Biópsia Aspirativa
Transbrônquica por Agulha
Guiada pela
Ultrassonografia
Endobrônquica
(EBUS-TBNA)
ECOBRONCOSCOPIA
Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc
Pneumologista, Coordenador do Grupo de
Oncologia Torácica do INCA/MS
Professor Associado do Curso de Especialização
em Pneumologia – PUC-RJ
Avaliação Imágino-Ornitológica No
Diagnóstico das Doenças Pulmonares by
Domenico Capone
. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia,
entre homens e mulheres, em todo o mundo, apesar de todos os
avanços no tratamento cirúrgico e multimodal.
. O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se
estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico.
. O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial
para o planejamento do tratamento e para a análise do
prognóstico e vem sendo tradicionalmente realizado
cirurgicamente.
.O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os
pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.
. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso
no prognóstico do paciente com CPNPC.
. A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais
classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere
inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.
Sobrevida baseada no comprometimento
linfonodal do mediastino
Estadiando o Fator N
. Estadiamento Não Invasivo (Imagem)
TC, RM, PET, PET-TC, EBUS, EUS
. Estadiamento Invasivo (Biópsias)
Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS)
Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)
8
Estadiando o Fator N
. Bx Transtorácica por Agulha
. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos
. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC
. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%
. Falso negativo: 20%-50%
. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções
linfonodais !)
. Implante no trajeto raro, mas possível
TBNA – Diferentes Métodos
. TBNA Convencional (Wang)
. TBNA guiada pela TC
. TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética
. TBNA guiada pelo Ultrassom
. Probe Radial
. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA
TBNA Convencional
. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente)
. Falha em posicionar a agulha no LFN
. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal
. Alto índice de falso negativo
TBNA guiada pela TC
. Rendimento Alto: 83%-88%
. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo)
. Exposição a radiação ( paciente e operador)
. Perfeito posicionamento da agulha
EBUS-TBNA
. Procedimento relativamente novo (1999)
. 2002: probe convexo (real-time guidance)
. Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do
mediastino
. Outras utilidades:
. Tumores Intrapulmonares
. Outras lesões hilares ou mediastinais
. Tumores mediastinais
14
EBUS-TBNA
18
Agulha posicionada
20
EBUS-TBNA
.Todos
os
LFN
mediastinais
são
acessíveis, exceto:

Subaórticos


(5 e 6)
Paraesofágicos

(8 e 9)
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268-276
21
EBUS-TBNA e Mediastinoscopia
EBUS-TBNA
EUS-FNA
Real-time endobronchial ultrasound-guided
transbronchial lymph node aspiration.
Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008
Método:
. Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a
EBUS-TBNA – linfoadenomegalia intratorácica não diagnosticada
ou estadiamento do câncer do pulmão.
. 117 pac. foram incluídos na análise final.
. “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado em
todos os casos.
RESULTADOS:
. + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20
(17,7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna
. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase
linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUSTBNA (VPN – 97%)
. Sem complicações.
. Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA
down-staged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%).
.Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%.
CONCLUSÃO:
. EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais
para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.
Estadiamento do Câncer do Pulmão
ACCP 2007
Estadiamento Invasivo do Mediastino
. Infiltração Mediastinal Extensa
Desnecessário estadiamento invasivo
. Aumento discreto dos LFN mediastinais
. Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente
. Necessário estadiamento invasivo
. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia
. N1 Clínico (E II) ou tumor central
. Mediastinoscopia
. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita
Estadiamento do Câncer do Pulmão
ACCP 2013
. Estadiamento Invasivo do Mediastino
.PET-TC + no E I
. Estadiamento invasivo é necessário
. EBUS-TBNA é uma alternativa
. EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos
sejam submetidos a mediastinoscopia.
. Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.
Comparando as diferentes modalidades
27
Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…
1. EBUS e TBNA
CHEST 2004; 125:322–325
29
2. EBUS and EUS
30
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005
3. EBUS vs. mediastinoscopia
EBUS-TBNA


502 pacientes
572 LFN




Mediastinoscopia para confirmação
diagnóstica




LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l)
Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3)
535 + (94%)
Sensibilidade 94%
Especificidade 100%
VPP 100%
Sem complicações
Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling31
mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795-798
Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time
endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus
mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008;3:577-582
4. EBUS vs CT, TBNA, and PET
 Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC



TC scan: lfn + se > 1cm
PET scan: lfn + se captação >2.5
EBUS-TBNA: lfn >5mm
 Resultados




280 pac. avaliados
102 pac. incluídos
Realizaram TC e PET
EBUS-TBNA


147 lfn mediastinais e 53 hilares
Bx cirúrgica para comparação
Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 33
Lung
Cancer. Chest 2006; 130:710-718
EBUS e Estadiamento
Sensibilidade
Especificidade
Acurácia
CT
76,9%
55,3%
60,8%
PET
80%
70,1%
72,5%
EBUS-TBNA
92,3%
100%
98%
Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 34
Lung
Cancer. Chest 2006; 130:710-718
Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de
malignidade
LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma
metanálise
Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29
 Probabilidade de malignidade em LFN de 10-15 mm no menor
eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores.
 Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade
é 5%.

Desnecessário a mediastinoscopia
 Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é
de 21%.

Necessário mediastinoscopia
35
EBUS with TBNA for restaging the
mediastinum in lung cancer
 124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de
indução e reestadiados (mediastino) com EBUSTBNA
 Os pac.subsequentemente foram submetidos a
toracotomia com intenção curativa associada a
linfadenectomia mediastinal independente dos
resultados dos achados do EBUS-TBNA.
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
40
EBUS with TBNA for restaging the
mediastinum in lung cancer
 Metástases LFN persistentes
 Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89
pacientes (72%).
 Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em 35
pacientes
 28 de 35 pac foram identificados como tendo
doença IIIA-N2 residual na toracotomia
 91% de resultados falso negativos
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
41
EBUS with TBNA for restaging the
mediastinum in lung cancer
 Sensibilidade-76%
 Especificidade-100%
 VPP-100%
 VPN-20%
 Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento
mediastinal após Qt de indução -77%
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
42
The number of aspirations needed in
conventional EBUS-TBNA
Chest 2008;134;368-374
43