FACULDADE FUNORTE / UNIDADE DE PÓS – GRADUAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
PAULA CRISTINA BACK BUENO
USO DO APARELHO PROTRADOR MANDIBULAR EM PACIENTES
CLASSE II
CASCAVEL/PR
2014
PAULA CRISTINA BACK BUENO
USO DO APARELHO PROTRADOR MANDIBULAR EM PACIENTES
CLASSE II
Monografia apresentada como parte dos requisitos
para o Curso de Especialização em Ortodontia da
FUNORTE/I. C. S. – Instituto de Ciências da Saúde,
para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Professor Orientador: Roberto Bespalez Neto, MS.
CASCAVEL/PR
2014
PAULA CRISTINA BACK BUENO
USO DO APARELHO PROTRADOR MANDIBULAR EM PACIENTES
CLASSE II
Trabalho de Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia, da
Faculdade FUNORTE – Unidade de Pós-Graduação, como requisito parcial à obtenção do título de
especialista em Ortodontia.
COORDENADOR: Prof. João Manoel Pezzini, MS.
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________________________________
Prof. João Manoel Pezzini, MS.
____________________________________________________________________
Prof. Roberto Bespalez Neto.
____________________________________________________________________
Prof. Luiz Fernando Zoch Lopes
CASCAVEL/PR
2014
4
Dedico o presente trabalho a minha mãe que
esteve ao meu lado nas horas que chorei e que
sorri, nas horas que me lamentei e nas horas que
de uma forma ou de outra demonstrei total
alegria... Agradecer pelo seu sorriso diário, pelos
meus dias de mal humor que você me acalmou
em seu colo. Hoje quero agradecer, porque você
fez, faz e sempre fará parte da minha história.
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AGRADECIMENTOS
Expresso meu agradecimento a todos que de alguma forma contribuíram para a realização
deste trabalho, em especial agradeço:
A Deus, por sempre me guiar e me permitir evoluir na caminhada.
Ao meu orientador, por sua atenção, compreensão, conselhos valiosos e paciência frente as
minhas dificuldades para conclusão deste trabalho.
A minha família, que me fez acreditar que realmente tem algo bom no mundo, que me fez
acreditar que há uma porta destrancada só esperando para abri-la. Obrigada por me guiarem,
apoiarem e dizerem que tudo ficará bem.
6
“Agradeço todas as dificuldades que enfrentei;
não fosse por elas, eu não teria saído do
lugar...As facilidades nos impedem de caminhar.
Mesmo as críticas nos auxiliam muito.”
Chico Xavier
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RESUMO
O objetivo do estudo foi uma revisão de literatura para avaliar a atuação do Aparelho
Protrador Mandibular em tratamento da má oclusão em pacientes Classe II. Mais
especificamente avaliar quais os fatores que influenciam diretamente na utilização do
Aparelho Protrador Mandibular (APM). Visto que no contexto atual, existem dúvidas sobre
os efeitos dentoesqueléticos provocados pelo tratamento com Aparelho Protrador Mandibular.
Dessa forma, o estudo mostra a atuação do Aparelho Protrador Mandibular em pacientes
Classe II, levando em consideração sua atuação no componente maxilar e mandibular, bem
como os fatores que influenciam diretamente na eficácia do dispositivo.
Palavras-chave: Aparelho de Protração Mandibular, Tratamento de Classe II, Protrusão
Maxilar Ortopédica.
8
ABSTRACT
The study was to conduct a literature review aimed to evaluate the effect of treatment on
Mandibular Appliance Protrador maloclusion in Class II patients. More specifically evaluate
the factors that directly influence the use of Mandibular Appliance Protrador. Since there are
doubts about the dento skeletal effects caused by treatment with Mandibular Appliance
Protrador the current context. Thus, the study shows the performance of the Appliance
Protrador Mandibular Class II patients, taking into consideration their performance in the
maxillary and mandibular component as well as the factors that directly influence the
effectiveness of the device.
Keywords: Mandibular Protraction Appliance, Treatment of Class II, Maxillary Protrusion
Orthopaedic.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERAURA............................................................................................... 12
3 DISCUSSÃO....................................................................................................................... 81
4 CONCLUSÃO..................................................................................................................... 84
5 REFERÊNCIAS................................................................................................................... 82
10
1
INTRODUÇÃO
No contexto atual, existem dúvidas sobre os efeitos dentoesqueléticos provocados pelo
tratamento com Aparelho Protrador Mandibular (APM), sua atuação no componente maxilar
e mandibular, bem como os fatores que influenciam diretamente na eficácia do dispositivo.
Observa que a má oclusão classe II é um problema ortodôntico e/ou ortopédico
geralmente analisado, sendo de grande interesse para o ortodontista, pois a sua correção
constitui uma porcentagem significativa dos protocolos no tratamento clínico.
ANGLE (1907), discute que a oclusão normal é aquela na qual os primeiros molares
superiores estão na “chave de oclusão”, ou seja, a cúspide vestibular do primeiro molar
superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior. Dessa forma, percebe-se que
deve existir essa relação molar e os dentes deverão estar posicionados numa linha de oclusão,
com uma curva de Spee suave, então têm - se uma oclusão normal. Portanto a classe II está
presente nos casos em que a arcada inferior se encontra em relação distal com a arcada
superior. A cúspide mésio - vestibular do primeiro molar superior permanente oclui no espaço
entre a cúspide vestibular do primeiro molar inferior permanente e a face distal da cúspide
vestibular do segundo pré-molar inferior. Contudo, nota-se que o casos de classe II, podem
ainda serem classificados em divisão 1 e divisão 2, quando os incisivos centrais superiores
apresentam uma inclinação para vestibular e palatina respectivamente. Podendo ainda ser
subdividida em direita e esquerda.
FREITAS & SANTOS (2008), várias formas de tratamento são descritas na literatura.
Mais recentemente uma nova maneira de tratar essa má oclusão surgiu com o advento de
aparelhos Jasper Jumper, Herbst e APM, que têm como objetivo protruir a mandíbula.
Todos esses aparelhos promovem, ao fim do tratamento, uma forte compensação
11
dentoalveolar, que torna-se maior à medida que o paciente se encontra fora do surto de
crescimento.
LOIOLA et al. (2002), neste trabalho, será dado ênfase ao APM, este aparelho foi
desenvolvido na década de 80, por um cirurgião dentista chamado de Carlos Martins Coelho
Filho, este aparelho sofreu várias modificações até que se chegasse ao APM IV, tornando-se
uma aparelho mais estável no movimento de abertura e fechamento de boca.
PANCHERZ (1998), ao abordar sobre os APM, duas questões se tornam recorrentes:
inclinação excessiva dos incisivos inferiores e consequentes retrações gengivais e problemas
na ATM. Apesar de haver muita polêmica sobre esse assunto, atestam que a protrusão dos
incisivos não causam retração gengival e que esta terapia pode ser uma alternativa para
tratamento não extracionistas.
Assim, o estudo foi realizar uma revisão de literatura que teve como objetivo avaliar a
atuação do APM em tratamento da má - oclusão em pacientes Classe II com retrusão
mandibular. Mais especificamente avaliar quais os fatores que influenciam diretamente na
utilização do APM.
12
2
REVISÃO DE LITERAURA
COELHO FILHO (1998), afirmou que o APM é um dispositivo de concepção
doméstica que pode ser fabricado e instalado pelo próprio ortodontista, gerando uma postura
mesial temporária da mandíbula durante o tratamento dos casos de classe II. Discute ainda
que, é possível ativá-lo assimetricamente e unilateralmente, permitindo a correção das
subdivisões de classe assim como os desvios de linha média. Apesar de seu modo de operação
ortopédica, sua proposta primária de ação não é corrigir os desvios da relação maxilomandibular através do estímulo do crescimento da mandíbula, mas sim ajustar a oclusão
através de movimento dentoalveolar em massa. Tal hipótese se fundamenta no fato de que no
contexto do tempo total de tratamento, a média de uso do aparelho gira em torno de 6 meses,
o que não é tempo suficiente para suportar a hipótese de que a correção teria sido feita por
crescimento.
O APM tem sido modificado constantemente no sentido de aperfeiçoamento mecânico
e aumento no conforto do paciente. A filosofia de tratamento permanece inalterada, podendo
ser resumida seguinte forma:
 A mandíbula é posturada mesialmente de modo a compensar uma sobressaliência
horizontal existente;
 O retorno da mandíbula à sua posição original distal por ação da musculatura de
suporte gera uma força que é transferida à maxila através do APM, causando a
distalização da maxila em massa.
 A maior preocupação no uso do APM consiste na preservação da inclinação axial dos
incisivos inferiores cuja inclinação labial não deve ser permitida. Por outro lado é um
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meio seguro de mesializar o segmento póstero-inferior sem permitir a lingualização
dos incisivos.
Casos Clínicos:
Caso Clínico 1:
Paciente do gênero feminino, portador de má oclusão de classe II, divisão 2,
complicada por discrepância dentolaveolar acentuada e mordida cruzada. Tratamento:
Extração dos primeiros pré-molares; Emprego do APM; Tempo ativo de tratamento: 30 meses
Fig.01 Fase inicial
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Fig. 02 Fase final
Fonte: COELHO FILHO (1998)
14
Fig.03 – telerradiografia inicial e telerradiografia final
Fonte:COELHO FILHO (1998)
Caso Clínico 2:
Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade, Classe II, divisão 1, Tratamento: APM
2, sem extrações, tempo de tratamento: 28 meses.
Fig. 04 Fotografias intraorais iniciais
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Fig. 05 APM instalado
Fonte: COELHO FILHO (1998)
15
Fig. 06 Fotografias intraorais finais
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Fig. 07 Telerradiografia lateral (inicial)
Fig. 08 Telerradiografia lateral (final)
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Caso Clínico 3:
Gênero masculino, 11 anos de idade, classe II, divisão 1.
Tratamento: APM 2, sem extrações.
Tempo de tratamento: 3 anos.
16
Fig 09. Fotografias iniciais
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Fig. 10 APM instalado
Fonte: COELHO FILHO (1998)
Fig. 11 Vista intraoral no final do tratamento
Fonte: COELHO FILHO (1998)
17
Fig. 12 Telerradiografia lateral (inicial)
Fig. 13 Telerradiografia lateral (final)
Fonte: COELHO FILHO (1998)
COELHO FILHO (2002), propôs a principal modificação do APM IV em relação à
versão III foi o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, que
complementou o processo de dar estabilidade ao aparelho.
Caso Clínico 1:
Paciente RB, gênero feminino, 14 anos de idade, Classe II, divisão 1.
Tratamento: APM IV, sem extrações.
Duração: 28 meses
Fig. 14 Fotografias iniciais
Fonte: COELHO FILHO (2002)
18
Fig. 15 APM IV instalado
Fonte: COELHO FILHO (2002)
Fig.16 Fotografias intraorais finais
Fonte: COELHO FILHO (2002)
Caso Clínico 2:
Paciente FO, gênero masculino, 11 anos de idade, Classe II, divisão 1.
Tratamento APM IV, sem extrações.
Tempo de tratamento 23 meses.
Fig. 17 Fotografias iniciais
Fonte: COELHO FILHO (2002)
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Fig.18 Fotografias intraorais
Fonte: COELHO FILHO (2002)
Em outro estudo, LOIOLA et al (2002), demonstraram em seu trabalho uma nova
versão do APM e
tiveram como objetivo apresentar o que foi modificado ao sistema
mecânico do APM IV, com a finalidade de proporcionar maior conforto ao paciente, diminuir
o índice de quebra de acessórios ortodônticos, evitar a incorporação de dobra de primeira
ordem entre caninos e pré-molares inferiores, controlar o giro de molares superiores e facilitar
sua construção em série. Este aparelho é composto por um mecanismo telescópico, possuindo
acessórios particulares para o arco superior e inferior. Abaixo segue a confecção do APM IV
modificado:
Dentro das modificações propostas a primeira foi realizada de forma a arquear o tubo
telescópico com finalidade de afastar o conjunto mecânico dos acessórios ortodônticos,
reduzindo as interferências durante a mastigação. Neste processo de arqueamento, foi
introduzido um fio de 1,0mm de aço inoxidável no interior do tubo telescópico, com intuito
de evitar deformação. A alça do tubo maxilar, foi construído com fio de 1,0 mm de aço
inoxidável, assumindo a forma de ferradura, que foi soldada em uma das extremidades do
tubo telescópico previamente arqueado, configurando o tubo maxilar. A trava do tubo molar
também foi construída com fio de aço inoxidável 1,0mm e adaptada na alça maxilar,
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possuindo sua extremidade destemperada para facilitar o travamento do aparelho no tubo do
molar superior. Na mesma proporção que o tubo maxilar, a haste mandibular também foi
arqueada, permitindo o encaixe de forma passiva. O arco vestibular inferior também foi
construído com fio 0,019”x 0,025” de aço inoxidável com torque lingual na região dos
incisivos, não sendo mais introduzidas duas alças helicoidais, mas apenas uma que
devidamente angulada sobre o fio evita a incorporação de dobras de primeira ordem no arco.
A Barra Transpalatina (BTP) com fio de 0,8mm de aço inoxidável é utilizada com a
finalidade de controlar melhor a giroversão dos molares e também para controlar eventual
expansão do arco superior.
Assim ficou configurado o APM modificado com seu conjunto mecânico afastado dos
acessórios ortodônticos.
Fig. 19 Sequência de arqueamento de tubo telescópico
Fonte: LOIOLA et al (2002)
Fig. 20 a) Alça maxilar em forma de ferradura b) alça maxilar soldada ao tubo telescópico
Fonte: LOIOLA et al (2002)
Fig. 21 a) Trava do tubo molar
b) trava do tubo molar adaptada à alça maxilar
Fonte: LOIOLA et al (2002)
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Fig. 22 a) Haste mandibular arqueada
b)Sistema mecânico do APM Modificado
Fonte: LOIOLA et al (2002)
Fig. 23 Helicóide simples e angulado b)arco vestibular inferior sem dobra de primeira ordem distal ao canino
Fonte: LOIOLA et al (2002)
Fig. 24 APM Modificado instalado (A) com seu conjunto mecânico afastado dos acessórios ortodônticos (B)
Fonte: LOIOLA et al (2002)
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Fig. 25 APM IV evidenciando o seu relacionamento com os acessórios ortodônticos
Fonte: LOIOLA et al (2002)
Fig. 26 Característica arredondada do APM Modificado, tornando o aparelho mais confortável.
Fonte: LOIOLA et al (2002)
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Fig. 27 Detalhe da adaptação do APM Modificado
Fonte: LOIOLA et al (2002)
ALVES et al (2006), realizaram um estudo cefalométrico, em norma lateral,
visando comparar os efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares, em pacientes portadores
de má oclusão Classe II mandibular, submetidos a tratamento com o Aparelho Herbst e com o
APM. A amostra constitui-se de 43 jovens, divididos em três grupos, sendo o grupo I (Herbst)
composto de 12 jovens, com idade média de 12 anos e 4 meses, tratados com o Aparelho
Herbst por um período médio de 8,7 meses; o grupo II (APM) composto de 15 jovens, com
uma idade média de 13 anos e 12 meses, tratados com o APM por um período médio de 8,3
meses; e o grupo I (controle) composto de 16 jovens, com uma idade média de 10 anos e 4
meses, que não se submeteram a nenhum tipo de tratamento e foram acompanhados por um
período de 10 meses. Da análise dos resultados, pode-se concluir que: tanto o aparelho Herbst
como o APM provocaram um aumento do comprimento mandibular, com um maior aumento
no grupo tratado com o APM que no grupo tratado com o aparelho Herbst; uma inclinação
vestibular dos incisivos inferiores e uma retrusão do lábio superior. Em relação aos efeitos
dentários e tegumentares não foram observados diferenças, estatisticamente significantes,
entre os outros grupos tratados.
Segundo COSTA & SUGUINO (2006), estudaram uma nova abordagem na
confecção do APM, o qual vêm sofrendo pequenas modificações com intuito de cada vez
mais aprimorar o seu design a fim de torná-lo resistente aos esforços a que é
submetido,reduzindo o índice de quebras e propiciando conforto ao paciente.
Propuseram não uma nova versão do APM, mas uma nova abordagem na sua
confecção, instalação e a possibilidade de utilizá-la tanto na dentadura permanente (como a
24
preconizada pelo seu autor) como na mista. Outra importante modificação ocorreu na região
da trava molar, cuja construção será descrita detalhadamente a seguir:
Fig. 28 O APM pode ser utilizado tanto na dentadura permanente como a mista, considerando que não exige a
instalação prévia do aparelho ortodôntico fixo (braquetes).
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 29 a) Arco lingual de Nance modificado b) Barra Palatina
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
25
Fig. 30 Vista lateral direita, oclusal e lateral esquerda do arco lingual de Nance modificado após soldagem dos
“braços” vestibulares.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 31 Colocação de um segmento de fio 1,0mm entre os primeiros e segundos pré-molares inferiores com
reforço, unindo o arco lingual ao braço vestibular.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 32 Haste mandibular confeccionada com fio de 1,0mm.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
26
Fig. 33 a) Barra palatina confeccionada com fio
b) Arco lingual de Nance
1,2mm soldada às bandas dos
modificado instalado.
primeiros molares superiores.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 34 Após o avanço da mandíbula adapta-se a trava molar no tubo 0.45” e demarca-se o tubo maxilar no
centro da alça mandibular, determinado seu comprimento.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 35 a) Adaptação da haste mandibular
b) Posição ideal da haste.
de vestibular para lingual.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
27
Fig. 36 Adaptação da haste mandibular no interior do tubo maxilar.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 37 Adaptação da trava molar por distal
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
Fig. 38 Adaptação da trava molar por mesial
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
28
Fig. 39 O sistema permite conforto e amplo movimento de lateralidade ao paciente.
Fonte: COSTA & SUGUINO (2006)
COELHO FILHO et al (2006) apresentou um caso clínico onde foi utilizado o APM
no fechamento dos espaços dos primeiros molares permanentes ausentes. Paciente do gênero
masculino, 36 anos de idade, apresentando oclusão prejudicada pela ausência dos primeiros
molares permanentes e comprometimento periodontal.
Fig. 40 APM instalado
Fonte: COELHO FILHO (2006)
29
Fig. 41 Fotografias finais. Observar o pequeno desvio remanescente da linha média, cuja correção poderia ter
sido conseguida pela utilização adicional de APM unilateralmente, o que, porém, foi descartado por cautela,
baseada na retração gengival do elemento dentário nº 34. Ademais, esse desvio aparente é decorrente de uma
discrepância de Bolton na região dos incisivos, já que tanto os caninos como os molares estão interdigitados
corretamente.
Fonte: COELHO FILHO (2006)
O caso clínico aqui mostrado é uma verdade pertencente à Classe I e o APM foi
configurado basicamente para funcionar como dispositivo de ancoragem eficaz na prevenção
da inclinação lingual dos incisivos inferiores, enquanto os segundos molares eram
mesializados.
KAMACHE et al (2006), avaliaram cefalometricamente, os efeitos dentários e
esqueléticos provocados pelos aparelhos APM e Jasper Jamper. Metodologia: a amostra
consistiu de 34 pacientes, de ambos os gêneros, com idade média de 11 anos e 8 meses, todos
em fase de crescimento, com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular. Os pacientes
foram divididos em 3 grupos: grupo 1 - 14 pacientes tratados com o APM 3; grupo 2 - 10
pacientes tratados com o aparelho Jasper Jumper; e grupo 3 - 10 pacientes de um grupo
controle não tratados ortodonticamente.
Nos grupos 1 e 2 foram tomadas radiografias cefalométricas antes da instalação de
qualquer aparelho e imediatamente após o avanço mandibular. No grupo 3 (controle) os
pacientes foram observados por um período de 8 meses e 29 dias. 1) Não ocorreram
alterações esqueléticas e dentárias no grupo 1 (APM3) em relação ao grupo 3 (controle). 2)
Houve uma maior inclinação para vestibular dos incisivos inferiores do grupo 2 (Jasper
Jumper ) em relação ao grupo 3 (controle) e não ocorreram alterações esqueléticas. 3) Apesar
de não terem ocorrido diferenças significantes nas alterações dentárias entre os grupos 1
(APM3) e grupo 2 (Jasper Jumper), os incisivos inferiores apresentaram uma maior tendência
à inclinação vestibular no grupo 2 (Jasper Jumper) e esqueleticamente não ocorreram
diferenças entre os dois grupos estudados.
30
Segundo BICALHO & BICALHO (2007), observou-se no relato de caso clínico que,
por meio do APM, foi possível realizar modificações dentárias compensatórias complexas
em uma paciente adulta com uma severa má oclusão de classe II, 2 a divisão. Enfatiza- se que
a escolha dessa terapia foi tomada por uma paciente braquiocéfala e por possuir uma sínfise
que, em teoria, seria capaz de suportar uma inclinação vestibular mais acentuada dos incisivo
inferiores. O caso clínico foi de um paciente do gênero feminino, 51 anos de idade,
apresentando um sorriso irregular, com 100% de sobremordida, incisivos centrais superiores
lingualizados, incisivos laterais superiores vestibularizados e moderada abrasão da face
incisal dos incisivos inferiores. Portadora de um padrão II por deficiência mandibular,
braquiofacial, relação dentária de Classe II, 2a divisão , 3⁄4 do lado direito e total do lado
esquerdo, mordida cruzada dos dentes 27 e 28, overjet de 2mm e overbite de 3⁄3 do incisivo
inferior. A análise de modelos revelou uma discrepância de Bolton de 4mm na região anterosuperior.
A ativação do APM consiste em levar os incisivos inferiores até uma relação de topo a
topo com os incisivos superiores, coincidindo a linha media superior com a inferior. O APM
foi trocado pelo FLF Plus Versão IV de espessura 1,0mm e uma nova ativação foi feita.
Apesar dessas duas ativações, o lado esquerdo não se relacionou em Classe I e por essa razão
uma nova ativação, com o intuito de distalizar o dente 26, foi feita. Para isso o arco superior
não foi travado na distal dos molares superiores e no tubo maxilar esquerdo foi colocado um
anel de avanço de 2 mm. Ao remover o FLF percebeu-se que a paciente se encontrava em
uma relação de Classe I de molares e caninos e que os espaços decorrentes da discrepância de
Bolton foram mantidos para futura reabilitação oral.
O exame tomográfico da ATM da paciente ao final do tratamento confirmou que os
côndilos encontravam-se bem posicionado em suas respectivas cavidades articulares. E
analisando o traçado cefalométrico final pode-se notar que as medidas esqueléticas
encontram-se semelhantes as do início do tratamento, ressaltando que não houve mudanças no
plano mandibular.
31
Fig. 42 Fotos intrabucais
Fonte: BICALHO & BICALHO (2007)
Fig. 43 Primeira ativação com APM
Fonte: BICALHO & BICALHO (2007)
Fig. 44 Segunda ativação com FLF
Fonte: BICALHO & BICALHO (2007)
Fig. 45 Fotos intrabucais finais
Fonte: BICALHO & BICALHO (2007)
Os autores observaram no caso clinico apresentado que, por meio do APM, foi
possível realizar modificações dentárias compensatórias complexas em uma paciente adulta
com uma severa má oclusão de Classe II, 2 a divisão. Enfatiza-se que a escolha dessa terapia
foi tomada por ser uma paciente braquiocéfala e por possuir uma sínfise que, em teoria, seria
capaz de suportar uma inclinação vestibular mais acentuada dos incisivos inferiores. Apesar
de estudos sobre os efeitos a longo prazo deste tipo de mecânica em pacientes com idade mais
32
avançada serem raros, acredita-se que essa forma de terapia pode abrir novas perspectivas
para o tratamento de pacientes adultos.
FREITAS & SANTOS (2008), apresentaram um caso clínico de um paciente do
gênero masculino, portador de severa má oclusão de Classe II, divisão 1, e mordida aberta
anterior, tratado com APM.
O paciente L.S., 13 anos e sete meses, portador de má oclusão de Classe II, 1a divisão,
com severa mordida aberta anterior decorrente de postura anterior de língua e uma
sobressaliência acentuada.
No início do tratamento, o paciente apresentava um ANB de 9 0 decorrente de uma
maxila protruída, mandíbula retrognática, incisivos superiores e inferiores protruídos e
inclinados para vestibular. O FMA era de 32º representando um crescimento rotacional da
mandíbula no sentido horário, fator limitante para um bom resultado referente ao perfil do
paciente. Diante desses valores e pela característica da mordida aberta anterior, o tratamento
ortodôntico, sem cirurgia ortognática, poderia não ser recomendado. Entretanto, o paciente
ainda estava em crescimento ativo e, por isso, optou-se pelo tratamento sem cirurgia.
Inicialmente, foi colocado uma grade impedidora de língua soldada nas superfícies
linguais das bandas dos molares superiores, o que amenizou a mordida aberta anterior.
Entretanto, a postura da língua foi alterada para a posição anterior inferior. No final do
nivelamento, foi instalado o APM.
Fig. 46 Fotos iniciais mostrando severa Classe II e mordida aberta anterior
Fonte: FREITAS & SANTOS (2008)
33
Fig. 47 Instalação do Aparelho de Protração Mandibular (APM)
Fonte: FREITAS & SANTOS (2008)
O paciente foi tratado durante 36 meses, dos quais 12 meses com o APM. Durante a
fase de nivelamento, a medida 1.NA teve grande alteração, ou seja, os incisivos superiores
foram lingualizados. Tal lingualização poderia ter sido atribuída ao APM se não tivéssemos
feito uma telerradiografia lateral no final da fase de nivelamento para o início do avanço
mandibular. O IMPA aumentou de 870 para 960, em decorrência da mudança de postura da
língua da região anterior superior para a anterior inferior. As demais medidas apresentadas
sofreram pouca alteração nessa fase. Ao final do tratamento com o APM, observamos que a
má oclusão de Classe II foi totalmente corrigida, assim como a mordida aberta anterior, sem a
necessidade de extrações dentárias. A combinação de efeitos dentoalveolares e ortopédicos
concorrem para uma satisfatória relação oclusal, cefalométrica e estética ao final do
tratamento.
Fig. 48 Fotos após a remoção do aparelho
Fonte: FREITAS & SANTOS (2008)
FERREIRA et al (2009), avaliaram cefalometricamente as alterações promovidas pelo
Aparelho de
Protração Mandibular Modificado (APM-3) mensurando e quantificando o
comprimento mandibular e maxilar, além do posicionamento ântero-posterior de ambos.
34
A amostra foi constituída de 24 jovens com má oclusão de classe II, 1a divisão por
retrusão mandibular. Os jovens estudados apresentam uma variação de idade média inicial
muito próxima de 11 anos e 1 mês.
Variável
SNA
SNB
ANB
Nperp P
Nperp A
CoA
CoGn
Dif.
CoA/CoGn
WITTS
Inicial
Média
D.P.
Final
Média
D.P.
79,54
75,04
4,79
-8,72
1,52
91,65
113,79
22,15
3,24
3,40
1,93
4,25
2,75
4,83
6,00
4,26
78,46
76,00
3,00
-7,75
-2,82
92,04
118,85
26,81
13,21
3,45
1,64
5,24
3,74
5,11
6,20
4,33
Difernça
das
Médias
-1,08
0,96
-1,79
0,97
-1,30
0,40
5,06
4,67
6,47
2,89
0,67
2,82
-5,80
HENRIQUES (2011), avaliou os efeitos do tratamento de má oclusão de Classe II por
meio do APM associado ao aparelho ortodôntico fixo.
Na seleção da amostra foram excluídos os pacientes que apresentavam má oclusão de
Classe II, divisão 2ª, Classe II subdivisão, agenesias, dentes supranumerários, e perda de
dentes permanentes. A severidade inicial da má oclusão foi averiguada nos modelos de gesso
por meio da relação molar, mas considerou-se como má oclusão de Classe II o caso que além
do molar, apresentasse relação dos caninos em Classe II e uma sobressaliência aumentada.
A amostra utilizada no presente estudo constituiu-se de 92 telerradiografias em norma
lateral de 46 jovens portadores de má oclusão de Classe II divisão 1ª, os quais foram
distribuídos em 2 grupos: Grupo APM, composto por 24 pacientes, sendo 12 do gênero
masculino e 12 do gênero feminino, idade inicial média de 12,36 anos, tratados com o
aparelho ortodôntico fixo conjuntamente ao APM por um período total médio de 2,74 anos.
Todos os pacientes foram tratados na Clínica Particular do Prof. Carlos Martins Coelho Filho
(São Luís - Maranhão); Grupo Controle, composto por 22 pacientes, 12 do gênero masculino
e 10 do feminino, com idade inicial média de 12,67 anos, não submetidos a qualquer tipo de
tratamento ortodôntico ou ortopédico funcional, e observados por um período médio de 2,12
35
anos, onde um grupo de jovens era anualmente controlado, obtendo radiografias e modelos de
gesso dos mesmos, desde a dentadura decídua até a dentadura permanente completa.
Os pacientes estudados no Grupo APM utilizaram o APM I, II e III associados ao
aparelho fixo . O avanço mandibular foi feito com relação de topo dos incisivos e o aparelho
foi mantido por um período médio de atuação de sete meses. Este mecanismo foi instalado na
fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, na tentativa de obter os efeitos
ortopédicos e ortodônticos. Após o período ativo do APM (sete meses), os molares
apresentavam-se em relação de Classe I, com redução evidente do trespasse horizontal.
Fig 49. APM I,II,IV
Fonte: HENRIQUES (2011)
ARAÚJO et al (2011), apresentou um ensaio clínico não controlado, de uma amostra
constituída por 56 telerradiografias em norma lateral (28 telerradiografias iniciais e 28 finais),
de 28 pacientes brasileiros portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle — 12
do gênero masculino e 16 do gênero feminino, com idade média de 13,06 anos ao início do
tratamento , tratados por um período médio de 14,43 meses com APM associado ao aparelho
ortodôntico fixo. Os critérios de inclusão adotados foram: má oclusão de Classe II, 1ª divisão
de Angle, com retrognatismo mandibular, avaliada por meio de fotografias e modelos de
estudo; e telerradiografias com boa visualização das estruturas de interesse. Foram excluídos
os pacientes que: apresentavam agenesias, extrações ou perdas de dentes permanentes;
36
utilizaram apenas o APM no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle;
apresentavam trespasse horizontal acentuado.
Com relação ao tipo de APM, a amostra, inicialmente, constituiu-se de quatro grupos
de pacientes, que correspondiam aos quatro tipos de APM. No entanto, a frequência do grupo
que usou o APM dos tipos 1 e 3 era pequena e estatisticamente discrepante em relação à dos
grupos 2 e 4. Por isso, os quatro grupos foram agrupados em dois, sendo o Grupo 3 composto
pela soma dos pacientes com APM dos tipos 1 e 2 (46,4%) e o Grupo 4, pela soma dos
pacientes com APM dos tipos 3 e 4 (53,6%).
A variável gênero foi a única que influenciou de forma estatisticamente significativa
as medidas cefalométricas antes do tratamento. Os resultados mostram inclinação vestibular
dos incisivos inferiores, estatisticamente significativa, relacionada à variável independente
idade. A variável independente tipo de APM apresentou-se estatisticamente significativa com
relação à maior extrusão de incisivos e molares superiores no grupo que usou o APM 1 ou 2.
A utilização do APM no tratamento da má oclusão de Classe II de Angle tem por objetivo
corrigir a relação sagital entre a maxila e a mandíbula, principalmente através de alterações
dentoalveolares. Com o objetivo de avaliar a influência das variáveis independentes gênero,
idade, padrão facial, tipo de APM, arco, técnica e tempo de uso na amostra utilizada,
compararam-se as médias das diferenças cefalométricas estatisticamente significativos.
Os resultados demonstram que, para a variável gênero, as medidas mostraram-se
significativas, sendo maior para o sexo feminino do que o masculino.
Apenas a medida 1.NB apresentou mediana estatisticamente significativa com relação
à variável idade. Os pacientes da amostra com idade menor que 13,06 anos apresentaram uma
maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores. Esse resultado provavelmente está
relacionado à impossibilidade de bandar os segundos molares inferiores, o que reduz a
ancoragem. Além disso, outro fator que provavelmente contribuiu para a menor inclinação
dos incisivos inferiores no grupo com idade maior que 13,06 anos foi que nesse grupo houve
um componente de crescimento mandibular mais acentuado, levando o ponto B a uma
posição mais anterior e corrigindo a discrepância esquelética, provocando,consequentemente,
uma menor compensação dentária (inclinação dos incisivos inferiores).
No Grupo 4 ( APMs 3 e 4), a variável tipo de APM apresentou as grandezas com
médias estatisticamente significativas. Esses resultados ocorreram provavelmente devido ao
37
crescimento e à mecânica extrusiva de alinhamento e nivelamento que antecede o APM. O
Grupo 4 apresentou menor extrusão dos incisivos e molares em relação ao plano palatino,
provavelmente devido à maior verticalização dos incisivos e à limitação de extrusão do molar
superior, relacionadas ao menor índice de quebra nesse grupo.
No entanto, a maioria das medidas que avaliaram a posição dos incisivos inferiores
demonstrou vestibularização e protrusão significativas desses dentes, com exceção do IMPA
que, apesar de ter aumentado, não apresentou significância estatística. O IMPA obteve esse
resultado provavelmente porque durante o tratamento existiu aposição óssea no plano
mandibular. As medidas relacionadas à avaliação do posicionamento dos molares inferiores
denotaram mesialização e extrusão significativas desses dentes. Acredita-se, que a mecânica
de alinhamento e nivelamento que antecede o uso do APM contribui na extrusão dos molares
inferiores.
Apesar de o ângulo nasolabial ter aumentado, não houve diferença estatisticamente
significativa. No entanto, avaliando-se o lábio superior evidenciou-se que e foi retraído,
acompanhando a retrusão e inclinação lingual dos incisivos superiores. As alterações
dentoesqueléticas promovidas pelo uso do APM evidenciam mudanças favoráveis no tecido
mole, como a retração do lábio superior, melhorando o perfil tegumentar dos pacientes.
Demonstraram a protrusão do lábio inferior decorrente da grande vestibularização e protrusão
dos incisivos inferiores ao término do tratamento ortodôntico. No entanto, esses achados não
podem ser totalmente conclusivos, devido a limitações desse estudo, dentre as quais o
pequeno número da amostra, a ausência de um grupo controle e o fato dos pacientes não
terem sido selecionados aleatoriamente.
Com base nos métodos empregados e nos resultados obtidos, conclui-se que o
tratamento com APM associado ao aparelho ortodôntico fixo para correção da má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, proporciona mudanças dentoalveolares em grande magnitude, sendo
resumidas em:
1. Componente dentoalveolar maxilar: ocorreu retrusão e grande inclinação lingual dos
incisivos superiores.
38
2. Componente dentoalveolar mandibular: verificou-se protrusão e vestibularização dos
incisivos inferiores, além da mesialização e extrusão dos molares inferiores.
3. Componente tegumentar: as alterações dentoalveolares influenciaram positivamente, de
modo significativo, o perfil tegumentar dos pacientes.
PRIETO & PRIETO (2011) descreveram o tratamento ortodôntico de um paciente
jovem, portador de má oclusão ClasseII, 1a divisão de Angle, com apinhamento moderado na
região anterior e retrusão mandibular. A Classe II foi tratada com APM Modificado,
associado a aparelhos fixos pela Técnica Lingual.
Paciente do gênero masculino, com 14 anos e 7 meses de idade, leucoderma,
compareceu para consulta em clínica particular apresentando como queixa principal um
apinhamento superior.
A análise facial mostrou uma face Padrão II simétrica, com perfil facial convexo e
convergência dos eixos horizontais de crescimento. O ângulo nasolabial encontrava-se aberto
e o lábio inferior apresentava-se evertido, em resposta ao mau comportamento dos incisivos.
Apesar disso, havia normalidade dos tecidos moles e bom selamento labial.
O exame clínico intrabucal e a análise dos modelos de estudo mostraram uma relação
dentária de Classe II mandibular de grande proporção, com apinhamento superior e suaves
rotações na arcada inferior; atresia maxilar e incisivos laterais superiores girados e em
linguoversão. Na arcada inferior, os pré-molares encontravam-se girados e os incisivos
suavemente desalinhados. As linhas médias estavam centradas com a face e coincidentes
entre si.
Fig 50. A radiografia panorâmica mostrou que havia normalidade dos tecidos duros, denotando boa saúde
periodontal. Estavam presentes os terceiros molares superiores, porém inclusos, e havia agenesia dos inferiores.
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
39
A análise cefalométrica demonstrou uma Classe II esquelética com retrognatismo
mandibular. Os incisivos superiores eram retroinclinados e os inferiores suavemente
vestibularizados. O diagnóstico foi de uma face com Padrão II associada à má oclusão de
Classe II, com atresia maxilar e apinhamento superior. As relações esqueléticas eram devidas
a uma deficiência anteroposterior significativa da mandíbula.
Após o diagnóstico, estabeleceram-se os objetivos do tratamento.
Esses apontavam para a correção da Classe II dentária utilizando-se algum mecanismo
que proporcionasse um avanço esquelético da mandíbula. Dessa forma, descartou-se a
extração de pré-molares superiores para corrigir o apinhamento superior e a utilização de
métodos de distalização na maxila.
O estabelecimento da relação de chave de oclusão seria, então, obtido com o avanço
mandibular. Para que isso fosse possível, seria necessário o reposicionamento adequado dos
incisivos superiores e inferiores, proporcionando um overjet compatível com a necessidade.
Para definir essas posições, utilizou-se a cefalometria.
Também se fazia necessária uma adequação transversal das bases ósseas, pela
expansão da maxila.
Assim que a posição dos dentes anteriores inferiores foi definida, iniciou-se o avanço
mandibular, realizado por meio de um APM modificado. A modificação consistiu de um
segmento bilateral de fio 0,9mm soldado nas bandas dos primeiros molares inferiores e
estendido até a região distal dos caninos. Entre os primeiros pré-molares e caninos, foram
realizados os helicoides para apoio da haste mandibular do APM. A partir daí, o fio retornava
para a distal, em direção às faces oclusais dos segundos pré-molares, onde eram finalizados.
Assim que as bandas foram cimentadas, utilizou-se resina acrílica fotopolimerizável
para fixar os segmentos de fio nos pré-molares e caninos. O APM foi, então, adaptado aos
helicoides inferiores e nos tubos vestibulares soldados nas bandas dos molares superiores.
Como consequência das forças reativas ao avanço mandibular que eram descarregadas pelo
APM nos molares superiores, esses sofreram uma pequena distalização. Esse movimento foi
realizado com alças de protrusão, que auxiliava no ganho do perímetro, vestibularizando os
incisivos superiores. Bilateralmente, os espaços resultantes desse mecanismo foram
dissipados com a retração dos pré-molares, sendo que ao mesmo tempo uma mola helicoidal
40
deslocava os caninos também para a distal, liberando mais rapidamente o espaço necessário
para os incisivos laterais. Esses dentes receberam, inicialmente, forças pendulares e
rotacionais para vestibular e para distal, sendo logo a seguir permitida a colagem de seus
braquetes correspondentes e a inserção de um arco 0,014” termoativado. Foi necessária
apenas uma reativação do APM. Ao término de 8 meses do sua utilização, esse dispositivo foi
removido e seguiu-se a estabilização com mecânica de elásticos de Classe II. As alterações
cefalométricas foram expressivas, pois se identificou um avanço esquelético real da
mandíbula. Os incisivos superiores não mostraram, até esse momento, alterações
significativas em suas inclinações; porém, os incisivos inferiores sofreram retroinclinação,
expressa nos ângulos /1.NB e IMPA.
A
Fig. 51 Helicóide inferior para apoio da haste mandibular APM, confeccionado com segmento de fio 0,09mm
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
Fig. 52 Estrutura inferior pronta para receber a haste mandibular do APM modificado. Bandas cimentadas e
fixação com resina nos caninos e segundos pré-molares
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
Fig. 53 APM modificado instalado, proporcionando um avanço próximo a 6,0 mm. Nota-se que nesse momento
ainda não se tinha espaço para os laterais superiores.
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
41
Fig. 54 Arco 0,016” com alças de protrusão e a distalização dos pré-molares.
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
Fig. 55 Reativação do APM utilizando segmento de tubo telescópico. As setas indicam anéis de reativação
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
Fig. 56 Fotografias intrabucais logo após a remoção do APM
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
Após a fase de intercuspidação, os aparelhos fixos foram removidos e instalou-se,
como contenção, um aparelho tipo Bionator modificado, o qual incorporava um arco
vestibular de Hawley. Optou-se por essa contenção para preservar o avanço e a correção da
Classe II.
42
Fig. 57 Fotografias extrabucais e intrabucais finais, com incisivos laterais superiores reanatomizados
Fonte: PRIETO & PRIETO (2011)
O reposicionamento adequado dos incisivos, devido a uma correta relação das bases
ósseas, permitiu um melhor comportamento dos lábios, proporcionando o selamento natural e
funções ideais da musculatura peribucal, com reflexos positivos principalmente no lábio
inferior, o qual se apresentava evertido no início do tratamento. Na documentação final, a
radiografia panorâmica revelou pequeno aumento na reabsorção dos incisivos laterais
superiores — muito provavelmente em decorrência da característica anatômica de suas raízes,
que apresentavam o terço apical muito fino, e também em razão de terem recebido aplicação
de forças complexas para correção das rotações e ajustes no torque.
A cefalometria comprovou os resultados esperados, os quais sedimentaram a análise
intermediária pós-avanço. As medidas finais mostraram redução do ANB em 1,5º,
confirmando um melhor comportamento das bases esqueléticas. Os incisivos inferiores
mostraram uma ligeira inclinação vestibular, o que é esperado nas mecânicas de protração
mandibular.
43
3 DISCUSSÃO
O confronto dos resultados obtidos pelos autores no presente estudo elucida os efeitos
dentoalveolares e esqueléticos promovidos pelos Aparelhos de Protração Mandibular.
O APM apesar de operação ortopédica, sua proposta primária de ação não é corrigir os
desvios da ralação maxilo-mandibular através do estímulo do crescimento da mandíbula, mas
sim ajustar a oclusão através de movimento dentoalveolar em massa. Isto se fundamenta no
fato de que o tempo de uso do APM gira em torno 6 meses, o que não é tempo suficiente para
suportar a hipótese de que a correção teria sido feita
por crescimento. A mandíbula é
posturada mesialmente de modo a compensar uma sobressaliência horizontal existente, o
retorno da mandíbula à sua posição original distal por ação da musculatura de suporte gera
uma força que é transferida à maxila através do APM, causando distalização da maxila em
massa.(COELHO FILHO, 1998; PRIETO & PRIETO, 2011; FREITAS & SANTOS, 2008;
HENRIQUES, 2011)
O Aparelho de Protração Mandibular mostraram redução do ANB em 1,5 0,
confirmando um melhor comportamento das bases esqueléticas. O FMA praticamente não se
alterou, porém houve redução no ângulo Y de crescimento e no plano mandibular, o que
espelhou o crescimento no sentido horizontal. O ângulo FMA estudado no caso clínico
aumentou 1a após o uso do APM, demonstrando que a rotação mandibular no sentido horário
foi insignificante. A combinação de efeitos dentoalveolares e ortopédicos concorrem para
uma satisfatória relação oclusal. (PRIETO & PRIETO, 2011)
O crescimento condilar é influenciado pelo tratamento, evidenciado pelo aumento
significante do comprimento mandibular efetivo nesse grupo, promovendo também esse
aumento na altura facial posterior, o presente estudo mostrou que as alterações verticais
foram, em geral semelhantes, podendo-se concluir que o tratamento com APM não altera
significantemente o padrão de crescimento e o componente vertical dos pacientes.
(HENRIQUES, 2011).
Evidenciaram nos seus estudos que o aparelho APM promoveu uma aumento no
comprimento mandibular, contribuindo para correção de Classe II. A variável Co-Gn, que
mede linearmente o comprimento anatômico da mandíbula, mostrou-se bastante variável entre
os componentes da amostra, houve uma aumento médio estatisticamente significante do
44
comprimento mandibular em 5,06 mm (nível de significância de 1%), o que aponta em certos
casos para algum estímulo de crescimento proporcionado pelo uso do APM-3.(ALVES et al,
2006; FERREIRA et al, 2009; COELHO FILHO, 1998).
A maior preocupação no uso do APM consiste na proservação da inclinação dos
incisivos inferiores cuja inclinação labial não deve ser permitida. Por outro lado é um meio
seguro de mesializar o segmento póstero-inferior sem permitir a lingualização dos incisivos.
(COELHO FILHO, 1998; BICALHO & BICALHO, 2007)
O aparelho de projeção mandibular modificado, a nova versão do APM Modificado
trouxe não só uma vantagem de afastar o sistema mecânico dos acessórios ortodônticos
durante a mastigação como também de tornar o aparelho mais confortável devido ao formato
mais arredondado. No modelo original, este afastamento é realizado pelo conjunto da alça
maxilar/trava do tubo molar associado ao duplo helicoide no arco vestibular inferior, trazendo
como consequência o aspecto pontiagudo na região posterior do aparelho como também o
efeito “off-set” gerado na região entre caninos e pré-molares. (COELHO FILHO, 1998;
LOIOLA et al, 2002)
Propuseram uma nova versão do APM, mas uma nova abordagem na sua confecção,
instalação e a possibilidade de utilizá-la tanto na dentadura permanente como preconizado por
COELHO FILHO (1998), como na mista. Esta nova abordagem permite a utilização do APM
antes da instalação do aparelho fixo (braquetes) sendo necessário apenas o uso de ancoragens
no arco superior e inferior, representadas pela barra palatina e pelo arco lingual de Nance
modificado (COELHO FILHO, 1998; COSTA & SUGUINO, 2006).
Ao tratarmos Classe II, como por exemplo o APM, necessitamos de nivelamento
prévio. Portanto, é imprescindível que sejam feitas telerradiografias cefalométricas em norma
lateral, no final do nivelamento, o que coincide com o início da propulsão mandibular. Isso
impede que os efeitos da propulsão sejam confundidos com os efeitos do nivelamento inicial
que pode variar no seu tempo, tornando os resultados não confiáveis.( FREITAS & SANTOS,
2008; KAMACHE et al, 2006; DIÓGENES et al, 2011).
Com relação ao comportamento da mandíbula em relação à base do crânio o APM não
provocou diferença significativa desta grandeza cefalométrica entre o período inicial e final.
Isto significa que o tratamento com APM não provocou deslocamento anterior da mandíbula
em relação à base do crânio. (KAMACHE et al, 2011).
45
A grandeza Ls-Pog’Sn têm demonstrado diferença estatisticamente significativa após
o uso do APM. Esse fato provavelmente está relacionado à oposição óssea no pogônio e à
posição mais anterior da mandíbula no final do tratamento. (DIÓGENES et. al, 2011).
46
4 CONCLUSÃO
Podemos concluir que o grau de satisfação obtido pelo APM têm sido muito
satisfatório.
 A grande vantagem deste aparelho sobre os demais é o baixo custo;
 Sua confecção é simples, podendo ser feito no próprio consultório, em pouco tempo;
 Fácil instalação;
 O APM promove compensação dentoalveolar, tornando-se maior à medida que o
paciente encontra-se fora do surto de crescimento, uma vez que não promove o de
crescimento da mandíbula;
 Pode ser utilizado para o fechamento dos espaços dos primeiros molares permanentes
ausentes;
 É possível ativá-lo assimetricamente e unilateralmente, permitindo a correção das
subdivisões de classe assim como desvios de linha média.
47
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