MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
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CEP 90050-170
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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PARA FINS DE CARACTERIZAÇÃO DE
INSALUBRIDADE/PERICULOSIDADE
1. Informações de Identificação do Servidor:
Nome:
Contato:
Cargo/Função:
Lotação:
Matricula SIAPE:
E-mail:
Regime de Horas Trabalhadas:
Tipo de Adicional:
Tipo de Solicitação:
(
(
(
) 20 Horas
(
) 30 Horas
) Insalubridade
(
) Periculosidade
) Concessão
(
) Revisão
(
(
) 40 Horas
) Raio X
(
(
) Outros
) Irradiação Ionizante
2. Mencionar os possíveis agentes nocivos à saúde aos quais se encontra exposto no exercício das
atividades:
Estratificação do Tempo de Exposição
Exposição
Local de Trabalho
Atividades realizadas
Diária
(h)
Semanal
(h)
Carga Horária de Trabalho sem
envolver a exposição a agentes de
risco físico, químico ou biológico
(aulas teóricas, orientação de TCC)
Carga horária de trabalho de
atividades práticas ou pesquisa
envolvendo
a
exposição
a
exposição a agentes físicos
Carga horária de trabalho de
atividades práticas ou pesquisa
envolvendo a exposição a agentes
químicos
Carga horária de trabalho de
atividades práticas ou pesquisa
envolvendo a exposição a agentes
biológicos
Carga horária de trabalho com
exposição a Raio X ou Substâncias
Radioativas
Carga horária de trabalho de
atividades envolvendo alta tensão
(acima de 380V)
3. Termo de Responsabilidade:
Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste formulário e ainda, que assumo inteira
responsabilidade pelas mesmas, nos termos da do artigo 17 da Orientação Normativa n° 6 da SEGEP/MPOG,
de 18 de março de 2013, da qual tenho ciência.
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Assinatura do Servidor
Data da Solicitação: ____/____/_______
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Chefe Imediato
Assinatura/Matrícula