TECNOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NEONATAL
Oliveira, Maria Emilia1
Introdução
A incorporação de tecnologias no cuidado de enfermagem ao recém-nascido,
principalmente nas Unidades de Internação Neonatal mostra-se de grande utilidade
visto tratar-se de uma unidade de cuidados especializados que demanda um
cuidado técnico-científico e sensível intensivo e de qualidade.
Falar em tecnologia nos remete as idéias de Merhy (2002) amplamente
conhecidas pela Enfermagem, que entende tecnologia como um conhecimento
organizado e aplicado, que não se aplica exclusivamente a instrumentos ou
equipamentos tecnológicos, mas também a saberes e condutas como o vínculo e o
acolhimento, e aqui eu gostaria de acrescentar o uso da intuição e da sensibilidade.
A tecnologia na Enfermagem compreende o conhecimento humano (científico
e empírico) sistematizado. Esta tecnologia se evidencia na presença humana,
visando a qualidade de vida e se concretizando no ato de cuidar (MARINELLI, 2004).
Compreender o espaço predominante que ocupa a tecnologia em nossa
profissão e recuperar os saberes da experiência cotidiana, acompanhando as
passagens da vida com sensibilidade e intuição, re-introduzindo a dimensão
simbólica do cuidado e conciliando os saberes empíricos com os conhecimentos
científicos, mostra-se como uma necessidade emergente para que a enfermagem
possa construir com inteligência o seu futuro (COLIÈRE, 2001).
A utilização de técnicas e tecnologias duras no cuidado deve ser integrada ao
processo relacional. O cuidado deve permear as práticas de saúde, utilizando
tecnologias duras e leves, incorporando ao acolhimento, a sensibilidade, a intuição,
a escuta atenta e ao relacionamento, as competências e tarefas técnicas (AYRES,
2001).
1
Doutora em Enfermagem, Especialista em Enfermagem Neonatal, Professora do Departamento de Enfermagem
da UFSC, Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-nascido
(GRUPESMUR).
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A intuição e a sensibilidade como tecnologia leve no cuidado ao recémnascido pré-termo
Buscando contribuir para a discussão do uso da tecnologia leve no cuidado
de Enfermagem ao recém-nascido pré-termo trago os resultados de minha tese de
doutoramento desenvolvida no Programa de Pós-graduação em Enfermagem da
UFSC. A presente tese teve como objetivo geral: Evidenciar a sensibilidade e a
intuição na prática diária dos profissionais de uma equipe de Enfermagem de uma
Unidade de Internação Neonatal; e como objetivos específicos: identificar em quais
momentos do cuidado a intuição e a sensibilidade são expressas; analisar os modos
de aplicação da intuição e sensibilidade a partir do imaginário da equipe de
Enfermagem da Unidade de Internação Neonatal e construir uma semiologia e uma
semiotécnica para a utilização da intuição e da sensibilidade no cuidado prestado ao
recém-nascido pré-termo. Utilizei como método a Sóciopoética, sendo que os
instrumentos de coleta de dados foram a entrevista e a observação do cuidado
prestado. A análise foi realizada utilizando-se o Discurso do Sujeito Coletivo.
A entrevista semi-estruturada e individual foi realizada com 20 profissionais de
Enfermagem, no local e horário de serviço dos mesmos durando uma média de 30
minutos cada entrevista. Constou de três perguntas, elaboradas de forma que os
objetivos, as questões norteadoras e o suporte teórico pudessem emergir nas
respostas. As perguntas foram: 1)Você considera que usa a intuição e a
sensibilidade no cuidado de enfermagem ao recém-nascido pré-termo e sua família?
Como? 2)Você anota este cuidado? Acha importante anotar? Por quê? 3)Como
poderíamos anotar o uso da intuição e da sensibilidade?
Neste texto, pontuarei os resultados da entrevista e da observação realizada.
Pude perceber nas respostas dos entrevistados que a intuição e a
sensibilidade encontram-se inseridas no seu processo de ser e fazer e que estes
elementos são considerados importantes para o cuidado de enfermagem .
O
profissional de Enfermagem enquanto ser que se ocupa, sente e se preocupa, refere
que busca na diversidade de suas ações cotidianas, cuidar de maneira que o ser
que cuida e o ser que é cuidado se coloquem por inteiro na relação, vivendo a
prática da Enfermagem.
Neste sentido percebem que o cuidado sensível-intutitivo proporciona um
olhar diferenciado para o recém-nascido pré-termo e sua família, possibilitando
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cuida-los em suas singularidades e individualidades, como podemos visualizar em
seus discursos
Sim, uso a intuição e a sensibilidade o tempo todo no cuidado, Considero
muito importante, porque desta forma, você pode ver o bebê de outra forma,
consegue prever o que o bebê ou a família necessita, conhece o paciente
nas suas particularidades (PE2).
Considero que sim, porque com os bebês não se tem uma resposta objetiva,
é através do uso da intuição e sensibilidade que posso cuidar de forma
personalizada e individual, menos rotinizada (PE3).
Uso o tempo todo. E este uso me coloca em sintonia com o bebe, com a
família e com a equipe. Cada bebe tem uma particularidade, um jeito próprio
de ser e para compreendê-lo precisamos usar a nossa intuição e
sensibilidade (PE10).
Para Chin e Kramer (1995) é no momento e no contexto da interação que
podemos compartilhar a experiência humana.
Não se pode ser sensível e intuitivo sem se colocar por inteiro na relação com
o outro. A intuição e a sensibilidade no cuidado devem se manifestar pelo
engajamento do próprio ser. É por esta razão que Bérgson (1984) refere que a
intuição é uma emoção criadora capaz de gerar idéias próprias.
O ato de cuidar com intuição e sensibilidade envolve uma sintonia com o ser
cuidado de forma direta, imediata, na qual apreende-se as tendências constitutivas
do ser (BERGSON, 1950).
No caso do recém-nascido pré-termo e sua família permite acompanhar os
seus progressos e seus retrocessos, entrando em sincronia com suas demandas,
com suas tensões, com suas mudanças comportamentais e fisiológicas, mantendo
um processo de atenção e interpretação, percebendo as mensagens que são
repassadas e as respostas muitas vezes desconexas.
A compreensão e o conhecimento da vida emocional do recém-nascido
mostram-se como elementos preciosos para repensarmos a nossa prática de
cuidado. Não se trata apenas de olhar o bebê, mas sim como bem afirmam Lacroix e
Monmayrat (2005 p. 152) “conhecer, ou seja, nascer no mundo junto com ele”.
Estar junto com o recém-nascido é colocar-se numa atitude de receptividade
aberta, ou seja, ascender ao mundo das emoções, intuições e sensações (LACROIX,
MONMAYRAT, 2005).
Importante também salientar o papel que a sensibilidade e a intuição
desempenham no cuidado aos familiares. O ambiente da Unidade de Internação
Neonatal mostra-se a princípio assustador e gera ansiedade em todos que ali
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adentram pela primeira vez. A maioria das famílias, quando vivencia o processo do
nascimento, não cogita a possibilidade de ter que freqüentar este ambiente e muitas
vezes não sabem sequer de sua existência, muito menos de suas especificidades. A
vivência do nascimento prematuro mostra-se como um evento de proporções
catastróficas para toda a família, sendo que os pais passam por diversas fases que
vão da negação à aceitação (MOREIRA, BRAGA E MORSCH, 2005).
Neste contexto, a utilização da intuição e da sensibilidade permitirá cuidar
destas famílias, compreendendo suas atitudes e comportamentos, possibilitando a
sua aceitação e inserção de forma integral na Unidade de Internação Neonatal.
Ao considerar que o uso da intuição e da sensibilidade permite reconhecer as
singularidades e individualidades de cada ser cuidado, recém-nascido e família, a
equipe de Enfermagem se dá conta de que estes elementos são um diferencial no
cuidado
de
Enfermagem,
possibilitando
a
valorização
da
profissão
e
o
estabelecimento de novas rotinas. Desta forma, se propõe a procurar em conjunto, a
melhor forma de explicitá-los.
Mandes (2004 p. 139) refere que a compreensão desta singularidade “é tão
importante ou porque não dizer até mais importante que o conhecimento técnico”.
De acordo com Colliere (2001) é necessário encontrar as vozes da
sensibilidade e da intuição que dão a Enfermagem as chaves de seu trabalho,
permitindo-lhe se interrogar sobre o que fazem e o que é necessário ao nível da
consciente imbricação entre ação e conhecimento.
Re-introduzir e reconhecer a dimensão simbólica do cuidado, conciliar o
sensível e o intuitivo com os conhecimentos científicos, mostra-se como uma
imperiosa necessidade que se coloca aos profissionais de Enfermagem no sentido
de viver a prática da Enfermagem, constituindo o seu futuro.
De acordo com Kletemberg, Mantovani e Lacerda (s/d p. 97) “[...] viver a
prática da Enfermagem se coloca num permanente ir e vir da modernidade a pósmodernidade. É uma luta permanente entre o dever ser e o desejo de ser e estar
juntos”.
É uma luta entre o que o profissional pratica e o que se espera dele, como
podemos ver em seus discursos quando se referem as anotações do cuidado
sensível intuitivo
[...] não anoto porque não é valorizado, e embora nos últimos anos se tenha
buscado uma visão mais sensível pela própria história da ciência, ainda há
muitas reticências em relação ao seu uso. O que se valoriza em relação ao
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profissional da saúde é a técnica bem feita, a rapidez, a liderança. Anota-se
as técnicas, mas não as especificidades do cuidado prestado, a atitude do
profissional frente ao cliente não é valorizada no cuidado de enfermagem,
por esta razão não é anotada. Se a equipe anotasse o cuidado seria
favorecido, pois iniciaríamos um processo de valorização destes elementos
(PE6)
Não anoto, acho que se anotar posso não ser bem interpretada, pois não é
muito científico. Se começasse a anotar acho que faria a diferença no
cuidado, porque despertaria a atenção dos profissionais de saúde para o
cuidado prestado (PE7).
A proliferação das ciências e das técnicas, da forma que são entendidas,
segundo Silva e Batoca (2005) leva a um horizonte formado de lógicas, onde se
valoriza o modo de fazer, a eficácia, a experiência e as distribuições das correlações
estatísticas. Esta relação entre a técnica e o sensível, que faz parte do cuidado de
Enfermagem, acaba sendo relegada a um segundo plano.
As instituições passam então a cobrar a execução das técnicas e rotinas
conforme o normatizado, sendo que desta forma a equipe não consegue visualizar a
importância do que se oculta por detrás da técnica, e portanto não anotam as
atitudes sensíveis intuitivas. O cuidado fica então relegado a um segundo plano,
principalmente porque os profissionais de Enfermagem ainda são formados numa
cultura parcelada que privilegia o técnico em detrimento de outros valores
(HENRIQUES; ACIOLI, 2006).
Davis; Billings e Ryland (1994), reforçam este pensamento e referem que pelo
fato de terem uma formação voltada para a valorização do técnico, os profissionais
de Enfermagem na grande maioria não consegue perceber a importância do uso e
do registro dos dados sensíveis e intuitivos.
Evidencia-se desta forma a busca de auto-afirmação profissional e a sua
legitimação pela cientificidade e tecnicismo do ato de cuidar. No entanto como bem
afirma Bérgson (1950), a intuição e a sensibilidade não se contrapõem a
cientificidade e a ao tecnicismo, pois é por baixo da realidade técnica, mecânica, dita
científica, que se encontra a mais profunda realidade, o que faz com que haja
movimento, a continuidade do fluir em conjunto, ao qual só chegamos quando nos
utilizamos da intuição e da sensibilidade. Para fluir em conjunto, ou seja, nos
colocarmos em sintonia com o recém-nascido pré-termo e sua família, precisamos
estar conscientes, e para estarmos conscientes é necessário que abandonemos a
superficialidade de nossos atos técnicos e nos demos conta da elevação de nossas
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metas. Por esta razão é tão difícil considerar e anotar o uso da intuição e da
sensibilidade no cuidado de Enfermagem.
A competência profissional não depende apenas dos conhecimentos
científicos das profissões, mas principalmente da “coragem de se deparar com o
espaço liso da perda de domínios e das referências fortemente instituídas” (CECCIN,
2006 p. 269).
Neste sentido, a equipe de Enfermagem confrontada com a prática que
desenvolve e reconhecendo os elementos intuição e sensibilidade como um
diferencial no cuidado de Enfermagem e o papel que os mesmos podem
desempenhar na valorização da profissão, percebe-se engajada e com coragem
para vivenciar e demonstrar a arte da Enfermagem.
De acordo com Waldow (2006 p.131) “a arte e a estética tanto na prática
quanto no ensino começam a ter uma nova roupagem, um novo brilho, desvelando a
sensibilidade e a espiritualidade”.
Os registros de Enfermagem mostram-se como o espaço em que o
profissional de Enfermagem pode demonstrar o trabalho executado, sendo que
devem ser o reflexo da eficiência e eficácia dos cuidados oferecidos.
O registro do sensível e do intuitivo, de acordo com os entrevistados não é
uma tarefa fácil, sendo que um treinamento prévio seria interessante. Quando
questionada como poderia fazer este registro a equipe apresenta algumas propostas,
como podemos ver em extratos de seus discursos
Acho que poderia começar pela evolução da enfermeira, sendo que cada
uma iria inserindo aos poucos dados sensíveis intuitivos. Depois de um
tempo, a equipe avaliaria e veria a possibilidade de inserir uma prescrição
específica (PE1).
Poderia começar com as observações dos técnicos, chamando a atenção
para os pequenos detalhes que a enfermeira colocaria na sua evolução
(PE9).
Talvez começar pela passagem de plantão e aos poucos ir introduzindo nas
observações escritas (PE20).
Cicanciarullo (1997 p 59) define registro de Enfermagem como “registro
sistematizado elaborado pela equipe de Enfermagem no prontuário do paciente, do
tratamento, das alterações subjetivas ou objetivas observadas ou referidas pelo
profissional, paciente ou acompanhante”.
O registro do profissional de Enfermagem no meu entendimento deve ser
objetivo e detalhado, demonstrando o cuidado prestado e não apenas as técnicas
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executadas e a descrição do tratamento médico prescrito. Deve-se fazer uma fiel
anotação dos fatos de forma com que a impressão instantânea captada pela
sensibilidade e intuição corresponda à verdadeira substância do observado, como
refere Bérgson (1964). Não basta apenas anotar, é preciso perceber, ouvir com o
corpo todo, interpretar a prática exercida.
Os registros devem permitir a comunicação entre a equipe sobre a evolução
do estado de saúde do recém-nascido e expressar a forma como o recém-nascido
foi cuidado permitindo a compreensão do que foi feito, como foi feito, por que foi feito,
por quem foi feito e quais resultados foram obtidos.
Neste sentido, acredito que se a equipe de Enfermagem se engajar
procurando a interpretação de sua prática a partir da passagem de plantão, poderá
com o tempo, a partir de discussões conjuntas, implementar registros mais sensíveis
e intuitivos no seu cotidiano diário, demonstrando como presta o cuidado.
Como bem afirma Colliére (2001), é essencial que a equipe de Enfermagem
explicite na sua prática cotidiana, bem como em seus registros, a sua identidade e a
natureza dos cuidados de Enfermagem, mostrando a sua complexidade legítima
para que possa ser conhecida e reconhecida.
Para que um indivíduo ou grupo se torne um ator da história da sociedade, é
necessário primeiro deixar de aceitar a identidade que lhe transmite o sistema social.
Ele não ascende à história e a uma nova identidade a não ser que assuma o seu
real papel, rejeitando o status e o papel que a sociedade lhe impõe (TOURAINE,
1974).
Importante observar a preocupação da maioria dos profissionais de
Enfermagem em que esta seja uma proposta discutida e tomada em conjunto,
evidenciando o papel da chefia de Enfermagem neste processo.
Acho que deveria ser discutido com toda a equipe no sentido de ver como
fazer (PE3).
Precisa ser discutido com a equipe, assim acharíamos a melhor maneira.
Seria interessante a chefia marcar uma reunião (PE10).
Precisa uma cobrança da chefia, a partir da chefia deve ser discutido entre
a equipe como fazer (PE14).
De acordo com Baradel (2004), para que se estabeleça uma mudança de
atitude e de reconhecimento e registro dos elementos sensibilidade e intuição no
cuidado de Enfermagem, uma revisão de nossas crenças e atitudes faz-se
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necessário e este é um trabalho que exige disponibilidade para aprendizados e
mudanças.
Neste sentido, a conscientização de cada profissional em particular, o
comprometimento e o esforço coletivo mostra-se como fundamental, primeiro,
porque os seres que cuidam possuem limiares diferentes de sensibilização, e
segundo, porque a forma como cada um age está intimamente relacionada com a
sua história de vida.
Para Bérgson (1974) intuir é mudança na experiência, mudança difícil que
implica em esforço coletivo, pois a possibilidade de mudança de experiência não se
faz de forma teórica, mas sim de forma prática. “É preciso retomar o olhar para o
interior, é preciso entrar em si” (BERGSON, 1974 p.132).
A chefia de Enfermagem da Unidade de Internação Neonatal participou da
pesquisa e mostrou-se disponível para continuar conscientizando a equipe sobre a
importância de evidenciar os elementos intuição e sensibilidade no cuidado de
Enfermagem ao recém-nascido pré-termo e sua família, incorporando-os como uma
tecnologia de cuidado, bem como a melhor forma de registro destes dados.
A equipe de enfermagem refere ainda que para que possa cuidar com
intuição e sensibilidade é necessário que seja cuidado da mesma forma pela
instituição.
Acho que as instituições deveriam trabalhar a equipe, a equipe deve ser
cuidada com sensibilidade e intuição para poder utilizar e evidenciar estes
elementos no cuidado diário (PE6).
Mas acredito também que seja preciso que a instituição também cuide da
equipe, pois se não somos cuidados como podemos cuidar do outro?(PE19).
As condições de trabalho e o bem-estar dos profissionais de saúde, entre eles
o profissional de Enfermagem, vêm sendo relegados a um segundo plano pela
grande maioria das instituições, sendo que a dimensão humana destes profissionais
não está sendo contemplada.
A equipe de Enfermagem necessita de cuidados, não só do ponto de vista
emocional, mas também físico intelectual e espiritual. São estes cuidados que
contribuirão para que a equipe possa restaurar suas forças, exprimir suas emoções,
suas preocupações e enriquecer os seus conhecimentos (COLLIÉRE, 2001).
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Waldow ( 2006) refere que o cuidado não pode ser privilégio da relação entre
o cuidador e ser que cuida. O cuidado deve ser estendido de forma ampla entre
todos os membros da equipe de Enfermagem e de saúde. A equipe de Enfermagem
deve valorizar e praticar o cuidado entre si, sendo que as chefias devem atuar como
modelos e motivadoras de relações de cuidado.
Uma equipe que se sente cuidada com intuição e sensibilidade por sua chefia,
certamente saberá manifestar estes elementos no seu cuidado diário. Acredito que
ao promover um ambiente de trabalho em que a intuição e a sensibilidade se
mostrem presentes, com certeza as instituições de saúde, os cuidadores e os seres
cuidados serão os maiores beneficiados.
Martins (2007) nos fala que para que sejamos mais eficazes na tarefa de
cuidar precisamos nos dispor a promover o bem-estar do outro, sem, no entanto nos
esquecermos de nós mesmos.
Ninguém pode dar ao outro o que não tem, diz um antigo provérbio, por esta
razão a Enfermagem deve se preocupar com seriedade em cuidar de seus
cuidadores.
Espírito Santo; Escudeiro e Chagas Filho (2000 p. 27) referem que “cuidar é
um processo que possui uma dimensão essencial e complexa tanto na experiência
de quem cuida quanto de quem recebe o cuidado, ou até mesmo de quem ensina a
cuidar e de quem está aprendendo a cuidar”.
Para finalizar gostaria de salientar que a equipe de Enfermagem compreende
que para que a intuição e a sensibilidade aflorem torna-se necessário colocar-se por
inteiro na relação de cuidado, fazendo-se presente e presença, sendo espectador
daquilo que é visto e sentido ao mesmo tempo. Desta forma, reforça nos seus
discursos, que os elementos intuição e sensibilidade no cuidado de Enfermagem,
mostram-se como um diferencial que aponta para uma nova visão da Enfermagem,
aliando razão e emoção, que uma vez explicitados, contribuirão para uma nova
maneira de cuidar e para a valorização do trabalho desenvolvido pela equipe. Assim,
passam a questionar a sua prática cotidiana e se comprometem no sentido de
prestar um cuidado que não se direcione somente para as condutas técnicas
operacionais, mas também para uma tecnologia que ao associar intuição, razão e
sensibilidade possibilitem a interação plena com o ser cuidado, percebendo e
respeitando suas individualidades e singularidades.
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O processo de pensar sua prática, buscando evidenciar a compreensão e
utilização dos elementos intuição e sensibilidade, despertou o interesse da equipe e
a atenção em relação ao cuidado de Enfermagem prestado. De acordo com relato
da chefia de Enfermagem da Unidade de Internação Neonatal, após a realização
das entrevistas, muitos profissionais vêm se preocupando e enfatizando o cuidado
sensível e intuitivo tanto no cuidado propriamente dito, como nos registros.
Principalmente nas observações complementares dos técnicos, podem ser
observados registros que até então não eram valorizados, como por exemplo:
Após os procedimentos fiquei confortando o bebê, durante o procedimento
fiz contenção, sucção não nutritiva, observei o bebê muito agitado e reorganizei ele na incubadora.
A chefia de Enfermagem mostrou-se também comprometida, no sentido de
continuar refletindo com a equipe sobre os elementos intuição e sensibilidade,
procurando desta forma, identificar novas possibilidades no cuidado de Enfermagem
prestado ao recém-nascido pré-termo e sua família.
Neste sentido, algumas atitudes que poderiam ser adotadas pela equipe para
a prestação de um cuidado de enfermagem científico, sensível e intuitiv foram
pensadas:
Reconhecer suas limitações, principalmente no que concerne a vida
imaginária e afetiva de si mesmo e do outro;
Reservar um tempo maior para ouvir sem intencionalidade o recémnascido e seus familiares;
Ter sempre uma palavra amiga e justa evitando considerar a família do
recém-nascido como pessoas sem conhecimento;
Nunca esquecer a importância da família no cuidado ao recémnascido;
Nunca esquecer a cultura da família;
Reservar um tempo para ouvir a equipe de saúde;
Colocar-se no lugar do outro.
Finalmente destaco que os resultados desta tese reafirmam a necessidade de
repensarmos a Enfermagem como ciência e arte, aliando razão, intuição e
sensibilidade, que contribuirão para uma nova maneira de cuidar. A arte na
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Enfermagem ajuda a interpretar a realidade, descortina o que se mostra escondido
em suas dobras e avisa que o que existe, pode ser diferente.
BIBLIOGRAFIA:
1. AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência e Saúde
Coletiva, v. 6, n.1, 2001, p. 63-72.
2. BARADEL, A. Os minutos da comunicação no serviço de emergência. In: SILVA,
MJP(org) Qual o tempo do cuidado? Humanizando os cuidados de enfermagem. São
Paulo:Loyola, 2004.
3. BERGSON, H. Cartas, conferências e outros escritos. São Paulo:Abril Cultural, 1984 (Os
Pensadores).
4.______________. Introdução à metafísica. São Paulo:Abril Cultural, 1974. (Os
pensadores).
5._____________. L'évolution créatrice. Paris:PUF, 1964
6.________________. La pensée e le mouvant. Paris :PUF, 1950.
7. CECCIN, R.B. Equipe de Saúde: a perspective Entre-Disciplinar na Produção dos Atos
terapêuticos. In: PINHEIRO, R; MATTOS, R.A. de. Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro:CEPESC/UERJ/ABRASCO, 2006.
8. CIANCIARULLO, T.I. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo: Icone, 1997.
9.COLLIÉRE, M.F. Soigner... Le premier art de la vie. 2 ed. Paris:Masson, 2001.
10. CHINN, P.L.; KRAMER, M.K. Nursing’s patterns of knowing. In: Theory and
nursing: a systematic approach. Missouri: Mosby, 1995.
11.DAVIS, B.D.; BILLINGS, J.R.; RYLAND,
R.K. Evaluation of
nursing process
documentation.JAdvNurs.1994;19:960-8.
12. ESPIRITO SANTO, F. H.; ESCUDEIRO, C.L.; CHAGAS FILHO, G.A.S. O tom do
cuidado de enfermagem para alunos de graduação. Rev. Bras. Enf., v. 53, n. 1, p. 23 –29,
2000.
13. HENRIQUES, R.L.M.; ACIOLI, S. A expressão do cuidado no processo de
transformação curricular da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. IN: PINHEIRO, R; MATTOS, R.A. de. Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro:CEPESC/UERJ/ABRASCO, 2006.
14. KLETEMBERG, D.F.; MANTOVANI, M.F.; LACERDA, M.R. Entre a teoria e aspráticas
do cuidar: que caminho trilhar? Texto apresentado para avaliação da disciplina Enfermagem
e a prática profissional do mestrado em enfermagem da Universidade Federal do Paraná,
s/d.
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_____________________________________________________________________________________________________
15. LACROIX, M.B.; MONMAYRANT, M. Du bebe au groupe d’enfants: l’impact de la
violence émotionnelle. In: MELLIER et al. Vie émotionnelle et souffrance du bebé.
Paris:Dunod, 2005.
16. MANDES, M.R.S.S.B. Aprendendo com o tempo do idoso. In: SILVA, M.J.P. (Org) Qual
o tempo do cuidado? Humanizando os cuidados de enfermagem. São
Paulo:Loyola, 2004.
17. MARTINS, M.C.F.N. Humanização da assistência e formação do profissional de saúde.
[on line] Disponível em: http://www.polbr.med.br/arquivo/arquivo0503_1.htmcapturado em 02
abril 2007].
18. MARINELLI, J.M. Tecnologia em Enfermagem. 2004. Tese (Doutorado em Enfermagem)
- Curso de Pós- Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, 2004.
19. MERHY, E.E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo:Hucitec, 2002.
20. MOREIRA, M.E.L.; BRAGA, N.A.; MORSCH, D.S. Quando a vida começa diferente – O
bebê e sua família na UTI neonatal. Rio de Janeiro:Fiocruz, 2003.
21.TOURAINE, A. Pour la sociologie. Paris :Seuil, 1974.
TECNOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NEONATAL: A DOR E O
ESTRESSE DO RECEM-NASCIDO DURANTE PROCEDIMENTOS DOLOROSOS
Marialda Moreira Christoffel1
INTRODUÇÃO
A mortalidade neonatal representa atualmente 60% das mortes infantis na
América Latina e Caribe/ALC, sendo a maioria causas evitáveis. As tendências na
redução da mortalidade neonatal apontam para lento progresso, devido às
desigualdades no acesso à assistência de saúde incluindo a assistência primária. As
principais causas de morte neonatal incluem infecções (32%), asfixia (29%),
prematuridade (24%), malformações congênitas (10%) e outros (7%).1
Dentre as principais causas de morte algumas são consideradas causas
diretas, como na maioria dos casos de prematuridade e de baixo peso ao nascer
que podem constituir os fatores predisponentes. Calcula-se que aproximadamente
8,7% de recém-nascidos na região da ALC sofre de baixo peso ao nascer. O Baixo
peso ao nascer é estreitamente associado à maior morbidade neonatal, e calcula-se
que entre 40% e 80% de recém-nascidos que morrem no período neonatal sejam a
ele associados. Outras causas indiretas incluem fatores socioeconômicos como a
pobreza, a educação deficiente, principalmente a educação materna, a falta de
empoderamento, acesso precário e práticas tradicionais.2
No Brasil, o início da década de 1990, a Mortalidade Neonatal passa a ser o
principal componente da Mortalidade Infantil, em função, principalmente, da redução
proporcional de óbitos pós-neonatais e da manutenção do componente neonatal
precoce.2 Essa maior visibilidade dos óbitos neonatais decorre da melhoria dos
sistemas de informação, condicionada a inclusão da assistência obstétrica e
neonatal, em seus diferentes níveis de complexidade, na agenda de prioridades das
políticas de saúde nos três âmbitos de gestão do sistema de saúde.3-6
1
Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta II do Departamento Materno-Infantil da Escola de
Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora do Projeto
Atenção à saúde do recém-nascido: conhecimentos e práticas dos profissionais de saúde sobre os
cuidados no desenvolvimento e na família. Pesquisadora NUPESC. E-mail: [email protected]
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Essa redução da morbimortalidade neonatal esta atrelada a uma série de
intervenções que buscam a melhoria das condições do pré-natal e da atenção ao
parto e nascimento, dentre essas, a implantação de leitos neonatais para atender
recém-nascidos de baixo peso, prematuros e/ou gravemente enfermos. Porém o
aumento de números de leito não resultou em um impacto positivo na qualidade da
assistência perinatal.5-7 Os índices de mortalidade neonatais ainda permanecem
elevados. Estima-se que a prevalência de recém-nascido de baixo peso ao nascer
no Brasil, em 2004 é de 8.2%. Esta prevalência é maior na Região Sul (8.6%) e
Sudeste (9.1%) do que no Nordeste (7.4%), o que acontece com a prevalência de
nascimentos pré-termo.8
A configuração epidemiológica da saúde do recém-nascido, principalmente
recém-nascido de baixo peso e prematuro, faz com que a atenção à saúde do
neonato precise de uso de tecnologias não somente para aumentar a taxa de
sobrevida, mas também de prestar um cuidado baseado no desenvolvimento,
principalmente do prematuro de extremo baixo peso. O acesso à tecnologia é
desigual entre regiões e serviços públicos e privados privilegiando uma parcela da
população. 8-10
As unidades de terapia intensiva neonatais representam uma das áreas de
saúde de maior desenvolvimento tecnológico. Essa sobrevivência é significativa e
progressivamente aumentada em resposta à melhora dos padrões de qualidade de
vida, avanços na nutrição, e no crescente desenvolvimento tecnológico em saúde.
Todos os avanços tem sido acompanhados por complicações, iatrogenias nos
cuidados intensivos, no atraso no desenvolvimento dos neonatos sobreviventes, e
dos efeitos da dor a longo prazo. 9-10
Nesse sentido a utilização de tecnologias nas Unidades Neonatais tem levado
à progressiva melhora do atendimento com a introdução ampla e intensa de
equipamentos,
instrumentos,
utensílios
e
artefatos,
saberes
específicos
e
procedimentos técnicos. Existem vários conceitos de tecnologia, podendo esta ser
classificada de acordo com o seu conteúdo, natureza: econômica política ideologia e
social, e emprego. A tecnologia e um processo que envolve diferentes dimensões.
A enfermagem neonatal vem acompanhando essa evolução e assumindo o
conhecimento da repercussão que a tecnologia leva ás praticas de cuidar e de
cuidado do recém-nascido nas unidades neonatais, principalmente na terapia
intensiva. As fronteiras da viabilidade fetal estão constantemente se ampliando e
2
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mantendo a sobrevivência dos recém-nascidos, principalmente os prematuros
extremos.9-10
O nascimento do prematuro rompe a progressão do desenvolvimento das
estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriais. Durante o
desenvolvimento, neste período critico, as células migram para áreas específicas do
cérebro, ocorrendo a sinaptogênese, a mielinização e a própria organização do
cérebro. Geralmente esses bebês chegam na UTI e lidam com a dor e estresse. O
cérebro não se desenvolveu inteiramente e não tem habilidade para interagir com a
dor e o estresse: como excesso de luz, excesso de ruído, excesso de manipulação e
repetidas punções venosas. 9-10
A maior parte destes neonatos tão vulneráveis estão sujeitos a inúmeros
procedimentos invasivos e a terapias necessárias para sua sobrevivência. Embora
muitos progressos tenham sido realizados no campo da dor neonatal estas crianças
continuam a serem expostos a repetidos estímulos dolorosos. A avaliação e a
gestão da dor e do estresse depende da capacidade da enfermagem em identificar
as respostas e as pistas dadas pelos neonatos. Embora alguns profissionais tenham
dificuldades em reconhecer os sinais indicadores de dor. Além disso, nem sempre
demonstram uma conscientização da atual investigação das pesquisas sobre a dor e
o estresse. 11-12
O aprofundamento da investigação nesta área é necessário para descobrir
como avaliar e aliviar a dor e o estresse neonatal; e que conhecimentos e atitudes a
enfermagem possuem sobre a dor e o estresse neste grupo tão vulnerável. Além
disso, a enfermagem necessita praticar no seu dia a dia integrar os resultados da
investigação na prática diária. Os serviços de saúde precisam de suporte para o
desenvolvimento de mecanismos de aplicar as investigações baseadas nas
evidencias cientificas sobre a dor e o estresse, além de discutir medidas para o seu
alivio na prática diária e o impacto sobre o desenvolvimento neurobiológico do
neonato.
A história da civilização demonstra que o cuidar sempre esteve presente nas
diferentes dimensões do processo de viver, adoecer e morrer. A denominação de
cuidados, tanto pertencem aos cuidados maternais; como atividades de oficio e de
profissões: cuidados de enfermagem, cuidados médicos.13:21 O conceito de
cuidar/cuidado tem sido bastante discutido por diversas autoras no Brasil, 14-15 e com
diferentes dimensões e concepções teórico-filosóficas.
3
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O cuidar pode ser entendido como um processo que envolve e desenvolve
ações, atitudes e comportamentos que se fundamentam no conhecimento científico,
técnico, pessoal, cultural, social, econômico, político e psicoespiritual, buscando a
promoção, manutenção e ou recuperação da saúde, dignidade e totalidade
humana.13-15 Cuidar do recém-nascido não é somente assistir, no sentido confinado
ao ato de olhar, de ver, de expectar, mas ter uma visão paradigmática da atenção
humanizada ao recém-nascido, a mãe e a família, respeitando-os em suas
características e individualidades. O cuidado de enfermagem consiste na essência
da profissão e pertence a duas esferas distintas: uma objetiva, que se refere ao
desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que se baseia em
sensibilidade, criatividade e intuição. 14:79
Nesse contexto, a dor aguda ocasionada por procedimentos médicos e de
enfermagem se fazem presente no cotidiano da assistência ao recém-nascido nas
unidades neonatais. Apesar de existirem tecnologias para a prevenção ou
tratamento, nem sempre elas são empregadas sistematicamente durante os
cuidados realizados ao recém-nascido.
Os Consensos Internacionais e as revisões sistemáticas têm trazido
evidencias de que muito se pode fazer para evitar ou minimizar a dor e o estresse
desnecessário, pois além das medidas farmacológicas, os profissionais de saúde,
principalmente a enfermagem neonatal, pode valer-se de intervenções ambientais e
comportamentais para o alívio efetivo da dor e do estresse já que essas medidas
influenciam no processo de desenvolvimento. 11
Todos os recém-nascidos experenciam a dor e o estresse na realização de
procedimentos médicos e de enfermagem nos primeiros dias após o nascimento,
tais como: injeção intramuscular para vitamina K e hepatite B, punção venosa
repetidas, punção do calcâneo, retirada de adesivos, dentre outros.12
Na perspectiva de uma assistência voltada para a humanização do cuidado
neonatal devendo-se propiciar uma atenção de qualidade diferenciada que inclui
tecnologias: leve, leve dura e dura, sob a ótica de que o rn prematuro internado na
unidade de terapia intensiva necessita de cuidados baseados em seu nível de
desenvolvimento neurológico e de apoio emocional tanto quanto de cuidados para
minimizar a dor e o estresse. Nesse sentido, vários são os questionamentos: Como
cuidar do recém-nascido prematuro com tecnologias voltadas para o cuidado do
desenvolvimento? Mas como utilizar tecnologias leve, leve-dura e dura para
4
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minimizar a dor do recém-nascido com eficácia, bom senso, e que beneficie a
criança ao longo do seu desenvolvimento?
A enfermagem tem um papel fundamental neste processo, porque passa a
maior parte do tempo interagindo com o neonato no cotidiano das unidades
neonatais, iniciando esses cuidados na Sala de Parto, já que é aí que ocorre a
adaptação da vida extra-uterina e o processo de desenvolvimento do Rn por meio
de adequação do ambiente e das formas de cuidado nas unidades neonatais até a
alta e o cuidado no domicilio. O presente estudo tem como objetivo: Refletir sobre
os cuidado de enfermagem na utilização de tecnologias no alivio da dor e do
estresse neonatal.
MARCOS HISTORICOS DA NEONATOLOGIA E OS AVANÇOS TECNOLOGICOS
NO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO
A tecnologia permeia todo o processo de trabalho em saúde, contribuindo na
construção do saber desde a idéia inicial, da elaboração e da implementação do
conhecimento, ou seja, ao mesmo tempo processo e produto.16-19 No contexto da
historia da neonatologia, a tecnologia medica envolveu produto, cujo resultado
marcante foi o advento das incubadoras e as instalações físicas do ambiente do
recém-nascido. A tecnologia como processo envolveu os métodos e as técnicas para
o controle da temperatura, alimentação, infecção e procedimentos utilizado para o
aumento da sobrevivência e da qualidade de vida do recém-nascido.19-23
A evolução da forma de cuidar da saúde do recém-nascido se deu com os
conhecimentos: da obstetrícia, pediatria, fisiologia perinatal consolidando a sua
assistência. Ate o final do século XIX, o recém-nascido era um ser não valorizado;
seu corpo era exibido junto a um equipamento e gerava curiosidade. O
conhecimento do corpo biológico do recém-nascido prematuro levou a criação de
unidades especializadas para o atendimento de crianças com maior risco de morte.
A partir do século XX, as transformações ocorridas na assistência exigiram
mudanças no cuidado ao longo do tempo. Predominava um modelo tecnocrático e
hospitalocentrico. A enfermagem apresentava uma crescente atração pela
tecnicidade. 19-23
O primeiro cuidado institucional de prematuros pode ser atribuída à França
em 1880 quando o desenvolvimento da primeira incubadora, por Tarnier-Martin
Couvense. A neonatologia é considerada tendo seu inicio com o obstetra francês
Pierre Budin, que estendeu sua preocupação com os recém-nascidos além da sala
5
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de parto, sendo o responsável pelo desenvolvimento dos princípios e métodos que
passaram a formar a base da medicina neonatal.
19-23
Em 1907, Budin descreve no seu livro os cuidados com o recém-nascido na
maternidade e no domicilio e estabelece normas para o controle da temperatura,
alimentação e controle da infecção, dentre outros. Martin O Coney, em 1896, mudou
a assistência ao recém-nascido prematuro quando exibiu e divulgou por todo o
mundo, por mais de quarenta anos, as incubadoras e os cuidados de enfermagem
com os prematuros.
O paradigma da neonatologia que envolveu a Exibição de
Couney durante quatro décadas (1902 a 1940) foi: a movimentação mínima, a
ênfase sobre o domínio e a aplicação de habilidades especiais nos procedimentos
de enfermagem, e o acesso limitado aos prematuros.
12
A enfermagem desenvolveu um papel importante na realização de cuidados
especializados ao recém-nascido. Um artigo escrito por Julius Hess, refere que os
resultados obtidos nos cuidados aos prematuros eram alcançados quando
enfermeiras bem treinadas estavam a frente do serviço como supervisoras. 19-23 Em
1923, Julius Hess, cria o primeiro centro de prematuros, com a colaboração da
enfermeira Evelyn Lundeeen. As mães eram encorajadas ao aleitamento materno,
porem o cuidado por elas ao filho prematuro não era enfatizado. Houve a expansão
dos centros de cuidados de prematuros. 19-23
Entre 1960 e 1970, do século passado, a neonatologia foi desenvolvida como
uma especialidade na Academia Americana de Pediatria, sendo a tecnologia
responsável pelos grandes avanços na assistência aos recém-nascidos prematuros
e de alto risco: termoregulação, desenvolvimento de aparelhos de calor radiante,
ventiladores com baixa pressão inspiratória e expiratória para os recém-nascidos
muito prematuros, nutrição parenteral, terapia intralipídios, uso de cateteres para
infusão venosa e o transporte neonatal. 19-23.
Em 1980 a ênfase do cuidado retornou para a sofisticação da oxigenação
neonatal, foram inventados os monitores de oxigênio transcutâneo e o oxímetro de
pulso, ventilação de alta freqüência, surfactante, oxigenação membrana extracorpórea, terapia de oxido nítrico. Paralelamente, houve uma maior incidência de
iatrogenias. 19-23
Em 1982, a Dra. Heidelise Als, desenvolveu a teoria do desenvolvimento
comportamental
de
organização
sináptica
Neste
modelo
de
cuidado
de
6
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desenvolvimento, ela desenvolveu quatro sistemas: a base autonômica, motora, de
estado e a parte iterativa. O sub-sistema mais fácil de se reconhecer na vida extrauterina é o autonômico. Autonômico significa a manifestação fisiológica que se ve
nos neonatos: alteração da frequência cardíaca (FC), cor da pele, saturação de
oxigênio, ou seja, que se correlaciona com a estabilidade do bebê. O segundo
subsistema é o motor que envolve atividade e o movimento motor do próprio bebê. O
outro subsistema é o estado de percepção e alerta (uma leve excitação do neonato)
e o interativo que ocorre quando os profissionais de saúde, principalmente os
enfermeiros, interagem com o neonato para mantê-los estáveis. Se todos esses subsistemas estiverem equilibrado, tem se a autorregulação.24.
A década de 90 refere-se ao cuidado com a família, os serviços de follow-up,
os cuidados com o cérebro e a preocupação com os custos hospitalares. A
enfermagem torna-se uma especialidade. O ano 2000 foi marcado pelo centenário
dos cuidados hospitalares ao recém-nascido prematuro. Em 2008, houve uma
reformulação da Teoria de Als que se chama Universo de Cuidados do Rn, no qual é
o centro do que se chama de Universo e os sistemas de funcionamento estão
diretamente relacionados a ele. Na periferia estão as técnicas de cuidados que
poderíamos implementar. Como todas as teorias novas, esta teoria ainda está em
desenvolvimento. 25
O século XXI, marcado pelo desenvolvimento neurocomportamental do
recém-nascido. Nas últimas décadas as inovações tecnológicas no campo da
neonatologia resultaram em importantes benefícios para o recém-nascido baixo peso
ao nascer/ prematuro e sua família com melhoria das condições dos cuidados de
saúde e com o avanço da neurociências.
A assistência à criança no Brasil no século XX, caracteriza-se por um período
de transição quanto a assistência social e filantrópica em favor de uma assistência
particular ou publica. Os estudos de Oliveira,
20-23
referem que o Brasil sofreu
influencias dos paises mais desenvolvidos, e que a assistência ao recém-nascido
iniciava sua organização baseada nos métodos estrangeiros.
A década de 40 e marcada por um discurso eugênico através de metas
governamentais e nos discursos dos puericultores, refletindo na produção do
conhecimento das enfermeiras na assistência a maternidade e a infância. Com a
expansão industrial do setor químico, farmacêutico e da medicina, o setor saúde se
7
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expande. Em 1950 inicia-se a construção de hospitais e aquisição de equipamentos
médicos. O modelo de assistência da ênfase a atenção curativa especializada. As
enfermeiras sentiam a necessidade de atualização acerca do desenvolvimento
cientifico e tecnológico no cenário hospitalar, favorecendo assim a construção do
saber da enfermagem na área da pediatria. O século XXI, marcado pelo
desenvolvimento neurocomportamental do recém-nascido.
No período de 1949 a 1957, os cuidados de enfermagem ressaltavam a
incorporação das incubadoras. Foram constatados dois momentos os cuidados
diretos com os prematuros na sala de parto: manutenção da temperatura,
estabelecimento e manutenção da respiração e controle das infecções. O transporte
para o berçário era realizado na incubadora ou na sua ausência com lençóis
aquecidos. No berçário os cuidados de enfermagem eram prestados conforme as
necessidades e deficiências do prematuro. A incorporação de incubadoras no
cotidiano da enfermagem influenciou os cuidados prestados ao prematuro uma vez
que existia uma maior especificidade da assistência. Na década de 60 havia uma
preocupação com o ambiente do berçário e as técnicas que deveriam ser
empregadas para o controle das fontes de infecção em berçário aberto, aquele
destinado a receber crianças nascidas fora do hospital.
Ainda na década de 70, do século passado, as unidades de terapia intensiva
foram implantadas tendo uma rápida difusão. Ocorre a importação de equipamentos
visando melhorara na assistência a criança. A dor neonatal até então era pouco
valorizada, devido evidencias de que os recém-nascidos não são capazes de sentir.
A dor foi negligenciada devido às teorias que se baseavam na maturidade
neurobiológica, ausência de memória para experiências dolorosas e incapacidade
do recém-nascido de verbalizar emoções e processar cognitivamente os estímulos
dolorosos. 12
O processo de cuidar é modificado, pois existia uma preocupação quanto aos
cuidados biológicos do corpo do recém-nascido e com os aparelhos sofisticados
para a assistência. A produção cientifica da época retrava que as enfermeiras se
preocupavam com a assistência respiratória, principalmente no pós-operatório
imediato de cirurgia cardíaca infantil; que a enfermeira do berçário deveria estar
atenta às complicações: cianose, edema, infecção. As enfermeiras enfatizam pouco
8
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as complicações dos recém-nascidos, tal como: a prematuridade as infecções
respiratórias, a necessidade de observação dos sinais e sintomas e as complicações.
O final da década de 80 e o inicio da década de 90, torna-se um marco
importante para assegurar os direitos do recém-nascido, a partir da Constituição do
Brasil de 1988, Estatuto da Criança e do Adolescente e da Resolução no. 41/95 dos
Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizado. No artigo 7, refere que toda
criança tem o direito de não sentir dor, quando existe meios para evitá-la. As teorias
de enfermagem surgem para sistematizar o cuidado. Começa a existir uma
população emergente da pós-terapia intensiva: as crianças dependentes de
tecnologia.12
Alem disso, existe um movimento político para a readequação das rotinas
visando à humanização no atendimento neonatal ligada ao resgate do parto e do
nascimento como momento de grande valor social para a mulher, neonato e família.
Bem como nas áreas de terapia intensiva, as normas e os protocolos que regem os
cuidados com neonatos gravemente enfermos, necessitam de reavaliação visando
minimizar o impacto negativo de intervenções por vezes invasivas e agressivas que
podem influenciar no seu processo de desenvolvimento.
Torna-se possível falar da experiência brasileira na Atenção Humanizada ao
recém-nascido de baixo peso - Método Canguru, disseminada a partir de 1999 por
meios de normas e protocolos e de um amplo processo de capacitação dos
profissionais de saúde coordenados pelo Ministério da Saúde. Essa experiência se
caracteriza principalmente pela mudança na forma do cuidado neonatal, embasada
em quatro fundamentos básicos: acolhimento do recém-nascido e sua família,
respeito as singularidades, promoção do contato pele a pele, e o envolvimento da
mãe nos cuidados com o seu filho.
Muito progresso foi feito no domínio do controle da dor e do estresse neonatal
nos últimos 20 anos. A habilidade para reconhecer as fontes de dor e estresse da
rotina, da utilização de instrumentos para a avaliação da dor deve ajudar a evitar
repetidas estímulos dolorosos e aumentar a utilização de intervenções específicas
para a redução da dor e do estresse.
O século XXI é marcado pelo paradoxo em relação aos modelos de cuidado
ao recém-nascido, pois mesmo conhecendo as inúmeras contribuições da tecnologia
nos cuidados de enfermagem neonatal que se refere à utilização de equipamentos
9
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para diagnósticos e terapêutica, não se pode deixar de apontar que o uso de
tecnologias aumentou a sobrevida dos prematuros, porém fazendo contraponto com
a humanização da assistência, em relação aos profissionais, os objetos ou artefatos
com os quais trabalham e o processo de trabalho.
Além disso, muitas das tecnologias utilizadas no passado não foram testadas
através de estudos controlados, são adaptações de tecnologias usadas em adultos.
Aliada as iatrogenias e as síndromes da assistência de enfermagem, aos quais
descrevem o conjunto de lesões que podem ser observadas durante a assistência
de enfermagem, seja direta ou indireta.12 Pensar na tecnologia do cuidado nos
remete à questão da humanização da assistência à saúde, que é uma demanda
atual e crescente no contexto brasileiro. Essa humanização pode ser vista sob um
prisma multidimensional, requerendo, portanto, atenção a inúmeros aspectos em
relação ao cuidado neonatal.12
A
humanização representa um conjunto de iniciativas que visa à produção de
cuidados em saúde capaz de conciliar a melhor tecnologia disponível com promoção
de acolhimento e respeito ético e cultural ao paciente, de espaços de trabalhos
favoráveis ao bom exercício técnico e à satisfação dos profissionais de saúde e
usuários. 27-28 A humanização do cuidado neonatal preconiza várias ações propostas
pelo Método Canguru. Estas ações são voltadas para o respeito às individualidades,
à garantia de tecnologia que permita a segurança do recém-nascido, o acolhimento
ao neonato e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e
psiquismo, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê durante a sua permanência no
hospital e após a alta. 9-12 A Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso
- Método Canguru é, portanto, uma estratégia de qualificação do cuidado pautado na
atitude dos profissionais de saúde diante do bebê e de sua família a partir de um
conceito de assistência que não se limita ao conhecimento técnico específico.
9-10
AS TECNOLOGIAS: LEVE, LEVE-DURA E DURA E O CUIDADO DE
ENFERMAGEM NEONATAL
O avanço tecnológico atual do cuidado neonatal perpassa pela organização e
qualificação da assistência neonatal de um modelo de planejamento e de gestão das
atividades programáticas mais integradas nos níveis federais, estadual e municipal e
a implementação de um plano nacional de desenvolvimento de recursos humanos
para o sistema nacional de saúde.9-11
10
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Na área da saúde as tecnologias foram agrupadas por Mehry et al
29
em três
categorias: tecnologias leve, leve-duras e dura. Todas tratam a tecnologia de forma
abrangente, mediante análise de todo o processo produtivo, até o produto final. As
tecnologias leve são as tecnologias das relações, de acesso, acolhimento, gestão
de serviços, produção da comunicação de vínculo com recém-nascido, mãe e família
e profissionais de saúde. A adoção das tecnologias leve no trabalho em saúde
perpassa os processos de acolhimento, vínculo e atenção integral como
gerenciadores das ações de saúde.
A tecnologia leve-dura são as que se
sustentam nos saberes estruturados de diversas ciências: anatomia, fisiologia,
biomecânica, microbiologia, psicologia, bioética, teorias e processo de enfermagem
dentre outros, e a Tecnologia dura que corresponde aos recursos materiais,
equipamentos tecnológicos, mobiliários tipo permanente ou de consumo, além das
normas.
A enfermagem neonatal atua com essas três categorias de forma interligada.
A humanização do atendimento como tecnologia leve é uma forma de
gerenciamento do trabalho nas relações, enquanto a atenção integral é tida como
gerenciadora dos processos de trabalho humanizado. Esta tem como ações a
promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação da saúde e a
humanização do atendimento.22 A enfermagem neonatal baseado no Método
Canguru permite a integração de abordagem do desenvolvimento e avaliação das
características comportamentais do neonato, intervenções do meio ambiente na UTI
neonatal e de cuidados e manuseio individualizados e a família abrangendo as
tecnologias: leve, leve-dura e dura.
OS DESAFIOS PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM NAS UNIDADES
NEONATAIS
No contexto da incorporação e da utilização de tecnologias na saúde neonatal
o alivio da dor e do estresse são um dos grandes desafios enfrentados pela
enfermagem. A exposição ao recém-nascido a manipulação excessiva de
procedimentos dolorosos por tempo prolongado é considerado um dos fatores mais
prejudiciais do ambiente extra-uterinos a saúde do recém-nascido, podendo alterar
seu desenvolvimento cerebral em muitos aspectos, além de provocar a diminuição
do limiar da dor e um estado de hiperalgesia.30 Outros estudos31-37 reforçam ainda
que as características físicas tais como: luminosidade, ruído, posicionamento e a
realização de procedimentos dolorosos e estressantes durante a internação do
11
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neonato tem o potencial de influenciar, tanto positiva como negativamente
o
processo de desenvolvimento do prematuro, independente de sua condição clinica
ou de imaturidade. Se não é possível evitar a dor e o estresse durante a
hospitalização do recém-nascido, principalmente do prematuro, então é muito
importante tentar minimizar ou aliviar a dor e conseqüentemente melhorar a
qualidade da assistência e realizar os cuidados voltados para o seu desenvolvimento.
O uso de tecnologias para melhorar a sobrevida do RN tem levantado
questões de éticas e bioéticas. O importante é oferecer um tratamento que beneficie
a criança ao longo prazo, principalmente quanto ao seu desenvolvimento
neuropsicomotor. A dor é conceituada como uma experiência pessoal, complexa,
multidimensional, mediada por vários componentes sensoriais, afetivos, cognitivos,
sociais e comportamentais. O estresse pode ser considerado como um desequilibro
entre o recém-nascido e o seu ambiente.
Embora os estudos 30-37 evidenciem que o recém-nascido seja capaz de sentir
dor e de responder ao estímulo nociceptivo por meio de alterações orgânicas,
fisiológicas e comportamentais, observa-se, de maneira geral, a pouca utilização de
analgesia nas unidades de terapia intensiva neonatal. Esse lapso entre o
conhecimento e a conduta clínica deve-se a falhas na incorporação dos
conhecimentos científicos a respeito da presença, do diagnóstico e do tratamento da
dor na prática diária dos profissionais de saúde. Recém-nascidos em unidade de
terapia intensiva neonatal experienciam freqüentemente procedimentos invasivos e
potencialmente dolorosos. E muitos desses procedimentos são realizados sem
analgesia. A dor dos procedimentos médicos e de enfermagem pode ser classificada
como dor aguda, pois tem duração relativamente curta, de minutos a algumas
semanas, e decorrem de lesões teciduais, processos inflamatórios ou moléstias.
A tecnologia leve dentro do Método Canguru pode ser considerada desde o
acolhimento da família na unidade neonatal: da internação do neonato a alta
hospitalar, além das relações dos profissionais de saúde e o meio ambiente de
trabalho. O acolhimento ao neonato e a família durante a realização de
procedimentos considerados dolorosos devem ser incorporados como tecnologias
necessárias para o alivio da dor. O uso de tecnologias leve no cuidado de
enfermagem é importante para que seja enfatizado o envolvimento dos familiares;
ensinar a eles como fazer para o correto posicionamento do neonato prematuro. Os
prematuros necessitam estar em um ambiente seguro. O toque em prematuros mal
12
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posicionados pode resultar em queda de saturação e da freqüência cardíaca. Além
disso, o contato pele a pele (posição canguru) é importante, pois aumenta a duração
da amamentação, melhora a interação com os pais e produz sono mais duradouro.
Segundo Merhy et al29 a tecnologia leve esta comprometida com uma gestão
mais coletiva dos processos de trabalho dos profissionais de saúde, de uma maneira
multiprofissional e interdisciplinar, pautado por resultados em termos de benefícios
gerados para essa clientela. Nesse sentido, os recursos tecnológicos com que conta
são praticamente inesgotáveis, pois fica centrado no trabalho vivo, que, enquanto
tecnologia leve, produz um compromisso permanente com a tarefa de acolher,
responsabilizar, resolver.29
Em relação as tecnologia leve-dura os saberes estruturados da anatomia e
fisiologia da dor e do estresse em estudos atuais apontam que os tratos nervosos
nociceptivos da medula espinhal e do sistema nervoso central sofrem mielinização
completa durante o 2º e 3º trimestre de gestação. As vias dolorosas originadas o
cérebro e tálamo estão completamente mielinizadas em torno da 30 semanas de
gestação. A mielinização se caracteriza pelo revestimento do axônio por varias
camadas de células denominadas bainha de mielina, além disso, existe uma
imaturidade das fibras inibitórias descendentes ao coro posterior da medula levando
a uma maior suscetibilidade ao estimulo doloroso, portanto o desenvolvimento dos
componentes anatômicos e funcionais necessários para a percepção dolorosa.
No estudo epidemiológico, multicentrico realizado por Carbajal et al37 em treze
unidades de terapia intensiva neonatal em Paris, com 430 recém-nascidos entre 24
a 42 semanas de idade gestacional, hospitalizados durante 14 dias. O estudo mostra
que os neonatos experenciaram cerca de 60.969 procedimentos dolorosos
classificados em
dois grupos:
42.413 procedimentos dolorosos e
18.556
procedimentos estressantes. Um dos achados importantes do estudo foi que: 11.546
procedimentos dolorosos foram necessárias varias tentativas para serem concluídos.
Dentre os vinte procedimentos dolorosos e estressantes destacam-se: aspiração
nasal, aspiração traqueal, punção de calcâneo, remoção de adesivos/fitas, inserção
de sonda gástrica; punção venosa, punção arterial, cânula intravenosa, fisioterapia
respiratória, remoção de cateter intravenoso. O numero de procedimentos por
recém-nascidos foi de 115 procedimentos, com uma media de 16 procedimentos/dia.
37
13
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O estudo37 refere ainda que em relação ao uso de algum tipo de analgesia
20,8% dos neonatos utilizaram analgesia farmacológica e não farmacológica,
enquanto 18% utilizaram apenas medidas não farmacológicas; e apenas 2,1%
utilizaram medidas farmacológicas. O estudo mostrou que o numero de
procedimentos ainda é elevado, que não avaliamos a dor e o estresse em tempo
real, ainda existem muitas limitações no conhecimento sobre a dor e o estresse na
pratica.
Para a avaliação de dor utilizam-se escalas multidimensionais que incluam
ambos os indicadores: fisiológicos e comportamentais. Os indicadores fisiológicos de
dor incluem alterações na freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão
arterial, saturação de oxigênio, tônus vagal, sudorese palmar, e concentrações
plasmáticas de cortisol e catecolaminas. Os indicadores comportamentais incluem
mudanças nas expressões faciais, movimentos corporais e choro, mas estes podem
estar ausentes em alguns neonatos que possuem problemas neurológicos ou estão
em uso de sedativos.
Quando a dor é prolongada, ocorrem mudanças nesses indicadores. Na dor
prolongada os recém-nascidos prematuros, podem entrar num estado de
passividade, com poucos movimentos corporais, um rosto inexpressivo; diminuição
de variabilidade da freqüência cardíaca e respiratória, diminuição do consumo de
oxigênio. Lembrando que a dor prolongada ou repetida aumenta a resposta a
estímulos dolorosos (hiperalgesia) e até mesmo por estímulos geralmente não
doloroso alodinia. Os sinais de estresse podem ser reconhecidos quando os
neonatos abrem os dedos das mãos, desviam olhar, e bocejam; são sinais que eles
dão dicas de que devemos mudar o procedimento, pois o cuidado não está sendo
efetivo.
Considerando todos os saberes instituídos na realização de um procedimento
como a punção venosa, a fim de evitar as punções venosas repetidas fonte de dor, a
enfermeira utiliza de tecnologia leve-dura para planejar e implementar os cuidados
com o neonato, desde a comunicação, posicionamento, utilização de escala de dor,
a inspeção e a localização de veia periférica, geralmente frágil, uso de dispositivos
intravenosos, tipo de medicamentos com risco de para lesão do endotélio levando a
extravasamentos graves, alem de medidas não farmacológicas e farmacológicas
para alivio da dor e do estresse. O enfermeiro deve treinar sua equipe na utilização
de escalas multidimensionais para avaliar dor e estresse em tempo real para cada
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procedimento a ser realizada a beira do leito; o neonato deve ser avaliado de rotina
antes e após cada procedimento, a escala de dor deverá ajudar e orientar aos
profissionais de saúde na prestação efetiva do alivio da dor e do estresse.
A forma mais eficaz de reduzir a dor no neonato é reduzir o número de
procedimentos realizados. A dor deve ser avaliada através de exame clínico:
História da doença, exame físico, exames laboratoriais, medidas de aferição da dor,
localização, qualidade, intensidade, freqüência, natureza, etiologia, duração dos
episódios dolorosos. A avaliação de outros fatores, tais como: Estado emocional do
recém-nascido, aspectos históricos e familiares relacionados ao parto e nascimento
para compreender a expressão e o manejo da dor, conhecer atitudes, crenças e
valores dos profissionais de saúde e da família diante do quadro álgico. A anotação
da dor no prontuário do recém-nascido através da utilização de uma folha de
controle da dor na qual a dor é sistematicamente registrada resultou em um aumento
no uso de analgésicos e na redução da dor sentida pelas crianças.
As escalas mais utilizadas no período neonatal são: Sistema de Codificação
da Atividade Facial Neonatal/ (NFCS): Avalia 8 parâmetros de mímica facial.
Considerado presença de dor: ≥ 3, Fronte saliente, Olhos espremidos, Sulco nasolabial aprofundado,Lábios entreabertos, Boca esticada, Lábios franzidos, Língua
tensa, Tremor de queixo. Aescala de avaliação de dor \ NIPS composta por seis
indicadores de dor: 5 comportamentais e 1 fisiológico: escores de 0 a 7.
Considerado, presença de dor: > 3 pontos., Expressão facial, Choro, Movimentos
braços , Movimentos pernas, Estado de alerta, Padrão respiratório. O Perfil de Dor
no Prematuro\ PIPP, Considerado dor: escore ≤ 6: ausência de dor ou dor mínima; >
12: dor moderada a intensa. Engloba os seguintes parâmetros:, Freqüência
cardíaca, Saturação de O2, Testa franzida, Aprofundamento sulco naso-labial,
Estado de alerta no momento avaliação, Idade gestacional. O controle e o
tratamento da dor no recém-nascido está baseado em três tipos de intervenção:
ambiental, comportamental e farmacológicas.
Nas medidas ambientais é essencial considerar as interações sociais entre o
neonato e seus cuidadores (profissionais e pais). Recomendações simples como:
cobrir as pálpebras para diminuir a luminosidade, diminuir a iluminação, ou seja,
oferecer uma iluminação individualizada para evitar um excesso de luz para o rn
quando possível. Lembrando que o desenvolvimento do ritmo circadiano melhora o
ganho ponderal, diminui a FC e aumentam o tempo de sono; deve-se considerar um
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período de silêncio na UTI, evitar bater na incubadora, pois isso amplifica o ruído,
que pode chegar até 80 decibéis. Deve-se ajustar o telefone, pois o barulho da
campainha pode chegar até 80 decibéis. Evitar deixar cair objetos sobre a
incubadora, pois o ruído é amplificado, além disso, se possível, utilizar paredes com
materiais acústicos que minimizam o impacto do ruído no ambiente.
Em relação aos cuidados comportamentais o posicionamento apropriado para
apoiar
o
desenvolvimento
neuromuscular
e
auxiliar
a
organização
neurocomportamental, deve ser promovido. O posicionamento deve minimizar o
achatamento da cabeça. O pescoço deve estar numa posição adequada, mãos
disponíveis para o rosto ou a boca, tronco fletido em C quando pernas fletidas. Não
se deve limitar o posicionamento do rn em relação ao uso de equipamentos. Em
relação ao toque, deve-se estar atento ao toque muito leve que deve ser evitado, por
que o neonato geralmente reage negativamente a esse tipo de estimulação. Os
prematuros não são capazes de discernir entre um toque que cause prazer e outro
que cause desprazer, portanto reagem como se cada toque causasse desprazer e
estresse.
Muitas
vezes
esses
toques
são
acompanhados
de
alterações
cardiovasculares. A possibilidade de prematuros terem momentos de recuperação
entre os períodos de toque facilita seu melhor desenvolvimento e parâmetros
cardiovasculares mais estáveis. A contenção manual consiste na colocação das
mãos paradas sem pressão excessiva, de forma elástica, ou seja, cedendo aos
movimentos e depois retornando; contendo a cabeça, as nádegas e os membros,
podendo ser utilizado tanto pelos profissionais como pelos pais. A utilização de rolos
e outros dispositivos nas laterais do corpo, acima da cabeça e abaixo dos pés - e o
enrolamento em mantas ou lençóis além de ajudar na manutenção de uma postura
fletida proporcionam contenção e limites.
Em relação ao uso de medidas não farmacológicas com o objetivo de prevenir
ou reduzir a intensidade de um processo doloroso e promover analgesia vários
estudos trazem a combinação glicose oral com outros métodos não farmacológicos
na redução de dor tais como: sucção não nutritiva e nutritiva, posição canguru ou
contato pele a pele, contenção facilitada, enrolamento devem ser utilizadas para
pequenos procedimentos de rotina.
Em
relação
à
tecnologia
dura,
quando
utilizamos
instrumentos
e
equipamentos, tais como: CPAP nasal, ventilação mecânica, oxímetro de pulso,
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bombas infusoras, todos esses artefatos e equipamentos, torna-se fundamental a
observação das reações comportamentais e fisiológicas do neonato. Torna-se
prerrogativa essencialmente da enfermagem, possibilitar a utilização de instrumentos
básicos para o cuidado: a observação e a intervenção. Esta observação permite
identificar que o Rn está com dor, e conseqüentemente, necessita de uma
intervenção que possibilite uma mudança de atitude, havendo a retomada de
medidas não farmacológicas e farmacológicas no cuidado realizado. O uso rotineiro
de medicação contínua de sedativos para o alivio da dor em recém nascidos
prematuros ventilados tem sido avaliada.
Conclusão
Cada unidade neonatal deve desenvolver estratégias para minimizar o
número de procedimentos dolorosos ou estressantes e proporcionar efetivo alivio da
dor e do estresse utilizando medidas ambientais, comportamentais e farmacológicas.
Há, atualmente, uma carência de estudos sobre formas eficazes de conseguir isso,
embora existam varias medidas para reduzir o número de procedimentos. A redução
do número de procedimentos na beira do leito deve incluir agregação de tecnologias,
principalmente em minimizar o número de repetidos procedimentos realizados após
tentativas fracassadas, estabelecer um protocolo para a dor e o estresse. Em casos
de cirurgias a utilização de medidas multidimensional que deve ser uma prioridade
na gestão pré-operatória. A dor e o estresse devem ser rotineiramente avaliados
utilizando uma escala, principalmente para dor pós-operatória ou prolongada em
recém-nascidos. As medidas não farmacológicas têm-se mostrado útil em recém
nascidos prematuros e na redução da dor na punção de calcâneo, punção venosa,
injeções subcutâneas.
Como parte de um programa abrangente de prevenção da dor, a enfermagem
neonatal deve utilizar tecnologias para cuidado realizado ao recém-nascido afim de
minimizar o número de procedimentos dolorosos ou estressantes e proporcionar
alivio da dor efetivo com uso de medidas ambientais, comportamentais e
farmacológicas,
pensando
na
qualidade de
vida
do
neonato e
no
seu
desenvolvimento neurológico.
REFERÊNCIAS
1. OPAS. Saúde neonatal no contexto da saúde materna, neonatal e da criança para
o cumprimento das metas de desenvolvimento do milênio da declaração do milênio
das nações unidas. Washington, D.C., EUA, 25-29 de setembro de 2006
17
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_____________________________________________________________________________________________________
2. Lansky S, França E & Leal MC 2002. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão
de literatura. Revista de Saúde Pública 36(6): 759-772.
3. Gomes MASM 2004. Organização da Assistência Perinatal no Brasil, pp. 21-48. In
MEL Moreira, JMA Lopes, M Carvalho (orgs.). O recém-nascido de alto risco: teoria
e prática do cuidar. Coleção Criança, Mulher e Saúde. Fiocruz. Rio de Janeiro
4. Ministério da Saúde(BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Programa de
humanização do pré-natal e nascimento. Brasília; 2000.
5. Ministério da Saúde(BR). Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar. ( PNHAH) Brasília (DF): 2001
6. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e
humanizada. Manual técnico. Série A.. Brasília. 2005
7. Gomes MASM 2002. Assistência neonatal na Secretaria Municipal de Saúde do
Rio de Janeiro: uma análise do período 1995-2000. Tese de doutorado. Instituto
Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
8. Brasil. Relatório da Comissão Nacional sobre determinantes sociais da
saúde/CNDSS. Brasília. 2008
9. BRASIL. Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso:
método canguru. Secretaria de Políticas Públicas de Saúde, Área Técnica da Saúde
da Criança. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo
peso. Método Canguru: manual técnico. 2002.
11. Academia Americana de Pediatria. Comissão para o feto e o recém-nato. Seção
de cirurgia. Sociedade Pediátrica Canandense. Declaração de prevenção e Controle
da dor e estresse no recém-nascido. Pediatrics. 2006.
12.Christoffel MM. O mundo imaginal da equipe de enfermagem frente a dor do
recém-nascido submetido a dor do recém-nascido na UTIN. Tese. Doutorado. 2002.
Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ.
13.Colliére MF. Promover a vida: da prática das mulheres d virtude aos cuidados de
enfermagem. Lidel. 3.a ed. 1999
14.Neves EP. As Dimensões do cuidar em enfermagem: concepções teóricofilosóficas. Escola Anna Nery Rev Enferm 2002 dez; 6(1): 79-92.
15.Souza ML, Sartor VVB, Padilha MICS, Prado, ML. O Cuidado de Enfermagem:
uma Aproximação Teórica. Texto Contexto Enferm 2005; 14(2): 266-70.
16. Nietsche EA, Leoardi MT. O saber da enfermagem como tecnologia: a produção
de enfermeiros brasileiros. Texto Contexto Enferm. 2000; 9 (1):129-52.
17. Oliveira ICS. A historia da tecnologia e suas repercussões no cuidar em saúde
da criança. Esc. Anna Nery Ver. Enferm v. 6, supl 1,p.101-106.
18. GORDON, H.H.Perspectivas em Neonatologia. In: Avery, G.B. Neonatologia –
Fisiologia e Tratamento do Recém-Nascido. Rio de Janeiro: Medsi,1978, p.1-11.
19.Hess JH, Chicago Plan for care premature infants. JAMA,v.146, no. 10,p-91-893.
Disponível em http://www.neonatology.org. Acessado em 20 de Abril de 2008.
20. Lussky RC. A Century of Neonatal Medicine. Minnesota Medical Assocation
Mineapolis. V.82, Dec. 1999. Disponível em http://www.neonatology.org. Acessado
em 20 de Abril de 2008.
21. Rodrigues RG, Oliveira ICS, Os primórdios da assistência aos recém-nascidos
no exterior e no Brasil: perspectivas para o saber de enfermagem na neonatologia
(1870-1903).Revista Eletrônica de Enfermgem. V.06,no.02, 2004.
18
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERM AGEM OBSTÉTRICA E NEONATAL
_____________________________________________________________________________________________________
22. Rodrigues RG, Oliveira ICS, Assistência ao recém-nascido: perspectivas para o
saber de enfermagem em neonatologia (1937-1979). Texto Contexto Enfer,
Florianópolis,2005. Out-Dez;14(4):498-505.
23. Oliveira ICS, O advento das incubadoras e os cuidados de enfermagem aos
prematuros na primeira metade do século XX. Texto Contexto Enferm, Florianópolis,
2004. Jul-Set;13(3):459-66.
24.Als H. Toward a synactive theory of development: promise for the assessment of
infant individuality. Infant Ment Health J. 1982;3:229–243.
25. Gibbins S, Hoath SB, Coughlin M, Gibbins A, Franck L. The universe of
developmental care: a new conceptual model for application in the neonatal intensive
care unit. Adv Neonatal Care. 2008 Jun;8(3):141-7).
26. Brasil. Conselho Nacional dos Direitos Humanos da Criança e do Adolescente
Hospitalizado. Resolução n. 41. Outubro de 1995. Diário Oficial da União. 17 Out.
1995
27..Deslandes SF 2004. Análise do discurso oficial sobre a humanização da
assistência hospitalar. Ciência e Saúde Coletiva 9(1):7-14.
28. Puccini PT & Cecílio LCO 2004. A humanização dos serviços e o direito à saúde.
Cadernos de Saúde Pública 20(5):1342-1353.
29. Merhy EE. Em busca de ferramentas analisadoras das Tecnologias em Saúde: a
informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde. In:
Merhy EE, Onoko, R, organizadores. Agir em Saúde: um desafio para o público. 2a
ed. São Paulo (SP): Hucitec; 2002. p. 113 - 150.
30. Gaspardo C, Linhares MBM, Martinez FE., A eficácia da sacarose no alívio da
dor em neonatos. Revisão sistemática da literatura. Jornal de Pediatria.
2005:81(6):435-42.
31.Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates:facial action and cry. Pain
1987;28:395-410
32.BUEHLER, D. M. et al. Effectiveness of individualized developmental care for lowrisk preterm infants: Behavioral and electrophysiologic evidence. Pediatrics, v.96,
n.5,1995, p.923-932
33. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N
Engl J Med 1987;317:1321-9.
34 Anand KJS, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of
pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am
1989;36:795-822.
35. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, Committee
on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, Canadian Pediatric
Society, Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain and
stress in the neonate. Pediatrics 2000;105:454-61.
36. Porter FL, Wolf CM, Gold J, Lotsoff D, Miller JP. Pain and pain management in
newborn infants: a survey of physicians and nurses. Pediatrics 1997;100:626-32.
37. Carbajal R etal, Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in
intensive care units. JAMA. 2008.Jul 2;300(1):60-70.
19