UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – UFMA
Fundação Instituída nos termos da Lei no 5.152, de 21/10/1966 - São Luís – Maranhão.
PRÓ-REITORIA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL – PROAES
DEPARTAMENTO DE ASSUNTOS ESTUDANTIS – DAE
CADASTRO SOCIOECONÔMICO DO ESTUDANTE PARA SOLICITAÇÃO DE
ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL. ANO______
1. DADOS DO ESTUDANTE
Nome: __________________________________________________________________________
Curso:___________________________________Código/ Matrícula: _______________________
Campus: ___________________________________________
Ano de ingresso: ___________________________Período: ____________________________
Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral
Endereço atual completo: ____________________________________________________________
Ponto de referência: ________________________________________________________________
Naturalidade: __________________________________________
Estado civil:
( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) União Estável ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a)
Data de nascimento: _____________________________Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Telefones para contato: ________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Dados bancários:
Banco:__________________
Agência: ________________
Operação: _________________
Conta Corrente/Poupança: __________________
1.1 Endereço de origem:
Rua/Avenida: _______________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________
Cidade: ___________________________________
Estado: ___________________________________
País: _____________________________________
Telefones para contato: ______________________________________________
1.2 Como você se autodeclara?
( ) Branco (a) ( ) Negro (a) ( ) Pardo (a) ( ) Indígena ( ) Amarelo (a)
1.3 Você possui alguma deficiência ou doença crônica ou degenerativa?
( ) Não
( ) Sim. Especificar: _________________________________________________________
1.4 Você faz uso de medicação continuada/controlada?
( ) Não
( ) Sim. Qual? _______________________________________________ Valor: R$ _____________
1.5 Esse medicamento é fornecido gratuitamente pelo Poder Público?
( ) Sim
( ) Não
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1.6 Você vivencia situação de:
( ) Alcoolismo
( ) Drogadição
( ) Abandono familiar
( ) Violência
( ) Outros. Especificar: ____________________
1.7 Em se tratando de atendimento de saúde, a qual serviço você recorre?
( ) Sistema Único de Saúde – SUS
( ) Serviços particulares
( ) Disponho de plano de saúde de empresa/de grupo
( ) Disponho de plano de saúde familiar/individual
1.8 Se candidato (a) ao benefício do auxílio permanência, qual o turno disponível para desenvolver suas
atividades?
( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno
1.9 CONHECIMENTOS DE INFORMÁTICA DO CANDIDATO (marcar com X):
CONHECIMENTOS
BÁSICO
INTERMEDIÁRIO AVANÇADO
WORD
EXCEL
ACCESS
POWER POINT
INTERNET
DIGITAÇÃO
OUTROS (especificar):
1.10 CONHECIMENTOS DE LÍNGUAS ESTRANGEIRAS (marcar com X):
CONHECIMENTOS
BÁSICO
INTERMEDIÁRIO AVANÇADO
INGLÊS
ESPANHOL
FRANCÊS
OUTROS (especificar):
2. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE
2.1 Onde você mora atualmente?
( ) Casa/Apartamento próprio financiado. Valor das prestações: R$ ____________
( ) Casa/Apartamento próprio quitado.
( ) Casa/Apartamento alugado. Valor: R$ ____________
( ) Casa/Apartamento cedido.
( )Casa/Apartamento dos pais.
( ) Casa/Apartamento de outros familiares/parentes.
( ) Casa/Apartamento de amigos.
( ) Casa/Apartamento mantidos pela família para moradia do estudante. Valor: R$ ____________
( ) Quarto alugado/cômodo alugado/quitinete alugada. Valor: R$ ____________
( ) Habitação coletiva: hotel/hospedaria/pensionato/república. Valor: R$ _______________
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( ) Outra situação: _______________________________________________________________________

Indique suas outras despesas com moradia (consumo de água, energia, etc):
2.2 Com quem você mora atualmente?
( ) Sozinho (a)
( ) Pai
( ) Mãe
( ) Irmãos (ãs)
(
(
(
(
) Filhos (as)
) Esposa/Marido/Companheiro (a)
) Parentes
) Amigos ou colegas
2.3 Você tem filhos (as)?
( ) Sim. Quantos? _________
( ) Não
3. SITUAÇÃO DE TRABALHO DO ESTUDANTE
3.1 Qual é a sua participação na vida econômica de sua família?
( ) Não trabalho e meus gastos são custeados pelos meus pais.
( ) Não trabalho e meu sustento provêm do meu pai ou mãe.
( ) Não trabalho e meus gastos são custeados por familiares.
( ) Não trabalho e meus gastos são custeados por meu marido, companheiro/por minha esposa,
companheira.
( ) Trabalho e sou independente financeiramente.
( ) Trabalho, mas não sou independente financeiramente.
( ) Trabalho e sou responsável pelo sustento da minha família.
3.2 No caso de exercer alguma atividade remunerada, indique a opção:
( ) Estágio
( ) Sou trabalhador (a) formal com Carteira de Trabalho assinada.
( ) Sou trabalhador (a) informal.
( ) Sou trabalhador/a autônomo.
( ) Sou servidor (a)/empregado(a) público.
3.3 Qual a sua renda mensal individual?
( ) Nenhuma
( ) Um salário mínimo
( ) De dois a três salários mínimos
( ) De três a cinco salários mínimos
( ) Acima de cinco salários mínimos
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( ) Benefício social governamental. Qual? ______________________________ Valor: R$ ____________
4. SITUAÇÃO ESCOLAR DO ESTUDANTE
4.1 Onde você cursou o ensino fundamental e médio?
Fundamental
Médio
Todo em escola pública
Todo em escola particular, com bolsa
Todo em escola particular, sem bolsa
Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa
Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa
Educação técnico-profissional
4.2 Você frequentou curso pré-vestibular?
( ) Não
( ) Sim, público
( ) Sim, particular
( ) Sim, com bolsa parcial
( ) Sim, com bolsa integral
4.3 Você é cotista? ( ) Sim. Especificar:_______________________ ( ) Não
4.4. Você está inserido em alguma atividade acadêmica remunerada na UFMA ?
( ) Não
( ) Sim, estágio. Onde? _________________________________ Valor: R$ _____________
( ) Sim, projeto de iniciação científica. Valor: R$ _____________
Turno/Carga Horária: ____________________________________
Em caso afirmativo, indicar professor responsável:______________________________________________
( ) Sim, projeto de extensão. Valor: R$ _____________
Turno/Carga Horária: ____________________________________
Em caso afirmativo, indicar professor responsável:______________________________________________
( ) Sim, outros. Especificar:_________________________ Valor: R$ _________ Turno: _______________
4.5 Tem outra graduação concluída?
( ) Sim. Qual:______________
( ) Não
4.6 Em caso afirmativo, o curso foi concluído em qual instituição:
( ) Pública
( ) Particular com bolsa
( ) Particular sem bolsa
( ) Particular com bolsa PROUNI
5. INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR
5.1 Informe seu grupo familiar de referência, incluindo você (inserir na tabela todos os membros da
família que contribuam com a renda familiar assim como os que dela dependem)¹:
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NOME
PARENTESCO IDADE
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO/
OCUPAÇÃO²
RENDA MENSAL³
¹ O não preenchimento desse quadro acarreta o indeferimento da solicitação de benefícios.
² Deixar claro qual é a ocupação ou profissão do familiar. Por exemplo: do lar, estudante, aposentado, servidor público, empregado público,
autônomo, agricultor, pecuarista, comerciante, empregada doméstica, empresário, desempregado, etc.
³ Anexar comprovantes e/ou declarações de renda de todos os membros da família.
5.2 A casa na qual sua família de referência reside é:
( ) Própria financiada
( ) Própria quitada
( ) Emprestada/cedida
( ) Alugada
5.3 A sua família de referência reside em:
( ) Zona urbana
( ) Zona rural
5.4 Marque com um X as características que melhor descrevem a casa onde sua família de referência
reside e a realidade que vivencia:
( ) Residência com acabamento.
( ) Residência sem acabamento (sem reboco, sem pintura, sem piso/lajota, banheiros inacabados, etc)
INFRA-ESTRUTURA: (
) Rede de esgoto
( ) Telefone ( ) Banheiro ( ) Chuveiro
(
) Fossa
(
) Energia elétrica
(
) Água encanada
COBERTURA: ( ) Laje ( ) Telha ( ) Palha ( ) Madeira ( ) Outros: ______________________
PISO: ( ) Cimento ( ) Piso/Lajota ( ) Barro ( ) Outros: _________________________
QUANTIDADE DE CÔMODOS: _______
DESTINO DADO AO LIXO DOMÉSTICO:
( ) Coleta convencional
( ) Coleta seletiva
( ) Lixo queimado
( ) Lixo enterrado
( ) Lixo jogado em terreno baldio
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5.5 Existe no grupo familiar acima declarado algum membro beneficiário de programas sociais?
( ) Não
( ) Sim. Qual programa? ______________________________________ Valor: R$ ______________
5.6 Existe no grupo familiar acima declarado algum membro portador de deficiência e/ou doença crônica
ou degenerativa que realize tratamento sistemático e que faça uso contínuo de medicamentos?
( ) Não.
( ) Sim. Qual a deficiência/doença? _________________________________________________
Quais medicamentos? _________________________________________________________
5.7 Na sua família de referência existem casos de:
( ) Alcoolismo
( ) Drogadição
( ) Prisão
( ) Abandono de algum familiar
( ) Violência
( ) Outros. Especificar: ____________________
6. Indique três pessoas maiores de 18 anos que possam dar informações sobre você e sua família:
NOME
PROFISSÃO
CONTATO TELEFÔNICO
Utilize esse espaço para esclarecer alguma particularidade pessoal ou familiar que não foi contemplada
nesse cadastro e que você julgue importante para a análise da sua solicitação (preenchimento não
obrigatório).
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:
É de total responsabilidade do estudante o preenchimento correto e completo do cadastro. Itens em
branco, ilegíveis, sem assinatura, com insuficiência de dados, informações, documentação e
comprovações, poderão eliminar o estudante.
Declaro-me ciente que o preenchimento deste formulário e do
questionário socioeconômico não implica o deferimento pelo
Departamento de Assuntos Estudantis – DAE de qualquer benefício.
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Declaro que as informações prestadas no questionário
socioeconômico são verdadeiras, assim como assumo total
responsabilidade sobre os dados constantes e sobre a veracidade dos
documentos comprobatórios anexados, sob pena de punição
conforme o artigo 299 do Código Penal Brasileiro.
Autorizo o Serviço Social a solicitar outros documentos e realizar
visitas domiciliares e/ou entrevistas.
__________________________, _______ de _________________ de 201_____.
_________________________________________
Assinatura do (a) Estudante
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PARECER DO SERVIÇO SOCIAL:
(
(
(
(
(
(
(
) O estudante NÃO possui perfil de acordo com a PNAES.
) Ausência de documentação exigida no edital.
) Insuficiência de dados para a realização do estudo socioeconômico.
) O estudante NÃO preenche os requisitos/critérios do edital.
) O estudante possui perfil de acordo com a PNAES.
) O estudante preenche os requisitos/critérios do edital.
) Outros:
CONSIDERAÇÕES DO SERVIÇO SOCIAL:
( ) Solicitação Deferida.
( ) Solicitação Indeferida.
________________________, ______ de __________________ de 201____.
____________________________________________
ASSISTENTE SOCIAL
(Assinatura e carimbo)
Pág. 8