PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO BRANCO
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO MUNICÍPIO DE RIO BRANCO - RBPREV
DECLARAÇÃO DE MATRIMÔNIO PARA FINS DE PENSÃO POR MORTE
(Cônjuge/Companheiro(a)/Convivente)
BENEFICIÁRIO
NOME DO(A) BENEFICIÁRIO(A)
DATA DE NASCIMENTO
PARENTESCO
CPF
SEXO
FEM
RG
ÓRGÃO EXPEDIDOR
ESTADO CIVIL
MASC
DATA EXPEDIÇÃO
INVÁLIDO
SIM
ENDEREÇO (Rua, Avenida, Praça)
BAIRRO
NÚMERO
COMPLEMENTO
MUNICÍPIO
NÃO
CEP
UF
TELEFONE
E-MAIL
DECLARO:
Para fins de pensão, pleno conhecimento da vedação do parágrafo único, do art. 39, da Lei
Municipal nº 1.793, de 2009, que trata da vedação de contrair novo matrimônio ou manter nova
união estável.
Declaro também estar ciente que o RBPREV poderá a qualquer tempo aferir e conferir a
veracidade dos fatos declarados e, no caso de constituição de relação de convivência ou marital
poderá ensejar o cancelamento do benefício e devolução dos valores recebidos indevidamente.
Por fim, assumo o compromisso de informar eventual desenquadramento do presente
estado civil, estando ciente de que a falsidade na prestação desta informação o(a) sujeitará à
penalidade prevista na legislação criminal, art. 299 do código penal.
Rio Branco/Acre ____/____/_________
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Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Representante Legal
Rua Alvorada, 411 – 2º Andar – Bosque
Rio Branco – Acre – CEP: 69900-631
Tel.: (68) 3222-8493
Email: [email protected]
Site: www.rbprev.riobranco.ac.gov.br