2
Luiz Casati Alvarez3
Celene Marilia de Oliveira4
Vanessa Stanghini4
Assistant professor. Discipline of Surgery and Oral
& Maxillofacial traumatology. University of the Sacred Heart, Bauru – SP.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
Professor, Coordinator,
Discipline of Surgery and
Oral & Maxillofacial traumatology. University of the
Sacred Heart, Bauru – SP.
ABSTRACT
1
2
Professor, Coordinator,
Course of Dentistry, University of the Sacred Heart,
Bauru – SP.
3
Dentist, University of the
Sacred Heart, Bauru - SP.
4
The elongated styloid process is an abnormality that may be accompanied by ossified stylohyoid and stylomandibular ligaments.
When symptomatic is called Eagle’s syndrome, which is characterized by headache, dysphagia, dysphonia, restricted movement of
the neck, and a feeling of a foreign body lodged in the throat. The
diagnosis is based upon clinical and radiographic findings. Treatment is indicated in cases of symptoms leading to discomfort of the
patient. The aim of this study is to investigate the incidence of elongated styloid process based in a random sample of panoramic radiographs of patients of the Dentistry Clinic of the University of the
Sacred Heart in Bauru, Brazil. The purpose is to determine the incidence of elongated styloid process.
KEY WORDS: panoramic radiography; temporomandibular joint;
anatomy.
Received on: February 4, 2003
Accepted on: May 27, 2003
25 INTRODUCTION
The stylohyoid apparatus derivates from the second branquial
arch (KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999; SIVERS; JOHNSON,
1985; SOLFANELLI et al., 1981) and includes the stiloyd process,
the stylohyoid ligament and the short horn of the hyoid bone (LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991; NICCOLI FILHO et al.,
1986; WATANABE et al., 1998).
The styloid process is a bone cylindrical elongation at the inferior aspect of the temporal bone (MADEIRA et al., 1995;
MCMINN; HUTCHINGS, 1992; WATANABE et al., 1998), (FIGURE 1). When its length exceeds 30 mm it is considered as elongated (LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991; NICCOLI FILHO et al., 1986; SOLFANELLI et al., 1998), (FIGURE 2). It is located between the external and internal carotid arteries and originates two ligaments, the stylohyoid and the stylomandibular. (SIVERS; JOHNSON, 1985).
The stylohyoid ligament is a strip of conjunctive tissue inserted in the free extremity of the styloid process extending to the lower horn of the hyoid. (WATANABE et al., 1998). On the other
hand, the stylomandibular ligament is inserted in the inner aspect of
the mandible angule. (SIVERS; JOHNSON, 1985).
Anomalies of this apparatus are not uncommon and are represented mainly by a marked elongation of the styloid process and/or
calcification of the stylohyoid ligament (MORAES et al., 1991) in
one or both sides (FIGURE 3). Some studies (LEITE et al., 1988;
NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1998) report that the incidence varies from 4% to
28% in average population and the etiology is controversial. (CORRELL; WESCOTT, 1982; MORAES et al., 1991).
The calcification mechanism is not yet completely understood.
It has been suggested that, due to its embryologic origin, the stylohyoid ligament retains some cartilage with osteogenic potential.
The anatomical condition of an elongation of the styloid process may be assymptomatic but can also originate the Eagle’s
Syndrome (WATANABE et al., 1998), Stylohyoid Syndrome (LEITE, et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985) or Elongated Styloid
Process Syndrome (SIVERS; JOHNSON, 1985) that was described
in details in 1937 by Eagle although it had been previously mentioned by Marchetti in 1652. (WINKLER et al., 1981).
Symptoms include headache, sore pharynx, ear, neck, face,
tongue and along the internal and external carotid arteries. Blurred
vision and dizziness may accompany severe pain. Disphagia,
26 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
FIGURE 1 – Panoramic X-ray showing normal styloid.
FIGURE 2 – Panoramic X-ray showing elongated.
27 FIGURE 3 – View of styloid process and calcified stylohyoid ligament in a panoramic X-ray.
dysphonia, restriction to cervical movements and sensation of foreign body in the throat complete the clinical features. (BRAUN;
SOTEREANOS, 1983; CORRELL; WESCOTT, 1982; GROSSMANN; PAIANO, 1998; LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991;
NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981).
Some authors (GLOGOFF et al., 1981; KRENNMAIR;
PIEHSLINGER, 1999; LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991;
SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998) relate Eagle’s
syndrome to tonsillectomy and others (DE LEEUW et al., 1994;
GLOGOFF et al., 1981; KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999;
MORAES et al., 1991; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et
al., 1998) ot the pressure of the intern and extern carotid artery.
Whatever is the cause of the elongation of the styloid process, it acts
as a foreign body on the nearby soft tissues. (LEITE et al., 1988).
In most reports, the diagnosis and evaluation are based on clinical and radiographic exams. (KAUFMAN et al., 1970; MORAES
et al., 1991; SEPÚLVEDA et al., 1997; WATANABE et al., 1998).
From the clinical point of view the diagnosis of Eagle’s syndrome is
difficult and may be done by transpharyngeal palpation from the
tonsilar fossa (GLOGOFF et al., 1981; MORAES et al., 1991; PALESY et al., 2000), although it must be confirmed by radiographic
evidence. Usually, the panoramic projection (orthopantomography)
is used to visualize the elongated styloid process (CORRELL; WES-
28 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
COTT, 1982), although others, such as PA and lateral cephalometric,
can help in this regard (MORAES et al., 1991; SIVERS; JOHNSON,
1985), besides magnetic resonance and computerized tomography.
(KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999).
According to literature (CARROLL, 1984; WATANABE et
al., 1998), the incidence of elongated styloid process and/or calcified stylohyoid ligament is greater among females and there is no
predisposition to be uni or bilateral.
Differential diagnoses for Eagle’s Syndrome include atypical
trigeminal neuralgia (GLOGOFF et al., 1981; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998),
temporomandibular joint disfunctions (CORRELL; WESCOTT,
1982; LEITE et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985; WINKLER
et al., 1981), intruded third molars (CORRELL; WESCOTT, 1982;
LEITE et al., 1988; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et
al., 1981; WATANABE et al., 1998), migrane (GLOGOFF et al.,
1981; SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981),
cervical arthritis (SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et
al., 1981), salivary glands diseases (SIVERS; JOHNSON, 1985),
amygdalitis or chronic faringitis (SOLFANELLI et al., 1981), esophageal diverticulitis (SOLFANELLI et al., 1981), carotid ateroma
(MANZI et al., 2001), otitis (SIVERS; JOHNSON, 1985; WINKLER et al., 1981) and tumors. (SIVERS; JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981).
Treatment depends on the degree of discomfort of patients.
The surgical resection of the styloid process is, most of the time, the
best option (CORRELL; WESCOTT, 1982; SOH, 1999; WINKLER et al., 1981). Non-surgical treatment includes tranquilization
of patients against cancerofobia (SIVERS; JOHNSON, 1985).
The objective of this study was to determine the incidence of
elongated styloid process and calcified stylohyoid ligaments in a
random sample of panoramic X-rays from patients of the Dentistry
Clinic of the University of the Sacred Heart.
MATERIALS AND METHODS
448 panoramic X-rays from patients of the Dentistry Clinic of
the University of the Sacred Heart were examined. The X-rays were
taken with an Orthopantomographic Rotograph 230 Fiad equipment
using TMG/A Kodak films, Kodak Lanex regular cranes processed
by a Macrotec (2 min 5 s) machine. The selection of X-rays was at
random.
29 For the analysis the radiographic image of the elongated styloid process and/or calcified stylohyoid ligament was taken into
consideration, which were measured with a pachimeter directly over
the film taking as reference the attachment of the base of the styloid
process to the temporal bone and its extremity. Any process longer
than 30 mm was considered as elongated. Values were reduced in
25% due to the magnification of the equipment. Data were submitted to statistical analysis using Chi2 at a level of 0.05.
RESULTS
Out of 448 panoramic X-rays examined 102 (22.79%) showed
signs of bilateral elongated styloid process. Sixty-six individuals
(14.43%) where females and 36 (8.04%) where males with age varying from 10 to 73 years. Groups with greater prevalence included
ages from 25 to 30 and 40 to 45 years. Statistically there was significance (0.05) for males since 36 cases showed alteration out of 115
males included in the sample. For females the alterations were not
significant (0.05) as can be seen in TABLE 1.
The average length of the elongated styloid process was
43.7mm with a variation from 30mm to 105 mm. 39.22% of cases
were between 30 and 35 mm (TABLE 2).
TABLE 1 – Distribution of individuals according to sex and presence or absence
of alteration in the styloid process.
Sex
Absoluto
(%)
30 Male
Female
Total
With
alteration
Without
alteration
With
alteration
Without
alteration
36
8.04
79
17.63
66
14.73
267
59.60
448
100
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
TABLE 2 – Distribution of bilateral elongated styloid among 102 individuals according to its length (in mm).
LENGTH OF
THE STYLOID
PROCESS
Right side
styloid
process
Left side
styloid
process
Total
30 |— 35
35 |— 40
40 |— 45
45 |— 50
50 |— 55
55 |— 60
60 |— 65
65 |— 70
70 |— 75
75 |— 80
80 |— 85
85 |— 90
90 |— 95
95 |— 100
100 |— 105
39
23
13
7
6
4
5
2
0
0
0
1
0
1
1
41
24
16
5
7
3
2
0
0
1
0
2
1
0
0
39.22
23.04
14.22
5.88
6.37
3.43
3.43
0.98
0.00
0.49
0.00
1.47
0.49
0.49
0.49
TOTAL
102
102
100
DISCUSSION
The incidence of elongated styloid process in the present study
was 22.79%, which lies within results from other authors (LEITE et
al., 1988; NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS; JOHNSON,
1985; SOLFANELLI et al., 1981) (4% - 28% in average population).
In the literature (CARROLL, 1984; WATANABE et al.,
1998), a greater incidence of elongation and/or calcification of the
stylohyoid ligament is reported for females; in the present study although a greater incidence was found among females (14.43%); values for males (8.04%) were found with statistical significance taking into consideration the total number of males in the sample size.
Etiology for this anomaly is uncertain (CORRELL; WESCOTT, 1982; MORAES et al., 1991) as the mechanism of calcification of the structures is not fully understood (LEITE et al., 1988;
NICCOLI FILHO et al., 1986). Eagle’s Syndrome is only considered
when there are symptoms (DE LEEUW et al., 1994; GLOGOFF et
al., 1981; KRENNMAIR; PIEHSLINGER, 1999; LEITE et al.,
31 1988; SOLFANELLI et al., 1981; WATANABE et al., 1998); conversely, if there is elongation of the styloid process without symptoms it
is not possible to characterize the Eagle’s Syndrome. Its occurrence
is rare despite the high incidence of elongated styloid process (4% to
28%) (LEITE et al., 1988; NICCOLI FILHO et al., 1986; SIVERS;
JOHNSON, 1985; SOLFANELLI et al., 1981) and its diagnosis is
based in clinical and X-ray exams (MORAES et al., 1991; SIVERS;
JOHNSON, 1985; WATANABE et al., 1998). However, the diagnosis can be ascertained only after the disappearance of symptoms following surgical treatment. (CORRELL; WESCOTT, 1982).
It is suggested a wide divulgation of this pathology since cases have been not adequately diagnosed inducing patients to go to
several specialists and undergoing treatment that sometimes leads to
negative results (GLOGOFF et al., 1981, LEITE et al., 1988; MORAES et al., 1991). X-ray evidences of an elongated styloid process
of more than 30 mm and tenderness in the tonsils fosse indicate the
possibility of Eagle’s Syndrome. (SIVERS; JOHNSON, 1985).
CONCLUSIONS
Presence of elongated styloid process was statistically significant in males.
The frequency of measures for styloid process varied from 30
to 35 mm.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. BRAUN, T. W., SOTEREANOS, G. C. The styloid process as an anatomic
hindrance in orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac Surg, v. 41, n. 10,
p. 676-679, Oct. 1983.
2. CARROLL, K. O. Calcification in the stylohyoid ligament. Oral Surg, v. 58,
n. 5, p. 617-621, Nov. 1984.
3. CORRELL, R. W., WESCOTT, W. B. Eagle’s syndrome diagnosed after history
of headache, disphagia, otalgia, and limited neck movement. JADA, v. 104,
n. 4, p. 491-492, Apr. 1982.
4. DE LEEUW, J. R. et al. Multidimensional evaluation of craniomandibular
dysfunction. J. Oral Rehabil, v. 21, n. 5, p. 515-532, Sep. 1994.
5. GLOGOFF, M. R. et al. Diagnosis and treatment of Eagle’s syndrome. J. Oral
Surg, v. 39, n. 12, p. 941-944, Dec. 1981.
6. GROSSMANN, E.; PAIANO, G. A. Eagle’s syndrome: a case report. J. Craniomandib Pract., v. 16, n. 2, p. 126-130, Apr. 1998.
32 GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 25-33,
2003.
GONÇALES, Eduardo Sanches et al. Eagle’s syndrome: radiographic study of
the incidence of elongated styloid process.
Salusvita, Bauru, v.
22, n. 1, p. 25-33,
2003.
7. KAUFMAN, S. M. et al. Styloid process variation: radiologic and clinical
study. Arch Otolaryngol, v. 91, n. 5, p. 460-463, May. 1970.
8. KRENNMAIR, G.; PIEHSLINGER, E. The incidence and influence of abnormal styloid conditions on the etiology of craniomandibular functional disorders. J. Craniomandib Pract., v. 17, n. 4, p. 247-253, Oct. 1999.
9. LEITE, H. F. et al. Prevalência do processo estilóide alongado em crânios humanos. Rev. Odont. UNESP, v. 17, n. 1/2, p. 145-151, jan./fev. 1988.
10. MADEIRA, M. C. et al. Anatomia da Face. São Paulo: Savier, 1995.
11. MANZI, F. R. et al. Radiografia panorâmica como meio auxiliar na identificação de pacientes com risco de AVC. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 55, n. 2,
p. 131-133, mar./abr. 2001.
12. MCMINN, R. M. H.; HUTCHINGS, R. T. Atlas Colorido de Anatomia Humana. 2. ed. São Paulo: Manole, 1992.
13. MORAES, S. et al. Síndrome de Eagle: relato de um caso. Rev. Bras. Odontol., v. 48, n. 2, p. 30, mar./abr. 1991.
14. NICCOLI FILHO, W. D. et al. Prevalence of elongated styloid process and ossified stylohyoid ligament in adults: a rentgenographic study. Quintessence
Int., v. 17, n. 9, p. 581-585, Sep. 1986.
15. PALESY, P. et al. The involvement of the styloid process in head and neck
pain: a preliminary study. J. Oral Rehabil., v. 27, n. 4, p. 275-287, Apr. 2000.
16. SEPÚLVEDA, G. F. et al. Síndrome de Eagle: caso clínico y revisión bibliográfica. Rev. Dent. Chile, v. 88, n. 2, p. 10-12, ago. 1997.
17. SIVERS, J. E.; JOHNSON, G. K. Diagnosis of Eagle’s syndrome. Oral Surg.,
v. 59, n. 6, p. 575-577, Jun. 1985.
18. SOH, K. B. The glossopharyngeal nerve, glossopharyngeal neuralgia and the
Eagle’s syndrome: current concepts and management. Singapore Med. J., v. 40,
n. 10, p. 659-665, Oct. 1999.
19. SOLFANELLI, S. X. et al. Surgical management of a symptomatic fractured,
ossified stylohyoid ligament. Oral Surg., v. 52, n. 6, p. 569-573, Dec. 1981.
20. WATANABE, P. A. C. et al. Síndrome do processo estilóide alongado (síndrome de Eagle). Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 52, n. 6, p. 487-490, nov./dez.
1998.
21. WINKLER, S. et al. Stylohyoid syndrome. Oral Surg., v. 51, n. 2, p. 215-217,
Feb. 1981.
33 AVALIAÇÃO
IN VITRO DA FLUORESCÊNCIA A
LASER PARA O DIAGNÓSTICO DE
CÁLCULO DENTAL
Fabiano Bassalobre Valera1
Gesilda Correia de Melo2
Gustavo Nardi Nogueira3
Helderjan de Souza Mendes4
Patrícia Pinto Saraiva5
Evandro Franco da Rocha6
1
Aluno do Programa de Pósgraduação em Odontopediatria,
Mestrado, pela Faculdade de
Odontologia de Araçatuba UNESP, Araçatuba-SP.
2
Doutoranda em Bases Gerais
da Cirurgia e Cirurgia Experimental, Faculdade de Medicina
– UNESP – Botucatu – SP. Responsável pela disciplina de Periodontia, curso de Odontologia, USC – Bauru. .
3
Aluno de graduação de curso
de Odontologia, USC – Bauru
4
Cirurgião Dentista formado
pela Universidade do Sagrado
Coração – Bauru.
5
Doutoranda em Fisiopatologia
em Clínica Médica, Faculdade
de Medicina de Botucatu
–UNESP- Botucatu – SP. Professora auxiliar da disciplina de
Periodontia, curso de Odontologia, da USC – Bauru.
6
Professor auxiliar da disciplina
de Periodontia, curso de Odontologia, da USC – Bauru
recebido em: 23/01/2003
Aceito em: 26/05/2003
VALERA, Fabiano Bassalobre et al. Avaliação in vitro da fluorescência a laser
para o diagnóstico de cálculo dental. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 35-42, 2003.
RESUMO
Devido a crescente busca por métodos de diagnóstico mais eficientes, por meio de técnicas não invasivas e que não sejam prejudiciais
aos pacientes, este estudo objetivou-se avaliar in vitro a utilização
da fluorescência a laser no diagnóstico de cálculo dental. Utilizaram-se 21 dentes humanos extraídos e posteriormente armazenados
em formol a 10%, os quais foram submetidos a uma avaliação clínica pré-operatória, determinando dois sítios em cada dente (sítio
controle e sítio teste). Em seqüência, os dentes foram examinados
utilizando o aparelho KaVo DIAGNOdent, e os valores obtidos foram anotados. Após o exame dos 21 dentes, estes foram submetidos
ao processo de raspagem e alisamento radiculares, utilizando curetas de Gracey até a obtenção de superfícies radiculares limpas, lisas, duras e sem cálculo à inspeção visual. Ao término do procedimento de raspagem e alisamento radicular, os sítios controle e teste de cada dente foram reexaminados, e os valores obtidos foram registrados. Os resultados apresentaram uma concordância de 100%
para todas as medidas obtidas pelo aparelho de fluorescência a la-
35 ser. Considerando as condições experimentais concluiu-se que a
fluorescência a laser é eficaz no diagnóstico de cálculo dental.
UNITERMOS: Fluorescência a laser; cálculo dental; diagnóstico.
INTRODUÇÃO
A necessidade de obter um diagnóstico mais efetivo por meio
de técnicas cada vez menos invasivas leva a uma crescente busca
por métodos de diagnóstico mais acurados, que favoreçam uma intervenção mais precisa, adotando planos de tratamento mais coerentes com o verdadeiro estágio da lesão.
Neste sentido, um dos métodos de diagnóstico utilizado em
periodontia é o exame radiográfico, principalmente as radiografias
intra-orais convencionais, por permitirem a avaliação do tecido ósseo. Porém, o diagnóstico de cálculo dental, utilizando o exame radiográfico, é limitado por se tratar de um método bidimensional, dificultando o diagnóstico em determinadas superfícies do dente,
principalmente em regiões subgengivais, já que segundo
Lindhe(1997), o cálculo supragengival pode ser diagnosticado visualmente por sua consistência e colorações.
Em 1980, Gratt et al. concluíram que a xerorradiografia foi superior a técnica radiográfica convencional, no diagnóstico periodontal,
por apresentar uma maior acurácia e emitir menor radiação. No entanto, em um estudo White et al., (1984) ao comparar a xerorradiografia
e os exames radiográficos convencionais para o diagnóstico de cálculo, obtiveram resultados estatisticamente não significantes.
Buchanan et al. (1987) realizaram um estudo com o propósito
de averiguar uma possível divergência no diagnóstico de cálculo, entre examinadores, concluindo que as presentes técnicas radiográficas
não são apropriadas para a detecção de cálculo subgengival.
Em busca de novos métodos de diagnóstico, Tamissalo et al.
(1996) utilizaram a tomografia multidirecional para o diagnóstico
da doença periodontal, porém quando comparada com as radiografias periapicais, percebeu que é menos precisa na detecção de cálculo.
Acompanhando a evolução dos métodos de diagnóstico, a medição por fluorescência tecidual induzida por luz laser surge como um
novo método, permitindo um exame não invasivo e quantificável. Segundo o fabricante do KaVo DIAGNOdent, o método se baseia no
fato de que substâncias duras desmineralizadas e bactérias fluorescem quando excitadas por radiação de laser com comprimento de
36 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
onda entre 550 e 670 nm. O KaVo DIAGNOdent é o primeiro instrumento a permitir uma quantificação dos registros odontológicos.
Pesquisas recentes demonstram que a fluorescência a laser utilizada para o diagnóstico de lesões cariosas tem apresentado resultados falso positivos devido à presença de cálculo dental na superfície
examinada (HIBST; PAULUS, 1999; SHEEHY et al., 2001; LUSSI
et al., 1999; SHI et al., 2000), e que, segundo Hibst e Paulus (1999),
tecidos moles, como a gengiva e a pele, e o sangue, apresentam nenhuma ou pequena fluorescência. Entretanto, Ferreira et al. (2001) relataram que a técnica é útil na detecção do tecido cariado, porém sem
mostrar correlação com sua profundidade.
Este estudo teve como objetivo avaliar a efetividade da fluorescência a laser no diagnóstico de cálculo dental, in vitro.
MATERIAL E MÉTODOS
SELEÇÃO DA AMOSTRA
Para este estudo, foram selecionados aleatoriamente 21 dentes, provenientes de um banco de dentes extraídos na clínica de exodontia da Universidade do Sagrado Coração. Os dentes foram selecionados pelos seguintes critérios: presença de cálculo radicular,
não próximo de lesões cariosas, evitando assim um diagnóstico falso positivo induzido pela desmineralização tecidual e presença de
colônias de bactérias provenientes da lesão de cárie.
SELEÇÃO DOS SÍTIOS
Os dentes armazenados em formol a 10% eram secos em
campo estéril e submetidos a uma avaliação clínica pré-operatória
na qual foram determinados dois sítios em cada dente (sítio controle e sítio teste) (QUADRO 1).
QUADRO 1 - Classificação dos sítios a serem examinados.
SÍTIO
CONTROLE
Região do dente onde não há presença de
cálculo.
SÍTIO TESTE
Região do dente onde há presença de cálculo.
APARELHO KaVo DIAGNOdent
O modo como o aparelho KaVo DIAGNOdent funciona esta
descrito em detalhes no manual do fabricante. Uma luz laser, com
37 comprimento de onda de 655 nm, é transportada por uma fibra central da ponta do aparelho à superfície a ser examinada. Ao redor dessa fibra central, fibras adicionais dispostas concentricamente coletam a luz fluorescente do tecido examinado. Luz refletida e luz ambiente são eliminadas por um filtro com características específicas.
Um fotodiodo avalia a quantidade de luz fluorescente que passou
através do filtro. Um visor digital mostra os valores do momento e
o máximo obtido naquele exame.
EXAMES DE DIAGNÓSTICO
Os dentes foram sorteados aleatoriamente, resultando em um
estudo randômico. Um único observador realizou os exames.
Optou-se pela utilização da ponta A do aparelho KaVo DIAGNOdent, por sua forma anatômica favorecer uma melhor adaptação
na superfície radicular, principalmente em áreas próximas a região
de furca. A cada dente examinado, realizava-se a calibração do aparelho numa superfície hígida do dente a ser avaliado, seguindo as
orientações do fabricante. Após a calibração individual, os sítios
controle e teste foram examinados, no sentido corono-radicular,
onde a ponta do aparelho tocava a região a ser examinada. O maior
valor obtido, em cada sítio, foi anotado em fichas individuais.
Após o exame dos 21 dentes, estes foram submetidos ao processo de raspagem e alisamento radiculares, utilizando curetas de
Gracey até a obtenção de superfícies radiculares limpas, lisas, duras
e sem cálculo à inspeção visual.
Ao término do procedimento de raspagem e alisamento radicular, os sítios controle e teste de cada dente foram reexaminados, e
os valores obtidos foram registrados.
RESULTADOS
PROCESSAMENTO DOS DADOS OBTIDOS
Os valores obtidos nos exames de diagnóstico foram transformados em dados qualitativos, baseados em pontos de corte determinados em um estudo piloto (QUADRO 2).
QUADRO 2 - Pontos de corte do aparelho KaVo DIAGNOdent para o diagnóstico de cálculo.
ESCORES
PROVÁVEL CONDIÇÃO DO SÍTIO EXAMINADO
0a5
6 a 99
Ausência de cálculo
Presença de cálculo
38 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
Posteriormente, para facilitar a comparação dos dados obtidos neste estudo, cada medida foi transformada em escores
(QUADRO 3).
QUADRO 3 - Escore binário para a classificação dos sítios examinados.
AUSÊNCIA DE CÁLCULO
ESCORE = 0
PRESENÇA DE CÁLCULO
ESCORE = 1
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a transformação dos dados obtidos em escores, foram
calculadas as concordâncias dos dados obtidos com o aparelho
KaVo DIAGNOdent em relação aos sítios controle e teste, antes e
após o procedimento de raspagem e alisamento radicular. A concordância obtida foi de 100% para todas as medidas obtidas pelo aparelho de fluorescência a laser.
DISCUSSÃO
A concordância de 100% obtida pelo aparelho de fluorescência a laser significa que quando um sítio examinado do dente não
apresentou cálculo visualmente, o aparelho também diagnosticou a
ausência de cálculo, e quando um sítio examinado apresentou cálculo, avaliado visualmente, o aparelho também acusou essa presença. Estes resultados corroboram aqueles encontrados por Ferreira et
al. (2001), quando da utilização do aparelho simultaneamente à avaliação clínica, na detecção de tecido alterado.
No entanto, a facilidade em determinar, in vitro, a presença ou
ausência de cálculo, por meio da inspeção visual, não é encontrada
in vivo, devido a vários fatores que dificultam esse diagnóstico, tais
como o acesso e a iluminação de determinadas regiões da cavidade
bucal. O exame clínico, quando utilizado para avaliar a eficácia do
procedimento de raspagem e alisamento radicular, mostrou baixa
concordância inter e intra-examinadores, além de apresentar muitos
resultados falso-negativos (SHERMAN et al., 1990).
O exame radiográfico também tem sido indicado como um
método auxiliar no diagnóstico de cálculo (MODEER; WONDIMU, 2000; TUGNAIT et al., 2000), tanto no planejamento inicial,
como nas fases corretivas e de manutenção da terapia periodontal
(TUGNAIT et al., 2000). Entretanto Buchanan et al. obtiveram
39 uma alta especificidade e uma limitada sensibilidade, concluindo
que a radiografia não é um método apropriado para o diagnóstico
de cálculo. Além disso, o exame radiográfico apresenta os inconvenientes de expor o paciente a radiação ionizante, e ser um método bidimensional, o que dificulta o diagnóstico em determinadas
regiões do dente.
A utilização de aparelho de fluorescência a laser como método de diagnóstico periodontal foi baseada na intensa fluorescência
do cálculo dental, devido à presença de porfirinas (DOLOWY et al.,
1995; SAILER et al., 2001), quando submetido a um determinado
comprimento de onda (600 a 750 nm) (SAILER et al., 2001).
Vários estudos, utilizando a fluorescência a laser para o diagnóstico de lesões cariosas, têm obtido resultados falso-positivos, devido à presença de cálculo na superfície dental examinada (HIBST;
PAULUS, 1999; SHEEHY et al., 2001; LUSSI et al., 1999; SHI et
al., 2000), o que vem a retratar os achados deste estudo.
Uma concordância de 100% obtida implicou numa real indicação da fluorescência induzida por luz laser no diagnóstico de cálculo dental, concordando com os achado de Krause et al. (2000).
Devido a não fluorescência gengival e do sangue (HIBST; PAULUS, 1999), e por diagnosticar lesões em profundidades de até
1mm, pode-se sugerir indicação da fluorescência a laser no diagnóstico de cálculo subgengival, sendo porém necessária a sua comprovação por meio de pesquisa clínica.
Por ser um método que possibilita o monitoramento do cálculo diagnosticado, por meio de escores quantitativos, a flurescência a
laser poderia ser indicada em terapia de manutenção da saúde periodontal, com a vantagem de não expor o paciente à radiação ionizante, como é o caso do exame radiográfico.
Existe na literatura uma dificuldade em determinar a efetividade dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular
(SHERMAN et al., 1990), principalmente utilizando o exame radiográfico (TUGNAIT et al., 2000). Este estudo, por ter avaliado os
dentes examinados em dois distintos períodos, pré e pós-raspagem
e alisamento radicular, ter obtido uma concordância de 100%, in vitro, do aparelho de fluorescência utilizado com o real estado do sítio examinado, podemos salientar uma possível utilização da fluorescência a laser na determinação da eficácia de procedimentos de
raspagem e alisamento radicular.
40 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos e considerando as condições
experimentais, é lícito concluir que a fluorescência a laser é eficaz
no diagnóstico de cálculo dental.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BUCHANAN, S. A. et al. Radiographic detection of calculus. J. Periodontol.,
n. 58, p. 747-751, 1987.
2. DOLOWY, W. C. et al. Fluorescence of dental calculus from cats, dogs, and
humans and of bacteria cultured from dental calculus. J. Vet. Dent., v. 12, n. 3,
p. 105-109, 1995.
3. FERREIRA, C. M. et al. Uso do laser DIAGNOdent no diagnóstico de cárie.
Rev. Bras. Odont., v. 58, n. 1, p. 30-32, 2001.
4. GRATT, B. M. et al. Use of dental xeroradiographs in periodontics – comparison with conventional radiographs. J. Periodontol., v. 51, n. 1, p. 1-4, 1980.
5. HIBST, R.; PAULUS, R. Caries detection by red excited fluorescence: investigations on fluorophores. Caries Res., v. 33, p. 295, 1999. Abstract 43.
6. KAVO DENTAL GMBH. Informativo à imprensa: DIAGNOdent – lançamento mundial de detector de cáries por fluorescência de laser. 22 e 23 de Janeiro
de 1998. Saarland University Clinics, Homburg na der Saar.
7. KRAUSE, F. et al. Detection of subgengival calculus on the root surface using
IR-Laser-Fluorescence. J. Clin. Periodontol., v. 27, suppl. 1, p. 50, 2000.
8. LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 3ª ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997. p.67-91.
9. LUSSI, A. et al. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res., v. 33, p. 261-266,
1999.
10. MODEER, T.; WONDIMU, B. Periodontal diseases in children and adolescents. Dent. Clin. North Am., v. 44, n. 3, p. 633-658, 2000.
11. SAILER, R. et al. Analysis of carious lesions and subgingival calculi by fluorescence spectroscopy. Caries Res., v. 35, p. 267, 2001. Abstract 7.
12. SHEEHY, E. C. et al. Comparison between visual examination and a laser
fluorescence system for in vivo diagnosis of occlusal caries. Caries Res., v. 35,
p. 421-426, 2001.
13. SHERMAN, P. R. et al. The effectiveness of subgingival scaling and root
planning. I. Clinical detection of residual calculus. J. Periodontol., v. 61, n. 1,
p. 65-66, 1990.
14. SHI, X. Q. et al. Occlusal caries detection with KaVo DIAGNOdent and radiography: an in vitro comparison. Caries Res., v. 34, p. 151-158, 2000.
41 15. TUGNAIT, A. et al. The usefulness of radiographs in diagnosis and management of periodontal diseases: a review. J. Dent., v. 28, n. 4, p. 219-226, 2000.
16. WHITE, S. C. et al. Comparison of xeroradiographs and film for detection of
calculus. Dentomaxillofac. Radiol., v. 13, n. 1, p. 39-43, 1984.
42 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. Avaliação in vitro da
fluorescência a laser
para o diagnóstico de
cálculo dental.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p.35-42,
2003.
IN VITRO
EVALUATION OF LASER
FLUORESCENCE FOR DENTAL
CALCULUS DIAGNOSIS
Fabiano Bassalobre Valera1
Gesilda Correia de Melo2
Gustavo Nardi Nogueira3
Helderjan de Souza Mendes4
Patrícia Pinto Saraiva5
Evandro Franco da Rocha6
1
Graduation course on
Odontopediatry. UNESP
School of Dentistry at Araçatuba - SP, Brasil.
2
. Graduation course on
General Basis of Surgery
and Experimental Surgery
– UNESP School of Medicine at Botucatu – SP.
Chief, Discipline of Periodonty – Course of Dentistry - USC.
3
Course of Dentistry, USC
– Bauru
4
Dentist, USC – Bauru.
Graduation course on
Physiopathology in Clinical Medicine. UNESP
School of Medicine
–UNESP-.
5
6
Assistant professor, Discipline of Periodonty. Course
of Dentistry, USC
Received on: January 23, 2003
Accepted on: May 26, 2003
VALERA, Fabiano Bassalobre et al. In vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 43-49, 2003.
ABSTRACT
Due to the increasing search for more efficient methods of diagnosis with non-invasive and harmless methods to the patient, this study
aims to evaluate the in vitro use of laser fluorescence (KaVo DIAGNOdent) in the diagnosis of dental calculus. Twenty-one human
teeth removed and stored in formal 10% were used, which were submitted to preoperative clinical evaluation and determination of two
sites in each tooth (control site and test site). Than the teeth were
examined with the KaVo DIAGNOdent and the obtained values were
recorded. After the exam teeth were submitted to root scratching and
smoothening by means of Gracey curette until the radicular surfaces were clean, plain, hard and showing no calculus under visual
inspection. After that, each control and test site was examined and
the obtained values recorded. Results showed a 100% agreement to
all measures obtained with the laser fluorescence equipment. Considering the experimental conditions it is concluded that the laser
fluorescence is efficient in the diagnosis of dental calculus.
KEY WORDS: laser fluorescence; dental calculus, diagnosis
43 INTRODUCTION
The need for more effective diagnosis by means of less invasive techniques led to an increasing search for more accurate diagnostic methods, which favors a more precise intervention and the
adoption of a more coherent plan of treatment according to the real
stage of the lesion.
One of the methods used in periodonty is X-ray, mainly the
conventional intra-oral X-ray, since it allows an evaluation of the
bone tissue. However, with this technique the diagnosis of dental
calculus is limited since it is a bi-dimensional method, which makes difficult the diagnosis in certain areas of the tooth, such as the
sub-gingival area. On the other hand, Lindhe (1997) refers that the
supragingival calculus can be visually diagnosed due to its texture and color.
In 1980 Grantt et al. concluded that xeroradiography was superior to the conventional X-ray in the periodontal diagnosis due to
its characteristics of low radiation emission and high accuracy. However, in a study by White et al., (1984) comparing xerography and
conventional X-ray results were not statistically significant.
Buchanan et al (1987) conducted a study on the possible divergences in the diagnosis of calculus concluding that the available
X-ray techniques are not appropriate to the detection of sub-gingival calculus.
Searching for a new method of diagnosis Tamissalo et al.,
(1996) used multidirectional tomography for the diagnosis of periodontal disease; however, while comparing with periapical X-ray, the
conclusion was that the technique was less precise in the detection
of calculus.
Following the evolution on methods of diagnosis, the measurement of tissue fluorescence induced by laser light arises as a new
method allowing a quantifiable and non-invasive exam. According
to the manufacturer of KaVo DIAGNOdent the method is based on
the fact that demineralized hard substances and bacteria become
fluorescent when excited by laser radiation with wavelength between 550 and 670 nm. KaVo DIAGNOdent is the instrument to allow quantification of dental registers.
Recent research have demonstrated that the use of laser fluorescence for caries diagnosis has given false positive results due to the
presence of dental calculus in the examined surface (HIBST; PAULUS, 1999; SHEEHY et al., 2001; LUSSI et al., 1999; SHI et al.,
2000), and that, according to Hibst and Paulus (1999), soft tissues,
such as gingiva, skin and blood show little or no fluorescence. Howe-
44 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
ver, Ferreira et al. (2001) report that the technique is useful in the detection of caries although not showing correlation with its depth.
The objective of this study is to evaluate the effectiveness of
the laser fluorescence in the in vitro diagnosis of dental calculus.
MATERIAL AND METHODS
SAMPLE SELECTION
Twenty-one teeth were randomly selected from the teeth bank
of the Exodontic Clinic of the University of the Sacred Heart. Teeth
were selected according to the criteria of presence of radicular calculus that were far from caries lesions in order to avoid false positive diagnosis induced by demineralization and the presence of bacterian colonies from the caries.
SITE SELECTION
Teeth, stored in 10% formaldehyde, were dried in a sterile tissue and submitted to a pre-operative clinical evaluation for the determination of two sites – the control and the test site (FIGURE 1).
FIGURE 1 - Classification of sites to be examined.
CONTROL SITE
TESTED SITE
Teeth region without calculus
Teeth region with calculus
KaVo DIAGNOdent
Details on the functioning of the KaVo DIAGNOdent can be
found in the manufacturer’s manual. A 655 nm wave laser light is
transported by a central fiber from the point of the equipment to the
surface to be examined. Around the central fiber there are additional fibers to collect the fluorescent light form the examined tissue.
Reflected and ambient lights are eliminated by means of a filter
with specific characteristics. A photodiode evaluates the amount of
fluorescent light going through the filter. A digital viewer shows the
present and the peak value for a specific exam.
EXAMS FOR DIAGNOSIS
Teeth were randomly selected and a sole observer made the
exams.
45 The A point of the KaVo DIAGNOdent was selected due to
the fact that its anatomical shape favors a better adaptation to the
root surface, mainly in the region near the furca. At each exam the
equipment was calibrated in a healthy portion of the teeth according
to the instructions of the manufacturer. After the calibration the control and test sites were examined in the crown-root sense were the
point of the equipment touched the region to be examined. The peak
value for each site was recorded in a separated form.
After examining the 21 teeth their roots were scratched and
smoothened with a Gracy curette until the root surfaces became
clean, plain, hard and no calculus were observed by visual inspection.
After that, the control and test site were reexamined and obtained values were recorded.
RESULTS
DATA PROCESSING
The obtained values were transformed into qualitative data
based in cut-off points determined in a pilot study according to FIGURE 2.
FIGURE 2 - Cutt off for diagnosis of calculus in the KaVo DIAGNOdent.
ABSENCE OF CALCULUS
SCORE = 0
PRESENCE OF CALCULUS
SCORE = 1
In order to facilitate the comparison of data obtained in the
present study, each measure was then transformed into scores as can
be seen in FIGURE 3.
FIGURE 3 - Binary score to the classificaiotn of the tested sites.
SCORES
0-5
6 - 99
PROBABLE CONDITION OF THE EXAMINED SITE
Absence of calculus
Presence of calculus
STATISTICAL ANALYSIS
The concordances of the KaVo DIAGNOdent were calculated
in relation to the control and test sites and before and after root
scratching and smoothening. The obtained concordance was 100%
to all measures measures made with the equipment.
46 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
DISCUSSION
The 100% of concordance obtained by the laser fluorescence
system means that when, by visual examination, examined sites did
not reveal the presence of calculus, the equipment has also not detected calculus. Conversely, it means that when the visual exam did
detect calculus the equipment has also detected its presence. These
results are corroborated to those by Ferreira et al.,(2001) using the
equipment jointly with clinical evaluation in the detection of altered
tissues.
However, the readiness to determine, in vitro, the presence or
absence of calculus by visual inspection is not found in vivo due to
many factors that make difficult the diagnosis such as access and
lighting of some regions inside the mouth. The clinical exam, when
used to evaluate the efficacy of the root scratching and softening
procedures, showed poor intra and inter-examiners concordance,
besides many false-positive results (SHERNAB et al., 1990).
X-rays have been also mentioned as an auxiliary method to the
diagnosis of calculus (MODEER; WONDIMU, 2000; TUGNAIT et
al., 2000) both in the initial planning and in the corrective and maintenance phases of the periodontal therapy (TUGNAIT et al., 2000). However, Buchanan et al. obtained a high specificity and a limited sensibility concluding that X-rays are not an adequate method to the diagnosis of calculus. Besides that, X-rays have the inconvenient of exposing patients to ionizing radiation and to be a bi-dimensional method,
which makes difficult the diagnosis in some regions of the tooth.
The use of laser fluorescence equipment as a method for periodontal diagnosis was based in the intense fluorescence of the
dental calculus due to the presence of porphyrines (DOLOWY et
al., 1995; SAILER et al., 2001) while exposed to a determined wavelength (600 to 750 nm) (SAILER et al., 2001).
Several studies using the laser fluorescence to the diagnosis of
caries lesions have given false-positive results due to the present of
calculus in the examined dental surface (HIBST; PAULUS, 1999;
SHEEHY et al., 2001; LUSSI et al., 1999; SHI et al., 2000), which
favors the results of the present study.
The concordance of 100% obtained in this study indicates that
the use of fluorescence induced by laser light can be used to the
diagnosis of calculus, which is in accordance to the findings of
Krause et al. (2000). Due to the non-fluorescence of the gingiva and
blood (HIBST; PAULUS, 1999) and by diagnosing lesions up to 1
mm in depth it is possible to suggest the indication of laser fluores-
47 cence for the diagnosis of sub gingival calculus although clinical research should be made to test its efficacy.
Being a method that allows the monitoring of the diagnosed calculus, by means of quantitative scores, laser fluorescence may be indicated in the maintenance therapy of periodontal health with the advantage of not exposing patients to the ionizing radiations of X-rays.
The literature does not determine beyond disput the effectivity
of the procedures of root scratching and smoothening (SHERMAN et
al., 1990) mainly by X-ray (TUGNAIT et al., 2000). The present study,
by assessing results in two periods – pre and post root scratching and
smoothening – by obtaining a concordance of 100% in vitro between
the laser fluorescence equipment used and the real situation at the examined site, by showing the above mentioned advantages, has made it
possible to stress the possibility of using laser fluorescence to determine the efficacy of root scratching and smoothening procedures.
CONCLUSION
Based on the results obtained and taking into consideration
the experimental conditions it is possible to conclude that the laser
fluorescence is efficient in the diagnosis of dental calculus.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
BUCHANAN, S. A. et al. Radiographic detection of calculus. J. Periodontol., n.
58, p. 747-751, 1987.
2. DOLOWY, W. C. et al. Fluorescence of dental calculus from cats, dogs, and
humans and of bacteria cultured from dental calculus. J. Vet. Dent., v. 12, n. 3,
p. 105-109, 1995.
3. FERREIRA, C. M. et al. Uso do laser DIAGNOdent no diagnóstico de cárie.
Rev. Bras. Odont., v. 58, n. 1, p. 30-32, 2001.
4. GRATT, B. M. et al. Use of dental xeroradiographs in periodontics – comparison with conventional radiographs. J. Periodontol., v. 51, n. 1, p. 1-4, 1980.
5. HIBST, R.; PAULUS, R. Caries detection by red excited fluorescence: investigations on fluorophores. Caries Res., v. 33, p. 295, 1999. Abstract 43.
6. KAVO DENTAL GMBH. Informativo à imprensa: DIAGNOdent – lançamento mundial de detector de cáries por fluorescência de laser. 22 e 23 de Janeiro
de 1998. Saarland University Clinics, Homburg na der Saar.
7. KRAUSE, F. et al. Detection of subgengival calculus on the root surface using
IR-Laser-Fluorescence. J. Clin. Periodontol., v. 27, suppl. 1, p. 50, 2000.
48 VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
VALERA, Fabiano
Bassalobre et al. In
vitro evaluation of laser fluorescence for
dental calculus diagnosis. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 43-49, 2003.
8. LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 3ª ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997. p.67-91.
9. LUSSI, A. et al. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res., v. 33, p. 261-266,
1999.
10. MODEER, T.; WONDIMU, B. Periodontal diseases in children and adolescents. Dent. Clin. North Am., v. 44, n. 3, p. 633-658, 2000.
11. SAILER, R. et al. Analysis of carious lesions and subgingival calculi by fluorescence spectroscopy. Caries Res., v. 35, p. 267, 2001. Abstract 7.
12. SHEEHY, E. C. et al. Comparison between visual examination and a laser
fluorescence system for in vivo diagnosis of occlusal caries. Caries Res., v. 35,
p. 421-426, 2001.
13. SHERMAN, P. R. et al. The effectiveness of subgingival scaling and root
planning. I. Clinical detection of residual calculus. J. Periodontol., v. 61, n. 1,
p. 65-66, 1990.
14. SHI, X. Q. et al. Occlusal caries detection with KaVo DIAGNOdent and radiography: an in vitro comparison. Caries Res., v. 34, p. 151-158, 2000.
15. TUGNAIT, A. et al. The usefulness of radiographs in diagnosis and management of periodontal diseases: a review. J. Dent., v. 28, n. 4, p. 219-226, 2000.
16. WHITE, S. C. et al. Comparison of xeroradiographs and film for detection of
calculus. Dentomaxillofac. Radiol., v. 13, n. 1, p. 39-43, 1984.
49 CLOREXIDINA COMO IRRIGANTE
ENDODÔNTICO: AVALIAÇÃO, IN VITRO, DO
SELAMENTO APICAL
José Carlos Yamashita1
Leandro Amadeo Stochi2
Sylvio de Campos Fraga1
Milton Carlos Kuga1
Marco Antonio Hungaro Duarte1
Eliane Gulin de Oliveira1
1
Professores da disciplina
de Endodontia, Departamento de Odontologia/
Centro de Ciências Biológicas e Profissões da Saúde da USC.
2
Cirurgião-dentista, especialista em Endodontia
pela USC.
Recebido em: 04/02/2003
Aceito em: 13/06/2003
YAMASHITA, José Carlos et al. Clorexidina como irrigante endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 51-60, 2003.
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi avaliar, in vitro, infiltração marginal apical apresentada por obturações endodônticas de canais
biomecanizados com diferentes regimes de irrigação. Foram utilizados 40 caninos extraídos de humanos, divididos em quatro grupos
experimentais de acordo com os seguintes regimes de irrigação:
Grupo I, solução de clorexidina a 2% (CHX); grupo II, solução de
hipoclorito de sódio a 1% (NaOCl); grupo III, CHX+EDTA; grupo
IV, NaOCl+EDTA. Após obturação, os dentes foram imersos em solução de azul de metileno a 2%; após clivagem dos espécimes, as
infiltrações marginais de corante foram medidas. Foram usados testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e de Dunn para análise estatística. Os resultados mostraram menor infiltração no grupo IV,
seguido pelos grupos III, I e II. Houve diferença significante entre
os grupos IV e I, e IV e II. Concluiu-se que o regime de irrigação
endodôntica associando a solução de CHX+EDTA permite uma infiltração marginal, em obturações endodônticas, maior porém se-
51 melhante ao da associação NaOCl a 1%+EDTA. Os regimes de irrigação utilizando CHX ou NaOCl somente permitem as maiores
infiltrações marginais apresentadas, sem diferença entre elas.
UNITERMOS: clorexidina; irrigantes endodônticos; endodontia.
INTRODUÇÃO
O objetivo do tratamento endodôntico é prover a sua limpeza e modelagem, por meio de um preparo biomecânico adequado,
para que seja possível o preenchimento e selamento hermético
desse sistema de canais. Isto normalmente é realizado pela ação
conjunta e simultânea da instrumentação e irrigação.
A solução de hipoclorito de sódio tem sido largamente utilizada nos tratamentos endodônticos, principalmente nos dentes que
apresentam necrose pulpar (BAUNGARTNER; CUENIN, 1987;
CHEUNG; STOCK, 1993; LEONARDO, 1998). São atribuídas à
solução de hipoclorito de sódio qualidades importantes para seu uso
como: atividade antimicrobiana, dissolvente de matéria orgânica,
ação detergente, ação rápida, neutralização parcial do conteúdo séptico tóxico dos canais (LEONARDO, 1998). Por outro lado, a mesma solução apresenta citotoxicidade que aumenta proporcionalmente sua concentração. Segundo Spangberg et al (1973), a solução irrigadora ideal é aquela que combina o máximo de ação antimicrobiana com uma toxicidade mínima. Na busca de um antimicrobiano
menos irritante, alternativa ao hipoclorito de sódio, surgiram as pesquisas com as soluções de clorexidina (JEANSONNE; WHITE,
1994; YELSILSOY et al, 1995; WHITE et al., 1997; TANOMARU
FILHO et al, 2002).
A solução de clorexidina é um bisguanídeo catiônico com ótima ação antimicrobiana, sendo ativo contra uma grande gama de
microrganismos gram-positivos e gram-negativos, esporos, vírus lipofílicos, blastóforos e dermatófitos, sendo bacteriostático em baixas concentrações e bactericida em altas concentrações (LEONARDO et al., 1999) Na concentração de 2%, apresenta antimicrobiana
similar à do hipoclorito de sódio (YELSILSOY et al., 1995; WHITE et al., 1997); e com irritação tecidual semelhante à da solução
salina, menor que a solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (TANOMARU FILHO, 2001). Além disto, tem merecido destaque o efeito
residual ou substantividade que ela apresenta. A atividade antimicrobiana residual persistiu por até 48 a 72 horas (WHITE et al.,
1997; LEONARDO et al., 1999), quando utilizada como irrigante
52 YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
endodôntico e até 7 a 21 dias quando utilizado como curativo de demora por 7 dias (KOMOROWSKY et al., 1999; LENET et al.,
2000). No aspecto de limpeza superficial, tem se notado achados
contraditórios da clorexidina, alguns trabalhos mostram resultados
insatisfatórios (ABBOTT et al., 1991; CHEUNG; STOCK, 1993,
YAMASHITA, 2000) e Ferraz et al.(2001) mostram resultados favoráveis utlizando o gel de clorexidina como irrigante endodôntico.
Como resultante do preparo biomecânico, sabemos que as superfícies de canais preparadas estarão cobertas com uma camada de
material amorfo e irregular, constituída de restos de dentina, pulpares, necróticos e, por vezes, microrganismos (MCCOMB; SMITH,
1975; SEN et al, 1995), conhecida como smear layer. A remoção
desta camada residual se faz necessária para que tenhamos contato
direto do material obturador com a parede dentinária dos canais, podendo assim influenciar negativamente no selamento hermético da
obturação (CZONSTSKOWSKY et al, 1990; SEN et al., 1995). A
remoção do smear layer se faz com a somatória da ação de um solvente orgânico com um solvente inorgânico. A associação da solução de hipoclorito de sódio com a solução de ácido de etilenodiaminotetraciclina (EDTA) tem sido amplamente recomendada (SEN et
al., 1995). Quando a smear layer é removida, maior e mais direto
será o contato do material obturador ou medicamento com as paredes do sistema de canais radiculares (SEN et al., 1995), melhorando desta forma o selamento apical. Poucos estudos têm sido realizados avaliando os preparos biomecânicos utilizando a solução de clorexidina, pelo aspecto da sua influência na infiltração marginal apical proporcionada.
O objetivo deste estudo foi comparar, in vitro, a infiltração
marginal apresentada por dentes biomecanizados, utilizando diferentes regimes de irrigação, comparando o uso da solução de clorexidina a 2% com a solução de hipoclorito de sódio a 1%.
MATERIAL E MÉTODO
Quarenta caninos humanos retilíneos e unirradiculados foram
usados neste estudo. Foi feito o acesso coronário convencional com
broca esférica em alta-rotação; o tecido pulpar foi removido com
uma lima tipo Hedströem e foi feita uma exploração prévia com
uma lima tipo K nº10 até que sua ponta ativa fosse visualizada saindo pelo forame apical. Desta forma, foi determinado o comprimento real do dente (CRD) e o comprimento de trabalho (CT), um mi-
53 límetro aquém do CRD. Os forames apicais foram padronizados
com instrumentação até lima tipo K nº 20 no CRD.
Os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais de 10 espécimes, os quais foram instrumentados pela técnica escalonada regressiva, com recuos programados de 1 mm, utilizando movimentos
de cateterismo associado ao alargamento e limagem circunferencial.
O instrumento memória foi padronizado com lima tipo K nº 50, e o
escalonamento se completou com a utilização da lima tipo K nº 80.
Em cada grupo foi realizado uma irrigação com 2 mL da solução irrigadora com seringas hipodérmicas e cânula 30 X 5, a 3 mm do CT.
Cada grupo recebeu um regime de irrigação próprio, de acordo
com a TABELA 1. No grupo I, foi realizado o preparo biomecânico
utilizando-se a solução de gluconato de clorexidina a 2,0% (CHX); o
grupo II recebeu um preparo biomecânico utilizando-se a solução de
hipoclorito de sódio a 1,0% (NaOCl); já o grupo III recebeu irrigação
similar ao grupo I, acrescido de irrigação final com EDTA, inundando-se o canal durante 3 minutos (CHX+EDTA); no caso do grupo IV
foi realizado a mesma irrigação que no grupo II e um condicionamento posterior com EDTA, durante 3 minutos (NaOCl+EDTA).
TABELA 1 - Distribuição dos grupos experimentais em função do regime de irrigação adotado.
Grupo
experimental
Regime de
irrigação
Número de
espécimes
I
CHX a 2%*
10
II
NaOCl a 1%**
10
III
CHX*+EDTA***
10
IV
NaOCl a 1%**+EDTA***
10
*Solução aquosa de clorexidina (digluconato de clorexidina a 2%) FGM (Joinville-SC).
**Farmácia Véritas (Bauru-SP).
***E.D.T.A. trissódico, Biodinâmica (Ibiporã-PR).
Os dentes utilizados foram devidamente secos por aspiração complementada com cones de papel absorvente, após o preparo biomecânico. Então, foram obturados utilizando o cimento
AHPlus® (Denstsply – De Tray) e cone de guta-percha, pela técnica do cone único.
Concluído o tratamento endodôntico, os dentes foram impermeabilizados, exceto numa circunferência de 1 mm tendo como
centro o forame apical. Foi aplicada uma camada de adesivo epóxi-
54 YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
co (Araldite, Ciba Especialidades Químicas) e uma camada de esmalte de unha (Risqué, Niasi). Seca a impermeabilização, os dentes
foram imersos em uma solução de azul de metileno a 2%, mantida
fechada, a 37ºC, durante 7 dias.
Decorrido este período, os dentes foram seccionados longitudinalmente. Confeccionou-se sulcos com auxílio de ponta diamantada em alta rotação. Os sulcos nas faces vestibular e lingual não alcançaram o material obturador. Com auxílio de cinzel cirúrgico e
martelo, os dentes foram separados em duas hemi-faces. A infiltração marginal foi então avaliada em perfilômetro (Profile Projector,
modelo 6C, Nikon, Japão), com aumento de 20 vezes; considerando-se a maior extensão de infiltração de corante apresentada. Os dados obtidos foram então submetidos à análise estatística, pelos testes de Kruskal-Wallis para análise global, e Teste de comparação
múltipla de Dunn, para comparação individual entre os grupos experimentais, com significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
A TABELA 2 apresenta as infiltrações apicais observadas, medidas em milímetros, por meio do perfilômetro. A FIGURA 1 representa graficamente a dispersão das medidas, sendo assinalada com
uma barra horizontal contínua a mediana. Por estes dados, podemos
ordenar os grupos experimentais da menor para a maior infiltração
margina apresentada desta forma: grupo IV (NaOCl+EDTA) < grupo III (CHX+EDTA) < grupo I (CHX) < grupo II (NaOCl). A análise estatística mostrou diferença significante (p<0,05) entre os grupos
I e IV e entre os grupos II e IV (TABELA 3)
TABELA 2 - Distribuição dos valores obtidos para as infiltrações marginais observadas em cada grupo experimental (em mm).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
GRUPO IV
4,0820
3,4690
3,6980
5,3730
3,6180
4,5040
3,1790
2,6040
3,2500
4,2470
3,2120
4,7540
3,0920
4,3210
5,5360
2,2790
5,3050
3,3140
4,0970
4,2470
4,0980
3,8550
3,2330
3,2590
2,2260
2,9950
2,7500
2,2390
2,5540
3,8710
2,5120
2,8100
3,3530
2,2770
1,5270
1,1060
2,0780
2,0500
2,2470
2,9180
55 FIGURA 1 - Dispersão dos valores das infiltrações marginais.
Infiltração
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
DISCUSSÃO
TABELA 3 - Comparação estatística entre os grupos experimentais.
Teste de Dunn
diferença
valor de p
Significância
Grupo I vs Grupo II
Grupo I vs Grupo III
Grupo I vs Grupo IV
Grupo II vs Grupo III
Grupo II vs Grupo IV
Grupo III vs Grupo IV
-1,000
8,800
18,20
9,800
19,20
9,400
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,01
P > 0,05
P < 0,01
P > 0,05
ns
ns
**
ns
**
ns
A remoção da camada residual ou smear layer das paredes
dentinárias, após preparo biomecânico, pode ser discutível (GUTIERREZ et al., 1990), mas sua indicação vem se tornado inequívoca (CZONTSKOWSKY et al., 1990; SEN et al., 1995). O uso de
agentes irrigantes, que atuam na superfície dentinária para remover
a camada residual, tende a favorecer o selamento endodôntico apical, a solução de NaOCl associada à de EDTA, particularmente, foi
reconhecida com eficiente para este propósito (SEN et al., 1995).
Foi utilizada, neste estudo, a solução de NaOCl, na concentração de
1%, devido a sua maior estabilidade e ação de limpeza equivalente
àquelas apresentadas pelas maiores concentrações (BAUNGARTNER; CUENIN, 1992).
A citotoxicidade da solução de hipoclorito de sódio, e os possíveis acidentes com o uso desta, conduzem à busca por soluções alternativas. Várias outras substâncias têm sido sugeridas no preparo
biomecânico das necropulpectomias, em que é necessário atividade
antimicrobiana, que normalmente é antagônica à biocompatibilidade (SPANGBERG et al. 1977), entre elas a clorexidina, com atividade antimicrobiana e de ação residual comprovada associada a to-
56 YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
lerância tecidual (DELANY et al., 1982; WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999; KOMOROWSKY et al., 1999; LENET et al.,
2000, TANOMARU FILHO, 2001). Pouco se conhece sobre a influência na infiltração apical dos canais radiculares obturados com
a utilização desse irrigante.
Leonardo et al. (1999) relatam que detergentes catiônicos tendem a produzir depósitos nas paredes dentinárias porque eles são
negativamente carregados. Por um lado, teremos a ação antimicrobiana residual e por outro, uma maior quantidade de resíduos nas
paredes dentinárias (YAMASHITA, 2000). Hipoteticamente, este
resíduo interferiria no selamento apical, trazendo uma maior infiltração marginal.
Nossos resultados mostram menor infiltração nos dentes que
utilizaram o regime de irrigação NaOCl+EDTA, comprovadamente
o mais eficiente. Porém, o resultado deste grupo não obteve diferença significante com aquele que utilizou a CHX+EDTA, apesar do
resultado deste ser inferior. Os grupos que não utilizaram o EDTA
para a toalete final (grupo I e II) apresentaram as maiores infiltrações, fato significante em relação ao grupo IV. Este resultado é justificável pois sabe-se que o smear layer tem uma natureza orgânica
e inorgânica (DAUTEL-MORAZIN et al., 1994), sendo uma única
solução irrigadora ineficiente na sua remoção (YAMADA et al.,
1984; GARBEROGLIO; BECCE, 1994). Assim, a utilização de um
agente irrigante único é contra-indicada clinicamente.
Assumindo que a infiltração marginal baixa é conseqüência
de uma melhor limpeza das paredes dentinárias e, conseqüentemente, melhor adaptação do material obturador endodôntico, acreditamos que a clorexidina tem potencial para uso endodôntico. Somase a isso sua atividade antimicrobiana, substantividade e biocompatibilidade comprovada por diferentes autores (JEANSONNE; WHITE, 1994; YELSILSOY et al, 1995; WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999; TANOMARU FILHO et al, 2002). Sua principal indicação estaria nos casos de infecção nos quais exista risco adicional de agressão tecidual pela solução de hipoclorito de sódio. Quando for utilizada, seria recomendável a solução quelante para a remoção adequada da smear layer e favorecer o selamento apical. Deste
modo, teremos um comportamento, sob o aspecto de infiltração
marginal, semelhante ao da associação NaOCl+EDTA. Todavia, investigações adicionais visando aspectos físico-químicos e biológico
devem ser conduzidas para consolidar esta indicação.
CONCLUSÃO
57 Considerando os resultados e as limitações da metodologia
adotada podemos concluir que o regime de irrigação endodôntica,
associando a solução de CHX a 2%+EDTA, permite uma infiltração marginal maior em obturações endodônticas, porém semelhante a da associação NaOCl a 1%+EDTA.
Os regimes de irrigação utilizando CHX ou NaOCl somente
permitem as maiores infiltrações marginais apresentadas, sem diferença entre elas.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi apresentado como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista em Endodontia à Pró-Reitoria de
Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade do Sagrado Coração.
Agradecemos à PRPPG e à USC pelo apoio.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABBOTT, P. V. et al. An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int. Endod. J., v. 24, p. 308-316, 1991.
2. BAUMGARTNER, J. C., CUENIN, P. R. Efficacy of several concentrations of
sodium hypochlorite for root canal irrigation. J. Endod., v. 18, p. 605-612, 1992.
3. CHEUNG, G. S., STOCK, C. J. In vitro cleaning ability of root canal irrigants
with and without endosonics. Int. Endod. J., v. 26, p. 334-343, 1993.
4. CZONSTSKOWSKY, M. et al. The smear layer in endodontics. Dent. Clin.
North Am., v. 34, p. 13-25, 1990.
5. DAUTEL-MORAZIN, A. et al. An ultrastructural study of the smear layer:
comparative aspects using secondary electron image and backscattered electron image. J. Endod., v. 20, p. 531-534, 1994.
6. DELANY, G. M. et al.. The effect of chlorehexidine gluconate irrigation on the
root canal flora of freshly extracted necrotic teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., v. 53, p. 518-523, 1982.
7. FERRAZ, C. C. et al. In vitro assessment of the antimicrobial action and the
mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J. Endod., v.
27, n. 7, p. 452-455, Jul. 2001
8. GARBEROGLIO, R.; BECCE, C. Smear layer removal by root canal irrigants.
A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., v. 78, p. 359-367, 1994.
9. GUTIÉRREZ, J. H. et al. The risk of intentional dissolution of the smear layer
after mechanical preparation of root canals. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,
v. 70, p. 96-108, 1990.
58 YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Clorexidina como irrigante
endodôntico: avaliação, in vitro, do selamento apical.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 51-60,
2003.
10. JEANSONNE, M. J.; WHITE R. R. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants.
J. Endod., v. 20, p. 276-278, 1994.
11. KOMOROWSKI, R. et al. Antimicrobial substantivity of chlorehexidine –
treated bovine root dentin. J. Endod., v. 26, n. 6, p. 315-317, Jun. 2000.
12. LENET, B. J. et al. Antimicrobial substantivity of bovine root dentin exposed
to different chlorhexidine delivery vehicles. J. Endod., v. 26, n. 17, p. 652655, Nov. 2000.
13. LEONARDO, M. R. Preparo biomecânico dos canais radiculares. In: LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. Endodontia: Tratamento dos canais radiculares.
3ª ed., São Paulo: Médica Panamericana, 1998.
14. LEONARDO, M. R. et al. In vitro antimicrobial activity of 2% chlorhexidine
used as a root canal irrigant solution. J. Endod., v. 25, n. 3,
p. 167-171,
Mar. 1999
15. MCCOMB, D.; SMITH, D. C. A preliminary scanning electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures. J. Endod., v. 1, p. 238-245,
1975.
16. SEN, B. H. et al. The smear layer: a phenomenon in root canal therapy. Int.
Endod. J., v. 28, p. 141-148, 1995.
17. SPANGBERG, L. et al. Biologic effects of dental material. III. Toxicity and
antimicrobial effects of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., v. 36, p. 856-871, 1973.
18. TANOMARU FILHO, M. Reparo apical e periapical após tratamento endodôntico em dentes com reação periapical crônica em função da solução irrigadora e do curativo de demora – estudo em cães. Resposta inflamatória após
injeção de diferentes soluções irrigadora – estudo em camundongos. 2001.
329f. Tese (Livre Docência) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara.
19. TANOMARU FILHO, M. et al. Effect of irrigating solution and calcium
hydroxide root canal dressing on the repair of apical and periapical tissues of
teeth with periapical lesion. J. Endod., v. 28, n. 4, p. 295-299, Apr. 2002.
20. WHITE, R. R. et al. Residual antimicrobial activity after canal irrigation with
chlorhexidine. J. Endod., v. 23, p. 229-231, 1997.
21. YAMADA, R. S. et al. A scanning electron microscopic comparison of a high
volume final flush with several irrigation solutions: part III. J. Endod., v. 9, p.
137-142, 1983.
22. YAMASHITA, J. C. Capacidade de limpeza, em microscopia eletrônica de
varredura, de algumas soluções irrigadoras empregadas em endodontia. 2000.
128f. Dissertação (Mestrado em Endodontia) – Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista, Araraquara.
23. YESILSOY, C. et al. Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J. Endod., v. 21, p. 513-515, 1995.
59 CHLORHEXIDINE AS AN ENDODONTIC
IRRIGANT: IN VITRO APICAL SEAL
EVALUATION
José Carlos Yamashita1
Leandro Amadeo Stochi2
Sylvio de Campos Fraga1
Milton Carlos Kuga1
Marco Antonio Hungaro Duarte1
Eliane Gulin de Oliveira1
1
Discipline of Endodonty,
Department of Dentistry/
Center for Biological
Sciences and Health Professions - USC
YAMASHIT, José Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro
apical seal evaluation. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 61-69, 2003.
ABSTRACT
2
Dentist, Endodontist USC
Received on: February 4, 2003
Accepted on: June 13, 2003
The aim of the present in vitro study was to evaluate the apical dye
leakage presented by endodontic treatment using different irrigation
regimens. Forty extracted human canines were divided into four experimental groups according the following irrigation regimens:
Group I, 2% chlorhexidine solution (CHX); group II, 1% sodium
hypochlorite solution (NaOCl); group III, CHX+EDTA; group IV,
NaOCl+EDTA. After obturation the specimens were immersed in
2% methylene blue solution; sectioned and then the dye leakage
were measured. The non-parametric Kruskal-Wallis and Dunn’s
multiple comparison tests were used to statistical analysis. The results showed less leakage in the group IV, followed to the groups III,
I e II. There was significant difference between the groups IV and I;
IV and II. It was concluded that the irrigation regimen using
CHX+EDTA showed a similar leakage results than NaOCl+EDTA.
The irrigation regimens using CHX or NaOCl alone, showed more
leakage but there was no difference between this groups.
KEY WORDS: chlorhexidine; endodontic irrigant; endodontic.
61 INTRODUCTION
Endodontic treatment aims to clean and mold the canal system in order to allow filling and the hermetic sealing of this system,
which can be attained through an adequate biomechanical preparation through a conjoint action of instrumentation and irrigation.
Sodium hypochlorite solution has been widely used in the endodontic treatment, mainly in teeth showing pulpar necrosis (BAUNGARTNER; CUENIN, 1987; CHEUNG; STOCK, 1993; LEONARDO, 1998). This solution seems to present some important qualities:
antimicrobian activity, dissolvent of organic material, detergent, with
quick action and able to neutralize the septic and toxic content of the
root canals (LEONARDO, 1998). On the other hand, the solution
shows some cytotoxicity that increases in proportion to the concentration. According to Spangberg et al. (1973) the ideal irrigating solution is the one that combines the maximum antimicrobian activity
and minimal toxicity. Looking for an alternative less irritating to Sodium hypochlorite, some studies were done on solutions of chlorhexidine (JEANSONNE; WHITE, 1994; YELSILSOY et al, 1995;
WHITE et al., 1997; TANOMARU FILHO et al, 2002).
Chlorhexidine solution is a bisguanide cationic with good antimicrobian action, being active against a varied sort of gram-positive and gram–negative microorganisms, spores, lipophilic virus,
blastophores and dermatophites. In addition, the solution is bacteriostatic in low concentration and bactericide in high concentrations
(LEONARDO et al., 1999). In a concentration of 2% it shows antimicrobian activity similar to sodium hypochlorite (YELSILSOY et
al., 1995, WHITE et al., 1997) and with tissue irritation similar to
that of saline and lesser than the solution of 0.5% sodium hypochlorite (TANOMARU FILHO, 2001), besides its residual effect and
its substantivity. The residual antibacterian activity remained from
48 to 72 hours (WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999) while used as endodontic irrigant and for 7 to 21 days when used as a
delay dressing for 7 days (KOMOROWSKY et al., 1999; LENET et
al., 2000). As a superficial cleanser, chlorhexidine has shown contradictory or even unsatisfactory results in some studies (ABBOTT
et al., 1991; CHEUNG; STOCK, 1993; YAMASHITA, 2000) but
Ferraz et al.(2001) report favorable results while using chlorhexidine as gel as endodontic irrigant.
As a result of the biomechanical preparation it is recognized
that the surface of canals will be lined with an irregular and amorphous material of necrotic dentin or pulp remains and, sometimes,
microorganisms (MCCOMB; SMITH, 1975; SEN et al, 1995),
62 YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
known as smear layer. Removal of this layer is needed to guarantee
direct contact of the obturing material with the dentinary wall of
channels. Otherwise, it could harm the hermetic sealing of the obturation (CZONSTSKOWSKY et al., 1990; SEN et al., 1995). The
removal of the smear layer is carried out with organic and non-organic solvents and the combination of sodium hypochlorite with
EDTA (ethylenediamine tetra-acetic acid) has been widely recommended (SEN et al., 1995). However, there are few studies on the
use of chlorhexidine in the biomechanical preparation concerning
its influence in the apical marginal infiltration.
The aim of this study was to compare, in vitro, the marginal
infiltration in biomechanized teeth using different regimens of irrigation in comparison to the use of chlorhexidine solution 2% and
sodium hypochlorite 1%.
MATERIAL AND METHOD
Forty straight and uniradicular canines were used in this study.
A high-speed spherical drill was used for conventional coronal approach and the pulpar tissue was removed with a Hedströem file
with a previous exploration with an nº 10 K file till its active point
was seen coming out through the apical foramen. In this way the
real teeth length (RTL) was evaluated as well as the working length
(WL), one millimeter less than the RTL. The apical foramens were
standardized by instrumentation with nº 20 K file in the RTL.
Teeth were divided in 4 experimental groups with 10 specimens each with were instrumented by stepwise technique with
pre-established 1 mm step backs by means of catheter movements
associated to widening and circumferential scratching. The memory instrument was a nº50 K file and the step back ended with a
nº80p K file. In each group teeth were irrigated with 2 mL of irrigating solution with a syringe and a 30 X 5 cannula at 3 mm from
total length.
Each group received a specific irrigation regimen as can be
seen in TABLE 1. In group I the preparation used chlorhexidine gluconate 2.0% (CHX); in group II it was used Sodium hypochlorite
1.0% (NaOCl); group III received similar irrigation to group I plus
a final irrigation with EDTA flooding the channel for 3 minutes
(CHX+EDTA); in group IV the irrigation was similar to group II
plus a later conditioning with EDTA for 3 minutes
(NaOCL+EDTA).
63 TABELA 1 - Distribution of experimentl groups according to the irrigation
regimen.
Experimental
group
Irrigation
regimen
n
I
CHX a 2%*
10
II
NaOCl a 1%**
10
III
CHX*+EDTA***
10
IV
NaOCl a 1%**+EDTA***
10
*Chlorhexidien acquous solution (2 digluconate chlorhexidine) FGM
(Joinville-SC).
**Farmácia Veritas (Bauru-SP).
*** trisodic E.D.T.A., Biodinâmica( Ibiporã-PR).
After the biomechanical preparation teeth were dried by aspiration and adsorbent cone papers and obtured with AHPlus®
(Denstsply – De Tray) cement and gutta-percha cones by means of
the sole cone technique.
After the endodontic treatment teeth were made impermeable
except in a circumference of 1 mm having as central point the apical foramen. A layer of epoxy adhesive (Araldite, Ciba Especialidades Químicas) and a layer of nail polish (Risqué, Niasi). When the
impermeabilitzation was dry teeth were immersed in a solution of
Methylene blue 2% kept closed for 7 days in a temperature of 37ºC.
After that, teeth were cut longitudinally and sulci were made
with a diamond drill in high rotation. Sulcus in the vestibular and
lingual facets did not reach the obturing material. With a surgical
chisel and hammer teeth were separated in 2 parts. The marginal infiltration was then assessed in a perfilometer (Profile Projector, model 6C, Nikon, Japan) with a 20 X magnification taking into consideration the great extension of infiltration showed by the staining
agent. Obtained data were submitted to statistical analysis by Kruskal-Wallis test for global analysis and Dunn’s test for multiple comparisons for individual comparison among experimental groups
with significance of 5% (p<0,05).
RESULTS
TABLE 2 shows the observed apical infiltration measured in
millimeters. FIGURE 1 shows the dispersion of measures and the
64 YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
horizontal continuous bar marks the median. From these findings it
is possible to ordinate the experimental groups from lesser to greater marginal infiltration: group IV (NaOCl+EDTA) < group III
(CHX+EDTA) < group I (CHX) < group II (NaOCl). The statistical
analysis has shown a significant difference (p<0,05) among groups
IV and I and among groups II and IV (TABLE 3).
TABLE 2 - Distribution of obtained values marginal infiltration according to
each experimental group (in mm).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GROUP I
GROUP II
GROUP III
GROUP IV
4.0820
3.4690
3.6980
5.3730
3.6180
4.5040
3.1790
2.6040
3.2500
4.2470
3.2120
4.7540
3.0920
4.3210
5.5360
2.2790
5.3050
3.3140
4.0970
4.2470
4.0980
3,8550
3.2330
3.2590
2.2260
2.9950
2.7500
2.2390
2.5540
3.8710
2.5120
2.8100
3.3530
2.2770
1.5270
1.1060
2.0780
2.0500
2.2470
2.9180
FIGURE 1 - Dispersion diagram for marginal infiltration
TABLE 3 - Statistical comparison among experimental groups.
Dunn’s test
difference
p value
Significance
Group I vs Group II
Group I vs Group III
Group I vs Group IV
Group II vs Group III
Group II vs Group IV
Group III vs Group IV
-1.000
8.800
18.20
9.800
19.20
9.400
P > 0.05
P > 0.05
P < 0.01
P > 0.05
P < 0.01
P > 0.05
ns
ns
**
ns
**
ns
65 DISCUSSION
The removal of the smear layer from the dentinary wall after
the biomechanical preparation may be disputable (GUTIERREZ et
al., 1990) but is indication is becoming more and more unequivocal
(CZONTSKOWSKY et al., 1990; SEN et al., 1995). The use of irrigant agents acting in the dentinary surface to remove the residual
layer tend to favor the apical endodontic sealing and the NaOCl solution associated to EDTA, in particular, has been recognized as effective to this task (SEN et al., 1995). In the present study the solution was 1% NaOCl due to its greater stability and cleaning action
similar to those shown by greater concentrations (BAUNGARTNER; CUENIN, 1992).
The citotoxicity of Sodium Hypochlorite solution and the possible accidents with its use has called for alternatives. Many other
substances have been suggested to the biomechanical preparation of
necropulpectomy in which is necessary an antimicrobian activity
that is, usually, antagonic to the necessary biocompatibility
(SPANGBERG et al. 1977). Among them it is chlorhexidine with a
proved antimicrobian activity and a residual action associated to a
tissue tolerance (DELANY et al., 1982; WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999; KOMOROWSKY et al., 1999; LENET et al.,
2000, TANOMARU FILHO, 2001). Little is known about the apical
infiltration in obtured root canal prepared with this irrigant.
Leonardo et al. (1999) report that the cationic detergents tend
to produce deposits in the dentinary walls because they are negatively charged. On one hand, there will be a residual antimicrobian
action, on the other hand there will be a great amount of remains in
the dentinary wall (YAMASHITA, 2000). Hypothetically, this remains would interfere in the apical sealing inducing a greater marginal infiltration.
The results of the present study show lesser infiltration in
teeth using the regimen of irrigation with NaOCl+EDTA, which can
be regarded as the most efficient regimen. However, the results of
this group did no show significant difference from that using
CHX+EDTA even though presenting an inferior result. Groups that
did not use EDTA to the final rinsing (Groups I and II) showed more
apical infiltration with statistical significance as compared to group
IV. This result is quite understandable since the smear layer has an
organic and a non-organic nature (DAUTEL-MORZIN et al., 1994)
being a sole irrigation solution non efficient to its removal (YAMADA et al., 1984; GARBEROGLIO; BECCE, 1994). Therefore, the
use of a sole irrigant agent is not recommended for clinical use.
66 YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
Assuming that the low rate of infiltration is a consequence of
improved preparation of the walls and, thus, providing better adaptation of the endodontic obturing material, it is believed that chlorhexidine has some room for endodontic use. In addition, its antibacterian activity, substantitivity and biocompatibility should be
mentioned, characteristics that have been proved by many authors
(JEANSONNE; WHITE, 1994; YELSILSOY et al, 1995; WHITE et
al., 1997; LEONARDO et al., 1999; TANOMARU FILHO et al,
2002). Its main indication is in cases of infections in which the there is an additional risk of tissue harm by Sodium hypochlorite solution. If used, it is advisable to use the chelant solution to remove the
smear layer and to favor the apical sealing. In this way it is possible
to have a result, on the marginal infiltration aspect, similar to that of
the NaOCl+EDTA association. However, additional studies to elucidate biological and physic-chemical aspects are necessary to consolidate its indication.
CONCLUSION
Taking into consideration the result and the limitations of the
adopted methodology, it is possible to conclude that the regimen of
endodontic irrigation with CHX solution associated to 2% EDTA
allows greater marginal infiltration in endodontic obturations, although similar to that of NaCL associated to 1% EDTA.
The regimen of endodontic irrigation with CHX or NaCl alone shows greater marginal infiltration, without any difference between them.
ACKNOWLEDGMENTS
This work was presented to the Center for Research and Graduated Studies of the University of Sagrado Coração in partial fulfillment of the requirements for the title of Specialist in Endodonty.
Our gratitude to CRGS and USC for the support.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. ABBOTT, P. V. et al. An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int. Endod. J., v. 24, p. 308-316, 1991.
67 2. BAUMGARTNER, J. C., CUENIN, P. R. Efficacy of several concentrations of
sodium hypochlorite for root canal irrigation. J. Endod., v. 18, p. 605-612, 1992.
3. CHEUNG, G. S., STOCK, C. J. In vitro cleaning ability of root canal irrigants
with and without endosonics. Int. Endod. J., v. 26, p. 334-343, 1993.
4. CZONSTSKOWSKY, M. et al. The smear layer in endodontics. Dent. Clin.
North Am., v. 34, p. 13-25, 1990.
5. DAUTEL-MORAZIN, A. et al. An ultrastructural study of the smear layer:
comparative aspects using secondary electron image and backscattered electron image. J. Endod., v. 20, p. 531-534, 1994.
6. DELANY, G. M. et al.. The effect of chlorehexidine gluconate irrigation on the
root canal flora of freshly extracted necrotic teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., v. 53, p. 518-523, 1982.
7. FERRAZ, C. C. et al. In vitro assessment of the antimicrobial action and the
mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J. Endod., v.
27, n. 7, p. 452-455, Jul. 2001
8. GARBEROGLIO, R.; BECCE, C. Smear layer removal by root canal irrigants.
A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., v. 78, p. 359-367, 1994.
9. GUTIÉRREZ, J. H. et al. The risk of intentional dissolution of the smear layer
after mechanical preparation of root canals. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,
v. 70, p. 96-108, 1990.
10. JEANSONNE, M. J.; WHITE R. R. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants.
J. Endod., v. 20, p. 276-278, 1994.
11. KOMOROWSKI, R. et al. Antimicrobial substantivity of chlorehexidine –
treated bovine root dentin. J. Endod., v. 26, n. 6, p. 315-317, Jun. 2000.
12. LENET, B. J. et al. Antimicrobial substantivity of bovine root dentin exposed
to different chlorhexidine delivery vehicles. J. Endod., v. 26, n. 17, p. 652655, Nov. 2000.
13. LEONARDO, M. R. Preparo biomecânico dos canais radiculares. In: LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. Endodontia: Tratamento dos canais radiculares.
3ª ed., São Paulo: Médica Panamericana, 1998.
14. LEONARDO, M. R. et al. In vitro antimicrobial activity of 2% chlorhexidine
used as a root canal irrigant solution. J. Endod., v. 25, n. 3,
p. 167-171,
Mar. 1999
15. MCCOMB, D.; SMITH, D. C. A preliminary scanning electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures. J. Endod., v. 1, p. 238-245,
1975.
16. SEN, B. H. et al. The smear layer: a phenomenon in root canal therapy. Int.
Endod. J., v. 28, p. 141-148, 1995.
17. SPANGBERG, L. et al. Biologic effects of dental material. III. Toxicity and
antimicrobial effects of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., v. 36, p. 856-871, 1973.
18. TANOMARU FILHO, M. Reparo apical e periapical após tratamento endodôntico em dentes com reação periapical crônica em função da solução irrigadora e do curativo de demora – estudo em cães. Resposta inflamatória após
68 YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
YAMASHITA, José
Carlos et al. Chlorhexidine as an endodontic irrigant: in vitro apical seal evaluation. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 61-69, 2003.
injeção de diferentes soluções irrigadora – estudo em camundongos. 2001.
329f. Tese (Livre Docência) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara.
19. TANOMARU FILHO, M. et al. Effect of irrigating solution and calcium
hydroxide root canal dressing on the repair of apical and periapical tissues of
teeth with periapical lesion. J. Endod., v. 28, n. 4, p. 295-299, Apr. 2002.
20. WHITE, R. R. et al. Residual antimicrobial activity after canal irrigation with
chlorhexidine. J. Endod., v. 23, p. 229-231, 1997.
21. YAMADA, R. S. et al. A scanning electron microscopic comparison of a high
volume final flush with several irrigation solutions: part III. J. Endod., v. 9, p.
137-142, 1983.
22. YAMASHITA, J. C. Capacidade de limpeza, em microscopia eletrônica de
varredura, de algumas soluções irrigadoras empregadas em endodontia. 2000.
128f. Dissertação (Mestrado em Endodontia) – Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista, Araraquara.
23. YESILSOY, C. et al. Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J. Endod., v. 21, p. 513-515, 1995.
69 EVISCERAÇÃO E ENUCLEAÇÃO NA
FACULDADE DE MEDICINA DE
BOTUCATU - UNESP: COMPARAÇÃO ENTRE
DUAS DÉCADAS
Silvana Artioli Schellini1
Daniel Alves de Oliveira2
Carlos Alexandre Ferreira de Oliveira2
Érika Hoyama3
Carlos Roberto Padovani4
1
Professora Livre-docente
do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça
e Pescoço da Faculdade de
Medicina de Botucatu –
UNESP.
SCHELLINI, Silvana Artioli et al. Evisceração e enucleação na Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp: comparação entre duas décadas. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77, 2003.
RESUMO
2
Acadêmicos do 6º da Medicina da Faculdade de
Medicina de Botucatu –
UNESP.
3
Pós-Graduanda – Depto.
OFT/ORL/CCP – FMB UNESP
4
Professor Titular do Departamento de Bioestatística - Instituto de Biociências – da Faculdade de
Medicina de Botucatu –
UNESP.
Recebido em : 04/02/2003
Aceito em: 20/07/2003
O objetivo deste estudo foi avaliar mudanças ocorridas no perfil
dos pacientes e na conduta de remoção do bulbo ocular, comparando pacientes de duas décadas de atendimento. Foram avaliados, retrospectivamente, 181 pacientes portadores de cavidade anoftálmica, operados na Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) –
UNESP. Os pacientes foram divididos em grupo G1, cuja cirurgia
foi realizada entre os anos de 1979-1989 e G2, quando a cirurgia
ocorreu entre 1990-2000. Foram estudados todos os indivíduos submetidos aos procedimentos neste período, avaliando-se sexo, idade,
causa da perda do bulbo ocular e tipo de cirurgia realizada (enucleação ou evisceração). Os dados foram submetidos à análise estatística segundo Teste de Goodman. Observou-se predomínio significativo de indivíduos na faixa etária entre 21-60 anos em ambos
os grupos. O sexo masculino foi o mais freqüentemente afetado no
G1, enquanto no G2, não houve diferença entre os sexos. As causas
71 da perda do bulbo ocular tiveram distribuição semelhante nos dois
grupos, sendo as mais freqüentes phthisis bulbi, endoftalmite, glaucoma e trauma. A enucleação foi o procedimento significativamente mais indicado no G1, e a evisceração no G2. Em síntese, os dois
grupos de pacientes foram semelhantes quanto à idade de acometimento e fatores causais que levaram a perda do olho; os grupos diferiram quanto ao sexo (preponderância do sexo masculino em G1
e semelhança entre sexos em G2) e quanto ao tipo de cirurgia, sendo a evisceração a mais freqüente cirurgia realizada no G2.
UNITERMOS: enucleação; evisceração; causas; freqüência; ocorrência.
INTRODUÇÃO
Apesar dos contínuos avanços no tratamento médico e cirúrgico das doenças oculares, a remoção do bulbo ocular continua sendo um procedimento muito mais freqüente do que o desejado
(HORNBLASS et al., 1995).
A remoção dos olhos data de muitos séculos. Na Babilônia e
na Suméria, os olhos de cirurgiões que não tivessem êxito em suas
cirurgias eram removidos. A primeira enucleação foi descrita há
mais de 400 anos por Bartisch, tendo sido realizada sem anestesia,
através da perfuração do olho por 2 agulhas unidas a espesso fio de
algodão, utilizadas para promover o prolapso do olho, para a sua subseqüente extirpação (RUEDEMANN, 1960). Em 1817, James Bear
relatou o primeiro caso de evisceração, no qual o conteúdo do olho
foi removido, mantendo-se o saco escleral (RUEDEMANN, 1960).
E somente em 1841, foi utilizada uma prótese orbitária após a remoção do conteúdo ocular, com o intuito de repor o volume perdido.
Mas foi Mules, em 1885, que revolucionou as técnicas até então utilizadas, com a introdução de uma esfera de vidro dentro da cavidade
escleral, após uma evisceração (HORNBLASS et al., 1995).
Apesar dos avanços dentro da Oftalmologia diagnóstica e cirúrgica e da reconstrução órbito-palpebral, a remoção cirúrgica do
olho continua sendo necessária, uma tragédia tanto para o médico,
como para o paciente. Representa o estágio final das afecções oculares, sendo realizada no momento em que todas as possibilidades
de restabelecimento da função visual se esgotaram (OLIVALVES et
al., 1975; CUNHA et al., 1987), condição frustrante para o oftalmologista que se depara com a falência de todos os seus esforços, as-
72 SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e enucleação na
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e Enucleação
na Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
sim como para o paciente, cujo trauma psicológico e seqüela da perda física perduram por toda a vida.
Em conseqüência das inovações tecnológicas para reconstrução da cavidade anoftálmica, as condutas médicas vêm sofrendo alterações nos últimos anos. Este foi o motivo que nos impulsionou
para a realização deste estudo, que teve por objetivo avaliar mudanças no perfil dos pacientes e nas indicações de cirurgia ocorridas
nos últimos 10 anos, na conduta de remoção do bulbo ocular (enucleação) ou de seu conteúdo (evisceração).
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo, avaliando-se 181 portadores de cavidade anoftálmica do Ambulatório de Plástica Ocular
da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Foram incluídos
no estudo todos os pacientes submetidos à cirurgia de enucleação
ou evisceração, no período de 1970 a 2000.
Os participantes foram separados em 2 grupos: grupo G1, formado por indivíduos submetidos à cirurgia no período de 1979 a
1989 e G2, pacientes cujas cirurgias foram realizadas nos últimos
10 anos (1990 a 2000).
Os pacientes foram avaliados quanto à idade no momento da
realização da cirurgia, sexo, causa da perda do bulbo ocular e tipo
de cirurgia realizada (evisceração ou enucleação).
Os dados foram submetidos à análise estatística pelo Teste de
Goodman. A significância encontra-se apontada nas Tabelas por letras minúsculas (comparação entre grupos) e maiúsculas (comparação entre os parâmetros avaliados dentro do mesmo grupo), quando
letras iguais significam que houve igualdade e letras diferentes
apontam a significância estatística.
RESULTADOS
O número de indivíduos avaliados nos 2 grupos foi semelhante, ou seja, dos 181 pacientes, 52% pertenciam ao G1 e 47% ao G2.
A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia era do sexo
masculino (64%), com predomínio significativo do sexo masculino
no G1 e sem diferença estatisticamente significativa entre os sexos
no G2 (TABELA 1).
73 TABELA 1 - Distribuição dos pacientes segundo sexo, nos dois grupos de
estudo.
Momento de
Sexo
Total
Avaliação
Masculino
Feminimo
G1
G2
TOTAL
65aB
50aA
115 (64%)
30aA
36aA
66 (36%)
95
86
181
Letras minúsculas comparam as colunas; letras maiúsculas comparam as linhas
Com relação à idade, todas as faixas etárias foram acometidas
de forma semelhante em G1 e G2; em ambos os grupos, houve
maior número de indivíduos nas faixas de 21 a 60 anos e maiores de
61 anos (TABELA 2).
TABELA 2 - Distribuição dos pacientes segundo faixa etária, nos dois grupos de
estudo.
Momento de
Avaliação
G1
G2
TOTAL
Faixa Etária
Total
< 10
11- 20
21- 60
> 61
10aA
7aA
17(9%)
5aA
8aA
13 (7%)
57aB
41aB
98 (54%)
23aAB
30aAB
53 (29%)
95
86
181
Letras minúsculas comparam as colunas; letras maiúsculas comparam as linha
As causas mais freqüentemente relacionadas com a perda do
olho foram: phthisis bulbi (26%), endoftalmite (21%), glaucoma
(19%), trauma (17%) e outras como tumores (7%), patologias corneanas (8%) e alterações congênitas (2%). Não houve diferença significativa entre G1 e G2 com relação à causa de perda do bulbo ocular (TABELA 3 )
TABELA 3 : Distribuição da causa de perda do olho segundo o momento de avaliação.
M. de
Causa da Perda do Olho
Aval. Phth. bulbi Glaucoma Trauma
G1
24aB
G2
23aC
Total 47(26%)
Tumor Endoftalm. Córnea Congên.
19aB
18aB
6aA
20aB
6aA
2aA
95
16aB
13aB
7aA
18aBC
8aA
1aA
86
35(19%) 31(17%) 13(7,1%) 38(21%) 14(7,6%) 3(1,6%) 181
Letras minúsculas comparam as colunas; maiúsculas comparam as linhas
74 Total
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e enucleação na
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e Enucleação
na Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
A enucleação foi realizada em 60% dos pacientes e a evisceração em 40%, sendo a enucleação o tipo de cirurgia significativamente mais indicada no G1 e a evisceração, no G2 (TABELA 4).
TABELA 4 - Distribuição do tipo de cirurgia de remoção do globo ocular segundo o momento de avaliação.
Momento de
Tipo de Cirurgia
Avaliação
Evisceração
Enucleação
G1
G2
TOTAL
13aA
59bB
72 (40,0%)
82bB
27aA
109 (60,0%)
Total
95
86
181
Letras minúsculas comparam as colunas; letras maiúsculas comparam as linhas.
DISCUSSÃO
A indicação de remoção do bulbo ocular, quer por evisceração
ou por enucleação, é uma das mais difíceis decisões para o oftalmologista. Muitos fatores devem ser levados em conta antes da opção
final pela cirurgia que está indicada para conforto do paciente (nos
casos de olhos dolorosos), preservação da vida (quando há tumores)
ou por razões estéticas.
Os homens entre 20 e 60 anos, geralmente esteio familiar, foram os que mais foram submetidos às cirurgias em questão nos dois
grupos avaliados, concordando com outros estudos que mostram
prevalência da perda do olho em indivíduos jovens, em idade produtiva e do sexo masculino (OLIVALVES et al., 1975; CUNHA et
al., 1987). Os pacientes acima de 61 anos foram o segundo grupo
mais acometido, quando a maioria das indicações cirúrgicas decorreu de processos infecciosos pós-trauma ou cirurgia intra-ocular.
Apesar dos grandes avanços que estão ocorrendo dentro da Oftalmologia, as patologias responsáveis pela perda do olho continuam
semelhantes as que ocorriam no passado. As causas mais freqüentes
de perda do olho foram phthisis bulbi, endoftalmite, glaucoma e
trauma em ambos os grupos. A endoftalmite, secundária a cirurgia
ou trauma, é uma das piores patologias com que se depara o oftalmologista, sendo importante causa de morbidade visual. Também o
glaucoma absoluto continua sendo causa freqüente de remoção do
bulbo ocular, mesmo com os métodos cada vez melhores de detecção e acompanhamento, muitas vezes, por procura tardia do tratamento. O trauma, apesar das campanhas educativas com respeito à
prevenção e esclarecimento, continua cegando muitos indivíduos.
75 O sexo masculino foi o mais acometido com diferença significativa no G1; no G2 observou-se acometimento semelhante nos
dois sexos, revelando que a mulher, talvez pela independência cada
vez maior adquirida nos últimos anos, vem se expondo mais aos fatores agressores predisponentes a perda ocular.
Observou-se no G1 que a enucleação foi o procedimento mais
freqüentemente realizado no Serviço onde este estudo foi desenvolvido, mas que nos últimos 10 anos (G2), a preferência recaiu sobre
a evisceração. Atualmente a enucleação é indicada apenas nos casos
de tumores malignos, quando há risco de oftalmia simpática ou há
contração excessiva do saco escleral, dificultando a colocação do
implante orbitário (SOLL, 1992; MOSHFEGHI et al., 2000).
A enucleação pode resultar em contração maior da cavidade
por lesar as estruturas orbitárias, levando a resultados esteticamente piores e mobilidade da prótese externa reduzida em relação à
evisceração. Os resultados estéticos na evisceração são melhores,
havendo melhor mobilidade da prótese, com menor enoftalmia e
menores chances de alteração do sulco palpebral superior, provavelmente por ocorrer menor perda de gordura orbitária; há também
proteção contra a disseminação da infecção nos casos de endoftalmite, assim como o efeito psicológico para o paciente é melhor nas
eviscerações. A chance de oftalmia simpática é mínima, mas cuidados devem sempre ser tomados para que haja remoção completa de
todo o conteúdo ocular.
Porém, recentemente, com o desenvolvimento de próteses orbitárias integráveis, a maior disponibilidade de biomateriais utilizados para confecção das esferas, a melhoria das técnicas cirúrgicas
com sutura dos músculos extra-oculares no envoltório ou na própria
esfera, fechamento dos tecidos por planos assim como a freqüência
cada vez maior de processos legais contra os profissionais da saúde,
tem se notado uma certa preferência à realização da enucleação, uma
vez que, com esse tipo de cirurgia, o risco de oftalmia simpática e da
persistência de tumores é muito mais raro (SOLL, 1992). Mais tempo será necessário para avaliar se esta tendência se confirma.
De qualquer forma, ainda existe um número significativo de
pessoas que necessitam da remoção do bulbo ocular. Além da adoção de novas tecnologias para o tratamento das afecções oculares
passíveis de cegueira e incentivo de medidas preventivas, o cirurgião deve estar atualizado para proporcionar o melhor tratamento
possível para o portador de cavidade anoftálmica.
76 SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e Enucleação
na Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceração e Enucleação
na Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp: comparação
entre duas décadas.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 71-77,
2003.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CUNHA, M. C. et al. Causas de enucleação no Instituto Penido Burnier durante 5 anos (1878-1982). Arq. I. P. B., v. 27, p. 22-25, 1987.
2. HORNBLASS, A. et al. Current techniques of enucleation: a survey of 5,439
intraorbital implants and a review of the literature. Ophthalmic Plast. Recons
Surg., v. 11, p. 77-88, 1995.
3. MOSHFEGHI, D. M. et al. Enucleation. Surv. Ophthalmol., v. 44, p. 277-301,
2000.
4. OLIVALVES, E. et al. Enucleação e evisceração. Rev. Bras. Oftalmol., v. 34,
p. 143-148, 1975.
5. RUEDEMANN, A. D. Modified Burch-type evisceration with scleral implant.
Am. J. Ophthalmol., v. 49, p. 41-50, 1960.
6. SOLL, D. B. The latest on enucleation, evisceration, pot op care of anophthalmic socket. Highlights of Ophthalmology, v. 20, p. 71-78, 1992.
77 EVISCERATION AND ENUCLEATION IN THE
UNESP SCHOOL OF MEDICINE AT
BOTUCATU: A COMPARISON
OF TWO DECADES
Silvana Artioli Schellini1
Daniel Alves de Oliveira2
Carlos Alexandre Ferreira de Oliveira2
Érika Hoyama3
Carlos Roberto Padovani4
1
Professor, Dept. of Ophthalmology, ENT, Head
and Neck Surgery. UNESP,
School of Medicine, Boucatu.
2
UNESP, School of Medicine, Botucatu.
3
Dept. OFT/ORL/CCP –
FMB - UNESP
4
Professor, Dept. of Biostatistic – Institute of Biosciences – UNESP, School
of Medicine, Botucatu.
Received on: February 4, 2003
Accepted on: July 20, 2003
SCHELLINI, Silvana Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine at Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-84, 2003.
ABSTRACT
The purpose of this study is to evaluate the changes occurred in the
enucleation and evisceration treatment in the last 20 years. A retrospective study including 181 patients was performed at the Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) – UNESP. The patients were divided into 2 groups (G1: surgeries performed between 1979-1989
and G2: between 1990-2000). The age, sex, causes of eye loss and
surgery performed (enucleation or evisceration) were evaluated.
The data were submitted to the Goodman Test. The age between 2160 years was statistically prevalent in both groups. The males were
predominant in G1, but not in G2, when there was not observed prevalence between sexes. The causes of eye loss were phthisis bulbi,
endopthalmitis, glaucoma and trauma and were similar in the both
groups. The enucleation was the most indicated procedure in G1
and the evisceration in G2 group. The authors conclude the groups
were similar in age and causes of eye lost. But they were different
according sex (males mainly in G1 and both equal in G2) and surgery done (enucleation more in G1 and evisceration in G2).
79 KEY WORDS: enucleation; evisceration; causes; frequency;
occurrence.
INTRODUCTION
Despite the continued advances in medical and surgical treatment of eye diseases, enucleation continues to be performed more
than necessary (HORNBLASS et al., 1995).
Removal of the eyes has a long history. In old Babylon and
Sumeria surgeons who did not succeeded in their operation had
their eyes removed. The first enucleation was described some 400
years ago by Bartisch and was performed without anesthesia. It consisted in the introduction of two needles united by a rough cotton
thread used to promote the prolapse of the eye and its further extirpation (RUEDEMANN, 1960). In 1817 James Bear reported the
first evisceration, that is, the eye contents were removed by the scleral pouch (RUEDEMANN, 1960). Only in 1841 prosthesis was
used to fill the lost volume. Mules in 1885 revolutionized the techniques with the introduction of a glass ball into the scleral cavity after an evisceration (HORNBLASS et al., 1995).
Despite the advances in the diagnostic and surgical techniques
in ophthalmology and in the orbital-lid reconstruction, removal of the
eye is still necessary, which is a tragedy both to patients and doctors.
It is the final stage of an eye disease and is performed when all possibilities of sight function recovery are lost (OLIVALVES et al., 1975;
CUNHA et al., 1987), which is a frustrating condition to ophthalmologists facing the failure of his efforts. The same applies to the patients
whose psychological trauma and physical sequel may last forever.
Technological innovations in the reconstruction of the anophthalmic cavity have been modifying the orientation of doctors in the
past years. The aim of this study is to evaluate modification in the
profile of patients and in the indication for surgery in the last 10
years as regards the removal of the eye (enucleation) or the removal
of its content (evisceration).
MATERIAL AND METHOD
A retrospective review was made on 181 patients with
anophthalmic cavity from the Ambulatory of Ocular Plastic Surgery of the UNESP School of Medicine at Botucatu, including all
80 SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine
of Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-84,
2003.
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine
of Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-84,
2003.
cases submitted to surgery for enucleation or evisceration in the
period 1970 – 2000.
Cases were allotted in two groups. Group 1 (G1) included patients operated from 1979 to 1989 and Group 2 (G2) included cases
operated in the period 1990-2000.
Data collection included age at the moment of surgery, sex,
reason for eye loss and type of operation (evisceration or enucleation). Data were submitted to the Test of Goodman. Letters in the
Tables refers to the significance to the comparison among groups
(low case) and comparison among parameters evaluated within a
same group (upper case). Similar letter means equality and different
letters indicate statistical significance.
RESULTS
The number of evaluated individuals in both groups was similar (52% in group 1 and 47% in group 2).
Males were predominant (64%) taking into consideration all
cases that were submitted to surgery. The difference of sex was statistical significance for males in group 1 but not in group 2 (TABLE 1).
TABLE 1- Distribution of cases according to sex in both groups.
Groups
G1
G2
TOTAL
Sex
Total
Male
Female
65aB
50aA
115 (64%)
30aA
36aA
66 (36%)
95
86
181
Lower case letter compares columns; upper case letter compares lines.
In what concerns age, G1 and G2 were similarly involved in relation to age span. In both groups there was a greater number of individuals pertaining to the age span 21-60 years and beyond (TABLE 2).
Most frequent causes associated to eye loss were: phthisis
bulbi (26%), endolphthalmitis (21%), glaucoma (19%), trauma
(17%) and others such as tumors (7%), corneal diseases (8%) and
congenital alterations (2%). There was no statistical significant dif-
81 TABLE 2- Distribution of cases according to age span in both groups.
Group
G1
G2
TOTAL
Age span
Total
< 10
11- 20
21- 60
> 61
10aA
7aA
17(9%)
5aA
8aA
13 (7%)
57aB
41aB
98 (54%)
23aAB
30aAB
53 (29%)
95
86
181
Lower case letter compares columns; upper case letter compares lines.
ference between G1 and G2 in what regards the causes for eye loss
(TABLE 3).
Enucleation was done in 60% of patients and evisceration in
40%. Enucleation was more indicated in G1 with statistical significance and the same applies to evisceration to G2 (TABLE 4).
TABLE 3 - Distribution of causes for eye loss according to the groups.
Gr.
Causes for eye loss
Phth. bulbi Glaucoma Trauma
G1
24aB
G2
23aC
Total 47(26%)
Total
Tumor Endophtal. Cornea Congen.
19aB
18aB
6aA
20aB
6aA
2aA
95
16aB
13aB
7aA
18aBC
8aA
1aA
86
35(19%) 31(17%) 13(7.1%) 38(21%) 14(7.6%) 3(1.6%) 181
Lower case letter compares columns; upper case letter compares lines
TABLE 4 - Distribution of type of operation for eye removal according to groups.
Group
G1
G2
TOTAL
Type of operation
Evisceration
Enucleation
13aA
59bB
72 (40.0%)
82bB
27aA
109 (60.0%)
Total
95
86
181
Lower case letter compares columns; upper case letter compares lines.
DISCUSSION
The indication for eye removal by evisceration or enucleation,
is one of the most difficult decisions the ophthalmologist has to
take. Many factors have to be taken into consideration before a final option for such surgeries, which indication regards the comfort
82 SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine
of Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-84,
2003.
SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine
of Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-84,
2003.
of patients in cases of painful sightless eyes, preservation of life in
cases of tumors or for cosmetic reasons.
Males between 20 and 60 years old, usually family heads, appeared as those mostly submitted to surgery in both groups. This
finding is in accordance with some studies showing a high prevalence of eye loss among young and age-productive males (OLIVALVES et al., 1975; CUNHA et al., 1987). Patients beyond 60 years
were the second group more affected in which indication were due
mostly by posttraumatic infection or intraocular surgery.
Despite the present advances in ophthalmology the pathologies leading to eye loss are still similar to those in the past. In both
groups the most frequent causes for eye loss were phithisis bulbi,
endophthalmitis, glaucoma and trauma. Endopthalmitis secondary
to surgery or trauma is one of the worst diseases faced by ophthalmologists and it is an important case for sight morbidity. Even with
improved methods for detection and follow up, absolute glaucoma
is still a frequent cause for removal of the eye, most probably due to
patient’s tardiness in looking for help. Despite campaigns in health
education, trauma is the cause of many sight losses.
In group 1 males were more affected; in group 2 there was a
similar affection of both sexes that can be explained by the increasing participation of women in society in the last years, exposing
themselves to factors predisposing to eye loss.
In group 1 enucleation was the most frequent indication in the
Ambulatory were this study was conducted. However, in the last 10
years the preference relied on evisceration. Presently, enucleation is
indicated only in cases of malignant tumors, in situation at risk of
developing sympathetic ophtalmia or excessive contraction of the
scleral pouch making difficult the introduction of an orbitary implant (SOLL, 1992; MOSHFEGHI et al., 2000).
If compared to evisceration, enucleation may induce a greater
contraction of the cavity due to damage to the orbitary structures,
leading to awkward cosmetic results and poor mobility of an external prosthesis. Cosmetic results in evisceration are better than in enucleation, as well as showing less enophthalmia and less chance to alteration in the upper lid sulcus due, most probably, to reduced loss of
orbitary fat; there is also protection against the spread of infection in
case of endopthalmitis, as well as a better psychological effect on patients. The chance for sympathetic ophthalmia is minimal but care
should be taken to achieve complete removal of eye contents.
Recently, with the development of integrative eye prosthesis,
the greater availability of biomaterial for prosthesis manufacture,
improved surgical techniques that include suture of extra-orbital
83 muscles in the outer layer or in the prosthesis itself, closure of tissues by planes and by the frequent judicial claims against doctors,
there has been a certain preference towards enucleation since in this
sort of operation the risk for sympathetic ophthalmia and persistence of tumors is rare (SOLL, 1992). Confirmation of this tendency
needs some additional time.
However, there is still a significant number of individuals that
need eye removal. Besides the adoption of new technologies to the
treatment of eye diseases capable to lead to blindness and the incentive to preventive measures, the surgeon should be up-dated to provide the best treatment to those bearing an anophthalmic cavity.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. CUNHA, M. C. et al.. Causas de enucleação no Instituto Penido Burnier durante 5 anos (1878-1982). Arq. I. P. B., v. 27, p. 22-25, 1987.
2. HORNBLASS, A. et al. Current techniques of enucleation: a survey of 5,439
intraorbital implants and a review of the literature. Ophthalmic Plast. Recons
Surg., v. 11, p. 77-88, 1995.
3. MOSHFEGHI, D. M. et al. Enucleation. Surv. Ophthalmol., v. 44, p. 277-301,
2000.
4. OLIVALVES, E. et al. Enucleação e evisceração. Rev. Bras. Oftalmol., v. 34,
p. 143-148, 1975.
5. RUEDEMANN, A. D. Modified Burch-type evisceration with scleral implant.
Am. J. Ophthalmol., v. 49, p. 41-50, 1960.
6. SOLL, D. B. The latest on enucleation, evisceration, pot op care of anophthalmic socket. Highlights of Ophthalmology, v. 20, p. 71-78, 1992.
84 SCHELLINI, Silvana
Artioli et al. Evisceration and enucleation in the UNESP
School of Medicine
of Botucatu: a comparison of two decades. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 79-86,
2003.
EVOLUÇÃO
DAS PRESSÕES E VOLUMES
PULMONARES NA CIRURGIA CARDÍACA
Juliana Bassalobre Ribeiro de Carvalho1
Daniele Leandra Mengue de Paula Ferreira1
Letícia C. Oliveira Antunes2
Sebastião Marcos R. de Carvalho3
Marcos A. M. Silva4
1-Fisioterapeutas, pós-graduandas – FMB / UNESP
2- Fisioterapeuta, Ms,
docente da USC – Bauru e
da Seção Técnica de Reabilitação do HC FMB /
UNESP
3- Prof. Dr. de Bioestatística – Universidade de
Marília / UNIMAR
4- Prof. Dr. do Departamento de Cirurgia e
Ortopedia – FMB /
UNESP
Recebido em: 02/09/2002
Aceito em: 20/01/2003
CARVALHO, Juliana Bassalobre Ribeiro de et al. Evolução das pressões e volumes pulmonares na cirurgia cardíaca. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
RESUMO
A cirurgia cardíaca provoca alterações fisiopatológicas que contribuem para o desenvolvimento de complicações pulmonares no
pós-operatório. Geralmente ocorre disfunção muscular respiratória relacionada principalmente com a perda da capacidade de gerar força. Devido ao conhecimento dos efeitos deletérios da cirurgia sobre a musculatura respiratória e suas repercussões na função
pulmonar, o objetivo do presente estudo foi analisar a evolução
das pressões e volumes pulmonares desde o pré-operatório até a
alta hospitalar. Foi realizado um estudo multi caso com 10 pacientes cardiopatas submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, média de
idade 55±12,2 anos. Os pacientes foram avaliados segundo as
mensurações das pressões respiratórias máximas, volumes pulmonares e FR, além de dados coletados nos prontuários. Na análise
estatística foi observada diminuição significativa nas variáveis de
pressões respiratórias, tanto entre o pré-operatório e a alta hospitalar como nas comparações dos pós-operatórios entre si. Os volumes pulmonares foram significativamente menores entre o pré e
2o dia de pós-operatório. Estes resultados sugerem que os pacientes apresentavam debilidade muscular respiratória desde o pré-
85 operatório, a qual acentuou-se após os procedimentos cirúrgicos
proporcionando um padrão respiratório superficial, concluindo-se
que a avaliação fisioterapêutica respiratória é fundamental desde
o pré-operatório para prevenir as alterações relacionadas à função pulmonar.
UNITERMOS: volumes pulmonares; pressões respiratórias máximas; cirurgia cardíaca; avaliação fisioterapêutica respiratória.
INTRODUÇÃO
A cirurgia cardíaca aperfeiçoou-se nas últimas décadas, tornando-se uma intervenção de rotina em hospitais de grande e médio
porte, onde os pacientes freqüentemente são encaminhados para cirurgia de revascularização de artéria coronária, disfunção congênita
ou valvar (ELIAS et al., 2000).
Em análise geral, a cirurgia cardíaca apresenta estreita relação
a fatores como: efeitos da anestesia, tipo de cirurgia, patologia cardíaca, incisão cirúrgica, uso de circulação extra corpórea (CEC) e
ainda estado hemodinâmico em relação à função pulmonar do paciente (AZEREDO, 2000).
Em função de diferentes estudos sobre o trabalho dos músculos respiratórios, foi possível verificar que grande parte dos pacientes apresentam complicações respiratórias após procedimentos cirúrgicos, muitas vezes relacionadas à diminuição da força dos músculos respiratórios ou mesmo fadiga muscular (ELIAS et al., 2000).
O procedimento mais comum para a avaliação da força dos
músculos respiratórios é a mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx), que são
aferidas por meio de um manovacuômetro (RONCATI et al., 1998).
Os valores normais das pressões respiratórias máximas dependem da idade e do sexo, diminuindo com o passar das décadas
de vida (LEHNKUHL; SMITH, 1989; MCELVANEY et al., 1989;
ENRIGHT et al., 1994). Pessoas mais velhas e doentes podem apresentar redução de até 25% da PImáx e PEmáx (ENRIGHT et al.,
1994). Segundo Black e Hyatt (1969), ao especificar esta questão,
afirmaram que não há regressão significativa nos valores de PImáx
e PEmáx em indivíduos com idade inferior a 55 anos. Somente nos
indivíduos acima de 55 anos, os valores de PEmáx em homens e
mulheres e da PImáx em mulheres, decrescem com a idade.
Em pacientes cardiopatas, o comprometimento cardio-respiratório restringe a atividade física, principalmente em estágios com
86 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
quadro de intensa dispnéia, levando a uma diminuição dos volumes
e capacidades pulmonares e quando submetidos a cirurgias cardíacas, esses deficits se exacerbam (ELIAS et al., 2000). Segundo
Weiner et al. (1998), a fraqueza dos músculos respiratórios está associada, direta ou indiretamente, ao prejuízo desta musculatura durante o ato cirúrgico, e pode acarretar desde disfunção até falência
dos músculos respiratórios (GASS; OLSEN, 1986; BERRIZBEITIA et al., 1989; LOCKE et al., 1999).
No pós-operatório, há uma redução de todos os volumes pulmonares, decorrentes de fatores como: disfunção diafragmática,
dor, ausência de respirações profundas, alterações pulmonares e da
caixa torácica. A capacidade residual funcional (CRF) diminui às
custas da redução do volume residual (VR) e do volume de reserva expiratório. A ventilação fica afetada também pela redução do
volume corrente (VC), e pelo aumento da freqüência respiratória
(FR) (SHELDON et al., 1978; HEDERSTIERNA et al., 1985; OLSEN, 1992; LINDBERG et al., 1994; CAVALCANTI; RODRIGUES, 1995; BARISIONE et al., 1997; OLSEN et al., 1997; SIAFAKAS et al., 1999). A soma desses fatores causa alterações na
mecânica da respiração, levando a um padrão respiratório superficial às custas de reduzidos volumes pulmonares (FARGA, 1985;
FORD et al., 1993).
Há também diminuição das pressões respiratórias máximas,
pressão transdiafragmática e pressão diafragmática, no pós-operatório, o que indica uma redução da força muscular respiratória (LOCKE et al., 1990; FORD et al., 1993). A função da musculatura respiratória no pós-cirúrgico pode ser afetada por lesão do próprio
músculo ou de seus nervos, conseqüente da incisão cirúrgica ou
como resultado de mudanças na mecânica do sistema respiratório.
A distorção da configuração da parede torácica pode reduzir a complacência torácica, aumentando o trabalho da respiração (SIAFAKAS et al., 1999).
Segundo Hsia et al. (1993), pacientes que possuem músculos
fracos no pré-operatório apresentam maior risco para desenvolver
complicações pulmonares no pós-operatório. O reconhecimento dos
efeitos deletérios dos procedimentos cirúrgicos sobre a musculatura respiratória, e de suas repercussões na função pulmonar e incidência de complicações respiratórias no pós-operatório, estimula
estudos voltados à avaliação e prevenção de prejuízos da função dos
músculos respiratórios no pré e pós-operatório (MAEDA et al.,
1988; CELLI, 1993; FORD et al., 1993; HSIA et al., 1993; NOMORI et al., 1996; SIAFAKAS et al., 1999)
87 Considerando estes pressupostos, a análise de intervenções de
cirurgia cardíaca pode apontar e direcionar estudos pertinentes à
avaliação da força muscular respiratória e volumes pulmonares em
pacientes submetidos a essa cirurgia. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a evolução das pressões respiratórias máximas, volumes pulmonares e FR do pré-operatório até a alta hospitalar, de
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
PACIENTES E MÉTODOS
PACIENTES
Inicialmente, foram avaliados 13 pacientes, três foram excluídos: um por impossibilidade de realização do teste e dois foram por
óbito. Na amostra final, encontraram-se 10 pacientes (6 mulheres/4
homens), com média de idade 55,0 ± 11,2 anos. Realizado estudo
multi caso, no período de novembro/2000 a janeiro/2001.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e obtido o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido de cada paciente.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Inclusão: valvulopatas e coronariopatas, faixa etária entre 30
e 70 anos, cirurgia cardíaca eletiva.
Exclusão: uso de balão intra-aórtico, gestantes, patologias
musculoesqueléticas graves associadas, comprometimento neurológico, reoperações, instabilidade hemodinâmica, impossibilidade para realização das aferições e evolução para óbito.
DELINEAMENTO
Os pacientes foram submetidos à avaliação fisioterapêutica no
pré-operatório (PRÉ), segundo pós-operatório (2.0 PO), terceiro pósoperatório (3.0 PO), quarto pós-operatório (4.0 PO), quinto pós-operatório (5.0 PO) e alta hospitalar (ALTA). Para a coleta dos dados, foi
utilizado um protocolo padronizado previamente elaborado.
As medidas avaliadas foram: pressões respiratórias máximas
(PImáx CRF, PImáx VR e PEmáx), FR, VC e volume minuto (VM).
As pressões respiratórias máximas foram aferidas de acordo com o método proposto por Black e Hyatt (1969), por meio do
manovacuômetro da marca RECORD – GER-AR, previamente
calibrado, aparelho que tem por objetivo medir pressões positivas
PEmáx e negativas PImáx com intervalo operacional de – 150 a
88 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
+ 150 cm H2O. As pressões foram verificadas utilizando um
adaptador bucal conectado ao intermediário do manovacuômetro,
para aferição da PImáx encontrava-se no bucal um orifício de 1 a
2 mm, evitando interferência dos músculos da cavidade bucal.
Realizou-se oclusão da abertura do intermediário, no momento
da verificação, enquanto o paciente pressionava os lábios contra
o bucal.
Estes procedimentos foram repetidos por três vezes, sendo registrado o maior valor, desde que esse valor não fosse o último mensurado e as pressões sustentadas por pelo menos um segundo, permitindo um minuto de repouso entre os esforços. Caso o último valor fosse superior a 20%, era realizada uma quarta medida.
A FR foi mensurada em ciclos por minuto (cpm), observando
a movimentação da caixa torácica durante a avaliação do VM. O
VM foi aferido pela ventilometria utilizando um ventilômetro mecânico (OHMEDA). O VC foi obtido pela proporção VM/FR. Durante os procedimentos, os pacientes permaneceram sentados, em
repouso, com as narinas ocluídas por uma pinça nasal.
Na avaliação fisioterapêutica, foram ainda coletados dados
do prontuário: diagnóstico, dados pessoais, peso, altura, antecedentes pessoais, tipo de cirurgia, incisão cirúrgica, tempo de CEC,
tempo de intubação oro-traqueal (IOT), e acompanhamento fisioterapêutico.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O teste de Friedman foi utilizado para a comparação da evolução pulmonar entre os momentos PRÉ, PO e ALTA. Relacionando somente PRÉ e ALTA utilizou-se o teste de Wilcoxon. Quando o
resultado foi significativo utilizou-se o método de comparações
múltiplas de Dunn. Para todos, testes estatísticos foi estabelecido
nível de significância em 5% (ARMITAGE; BERRY, 1997).
RESULTADOS
Na tabela 1 estão resumidas as características dos pacientes
em estudo.
89 TABELA 1 – Características dos indivíduos em estudo.
Paciente Diagnóstico* Sexo Idade Tipo ** Incisão *** CEC
cirurgia cirúrgica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
V
C
C
C
C
C
V
V
V
fem.
masc.
masc.
fem.
masc.
fem.
masc.
fem.
fem.
fem.
51
35
64
67
35
55
68
63
56
39
IV
IV
RM
RM
RM
RM
RM
IV
IV
IV
TAL
TME
TME
TME
TME
TME
TME
TME
TAL
TME
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
* Diagnóstico: C = coronariopatia, V = valvulopatia
** Tipo de cirurgia: IV = implante de válvula, RM = revascularização do miocárdio
*** Incisão cirúrgica: TAL = toracotomia ântero-lateral, TME = toracotomia médio
esternal
Na tabela 2 estão apresentados os valores segundo os tempos
de: CEC, cirurgia, anestesia e IOT.
TABELA 2 - Distribuição dos tempos de: CEC, Cirurgia, Anestesia e IOT dos indivíduos em estudo.
Tempo
Média
DP
Mediana
Mínimo
Máximo
CEC (min)
94,9
55,4
105
84
159
IOT (h,min)
14h48min
4h6min
13h48min
11h
14h48min
5h
0,6h
5h8min
3h35min
5h40min
5h57min
0,4h
6h
5h
6h35min
Cirurgia
(h,min)
Anestesia
(h,min)
A evolução da função pulmonar entre os momentos PRÉ e
ALTA está representada na tabela 3. Houve diferença significativa
para as pressões respiratórias máximas e FR.
Na tabela 4 e figuras 1 a 5 estão os valores médios e a significância de cada variável estudada, quando comparado os momentos PRÉ, PO e ALTA.
90 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
TABELA 3 - Resultado do teste de Wilcoxon para dados pareados, comparando
a evolução da função pulmonar nos momentos Pré-operatório e
Alta hospitalar.
Medida
avaliada
Wilcox(Z)
Pimáx CRF
Pimáx VR
PEMáx
FR
VC
VM
2,8
2,5
2,7
-2,4
P
Resultado
Comentários
0,005
Signif.
PIMáxPRÉ>PIMáx ALTA(CRF)
0,012
Signif.
PIMáxPré>PIMáxALTA(VR)
0,008
Signif.
PEMáxPRÉ>PEMáx ALTA
0,017
Signif.
FR PRÉ<FR ALTA
(0,432) Não Signif.
VC PRÉ=VC ALTA
(0,322) Não Signif.
VM PRÉ=VM ALTA
TABELA 4 - Análise de variância de Friedman e comparações múltiplas pelo teste de Dunn entre os momentos PRÉ, 2.0 PO, 3.0 PO, 4° PO, 5.0 PO
e ALTA, em cirurgias cardíacas eletivas para as medidas avaliadas :
PImáx CRF, PImáx VR, PEmáx, FR, VC e VM.
Med. avali. Friedman (T)
PImáx CRF
PImáx VR
Pemáx
FR
24,4
24,2
16,8
8,6
VC
VM
3,4
3,2
P
Result.
Comentários
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Signif. 2PO=3PO<4PO=5PO=ALTA<PRÉ4PO<ALTA
Signif.
2PO=3PO<4PO=5PO=ALTA<PRÉ
Signif. 2PO=3PO=5PO=4PO<ALTA<PRÉ2PO<4PO
Signif. 2PO=3PO=4PO=5PO=ALTA2PO=3PO=5PO
<PRÉ4PO=ALTA=PRÉ
0,0115 Signif. 2PO=3PO=4PO=5PO=ALTA=PRÉ2PO<PRÉ
0,0144 Signif. 2PO=3PO=4PO=5PO=ALTA=PRÉ2PO<PRÉ
Plmáx
Pré
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
Alta
0
-10
Plmáx (cmH2O)
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
-20
Plmáx CRF
Plmáx VR
-30
-40
-50
-60
-70
FIGURA 1 - Médias das PImáx CRF e VR entre os momentos: pré-operatório,
pós-operatório e alta hospitalar.
91 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
PEmáx
PEmáx (cmH2O)
100
90
80
70
60
50
40
Pré
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
Alta
FIGURA 2 - Médias da PEmáx entre os momentos: pré-operatório, pós-operatório e alta hospitalar.
FR (cpm)
FR
28
27
26
25
24
23
22
21
20
Pré
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
Alta
FIGURA 3 - Médias da FR entre os momentos: pré-operatório, pós-operatório e
alta hospitalar.
VC (mL)
VC
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
Pré
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
Alta
FIGURA 4 - Médias do VC entre os momentos: pré-operatório, pós-operatório e
alta hospitalar.
92 VM
20
18
VM (L)
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
16
14
12
10
Pré
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
Alta
FIGURA 5 - Médias do VM entre os momentos: pré-operatório, pós-operatório e
alta hospitalar.
DISCUSSÃO
Em pacientes cardiopatas o comprometimento respiratório é
secundário, em conseqüência do baixo débito cardíaco. A diminuição da função ventricular esquerda leva a uma diminuição do fluxo
sangüíneo para os músculos respiratórios o que pode causar dispnéia, comprometendo as atividades do paciente. Devido a isso, observa-se uma diminuição dos volumes e capacidades pulmonares e
quando estes pacientes são submetidos à cirurgia cardíaca, estes deficits se exacerbam (PONTE, 1991; KISNER, 1998; WEINER et al.,
1998; AZEREDO, 2000; ELIAS et al., 2000), fato observado neste
estudo, cujos pacientes, após terem sido submetidos ao procedimento cirúrgico apresentaram um padrão pulmonar sugestivo de restrição. Observou-se alterações tanto no VC como no VM, estas foram
significativas no 2o PO e voltaram à normalidade gradativamente até
o 5o PO, como visto também por Cavalcanti e Rodrigues (1995).
Inúmeros estudos relataram que as alterações nos volumes
pulmonares no PO ocorrem devido a fatores como disfunção diafragmática, dor, ausência de respirações profundas, alterações pulmonares e da caixa torácica e só retornam à normalidade no mínimo após 3 meses de cirurgia (GASS; OLSEN, 1986; BERRIZBEITIA et al.,1989; LOCKE et al.,1990; WEINER et al.,1998). Locke
et al. (1990) sugeriram que a redução e descoordenação da expansibilidade torácica também contribuem para o padrão da ventilação
restritiva que segue a esternotomia mediana; acredita-se que isto
possa ter ocorrido também com os pacientes deste estudo pois em
80% deles foi realizada toracotomia médio-esternal. Todos esses fatores em conjunto causam disfunção na mecânica respiratória o que
93 leva a volumes pulmonares diminuídos tendo como conseqüência
um padrão respiratório superficial e aumento da FR, concordando
com estudos de Farga (1985) e Ford et al. (1993).
Em relação à FR, os resultados após a cirurgia, sugerem um
acréscimo significante em todos os momentos sem retorno à normalidade na alta hospitalar, fato também relatado por Locke et al
(1990).
Acredita-se que este aumento da FR pode estar relacionado
com o aumento do VC e VM do 2o PO até a ALTA, pois baixos volumes pulmonares geram padrão respiratório superficial o que
contribui para o aumento da FR, na tentativa de assegurar os volumes pulmonares, dados semelhantes foram descritos por Locke et
al. (1990).
Sabe-se que as pressões respiratórias, PImáx e PEmáx, dependem do volume pulmonar; Azeredo (2000) demonstrou que a
PEmáx pode ser medida a partir da Capacidade Pulmonar Total
(CPT) e a PImáx, a partir do VR e da CRF. Camelo et al. (1985)
analisaram as curvas que relacionam volume pulmonar e pressão
alveolar durante esforços máximos em condições estáticas e observaram que as PImáx são maiores em volumes próximos do VR
e as PEmáx maiores em volumes próximos da CPT. Porém
Bruschi et al. (1992) não encontraram relação significante entre
pressões inspiratórias na CRF e VR em pessoas saudáveis, o que
condiz com os resultados deste estudo, mesmo levando em consideração o procedimento cirúrgico a que estes pacientes foram
submetidos.
Ao analisar os resultados obtidos em relação às pressões respiratórias máximas, observa-se que a PImáx CRF, PImáx VR e PEmáx foram estatisticamente significantes tanto entre o PRÉ e a
ALTA como nas comparações dos PO entre si. Os valores encontrados no PRÉ foram relativamente baixos quando comparados com os
valores considerados normais, descritos na literatura internacional
(BLACK; HYATT, 1969; WILSON et al., 1984; LOCKE et
al.,1990; WEINER et al., 1998). Entretanto, levando em consideração estudos de Oliveira et al. (1996) e Elias et al. (2000), realizados
na mesma instituição com população semelhante à estudada nesta
pesquisa, observou-se valores igualmente baixos.
Acredita-se que os baixos valores encontrados sejam devido
aos indivíduos estudados, nos quais 80% das mulheres e 50% dos homens tinham idade superior a 55 anos e do total, 60% eram do sexo
feminino; o que concorda com Black e Hyatt (1969), Mcelvaney et al.
(1988); Lehnkhl e Smith (1989) e Bruschi et al. (1992), os quais preconizam influência da idade nas pressões respiratórias máximas em
94 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru, v.
22, n. 1, p. 85-98,
2003.
indivíduos acima de 55 anos e principalmente em mulheres. Porém
Wilson et al. (1984) obtiveram como resultado que as pressões respiratórias estão relacionadas com idade somente para os homens. Além
disso, constatou-se que a capacidade e o grau de coordenação para
realizarem as manobras são também importantes causas de variabilidade interindividual, também observado por Bruschi et al. (1992).
Levando em consideração que os indivíduos estudados eram
cardiopatas e apresentavam diminuição do fluxo sangüíneo, destaca-se a importância na diminuição da oferta de oxigênio para os tecidos, pois esta acarreta grande prejuízo na função pulmonar. Estas
condições de prejuízo muscular respiratório são encontradas desde
o PRÉ e se intensificam após a cirurgia cardíaca.
Segundo Barbas et al. (2000), os músculos respiratórios em
condições normais e em repouso requerem aproximadamente 5%
do consumo total de oxigênio do organismo. Os pacientes deste estudo, durante e após a cirurgia cardíaca, foram submetidos à ventilação mecânica em média quatorze horas; esta condição adversa à
musculatura respiratória consome 50% do oxigênio total do organismo no ato do desmame, exigindo maior trabalho respiratório.
Este fato somado a CEC, IOT, tipo de cirurgia, tempo de anestesia,
incisões musculares, dor e alterações metabólicas podem causar
uma sobrecarga adicional a uma musculatura anteriormente debilitada. Em relação ao tempo de CEC, IOT, cirurgia e anestesia os resultados obtidos neste estudo estão dentro da normalidade e foram
semelhantes aos encontrados por Cavalcanti e Rodrigues (1995).
Autores como Maeda et al. (1988), Celli (1993), Ford et al.
(1993), Hsia et al. (1993), Nomori et al. (1996) e Siafakas et al.
(1999) concluem a importância dos estudos voltados à avaliação e
tratamento da função muscular respiratória desde o pré-operatório,
pois minimizam os efeitos deletérios encontrados após os procedimentos cirúrgicos, fato também observado no presente trabalho.
CONCLUSÕES
A realização deste estudo permitiu as seguintes conclusões:
I – Após a cirurgia cardíaca, os pacientes apresentaram um
padrão respiratório sugestivo de restrição.
II - Os pacientes apresentavam uma debilidade muscular respiratória no PRÉ, que se acentuou após os procedimentos cirúrgicos, observada pelos baixos valores de PImáx e PEmáx. Isto pode
95 ter sido causado pelo comprometimento cardíaco, exigindo estudos
específicos sobre este assunto.
III - A avaliação fisioterapêutica respiratória é de fundamental importância desde o pré-operatório, detectando possíveis alterações e intervindo quando necessário.
IV - Em instituições onde não se dispõem recursos específicos para avaliar detalhadamente a função pulmonar, a realização
isolada de mensurações das pressões respiratórias máximas com o
uso do manovacuômetro mostra-se bastante eficaz e resulta em benefícios significativos na avaliação e delineamento do tratamento
em pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARMITAGE, P.; BERRY, G. Estatística para la investigación biomédica. 3. ed.
Madrid, 2000. 348p.
2. AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. São Paulo:
Manole, 2000.
3. BARBAS, C. S. et al. Interação cardiopulmonar durante a ventilação mecânica, 2000. Disponível em: http://www.socesp.org.br/publish-revista/pag/1.10.3.1.htlm.
4. BARISIONE, G. et al. Upper abdominal surgery: does a lung function test
exist to predict early severe postoperatory complications? Eur. Respir. J., v. 10,
p. 1301-1308, 1997.
5. BERRIZBEITIA, L. D. et al. Effect os sternotomy and coronary bypss surgery
on postoperative pulmonar mechanics. Chest., v. 96, p. 873-876, 1989.
6. BLACK, L. F.; HYATT. R. E. Maximal respiratory pressures: normal values
and relationship to age and sex. Am. Rev. Resp. Dis., v. 99, p. 697-771, 1969.
7. BRUSCHI, C. et al. Reference values of maximal respiratory mouth pressures:
a population-based study. Am. Rev. Respir. Dis., v. 146, p. 790-793, 1992.
8. CAMELO, J. S. et al. Pressões respiratórias máximas em adultos normais. J.
Pneumo., v. 11, p. 181-184, 1985.
9. CAVALCANTI, F. M. A., RODRIGUES, M. V. H. Estudo da evolução pulmonar
nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e à re-revascularização do miocárdio. Monografia (Especialização) – INCOR - São Paulo, 1995.
10.CELLI, B. R. et al. Respiratory muscle strength after upper abdominal surgery. Clin. Chest. Med., v. 48, p. 683-684, 1993.
11.ELIAS, D. A. et al. Efeitos do treinamento muscular respiratório no pré e pósoperatório de cirurgia cardíaca. Rev. Bras. Terap. Intens., v. 12, p. 9-18, 2000.
12.ENRIGHT, P. L. et al. Target-flow inspiratory muscle trainig (IMT) and pulmonary reabilitation (PR) in COPD Long-term effects. Am. J. Res. Crit. Care.
Med., v. 149, p. 430-438, 1994.
96 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
13.FARGA, V. Evaluacion pre-operatória de la funcion pulmonar. Rev. Med. Chile, v. 113, p. 1147, 1985.
14.FORD, G. T. et al. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin.
Chest. Med., v. 14, p. 145, 1993.
15.GLASS, G. D.; OLSEN, G. N. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest., v. 89, p. 127-135, 1986.
16.HEDERSTIERNA, G. et al. Functional residual capacity, thoracoabdominal
dimensions, and central blood volume during general anesthesia with muscle
paralisys and mechanical ventilation. Anesthesiology, v. 62, p. 247-254, 1985.
17.HSIA, C. C. W. et al. Respiratory muscle limitation in patients after pneumonectomy. Am. Rev. Respir. Dis., v. 147, p. 744-752, 1993.
18.KISNER, C.; COEBY, L. A. Exercícios Terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.
19.LEHMKUHL, L.D.; SMITH, L. K. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 4. ed,
São Paulo: Manole, 1989. 466p.
20.LINDBERG, P. et al. Atelectasis and lung function in the postoperative period.
Acta Anaesth. Scand., v. 36, p. 546-553, 1992.
22.LOCKE, T. J. et al. Rib cage mechanics after median sternotomy. Thorax,
v. 45, p. 465-468, 1990.
23.MAEDA, H. et al. Diaphragm function after pulmonary resection: relacionship to postoperative respiratory failure. Am. Rev. Respir. Dis., v. 137, p. 678,
1988.
24.MCELVANEY, G. et al. Maximal Static Respiratory Pressures en the Normal
Elderly. Am. Rev. Respir. Dis., v. 139, p. 277-281, 1988.
25.NOMORI, H. et al. Preoperative respiratory muscle training. Assessment in
thoracic surgery patients whit special reference to postoperative pulmonary
complication. Chest., v. 105, p. 1782-1788, 1994.
26.OLIVEIRA, L. C.; RUIZ JR., R. L.; FONSECA, V. S. Avaliação das Pressões
Respiratórias Máximas em Pacientes Submetidos à Esternotomia Mediana e
Incisão Póstero-Lateral. Rev. Fisio. Mov., v. 9, p. 66-77,1996.
27.OLSEN, G. N. Avaliação e tratamento pré e pós-operatório do paciente de cirurgia cardíaca. In: FISHMAN, A. P. Diagnóstico das doenças pulmonares.
2. ed. São Paulo: Manole, 1992. v. 2, p. 2491-2510.
28.OLSEN, M. F. et al. Respiratory function after laparoscopic and open fundoplication. Eur. J. Surg., v. 163, p. 667-672, 1997.
29.PONTE, J. Indications for mechanical ventilation, In: MOXHAN, J. Assisted
ventilation. British Med. J. l Publ., p. 14-28, 1991.
30.RONCATI, V. L. C.; PORTIOLLI, C. V. Rotinas e recursos de fisioterapia respiratória em UTI. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo:
Ateneu, 1998. p. 446-454.
31.SIAFAKAS, N. M. et al. Surgery and the respiratory muscles. Thorax, v. 54,
p. 458-465, 1999.
97 32.SHELDON, R. B. et al. Pre and postoperative pulmonar function abnormalities in coronary artery revasculation surgery. Chest., v. 73, p. 316-320, 1978.
33.WILSON, S. H. et al. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax, v. 39, p. 535-538, 1984.
34.WEINER, P. et al. Profhilactic inspiratory Muscle trainng in patients undergoing coronary artery bypass graft. World J. Surg., v. 22, p. 427-431, 1998.
98 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolução das
pressões e volumes
pulmonares na cirurgia cardíaca.
Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 85-98,
2003.
EVOLUTION
OF PULMONARY PRESSURE AND
VOLUME IN HEART SURGERY
Juliana Bassalobre Ribeiro de Carvalho1
Daniele Leandra Mengue de Paula Ferreira1
Letícia C. Oliveira Antunes2
Sebastião Marcos R. de Carvalho3
Marcos A. M. Silva4
1
Physical therapists –
FMB /UNESP
CARVALHO, Juliana Bassalobre Ribeiro de et al. Evolution of pulmonary pressure and volume in heart surgery. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 99-111, 2003.
2
Physical therapist, MS,
Course of Physical theropy
- USC– Bauru; Technical
section of Rehabilitation HC FMB / UNESP
3
Ph.D. Biostatistics – University of Marília –
UNIMAR
4
Ph.D., Dept. of Surgey
and Orthopedics – FMB /
UNESP
Received on: September 2, 2002
Accepted: January 20, 2003
ABSTRACT
Heart surgery causes physiopathologic changes to happen that contribute to the development of pulmonary complication in post-surgery. Generally there occurs abnormalities in respiratory muscular
related mainly to the loss of capacity to generate force. Due to the
knowledge of the deleterious effects of surgery on respiratory muscular and its repercussion in the pulmonary function, the objective
of this study was to analyse the evolution of pulmonary pressure and
volume, from pre-surgery to discharge from hospital. A study was
carried out with ten patients having heart disease selected and submitted to heart surgery, average age 55 ±12.2 years old. The patients were evaluated according to the measurement of maximum
respiratory pressure, pulmonary volume and respiratory frequency,
besides the data collected in the patient’s records. In a statistical
analysis, it was observed a significant decrease in the respiratory
pressure variable, between the pre-surgery and the discharge from
hospital as well as in the comparison of the post-surgery itself. The
pulmonary volume was significantly smaller between the pre-surgery and the second day post-surgery. These results suggested that
the patients presented weakness of respiratory muscular from presurgery, which was deepened, after the surgical procedure provi-
99 ding a superficial respiratory standard. As a conclusion, the respiratory physiotherapeutic evaluation is fundamental from the presurgery, to prevent the changes related to the pulmonary function.
KEY WORDS: pulmonary volume; maximum respiratory pressure;
heart surgery; respiratory physiotherapeutic evaluation
INTRODUCTION
Heart surgery has improved in recent decades becoming a
routine intervention in great and middle sized hospitals that treat cases for surgery of coronary artery revascularization, congentinal or
valvar problems (ELIAS et al., 2000).
Generally speaking, cardiac surgery has close relation to factors such as the effect of anesthesia, type of surgery, cardiac pathology, surgical incision, use of extracorporeal circulation (ECC) and
the hemodinamic status in relation to the pulmonar function of the
patient (AZEREDO, 2000).
Regarding many studies on the work of respiratory muscles it
was possible to verify that most patients show respiratory complications after surgery, most of the time due to reduced respiratory muscle strength or muscular fatigue (ELLIAS et al., 2000).
The most common procedure for respiratory muscle evaluation is the measurement of the maximum inspiratory pressure (MIP)
and of the maximum expiratory pressure (MEP), which are measured by an manovacuometer (RONCATI et al., 1998).
Normal values for maximum respiratory preassures depend
on age and sex, decreasing with age (LEHNKUHL. SMITH, 1989;
MCELVANEY et al., 1989; ENRIGHT et al., 1994). Elder and diseased people can show reduction of up to 25% of MIP and MEP
(ENRIGHT et al., 1994). According to Balck and Hyatt (1969) there is no significant regression for MIP and MEP values in individuals below 55 years. Only in individuals beyond this age value for
MEP in males and females and values for MIP for females decrease with age.
In cardiopats the cardio-respiratory compromise is restricted
to physical activity, mainly in stages showing intense dyspnea leading to decrease in the lung volumes and capacity. When submitted
to surgery these deficits are heightened (ELIAS et al., 2000). According to Weiner et al. (1998) weakness of respiratory muscles is associated, directely or indirectely, to damage to this musculature during surgery leading to situations ranging from dysfunction to total
100 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
pulmonary pressure
and volume in heart
surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
pulmonary pressure
and volume in heart
surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
failure of respiratory muscles (GASS; OLSEN, 1986; BERRIZBEITIA et al., 1989; LOCKE et al., 1999).
In the postoperative period there is a reduction in all lung volumes caused by: diafragmatic dysfunction, pain, absence of deep
respirations, lung and toraxic alterations. The functional residual capacity (FRC) is reduced due to reduction of the residual volume
(RV) and of the volume of expiratory reserve (VER). Ventilation is
also compromissed due to the reduction of the current volume (VC)
and by the increase in the respiratory frequence (RF) (SHELDON
et al., 1978; HEDERSTIERNA et al., 1985; OLSEN, 1992; LINDBERG et al., 1994; CAVALCANTI; RODRIGUES, 1995; BARISIONE et al., 1997; OLSEN et al., 1997; SIAFAKAS et al., 1999).
The sum of these factors causes alterations in the respiratory mechanics leading to a superficial respiratoy pattern due to reduced
lung volumes (FARGS, 1985; FORD et al., 1993).
In the postoperative period there is also reduction of the maximum inspiratory preassures, transdiafragmatioc preassure and
diafragmatic preassure indicating a reduction of the respiratory
muscular force (LOCKE et al., 1990; FORD et al., 1993). The function of the respiratory muscles in the postoperative period may be
affected by lesion in the muscle or its nerves as a consequence of
the incision or alteration in the mechanics of the respiratory systmem. Distortion of the toraxic wall may reduce the toraxic complacence increasing the respiratory work (SIAFAKAS et al., 1999).
According to Hsia et al. (1993) those patients presenting weak
respiratory muscles in the preoperative period have a greater risk to
develop lung complication in the postoperatory. Awareness on the
deleterious effecs of surgical procedures on the respiratory muscles
and its reperctution in the lung function and in the incidence of respiratory complication in the postoperatory have estimulated sutudies on the evaluation and prevention of harm to the function of respiratory muscles in the pre and postoperatory periods (MAEDA et
al., 1988; CELLI, 1993; FORD et al., 1993; HSIA et al., 1993; NOMORI et al., 1996; SIAFAKAS et al., 1999).
Taking this into consideration the analysis of cardiac intervention can point and direct studies related to the evaluation of the respiratory muscular force and lung volumes in cases submitted to these operations. Thus, the objective of the present study is to investigate the evolution of the maximum respiratory pressure, lung volumes and respiratory frequency in patients submitted to cardiac surgery from the preoperatory to the discharge.
101 PATIENTS AND METHODS
Thirteen cases were initialy evaluated and three were excluded due to impossibility to performe test and two cases of death.
The final sample consisted of 10 cases (6 females and 4 males) with
average age of 55.0 ± 11.2 years. The study was conducted from
november 2000 to January 2001. The committee on Ethics aproved
this study and the patients gave their free consent.
Criteria for intake of cases included valvulopaties and coronary artery disease; age 30-70 years; elective cardiac surgery. Cases
were excluded in case of intra-aortic ballon; pregnancy; associated
severe muscular and skeletic pathologies, neurologic involvement,
re-operations, hemodinamic instability, impossibility to proceed
with measurements and death.
Patients were submitted to physical therapy evaluation in the
preoperatory (PRE), at the second day of postoperatory (2nd PO),
third day (3rd PO), fourth day (4th PO), fifth day (5th PO) and discharge from hospital (DIS). Data colletion was made in a previously
prepared protocol.
Evaluated variables were maximum respiratory preassures MIP
CRF, MIP VR and MEP), RF and CV and minute volume (MV).
The maximum respiratory preassures were measured according to the method proposed by Black and Hyatt (1969) using a manovacuometer RECORD – GER-AR previously calibrated. This
equipment has the objective to measure the positive preassures
(MEP) and negative presures (MIP) with an operational interval
ranging from –150 to +150 cm H2O. Pressures were verified using
an mouth adaptator connected to the intermediate piece of the manovacuometer. To the evaluation of the MIP there was a hole of 1 to
2 mm in the mouth piece to prevent interference of the oral cavity
muscles. The opening in the intermediary was closed during the
measurement while the patient put presure on the mouth piece with
his/her lips.
These procedures were repeated three times and the maximum value was recorded provided it was not the last one and that
the preasures maintained for at least one second allowing one
minute of rest between each effort. The last value was greater than
20%, a fourth measurement would be made.
The RF was measured in cyles per minute (cpm) observing
the movement of the chest wall during the evaluation of MV. The
minute volume was measured by ventilometry using a mechanic
ventilometer (OHMEDA). The current volume (CV) was obtained
by the proportion MV/RF.
102 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
pulmonary pressure
and volume in heart
surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
pulmonary pressure
and volume in heart
surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
During the measurements patientes were seated and resting
with nostril closed by a nasal clamp.
For the physical therapy evaluation some data were collected
from the patients’ files such as diagnosis, personal data, weight,
heigt, personal antecedents, type of surgery, surgical incision, period of extracorporeal circulation, period of orotracheal intubation
(OTI) and physical therapy follow-up.
Friedman test was used to compare the pulmonar evolution
between the PRE, POST and DIS moments. The relation of PRE
and DIS was made by the Wilcoxon test. When the result was significant it was used the Dunn multiple comparison method. For all
tests the level of significance was 5% (ARMITAGE; BERRY,
1997).
RESULTS
In TABLE 1 it can be seen the characteristics of patients.
TABLE 1 – Characteristics of patient.
Patient
Diagnosis*
Sex
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
V
C
C
C
C
C
V
V
V
female
male
male
female
male
female
male
female
female
female
Age Type of ** Surgical *** ECC
surgery incision
51
35
64
67
35
55
68
63
56
39
VI
VI
MR
MR
MR
MR
MR
VI
VI
VI
ALT
MST
MST
MST
MST
MST
MST
MST
ALT
MST
yes
yes
yes
yes
yes
no
yes
yes
yes
yes
*Diagnosis: C = coronary disease, V = volve disease
** Type of surgery: VI = valvle implant, MR = miocardic revascularization
*** Surgical incision: ALT = anterolateral toracotomy, MST= medium sternal
toracotomyl
Values according to the periods of ECC, surgery, anesthesia
and OTI can be seen in TABLE 2.
103 TABLE 2 – Distribution of period of ECC, surgery, anesthesia and OTI among
individuals
Period
Mean
SD
Median
ECC (min)
94.9
55.4
105
OTI (h,min) 14h48min 4h6min 13h48min
Surgery
(h,min)
Anesthesia
(h,min)
Minimum Maximum
84
159
11h
14h48min
5h
0.6h
5h8min
3h35min
5h40min
5h57min
0.4h
6h
5h
6h35min
The evolution of the lung function from the peroperatory until
discharge can be seen in TABLE 3. There was a significant difference between maximum respiratory preassures and respiratory frequency (FR). In TABLE 4 and FIGURE 1 to 5 it can be seen mean
values and the significance of each studied variable when compared
at moments PRE, PO and DIS.
TABLE 3 – Results for Wilcoxon test for paired data coparing the evolution of
the lung function at the preoperatory and at the discharge.
Parameter Wilcox(Z)
MIP CRF
2.8
MIP VR
MEP
RF
CV
MV
2.5
2.7
-2.4
P
Result
Comment
0.005
Signif.
MIP PRE>MIP DIS(CRF)
0.012
Signif.
0.008
Signif.
0.017
Signif.
(0.432) No signif.
(0.322) No signif.
MIP PRE>MIP DIS(VR)
MEP PRE > MEP DIS
RF PRE < RF DIS
CV PRE=CV DIS
MV PRE=MV DIS
TABLE 4 - Friedman’s variance analysis and multiple comparison by Dumn’s test
between the PRE, 2nd PO, 3rd PO, 4th PO, 5th PO and DIS in elective cardiac surgeries for the following variables: MIP CRF, MIP RV,
MEP, RF, CV and MV.
Variable Fried.(T)
MIP CRF
MIP RV
MEP
RF
24.4
24.2
16.8
8.6
CV
MV
3.4
3.2
P
Coment
Signif. 2ndPO=3rdPO<4thPO=5thPO=DIS<PRE4thPO<DIS
Signif.
2ndPO=3rdPO<4thPO=5thPO=DIS<PRE
Signif. 2ndPO=3rdPO=5thPO=4thPO<DIS<PRE2ndPO<4thPO
Signif.
2ndPO=3rdPO=4thPO=5thPO=DIS2ndPO
=3rdPO=5thPO<PRE4thPO=DIS=PRE
0.0115 Signif. 2ndPO=3rdPO=4thPO=5thPO=DIS=PRE2ndPO<PRE
0.0144 Signif. 2ndPO=3rdPO=4thPO=5thPO=DIS=PRE2ndPO<PRE
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
104 Result
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
MIP
PRE
o
2 PO
o
3 PO
4o PO
5o PO
DIS
0
MIP (cmH2O)
-10
MIP CRF
-20
MIP RV
-30
-40
-50
-60
-70
FIGURE 1 – Mean MIP CRF and RV in the preoperatory, postoperatory and discharge moments.
MEP
100
MEP (cmH2O)
90
80
70
60
50
40
PRE
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
DIS
FIGURE 2 - Mean MEP in the preoperatory, postoperatory and discharge moments.
RF
RF (cpm)
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
28
27
26
25
24
23
22
21
20
PRE
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
DIS
FIGURE 3 – Mean RF in the preoperatory, postoperatory and discharge moments.
105 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
CV (mL)
CV
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
2o PO
PRE
3o PO
4o PO
5o PO
DIS
FIGURE 4 – Mean CV in the preoperatory, postoperatory and discharge moments.
MV
20
MV (L)
18
16
14
12
10
PRE
2o PO
3o PO
4o PO
5o PO
DIS
FIGURE 5 – Mean MV in the preoperatory, postoperatory and discharge moments.
DISCUSSION
In cardiopaths the respiratory involvement is secondary to the
low cardiac debit. The decrease in the left ventricular function leads
to a decrease in the blood flow to the respiratory muscles that can
cause dispnea and disturbances to the activities of the patient. Due
to this it is observed some decrease in the lung capcity and volumes
that are exacerbated when such patients undergo cardiac surgery
(PONTE, 1991; KISNER,1998; WEINER et al., 1998; AZEREDO,
2000; ELIAS et al., 2000). Such facts were observed in the present
106 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
study. Indeed, patients after surgical procedrue presented a restrictive pulmonar pattern. It was observed alterations in the CV and MV,
which were significant a the 2nd PO and gradually returned to normality at the 5th PO, a fact that was observed also by Cavalcanti and
Rodrigues (1995).
Many studies have reported that the alterations in the pulmonar volumes in the preoperatory are due to factor such as diafragmathic dysfunction, pain, absece of deep inspiration, lung and toraxic cage alterations. These findings returns to normality only at
the 3rd month after operation (GASS; OLSEN, 1986; BERRIZBEITIA et al.,1989; LOCKE et al.,1990; e WEINER et al.,1998).
Locke et al. (1990) have also suggested that the reduction and discoordination of the toraxic expansibility contribute to the restrictive ventilatory pattern that follows a median esternotomy; it is believed that this same fact occurred with the patients in the present
study since 80% of the cases have undergone a medio-esternal toracotomy. All these factors may cause dysfunction in the respiratory mechanics leading to reduced pulmonary volumes that results
in a superficial respiratory pattern and increase in the RF (FARGA,
1985; FORD et al. 1993).
In what regards the respiratory frequency (RF), results in the
postoperative moment suggest a significant increase of this parameter in all moments without returning to normality at discharge,
which is also reported by Locke et al. (1990)
It is believed that this increase in the RF may be related to the
increase in the CV and MV from the 2nd PO until discharge since
low pulmonary volumens generates a superficial respiratory pattern
that contribute to an increase in the RF in the attempt to assure pulmonary volumes. Similar data was reported by Locke et al. (1990).
Maximum respiratory pressures (MIP and MEP) depend on
the pulmonar volume. Azeredo (2000) has demonstrated that MEP
may be measured from the total pulmonar capacity (TPC) and the
MIP from, RV and CRF. Camelo et al. (1985) analyzed the curves
that correlated pulmonar volume and alveolar pressure during maximum efforts in static conditions and observed that MIP are greater in volumes near the RV and MEP are greater in volumes near the
TPC. However, Busch et al. (1992) did not find any significant relation in inspiratory pressures in CRF and RV in healthy individuals,
which agrees with the present results even though taking into consideration that cases in this study were submitted to surgery.
By analysing the obtained results in relation to the maximum
respiratory preassures it can be observed that MIP CRF, MIP VR and
MEP showed statistical significance among PRE and DIS as well as
107 in the comparisons of PO among themselfs. The values for PRE were
low when compared to values taken as normal as described in the literature (BLACK; HYATT, 1969; WILSON et al., 1984; LOCKE et
al.,1990; WEINER et al., 1998). However, taking into consideration
the studies of Oliveira et al. (1996) and Elias et al. (2000) conducted
in the same institution and with population similar to the one used in
the present study, its was observed similarly low values.
These low values may be attributed to the individuals included
in the present study. Out of them, 80% of males and 50% of women
were above 55 years old and 60% of the whole samples was of females. These findings are in accordance to those of some authors
(BLACK; HYATT, 1969; MCELVANEY et al.,1988; LEHNKHL;
SMITH, 1989; BRUSCHI et al.,1992) that suggested the existence
of some influence of the age in the maximum respiratory pressures
in individuals above 55 years and mainly in females. On the other
hand, Wilson et al. (1984) reported that the respiratory pressures are
age related only to males. Besides, it was noted that the capacity and
the degree of coordination to perform maneuvres are also important
reasons for interindividual variations, which was also observed by
Bruschi et al. (1992).
Taking into consideration that the studied individuals were
cardiopaths and present reduced blood flow, it should be stressed the
reduced offer of oxigen to tissues, which can result in important hazard to the pulmonary function. These conditions of muscular respiratory hazard are found in the PRE and are intensified after the
cardiac surgery.
According to Barbas et al. (2000) the respiratory muscles in
normal condition and at rest requires circa 5% of the total body oxygen consumption. Patients in the present study after the cardiac operation were submitted to mechanic ventilation for 14 hours in average; this adverse condition to the respiratory muscles takes 50% of
the total body during weaning, requiring more respiratory effort.
This fact added to ECC, OTI, type of surgery, period of anesthesia,
muscular incision, pain and metabolic alteration may cause an additional overload to a previously weakened musculature. In what regards the period of ECC, OTI, surgery and anesthesia the obtained
results in the present study are within the normality and were similar to those reported by Cavalvaty and Rodrigues (1995).
Authors, such as Maeda et al. (1988), Celli (1993), Ford et al.
(1993), Hsia et al. (1993), Nomori et al. (1996) and Siafakas et al.
(1999), report the importance of studies on the evaluation and treatment of the respiratory muscular function from the preoperatory
108 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
since it reduces the deleterious effects faced after the operation.
This fact was also observed in the present study.
CONCLUSIONS
Results of the present study lead to the following conclusions:
1 – After surgery patients show a restrictive respiratory pattern;
2 – Patients showed respiratory muscular weaknes in the preoperatory that became marked after operation, as shown by the low
values for MIP and MEP.
3 – Respiratory physical therapy evaluation in the preoperatory is of utmost importance to detect possible alteration and leading to intervetions when necessary.
4 – In institutions with limited resources the assessment of
maximum respiratory pressures with a manovacuometer has shown
efficient to the evaluation and design of treament in patient to
undergo cardiac surgery.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. ARMITAGE, P.; BERRY, G. Estatística para la investigación biomédica. 3. ed.
Madrid, 2000. 348p.
2. AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. São Paulo:
Manole, 2000.
3. BARBAS, C. S. et al. Interação cardiopulmonar durante a ventilação mecânica, 2000. Disponível em: http://www.socesp.org.br/publish-revista/pag/1.10.3.1.htlm.
4. BARISIONE, G. et al. Upper abdominal surgery: does a lung function test
exist to predict early severe postoperatory complications? Eur. Respir. J., v. 10,
p. 1301-1308, 1997.
5. BERRIZBEITIA, L. D. et al. Effect os sternotomy and coronary bypss surgery
on postoperative pulmonar mechanics. Chest., v. 96, p. 873-876, 1989.
6. BLACK, L. F.; HYATT. R. E. Maximal respiratory pressures: normal values
and relationship to age and sex. Am. Rev. Resp. Dis., v. 99, p. 697-771, 1969.
7. BRUSCHI, C. et al. Reference values of maximal respiratory mouth pressures:
a population-based study. Am. Rev. Respir. Dis., v. 146, p. 790-793, 1992.
8. CAMELO, J. S. et al. Pressões respiratórias máximas em adultos normais. J.
Pneumo., v. 11, p. 181-184, 1985.
9. CAVALCANTI, F. M. A., RODRIGUES, M. V. H. Estudo da evolução pulmonar
nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e à re-revascularização do miocárdio. Monografia (Especialização) – INCOR - São Paulo, 1995.
109 10.CELLI, B. R. et al. Respiratory muscle strength after upper abdominal surgery. Clin. Chest. Med., v. 48, p. 683-684, 1993.
11.ELIAS, D. A. et al. Efeitos do treinamento muscular respiratório no pré e pósoperatório de cirurgia cardíaca. Rev. Bras. Terap. Intens., v. 12, p. 9-18, 2000.
12.ENRIGHT, P. L. et al. Target-flow inspiratory muscle trainig (IMT) and pulmonary reabilitation (PR) in COPD Long-term effects. Am. J. Res. Crit. Care.
Med., v. 149, p. 430-438, 1994.
13.FARGA, V. Evaluacion pre-operatória de la funcion pulmonar. Rev. Med. Chile, v. 113, p. 1147, 1985.
14.FORD, G. T. et al. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin.
Chest. Med., v. 14, p. 145, 1993.
15.GLASS, G. D.; OLSEN, G. N. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest., v. 89, p. 127-135, 1986.
16.HEDERSTIERNA, G. et al. Functional residual capacity, thoracoabdominal
dimensions, and central blood volume during general anesthesia with muscle
paralisys and mechanical ventilation. Anesthesiology, v. 62, p. 247-254,
1985.
17.HSIA, C. C. W. et al. Respiratory muscle limitation in patients after pneumonectomy. Am. Rev. Respir. Dis., v. 147, p. 744-752, 1993.
18.KISNER, C.; COEBY, L. A. Exercícios Terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.
19.LEHMKUHL, L.D.; SMITH, L. K. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 4. ed,
São Paulo: Manole, 1989. 466p.
20.LINDBERG, P. et al. Atelectasis and lung function in the postoperative period.
Acta Anaesth. Scand., v. 36, p. 546-553, 1992.
22.LOCKE, T. J. et al. Rib cage mechanics after median sternotomy. Thorax,
v. 45, p. 465-468, 1990.
23.MAEDA, H. et al. Diaphragm function after pulmonary resection: relacionship
to postoperative respiratory failure. Am. Rev. Respir. Dis., v. 137, p. 678, 1988.
24.MCELVANEY, G. et al. Maximal Static Respiratory Pressures en the Normal
Elderly. Am. Rev. Respir. Dis., v. 139, p. 277-281, 1988.
25.NOMORI, H. et al. Preoperative respiratory muscle training. Assessment in
thoracic surgery patients whit special reference to postoperative pulmonary
complication. Chest., v. 105, p. 1782-1788, 1994.
26.OLIVEIRA, L. C.; RUIZ JR., R. L.; FONSECA, V. S. Avaliação das Pressões
Respiratórias Máximas em Pacientes Submetidos à Esternotomia Mediana e
Incisão Póstero-Lateral. Rev. Fisio. Mov., v. 9, p. 66-77,1996.
27.OLSEN, G. N. Avaliação e tratamento pré e pós-operatório do paciente de cirurgia cardíaca. In: FISHMAN, A. P. Diagnóstico das doenças pulmonares.
2. ed. São Paulo: Manole, 1992. v. 2, p. 2491-2510.
28.OLSEN, M. F. et al. Respiratory function after laparoscopic and open fundoplication. Eur. J. Surg., v. 163, p. 667-672, 1997.
110 CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
CARVALHO, Juliana
Bassalobre Ribeiro
de et al. Evolution of
Pulmonary Pressure
and Volume in Heart
Surgery. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 99-111, 2003.
29.PONTE, J. Indications for mechanical ventilation, In: MOXHAN, J. Assisted
ventilation. British Med. J. l Publ., p. 14-28, 1991.
30.RONCATI, V. L. C.; PORTIOLLI, C. V. Rotinas e recursos de fisioterapia respiratória em UTI. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo:
Ateneu, 1998. p. 446-454.
31.SIAFAKAS, N. M. et al. Surgery and the respiratory muscles. Thorax, v. 54,
p. 458-465, 1999.
32.SHELDON, R. B. et al. Pre and postoperative pulmonar function abnormalities in coronary artery revasculation surgery. Chest., v. 73, p. 316-320, 1978.
33.WILSON, S. H. et al. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax, v. 39, p. 535-538, 1984.
34.WEINER, P. et al. Profhilactic inspiratory Muscle trainng in patients undergoing coronary artery bypass graft. World J. Surg., v. 22, p. 427-431, 1998.
111 O
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO COM
CREATINA NAS RESERVAS DE GLICOGÊNIO DA
MUSCULATURA ESQUELÉTICA DE RATO
TRATADO COM DEXAMETASONA
Keyla Regina da Silva Taliari1
Wanderley Albino Junior1
Carlos Alberto da Silva2
Mestrando do Programa
de Pós-graduação em
Fisioterapia – UNIMEP
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O efeito da suplementação com creatina nas
reservas de glicogênio da musculatura esquelética de rato tratado com dexametasona. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 113-122, 2003.
Docente do Programa de
Pós-graduação em
Fisioterapia – UNIMEP
RESUMO
1
2
Recebido em: 02/12/2002
Aceito em: 25/05/2003
O efeito diabetogênico gerado pelo excesso de glicocorticóide decorre da resistências periférica à insulina, redução na captação e metabolismo de glicose e desenvolvimento de atrofia. A proposta deste estudo foi investigar o efeito da suplementação oral com creatina na
atrofia muscular induzida por glicocorticóide, que é um modelo de resistência a insulina em roedores. Para tal, grupos de ratos foram tratados por 5 dias com creatina (1,6 g·kg1·d1) e/ou dexametasona
(1mg/kg-1.d-1, IP). O conteúdo de glicogênio foi avaliado em amostras do músculo sóleo e gastrocnêmio através do método do fenol sulfúrico e a concentração plasmática de glicose, lactato e da enzima aspartato aminotransferase foi avaliada através de kit de aplicação laboratorial (Sigma diagnósticos). Os resultados mostram que a suplementação com creatina promoveu elevação no conteúdo muscular de
glicogênio sem modificar a massa tecidual. O tratamento com dexametasona também promoveu uma significante elevação no glicogênio
muscular, no entanto, induziu proteólise. No tratamento associado, observamos os maiores benefícios para o tecido muscular, uma vez que,
houve o acúmulo de grandes reservas de glicogênio associado à redução na proteólise sem promover efeito tóxico. Os dados sugerem que
113 o tratamento com creatina altera a homeostasia metabólica muscular
e impede a perda de massa induzida pela dexametasona. Estes resultados suportam a hipótese que a suplementação com creatina exerce
efeito benéfico na atrofia muscular induzida pelo glicocorticóide.
UNITERMOS: creatina; reservas de glicogênio; dexametasona;
musculatura esquelética do rato
INTRODUÇÃO
A dexametasona tem sido amplamente utilizada devido à sua
baixa atividade mineralocorticóide, ação prolongada e facilidade de
administração. Por outro lado, tem sido observado que concomitante ao tratamento com glicocorticóide, inúmeros efeitos adversos são
desencadeados, destacando-se a intensificação na glicogenólise hepática, a lipólise, a resistência à insulina devido ao antagonismo da
ação da mesma, a elevação na atividade proteolítica do tecido muscular promovendo fraqueza e atrofia (AMATRUDA et al., 1985;
KANDA et al., 1999; 2001).
Diversos estudos relatam que pacientes tratados com glicocorticóides apresentaram expressivas alterações na homeostasia
energética do organismo desenvolvendo o quadro clínico denominado “miopatia por esteróide” com incidência variando de 7 à 60%
(BATCHELOR et al., 1997). Tais alterações são atribuídas a ação
direta dos glicocorticóides e/ou ao estado de resistência via redução
no sistema sinalizador da insulina (SAAD et al., 1993; 1994).
Com relação à ação da insulina, são conhecidas suas ações em
uma ampla variedade de células e tecidos onde promove o influxo
de nutrientes e bloqueia a liberação de outras formas de energia reservadas, ou seja, nos músculos esquelético e cardíaco estimula a
síntese de proteínas, a captação de glicose e glicogênese, no tecido
adiposo ativa a lipogênese bloqueando a lipólise (TAYLOR, 1991).
Uma especial atenção tem sido direcionada ao sistema sinalizador da insulina, sendo consenso a existência de uma efetiva integração funcional entre o receptor de insulina e captação celular de
glicose. Atualmente, são conhecidos diferentes tipos de transportadores com distribuição diferenciada entre os tecidos, sendo denominados GLUT. Uma proteína merecedora de destaque é o GLUT4,
cuja atividade é regulada tanto pela insulina quanto pela atividade
contrátil, sendo expressa exclusivamente em tecidos periféricos sensíveis à insulina como também tecido adiposo, coração e músculo
esquelético (LEIGHTON et al., 1987).
114 TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
Recentes estudos metabólicos constataram que a hipercortisolemia está associada com a diminuição da utilização e do transporte periférico de glicose e elevação na quantidade de insulina requerida para exercer ação sobre a captação de glicose e/ou glicogênese
(SESTI et al., 2001).
Estudos de Vanstapel et al., (1982) citam a ação da dexametasona em ratos alimentados, submetidos ao jejum ou adrenalectomizados,
e verificaram que 3 horas após a administração do glicocorticóide
houve elevação no conteúdo muscular de glicogênio, demonstrando
que o glicocorticóide promove a desfosforilação da enzima glicogênio
sintetase da forma b (inativa) para forma a (ativa), favorecendo a formação destes reservatórios; desta forma, a ativação da enzima glicogênio sintetase é utilizada como índice de ação do glicocorticóide.
A creatina é um agente ergogênico nutricional eficaz em aumentar a performance, sendo a principal fonte de energia do tecido
muscular em estímulos de alta intensidade propiciando a re-síntese
imediata do ATP. É originalmente sintetizada no fígado e no pâncreas, por meio dos aminoácidos arginina, glicina e metionina. No
tecido muscular, a creatina é armazenada na forma de fosfocreatina
cuja função é auxiliar na síntese de proteínas e na geração de energia (GREENHAFF, 1997).
Indiscutivelmente, tem sido observado que a fosfocreatina
exerce papel fundamental no metabolismo energético da contração
muscular, uma vez que promove acúmulo de glicogênio muscular
(AMERICAN COLLEGE, 2000; SLATER; JENKINS, 2000).
A absorção da creatina consumida por via oral é feita pelo lúmen intestinal, pelo qual chega à circulação sanguínea. Após a absorção intestinal, a creatina plasmática é distribuída a vários tecidos
corporais, incluindo o coração, a musculatura lisa, cérebro e os testículos. Porém, a grande maioria das reservas corporais de creatina
encontra-se nos músculos esqueléticos (BUCCI, 1993).
Frente às alterações homeostáticas desencadeadas pelo tratamento com o glicocorticóide dexametasona e conhecendo-se os benefícios inerentes ao tratamento com creatina, o objetivo deste trabalho foi avaliar se a suplementação com creatina interfere na atrofia induzida pelo corticóide.
MATERIAS E MÉTODOS
ANIMAIS
Foram utilizados ratos machos Wistar, com idade variando entre 03 e 04 meses, fornecidos pelo biotério da UNIMEP. Os animais
115 foram alimentados com ração e água “ad libitum”, submetidos a ciclo fotoperiódico 12 h claro e 12 h escuro e divididos em grupos experimentais, conforme a tabela abaixo.
TABELA 1 – Distribuição dos ratos em grupos experimentais.
Grupos
N
Controle
Controle tratado com creatina
Controle tratado com dexametasona
6
6
6
Controle tratado com dexametasona mais creatina
6
TRATAMENTO
O tratamento constituiu na administração de creatina
(1.6g/Kg) na água disponível para beber e dexametasona (1mg/kg,
IP) durante 05 dias (SAAD, et al., 1993; IPSIROGLU et al., 2001).
AMOSTRAGEM
Para coleta de amostras, os ratos foram anestesiados com
pentobarbital sódico na concentração de 40mg/kg de peso (IP), o
sangue coletado da veia renal, centrifugado por 10 minutos a 2500
rpm e o plasma separado. Os músculos sóleo e gastrocnêmio (porção branca e vermelha) foram retirados e prontamente digeridos
em KOH 30% a quente e o glicogênio precipitado a partir da passagem por etanol a quente sendo posteriormente submetido a hidrólise ácida na presença de fenol, seguindo a proposta de Siu Lo
et Taylor (1970). Os valores foram expressos em mg/100mg de
peso úmido.
Para determinação do índice de toxicidade avaliamos a concentração plasmática de glicose, lactato e da enzima Aspartato aminotransferase através de kit de aplicação laboratorial da Sigma
diagnósticos. A avaliação estatística foi feita através de Análise de
Variância seguido do teste de Tukey. Em todos os cálculos foi fixado o nível crítico em P<0,05 (5%).
RESULTADOS
Inicialmente avaliamos os efeitos decorrentes do tratamento
com dexametasona sobre a concentração muscular de glicogênio.
As FIGURAS 1, 2 e 3 mostram que na presença do glicocorticóide houve uma elevação no conteúdo de glicogênio com predominância na musculatura vermelha, visto que, o conteúdo do múscu-
116 TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
lo sóleo foi elevado em 100% (p<0,05), enquanto na porção branca do gastrocnêmio foi de 66% (p<0,05) e no gastrocnêmio porção vermelha foi de 64% (p<0,05) apontando para o efeito glicogênico do corticóide. As figuras mostram ainda que o tratamento
com creatina também foi efetivo em promover elevação no conteúdo de glicogênio provocando o aumento de 48% no sóleo
(p<0,05), 71% no gastrocnêmio porção branca (p<0,05) e 61% no
gastrocnêmio porção vermelha (p<0,05). Estes dados apontam
para uma ação preferencial sob a musculatura branca. A seguir,
avaliamos a associação de creatina e dexametasona e constatamos
um efeito aditivo sobre as reservas de glicogênio, de forma que, o
conteúdo do músculo sóleo foi elevado em 117% (p<0,05) enquanto o gastrocnêmio porção branca apresentou elevação de
148% (p<0,05) e o gastrocnêmio porção vermelha apresentou elevação de 83% (p<0,05).
Com relação a massa do músculo sóleo, pode-se observar na
FIGURA 4 que o tratamento com dexametasona promoveu redução
de 13% na massa muscular (p<0,05), e a creatina não promoveu alterações no peso muscular, no entanto, quando associamos as substâncias houve inibição da proteólise, visto que não há diferença entre os grupos controle e tratamento associado.
Um ponto merecedor de destaque é que não foi observado
toxicidade decorrente do tratamento como pode ser visto na TABELA 2.
1
*, #
0,8
mg/100mg
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURA 1 – Concentração plasmática de glicogênio (mg/100mg) do músculo
sóleo dos grupos controle (C), dexametasona (D), creatina (CR) e
creatina + dexametasona (CR+D). Os valores representam a media
± epm, n=6. * p<0,05 se comparado ao controle e # p<0,05 se
comparado ao tratado com dexametasona.
117 1
*, #
mg/100mg
0,8
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURA 2 – Concentração plasmática de glicogênio (mg/100mg) do músculo
gastrocnêmio porção branca dos grupos controle (C), dexametasona (D), creatina (CR) e creatina + dexametasona (CR+D). Os valores representam a media ± epm, n=6. * p<0,05 se comparado ao
controle e # p<0,05 se comparado ao tratado com dexametasona.
1
*, #
mg/100mg
0,8
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURA 3 – Concentração plasmática de glicogênio (mg/100mg) do músculo
gastrocnêmio porção vermelha dos grupos controle (C), dexametasona (D), creatina (CR) e creatina + dexametasona (CR+D). Os valores representam a media ± epm, n=6. * p<0,05 se comparado ao
controle e # p<0,05 se comparado ao tratado com dexametasona.
TABELA 2 – Perfil bioquímico dos grupos controle, tratados com dexametasona, tratados com creatina e tratados com creatina + dexametasona.
Os valores representam as médias ± epm, n=6.
Grupos
Glicose
(mg/dl)
Lactato
(mmol/L)
AST
(U/ml)
Controle
Dexametasona
Creatina
Dexametasona
+ Creatina
104,93 ± 5,1
128,13 ± 2,6
110,21 ± 1,0
108,21 ± 2,2
1,07 ± 0,8
1,19 ± 1,6
1,06 ± 2,3
1,00 ± 0,8
39,54 ± 3,3
41,22 ± 1,1
36,40 ± 2,4
31,06 ± 0,9
118 TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
140
120
100
80
g
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
60
40
20
0
C
CRE
DEXA
CRE+DEXA
FIGURA 4– Peso (g) do músculo sóleo dos grupos controle (C), dexametasona
(DEXA), creatina (CRE) e creatina + dexametasona (CRE+DEXA).
Os valores representam a media ± epm, n=6. *p<0,05 se comparado
ao controle.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Vários fatores fisiológicos, bioquímicos, psicológicos e nutricionais podem limitar a homeostasia energética do tecido muscular.
Neste sentido, no processo de busca por adaptações metabólicas
tem se tornado comum o uso de estratégias nutricionais que variam
em grau de eficiência. Nos últimos anos, a creatina se estabeleceu
como o mais popular suplemento nutricional cujo efeito permissivo
da insulina atua enquanto fator integrador de absorção e captação da
creatina pelas fibras musculares (FITCH; SHIELDS, 1996).
Tem-se observado que durante o tratamento com glicocorticóide há depressão na síntese protéica, ativação da proteólise e redução na efetividade das vias sinalizadoras da insulina comprometendo a homeostasia metabólica do tecido muscular (VANSTAPEL
et al., 1982). Neste sentido, nosso trabalho mostra que a dexametasona interferiu na síntese muscular de glicogênio promovendo elevação nas reservas. Este fato está relacionado com a capacidade do
glicocorticóide em induzir a secreção de insulina potencializando
indiretamente as propriedades glicogênicas do tecido muscular
(BOSQUEIRO et al., 2001; ROONEY et al., 2002). É importante
ressaltar que, apesar de termos constatado melhoras no perfil metabólico das fibras musculares, houve proteólise representada pela expressiva redução na massa muscular concomitante ao desenvolvimento do quadro clínico de fraqueza e atrofia (SAAD et al., 1994;
KAYALI et al., 1987).
119 Um fato merecedor de destaque é que durante o tratamento
com creatina observa-se um alto nível de hidratação celular favorecendo a síntese de glicogênio muscular, considerando que, por razões
de hidratação molecular, há facilitação das vias responsáveis pela glicogênese (IPSIROGLU et al., 2001; NEWSHOME et al., 1998).
Recentes estudos demonstraram, no tecidos muscular de ratos, que a suplementação de creatina induz à elevação na concentração citosólica de creatina fosfato, melhorando o desempenho e eficácia do trabalho muscular diretamente por elevar a disponibilidade
de substratos energético e indiretamente por potencializar a sensibilidade à insulina (HARRIS et al., 1992).
Para testar o efeito agente ergogênico da cretina, suplementamos um grupo de ratos durante 5 dias e observamos elevação
no conteúdo de glicogênio. Este efeito glicogênico se deve a capacidade da creatina em facilitar a captação muscular de glicose
e facilitar a formação destas reservas, como já observado nos hepatócitos onde estimula a enzima glicogênio sintetase (VARNIER et al., 1995; TEIJNDE et al., 2001).
Após constatar proteólise induzida pelo corticóide, optamos
por associar os tratamentos. Neste sentido, observamos que houve
um efeito aditivo entre as substâncias induzindo uma expressiva elevação no conteúdo de glicogênio, com índice de síntese acima daqueles observados nos tratamentos isolados, de maneira similar ao
observado em hepatócitos (ROBINSON et. al., 1999).
Fato merecedor de destaque é que houve redução na proteólise, preservando a massa tecidual. Isto representa grandes benefícios
no que tange à funcionalidade do tecido muscular e reitera a capacidade de proteção das fibras frente a miopatias induzidas durante a
corticóide terapia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMATRUDA, J. M. et al. Cellular mechanisms in selected states of insulin resistance: human obesity, glucocorticoid excess and chronic renal failure. Diabetes/Metabolism Reviews, v. 3, p. 296-317, 1985.
2. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ROUNDTABLE. The
physiological and health effects of oral creatine supplementation. Med. Sci.
Sports Exerc. v. 32, p. 706-717, 2000.
3. BATCHELOR, T. T. et al. Steroid myophaty in cancer patients. Neurology, v.
48, p. 1234-1238, 1997.
4. BOSQUEIRO, J. R. et al. Tratamento com dexametasona estimula a secreção
de insulina pelas ilhotas de Langerhans. Trabalho apresentado ao V Congres-
120 TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
so Paulista de Diabetes e Metabolismo. Sociedade Paulista de Diabetes e Metabolismo, São Pedro, SP, 2002.
5. BUCCI, L. Nutrient as ergogenics for sports and Exercise. Florida: Boca Raton: 1993, cap 2, p.13-7.
6. FITCH, C. D.; SHIELD, R. P. Creatine metabolism in skeletal muscle. Creatine movement acrross muscle membranes. J. Biol. Chem. v. 241, p. 3611-3616,
1996.
7. GREENHAFF, P. L. The nutritional biochemistry of creatine. Nutritional Biochem. v. 8, p. 610-618, 1997.
8. HARRIS, R. C. et al Elevation of creatine in resting and exercised muscle of
normal subjects by creatine supplementation. Clin. Sci. v. 83, p. 367-374, 1992.
9. IPSIROGLU, O S. et al. Changes of tissue creatine concentrations upon oral
supplementation of creatine monohydrate in various animal species. Life Sci.
v. 69, p. 1805-1815, 2001.
10.KANDA, F. et al. Preventive effects of insulin-like growth factor I on steroidinduced muscle atrophy. Muscle Nerve. v. 22, p. 213-217, 1999.
11.KANDA, F. et al. Steroid myopathy: Pathogenesis and effects of growth hormone and insulin-like growth factor-I administration. Horm. Res. v. 56 (1),
p. 24-28, 2001.
12.KAYALI, A G. et al. Sensitivity of myofibrilar proteins to glucocorticoid-induced muscle proteolysis. Am. J. Physiol. v. 252, p. E621-E626, 1987.
13.LEIGHTON, B. L. et al. Effect of dexamethasone treatment on insulin-stimulated rates of glycolysis and glycogen synthesis in isolated incubated skeletal
muscle of the rat. Biochem. J. v. 246, p. 551-554, 1987.
14.NEWSHOME, E. et al. Creatine: a review of its nutritional apllications. Sport
nutrition. v. 14, p. 322-324, 1998.
15.ROBINSON, T.M. et al. Role of submaximal exercise in promoting creatine
and glycogen accumulation in human skeletal muscle. J. Apll. Physiol. v. 87, p.
598-604, 1999.
16.ROONEY,K. et al. Creatine supplementation alters insulin secretion and glucose homeostasis. Metabolism. v. 51(4), p. 518-522, 2002.
17.SAAD, M. J. A. et al. Modulation of insulin receptor, insulin receptor substrate-1 (IRS-1) and phosphatydil-inositol 3-kinase in liver and muscle of dexamethasone treated rats. J. Clin . Invest. v. 92, p. 2065-2072, 1993.
18.SAAD, M. J. A. Molecular mechanism of insulin resistance. Braz. J. Med.
Biol. Res. v. 97, p. 941-957, 1994.
19.SESTI,G. et al. Defects of insulin receptor substrate (IRS) system in human
metabolic disorders. FASEB. J. v. 15 (12), p. 2099-2111, 2001.
20.SIU, LO. et al. Determination of glycogen in small tissue samples. J. Apll.
Physiol. c. 28 (2), p. 234-236, 1970.
21.SLATER, G., JENKINS, D. HMB supplementation and the promotion of muscle growth and strenght. Sports Med. v. 30 (2), p. 105-116, 2000.
121 22.TAYLOR, R. Insulin action. Clin. Endocrinol. v. 34, p. 159-171, 1991.
23.TEIJNDE, B. et al. Effect of creatine supplementation on creatine and glycogen content in rat skeletal muscle. Acta Physiol. Scand. v. 171, p. 169-176,
2001.
24.VANSTAPEL, F. et al. Induction of hepatic glycogen synthesis by glucocorticoid is not mediated by insulin. Mol. Cel. Endocrinol. v. 27, p. 107-114, 1982.
25.VARNIER, M. et al. Stimulatory effect of glutamine on glycogen accumulation in human skeletal muscle. Am. J. Physiol. v. 269, p. E309-E315, 1995.
26.WYSS, M.; KADDURAH-DAOUK, R. Creatine and creatinine metabolism.
Physiol. Rev. v. 5, p. 1107-1213, 2000.
122 TALIARI, Keyla Regina da S. et al. O
efeito da suplementação com creatina
nas reservas de glicogênio da musculatura
esquelética de rato
tratado com dexametasona. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 113-122, 2003.
EFFECT
OF CREATINE SUPPLEMENTATION ON
GLYCOGEN CONTENT IN RAT SKELETAL
MUSCLE TREATED WITH DEXAMETHASONE
Keyla Regina da Silva Taliari1
Wanderley Albino Junior1
Carlos Alberto da Silva2
1
Graduation course on
Physical therapy –
UNIMEP
TALIARI, Keyla Regina da S. et al. Effect of creatine supplementation on glycogen content in rat skeletal muscle treated with dexamethasone. Salusvita, Bauru,
v. 22, n. 1, p. 123-132, 2003.
2
Professor, Graduation
course on Physical therapy
– UNIMEP
Received in: September 2, 2002
Accepted in: May 25, 2003
ABSTRACT
The diabetogenic effects of glucocorticoid excess are due in part to
peripheral resistance to insulin, reduction of glucose uptake and
metabolism unleashed atrophy . The purpose of this study was to
investigate the effect of oral creatine supplementation on muscle
atrophy induced by dexamethasone, a rodent model of insulin resistance. Four groups of rats were treated 5 days with creatine (1,6
g/kg1. d1) and/or dexamethasone (1mg/kg-1.d-1, IP). Muscle
glycogen was assessed in samples from soleus and gastronemius by
phenol sulphuric method and plasmatic glucose, lactate and aspartate aminotransferase enzyme was evaluated by laboratory kit (Sigma diagnostic). Results indicate that creatine supplementation result in an increase in muscle glycogen without changing muscle
mass. Although dexamethasone always promotes a significant increase in muscle glycogen, however, it induces a reduction in muscle weight. The associated treatment showed a potential benefit represented by a great glycogen reserves associated with reduction of
muscle mass loss without promote a toxic effect. The data from this
study suggest that treatment with creatine alters the metabolic
muscle homeostasis and impedes the loss of mass induced by dexa-
123 methasone. These findings support the hypothesis that creatine
supplementation exerts a beneficial effect on glicocorticoid induced muscle atrophy.
KEY WORDS: creatine; glycogen reserves; desamethasone; rats
skeletal muscles
INTRODUCTION
Dexamethsone has been widely used due to its low mineralocorticoid activity, long run action and easiness of administration. At
the same time it was observed some adverse effects such as intensification of hepatic glycogenolisis, lipolisis, resistance to insuline
action due to an antagonistisc affect to its action, increase in the proteolicit activity of muscle tissue leading to weakness and atrophy
(AMATRUDA et al., 1985; KANDA et al., 1999; 2001).
Several studies report that patients treated with glucocorticoids show expressive alteration in the energetic homeostasis leading to the so called “steroids myopathy”, whose incidence varies
from 7 to 60% (BATCHELOR et al., 1997). Such alterations are attributed to the direct action of the glucocorticoid and/or to the resistacne due to the reduction of the insulin signaling system (SAAD et
al., 1993, 1994).
With respect to the action of insuline, it is well known its action in a variety of cells and tissue in which it promotes the influx
of nutrients and blocks the release of other sourcers of stored energy, that is, in the skeletic and cardiac muscle it stimulates proteic
synthesis and intake of glucose and glucogen. In fat tissue it activates the lipogenesis blocking lipolisis (TAYLOR, 1991).
Special attention has been payed to the signaling system of insuline, being a consensus the existence of an effective functional integration between the inlusine receptor and the cell intake of glucose. Presently different types of transportation – the GLUT - are
known with a varied distribution in tissues. A remarkable one is
GLUT4, a protein whose activity is regulated both by insuline and
contractile activity being expressed solely in peripheral tissues sensitive to insuline as well as fat tissue, heart and skeletic muscle
(LEIGHTON et al., 1987).
Recent metabolic studies revealed that hipercholesterolomy
is associated to the decrease in the utilization and peripheral trasportation of glucose and an increase in the amount o insuline
124 TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
required for the task of taking glucose and or glucogen (SESTI et
al., 2001).
Vanstapel et al. (1982) studied the action of dexamethasoe in
rats submitted to fasting and adrenalectomy and found that three
hours after the administration of glucocorticoid there was an elevation in the muscular content of glucogen, revealing that glucogen promotes the dephosphorilation of the enzime glucogne
synthetase from its b form (inactive) to the a form (active) favoring the formation of such stocks. In this regard the activation of
the enzime glucogen synthetase can be used as an index for the
glucocorticoid action.
Creatine is an efficient nutritional ergogenic agent that increases the performance being the main source of energy to the
muscular tissue in high intensity stimulus favoring the early resynthesis of ATP. Originally it is synthetized in the liver and pancreas by means of arginin, glycin and methionin. In the muscular
tissue the creatine is stored in the form of phophocreatine with the
function of support the proteic synthesis and generation of energy
(GREENHAFF,1997).
Undoubtely, it has been observed that phosphocreatine has a
fundamental role in the energetic metabolism of mucualr contraction since it removes increased muscular glucogen (AMERICAN
COLLEGE, 2000; SLATER; JENKINS, 2000).
The absorption of oraly ingested creatine is made in the bowel
and enters the blood stream. After intestinal absorption the plasmatic creatine is distributed in many body tissues including heart,
smooth muscular fibers, brain and tests. However, the major part is
stored in the skeletic muscles (BUCCI, 1993).
Facing the homesostatic alterations leaded by the treatment
with glucocorticoid (dexamethasone) and taking into consideration
the benefits associated to the treatment with creatine, the objective
of this study was to evaluate whether the supplementaion with creatine interferes in the atrophy induced by corticoids.
MATERIAL AND METHODS
ANIMALS
It where used male Wistar rates 3 to 4 months old provided by
the animal farm of UNIMEP. Animals were feed and water “ad libitum”, submitted to photoperiodic cycles of 12h of light and 12h of
darkness and divided in experimental groups according to TABLE 1.
125 TABLE 1 – Distribution of rats in the experiment.
Groups
Control
Control treated with creatine
Control treated with dexamethasone
N
6
6
6
Control treated with dexamethasone and creatine
6
TREATAMENT
Treatment consisted in the administration of creatine
(1.6g/Kg) in the water available for drinking and dexamethasone
(1mg/kg, IP) for five days (SAAD, et al., 1993; IPSIROGLU et
al., 2001).
SAMPLING
For sample collection rats were anesthetised with SOdium
Pentobarbital (40mg/Kg intra peritoneal); blood sample was collected in the renal vei, centrifugate during 10 minutes at 2,5000 rpm and
plasma was separated. Soleus and gastrocnemius msucles (white and
red parts) were removed and imediately digested in hot KOH 30%
and the glucogen was precipitated by passing in hot ehtanol. Later, it
was submitted to acid hydrolisis in the presence of phenol according
to the proposal of Siu Lo et Taylor (1970). Values were recorded in
mg/100 ml of humid weigth.
To the determination of the toxicity index it was evaluated the
plasmatic concentration of glucose, lactate and the enxime aspartato
aminotrasferase through a specific kit (Sigma Diagnosticos).
The statistical evaluation was made by Variance analysis followed by the Test of Turk. The critical level was set in P<0.05(5%)
to all tests.
RESULTS
It was evaluated the effects of treatment with dexamethasone in the concentration of mucular glucogen. FIGURES 1, 2 and
3 shows that, in the presence of glucocorticoid, there was an elevation in the glucogen content predominantely in the red muscles
since the content in the soleus muscle was elevated in 100%
(p<0.05) whereas in the white portion of gastrocnemius the evelation was 66% (p<0.05) and in the red portion of the same muscle it was 64% (p<0.05) indicating the glucogenic effect of steroids. The figures also show that the treatment with creatine was
effective in promoting elevation in the glucogen content. In this
126 TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
regard, the elevation in the soleus was 48% (p<0.05), in the white protion of gastrocnemiuns 71% (p<0.05) and in its red portion
61% (p<0.05). These figures indicate a preferential effect towards
white muscles.
It was then evaluated the association of creatine and dexamethasone. Findings reveal an additive effect on the glucogen stocks.
In this regard the glucogen content in the soleus was elevated in
117% (p<0.05) whereas the white portionof soleus showed an elevation of 148% (p<0.05) and the soleus red protion an elevation of
84=3% (p<0.05).
As regards the muscular mass of soleus it can be seen in FIGURE 4 that the treatment with dexamethasone induced a reduction
of 13% of the muscular mass (p<0.05) and that creatine has not promoted alteration in the muscular weight. However, when these substances were associated there was inhibition of proteolisis since there was no difference between the control group and the group with
associated treatment.
It should be stressed that it was not observed toxicity associated to the treatment as can be seen in TABLE 2.
1
*, #
0,8
mg/100mg
TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURE 1 – Plasmatic concentration of glucogen (mg/100mg) in soleus muscle
in the control group (C), dexamethasone (D), creatine (CR) and
creatine + dexamethasone CR+D). Values are average ± epm, n=6.
* p<0.05 if compared to control and # p<0.05 if compared to the
group treated with dexamethasone.
127 1
*, #
mg/100mg
0,8
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURE 2 – Plasmatic concentration of glucogen (mg/100mg) in the white portion of gastrocnemius muscle of the control group (C), dexamethasone (D), creatine (CR) and creatine + dexamethasone CR+D). Values are average ± epm, n=6. * p<0.05 if compared to control and
# p<0.05 if compared to the group treated with dexamethasone.
TABLE 2 – Biochemical profile of the control group, dexamethasone treated
group, creatine treated groups and creatine + dexamethasoen treated group. Values are average ± epm, n=6.
Groups
Glucose
(mg/dl)
Lactate
(mmol/L)
AST
(U/ml)
Control
Dexamethasone
Creatine
Dexamethasone
+ Creatine
104.93 ± 5.1
128.13 ± 2.6
110.21 ± 1.0
108.21 ± 2.2
1.07 ± 0.8
1.19 ± 1.6
1.06 ± 2.3
1.00 ± 0.8
39.54 ± 3.3
41.22 ± 1.1
36.40 ± 2.4
31.06 ± 0.9
1
*, #
mg/100mg
0,8
0,6
*
*
D
CR
0,4
0,2
0
C
CR+D
FIGURE 3 – Plasmatic concentration of glucogen (mg/100mg) in the red portion
of gastrocnemius muscle of the control group (C), dexamethasone
(D), creatine (CR) and creatine + dexamethasone CR+D). Values
are average ± epm, n=6* p<0.05 if compared to control and #
p<0.05 if compared to the group treated with dexamethasone.
128 TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
140
120
100
80
g
TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
60
40
20
0
C
CRE
DEXA
CRE+DEXA
FIGURE 4 – Weight in grams of the soleus in the control group (C), dexamethasone (D), creatine (CR) and creatine + dexamethasone CR+D). Values are average ± epm, n=6. * p<0.05 if compared to control.
DISCUSSION AND CONCLUSION
Many physiological, biochemical, psychological and nutritional factors can limit the energetic homeostasis of the muscle tissue.
In this regard, in the search for metabolic adaptations, it has been
advocated the use of nutritional strategies that varies in its efficiency. Recently creatine has been established as a popular nutritional supplement in which the permissive effect of insuline acts as an
integrator factor in the absorption and intake of creatin by musuclar
fibers (FITCH; SHIELDS, 1996).
It has been noted that during treatment with glucocorticoids
there is a depression in protein synthesis, activation of proteolysis and reduction in the effectiveness of the signaling paths of insuline that compromisses the metabolic hemostasis of the muscle
tissue (VANSTAPEL et al., 1982). In this connection, the present
study shows that dexamethasone interferes in the muscular
synthesis of glucogene promoting an increase in the deposit. This
fact is connected to the ability of glucocorticoids to induce secretion of insulin, indirectely enhancing the glucogenic properties of
the musuclar tissue (BOSQUEIRO et al., 2001; ROONEY et al.,
2002). It is important to note that, despite the findings of improved metabolic profile of mucular fibers, there was proteolysis expresssed by the markerd redution of the muscular mass along the
development of signs of weaknes and atrophy (SAAD et al.,
1994; KAYALI, et al., 1987).
An important fact it that, during treatment with creatine, it
was observed a high level of cell hydratation favoring the synthesis
of musuclar glucogen taking into consideration that, due to molecu-
129 lar hydratation, there is facilitation of the paths responsible for glucogenesis (IPSIROGLU et al., 2001; NEWSHOME et al., 1998).
Recent studies revealed that a supplementation of creatine
induce elevation in the cytosolic concentration of creatine phospahte in the mouse muscular tissue leading to an improvement of
the performance and efficiency of the muscular work directely
connected to an increased disponibility of energetic substrate and
indirectely by enchancing the sensibility to insuline (HARRIS et
al., 1992).
To test the ergogenic effect of creatine a group of rats were
supplement for five days. The result was an elevation in the glucogen content. This glucogenic effect is due to the capacity of creatine to facilitate the muscular intake of glucose and facilitate the formation of stocks as it was observed in hepatocytes in which it estimulates the glucogen synthetase enzime (VARNIER, et al., 1995;
TEIJNDE et al., 2001).
It was decided to associate both treatments after the identification of proteolysis induced by steroid was made. In this regard it
was observed an additive effect amidst the substances inducing a
marked increase in the glucogen content with an sythesis index above those observed in the isolated treatements similarly to the observation in hepatocytes (ROBINSONS et.al., 1999).
It should be stressed that there was a reduction in proteolysis
leading to preservation of the tissue mass. This represents benefits
to the function of the muscular tissue and assures the protective capacity of fibers facing miophaty induced by steroids therapy.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. AMATRUDA, J. M. et al. Cellular mechanisms in selected states of insulin resistance: human obesity, glucocorticoid excess and chronic renal failure. Diabetes/Metabolism Reviews, v. 3, p. 296-317, 1985.
2. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ROUNDTABLE. The
physiological and health effects of oral creatine supplementation. Med. Sci.
Sports Exerc. v. 32, p. 706-717, 2000.
3. BATCHELOR, T. T. et al. Steroid myophaty in cancer patients. Neurology, v.
48, p. 1234-1238, 1997.
4. BOSQUEIRO, J. R. et al. Tratamento com dexametasona estimula a secreção
de insulina pelas ilhotas de Langerhans. Trabalho apresentado ao V Congresso Paulista de Diabetes e Metabolismo. Sociedade Paulista de Diabetes e Metabolismo, São Pedro, SP, 2002.
5. BUCCI, L. Nutrient as ergogenics for sports and Exercise. Florida: Boca Raton: 1993, cap 2, p.13-7.
130 TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
6. FITCH, C. D.; SHIELD, R. P. Creatine metabolism in skeletal muscle. Creatine movement acrross muscle membranes. J. Biol. Chem. v. 241, p. 3611-3616,
1996.
7. GREENHAFF, P. L. The nutritional biochemistry of creatine. Nutritional Biochem. v. 8, p. 610-618, 1997.
8. HARRIS, R. C. et al Elevation of creatine in resting and exercised muscle of
normal subjects by creatine supplementation. Clin. Sci. v. 83, p. 367-374, 1992.
9. IPSIROGLU, O S. et al. Changes of tissue creatine concentrations upon oral
supplementation of creatine monohydrate in various animal species. Life Sci.
v. 69, p. 1805-1815, 2001.
10.KANDA, F. et al. Preventive effects of insulin-like growth factor I on steroidinduced muscle atrophy. Muscle Nerve. v. 22, p. 213-217, 1999.
11.KANDA, F. et al. Steroid myopathy: Pathogenesis and effects of growth hormone and insulin-like growth factor-I administration. Horm. Res. v. 56 (1),
p. 24-28, 2001.
12.KAYALI, A G. et al. Sensitivity of myofibrilar proteins to glucocorticoid-induced muscle proteolysis. Am. J. Physiol. v. 252, p. E621-E626, 1987.
13.LEIGHTON, B. L. et al. Effect of dexamethasone treatment on insulin-stimulated rates of glycolysis and glycogen synthesis in isolated incubated skeletal
muscle of the rat. Biochem. J. v. 246, p. 551-554, 1987.
14.NEWSHOME, E. et al. Creatine: a review of its nutritional apllications. Sport
nutrition. v. 14, p. 322-324, 1998.
15.ROBINSON, T.M. et al. Role of submaximal exercise in promoting creatine
and glycogen accumulation in human skeletal muscle. J. Apll. Physiol. v. 87, p.
598-604, 1999.
16.ROONEY,K. et al. Creatine supplementation alters insulin secretion and glucose homeostasis. Metabolism. v. 51(4), p. 518-522, 2002.
17.SAAD, M. J. A. et al. Modulation of insulin receptor, insulin receptor substrate-1 (IRS-1) and phosphatydil-inositol 3-kinase in liver and muscle of dexamethasone treated rats. J. Clin . Invest. v. 92, p. 2065-2072, 1993.
18.SAAD, M. J. A. Molecular mechanism of insulin resistance. Braz. J. Med.
Biol. Res. v. 97, p. 941-957, 1994.
19.SESTI,G. et al. Defects of insulin receptor substrate (IRS) system in human
metabolic disorders. FASEB. J. v. 15 (12), p. 2099-2111, 2001.
20.SIU, LO. et al. Determination of glycogen in small tissue samples. J. Apll.
Physiol. c. 28 (2), p. 234-236, 1970.
21.SLATER, G., JENKINS, D. HMB supplementation and the promotion of muscle growth and strenght. Sports Med. v. 30 (2), p. 105-116, 2000.
22.TAYLOR, R. Insulin action. Clin. Endocrinol. v. 34, p. 159-171, 1991.
23.TEIJNDE, B. et al. Effect of creatine supplementation on creatine and glycogen content in rat skeletal muscle. Acta Physiol. Scand. v. 171, p. 169-176,
2001.
131 24.VANSTAPEL, F. et al. Induction of hepatic glycogen synthesis by glucocorticoid is not mediated by insulin. Mol. Cel. Endocrinol. v. 27, p. 107-114, 1982.
25.VARNIER, M. et al. Stimulatory effect of glutamine on glycogen accumulation in human skeletal muscle. Am. J. Physiol. v. 269, p. E309-E315, 1995.
26.WYSS, M.; KADDURAH-DAOUK, R. Creatine and creatinine metabolism.
Physiol. Rev. v. 5, p. 1107-1213, 2000.
132 TALIARI, Keyla Regina da S. et al.
Effect of creatine
supplementation on
glycogen content in
rat skeletal muscle
treated with dexamethasone. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 123-132, 2003.
TRATAMENTO
QUÍMICO DA
SUPERFÍCIE RADICULAR
Maira Giampietro de Almeida1
Gesilda Correia de Melo2
Patrícia Pinto Saraiva3
1
Aperfeiçoamento em Periodontia,
Universidade Sagrado Coração –
USC-Bauru-SP,
Especializanda do curso de Radiologia, Hospital de Reabilitação
de Anomalias Crânio-faciais –
HRAC-USP-Bauru-SP.
2
Doutoranda em Bases Gerais da
Cirurgia e Cirurgia Experimental,
Faculdade de Medicina-UNESPBotucatu/SP
Professora Responsável pela Disciplina de Periodontia, curso de
Odontologia, Universidade do Sagrado Coração – Bauru/SP.
3
Doutoranda em Fisiopatologia
em Clínica Médica, Faculdade de
Medicina-UNESP de Botucatu/SP.
Professora Auxiliar da Disciplina
de Periodontia, curso de Odontologia, da Universidade do Sagrado Coração – Bauru/SP.
ALMEIDA, Maira Giampietro de et al. Tratamento químico da superfície radicular. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 1, p. 133-147, 2003.
RESUMO
A proposta deste estudo foi apresentar através da literatura as diferentes substâncias que podem ser utilizadas para o tratamento químico da superfície radicular e avaliar qual vem sendo a mais utilizada por seus efeitos favoráveis. Os estudos apresentaram que nas
diversas modalidades de terapia periodontal é importante o tratamento da superfície radicular para sua descontaminação e biomodificação, favorecendo a cicatrização por nova inserção. A utilização do tratamento mecânico da superfície radicular com o intuito
de reduzir a concentração subgengival de endotoxinas livres, pode
resultar em efeitos negativos, como a raspagem excessiva da raiz
sem preservação do cemento para estimular osteogenese e reinserção. Além disso, os procedimentos mecânicos nem sempre são suficientes para reduzir ou eliminar as endotoxinas. Por esta razão tem
sido utilizadas substâncias associadas à terapia mecânica. Ao longo dos anos, vários estudos mostraram que esta associação remove
endotoxinas localizadas e tem ação desmineralizante prevenindo a
migração apical do epitélio juncional. O ácido cítrico vem sendo o
mais estudado por seus resultados favoráveis e por não haver comprovação de efeitos deletérios aos tecidos adjacentes.
UNITERMOS: raspagem dentária; ácido cítrico; tetraciclina.
Recebido em: 24/01/2003
Aceito em: 05/05/2003
133 INTRODUÇÃO
A técnica de raspagem e alisamento radicular tem sido largamente utilizada com a intenção de reduzir a concentração subgengival de endotoxinas livres. Entretanto, podem existir conseqüências
negativas como a raspagem excessiva da raiz, não preservando cemento para neoformação óssea e nova inserção (MORRIS, 1979).
Além disso, os procedimentos mecânicos nem sempre são suficientes para reduzir ou eliminar as endotoxinas segundo Wen (1992) e
Wikesjö (1991), que podem estar envolvidas na etiologia da lesão
inflamatória gengival (SIMON et al., 1970).
Alterações denominadas “grânulos patológicos” no cemento e
na dentina expostos à infecção periodontal, foram descritos por
Bass (1951), que afirmou estarem estritamente limitados a porção
exposta da raiz. Esta afirmação também feita por Armitage e
Christie (1973), que além disso, sugeriram que as áreas dos grânulos, de natureza lipídica, eram ocupadas por material calcificado.
No intuito de se conseguir um tratamento efetivo para regeneração periodontal, tem sido empregados agentes químicos em procedimentos periodontais cirúrgicos, para a descontaminação da superfície radicular. Segundo Isik et al.(1997), o uso de agentes desmineralizantes na terapia periodontal é datado por volta de um século, já utilizados por Younger (1899) e Stewart (1899).
Com a intensa busca por uma terapia regenerativa periodontal
ideal, há um crescente número de publicações a respeito do tratamento químico da superfície radicular. Por isso a motivação em realizar uma revisão da literatura sobre a efetividade do uso de agentes
condicionantes, durante a terapia periodontal.
REVISÃO DE LITERATURA
Há um século Younger (1899) e Stewart (1899), sugeriram o
uso de ácidos para aplicação na superfície radicular, favorecendo a
terapia periodontal.
Armitage e Christie (1973) examinaram 75 dentes humanos
para avaliar presença de grânulos patológicos no cemento exposto
por doença periodontal. Os resultados mostraram o aumento da incidência desses grânulos com a severidade da perda de inserção,
inexistindo em raízes não envolvidas em tal processo.
Register (1973) expôs cirurgicamente, e desmineralizou in
situ raízes dentais de macacos e cães com ácido hidroclorídrico por
134 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
15 minutos. Em outro grupo, 5 minutos antes da aplicação, usou
clorofórmio-metanol na tentativa de limitar a desnaturação da matriz pelo ácido e aumentar a taxa da resposta osteogênica. Os resultados mostraram uma separação entre tecido conjuntivo e novo cemento nos grupos controle e experimental sem contato direto com
o ácido. Já na dentina que recebeu contato direto identificou-se uma
zona de desmineralização, nova inserção e novo cemento.
Register e Burdick (1975) empregaram, em cães e gatos, diferentes ácidos (hidroclorídrico, lático, cítrico, fosfórico, triclóroacético, fórmico e um agente com propriedade desmineralizadora contendo ácidos, formaldeídos outras substâncias), pH e tempo de aplicação, para observar o ganho de inserção. Os resultados revelaram
que pode ocorrer nova inserção conjuntiva com cementogênese com
qualquer que seja o ácido, sugerindo que o ácido cítrico apresentou
maior grau de desmineralização. Sendo a melhor combinação do
experimento o ácido cítrico pH1 por 2 a 3 minutos de aplicação. Os
autores afirmaram ser favorável a aplicação de ácidos fracos sobre
o próprio tecido ósseo, para aceleração do reparo. No ano seguinte,
observaram cementogênese com reinserção de fibras diante do tratamento com ácido cítrico durante 2 minutos, em dentes de cães.
Contrário a isto, Stahl e Froum (1977) não observaram evidências, sugerindo que a aplicação do ácido cítrico, pH 1 por 2 minutos, iniciou ou acelerou cementogênese ou nova inserção conjuntiva.
Jones e O’Leary (1978), demonstraram que o alisamento radicular in vivo é capaz de deixar a raiz livre de endotoxinas, apresentando uma concentração semelhante à de dentes não irrompidos
ou não afetados por doença periodontal.
Utilizando microscopia eletrônica de transmissão e de varredura Garret et al. (1978) demonstraram que superfícies radiculares
aplainadas e tratadas com ácido cítrico, apresentaram-se lisas como
o grupo controle, constituídas por uma zona de desmineralização de
4mm de largura com numerosas estruturas semelhantes a fibras, denominando-a zona de fibras colágenas.
Crigger et al. (1978) produziram em cães, defeitos de furca
para testar a aplicação de ácido cítrico (pH 1) por 3 minutos, embebendo bolinha de algodão e apenas colocando-a sobre a raiz. Seis
semanas após o tratamento periodontal cirúrgico, a avaliação histológica apresentou cicatrização por epitélio juncional longo nos 23
dentes onde não houve aplicação do ácido, mas dos outros 23 dentes, 13 demonstraram nova inserção conjuntiva completa, oito com
inserção parcial e apenas em 2 dentes o defeito permaneceu com
135 epitelização. Concluíram que o ácido cítrico contribuiu para a efetividade dos procedimentos que visam a nova inserção conjuntiva.
O ácido fosfórico 37% por 3 minutos, foi utilizado no trabalho de Passanezi et al. (1979), em dois casos clínicos de recobrimento de raízes expostas com realização de retalho com deslizamento horizontal associado a ativação de periósteo. Os resultados
clínicos foram satisfatórios.
Dois anos depois, Cole et al. (1980) investigaram o princípio
biológico de nova inserção conjuntiva em superfícies radiculares,
tratadas com ácido cítrico por 5 minutos e obtiveram deposição de
cemento e ganho de nova inserção 1,2 a 1,6 mm coronal a ponto de
referência do defeito. Afirmaram que este estudo não estabeleceu se
pode ou não o condicionamento ácido ser um pré-requisito para
nova inserção.
Bogle et al. (1981) demonstraram, em cães, que de 26 defeitos de furca naturais, 17 apresentaram-se epitelizados após o condicionamento de ácido cítrico e 7 com nova inserção incompleta, nos
defeitos experimentais 3 estavam epitelizados e 9 com nova inserção conjuntiva incompleta.
Albair et al. (1982) demostraram através da microscopia óptica e de varredura, in vivo, que na maioria dos dentes tratados com
alisamento radicular e ácido cítrico por 5 minutos, após 15 semanas
apresentaram nova inserção conjuntiva com orientação funcional de
fibras, ou seja, perpendicular à superfície radicular. Já no grupo
controle houve cicatrização por epitélio juncional longo.
A análise ultra-estrutural de inserção gengival em humanos
foi realizada por Frank et al. (1983) após alisamento radicular e
aplicação de ácido cítrico por 3 minutos, onde se notou a existência
de dois mecanismos de cicatrização: um caracterizado pela mineralização de fibras colágenas dentinárias descalcificadas, não ocorrendo nova formação de cemento (podendo ter tecido cementóide),
e o outro apresentou formação de cemento sobre a camada de dentina desmineralizada ou diretamente sobre o cemento. Em ambos
estavam presentes as fibras de Sharpey.
Examinando histologicamente reações da polpa dental após
planificação radicular e aplicação de ácido cítrico (pH 1) por 3 minutos, Nilvéus e Selvig (1983) observaram que a planificação mais
vigorosa da raiz pode resultar em maior formação de dentina reparadora, mas não causar inflamação da polpa. Assim como, quanto à
aplicação de ácido cítrico, não havendo diferenças significantes em
relação ao grupo controle.
No mesmo ano, Crigger et al. (1983) constataram que o uso
do ácido cítrico durante a terapia periodontal e até mesmo o conta-
136 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
to direto com o tecido conjuntivo ou osso alveolar adjacente, não resultará em efeitos deletérios irreversíveis aos tecidos.
Heritier (1983) empregou ácido fosfórico a 50% (pH 1,3) sobre dentina exposta por 1 minuto, resultando em nova inserção conjuntiva incorporada a tecido cementóide.
Woodyard et al. (1984) investigaram o uso de ácido cítrico
em procedimentos de recobrimento radicular, encontrando ganho
de inserção conjuntiva nos dentes com superfície radicular condicionada.
Em contraposição, Kashani et al. (1984) observaram cicatrização por epitélio juncional longo nos dentes condicionados com
ácido cítrico (pH 1) por 1 a 5 minutos, não apresentando formação
de novo cemento.
López (1984) sugeriu que a condição da superfície radicular
como fator inibidor é mais importante à nova inserção do que a ausência de uma população celular progenitora adjacente, visto que
uma nova inserção de tecido conjuntivo pôde ser obtida sem a presença de células do ligamento periodontal, em superfícies radiculares previamente aplainadas e desmineralizadas com ácido cítrico
(pH 1) por 5 minutos.
Cogen et al. (1984) avaliaram superfícies radiculares tratadas
e colocadas em cultura de fibroblastos humanos, e notaram que o
ácido cítrico não proporcionou vantagens sobre o tratamento mecânico, quanto à maior inserção e crescimento celular.
A quantidade de nova inserção conjuntiva obtida com o tratamento de raspagem e alisamento radicular ou em conjunto com
aplicação de ácido cítrico (pH 1) por 3 minutos, não foi significantemente diferente, segundo Isidor (1985), em um estudo de perda
óssea em macacos.
Magnusson et al. (1985) estudaram a reabsorção radicular
após o tratamento da superfície com ácido e posicionamento coronal do retalho, em dentes com defeitos ósseos criados em macacos,
e observaram menor migração apical do epitélio juncional nas superfícies tratadas com ácido cítrico (pH 1 / 3minutos). Em 28 das 40
superfícies examinadas observou-se reabsorção, e destas, 21 tiveram anquilose. Notaram ainda que onde ocorreu maior migração
apical do epitélio juncional houve menor incidência de reabsorção,
mas não pode atribuir a esta, como conseqüência do condicionamento ácido, porque ocorreu tanto no grupo tratado quanto no grupo controle.
Polson et al. (1996) estudaram resposta do tecido conjuntivo
e epitelial através da implantação vertical de espécime de dentina
em dorso de ratos, de forma que o fim do implante ficasse protruí-
137 do através da pele. Realizaram análises histológicas, histométricas e
contagem de células, quando compararam os grupos controle e experimental (espécimes tratados com ácido cítrico pH 1 por 3 minutos) notaram que o segundo teve grande número de células aderidas,
ocorrendo inserção de fibras e inibição da migração epitelial.
Fardal e Lowenberg (1990) estudaram, in vitro, os efeitos do
condicionamento com ácido cítrico e EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) sobre a migração, fixação e orientação de fibroblastos gengivais à superfície radicular em um total de 120 dentes humanos, periodontalmente afetados e sadios. Diante dos resultados, concluíram
que o alisamento radicular combinado ou não à desmineralização com
ácido cítrico melhora as condições das raízes afetadas.
Com ênfase à reabsorção da superfície radicular, Wikesjö et
al. (1991) avaliaram a associação de terapia cirúrgica à aplicação de
fluorido estanhoso 1% e ácido cítrico, comparando com solução salina (controle), em defeitos supraósseos criados em cães. Relataram
reparo por epitélio juncional longo no grupo tratado com fluorido
estanhoso, tendo também limitado reparo de tecido conjuntivo em
relação ao ácido cítrico e o controle, porém exibindo menor reabsorção radicular. Quanto a isso não houve diferença significante entre grupo controle e o tratado com ácido. Não se pode concluir um
efeito inibitório da reabsorção pelo uso do fluorido estanhoso, mas
afirmar que o tratamento com ácido cítrico em conjunto com a cirurgia periodontal, não parece aumentar reabsorção radicular.
Avaliando diferentes técnicas de aplicação do ácido cítrico
(pH 1) por 5 minutos na superfície dentinária de dentes extraídos,
Wen et al. (1992) concluíram que a imersão resultou num maior número de canalículos dentinários abertos, seguida da aplicação com
bolinha de algodão e pincel de pêlo de camelo. Entretanto a pressão
excessiva durante a aplicação, pode trazer resultados indesejáveis,
como obliteração dos túbulos por smear layer ou descamação da estrutura fibrilar exposta.
Além da técnica de aplicação do ácido cítrico, foi de grande
importância o estudo da relação entre concentração e tempo de aplicação para desmineralizar a dentina. Sterret et al. (1993) obteve o
pico de desmineralização com a aplicação do ácido na concentração
de 25% (pH 1,62) por 2 minutos. Para todas as concentrações testadas, o tempo de aplicação é importante para a desmineralização.
Blomlöf et al. (1995) investigaram, em dentes de macacos tratados com ácido fosfórico a 37% (pH 1), o efeito de necrose imediata em agentes de baixo pH e cicatrização periodontal. Concluíram que
um longo período de condicionamento, 3 minutos, em baixo pH resultou em cicatrização prejudicada dos tecidos periodontais adjacen-
138 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
tes à raiz. Em contraste, o curto período, 20 segundos, promoveu formação de tecido conjuntivo, prevenindo a epitelização periodontal.
Michalowicz et al. (1995) examinou a recorrência da doença
periodontal de 3 a 12 meses, após raspagem e alisamento radicular
e controle com fibras de tetraciclina. Os resultados sugeriram que a
fibra de tetraciclina por 10 dias reduziu significantemente a recorrência da doença.
A tetraciclina, neste mesmo ano, foi avaliada por Trombelli et
al. (1995) em microscopia eletrônica para caracterizar seu efeito em
superfície de cemento e dentina expostos por periodontite. Após a
instrumentação da raiz, o hidroclorido de tetraciclina foi aplicado
em duas concentrações a de 10mg/ml e 100mg/ml e para cada grupo utilizaram dois tempos de aplicação (1 e 4 minutos), estes foram
comparados com um grupo controle. Os resultados mostraram alterações morfológicas causadas pela tetraciclina ácida (hidroclorido
de tetraciclina – TTC), e as diferenças foram vistas quanto ao tempo de aplicação e não concentração, sendo 4 minutos o mais favorável.
Investigando o uso do EDTA, Blomlöf et al. (1996), compararam-no com a utilização do ácido cítrico de pH baixo, verificando
que após oito semanas, EDTA a 24% (pH 7) por 8 minutos trouxe
melhores resultados quanto à inserção conjuntiva e prevenção de
migração epitelial quando comparado ao ácido cítrico (pH 1) por 3
minutos e ao grupo controle. O EDTA teve efeitos mais significativos ao se comparar com grupo controle e ácido cítrico.
Ainda neste ano, Blomlöf (1996) comparou, in vitro, efeitos
do uso de agentes de baixo pH e de pH neutro sobre dentes saudáveis de macacos e periodontalmente afetados de humanos. Os resultados indicaram uma alta capacidade do EDTA (a 24% por 3 minutos) de expor seletivamente fibras colágenas quando comparado
com ácido cítrico e fosfórico, notou que o EDTA não só removeu
componentes minerais da superfície dentinária e cementária, como
também manteve a integridade das fibras colágenas, que poderiam
ser comprometidas pelo uso de agentes de baixo pH. Em 1997 demonstrou a possibilidade de utilização do EDTA com ultrasson uma
vez que ficou evidente a remoção de smear layer e exposição de fibras colágenas.
Maze et al. (1996) estudaram a liberação da tetraciclina após
a aplicação de gel composto de ácido lático-glicólico com tetraciclina ácida a 35%, concluíram que o gel biodegradável é bacteriostático para as formas patógenas mais agressivas, pois a tetraciclina
está presente no fluido gengival numa concentração de eficácia antimicrobiana.
139 Svensäter et al. (1997) avaliaram o valor do pH que favorece
o exponencial de crescimento de 21 espécies de bactérias orais acidogênicas. Os resultados mostraram que a exposição repentina de
streptococci e lactobacilli oral, também Enterococcus faecallis, em
pH de valores entre 6.0 e 3.5 resulta em indução de resposta de tolerância ácida, a qual aumentará a sobrevivência das linhagens.
Avaliando a atividade antimicrobiana de diferentes marcas comerciais de substâncias condicionantes a base de ácido fosfórico,
Settembrini et al. (1997), utilizaram as bactérias Streptococcus mutans, Streptococcus salivaris e Actinobacillis actinomycetocomitans. Existindo ainda um grupo controle (Penicilina – G) positivo e
um negativo (discos estéreis). Concluíram que os materiais para
condicionamento ácido demonstraram atividade antimicrobiana a
várias bactérias orais, pois as bactérias gram-positivas e as gram-negativas utilizadas no experimento, têm bastante similaridade a outras bactérias que estão em associação com a cárie e doença periodontal, respectivamente. Afirmaram, ainda, que a adição de agentes
antimicrobianos nas substâncias condicionantes não é necessária.
Renvert et al. (1997) utilizaram uma enzima de imunodefesa
como instrumento de diagnóstico para identificar a presença de
Porphyromonas gingivalis, Prevotella inermédia e Actinobacillus
actinomycetemcomitans, em áreas tratadas com raspagem e alisamento radicular e em combinação com ácido cítrico. Áreas tratadas
com combinação química e mecânica demonstraram um padrão similar às tratadas apenas com raspagem e alisamento radicular.
Monbelli et al. (1997) estudaram a resposta clínica para liberadores locais de tetraciclina ácida ( hidroclorido de tetraciclina ), por
que estes têm sido desenvolvidos para manter alta concentração de
agente antimicrobiano na bolsa periondontal, por vários dias. Não resultando em mudanças estatísticas significantes do nível de inserção.
No mesmo ano, Isik et al. (1997) estudaram, in vitro, os efeitos de diferentes técnicas de aplicação da tetraciclina ácida (pH
2,11), por 5 minutos. Avaliaram a imersão de blocos de dentina na
solução, a colocação de bolinha de algodão embebida com a solução, a fricção com bolinha de algodão, aplicação com pincel de pêlo
de camelo e um grupo controle. Concluindo que a técnica de aplicação com fricção maximizou a exposição de fibras intertubulares
e aberturas de túbulos dentinários.
Greghi et al. (1999) utilizaram o gel de ácido cítrico (pH 1,0)
com tetraciclina em três casos clínicos, durante terapia periodontal,
pois segundo os autores, embora o ácido cítrico pH 1,0 seja mais biologicamente compatível e menos tóxico, apresenta algumas limitações por ser líquido, incolor e instável. Os autores concluíram que o
140 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
gel apresentou facilidade manuseio possibilitando a colocação em
áreas específicas preservando a ação clínica relatada na revisão de literatura. No mesmo ano, estes autores apresentaram casos clínicos
com doença periodontal moderada, em sítios de sondagem de 5 a 7
mm, que foram tratados cirurgicamente utilizando tratamento mecânico e químico com ácido cítrico (pH 1,0) com tetraciclina. E após
seis meses de terapia ficou comprovada sua efetividade.
DISCUSSÃO
Embora a instrumentação promova a eliminação de endotoxinas não é suficiente para expor fibras colágenas, além disso, a remoção excessiva do cemento radicular deveria ser evitada por fragilizar o dente (JONES; O’LEARY, 1978).
Diante isso, vem sendo proposto condicionamento com agentes desmineralizantes, para o tratamento da superfície radicular,
com as seguintes finalidades: remoção de smear layer, desobliterando túbulos dentinários e eliminando endotoxinas; exposição das fibras colágenas da dentina ou cemento, prevenindo a migração apical do epitélio; liberação de fatores de crescimento presentes na matriz orgânica de cemento e dentina após sua desmineralização (JONES; O’LEARY, 1978).
O ácido cítrico tem sido o agente mais empregado e estudado ao
longo dos anos. A concentração, tempo de aplicação e pH são fatores
interrelacionados; segundo Sterret et al. (1993), a condição que melhor proporcionou desmineralização foi a concentração de 25% (pH
1,62) por 2 minutos, já na observação de Register e Burdick (1975) o
pH 1,0 e o tempo de aplicação de 2 a 3 minutos foram favoráveis.
É de suma importância considerar a técnica de aplicação; pois
diante da avaliação de diferentes técnicas de aplicação, Wen et al.
(1992) concluíram que a aplicação da solução com pressão excessiva pode comprometer os resultados desejados.
O condicionamento ácido da raiz promoveu abertura dos túbulos dentinários e exposição de fibras colágenas denominadas de
zona de desmineralização (GARRET, 1978). Isto favorece a estabilização do coágulo e conseqüente adesão de fibras e células do tecido conjuntivo, seguido de formação de novo cemento, sendo responsável pela nova inserção conjuntiva, que pode ser observada por
vários autores como Polson (1986), Frank (1983), Albair (1982),
Crigger (1978), Woodyard (1984), entretanto, alguns autores obtiveram resultados contrários (STAHL; FROUM, 1977; COLE, 1980;
WIKESJÖ, 1991).
141 Houve uma preocupação em estudar a reabsorção radicular
quando usado o ácido cítrico. Magnusson et al. (1985) notaram que a
reabsorção ocorreu tanto nos dentes tratados como nos não tratados,
não atribuindo tal conseqüência à aplicação da substância. A avaliação da associação de fluorido estanhoso 1% e ácido cítrico à terapia
periodontal, feita por Wikesjö et al. (1991), demonstrou que não se
pode concluir que exista um efeito inibitório da reabsorção radicular
por parte do fluorido estanhoso 1%, mas que o tratamento com ácido
cítrico não aumenta reabsorção radicular. Além disso, tanto a polpa
quanto aos tecidos adjacentes não são afetados pelo ácido cítrico
(NILVEUS; SELVING, 1983; CRIGGER, 1983).
O sucesso na prevenção de migração apical do epitélio também
foi apresentado em relatos de utilização de ácido fosfórico a 37% pH
1 por 3 minutos, associado a técnicas de recobrimento radicular, por
Passanezi (1979), e Blomlöf et al. (1995). Estes autores demonstraram que é favorável aplicá-lo nesta concentração em curto período
(20 segundos). Já Heritier (1983), havia demonstrado o uso do ácido
fosfórico a 50% (pH 1.3) por 1 minuto, como sendo efetivo na formação de nova inserção conjuntiva incorporada a tecido cementóide.
Settembrini et al. (1997) relataram a ação antimicrobiana do
ácido fosfórico a várias bactérias orais, pois as bactérias gram-positivas e negativas utilizadas no experimento têm ação similar a outras
bactérias associadas à cárie e doença periodontal.
Outro agente desmineralizante que vem sendo estudado é a tetraciclina ácida (hidroclorido de tetraciclina), que além da ação antimicrobiana promoveu a exposição de fibras intrínsecas do cemento radicular, favorecendo a nova inserção, e segundo Trombelli
(1995) ocorreram diferenças significantes nos resultados quanto ao
tempo de aplicação. Em contraposição, Mombelli et al. (1997) não
constataram diferenças significantes do nível de inserção entre grupo controle e experimental.
A eficácia da tetraciclina depende da técnica de aplicação,
partindo deste princípio, Isik et al. (1997), afirmaram que a aplicação de tetraciclina ácida (pH 2.11) por 5 minutos, com fricção de
bolinha de algodão favoreceu a cicatrização.
Atualmente têm sido estudadas substâncias desmineralizantes
de pH neutro como EDTA que é capaz de agir sobre a superfície sem
alterar a integridade das fibras colágenas e produzir necrose imediata nos tecidos adjacentes, o contrário foi observado com agentes de
baixo pH (ácido cítrico e fosfórico) (BLOMLÖF et al., 1996).
Comparando o EDTA com ácido cítrico, Blomlöf et al.
(1996), observaram melhores resultados com relação ao ganho de
inserção, no grupo tratado com EDTA.
142 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
As soluções desmineralizantes vêm sendo estudadas como
meio auxiliar na terapia periodontal, não só devido a capacidade de
modificar a superfície radicular como também a ação antimicrobiana. Svesnsätear et al. (1997) em seu estudo sobre exponencial de
crescimento de 21 bactérias acidogênicas, demonstraram que a ação
antimicrobiana depende do valor do pH.
Tendo em vista a necessidade da ação antimicrobiana, Maze et
al. (1996) estudaram a liberação da tetraciclina quando adicionado ao
gel de ácido lático-glicólico, encontrando um efeito bacteriostático às
formas mais agressivas de bactérias. Já Greghi et al. (1999) apresentaram a adição da tetraciclina ácida ao ácido cítrico(pH 1), adquirindo a consistência de gel, para favorecer sua aplicação, sendo que em
outro trabalho neste mesmo ano, comprovou sua efetividade.
CONCLUSÕES
Diante da revisão de literatura e considerações gerais concluímos que para o tratamento químico da superfície radicular, os agentes desmineralizantes mais utilizados são os ácidos: hidroclorídrico,
lático, cítrico, fosfórico, tricloroacético, fórmico e etilenodiaminotetracético (EDTA).
Trabalhos recentes demonstraram a capacidade que a solução aquosa de EDTA tem de expor seletivamente as fibras colágenas da superfície radicular, sem produção de necrose imediata dos
tecidos periodontais adjacentes e evitando a migração do epitélio
juncional.
Estudos demonstraram a efetividade do ácido fosfórico na
formação de nova inserção conjuntiva e sua ação antimicrobiana.
Os estudos com a tetraciclina ácida (hidroclorido de tetraciclina) relataram que além da ação antimicrobiana, houve a exposição
de fibras intrínsecas do cemento radicular dependendo da técnica e
tempo de aplicação.
O gel de ácido cítrico (pH= 1) com tetraciclina ácida tem sido
estudado , por sua ação antimicrobiana e capacidade de condicionamento da superfície radicular. Nos trabalhos encontrados sua efetividade ficou comprovada.
Alguns autores contrariaram as evidências de ocorrência da
cicatrização por nova inserção conjuntiva quando utilizado o ácido
cítrico para o tratamento químico da superfície radicular, mesmo assim, este tem sido o agente mais empregado e estudado ao longo dos
anos, por seus efeitos favoráveis na prevenção da migração apical
143 do epitélio juncional e por não possuir efeitos deletérios à polpa e
aos tecidos periodontais adjacentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALBAIR, W. B. et al. Connective tissue attachment to periodontally diseased
roots after citric acid demineralization. J. Periodontol., v. 52, n. 8, p. 515-526,
1982.
2. ALEO, J. J. et al.; In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces. J. Periodontol., v. 46, n. 11, p. 439-445, 1975.
3. ARMITAGE, G. C.; CHRISTIE, T. M. Structural changes in exposed human
cementum. I. Light microscopic observations. J. Periodontal. Res., v. 8, n. 6,
p. 343-355, 1973.
4. BASS, C. C. A previously undescribed demostrable pathologic condition in exposed cementum and the underlying dentine. Oral Surg., v. 4, p. 641-651,
1951.
5. BLOMLÖF, J., LINDSKOG, S. Periodontal tissue-vitality after different etching modalities. J. Clin. Periodontol., v. 22, n. 6, p. 464-468, 1995.
6. BLOMLÖF, J. et al. Long-time etching at low pH jeopardizes periodontal healing. J. Clin. Periodontol., v. 22, n. 6, p. 459-463, 1995.
7. BLOMLÖF, J. Root cementum appearence in healthy monkeys and periodontitis-prone patients after different etching modalities. J. Clin. Periodontol.,
v. 23, n. 1, p. 12-18, 1996.
8. BLOMLÖF, J. et al. Root surface etching at neutral pH promotes periodontal
healing. J. Clin. Periodontol., v. 23, n. 1, p. 50-55, 1996.
9. BLOMLÖF, J. et al. Ultrasonic subgingival root planing and EDTA etching in
a one-step procedure. Swed. Dent., v. 21, n. 6, p. 213-219, 1997.
10.BOGLE, G. et al. New attachment after surgical treatment and acid conditionig of roots in naturally occurring periodontal disease in dogs. J. Periodontal.
Res.,v. 16, n. 1, p. 130-133, 1981.
11.CAFFESSE, R. G. et al. Clinical evaluation of the use of citric acid and
autologous fibronectina in periodontal surgery. J. Periodontol., v. 59, n. 9,
p. 465-569, 1988.
12.COGEN, R. B. et al. Effect of various root surface treatments on the attachment and growth of human gingival fibroblasts: histologic and scanning electron microscopic evaluation. J. Clin. Periodontol., v. 11, n. 7, p. 531-539,
1984.
13.COLE, R. T. et al. Connective tissue regeneration to periodontally diseased
teeth. A histological study. J. Periodontol. Research., v. 15, n. 1, p. 1-9, 1980.
14.CRIGGER M. et al. The effect of topical citric acid application on the healing
of experimental furcation defects in dogs. J. Periodontal. Res., v. 13, n. 6,
p. 538-549, 1978.
144 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
15.CRIGGER, M. et al. The effect of topical citric acid application on surgically exposed periodontal attachment. J. Periodontal Res., v. 18, n. 3, p. 303-305, 1983.
16.FRANK, R.M. et al. Cementogenesis and soft tissue attachment after citric
acid treatment in a human. J. Periodontol. v. 54, n. 7, p. 389-401, 1983.
17.FARDAL, O.; LOWEMBERG; B. F. A quantitative analysis of the migration,
attachment, and orientation of human gingival fibroblasts to human dental root
surfaces in vitro. J. Periodontol., v. 61, n. 8, p. 529-535, 1990.
18.GAMAL, A. Y. et al. Human periodontal ligment fibroblast response to
PDGF-BB and IGF-1 application on tetracycline HCl conditioned root surfaces. J. Clin. Periodontol., v. 25, n. 5, p. 404-412, 1998.
19.GARRETT, J. S. Root Planing: A perspective. J. Periodontol., v. 48, n. 7,
p. 553-557, 1977.
20.GARRETT, J.S. et al. Effects of citric acid on diseased root surfaces. J. Periodontal Res., v. 13, n. 2, p. 155-163, 1978.
21.GREGHI, S. L. A. et al. Utilização do gel de ácido cítrico com tetraciclina no
tratamento químico radicular na cirurgia plástica periodontal. Rev. Bras. Implant., maio/jun., p. 17-21, 1998.
22.GREGHI, S. L. A. Descontaminação quimíca radicular com ácido cítrico pH
1,0 com tetraciclina como coadjuvante da terapia periodontal. J. Bras. de Clínica & Estética em Odontol., v. 3, n. 17, p. 84-9, 1999.
23.HERITIER, M. Ultastructural study of new connective tissue attachment following phosphoric acid application on human root dentin. J. Periodontol.,
v. 54, n. 9, p. 516-521, 1983.
24.ISIDOR, F. et al. New attachement formation on citric acid treated roots. J. Periodontal Res., v. 20, n. 4, p. 421-430, 1985.
25.ISIK, G. et al. Comparative SEM study on the effect of different demineralization methods with tetracycline HCl on healy root surfaces. J. Clin. Periodontol., v. 24, n. 9, p. 589-594, 1997.
26.JONES,W. O.; O’LEARY, T. J. The effectiveness of in vivo root planing in removing bacterial endotoxin from the roots of periodontally involved teeth. J.
Periodontol., v. 49, n. 7, p. 337-342, 1978.
27.KASHANI, H. G. et al. The effect of root planing and citric acid applications
on flap healing in humans. A histologic evaluation. J. Periodontol., v. 55, n. 12,
p. 679-683, 1984.
28.LÓPEZ, N. J. Connective tissue regeneration to periodontally diseased roots,
planed and conditioned with citric acid and implanted into the oral mucosa. J.
Periodontol., v. 55, n. 7, p. 381-390, 1984.
29.MAGNUSSON, I. et al. Root resorption following periodontal flap procedures in monkeys. J. Periodontal Res., v. 20, n. 1, p. 79-85, 1985.
30.MAZE, G. I. et al. Gingival fluid tetracycline release from bioerodible gels. J.
Clin. Periodontol., v. 23, n. 12, p. 1133-1136, 1996.
31.MICHALOWICZ, B. S. et al. Evaluation of periodontal treatments using controlled-release tetracycline fibres: maintenance response. J. Periodontol., v. 66,
n. 8, p. 708-715, 1995.
145 32.MOMBELLI, A. et al. Clinical response to local delivery of tetracycline in relation to overall and local periodontal conditions. J. Periodontol., v. 24, n. 7,
p. 470-477, 1997.
33.MORRIS, M. L. The experimental induction of “functionally”oriented fibers
attached cementum. J. Periodontol., v. 30, n. 9, p. 467-475, 1979.
34.NILVÉUS, R.; SELVIG, K. A. Pulpal reactions to the application of
citric acid to root-planed dentin in beagles. J. Periodontal Res., v. 18, n. 4,
p. 420-428,1983.
35.PASSANEZI, E. et al. Periosteal activation and root demineralization associated with the horizontal slinding flap. J. Periodontol., v. 50, n. 8, p. 384-386,
1979.
36.POLSON, A. M.; LADENHEIM, S.; HANES, P. J. Cell and fiber attachment
to demineralized dentin from periodontitis-affected root surfaces. J. Periodontol., v. 57, n. 4, p. 235-246, 1986.
37.REGISTER, A. A. Bone and cementum induction by dentin, demineralized in
situ. J. Periodontol., v. 44, n. 1, p. 49-54, 1973.
38.REGISTER, A. A.; BURDICK, F. A. Acelereted reattachment with cementogenesis to dentin, demineralized in situ. I Optimum ranger. J. Periodontol.,
v. 46, n. 11, p. 646-655, 1975.
39.REGISTER, A. A.; BURDICK, F. A. Accelerated reattachment with
cementogenesis to dentin in situ. II Defect repair. J. Periodontol., v. 47, n. 9,
p. 497-505, 1976.
40.RENVERT, S.; DAHLÉN, G.; SNYDER, B. Clinical and microbiological effects of subgingival antimicrobial irrigation with citric acid as evaluated by
an enzyme immunoassay and culture analysis. J. Periodontol., v. 68, n. 4,
p. 346-352, 1997.
41.SIMON, B. I. et al. The role of endotoxin in periodontal disease. II. Correlation of the quantity of endotoxin in human gingival exudate with the clinical
degree of inflammation. J. Periodontol., v. 41, n. 2, p. 81-86, 1970.
42.SETTEMBRINI, L. et al. A comparison of antimicrobial activity of etchants
used for a total etch technique. Operative Dent., v. 22, n. 2, p. 84-88, 1997.
43.STAHL, S. S.; FROUM, S. J. Human clinical and histologic repairresponses
following the use of citric acid in periodontal therapy. J. Periodontol., v. 48,
n. 5, p. 261-266, 1977.
44.STERRETT, J. D.; BANKEY, T.; MURPHY, H. J. Dentin demineralization.
The effects of citric acid concentration and application time. J. Clin. Periodontol., v. 20, n. 5, p. 366-370, 1993.
45.STEWART, H. T. (1899) apud ISIK, G. et al. Comparative SEM study on the
effect of different demineralization methods with tetracycline HCl on healy
root surfaces. J. Clin. Periodontol., v. 24, n. 9, p. 589-594, 1997.
46.SVENSÄTRE, G. et al. Acid tolerance response and survival by oral bacteria.
Oral Microb. Immun., v. 12, n. 4, p. 266-273, 1997.
47.TROMBELLI, L. et al. Effect of tetracycline HCl on periodontally-affected
human root surfaces. J. Periodontol., v. 66, n. 8, p. 685-691, 1995.
146 ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
ALMEIDA, Maira
Giampietro de et al.
Tratamento químico
da superfície
radicular. Salusvita,
Bauru, v. 22, n. 1,
p. 133-147, 2003.
48.WEN, C. R. et al. In vitro effects of citric acid application techniques on dentin surfaces. J. Periodontol., v. 63, n. 11, p. 883-889, 1992.
48.WIKESJÖ, U. M. E. et al. Periodontal repair in dogs: Effect of root surface
treatment with stannous fluoride or citric acid on root resorption. J. Periodontol., v. 62, n. 3, p. 180-184, 1991.
49.WOODYARD, S. G. et al. A histometric evaluation of the effect of citric acid
preparation upon healing of coronally positioned flaps in nonhuman primates.
J. Periodontol., v. 55, n. 4, p. 203-212, 1984.
50.YOUNGER, W. J. (1899) apud ISIK, G. et al. Comparative SEM study on the
effect of different demineralization methods with tetracycline HCl on healy
root surfaces. J. Clin. Periodontol., v. 24, n. 9, p. 589-594, 1997.
147 Instruções aos autores
1 Finalidade
A Revista Salusvita, publicação quadrimestral editada pela Universidade do
Sagrado Coração, tem por finalidade a apresentação de trabalhos originais em forma de
artigos, ensaios, documentos, participação de pesquisa, comentários, bibliografias, resenhas críticas e colaboração de caráter informativo, elaborados por professores ou profissionais da Universidade ou de outras Instituições, desde que se enquadrem nas instruções
que constam das normas da Revista, fornecidas aos autores.
Tal publicação é responsabilidade da Editora da Universidade do Sagrado Coração
(EDUSC), sob orientação de um Conselho Editorial, constituído por pesquisadores da
Instituição e um Conselho Científico representado por especialistas de renome nacional e
internacional.
2 Regulamento para apresentação dos trabalhos
2.1 Os trabalhos devem ser originais e exclusivos, desde que escritos em português,
espanhol, francês, inglês ou italiano. Em casos excepcionais de republicação de trabalhos nacionais ou estrangeiros, deverão estes conter autorização formal do(s)
autor(es) e da publicação que possui o copyright.
2.2 O nome do autor, o nome e o endereço da Instituição onde trabalha devem ser
transcritos na página de rosto, a fim de assegurar o anonimato no processo de avaliação do artigo. A primeira página do texto deve incluir o título e omitir o nome do
autor e seu local de trabalho.
2.3 Os artigos resultantes de pesquisas que envolvam a anuência de seres humanos,
quando for indispensável, precisam ser acompanhados do Termo de Aprovação do
Comitê de Ética em pesquisa da Universidade.
2.4 Reserva-se ao autor o direito de não concordar, parcial ou integralmente com a
avaliação realizada. Neste caso, deverá justificar, por escrito, os motivos da nãoaceitação.
2.5 À Editora da Universidade do Sagrado Coração (EDUSC) reserva-se o direito de
selecionar os artigos recebidos, bem como de proceder, quando for o caso, às modificações de ordem editorial (formal, ortográfica, gramatical) antes de serem encaminhados à edição gráfica. De tais modificações será dado ciência ao(s) autor(es).
2.6 O conselho editorial e pelo menos 2 (dois) reconhecidos especialistas de áreas
específicas, serão convidados pela EDUSC para, emitirem parecer acerca do trabalho
encaminhado à publicação.
2.7 A Editora da Universidade do Sagrado Coração (EDUSC) não se obriga a
devolver os originais dos trabalhos aprovados para a publicação e não se responsabiliza pelas opiniões contidas nos trabalhos.
2.8 Os trabalhos não aceitos serão devolvidos por demanda do(s) autor(es) após sua
análise pela Editora da Universidade do Sagrado Coração (EDUSC).
149 2.8.1 Se não houver demanda, os trabalhos ficarão á disposição do(s) autor(es), pelo
prazo máximo de um ano.
2.9 Não será reembolsado qualquer valor ao(s) autor(es) de trabalho aceito e publicado.
2.10 A reprodução total ou parcial das publicações dependerá da autorização do(s)
autor(es). Caso seja autorizado, deve-se obrigatoriamente mencionar a fonte.
2.11 De cada título, serão oferecidas um exemplar a cada autor.
3 Estrutura do trabalho
3.1 Cabeçalho - Título do trabalho, em português e em inglês.
3.2 Resumo em português - Deve expressar o conteúdo do trabalho, salientando os
elementos novos e indicando sua importância. Não deverá exceder 250 palavras para
artigos e 100 palavras para notas e comunicações breves (NBR-6028 da ABNT).
3.3 Unitermos - Corresponde a palavras e expressões que identifiquem o conteúdo
do trabalho. Na área de ciências médicas, podem ser utilizados Cabeçalhos de
Assuntos Médicos, traduzidos no Medical Subject Headings do Index Medicus.
3.4 Texto – Sempre que possível, deve obedecer à forma convencional do artigo científico, mencionado na NBR–6022.
3.5 Resumo em Inglês - Deverá aparecer na forma de Abstract antecedendo os
agradecimentos, no final do trabalho. Os unitermos em inglês deverão acompanhar o
Abstract, adotando o termo Key Words.
3.6 Agradecimentos - Eventuais colaboradores, técnicos e/ou órgãos financiadores
poderão ser referidos neste item, que deverá ser breve, claro e objetivo.
3.7 Referências Bibliográficas - Devem ser ordenadas pela ordem alfabética do
sobrenome do autor e representadas conforme NBR-6023/2002 ABNT.
Exemplo: Artigo de Periódico
SANT’ANNA, R. M. F. et al. Avaliação bacteriológica do biofilme formado em equipos
odontológicos. Salusvita, Bauru, v. 20, n.1, p. 159-166, 2001.
Exemplo: Livro
RUIZ, R. Da Alquimia à Homeopatia. Bauru: EDUSC, 2002. 100p.
3.7.1. Cabe à responsabilidade do(s) autor(es) a exatidão das referências.
Comunicações pessoais, trabalhos em andamento e inéditos não devem ser incluídos
na lista de referências bibliográficas, mas citados em nota de rodapé.
3.7.2. Na citação de literatura no texto deve-se usar o sistema autor-data-maiúscula.
Quando houver dois autores, ligar os sobrenomes por meio da preposição “e”.
Quando houver mais de dois autores, mencionar o sobrenome do primeiro, seguido da
expressão et al. Para trabalhos publicados no mesmo ano, por um autor ou pela
mesma combinação de autores, usar letras logo após o ano de publicação.
Informações complementares poderão ser obtidas na NBR-10520/ABNT.
150 4. Normas para apresentação dos originais
4.1 Digitação
4.1.1 O autor encaminhará seu texto em três vias à Edusc Periódicos (Edusc/USC),
acompanhado de um disquete 3,5” em Word 7.0.
4.1.2 Os trabalhos devem ser impressos em folha de papel A4 (297mm x 210mm) ou
em folhas de formulários contínuo (11”x 240mm) numa única face, em espaço duplo
e fonte 14.
4.1.3 Os artigos deverão conter as informações estritamente necessárias à sua compreensão, não devendo ultrapassar 35 laudas, incluindo-se tabelas e figuras.
4.1.4 Os artigos deverão conter somente nomenclaturas, abreviaturas e siglas oficiais ou consagradas pelo uso comum. Inovações poderão ser empregadas, desde que
devidamente explicadas.
4.2 Tabelas
4.1.1 Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos e
encabeçadas por seu título.
4.2.2 Os dados apresentados em tabelas não devem ser, em geral, repetidos em gráficos.
4.2.3 Para a montagem das tabelas, deve-se seguir a norma da ABNT-NBR-12256
para apresentações de originais.
4.2.4 As notas de rodapé das tabelas devem restringir-se ao mínimo possível e ser
referidas por asteriscos.
4.3 Ilustrações
4.3.1 Fotografias, gráficos, desenhos, mapas, etc., serão designados no texto como
“FIGURAS” e numerados seqüencialmente com algarismos arábicos.
4.3.2 Tabelas, desenhos, gráficos, figuras, fórmulas, equações, mapas, diagramas etc.
deverão ser apresentados em folhas separadas, obedecendo às normas vigentes (ver
item 4.2.3) e possibilitar uma perfeita reprodução. No entanto, no texto, deverá se
indicar o local onde a ilustração será inserida.
4.3.3 Ilustrações radiográficas deverão ser enviadas sob a forma de cópia fotográfica,
de boa reprodução.
4.3.4 As ilustrações coloridas correrão por conta do(s) autor(es), mediante prévio
orçamento.
4.3.5 Quando o número de ilustrações for considerado excessivo, a Editora da
Universidade do Sagrado Coração (EDUSC) reserva-se o direito de solicitar a sua
redução.
151 Os trabalhos devem ser enviados para:
Universidade do Sagrado Coração
Edusc Periódicos
REVISTA SALUSVITA
Rua Irmã Arminda 10-50 – Jardim Brasil
CEP 17011-160
Bauru – SP
[email protected]
152 Rules to the author
1 Scope
The purpose of SALUSVITA, a quarterly journal edited by the Universidade do
Sagrado Coração – USC (Sacred Heart University), is to publish original articles, review
articles and methodological papers which contribute to the spread of knowledge in the
areas of Biological and Health Sciences. Such works are developed by teachers and other
professionals at USC or other Institutions. SALUSVITA is published under the guidance
of EDUSC (University Publications Center) which is embodied by the Editorial Board, the
Scientific Board and the Publishing Desk. The Journal will be published in the months of
April, August and December.
2 Regulations for the submission of manuscripts
2.1 General rules
2.1.1 The articles will be original and exclusive. In case of reprint of any Brazilian
or foreign papers these should carry the authorization from the author(s) and that of
the editor who holds the copyright.
2.1.2 EDUSC uses the Blind Review system, according to which the title, the
author(s)’ name, current address and Institution of origin should be placed in the front
page, so the author(s) remain unknown during the evaluation process. The first page
of the text should include the full title and leave out the name of the author(s) and
place of work.
2.1.3 Articles addressing human or animal clinical research ought to be accompanied by a “Term of Approval” from a Committee of Research Ethics.
2.1.4 To the author is reserved the right to disagree, in whole or in part, with the evaluation. In such case, the author(s) should state his/her reasons in written.
2.1.5 NPU has the right to select articles and to edit them, before they are published.
The author(s) will be informed of any alterations that are made.
2.1.6 At least two professionals from specific fields and the Editorial Board members will give their views on the quality of the each text.
2.1.7 EDUSC may not return approved articles, and is not responsible for any opinions therein.
2.1.8 EDUSC will return unapproved originals to their authors on demand.
2.1.8.1 Works will be available to their authors by a period of time no longer than 1
(one) year.
2.1.9 No expenses concerning accepted and published works will be refunded.
153 2.1.10 Partial or total reproduction of the publications depends entirely on the
author(s)’ approval. The sources should always be mentioned.
2.1.11 The author(s) will be given one copy of the journal.
3 Design
3.1 Heading – Title of the article, in Portuguese and English.
3.2 Abstract in Portuguese – This should carry the content of the article, stressing
new elements and justifying its importance. Should not exceed 250 words for articles
and 100 words for notes (NBR-6028/ABNT).
3.3 Key Words – They help to identify the content of the article faster. In the field of
Sciences, the Descritores em Ciências da Saúde, translated from the Medical Subject
Heading from the Index Medicus and available at BIREME: http://www.bireme.br are
recommended.
3.4 Text – Should adopt the common patterns of the scientific articles.
3.5 Abstract in English – It is an integral part of the article, and shall be placed
before the Acknowledgements section, which comes before the end of the article. The
Key Words in English will be included, always preceeded by “Key Words”.
3.6 Acknowledgements – Will be clear, objective and concise.
3.7 Bibliography – The author(s)’ last name(s) will come in alphabetical order,
according to the standards set by the NBR 6023/2000/ABNT.
Example: article in a periodical
REES, A. V. Autoimmunity and autoimmune disease. British Journal of Anaesthesia,
v. 51, n. 9, p. 13-20, sept. 1979.
Example: books
BIER, O. Bacteriologia e imunologia. 17. ed. São Paulo: melhoramentos, 1976.
For further details, refer to USC site http://www.usc.br/biblioteca
3.7.1 The accuracy of the references is the sole responsability of the author(s).
Personal communications and non-published references should not be included in the
reference section, but rather as footnotes.
3.7.2 For citations of literature inside the text the system author-data, in capital letters, should be adopted. When there are two authors, link the last names with the “&”
sign. When there are three or more authors, mention the last name of the first author
followed by the Latin expression et al. For works published in the same year, by the
same author or the same combination of authors, use letters right after the publication
year (NBR 10520 ABNT).
3.7.3 Abbreviations of the titles of the periodicals should be made according to the
MEDLINE standard.
154 4 Presentation of originals
4.1 Typing
4.1.1 The author(s) shall present the work printed in triplet, and a floppy disk (3,5’)
with the full the text in Word 7.0.
4.1.2 Manuscripts should be printed in double space (in 297mm x 210 mm paper),
with margins of 4 cm in the upper and bottom sides and 3 cm on the sides.
4.1.3 The articles will contain only the necessary information for the understanding
of the reader. Should never be more than 15 pages, tables and figures included.
4.1.4 Articles should contain abbreviations in common use.
4.1.5 SALUSVITA is a bilingual journal. The author(s) is (are) required to submit a
translation of his work into English.
4.2 Tables
4.2.1 Shall be numbered consecutively in Arabic numbers and show heading.
4.2.2 As a general rule, data showed in tables should not be repeated in graphs.
4.2.3 Tables should follow the norms laid down by NBR 12256/ABNT.
4.2.4 Footnotes in tables will be restricted to the minimum and will be refereed to by
asterisks.
4.3 Illustrations
4.3.1 Photos, graphs, drawings, maps, etc., will be named in the text as “Pictures”
and numbered sequentially with Arabic numerals.
4.3.2 Tables, drawings, figures, formulae, equations, maps, diagrams, etc., will come
in a separate sheet of paper, according to the rules stated above (see item 4.2.3) and
allow for a perfect reproduction. The place of insertion of each item shall be indicated in the text.
4.3.3 X-Rays reproductions will be made from good-quality pictures, which will be
supplied by the authors.
4.3.4 The authors shall pay for any expenses involved in the reprinting of color pictures.
4.3.5 EDUSC may ask the author to reduce the proportion of illustrations, when it
applies.
155 Originals should be sent to:
Universidade do Sagrado Coração
Edusc Periódicos – REVISTA SALUSVITA
Caixa Postal 511 Bauru, SP
ZIP 17001-970 Brazil
Phone number: (14) 3235-7112
Worldwide: + 55 (14) 3235-7112
e-mail address: [email protected]
156