UNEB
Mestrado Profissional
Gestão e Tecnologias
Aplicadas a Educação
Universidade do
Estado da Bahia
REQUERIMENTO PARA AGENDAMENTO DE BANCA EXAMINADORA
A ser entregue pelo mestrando(a), na Secretaria Acadêmica, com o preenchimento dos campos 01 a 04, para
agendamento do exame de qualificação.
Campo 1 – Dados do mestrando:
Eu, _______________________________________________________________, mestrando (a) do GESTEC/UNEB,
autor(a) do trabalho sob título: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sob orientação do(a) Professor(a) ____________________________________________________ do GESTEC/UNEB,
tendo como co-orientador(a) o(a) Professor(a)_________________________________________________________da
vinculado à ________________________________________, solicito o agendamento da sessão para o exame de
qualificação do trabalho por mim desenvolvido.
Em, _______ de ______________________ de ___________
Assinatura do(a) Mestrando(a): ___________________________________________
Campo 2 – Ciente do Professor(a) Orientador(a) acerca da Banca de Qualificação:
Confirmo que o trabalho elaborado pelo(a) mestrando(a), encontra-se em condições de ser submetido à sessão de
qualificação, estando eu ciente e de acordo com a data e o horário propostos para a realização do exame. Declaro ainda,
que os membros indicados neste requerimento para composição da banca examinadora, foram contactados previamente,
tendo os mesmos aceitado e confirmado a disponibilidade para participação. Assim, autorizo o mestrando(a), a
encaminhar os exemplares do trabalho aos membros convidados, devendo este(a) observar o prazo mínimo de 30
(trinta) dias de antecedência para o envio.
Salvador, _______ de ______________________ de ___________
Assinatura do(a) Orientador(a):____________________________________________
Campo 3 – Agendamento da banca de qualificação:
-
Data: _____/_____/_____
Hora: _____:_____
Local (a ser reservado pela Secretaria Acadêmica): ___________________________________________________
Campo 4 – Banca Examinadora:
Examinador
Nome:
Instituição:
Natureza
Externo
Nome:
Dados pessoais
CPF:
E-mail:
CPF:
Instituição:
Nome:
Instituição:
Nome:
Instituição:
Interno
Quarto
membro
(se houver)
Quinto
membro
(se houver)
Telefones:
Telefones:
E-mail:
CPF:
Telefones:
E-mail:
CPF:
Telefones:
E-mail:
Observações:
- O nº do CPF e informações para contato, são fundamentais para o cadastro do membro junto à CAPES;
- Deverá constar em anexo a este requerimento, cópia do título de doutor de cada membro (dispensado para os que já constam na
Secretaria), bem como o formulário de cadastro do membro externo, devidamente preenchido.
Universidade do Estado da Bahia - UNEB. Departamento de Educação – Campus I – MP GESTEC.
Rua Silveira Martins, 2555, Cabula. Salvador-BA. CEP: 41.150-000. Tel.: 71 3117-5311
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Campo 5 – Agendamento da banca de defesa:
- Data: ______/______/______
- Hora: ________:________
- Local (a ser reservado pela Secretaria Acadêmica): ___________________________________________________
- Título final do trabalho:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- Membros confirmados para a banca:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- Necessidade especial (especificar): ________________________________________________________________
Observação:
- Deverá constar em anexo a este requerimento, e-mail do aluno com a indicação dos dados requisitados no campo 5 e e-mail com o
ciente do professor orientador.
Campo 6 – Ciente da Coordenação acerca da banca de defesa:
Salvador, _______ de ______________________ de ___________
Assinatura do(a) Coordenador(a):____________________________________________
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