PROTOCOLO
Recebi em ____/____/_____.
Ass.: ___________________
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS
GERAIS – CÂMPUS SÃO JOÃO DEL-REI
COORDENAÇÃO GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS
Declaração de Dependente para Fins de Licença por Motivo de Doença em
Pessoa da Família
Eu, _____________________________________________________________________,
matrícula SIAPE _______________, lotado no setor ___________________________________
do câmpus São João del-Rei, venho requerer inclusão de dependente para fins de licença por
motivo de doença em pessoa da família de acordo com os termos citados a seguir:
Declaro ciência de que podem ser considerados como dependentes para concessão de
licença ao servidor por motivo de doença, mediante comprovação por perícia médica oficial, no
termo do art. 83 da Lei 8.112/90:
I. Cônjuge ou companheiro;
II. Pais;
III. Filhos;
IV. Padrasto ou madrasta;
V. Enteado;
VI. Ou dependente que viva às suas expensas.
DADOS DO DEPENDENTE
Nome:
Data de Nasc.: ____/____/_____
Grau de Parentesco:
Nacionalidade:
Sexo: (
) Masculino (
) Feminino
Nome da Mãe do Dependente (obrigatório):
DOCUMENTOS DO DEPENDENTE
(informar, no mínimo, um deles)
CPF (obrigatório):
Certidão: (
RG:
) Nascimento (
) Casamento
UF:
Órgão Expedidor do RG:
Nome do Cartório:
Nº do Registro:
Folha:
Livro:
UF do Cartório:
Câmpus São João del-Rei, _____ de ________________ de _________.
______________________________________
Assinatura do Servidor
Rua Américo Davim Filho, s/nº – Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG – CEP: 36.301-358 – (32) 3379-4500
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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS
GERAIS – CÂMPUS SÃO JOÃO DEL-REI
Documentação necessária para inclusão de Dependente para Fins de Licença por Motivo de Doença em
Pessoa da Família:
- CPF dos seus dependentes;
- Certidão de nascimento e/ou casamento.
Rua Américo Davim Filho, s/nº – Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG – CEP: 36.301-358 – (32) 3379-4500
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