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DESAFIOS PARA A EFETIVAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE E SAÚDE
MENTAL NO CONTEXTO NEOLIBERAL
Vanessa Castro Alves
Maibí de Araújo Velasque
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Resumo: No campo da Saúde evidencia-se um conflito entre diferentes projetos em disputa: o da
Reforma sanitária com seus princípios inscritos na Constituição de 1988 e o vinculado ao mercado e
a lógica privatista, influenciado pelas orientações neoliberais, no que se refere às políticas sociais.
Dessa forma, o presente artigo busca apresentar um panorama geral da trajetória das políticas de
Saúde e Saúde Mental, e de como essas políticas foram sendo construídas ao longo dos anos.
Pretende-se, ainda, ressaltar a importância que os movimentos de Reforma Sanitária e Psiquiátrica
tiveram para uma mudança de paradigmas e dos modelos de assistência à saúde. Sobretudo, buscase aqui, provocar alguns questionamentos, apontando-se algumas reflexões acerca dos desafios
existentes na operacionalização dessas políticas na atual conjuntura.
Palavras-chave: Reforma Sanitária. Reforma Psiquiátrica. SUS.
1.
INTRODUÇÃO
As Políticas de Saúde e Saúde Mental, tais como são hoje, resultam de uma
construção social, marcada por lutas e resistências. Para compreendê-las em sua
totalidade, é necessário entender que o contexto econômico, político e social são
determinantes na sua constituição e operacionalização na atual conjuntura.
Evidencia-se a tensão entre projetos distintos em disputa, são eles: o da Reforma
sanitária com seus princípios inscritos na Constituição de 1988 e o voltado ao
mercado e a lógica privatista, surgido, principalmente, a partir da década de 1990,
com a influência das orientações neoliberais nas políticas sociais. Dessa forma, este
artigo pretende abordar o processo de construção dessas políticas e como os
movimentos da Reforma Sanitária e Psiquiátrica contribuíram para a construção do
Sistema Único de Saúde – SUS e da Política de Saúde Mental voltada à
desinstitucionalização. Pretende ainda, levantar algumas reflexões acerca dos
desafios existentes na atual conjuntura de tais políticas.
O texto está estruturado em dois capítulos. O primeiro propõe-se a apresentar
um breve resgate histórico dos principais elementos que marcaram a trajetória da
Reforma sanitária, tendo como ponto de partida a promulgação da Constituição da
República Federativa do Brasil (1988), culminando na criação do Sistema Único de
Saúde – SUS. Este capítulo também objetiva problematizar alguns aspectos que
comprometem a possibilidade de efetivação do SUS, ressaltando-se algumas
características dos dois projetos em confronto.
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Assistente Social, Mestranda PPGSS/PUCRS. [email protected]
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O segundo capítulo irá abordar a Política de Saúde Mental no Brasil e como
esta vem sendo construída ao longo dos anos. Será enfatizado o movimento de
Reforma Psiquiátrica, iniciado na década de 1970, propondo uma nova visão acerca
das pessoas com sofrimento psíquico. Pretende-se ainda, destacar os avanços
conquistados, bem como os limites que comprometem a consolidação da referida
Reforma.
2.
REFLEXÕES ACERCA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A
EFETIVAÇÃO DO SUS
O Sistema Único de Saúde – SUS, regulamentado pela Lei Orgânica da
Saúde – LOS nº 8.080/1990 (BRASIL, 1990) é fruto da Constituição de 1988, que
instituiu a saúde como parte integrante da Seguridade Social 1 , bem como
estabeleceu a saúde como um direito universal. Tem como elementos centrais a
democratização do acesso, a universalização das ações, a descentralização, a
melhoria da qualidade dos serviços, adotando-se um novo modelo assistencial que
visa à integralidade e equidade.
A referida Constituição, no entanto, não foi capaz de efetivar plenamente os
direitos à saúde para todos os brasileiros, tendo em vista os interesses das classes
dominantes em privatizar os serviços de saúde, através da expansão dos planos de
saúde privados. Ressalta-se que o próprio texto constitucional em seu artigo 199,
parágrafo 1º, designa que:
As instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de
direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e
as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988).
Essa abertura para o setor privado, assinalada no texto constitucional,
contribuiu para o processo de mercantilização da saúde. Embora evidencie-se um
grande avanço na saúde, observam-se contradições existentes entre a proposta
inicial defendida pelo Movimento da Reforma Sanitária e a efetivação do SUS ao
longo das duas últimas décadas. O SUS vem sofrendo impactos importantes em seu
processo de implementação, devido a “[...] clara dominância do projeto neoliberal no
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Assistente Social, Residente em Saúde Mental RIS/GHS. [email protected]
“A Seguridade Social, de acordo com o artigo 194 da Constituição de 1988, compreende um
conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a
assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (BRASIL, 1988).
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dia a dia da ação governamental, apesar de a determinação legal, no caso da
saúde, apontar em outro sentido” (CAMPOS, 1997, p. 19). Apesar disso, reconhecese que a Constituição de 1988 trouxe grandes conquistas no campo dos direitos
sociais.
Na segunda metade da década de 1970, entre as primeiras iniciativas de
pressão ao regime militar, surge o movimento da Reforma Sanitária Brasileira,
propondo um novo conceito de saúde. Constata-se que este foi um momento
decisivo para a Política de Saúde no Brasil, tendo em vista a busca pela superação
do modelo privatizante.
A participação popular foi um dos pontos principais no movimento sanitário,
tendo em vista sua capacidade de provocar mudanças no sistema de saúde. Nesse
sentido, foram organizados movimentos, compostos por trabalhadores da saúde,
membros do movimento sindical e de alguns partidos políticos, visando modificar a
legislação, no que dizia respeito ao controle social. Tais movimentos lutavam pela
instituição de conselhos deliberativos, com representantes do poder executivo,
porém com a participação marjoritária da sociedade civil. No ano de 1990 essa
proposta foi incorporada no projeto de lei que regulamentava o SUS (CAMPOS,
1997).
Após uma série de vetos por parte do governo Collor (1990 a 1992) de alguns
artigos referentes à participação da comunidade, entre outros, foi sancionada a Lei
nº 8.142/90 (BRASIL, 1990). A referida Lei dispunha sobre a “participação da
comunidade na gestão do SUS”. Verifica-se, no entanto, que apesar desta
concepção ter sido estabelecida em lei, na realidade sua efetivação vem
acontecendo de maneira desigual nos diferentes níveis e instâncias do Estado.
Nessa perspectiva, Campos (1997, p.105) destaca que:
Alguns municípios conseguiram estruturar Conselhos com relativa
autonomia do poder executivo, delegando até mesmo a cada segmento a
eleição dos seus representantes. Em outras localidades, o Conselho é uma
extensão do executivo, já que até mesmo os representantes dos usuários
são de escolha das autoridades constituídas.
No geral, grande parte das experiências mais democráticas de gerência, é
executada por setores organizados da sociedade. Percebe-se também, que o poder
executivo prevalece nos sistemas locais e as determinações impostas por
autoridades, tais como os secretários de saúde e o prefeito. Assim, as políticas
deliberadas pelo governo predominam em detrimento de propostas formuladas por
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outros sujeitos sociais.
Importa esclarecer que a partir dos anos 1990 o país vivenciou um processo
de desmonte do aparelho estatal, no qual as políticas passaram a ser restritas,
instituídas em conformidade com a lógica do capital financeiro. Assim, o processo de
contrarreforma do Estado passou a ser acompanhado por vários tipos de
privatizações do setor público estratégico. A utilização do fundo público para manter
o capital de juros, no qual o papel da dívida pública tem sido primordial, é o principal
mecanismo de dominação do grande capital sobre os países periféricos. Esses
países vêm sendo orientados na perspectiva de conduzir sua política econômica, de
modo a priorizar o capital de juros ao invés das políticas sociais, desde a crise da
década de 1970 (SILVA, 2011).
No Brasil, foi na década de 1990 que o Estado passou a implantar uma
política econômica e social inspirada na ideologia neoliberal. Isso refletiu também,
no processo de efetivação da Política de Saúde. Dessa forma, constata-se, que a
proposta da Reforma Sanitária não foi totalmente efetivada. Ainda há necessidade
de avançar em vários aspectos, tais como na contratação e qualificação de recursos
humanos, com uma política definida de carreira, cargos e salários, visando à
garantia de continuidade dos programas pactuados por secretarias municipais. É
necessário ainda, que sejam atendidas as necessidades dos profissionais
envolvidos na operacionalização do SUS. Nesse sentido, de acordo com Campos,
(1997, p. 138) “Há que se criar uma dinâmica e funcionamento do sistema de tal
maneira que os denominados “recursos humanos” sejam um dos principais sujeitos
do processo de mudança”.
Algumas questões afetam a possibilidade de avanço do SUS, como por
exemplo: o descumprimento do princípio da equidade, através da disparidade
verificada nas ações e serviços prestados entre regiões do País, assim como na
distribuição dos recursos públicos. Verifica-se ainda, o afastamento do princípio da
integralidade, uma vez que se evidencia, conforme Fuerwerker (2005, p. 491), a
prioridade para a assistência médico – hospitalar.
Persiste a supervalorização do trabalho do médico, em detrimento do
trabalho dos demais profissionais de saúde, e também a centralidade do
hospital como instância articuladora do sistema, por ser este o serviço que
concentra equipamentos e tecnologia dura.
Ressalta-se que as concepções e os valores procedentes do modelo médicohegemônico ainda são muito presentes na sociedade e consequentemente, na
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forma como os serviços de saúde se constituem e desenvolvem suas ações. Tal
prática baseada na atenção individual e curativa tende a resolver os casos dentro da
relação médico-paciente, dificultando a realização do trabalho em equipe. Estas
ideias e interesses orientam a formação dos profissionais de saúde e acabam
interferindo na possibilidade de consolidação do SUS.
Observa-se que diante da influência neoliberal no que tange às políticas
públicas, as propostas de reformas no campo da saúde cada vez mais tem sido
focalizadas no atendimento das populações desfavorecidas economicamente,
apontando o alargamento da privatização, incitando o seguro privado, a
descentralização dos serviços ao nível local e a eliminação da vinculação de fonte
com relação ao financiamento (COSTA, 1997). Essas propostas têm como
pressupostos a individualidade e a fragmentação, o que vão de encontro com os
pressupostos de coletividade e universalidade do projeto contra hegemônico. Além
disso, cada vez mais a sociedade civil, através das organizações não
governamentais e do voluntariado, é estimulada a assumir responsabilidades em
relação às expressões da questão social, reforçando a desresponsabilização do
Estado. Nesse sentido, Soares afirma:
A filantropia substitui o direito social. Os pobres substituem os cidadãos. A
ajuda individual a solidariedade coletiva. O emergencial e o provisório
substituem o permanente. As microssoluções substituem as políticas
públicas. [...] Do trabalho e da pobreza, cada um que cuide do seu como
puder. De preferência com um Estado forte para sustentar o sistema
financeiro e falido para cuidar do social (2003, p.12).
Como afirma Bravo (2009), diante dessa conjuntura, existe a tensão entre o
projeto de reforma sanitária, incorporado à Constituição Brasileira de 1988 e o
projeto de saúde voltado ao mercado e aos interesses privatistas. Percebe-se que
as políticas sociais tem sido subordinadas ao capital financeiro, diminuindo assim os
direitos sociais ao passo que os espaços de mercado se ampliam.
3.
SAÚDE MENTAL: ENTRE AVANÇOS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E OS
DESAFIOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA
No Brasil, a assistência às pessoas com transtornos mentais, iniciou em 1852,
a partir da fundação do primeiro hospital psiquiátrico brasileiro, chamado Hospício
Dom Pedro II, vinculado a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia. O Hospício
deu início ao processo de criação de muitas outras instituições semelhantes no país.
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A partir da criação das primeiras colônias de alienados, no Rio de Janeiro, no
século XX iniciou-se o denominado período do Modelo das Colônias, perdurando até
o início da década de 1940. Após, a psiquiatria brasileira ampliou a assistência à
saúde mental, criando colônias agrícolas de tratamento, onde buscava-se a cura dos
internados, por meio do trabalho agropecuário (SOUZA, 2012). Com o surgimento
destas colônias, o modelo asilar passou a dominar hegemonicamente nas práticas
psiquiátricas até a década de 1950.
Na década de 1960, enquanto a situação mundial era de discussão de
propostas alternativas ao modelo asilar, no Brasil ao contrário, a internação
psiquiátrica se desenvolvia cada vez mais. Os hospitais eram vistos como os lugares
ideais para atenção à saúde mental.
O início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil ocorreu na mesma
época do “movimento sanitário”, no ano de 1978, a partir de denúncias feitas por
profissionais, ao Ministério da Saúde, a respeito de violações ocorridas nos hospitais
psiquiátricos (AMARANTE, 2008). Esse movimento buscava mudanças no modelo
de atenção em saúde mental, visando a superação da violência asilar e o
reconhecimento destas pessoas como sujeitos de direitos.
Verifica-se que até esse momento a saúde mental era predominantemente
privatizante e hospitalocêntrica. De acordo com Amarante (1994), após a criação do
INPS o Estado passou a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e,
conciliava no setor saúde pressões sociais com os interesses do capital. Salienta-se
que o sistema capitalista se utilizou do modelo privatizante da saúde mental, como
uma forma de acumulação.
O movimento da Reforma Psiquiátrica, no Brasil, foi inspirado pela
experiência italiana, a qual tinha como objetivo reformular a atenção à saúde mental,
extinguindo os manicômios. Ao longo dos anos de 1970 e 1980, o movimento da
Reforma Psiquiátrica foi se materializando e influenciando uma nova Política de
Saúde Mental a ser implantada no país. Um dos acontecimentos mais importantes
do processo da Reforma foi a I Conferência Nacional de Saúde Mental – CNSM, em
1987, pois nela foi acordado que a melhor forma de tratamento seria a realizada em
serviços fora dos hospitais. A Conferência tinha como lema a frase: “Por uma
sociedade sem manicômios”.
Ainda na década de 1980, ocorreram significativos acontecimentos no setor
da saúde mental. Destaca-se no ano de 1987, na cidade de São Paulo, a criação do
primeiro Centro de Apoio Psicossocial – CAPS. Esse serviço foi o primeiro a atender
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pessoas com transtornos mentais graves fora do âmbito hospitalar. Nesse sentido, o
CAPS tornou-se uma referência nas Políticas de Saúde Mental e um importante
equipamento de formação de profissionais para o processo de Reforma Psiquiátrica.
Somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso
Nacional, a Lei 10.216 (BRASIL, 2001), foi sancionada no país, materializando o
processo de construção dos direitos no campo da saúde mental. Essa lei
estabeleceu a substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos por uma rede
comunitária de atenção psicossocial, motivando um novo ritmo para o processo de
Reforma Psiquiátrica no Brasil. Na sequência, promulgaram-se várias leis e
portarias.
Atualmente observa-se no campo da saúde mental, a construção de uma rede
de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo focado na internação hospitalar e
a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos
existentes. Dessa forma, constata-se que a Reforma Psiquiátrica está se
consolidando como política oficial do governo federal, embora fragilizada, devido ao
reduzido orçamento que lhe é destinado. A própria consolidação da Reforma, no
entanto, impõe a necessidade de incorporação dos inúmeros desafios à agenda da
saúde.
Evidenciam-se aspectos preocupantes, tidos como retrocessos, como o que
se refere ao financiamento governamental às comunidades terapêuticas. As
comunidades terapêuticas prestam assistência aos dependentes de drogas, através
de internações, eliminando assim, o contato dessas pessoas com o meio onde
vivem. Dessa forma, tais serviços funcionam na lógica do isolamento, o que vai de
encontro às diretrizes do SUS, da Reforma Psiquiátrica e da Política de Atenção
Integral ao Usuário de Drogas. Além disso, a Lei 10.216 (BRASIL, 2001), preconiza,
no entanto, o tratamento em meio aberto, com convívio comunitário.
Apesar das conquistas relacionadas ao campo da saúde mental, percebe-se
que as ações propostas pela Reforma Psiquiátrica ainda não foram implementadas e
ampliadas efetivamente pela gestão da saúde. Os serviços existentes ainda são
insuficientes para atender toda a população com sofrimento psíquico. Observa-se
também, que existe uma lacuna entre o que as diretrizes da Reforma preconizam e
o que é evidenciado concretamente, no que se refere à prática dos profissionais,
pois nem sempre estes tem demonstrado contribuir para a reinserção social e para a
não reprodução de estigmas aos usuários dos serviços de saúde mental.
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Nesse sentido, a formação de recursos humanos é outro desafio que deve
fazer parte da pauta de prioridades nessa área, uma vez que grande parcela de
profissionais desta rede assistencial é composta por jovens que não participaram do
processo de lutas políticas e ideológicas que envolveram a origem do movimento
antimanicomial (BEZERRA JR, 2007). Dessa forma, muitos não possuem uma
compreensão mais ampla acerca dos objetivos e pressupostos deste modelo que se
busca estabelecer, e, portanto, não os colocam em prática, como também não
realizam a autocrítica sobre o impacto de suas ações na possibilidade de
reabilitação e reinserção social dos usuários.
Faz-se necessário que sejam trabalhados na formação desses profissionais
que atuam na Política de Saúde Mental, temas relativos à interdisciplinaridade, à
intersetorialidade, estratégias de cuidado e de responsabilização dos sujeitos, bem
como aspectos clínicos e políticos que envolvem a atenção em saúde mental. Os
desafios são muitos e de âmbitos diferentes, portanto, é preciso que se criem
dinâmicas diferenciadas, que contribuam para o seu enfrentamento, tendo em vista
que não existem soluções estáticas e acabadas, pois a realidade está em constante
movimento.
4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Compreender que a Reforma Sanitária foi de grande importância para a
efetivação de direitos consolidados na Constituição de 1988 (BRASIL, 1988),
entretanto, ao mesmo tempo em que a criação do SUS trouxe avanços, a
organização do sistema privado de saúde também avançou. Essa realidade é
decorrente do investimento insuficiente do Estado, no que se refere às políticas
públicas, em que há um favorecimento do sistema capitalista, reforçando o aumento
da oferta de serviços privados.
Constata-se que a ideologia neoliberal orienta hegemonicamente a estrutura
das políticas públicas, subordinando-as à lógica do capital, suprimindo cada vez
mais os direitos sociais e expandindo os espaços de mercado. Nessa lógica,
verifica-se cada vez mais o caráter de fragmentação e focalização das políticas
públicas.
No campo da saúde mental, constata-se que apesar das conquistas trazidas
pelo movimento de Reforma Psiquiátrica, percebe-se que há muito no que se
avançar, para que suas ações e serviços propostos sejam implementados e
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ampliados efetivamente. Evidencia-se, além da insuficiência de serviços para
atender toda a população com sofrimento psíquico, a necessidade de qualificar a
formação dos profissionais que atuam na Política de Saúde Mental viabilizando a
prática de ações baseadas na integralidade e intersetorialidade.
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