Vol. 40, n.º 2
Março / Abril 2009
EDITORIAL
EDITORIAL
António Gomes
ARTIGOS ORIGINAIS
CARÊNCIA DE VITAMINA D: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA NÃO RECONHECIDO
E FREQUENTE NO GRANDE PORTO?
Tojal Monteiro
XIX
49
INTERACÇÃO MÃE-BEBÉ PREMATURO NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS
Ana Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira,
Ana Isabel Ferreira Gomes
53
AVALIAÇÃO DO RISCO DE CÁRIE EM ODONTOPEDIATRIA: A SUA UTILIDADE COMO MEIO DE PREVENÇÃO
Elsa Paiva, Luís Pedro Ferreira
59
CASUÍSTICA
INTERNAMENTO POR MALÁRIA IMPORTADA EM CRIANÇAS, EM DOIS HOSPITAIS DA GRANDE LISBOA
Sílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro,
Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas
65
CASOS CLINICOS
“BAÇO ERRANTE”, UMA CAUSA RARA DE ABDOMEN AGUDO
Jorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques
69
ENCEFALOCELO OCCIPITAL: A CIÊNCIA E A ÉTICA
Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo
72
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL NAS LESÕES DESTRUTIVAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Carla Conceição, Constança Jordão
77
EDUCAÇÃO MÉDICA
A LEITURA CRÍTICA DE UM ARTIGO MÉDICO (2ª PARTE)
Daniel Virella
93
HISTÓRIA DA MEDICINA
EFEMÉRIDES DA PEDIATRIA PORTUGUESA
Henrique Carmona da Mota
99
NOTÍCIAS
XXI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
XXIV
ISSN 0873-9781
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 40 Nº 2 Março – Abril 2009
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
www.spp.pt
[email protected]
Fundador
Carlos Salazar de Sousa
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Director
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médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,
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•
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•
Milupa Portuguesa
•
Nestlé Portugal
•
Schering-Plough
XV
ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Editorial
António Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARTIGOS ORIGINAIS
Carência de vitamina D: um problema de saúde pública não reconhecido e frequente no Grande Porto?
Tojal Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interacção mãe-bebé prematuro numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
Ana Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira,
Ana Isabel Ferreira Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria: A sua utilidade como meio de prevenção
Elsa Paiva, Luís Pedro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASUÍSTICA
Internamento por malária importada em crianças, em dois hospitais da Grande Lisboa
Sílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro,
Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASOS CLINICOS
“Baço errante”, uma causa rara de abdomen agudo
Jorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques . . . . . . . .
Encefalocelo occipital: a ciência e a ética
Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIX
49
53
59
65
69
72
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
A Ressonância Magnénita fetal nas lesões destrutivas do Sistema Nervoso Central
Carla Conceição, Constança Jordão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
EDUCAÇÃO MÉDICA
A leitura crítica de um artigo médico (2ª parte)
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
HISTÓRIA DA MEDICINA
Efemérides da Pediatria portuguesa
Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
NOTICIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXIV
XVII
CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Editorial
António Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORIGINAL ARTICLES
Caries risk test in Paediatric Dentistry - its usefulness as a prevention method
Tojal Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mother-Premature Baby Interaction in Neonatal Intensive Care
Ana Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira,
Ana Isabel Ferreira Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caries risk test in Paediatric Dentistry - its usefulness as a prevention method
Elsa Paiva, Luís Pedro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASE SERIES
Admission for imported malaria in children, in two hospitals of Lisbon urban area
Sílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro,
Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASES REPORTS
Wandering spleen, a rare cause of acute abdomen
Jorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques . . . . . . . .
Occipital encephalocele: science and ethics
Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIX
49
53
59
65
69
72
REVIEW ARTICLES
Fetal Magnetic Resonance in Central Nervous System destructive lesions
Carla Conceição, Constança Jordão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
MEDICAL EDUCATION
Reading a medical paper with a critical view (part 2)
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
HISTORY OF MEDICINE
Ephemerides of Portuguese Paediatrics
Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXI
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXIV
XVIII
0873-9781/09/40-2/XIX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
A deficiência de vitamina D tem sido descrita nos últimos
anos como uma condição muito prevalente em lactentes,
crianças e adolescentes em todo o mundo1. Há muito que a
deficiência de vitamina D é associada a raquitismo,
explicável pela carência no regime alimentar e/ou por
ausência de exposição cutânea directa à radiação solar,
chamando-se ultimamente cada vez mais a atenção para a
importância do referido défice na patogénese de patologias
muito diversas na idade adulta, como doenças auto imunes,
cardiovasculares, doenças malignas e possivelmente
distúrbios psiquiátricos1,2.
No presente número da APP publica-se um artigo de Tojal
Monteiro3, que trazendo para a nossa realidade a questão da
deficiência de vitamina D, se apresenta desafiante,
potencialmente polémico e até intrigante.
São claras e fortes as limitações e debilidades metodológicas
apresentadas pelo estudo, tal como é justamente referido pelo
autor, o que, no entanto, não impede o mérito que lhe está
associado e que é o de chamar a atenção para um potencial
problema de saúde pública, com enorme relevância em termos
pediátricos, e que tal como acontece um pouco por todo o
mundo, parece estar a verificar-se entre nós.
Como afirma o autor, outros estudos “bem mais estruturados
e elaborados” são necessários para podermos efectivamente
perceber se a carência/deficiência de vitamina D é, de facto,
um problema em Portugal. Mas a confirmar-se que tal
acontece não deixa de ser curioso e perturbador. Porque se
poderá verificar um aparecimento de deficiência de vitamina
D num país tão abundante de sol?
A vitamina D é o produto da síntese cutânea por acção solar
(raios ultra violeta), e num país histórica (e por vezes
bacocamente) orgulhoso do seu sol, que é uma das suas
EDITORIAL
imagens de marca e motor de uma das suas mais importantes
actividades económicas, como se poderá explicar a
insuficiência de vitamina D?
Seguramente que hoje não é um problema apenas português,
já que a deficiência de vitamina D tem sido descrita como
muito prevalente entre lactentes, crianças e adolescentes e até
adultos de todo o mundo, mesmo em países igualmente
conhecidos pela grande quantidade do sol como é o caso da
Austrália4,5.
Será que, já como foi afirmado6, a recomendação para evitar
a exposição directa ao sol por causa do risco de cancro da
pele resultou numa pandemia global de deficiência de
vitamina D?
Em termos imediatos esta possível deficiência de vitamina D
levanta duas questões importantes:
1) O o que devem os pediatras fazer na sua prática clínica, o
que devem aconselhar?
2) Como estamos a criar as nossas crianças, como as estamos
a deixá-las crescer? Privadas de sol? Privadas de sol por
excesso de zelo quanto aos perigos da exposição solar, por
demasiado tempo passado nas escolas e nos afazeres
escolares, por excesso de tempo em lazer dentro de portas a
jogar no computador ou a ver televisão? Pela (ausência de)
qualidade do urbanismo das nossas aldeias, vilas e cidades?
Finalmente, pela conjugação de todas estas causas,
contribuindo, todas ela, para uma vida privada de exposição
regular e moderada ao sol, pela diminuição de vida ao ar
livre?
Outras questões se colocam, como considerações geográficas,
questionando se os resultados encontrados poderão
Correspondência:
António Gomes,
[email protected]
XIX
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XIX-XX
corresponder apenas a uma realidade local ou regional: será
assim só no Porto, só no Norte ou em todo o país?
Trata-se, pois dum tema oportuno e importante, que acarreta
consigo o desafio para mais investigação (atenção às bolsas da
SPP para estudos em Nutrição), com implicações para a
prática diária dos pediatras e doutros médicos e profissionais
de saúde que requer um maior conhecimento e focalização
nas suas causas reais e nas soluções possíveis.
Talvez seja um bom motivo para se criar um fórum de
discussão em Portugal envolvendo, entre outros especialistas,
pediatras, peritos em saúde pública, dermatologistas e
pediatras da áreas das ciências metabólicas para um trabalho
que, com bom senso e clarividência, permita um melhor
entendimento do tema. Para já, todos os contributos
científicos e de experiência dos leitores são bem vindos por
poderem contribuir, em obediência a uma das missões da
nossa revista, para um melhor serviço à comunidade.
Gomes A al – Editorial
2. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Drug
and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its
management: review of current knowledge and recommendations.
Pediatrics 2008; 122: 398-417
3. Monteiro T. Carência de viatmina D: um problema de saúde
pública não reconhecido e frequente no Grande Porto? Acta
Pediatr Port 2009; 40: 49-52
4. Robinson PD, Högler W, Craig ME, Verge CF, Walker JL, Piper
AC, et al. The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Arch Dis Child 2006; 91: 564-8
5. Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, Batch JA, Morley R,
Cranswick NE et al. Prevention and treatment of infant and
childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a
consensus statement. Med J Aust 2006;185:268-72.
6. Howe WR, Dellavalle R. Vitamin D deficiency [author reply]. N
Engl J Med 2007; 357:1981
Referências:
1. Huh SY, Gordon CM. Vitamin D deficiency in children and
adolescents: Epidemiology, impact and treatment. Rev Endocr
Metabol Disord 2008; 9: 161-70
António Gomes
(Coordenador de Edição da APP)
ERRATA
No número anterior da Acta Pediátrica Portuguesa (Volume
40, número 2) verificaram-se algumas gralhas e erros ortográficos desagradáveis e facilmente identificáveis pelos leitores.
No entanto, a mais relevante aconteceu no índice, onde uma
carta do Colégio da Especialidade de Pediatria (na altura
demissionário) era, erradamente, atribuída ao Professor
Carmona da Mota, a quem solicitamos as nossas desculpas,
assim como aos leitores.
XX
António Gomes
0873-9781/09/40-2/49
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Carência de vitamina D: um problema de saúde pública não reconhecido e
frequente no Grande Porto?
Tojal Monteiro1
1 - Pediatra
Resumo
Introdução: Tem-se vindo a chamar a atenção para outras
funções e necessidades da vitamina D, que não apenas a
relacionada com a saúde óssea. Encontraram-se receptores
para a vitamina D noutras células como linfócitos T e B, queratinócitos, neurónios, células da mama, próstata, cólon, pâncreas, miocárdio e pulmões. Os níveis de vitamina D
necessários para estimular estes receptores são mais elevados
que os referidos classicamente, os que frenando a acção da
paratormona, impedem a destruição óssea. Como a vida se faz
cada vez mais ao abrigo da luz solar, incluindo a
generalização de filtros solares que diminuem a síntese, será
de esperar carência de vitamina D, com consequências para
além da saúde óssea, como neoplasias, diabetes, doenças
imunológicas, asma, doenças inflamatórias intestinais,
esquizofrenia e depressão, cardiovasculares, periondontais e
psoríase.
Objectivos: Determinar níveis de vitamina D (25-Hidroxi
D3) numa amostra de crianças acompanhadas numa clínica
privada do Grande Porto.
Métodos: Foi avaliada uma amostra por conveniência de 45
crianças, 33 (73 %) raparigas, entre dois e meio e 16 anos,
residentes no Grande Porto, de classes sociais média/alta,
aparentemente saudáveis, no Inverno e Primavera de
2007/2008, recrutadas em consultas de saúde e depois de se
explicar à família o objectivo do estudo e obter o seu acordo.
Nenhuma criança recebeu suplemento farmacológico de
vitamina D depois do primeiro ano de vida. Não foi possível
quantificar a exposição média solar no Verão anterior.
Consideraram-se quatro níveis de vitamina D: ideal> 100
nmol/L; suficiência 75-100 nmol/L; insuficiência relativa
50-74 nmol/L e deficiência <50 nmol/L.
Resultados: Das 45 crianças, nove (20%) tinham um nível
ideal, 24 (53%) suficiente, seis (13%) insuficiência relativa e
seis (13%) deficiência.
Conclusão: Foi encontrada carência de vitamina D em 26%
Recebido:
Aceite:
10.03.2008
19.05.2009
da população estudada, nos meses com menos sol, no Grande
Porto, não atingindo níveis ideais 80%. Esta constatação
necessita de ser confirmada com outros estudos. A confirmar-se os resultados obtidos, a carência de vitamina D constituirá
também no Grande Porto, pelo menos no tipo de população
estudada, um importante problema de saúde pública não
reconhecido e frequente.
Palavras-chave: Níveis de vitamina D, crianças, Grande
Porto.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):49-52
Hypovitaminosis D: an unrecognized and
frequent health problem in the Metropolitan
City of Oporto, Portugal?
Abstract
Background: Beyond bone health, vitamin D has others
functions. There are now evidence of vitamin D receptors able
to be stimulated in many cells as lymphocytes T and B,
myocardium, breast, prostate, colon, pancreas and lungs. To
be stimulated, these receptors need higher levels of vitamin D,
than de classical inhibition level necessary for reducing the
parathyroid hormone and so impeding bone destruction for
maintaining the calcium homeostasis. As we live mostly the
day indoors and even in summer, people protects from solar
radiation using filters that impedes vitamin D synthesis, it is
possible a generalized hypovitaminosis D implicating several
diseases like cancers, diabetes, immunological disorders,
intestinal inflammatory bowel disease, schizophrenia and
depression, cardiovascular disease, asthma, periodontal disease and psoriasis.
Objective: To evaluate vitamin D status in children at a
private clinic in the City of Oporto, Portugal.
Methods: We evaluate 45 healthy children, 33 female (73%)
aging 2.5 to 16 years, of medium/high social classes, during
Correspondência:
José Manuel de Carvalho Tojal Monteiro
Rua António Cândido 223
4200-007 Porto
E-mail: [email protected]
49
Acta Pediatr Port 2009:40(2):49-52
winter and spring of 2007/2008, attending a private clinic,
selected, after information and family agreement about study
objective. No children received pharmacologic vitamin D
supplement, after the first year of life. It was not possible to
quantify the solar exposition during last summer. Four levels
of vitamin D (25-hydroxyvitamin) were considered: optimal
>100 nmol/L; sufficient 75-100 nmol/L; relative insufficiency
50-74 nmol/L and deficiency <50 nmol/L.
Results: Nine children (20%) had optimal levels, 24 (53%)
sufficient, six (13%), relative insufficiency and six (13%)
deficiency.
Conclusion: Twenty six percent of children had hypovitaminosis D during winter and spring, and 80% don’t attended
optimal levels. These results must be confirmed with other
studies and if they agree, we can conclude that hypovitaminosis D is really an unrecognized and frequent health problem in this type of population, in the Metropolitan City of
Oporto, Portugal.
Key Words: levels of vitamin D, children, Metropolitan City
of Oporto, Portugal.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):49-52
Introdução
Habitualmente a vitamina D tem sido relacionada com o
metabolismo fosfo-cálcico e pouco mais, sendo o raquitismo
a principal consequência. O livro de texto, Nelson, Textbook
of Pediatrics 1, a mais nada se refere. Como há muitos anos
que não encontramos raquitismo, poderíamos supor que esta
doença estaria “erradicada”. Mas não: o raquitismo está de
volta 2-5. O modo de actuação da vitamina D na saúde óssea
está fora do âmbito deste estudo. Contudo cabe apenas referir
que não é uma vitamina, antes uma hormona, actuando em
células que dispõem de receptores, classicamente enterócitos,
células tubulares renais e osteoblastos. O nível sérico normal
tem sido considerado entre 50 a 75nmol/L, pois com este
nível atingem-se calcémias que levam à frenação da paratormona, impedindo-se a mobilização do cálcio ósseo e a consequente destruição óssea e as doenças inerentes, raquitismo,
osteomalácia ou osteoporeose 6.
Ultimamente tem vindo a ser imputada à hormona vitamina D
outras acções biológicas que não a óssea. De facto, têm sido
encontrados receptores para a sua forma hormonal, a 1,25dihidroxivitamina D, noutras células como promielócitos, linfócitos T e D, queratinócitos, células beta pancreáticas, da
paratiróide, da hipófise, do cólon, do ovário, da mama, da
próstata, do coração dos pulmões e neurónio.
Sabe-se que os receptores destas células são estimulados com
valores séricos mais elevados dos que o que asseguram a
saúde óssea. Admite-se que a falta de estimulação destes
receptores contribua para a génese de uma plêiade de doenças:
diabetes tipo 17, asma 8-10, esclerose múltipla 11, artrite
reumatóide e doença inflamatória intestinal 12, por afectação
dos efeitos imuno-modeladores; hipertensão e doenças
cardiovasculares, pelos cardiovasculares 13; neoplasias do
cólon, próstata, ovário e mama pelos efeitos sobre o crescimento e diferenciação celulares 14-16; relaciona-se também com
50
Monteiro T – Carência de vitamina D
depressão e esquizofrenia, pelos efeitos neuronais 17. De um
modo ainda mais amplo, a suplementação com vitamina D
poderá diminuir a mortalidade global 18.
Estudos epidemiológicos recentes têm vindo a revelar uma
carência de vitamina D, tanto em crianças 19-25 como em adultos, estimando-se que mais de mil milhões de pessoas tenham
insuficiência ou deficiência 17. Apontam-se como razões, uma
menor síntese cutânea e sequestração no excessivo tecido
adiposo dos obesos.
A menor síntese cutânea deve-se à reduzida exposição solar
resultante da vida cada vez mais ao abrigo do sol, à redução
da síntese nos meses de menor radiação solar em latitudes
abaixo ou acima dos 37º, nos de Verão, pelo uso de filtros
solares, e todo o ano pelo excesso de vestuário e pele mais
pigmentada 14.
Foi objectivo deste estudo verificar o estado nutricional em
vitamina D em crianças residentes no Grande Porto.
Métodos
Para analisar o estado nutricional em vitamina D, foram estudadas 45 crianças, caucasianas, observadas regularmente
numa clínica privada do Porto, recrutadas em consultas de
saúde, entre aquelas cujas famílias (e, conforme a idade, as
crianças) deram o seu consentimento, depois de se explicar o
objectivo do estudo.
Tinham idades compreendidas entre os dois e meio e os 16
anos, mediana nove anos, sendo 33 (73%) raparigas.
Pertenciam a um estado social médio/alto e residiam no
Grande Porto.
Eram crianças habitualmente saudáveis e receberam suplemento de vitamina D apenas no primeiro ano de vida. Não foi
possível quantificar a exposição média solar no Verão anterior. As colheitas foram feitas no Inverno e Primavera de
2007/2008 e as amostras analisadas em diferentes laboratórios. Para além do doseamento da vitamina D, na forma
25-Hidroxi, determinaram-se o cálcio, fósforo e fosfatase
alcalina séricos. Consideraram-se os seguintes níveis de vitamina D: ideal> 100 nmol/L; suficiência 75-100 nmol/L; insuficiência relativa 50-74 nmol/L e deficiência <50 nmol/L 17, 26.
Resultados
Os valores obtidos estão indicados no Quadro. Tendo em
conta toda a amostra, os valores variaram entre 39 a 157
nmol/L, com uma mediana de 78, quartil 1, 70 e quartil 3, 90.
Estes valores são diferentes tendo em conta o género, mas
dado o reduzido número de rapazes não é possível inferir, nem
é de esperar, a menos por estilos de vida diferentes, que os
rapazes tenham mais carência. Distribuindo os resultados
obtidos por intervalos de referência, verificou-se que nove crianças (20%) tinham um valor> 100 nmol/L, ideal; 24
(53,3%), suficiente; seis (13,3%), insuficiência relativa e seis
(13.3%), deficiência. Não se registaram alterações nos outros
parâmetros laboratoriais avaliados.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):49-52
Monteiro T – Carência de vitamina D
Quadro – Distribuição dos resultados (valores séricos da 25Hidroxi-D3 em nmol/L)
Variável
Limites
Mediana
Quartil 1
Quartil 3
Todos 45 (100%)
39-157
78
71
90
Raparigas 33 (73%)
34-157
80
73
106
Rapazes 12 (27%)
33-84
73,5
58,75
80,25
Discussão
No presente estudo, 26 % das crianças tinham carência de
vitamina D nos meses de Inverno e Primavera. Os valores
diferentes conforme o género não podem ser valorizados dada
a assimetria da casuística (73% de raparigas). Nem será de
esperar diferenças conforme o género, pois a síntese da vitamina não se relaciona com esta variável. Estilos de vida diferentes, raparigas com menos roupa e menos tempo dentro de
casa? Esta variável não foi investigada, nem parece provável
acontecer.
Se exigirmos um nível ideal, necessário, supõe-se, para um
óptimo funcionamento biológico uma vez que os receptores
celulares recentemente descritos respondem a valores séricos
de vitamina D mais elevados, verifica-se que 80% das crianças não atingiam este nível. Outros estudos bem mais elaborados e estruturados revelaram igualmente carência em
vitamina D. Willis 19 e colaboradores verificaram em raparigas
pré púberes, vivendo no sudoeste dos Estados Unidos que
75% tinham valores inferiores a 80 nmol/L, registando-se os
valores mais baixos nas de raça negra, mais velhas e com
maior índice de gordura. Gordon 20 e colaboradores avaliaram
307 crianças atendidas num hospital, em Boston. Verificaram
que 24% tinham valores inferiores a 37,5 nmol/L e 42% inferior a 50nmol/L. Concluíram que a prevalência era maior nos
adolescentes negros e no Inverno. Em Pequim, num universo
de 1248 raparigas com idades compreendidas entre os 12-14
anos, 45%, no Inverno e 6,7%, no Verão, tinham valores inferiores a 12,5 nmol/L 21. Na Turquia, Olmez 22 e colaboradores
encontraram em 64 raparigas adolescentes, insuficiência de
vitamina D, (<37,5 nmol/L) no fim do Inverno, entre 15 e
60%, e no fim do Verão entre 15 e 25%, conforme as regiões.
Em Manchester, em 51 raparigas de múltiplas etnias e de
idades compreendidas entre os 14 e os 16 anos, 73% tinham
deficiência (<30 nmol/L) e 17% deficiência severa (<12,5
nmol/L) 23.
O presente estudo tem limitações. Não foi possível quantificar
a exposição média solar, nem factores que a possam confundir
como o uso e tipo de filtros solares no Verão anterior. O
doseamento foi efectuado em diferentes laboratórios e assim
os métodos de doseamento podem variar. As crianças
estudadas pertenciam a estratos sociais médios altos e
residiam em áreas eminentemente urbanas. Assim, crianças
de condições sociais mais baixas poderão ter ainda mais
carência, a menos que vivendo em áreas mais rurais possam
ter maior exposição solar. Não foi tido em conta o índice de
massa corporal e a consequente sequestração da vitamina D
no tecido adiposo.
Há necessidade de estudos mais alargados e estruturados que
confirmem ou não os dados deste estudo. A confirmar-se os
resultados obtidos, a carência de vitamina D constituirá
também entre nós, pelo menos no tipo de população estudada,
um problema de saúde pública que, para além de não
reconhecido e frequente, é muito importante se tivermos em
conta os recentes conhecimentos sobre a fisiologia da
hormona vitamina D e as graves consequências da sua
carência a curto, médio e longo prazos, muitas com carácter
irreversível e morbilidade e mortalidade elevadas. Estaremos
assim perante uma carência alimentar crónica, silenciosa, com
efeitos nefastos e que urge esclarecer.
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0873-9781/09/40-2/53
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Interacção mãe-bebé prematuro numa Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatais
Ana Paula Forte Camarneiro1, Catarina Alexandra das Neves Alves2, Ana Patrícia Castro Ferreira2, Ana Isabel Ferreira Gomes2
1 - Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, Coimbra.
2 - Maternidade Dr. Daniel de Matos, Coimbra.
Resumo
Os recém-nascidos prematuros, internados em Unidade de
Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), ficam afastados da
mãe devido às intervenções clínicas a que estão sujeitos,
podendo quebrar-se a ligação que vinham estabelecendo
desde a gravidez.
Nesta situação, os pais e, particularmente, a mãe ao verem-se
impedidos de interagir continuamente com o filho e de o
cuidar conforme tinham imaginado podem desencadear
reacções emocionais de culpabilidade e medo face a um bebé
diferente, alterando a qualidade das interacções diádicas.
Os objectivos deste estudo visam conhecer a qualidade do
comportamento interactivo que se estabelece entre a mãe e o
bebé prematuro nas situações face-a-face e alimentar e identificar os factores que influenciam essa interacção. É um estudo observacional, de natureza quantitativa, descritivo e correlacional, cuja amostra é constituída por 30 díades mãe-filho
prematuro internado em UCIN.
Aplicaram-se as Interaction Rating Scales (IRS) na versão
portuguesa, que propõem a observação e avaliação da qualidade da interacção na situação face-a-face (Face-to-face
Interactions) e na situação alimentar (Feeding Interactions).
Verificou-se que as díades estabelecem interacções positivas e
adequadas; a mãe é quem mais contribui para a interacção na
situação face-a-face; existe relação positiva e significativa
entre os comportamentos interactivos da mãe e do filho; os
comportamentos interactivos do bebé prematuro com a mãe
aumentam com a idade materna, com o nível sócio-económico da mãe e com o tempo de internamento. Conclui-se que a
parceria de cuidados com a família é benéfica no estabelecimento da interacção precoce o que trará vantagens ao desenvolvimento do prematuro.
Palavras-chave: Interacção mãe-bebé prematuro; Prematuridade
Acta Pediatr Port 2009;40(2):53-57
Recebido:
Aceite:
21.04.2008
11.03.2009
Mother-Premature Baby
Neonatal Intensive Care
Interaction
in
Abstract
Background: Premature newborns, admitted to Neonatal
Intensive Care Units, are kept apart from their mothers since
they are subject to clinical interventions. Thus, the bond that
they had been creating since pregnancy may be broken.
In this case, parents, especially the mother, seeing themselves
incapable of continuously interacting and taking care of their
baby as they had imagined, may develop feelings of guilt and
fear towards a different baby, changing the quality of the
dyadic interactions.
This study aims to understand the quality of the interactive
behaviour between mother and the premature baby in face-to-face and food-related situations, as well as identify the factors
that influence this interaction. It is an observational study,
quantitative, descriptive and correlational in nature, whose
sample is composed of 30 mother-premature baby dyads
admitted to a neonatal intensive care unit.
The Portuguese version of the Interaction Rating Scales (IRS)
was applied. They suggest the observation and assessment of
the quality of the interaction in the face-to-face situation
(Face-to-face Interactions) and in the food-related situation
(Feeding Interactions).
The following aspects were observed: the dyads establish positive and adequate interactions; the mother contributes most to
the interaction in the face-to-face situation; there is a positive
and significant relation between the interactive behaviours of
the mother and the baby; the interactive behaviours between
the premature baby and the mother increase with the mother's
age, her socioeconomic status and the period of hospitalisation.
We conclude that the partnership of care with the family contributes to the establishment of the early parent-child interaction, which will bring advantages to the development of the
premature baby.
Correspondência:
Ana Paula Camarneiro
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Avenida Bissaia Barreto, 3000-075 COIMBRA
[email protected]
53
Acta Pediatr Port 2009:40(2):53-57
Key-words: Mother-premature baby interaction; prematurity
Acta Pediatr Port 2009;40(2):54-57
Introdução
A interacção entre a mãe e o filho, entendida como “diálogo
comportamental”1 ou “conversa”2 tem como objectivo comunicarem e partilharem o prazer de estar juntos3,4. É um processo ao longo do qual a mãe dirige algumas mensagens ao bebé
através do toque ou da voz suave e este lhe responde com
recurso aos seus próprios meios, sorrindo e vocalizando5. Tais
comportamentos garantem a interacção na díade e fazem do
bebé um parceiro interactivo.
Nos últimos anos, vários estudos se têm centrado na interacção entre pais e filhos prematuros e nas dificuldades apresentadas comparativamente com os nascituros de termo6. O
nascimento prematuro é uma “transição inoportuna”7 dum
ambiente uterino protegido para o meio exterior, onde o bebé
ainda não é capaz de elaborar uma resposta interactiva eficaz.
Devido à situação de prematuridade, o recém-nascido necessita de cuidados de saúde especializados, indispensáveis à sua
sobrevivência, que ocupam uma boa parte do tempo que seria
necessário à interacção com os pais.
Para os pais, o nascimento e internamento do seu filho, causa
uma “tempestade psíquica” 8, na qual o bebé idealizado não
corresponde ao bebé da incubadora. Estes pais, também eles
prematuros9,10, sentem-se muitas vezes perdidos e incompletos
e o medo de perder o filho torna-se presente de forma bastante
significativa, remetendo para o receio em intensificar o vínculo 10,11.
Quando nasce, o prematuro é neurologicamente menos desenvolvido, manifestando menor organização dos seus comportamentos, reservas de energia limitadas e pouco tempo de alerta 12. Inicialmente, só consegue receber um pouco de estimulação e apenas numa das áreas - ouvido, tacto ou visão.
Gradualmente, vai desenvolvendo a capacidade de receber,
em simultâneo, diferentes tipos de estímulos até ao momento
em que consegue, ao mesmo tempo, fixar um rosto, ouvir uma
voz e sentir o conforto de ser pegado ao colo13.
Apesar da evolução favorável do prematuro, os sinais contraditórios e distorcidos por ele emitidos dificultam, muitas
vezes, a compreensão e previsão dos seus comportamentos
originando, frequentemente, interacções mãe-bebé desajustadas. As diferenças observadas na interacção, em função da
maturidade do bebé, sugerem que as mães de bebés prematuros apresentam mais dificuldade no estabelecimento de interacções positivas e adequadas com o bebé, do que as mães de
bebés de termo, nomeadamente, inibição no contacto logo à
nascença 6,11.
Se, por um lado, se colocam dificuldades à interacção entre os
prematuros e as mães após o nascimento, há também resultados empíricos que afirmam as competências interactivas das
díades, mesmo quando a criança necessita de tratamento
intensivo neonatal6. Neste contexto, são objectivos deste estudo conhecer a qualidade do comportamento interactivo estabelecido entre a mãe e o bebé prematuro nas situações face-a-face e alimentar, no contexto da Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais (UCIN) e identificar factores que influenciam essa interacção. Estes decorrem do conhecimento
54
Camarneiro A et al – Interacção Mãe-Bebé Prematuro
actual que o contacto precoce entre o bebé prematuro e os
seus pais é um factor decisivo na sua recuperação física, afectiva e intelectual14.
Metodologia
A amostra é constituída por 30 díades mãe-bebé prematuro
durante o internamento na UCIN de uma maternidade. Foi utilizada uma amostragem não probabilística, consecutiva,
recolhida em 2004.
Os critérios de inclusão na amostra foram: mães integradas na
prestação de cuidados ao filho; prematuros com 33 a 37 semanas de idade corrigida (idade gestacional caso não tivessem
ainda nascido); colocados em berço; com mais de sete dias de
internamento; competentes a mamar. Consideraram-se
critérios de exclusão: mães com história de doença do foro
psiquiátrico; toxicodependência; bebés com malformações.
É um estudo observacional, de natureza quantitativa, descritivo e correlacional.
A recolha de dados foi realizada em dois momentos. No
primeiro, procedeu-se à observação dos comportamentos
interactivos da díade mãe-prematuro, nas situações face-a-face e alimentar. A observação foi efectuada por dois observadores seguida do registo das observações. A fidelidade foi
assegurada através da análise da concordância na categorização dos dados obtidos, tendo sido esta superior a 95%15. No
segundo momento recolheram-se dados de caracterização
sócio-demográfica e clínica, através do processo clínico individual. Antes da recolha de dados, foram seguidos os procedimentos éticos e legais junto da Direcção da instituição e, às
mães, foi pedido o consentimento informado.
As variáveis em estudo são: a qualidade do comportamento
interactivo mãe-prematuro - variável dependente; a idade
materna e o nível socioeconómico, classificado segundo
Graffar (características sócio-demográficas); permanência da
mãe na unidade residencial materna (alojamento próximo da
maternidade); tipo de alimentação do bebé (ao peito ou por
tetina) e tempo de internamento (variáveis clínicas) - estas
enquanto variáveis independentes.
Os objectivos de investigação foram os seguintes: conhecer a
qualidade dos comportamentos interactivos do prematuro e da
mãe; Conhecer a relação entre a qualidade dos comportamentos interactivos da mãe e do prematuro nas situações face-a-face e alimentar; Verificar a relação entre a idade materna e a
qualidade dos comportamentos interactivos estabelecidos;
Identificar a influência do nível socioeconómico materno na
qualidade dos comportamentos interactivos estabelecidos,
assim como da permanência da mãe na unidade residencial
materna e do tipo de alimentação do bebé; Finalmente, conhecer a relação entre o tempo de internamento e a qualidade
dos comportamentos interactivos por parte da mãe e do bebé
prematuro.
Para operacionalizar a variável qualidade do comportamento
interactivo mãe-bebé-prematuro, recorreu-se às escalas de
avaliação da interacção mãe-bebé de Field (1980) Interaction Rating Scales (IRS)16 na sua versão portuguesa17,
constituídas pela Escala de Avaliação das Interacções na
Situação face-a-face (Face-to-face Interactions) e pela Escala
Acta Pediatr Port 2009:40(2):53-57
de Avaliação das Interacções na Situação Alimentar (Feeding
Interactions),
A escala de observação e avaliação da interacção na situação
face-a-face tem sete itens relativos ao comportamento do bebé
(estado; actividade física; orientação da cabeça; contacto ocular, expressões faciais; irritabilidade e vocalizações) e dez que
se referem ao da mãe (estado; actividade física; orientação da
cabeça; contacto ocular; silêncio durante a aversão do olhar;
expressões faciais; vocalizações; comportamentos infantilizados; resposta contingente; comportamento de jogo). Cada
item comporta uma graduação e é cotado em três pontos (um,
dois, três), variando os resultados entre um e três pontos para
o bebé e para a mãe.
A escala de observação e avaliação da interacção na situação
alimentar é composta por cinco itens para observar o bebé
(estado; actividade física; orientação da cabeça; contacto ocular, persistência na alimentação) e nove que dizem respeito ao
comportamento da mãe (posição para alimentar; estado;
actividade física; orientação da cabeça; contacto ocular;
vocalizações; remoção do mamilo/tetina; arrotar; persistência
na alimentação). Cada item é igualmente cotado em três pontos. Em todos os casos, quanto mais elevada a classificação,
melhor a qualidade da conduta interactiva.
Utilizou-se o programa estatístico SPSS (Statistic Package for
Social Sciences), versão doze, da Statistical Product and
Service Solutions, EUA, para tratamento dos dados, com
recurso à estatística descritiva e inferencial, nomeadamente,
média, moda e desvio padrão e testes de diferença de médias
e correlação.
Resultados
As mães tinham idades compreendidas entre os 18 e os 39
anos (média (M)=28,4; desvio padrão (d.p.)=5,2). Casadas
são 87% e com nível socioeconómico baixo são 77%. A gestação durou 25 a 36 semanas (M=30,8; d.p.=3,0). Metade teve
uma gestação de 31 a 34 semanas, seguidas de 20% com
tempo de gestação de 28 a 31 semanas. Primíparas são 60%.
A maioria (97%) fez vigilância da gravidez e 53% teve uma
gravidez sem intercorrências. Permaneciam na unidade residencial materna 83% das mães; Sem acompanhamento psicológico
foram 80% das mães; 60% amamentavam o filho ao peito.
Os bebés são 53% do género feminino, têm idade corrigida
entre 33 e 37 semanas (M=34.8; d.p.=0.9). Com 35 semanas
são 47%, seguidos de 33% com 33 semanas. O peso ao nascer
variou entre 700 e 2120 gramas (M=1317; d.p.=395,4). Ao
nascer, 30% dos bebés pesavam entre 1500 e 1750 gramas,
seguidos de 23% que pesavam entre 1000 e 1250 gramas e em
17% o peso era de 750 a 1000 gramas.
O tempo de internamento variou entre sete e 70 dias (M=28,9;
d.p.=18,5) com 40% a apresentar catorze a 21 dias de internamento e 34% com internamento igual ou superior a 35 dias. O
tempo de berço situou-se entre três e 25 dias (M=11,1;
d.p.=4,9), mas 53% apresentou tempo de berço de sete a
catorze dias.
A aplicação das escalas de observação e avaliação da qualidade da interacção mãe-bebé permitiu conhecer a qualidade
da interacção estabelecida, cujos resultados se apresentam no
Camarneiro A et al – Interacção Mãe-Bebé Prematuro
Quadro I. A observação dos dados permite afirmar que existe
qualidade nos processos interactivos por parte de cada parceiro da interacção.
Quadro I – Qualidade da interacção mãe-prematuro em situação
face-a-face e em situação alimentar
Interacção mãe-prematuro
x
dp
md
xmin
xmáx
Interacção do Bebé
2.17
0.48
2.21
1.14
2.71
Interacção da Mãe
2.44
0.33
2.55
1.80
2.90
Interacção do Bebé
2.32
0.37
2.40
1.40
3.0
Interacção da Mãe
2.26
0.25
2.33
1.67
2.78
Situação FACE-A-FACE
Situação ALIMENTAR
Média (x), desvio padrão (dp), a mediana (md) o valor mínimo (xmin) e o valor
máximo (xmáx) dos resultados obtidos pela observação da interacção do
prematuro e da mãe e nas situações face-a-face e alimentar. Os valores
representam a qualidade da interacção, que é tanto maior quanto mais se
aproximar de 3.
Os comportamentos interactivos da mãe e do bebé prematuro
na situação face-a-face assim como na situação alimentar,
estão correlacionados positiva e significativamente, tal como
se observa no Quadro II, através dos resultados da correlação
de Spearman (p <0,05).
A interacção por parte do bebé na situação face-a-face aumentou com a idade materna (rs= 0,42; p=0,02), o que não se
verificou em outras situações interactivas (p = n.s.).
O nível socioeconómico materno (considerados dois níveis,
médio/elevado e baixo) influenciou a qualidade dos comportamentos interactivos mãe-bebé prematuro, quer na interacção
do bebé quer na interacção da mãe na situação face-a-face
(Z=2,761; p=0,005 e Z=2,026; p=0,042, respectivamente),
mas não na interacção na situação alimentar (p=n.s.). São as
mães de nível socioeconómico mais baixo que evidenciam
menos comportamentos interactivos.
A permanência da mãe na unidade residencial materna não
influencia os comportamentos interactivos entre a mãe e o
Quadro II – Correlação de Spearman nas situações de Interacção
Interacção mãe-prematuro
N
rs
p*
Situação face-a-face Bebé x Mãe
30
0.41
0.012
Situação alimentar Bebé x Mãe
30
0.46
0.005
Resultado e nível de significância do teste de correlação de Spearman relativo
às interacções do prematuro e da mãe na situação face-a-face e na situação
alimentar. A correlação é positiva e estatisticamente significativa nos dois casos
(* Teste unilateral)
bebé prematuro (p= n.s.).
Quanto ao tipo de alimentação, como se pode observar no
Quadro III, a mãe não apresenta diferenças significativas na
interacção face-a-face, quer quando alimenta o filho ao peito
quer por tetina. O bebé alimentado ao peito tem significativamente mais comportamentos interactivos face-a-face. Na
situação alimentar, tanto a mãe como o bebé têm significati55
Acta Pediatr Port 2009:40(2):53-57
Camarneiro A et al – Interacção Mãe-Bebé Prematuro
Quadro III – Comparação da Interacção mãe - recém nascido em função do tipo de alimentação
Interacção e Tipo de alimentação
Bebé na situação face-a-face:
Mãe na situação face-a-face:
Bebé na situação alimentar:
Bebé na situação alimentar:
n
xaritm
xord
md
Peito
18
2.33
18.53
2.36
Tetina
12
1.94
10.96
2.00
Peito
18
2.54
18.00
2.60
Tetina
12
2.28
11.75
2.20
Peito
18
2.46
18.86
2.40
Tetina
12
2.12
10.46
2.20
Peito
18
2.35
18.31
2.33
Tetina
12
2.13
11.29
2.11
z
p
2.340
0.019
1.919
0.055
2.618
0.009
2.167
0.030
Teste de U de Mann-Whitney comparando os valores médios da interacção observada no bebé e na mãe, na situação face-a-face e na situação alimentar
conforme o tipo de alimentação ao peito ou por tetina. Na interacção face-a-face, observada na mãe, não se verificam diferenças conforme a alimentação seja
ao peito ou por tetina. Em todas as outras situações a interacção é de maior qualidade quando a alimentação é ao peito.
vamente mais comportamentos interactivos quando a alimentação é ao peito (p<0.05).
A qualidade dos comportamentos interactivos estabelecidos
entre a mãe e o prematuro, nas situações alimentar e face-a-face, tendem a aumentar com o tempo de internamento
(p < 0,05). Excepção para a interacção do bebé na situação
face-a-face (p = n.s.).
Discussão
As díades em estudo estabelecem interacções em situação
face-a-face e em situação alimentar, positivas e adequadas, o
que vem reforçar a importância da presença da mãe na UCIN
e da utilização do modelo de parceria de cuidados 6,14. O bebé
é quem menos exerce interacções face-a-face ficando ao
cuidado da mãe um maior contributo para a interacção nesta
situação. Isto mostra que o seu comportamento tem um papel
mais determinante do que o do bebé no estabelecimento do
padrão de interacção17 e, consequentemente, a qualidade da
vinculação do bebé à mãe depende da qualidade do comportamento interactivo que a mãe tem com o bebé.
Na situação alimentar, foi o bebé quem mais contribuiu para
a interacção. Estes prematuros têm competências completamente desenvolvidas (coordenação de reflexos) no que respeita à alimentação, no entanto, fazem-no de forma mais lenta e
por vezes mais desinteressada que os bebés de termo.
Contudo, o comportamento interactivo tanto por parte da mãe
como do filho em ambas as situações, estão relacionadas de
forma significativa e positiva, o que vem de encontro aos estudos que mostram que bebé e mãe têm competências para a
interacção mesmo em internamento neonatal6.
Os comportamentos interactivos do prematuro, na situação
face-a-face, aumentam com a idade materna o que remete
para os estudos still-face5 em que o bebé tem uma clara prefe56
rência por rostos dinâmicos e expressivos, o que pode acontecer com mães mais experientes. A classe social foi uma das
primeiras variáveis cujo efeito na qualidade da interacção foi
estudado. As mães de classe média ou alta providenciam ao
bebé mais oportunidades de estimulação. Também, na maioria dos estudos, a conduta interactiva das mães de classe média
alta é, na sua generalidade, mais adequada do que as que pertencem a uma classe baixa17. Assim, as mães de nível sócio-económico mais baixo evidenciam menos comportamentos
interactivos, estando de acordo com os autores citados.
A permanência da mãe na unidade residencial materna, por si
só, não influencia significativamente a qualidade dos comportamentos interactivos mãe-bebé prematuro. Apesar dos
esforços empreendidos para aproximar as mães dos filhos,
mais importante do que a frequência com que estão presentes,
é a qualidade dessa presença. Os pais têm grandes conflitos
emocionais quando se aproxima o momento de cuidar o filho.
Sentem-se assustados e incapazes, enquanto que, ao mesmo
tempo, anseiam por esse momento. Deve então ser permitido
que os pais vejam, toquem e segurem no filho mesmo que por
alguns minutos, que conversem com ele e tentem estabelecer
contacto visual18,6,10,14. Ainda assim, o sofrimento de ter um
filho não esperado pode levar a mãe a esquecer-se dele9.
Os comportamentos interactivos do bebé prematuro tendem a
aumentar quando aumenta o tempo de internamento. Quando
os tubos e aparelhos saltam à vista, é difícil iniciar um processo de vinculação e imaginar tratar do bebé e levá-lo para casa
algum tempo depois. É de extrema importância que se encoraje a mãe e o pai a participarem tanto quanto possível nos
cuidados, a entrar e segurar o bebé, a trazer leite materno,
devendo os enfermeiros fazer todo o esforço possível para
auxiliar no que necessitem19,10.
À medida que a capacidade dos pais se desenvolve, poderão
assumir responsabilidades nas actividades diárias, tais como
lavar, vestir e alimentar, embora desenvolvam muitas vezes
Acta Pediatr Port 2009:40(2):53-57
habilidades técnicas bem mais complicadas, como responder
a períodos de apneia, técnicas alimentares (principalmente
por gavagem) e até, nalguns casos, aspiração de secreções20.
Com a aplicação do modelo de parceria de cuidados tende “a
modificar-se a intervenção centrada na prestação directa de
cuidados prestados à criança, para outras formas de cuidados
que permitem que o pessoal de enfermagem possa contribuir
para uma intervenção mais positiva”18. Perante os resultados
obtidos acredita-se que o facto das mães se envolverem efectivamente na prestação de cuidados ao seu filho influencia
positivamente a qualidade da interacção.
O tipo de alimentação proporcionada ao bebé mostra ser uma
característica que influencia a qualidade da interacção mãe-bebé. Quando a alimentação é ao peito, a interacção mãe-bebé
é geralmente mais adequada observando-se um número mais
elevado de iniciativas positivas de jogo e contacto físico e de
expressões de afecto para com o bebé21.
Os bebés prematuros numa situação face-a-face, mostram-se
menos activos do que os bebés de termo e, por sua vez, as
mães dos bebés prematuros foram observadas a estabelecer
interacções menos sincronizadas com os estados de atenção e
a disponibilidade interactiva do bebé22. Contrariando este
facto, a intervenção da equipa de enfermagem da UCIN onde
se realizou este estudo, fomenta os cuidados centrados no
cliente, privilegia os cuidados desenvolvimentais/atraumáticos e enfatiza a aplicação do processo de negociação e parceria de cuidados, optimizando a excelência dos cuidados e a
melhoria contínua.
Bell23 foi o primeiro autor a propor que a qualidade da interacção mãe - bebé é determinada por características que se
referem a ambos os parceiros da díade - à mãe e ao bebé. O
autor defendeu que, tal como sucede com a mãe, também o
bebé determina o rumo dos acontecimentos interactivos na
díade. O estudo da interacção mãe-bebé só pode ser feito
mediante a adopção da perspectiva interactiva, na qual “a
interacção é vista como um sistema diádico, no qual as
influências se movem em ambas as direcções”4 - da mãe para
o bebé e do bebé para a mãe. Assim, conclui-se que, independentemente da situação de interacção observada, os comportamentos interactivos se correlacionam positivamente
Conclusão
A separação física por internamento é uma das dificuldades
fundamentais ao estabelecimento de interacções eficazes
entre a mãe e o prematuro. O contacto corporal, assim como
a alimentação ao peito, é benéfico para ambos porque acelera
a recuperação do bebé e ajuda a mãe a superar os sentimentos, frequentes, de medo e culpa.
As estratégias para facilitar o estabelecimento destas interacções são o livre acesso à UCIN, a participação progressiva
dos pais nos cuidados mesmo enquanto o bebé estiver na
incubadora, apesar da necessidade de rigorosa assepsia24
(Modelo de Negociação e Parceria dos Cuidados) e informação/formação acerca das competências do filho. É fundamental que os serviços de neonatologia sejam promotores da
qualidade da interacção, no sentido de favorecer a construção
e a intensificação do vínculo entre pais e filhos.
Camarneiro A et al – Interacção Mãe-Bebé Prematuro
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57
0873-9781/09/40-2/59
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria: A sua utilidade como
meio de prevenção
Elsa Paiva1, Luís Pedro Ferreira1
1 - Departamento de Odontopediatria da Licenciatura em Medicina Dentária, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade
Fernando Pessoa.
Resumo
Objectivos:
1- Avaliar a relação entre risco de cárie, capacidade tampão
salivar e número de colónias de Streptococcus mutans e
Lactobacillus na saliva.
2- Verificar a efectividade a curto prazo da associação da
motivação para a higiene oral à explicação aos pais e às crianças da avaliação individual do risco de cárie.
Metodologia: Em 42 crianças com idade média de 6.1 anos
(± 1.75), de um centro dentário privado de Odontopediatria,
foram avaliados os seguintes parâmetros: grau de risco de
cárie, capacidade tampão salivar e número de colónias de
Streptococcus mutans e Lactobacillus na saliva, através da
utilização de dois kits comerciais: CRT® bacterias e CRT®
buffer. Os resultados da primeira avaliação foram comunicados aos pais e às crianças como reforço do ensino das
instruções de higiene oral, sendo as crianças reavaliadas
quinze dias depois. Para análise estatística foi realizado um
teste de χ2 de Pearson com um p< 0.05.
Resultados: Os resultados demonstraram que o número de
colónias de bactérias influencia significativamente o grau de
risco de cárie para uma capacidade tampão alta (p=0.000) e
média (p=0.046).Ao comparar o número de colónias de bactérias entre a primeira e a segunda avaliação verificamos que
62% dos pacientes apresentaram uma redução do número de
colónias (n=26), sendo que em 45% das crianças se reduziram
para valores mínimos.
Caries risk test in Paediatric Dentistry - its use-fulness as a prevention method
Abstract
Objectives:
1- To examine the association between caries risk, buffer
capacity and the bacterial counts of Streptococcus mutans and
Lactobacillus in saliva.
2- To verify a short time effectiveness of the association
between oral hygiene motivation and explanation to parents
and children of the evaluation of the individual caries risk.
Methodology: Forty-two children aged 6.14±1.75, from a
private paediatric dentistry center, were included in the study.
Caries risk, buffer capacity, Streptococcus mutans and
Lactobacillus counts in saliva were observed, using two commercial kits: CRT® bacteria and CRT® buffer. The results
were communicated to parents and children, as a reinforcement of the oral hygiene instructions. All the children were
revaluated after a two week period. We used
pearson’s χ2 test with p<0.05.
Results: The results demonstrate that Streptococcus mutans
and Lactobacillus levels influenced significantly the caries
risk when the buffer capacity was high (p=0.000) and medium
(p=0.046). In the other hand when we compare the bacterial
levels between the two evaluations we find that 62% of the
children reduced the microorganisms levels (n=26); 45% of
these children reduced the levels into minimal values.
Conclusões: Quando na presença de uma capacidade tampão
salivar alta e média, associada a um baixo número de colónias
de bactérias, podemos esperar um baixo risco de aparecimento de cárie. A utilização destes testes influenciou positivamente as crianças e os responsáveis, sugerindo que pode ser
utilizado como um método preventivo em Odontopediatria.
Conclusions: In the presence of high and medium buffer
capacity and low levels of bacterial counts we can expect a
significantly reduction of caries risk. We also find that these
tests had a positive effect in parents and children, suggesting
that they could be used as a preventive method in Paediatric
Dentistry.
Palavras-chave: risco de cárie, Streptococcus mutans,
Lactobacillus, capacidade tampão salivar, prevenção.
Key-words: caries risk, Streptococcus mutans, Lactobacillus,
buffer capacity, prevention.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):59-64
Acta Pediatr Port 2009;40(2):59-64
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Elsa Paiva / Luís Pedro Ferreira
Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Fernando Pessoa
Rua Carlos da Maia, 296
4200-150 Porto
E-mail: [email protected] / [email protected]
28.09.2006
26.02.2009
Financiamento:
Parte deste estudo foi financiado por Vivadent ®
59
Acta Pediatr Port 2009:40(2):59-64
Introdução
A cárie dentária é uma doença infecciosa de origem microbiana localizada nos tecidos duros dentários que se inicia por
uma desmineralização do esmalte por ácidos orgânicos,
produzidos por bactérias orais específicas após metabolização
dos hidratos de carbono da dieta1. Os microorganismos, com
capacidade cariogénica, não determinam por si só o desenvolvimento de cárie dentária, visto ser necessário que exista
um substrato adequado e condições fisiológicas do hospedeiro
que permitam a sua colonização e sobrevivência e consequentemente o aparecimento da cárie dentária2.
A saliva intervém no processo da cárie dentária essencialmente
como um factor protector do hospedeiro. Entre as suas funções
incluem-se: acção de limpeza mecânica, capacidade tampão e
propriedades antibacterianas. A saliva possui, também, componentes que inibem a desmineralização dentária e favorecem
a remineralização, quer orgânicos (determinadas proteínas),
quer inorgânicos (iões flúor, cálcio)1. As lesões de cárie estão
associadas à presença de colónias de Streptococcus mutans
(SM) e Lactobacillus (LB) na placa dentária e saliva. Este tipo
de flora produz uma redução do pH na interface placa-dente e
consequentemente, uma desmineralização dos tecidos dentários duros2,3. Existe uma forte relação entre o número de
colónias de SM e a prevalência de cárie dentária, pois os indivíduos que apresentam níveis altos de SM desenvolvem um
maior índice de cáries do que aqueles que apresentam baixos
níveis de SM4. Os SM têm um papel impor-tante tanto na iniciação como na progressão das lesões de cárie, enquanto que
os LB apenas actuam na progressão da cárie, uma vez que a
lesão já tenha sido iniciada. Os LB são altamente acidogénicos
sendo que a sua presença na cavidade oral está fortemente relacionada com uma dieta rica em hidratos de carbono3,4.
Os SM são transmitidos ás crianças a partir dos seus responsáveis, principalmente através da mãe, pelo contacto salivar5,6.
Esta transmissão vertical pode ser de certa forma adiada
reduzindo o número de bactérias presentes na cavidade oral da
mãe. No entanto, existe pouca informação sobre como controlar esta infecção na criança. O uso de agentes antibacterianos,
como a clorohexidina, pode ser efecaz, mas os efeitos a longo
prazo deste método preventivo em crianças muito jovens ainda
é pouco conhecido7,8.
Está hoje bem esclarecido na literatura dentária que a época
em que ocorre a colonização da boca da criança pelo
Streptococcus mutans é de extrema importância uma vez que
quanto mais precoce mais alto parece ser o índice de cárie na
criança9.
Alguns estudos referem que o SM coloniza a boca da criança
apenas quando erupcionam os primeiros dentes dado esta
bactéria necessitar de uma superfície dura não descamativa
para aderir10. O estudo de Caufield et al defende que existe
uma “janela de infectividade” para a colonização por SM na
criança por volta dos 17-23 meses11. No entanto, trabalhos
mais recentes mostraram que esta bactéria pode colonizar a
cavidade oral mesmo antes de os dentes erupcionarem e que
cerca de 30% das crianças edêntulas aos 3 meses de idade já
estão infectadas por esta bactéria e que aos 6 meses cerca de
60% destas crianças já apresentam a bactéria12.
60
Paiva E et al – Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria
Uma infecção precoce por SM na boca das crianças sugere um risco potencial para o desenvolvimento de Cáries
Precoces da Infância e parece explicar a razão porque
muitas crianças com apenas 18 meses de idade já apresentam lesões 13. Uma vez que esta bactéria reside na
placa dentária, é aceitável concordar com a literatura
existente que demonstrou que a presença de placa nos
dentes está associada a um risco aumentado de cárie dentária 14.
Como a espécie SM reside na placa dentária a sua
remoção mecânica por escovagem e o uso de fio dentário
teoricamente reduzem a infecção por SM e o risco de
desenvolver cárie dentária. Vários estudos demonstraram
que um menor número de cáries está associado a uma
menor presença de placa dentária e melhores hábitos de
higiene oral em crianças 15,16. Estudos longitudinais controlados sobre remoção mecânica da placa dentária em
adolescentes demonstraram uma baixa contagem de bactérias após longos períodos de limpeza profissional e uso
de fio dentário 17.
Um início precoce dos cuidados de higiene oral está também relacionado com um menor número de cáries em
crianças muito jovens 16. As crianças nas quais colónias
de SM são detectadas logo após a erupção dos dentes e
crianças com níveis altos de colónias de SM têm também
níveis altos de colónias de LB. Estas crianças têm uma
incidência de cárie dentária significativamente mais alta
do que as crianças que sofreram uma colonização mais
tardia e com níveis de colónias mais baixos 9,11.
Como a remoção mecânica da placa vai ajudar a reduzir
as bactérias cariogénicas, existem fundamentos para se
estabelecer recomendações aos responsáveis das crianças
de como escovar os dentes das crianças mal o primeiro
dente erupcione 19.
Desde o estudo de Klock e Krasse em 1979, o papel da
contagem de bactérias na previsão da cárie dentária tem
recebido muita atenção 20. Existem vários métodos para a
detecção de SM e LB, desde simples métodos de cultura
(Dentocult SM Strip Mutans, Dentocult LB - Orion
Diagnostica; Cariocheck SM e LB - Hain Diagnostika;
CRT - Vivadent) a testes imunológicos (Streptococcus-mutans-Elisa - Diagnostika) e técnicas bio-moleculares
(Strept ococcus-mutans-PCR). Dentro destes métodos, a
simples cultura de bactérias, em conjunto com um exame
clínico adequado, parece ser o método mais fácil, mais
fiável e mais económico para ser utilizado em medicina
dentária. O Caries Risk Test (CRT ®) é um sistema de cultura recente para a detecção simultânea dos dois grupos
de bactérias: SM e LB, permitindo também determinar a
capacidade tampão salivar 21.
Este estudo tem como principal objectivo avaliar a
relação entre risco de cárie, capacidade tampão salivar e
número de Streptococcus mutans e Lactobacillus presentes na saliva. Pretendemos ainda verificar a efectividade a curto prazo da associação da motivação para a
higiene oral à explicação aos pais e às crianças da avaliação individual do risco de cárie.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):59-64
Paiva E et al – Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria
Metodologia
Resultados
Quarenta e duas crianças com idade média de 6.14 anos
(± 1.75) que se apresentaram para uma primeira consulta de
Medicina Dentária num centro privado de Odontopediatria
foram seleccionadas para este estudo. Foram excluídas as
crianças que estivessem sob antibioterapia durante, ou um
mês antes do inicio do estudo, bem como aquelas que
tivessem efectuado bochechos com soluções antibacterianas
num período inferior a 12 horas. Foi obtido o consentimento
informado dos responsáveis das crianças que participaram no
estudo.
A análise da capacidade tampão salivar mostrou que a maioria das crianças pertencia à categoria alta. Nenhuma das
crianças apresentou uma capacidade tampão baixa (Quadro I).
O Quadro I mostra a relação entre a capacidade tampão salivar, o número de colónias de bactérias presentes na saliva e o
risco de cárie, na primeira avaliação (CRT 1).
Numa primeira fase foram avaliados os seguintes parâmetros:
grau de risco de cárie, capacidade tampão salivar e número de
colónias de Streptococcus mutans e Lactobacillus presentes
na saliva (CRT 1), através da utilização de dois kits comerciais: CRT® bacterias e CRT® buffer.
Para determinar o risco de cárie seguiu-se a classificação sugerida pela Academia Americana de Odontopediatria22.
Classificaram-se as crianças em baixo risco (1): sem cáries
nos últimos dois anos; risco moderado (2): dentes cariados
nos últimos dois anos; alto risco (3): dentes cariados no último ano.
Como se pode avaliar pela mesma tabela, 71% dos 42
pacientes apresentava um número de colónias de bactérias
alto ou moderado, para uma capacidade tampão alta ou média.
Doze pacientes apresentaram uma baixa contagem de colónias de bactérias, sendo que destas crianças todas tinham uma
Para determinar a capacidade tampão salivar usou-se o CRT®
buffer de acordo com as instruções do fabricante (Vivadent,
Liechtenstein): pediu-se às crianças que mastigassem durante
um minuto uma pastilha de parafina e que em seguida cuspissem para um copo; impregnou-se a tira de amostra com uma
gota de saliva utilizando a pipeta e aguardou-se 5 minutos;
avaliaram-se os resultados de acordo com o método colimétrico do kit (capacidade alta: pH ≥6.0 correspondente à cor azul;
capacidade média: 4.5 <pH <5.5 correspondente à cor verde;
capacidade baixa: pH ″ 4.0 correspondente à cor amarela).
Para a análise bacteriológica usou-se o CRT® bactérias seguindo as instruções do fabricante (Vivadent, Liechtenstein): o
CRT bacterias apresenta de um dos lados do dispositivo um
meio de cultura selectivo para o Streptococcus mutans - Mitissalivarius-bacitracina-agar (MSB-agar,) e do lado inverso o
Rogosa-agar que permite o cultivo de Lactobacillus. Colocouse uma pastilha de monocarbonato de sódio no tubo de cultivo para acelerar o cultivo de lactobacilos. Após removidas as
lâminas protectoras da placa de agar estas foram impregnadas
com saliva. Fechou-se o tubo e etiquetou-se com nome e data.
Introduziram-se os tubos de cultivo numa incubadora durante
dois dias a 37 º C após o que se procedeu à contagem do
número de colónias de bactérias nos tubos de cultivo. Os
resultados foram comparados com a tabela fornecida pelo
fabricante.
Numa segunda fase, após terem sido mostrados às crianças e
aos responsáveis os resultados da primeira avaliação (CRT 1)
e fornecidas instruções de higiene oral, foi realizada quinze
dias depois uma nova avaliação do número de colónias de
bactérias (CRT 2) utilizando o CRT® bactérias e seguindo o
mesmo procedimento utilizado na primeira avaliação
(Figura).
Para a análise dos dados utilizou-se o programa informático
SPPS para Windows 11.5®. Na análise estatística utilizou-se o
teste de qui-quadrado de Pearson com um p< 0.05.
Figura – Contagem de colónias de bactérias de Streptococcus
mutans (primeira imagem) e Lactobacillus (segunda imagem).
capacidade tampão salivar alta. Verificamos também que 53%
das 38 crianças que mostraram uma capacidade tampão alta
apresentaram um grau de risco de cárie baixo.
Apenas quatro pacientes apresentaram uma capacidade tampão moderada, sendo que a maioria (75%) destas crianças
apresentou um número de contagem de bactérias moderado.
O número de colónias de bactérias influencia significativamente o grau de risco de cárie para uma capacidade tampão
alta (p=0.000) e média (p=0.046).
O Quadro II mostra a relação do número de colónias de bactérias entre a primeira (CRT 1) e a segunda avaliação (CRT 2).
Verificamos que 81% dos pacientes com um número de colónias médio na primeira avaliação reduziu para valores inferiores na segunda avaliação. As crianças que apresentaram
uma contagem do número de colónias baixa na primeira avaliação mantiveram os mesmos resultados. Cerca de 22% dos
61
Acta Pediatr Port 2009:40(2):59-64
Paiva E et al – Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria
Quadro I – Relação entre a capacidade tampão salivar, o número de colónias de bactérias e risco de cárie (CRT 1).
Capacidade Tampão
Grau de Risco
Sem cáries
nos últimos
2 anos
Capacidade
alta
Capacidade
média
CRT
1
CRT
1
Cáries nos
últimos
2 anos
Cáries no
último
ano
Total
Colónias
baixo
contagem
% de CRT 1
12
100%
0
0%
0
0%
12
100%
Colónias
médio
contagem
% de CRT 1
8
44,4%
6
33,3%
4
22,2%
18
100%
Colónias
elevado
contagem
% de CRT 1
0
0%
3
37,5%
5
62,5%
8
100%
Colónias
médio
contagem
% de CRT 1
3
100%
0
0%
3
100%
Colónias
elevado
contagem
% de CRT 1
3
0%
1
100%
4
100%
contagem
% de CRT 1
3
75,0‰
1
25,0%
4
100%
Total
pacientes que mostravam uma percentagem de microorganismos elevada na primeira análise reduziram para valores mais
baixos. Apenas quatro dos 42 pacientes (10%) não evoluíram
positivamente.
Quando comparamos o número de colónias de bactérias entre
CRT 1 e CRT 2 verificamos que 62% dos pacientes apresentaram uma redução do número de colónias (n=26), sendo que
45% destas crianças reduziram para valores mínimos (n=19).
tar a desmineralização do dente, é importante avaliar a presença destas duas espécies na cavidade oral26.
Discussão
Considerando a relação entre risco de cárie, capacidade tampão salivar e factores microbiológicos salivares, a associação
estatisticamente significativa encontrada entre estas variáveis
está de acordo com os resultados obtidos por outros
autores23,29,30.
Pretendeu-se avaliar a capacidade tampão salivar com
o intuito de saber se esta representa um factor chave na avaliação do risco de cárie.
Uma capacidade tampão com um pH inferior a 4.5 é considerada por vários autores como um factor de susceptibilidade
para a ocorrência de cárie dentária23,24. No nosso estudo
nenhuma das crianças apresentou uma capacidade tampão
baixa. Segundo Tenovuo25 a taxa de secreção salivar é o
parâmetro salivar mais importante quando se considera a
actividade de cárie de um indivíduo. Para este mesmo autor a
capacidade tampão tem uma associação negativa fraca com a
actividade de cárie. No nosso estudo encontramos uma associação estatisticamente significativa entre uma capacidade
tampão alta e média e um baixo risco de cárie, quando associada a uma baixa contagem do número de bactérias.
O Lactobacillus e o Streptococcus mutans têm um papel
importante na formação do biofilme bacteriano. Devido às
propriedades acidogénicas e acidófilas destas espécies e à
necessidade de manutenção do pH na placa dentária para evi62
A contagem microbiológica foi realizada a partir da saliva
estimulada. Não existe consenso na literatura quanto ao facto
de se efectuar a avaliação microbiológica a partir de amostras
da placa dentária ou da saliva. A maioria dos autores defende
que não existe diferença entre a contagem de colónias de bactérias na saliva estimulada ou na placa dentária27,28. Kneist et al
recomendam o uso dos kits utilizados por serem rápidos e
fiáveis16.
Os resultados sugerem que quando na presença de uma
capacidade tampão alta e média associada a um baixo número
de colónias de bactérias podemos esperar um baixo risco de
presença de cárie.
O estudo de Seow et al em crianças com uma média de idades
de 20 meses demonstrou uma redução de 25% no número de
colónias de SM a partir do momento em que os bebés
começaram a ter os seus dentes escovados, durante um período de 4 semanas31.
Uma única sessão de instruções de higiene oral, associada ao
facto de se ter mostrado aos pais e às crianças os resultados da
primeira avaliação, foi bastante eficaz uma vez que cerca de
62 % das crianças reduziram o número de colónias de
bactérias, sendo que 45% reduziram para valores mínimos.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):59-64
Paiva E et al – Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria
Quadro II – Relação entre a primeira avaliação (CRT 1) e a segunda avaliação (CRT 2).
CRT2
CRT 1
colónias
baixo
colónias
médio
Total
Colónias
baixo
contagem
% de CRT 1
12
100%
0
0%
12
100%
Colónias
médio
contagem
% de CRT 1
17
81,0%
4
19,0%
21
100%
Colónias
elevado
contagem
% de CRT 1
2
22,2%
7
77,8%
9
100%
contagem
% de CRT 1
31
73,8‰
11
26,2%
42
100%
Total
Este estudo levanta a hipótese de este método vir a ser aplicado em grávidas para prevenção e motivação do agregado
familiar relativamente à prevenção e correcta higiene oral,
diminuindo assim a transição de bactérias aos futuros bebés.
Conclusão
A avaliação do risco de cárie deve ter vários factores em consideração. Um deles é a presença de Streptococcus mutans,
considerado o principal agente etiológico da cárie dentária.
Neste contexto e tendo em conta os resultados obtidos, a
avaliação do número de microorganismos presentes na saliva
representa uma importante ferramenta para a avaliação do
risco de cárie em pacientes pediátricos.
Os resultados mostram que na presença de uma capacidade
tampão alta e média associada a um baixo número de colónias
de bactérias podemos esperar um baixo risco de presença de
cárie.
A utilização destes testes influenciou positivamente os pais e
as crianças, podendo servir como método de prevenção em
Odontopediatria. Estes testes têm a vantagem de poderem ser
utilizados no consultório permitindo que os resultados sejam
mostrados ao paciente e aos responsáveis, fomentando assim
a sua motivação.
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0873-9781/09/40-2/65
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASUÍSTICA
Internamento por malária importada em crianças, em dois hospitais da
Grande Lisboa
Sílvia Freira1, Catarina Luís2, Maria João Brito2, Cláudia Santos2, Maria Helena Carreiro2, Gonçalo Cordeiro Ferreira1, Luís
Varandas1
1 - Serviço 1 do Hospital de Dona Estefânia
2 - Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca
Resumo
Introdução: Apesar de em Portugal não haver malária endógena, a crescente mobilidade das populações e os laços
históricos com África possibilitam a importação de casos para
o nosso país. O presente estudo pretende contribuir para
melhorar o conhecimento epidemiológico e clínico da malária
importada na região de Lisboa
Admission for imported malaria in children, in
two hospitals of Lisbon urban area
Abstract
Métodos: Realizou-se um estudo descritivo das crianças com
malária, internadas em dois hospitais da Grande Lisboa,
durante um período de seis anos (1999-2004).
Introduction: Although Portugal is not an endemic country
for malaria, the increasing migratory demographic movements and the historic background between Portugal and
Africa enable importation of the disease to our country. This
study aims to increase the knowledge about epidemiology and
clinical manifestations of imported malaria in the region of
Lisbon.
Resultados: Foram identificados 134 casos, sendo a mediana
das idades de sete anos. A maioria (93,3%) era de origem
africana e referia estadia em região endémica (90%). O
Plasmodium falciparum foi o agente etiológico mais frequente (73%). A febre foi a manifestação clínica mais frequente, seguida de manifestações gastrointestinais e cefaleias.
Ocorreram complicações em 42% dos doentes, sendo a trombocitopenia (19,4%) e a anemia grave (9%) as mais frequentes. A halofantrina e o quinino foram os anti-maláricos
mais usados.
Results: A total of 134 cases were identified, with a median
age of 7 years. The majority of patients (93,3%) had African
origin and 90% referred a stay in an endemic country in the
year previous to the admission. Plasmodium falciparum was
the most frequent etiologic agent (73%). Fever was the most
common sign, followed by gastrointestinal symptoms and
headache. Complications occurred in 42% of cases, the most
frequent being thrombocytopenia (19,4%) and severe anaemia
(9%). Halofantrine and quinine were the antimalarics more
frequently used.
Conclusões: A malária importada é uma patologia relativamente comum na Grande Lisboa e, dada a inespecificidade do
quadro clínico, todas as crianças febris ou doentes com estadia recente num país endémico devem ser rastreadas para esta
entidade.
Conclusions: Imported malaria is relatively frequent in the
Great Lisbon region. As clinical presentation of paediatric
malaria can be unspecific, all febrile or sick children who
have recently been at an endemic country should undergo
screening of malaria.
Palavras-chave: malária
Plasmodium, viajante
Key-words: imported malaria, antimalarics, Plasmodium,
traveller.
importada,
anti-maláricos,
Acta Pediatr Port 2009;40(2):65-68
Acta Pediatr Port 2009;40(2):65-68
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Luís Varandas
Unidade de Infeciologia, Hospital Dona Estefânia
R. Jacinta Marto
1169-045 Lisboa
04.03.2008
17.05.2009
65
Acta Pediatr Port 2009:40(2):65-68
Freira S et al – Malária importada em crianças
Introdução
Resultados
A malária é responsável por 750000 a dois milhões de mortes
por ano em crianças com idade inferior a cinco anos, 90% das
quais ocorrem em África1. Nos últimos anos, tem-se verificado um número crescente de casos de malária importados na
Europa Ocidental e nos Estados Unidos, sendo que as crianças
constituem 15-20% dos mesmos2,3. Em Portugal, pela
crescente mobilidade das populações e laços históricos com
África, é importante que os clínicos que prestam cuidados a
crianças estejam atentos, para a possibilidade da ocorrência de
malária quando estas regressam de áreas endémicas.
Foram internadas nos dois hospitais 134 crianças com o
diagnóstico de malária. Não se registaram reinternamentos. A
mediana das idades foi de sete anos (mínimo de 8 meses e
máximo de 15 anos) e 61,2% das crianças eram do sexo masculino. A maioria dos doentes era de origem africana (Quadro I).
Em 120 casos (90%) havia referência a estadia em região
endémica no ano anterior ao internamento sendo Angola o
país relacionado com maior número de casos (Quadro I). O P.
falciparum foi o agente identificado com maior frequência
(98; 73%), seguida por P. vivax (11; 8%), P. malariae (6;
5%), e P. ovale (2; 2%); parasitemia dupla por P. falciparum
e P. ovale foi observada em três (2%) crianças. Em catorze
casos (10%) não foi identificada a espécie de plasmódio. A
mediana do tempo de latência foi de dez dias (máximo 300 e
mínimo de um) (Quadro II). Apenas sete doentes (5%) apresentaram tempo de latência superior a 120 dias, sendo que
nenhum teve infecção por P. falciparum.
A febre foi a manifestação clínica mais frequente (118; 88%),
seguida de dor abdominal e vómitos (65; 49%), hepatomegalia (50; 37%), esplenomegalia (47; 35%), cefaleia (44;
33%), tosse (6; 5%) e artralgia (5; 4%). Dos 118 doentes com
febre, 105 (89%) ficaram apiréticos após uma semana de
terapêutica. A mediana da duração da febre foi três dias
(máximo de catorze e mínimo de um). Em 56 (42%) dos casos
ocorreram complicações: trombocitopenia (26; 46%), anemia
(12; 21%), hipoglicemia (8; 14%), convulsão (4; 7%),
hematúria macroscópica (2; 4%), insuficiência renal (2; 4%) e
coma (2; 4%). Dos 56 doentes com complicações, 52 tinham
infecção por P. falciparum, dois por P. vivax, um por P. ovale
e um por P. malariae. Não ocorreram óbitos.
Os fármacos mais utilizados foram a halofantrina e o quinino
(Quadro III). Todos os doentes a quem foi detectada infecção
por P. vivax ou P. ovale realizaram terapêutica de erradicação
com primaquina, após exclusão de défice de glicose 6-fosfato
desidrogenase.
Quadro I – Origem e proveniência dos doentes.
N
(%)
134
Origem
Africana
125
Indiana
3
93,3‰
2,2‰
Caucasiana
2
1,5‰
Não Identificada
4
3,0‰
Estadia em área endémica (n=20)
Angola
51
S.Tomé e Principe
32
Guiné-Bissau
28
Moçambique
5
Índia
3
A malária importada define-se como infecção adquirida numa
área de malária endémica e diagnosticada num país não
endémico após desenvolvimento de sintomas3. Os filhos de
imigrantes que vivem em países não endémicos e viajam
durante as férias escolares para visitar familiares no país natal
constituem, actualmente, a maior proporção de casos nos
países europeus3.
Este estudo tem como objectivo descrever os casos pediátricos
de malária internados em dois hospitais da Grande Lisboa,
procurando conhecer melhor o panorama actual da malária
importada neste grupo etário e contribuir para o correcto tratamento da mesma.
População e Métodos
Foi realizado um estudo descritivo sobre as crianças
internadas com malária entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de
Dezembro de 2004. O diagnóstico foi realizado pela identificação de Plasmodium spp, em gota espessa ou esfregaço de
sangue periférico, em crianças com história epidemiológica
compatível. Foram analisados dados sócio-demográficos,
epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e terapêutica efectuada. Definiu-se como tempo de latência o período de tempo
decorrido entre o início dos sintomas e a última exposição
possível ao insecto vector.
66
Discussão
Este estudo é a maior série de malária pediátrica publicada no
nosso país. Curiosamente, no mesmo período, em Portugal,
foram notificados e publicados pelo Instituto Nacional de
Estatística, apenas, 40 casos de malária em crianças com
menos de 15 anos4. Um panorama idêntico de subnotificação
ocorre noutros países europeus5.
Quadro II – Tempo de latência da infecção.
Mediana
Máximo
Mínimo
(dias)
(dias)
(dias)
P. falciparum
7
21
1
P. vivax
30
300
5
20,5
150
2
P. falciparum + P. ovale
30
240
7
P. ovale
50
90
10
P. malariae
Acta Pediatr Port 2009:40(2):65-68
Freira S et al – Malária importada em crianças
Quadro III – Origem e proveniência dos doentes.
Esquema terapêutico
Nº de doentes
Nº de doentes
tratados no HDE
tratados no HFF
63
1
Quinino
8
25
Quinino + cloroquina
0
1
Quinino + doxicilina
3
1
Quinino + clindamicina
0
1
Halofantrina
Quinino + halofantrina
4
3
Quinino + halofantrina
2
0
+ pirimetamina/sulfadoxina
Quinino + pirimetamina
0
1
Cloroquina
7
4
Cloroquina + halofantrina
7
2
Cloroquina + pirimetamina
0
1
O risco exacto de se adquirir malária é difícil de quantificar e
depende de uma variedade de factores tais como o local de
destino, a duração da viagem, o uso de repelentes e a utilização de quimioprofilaxia6. Assim, recomenda-se que toda a
criança que viaje para áreas com malária efectue uma consulta (“Consulta do Viajante”) para avaliação do risco e quais as
mediadas profiláticas a adoptar.
A febre, embora tendo sido a manifestação clínica mais frequente, não estava presente em todas as crianças, tal como
ocorreu noutras séries7. As alterações do aparelho gastrointestinal foram as segundas mais frequentes, o que está de
acordo com a inespecificidade do quadro clínico de malária na
criança3.
Nas áreas endémicas, as principais manifestações de malária
grave são a anemia grave, alterações do padrão respiratório
(“respiratory distress”) e as manifestações neurológicas8. Na
malária importada a frequência e o tipo de manifestações de
malária grave não são descritas com exactidão. No entanto, a
maior taxa de complicações ocorre nas infecções por P.
falciparum9. Em países industrializados a ausência da suspeita clínica é responsável por 40% das mortes10, pelo que o
rastreio de malária em qualquer criança febril ou doente que
tenha visitado um país endémico está formalmente
recomendado.
A maioria dos casos observados provinha de países africanos,
com elevada prevalência de resistência à cloroquina,
nomeadamente Angola11 e São Tomé e Príncipe12.
Recentemente, em Luanda, foram descritas falências parasitológicas após tratamento com quinino13. À data da realização deste estudo não existia em Portugal um protocolo
nacional para tratamento da malária na criança. O tratamento
com halofantrina foi usado no tratamento da malária simples
com bons resultados, não se tendo registado efeitos
secundários. Actualmente desaconselhada pela Organização
Mundial de Saúde e algunsn autores, pela sua toxicidade
cardíaca14, a sua comodidade posológica e a existência de for-
mulação líquida facilitavam o tratamento por via oral .
Em 2006, a Secção de Infecciologia da Sociedade Portuguesa
de Pediatria, publicou recomendações para o tratamento da
malária15. A implementação destas recomendações poderá
permitir a uniformização dos cuidados e a realização de estudos epidemiológicos a nível nacional.
Em conclusão, a malária infantil continua a ser uma doença
subnotificada em Portugal. Dada a inespecificidade do quadro
clínico, em toda a criança febril ou doente com história de
estadia recente num país endémico de malária, esta doença
deve ser, sistematicamente, rastreada. A implementação a
nível nacional do protocolo, acima referido, contribuirá para o
correcto tratamento da malária na criança e permitirá a realização de futuros estudos multicêntricos.
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67
0873-9781/09/40-2/69
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
“Baço errante”, uma causa rara de abdomen agudo
Jorge França Santos1, Dina Carvalho1, Ana Calheno1, José Lima1, Manuel Almeida e Silva1, José A. Guedes Marques1
1 - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE - Unidade Hospitalar de Chaves
Resumo: Baço “errante” é uma condição rara caracterizada
por hipermobilidade esplénica devido à ausência ou laxidez
dos seus ligamentos, podendo apresentar-se como abdómen
agudo quando ocorre torção do seu próprio pedículo.
Apresenta-se o caso de baço “errante” em jovem do sexo
feminino, de quinze anos, com vómitos e dor abdominal na
admissão hospitalar. Ocorreu deterioração do estado clínico
com aparecimento de sinais clínicos de abdómen agudo,
sendo realizada laparotomia com remoção do baço enfartado.
A torção do baço errante deve ser considerada no diagnóstico
diferencial de dor abdominal recorrente e de abdómen agudo.
Palavras-chave: baço “errante”; torção; enfarte esplénico;
abdómen agudo; esplenectomia.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):69-71
Wandering spleen, a rare cause of acute
abdomen
Abstract: Wandering spleen is a rare condition characterized
by increased splenic mobility due to the absence or laxity of
its suspensory ligaments, that may present as acute abdomen
when it is twisted on its pedicle. We reported a case of torsion
of a wandering spleen in a 15 - year-old female patient with
vomiting and abdominal pain at hospital admission.
Deterioration of clinical picture with findings of acute
abdomen occurred and a laparotomy was performed and the
infarcted spleen was removed. Torsion of wandering spleen
should be kept in mind in the differential diagnosis of
recurrent abdominal pain and of acute abdomen.
Key-words: Wandering Spleen; torsion; spleen infarct; acute
abdomen; splenectomy.
seus ligamentos (etiologia congénita versus adquirida),
levando a posição ectópica variável do mesmo no abdómen
e/ou pelve, podendo ocorrer torção do seu pedículo, determinando isquemia, enfarte, eventualmente choque hemorrágico
e até a morte. O baço errante pode resultar de anomalias congénitas dos ligamentos e por vezes estar associado a hérnia
diafragmática1. Alterações hormonais e laxidez abdominal
devido à gravidez poderão desempenhar um papel nas
situações de etiologia adquirida2,3. Outras etiologias incluem o
síndrome de prune-belly, esplenomegalia, trauma, doenças
hematológicas e infecção2,3.
Patologia incomum com uma incidência referida inferior a
0.2% (essencialmente mulheres em idade fértil), raramente
ocorre em crianças com menos de 10 anos, existindo, contudo, predominância pelo sexo masculino em lactentes4.
A apresentação clínica é variável, podendo ser assintomática,
causa de dor abdominal recorrente, até ao estabelecimento de
um quadro cirúrgico de ventre agudo. Ocasionalmente apresenta-se como uma massa móvel no quadrante superior
esquerdo do abdómen. Para além da dor estão referidos outros
sintomas como febre, náuseas, vómitos, alterações do trânsito
intestinal, melenas, hematemeses e anorexia. É potencialmente fatal se ocorrer torção do órgão, podendo determinar
enfarte, hipertensão portal e hemorragia3,4.
Os exames laboratoriais são habitualmente inespecíficos e o
principal contributo para o diagnóstico desta entidade provém
dos meios imagiológicos.
O tratamento é cirúrgico. Se o diagnóstico for “precoce”, o
tratamento de eleição deve ser a esplenoplexia por laparoscopia5,6. Se já está estabelecida a torção do pedículo e o
enfarte do órgão a esplenectomia é, por vezes, a única opção
possível7.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):69-71
Relato de caso
Introdução
O baço errante é definido como uma situação de hipermobilidade resultante do anormal desenvolvimento ou laxidez dos
Recebido:
Aceite:
25.04.2008
20.03.2009
Jovem do sexo feminino, quinze anos de idade, caucasiana,
segunda filha de pais jovens, saudáveis, não consanguíneos.
Gestação vigiada, com ocorrência de diabetes gestacional no
terceiro trimestre. Parto hospitalar, por via vaginal, às 40
Correspondência:
Jorge França Santos
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD), EPE;
Serviço de Pediatria - Unidade Hospitalar de Chaves
Av. Dr. Francisco Sá Carneiro, 5400 - 249 Chaves
[email protected]
69
Acta Pediatr Port 2009:40(2):69-71
França Santos J et al – Baço errante
semanas, com índice de Apgar 7/9, grande para a idade gestacional (4600g/51cm/37cm), tendo ocorrido paralisia do plexo
braquial à direita (C5-C6). Sem história de hipoglicemia,
organomegalias e/ou outras intercorrências no período neonatal. Acompanhada regularmente por fisiatria nos primeiros
dois anos de vida. Internamento de seis dias aos 13 anos, por
pneumonia lobar direita.
Admitida no serviço de urgência hospitalar, por apresentar dor
epigástrica “tipo moinha”, com evolução de cinco dias, sem
relação evidente com a ingestão alimentar, com agravamento
da intensidade no dia da admissão, concomitantemente com o
aparecimento de vómitos. Referência a “síndrome gripal” nos
últimos dez dias, tendo efectuado anti-inflamatório e
antibioterapia oral (que não sabia especificar), por prescrição
do seu médico de família.
A jovem estava apirética, hemodinamicamente estável e com
bom estado nutricional. Apresentava sinais de desidratação
ligeira a moderada, limitação de alguns movimentos do
ombro direito e atrofia da cintura escapular ipisilateral. O
restante exame foi referido como normal.
Do estudo laboratorial inicial, o qual incluiu hemograma,
ionograma, ureia, creatinina, glicose e sedimento urinário,
realça-se a normalidade dos resultados com a excepção da
presença de 25 a 50 eritrócitos por campo na urina,
explicáveis pelo facto da jovem se encontrar em período menstrual. Foi internada, iniciando fluidoterapia, protector gástrico e analgesia endovenosa. Nas primeiras 48 horas verificou-se melhoria das queixas álgicas, que passaram a ser intermitentes. Existia evidência de tumefacção palpável no hipocôndrio esquerdo, a qual foi interpretada como distensão cólica
por obstipação. Foi realizada radiografia abdominal simples
de pé, a qual foi interpretada como normal. Também foi pedida uma ecografia abdominal, que não chegou a ser efectuada.
Ao terceiro dia de internamento ocorreu agravamento do
quadro clínico com aparecimento de febre elevada (38,9º C),
intolerância digestiva total com vómitos biliares e dor abdominal difusa intensa. Realçava-se a presença de sinal de
Murphy renal positivo à esquerda e a existência de contractura
abdominal. Do ponto de vista laboratorial constata-se então a
existência de anemia normocítica e normocrómica (hemoglobina 10,8 g/dl; Hematócrito-32,1%; VGM-87,2fl; CHCM32g/dl; RDW-14,2%), leucocitose com neutrofilia (leucócitos-18,3x1000e/_l; neutrófilos-75%), trombocitopenia (plaquetas-125000e/_l) e aumento do PCR-9,8mg/dl. A tomografia axial computorizada (TAC) abdominal evidenciou a
existência de uma volumosa tumefacção abdominal
(16x13x5cm-Figura 1) de etiologia desconhecida, cujo limite
superior se encontrava ao nível da bifurcação da aorta e cujo
limite inferior se estendia até ao fundo da cavidade pélvica,
em posição retrouterina e adiante da parte terminal do cólon
sigmóide. Submetida a laparotomia exploradora, constatou-se
a existência de baço ectópico e suspeitou-se, pelo aspecto
macroscópico, de enfarte esplénico secundário a torção (de
720º) do pedículo vascular do órgão sobre si mesmo. Após
distorção manual do pedículo, não se verificou normalização
do aspecto do baço, pelo que foi efectuada esplenectomia. O
diagnóstico de enfarte foi confirmado pelo exame anátomopatológico (Figura 2).
Figura 1 – Limite superior da volumosa tumefacção abdominal, em
posição ântero-lateral esquerda ao nível da bifurcação da aorta nas 2
artérias ilíacas e dos pólos inferiores de ambos os rins.
Figura 2 – Peça de esplenectomia de 600 grs e 18 x 12 cm, com
soluções de continuidade capsulares e áreas hemorrágicas/enfarte
visíveis em corte transversal.
70
Acta Pediatr Port 2009:40(2):69-71
Teve alta ao terceiro dia de pós-operatório, após administração de vacina antipneumocócica 23-valente e penicilina
benzatínica intramuscular, com indicação de manter a
profilaxia indicada pós- esplenectomia.
Discussão
O diagnóstico precoce de baço “errante” impõe-se para
permitir, se possível, tratamento conservador - esplenopexia,
a qual pode ser realizada por laparoscopia4-6. A apresentação
clínica, bem como os achados laboratoriais, podem ser
inespecíficos, podendo a radiologia contribuir de modo
decisivo para o diagnóstico. A radiografia abdominal simples
pode mostrar ausência da sombra esplénica normal. A
ecografia é considerada o meio de diagnóstico mais útil,
podendo evidenciar, quer a presença do baço errante, quer a
existência da torção com isquemia (ecografia com Doppler)8,9,
a qual por condicionalismos do hospital não foi realizada em
tempo útil. A TAC abdominal pode fornecer igualmente
informação sobre a existência de torção e da viabilidade do
parênquima esplénico9. A TAC permite efectuar o diagnóstico, exigindo, no entanto, uma leitura sistemática (loca
esplénica vazia e a massa visualizada apresentar densidade
sobreponível à do baço). A ausência desta interpretação no
caso apresentado determinou que o diagnóstico não fosse
efectuado no pré-operatório. A cintigrafia hepato-esplénica e
a ressonância magnética podem ser igualmente úteis na
abordagem diagnóstica do baço errante9.
A trombocitopenia pode relacionar-se, quer com o
hiperesplenismo, resultante do aumento do órgão após crises
repetidas de sub-torção do seu pedículo, quer com a activação
dos mecanismos da coagulação/hemólise no momento da
torção irreversível do pedículo e consequente enfarte
esplénico, mecanismo este que terá acontecido neste caso.
O sinal de Murphy renal esquerdo poderia explicar-se,
eventualmente, por estiramento do ligamento espleno-renal
(se existente, mesmo que frouxo ou anormalmente longo), o
que não se verificou. Nesta situação concreta admite-se a
possibilidade de ser um caso de “dor referida” ou um achado
inespecífico.
A incerteza do diagnóstico preciso e a gravidade da situação
França Santos J et al – Baço errante
clínica, determinaram a opção por laparotomia exploradora. O
aspecto macroscópico do baço sugerindo enfarte e a sua não
alteração após a distorção, determinaram a realização da
esplenectomia.
Desejamos que a divulgação deste caso contribua para um
melhor conhecimento do “Baço errante”, muito em particular
pelos pediatras, cirurgiões e radiologistas, de modo a diminuir
as complicações associadas a esta situação.
Agradecimentos à Dra. M.J. Perez del Rio do Serviço de
Anatomia Patológica do CHTMAD,EPE - Unidade de
Chaves, pelo fornecimento de fotografia respeitante ao estudo anátomo-patológico e a Dr. J.C. Portela Pastrana do
Serviço de Radiologia do CHTMAD,EPE -Unidade de
Chaves, pelo fornecimento de fotografia da TAC e revisão
crítica deste exame e do relatório previamente efectuado.
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Wandering spleen: US, CT and MRI findings. Euro Rad [serial on
the Internet]. 2003 Dec Acessível em:
http://www.eurorad.org/case.php?id=2170
71
0873-9781/09/40-2/72
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLINICO
Encefalocelo occipital: a ciência e a ética
Susana Martins1, Margarida Albuquerque1, José Miguens2, João Costa1, Antonieta Melo3
1- Unidade de Neonatologia (Clínica Universitária de Pediatria), Hospital de Santa Maria, Lisboa
2 - Serviço de Neurocirurgia, Hospital de Santa Maria, Lisboa
3 - Serviço de Ginecologia e Obstetricia - Hospital de Santa Maria, Lisboa
Resumo:Os encefalocelos occipitais são defeitos congénitos
do tubo neural, cujo diagnóstico prenatal pode conduzir
frequentemente à interrupção voluntária da gravidez. O
prognóstico está associado com o tipo de malformação e as
anomalias coexistentes. No plano de actuação as decisões dos
pais e a intervenção multidisciplinar são muito importantes.
Apresenta-se um caso de encefalocelo occipital com hipoplasia do cerebelo. O diagnóstico de encefalocelo occipital foi
feito às 22 semanas e de acordo com a decisão dos pais às 39
semanas nasceu uma criança com exame neurológico normal.
Foi efectuada cirurgia correctiva do encefalocelo. A criança
desenvolveu hidrocefalia ligeira e os pais opuseram-se à colocação de sistema de derivação ventrículo-peritoneal. Aos sete
meses de idade a lactente apresentava estrabismo convergente, sem outras alterações no desenvolvimento psicomotor,
e sem hidrocefalia activa. A criança tem usado irregularmente
lentes oculares correctivas e falta à maioria da consultas hospitalares.
Aos 24 meses a criança mantém estrabismo, com boa
evolução após uso regular das lentes correctivas. Destaca-se
ainda ataxia com dificuldade na marcha, tendo iniciado
fisioterapia com melhoria. A última tomografia axial
computorizada crânio-encefálica, realizada aos 24 meses, é
semelhante às outras, sem hidrocefalia progressiva. Nesta
altura, foi realizada avaliação cognitiva em Consulta de
Desenvolvimento que foi normal.
Discutem-se os aspectos éticos e psicológicos existentes na
comunicação entre os pais e os profissionais de saúde e a sua
implicação no prognóstico de uma determinada situação clínica.
Occipital encephalocele: science and ethics
Abstract: Prenatal diagnosis of encephalocele frequently
leads to termination of pregnancy. Prognosis is associated
with the type of malformation and co-existent anomalies.
Management plan depends on parents' decisions and needs
multidisciplinary approach.
We report a case of occipital encephalocele and hypoplasia of the cerebellum. The diagnosis was made at 22
weeks' gestation, and according to parents decision, a
child was born at 39 weeks gestation; first neurologic
examination was normal. She was submitted to a corrective surgery. She developed mild hydrocephalus and parents opposed to the shunt procedure. At 7 months the child
presents a convergent strabismus without other development abnormalities and no progressive hydrocephalus.
At 24 months she still had strabismus, with a good evolution
after correct use of lenses. She showed a truncal ataxia with
impaired walking and started rehabilitation with improvement
The last computed tomography of brain (at 24 months) is
similar to the others, without progressive hydrocephalus, and
cognitive evaluation was reported normal.
The authors discuss he ethical and psychological aspects of
parents-professionals communication and its implication to
the prognosis.
Key-words: Neural tube defects; encephalocele; cerebellar
hypoplasia; hydrocephalus.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):72-76
Palavras-chave: Defeitos do tubo neural; encefalocelo; hipolasia cerebelosa; hidrocefalia
Acta Pediatr Port 2009;40(2):72-76
Recebido:
Aceite:
72
26.06.2006
20.03.2009
Correspondência:
Acta Pediatr Port 2009:40(2):72-76
Introdução
Os defeitos do tubo neural são uma das malformações congénitas mais comuns no recém-nascido. A sua incidência é de
cerca de 1/1000 nados vivos na Europa, Estados Unidos e
Japão, sendo maior (6/1000) na população do norte da China
e em alguns grupos étnicos. Atinge mais frequentemente o
sexo feminino e o risco de ocorrência é maior em mulheres
com antecedentes familiares1. A hipótese mais provável é que
esta anomalia congénita resulte de uma falência no encerramento do tubo neural, que ocorre entre a terceira e a quarta
semana pós concepção, embora os mecanismos exactos ainda
não sejam totalmente claros. A sua causa parece ser multifactorial, resultando da interacção entre factores genéticos e
ambientais. Entre estes factores destacam-se algumas anomalias cromosómicas (como as trissomias 13 e 18), algumas
síndromes genéticas (como a síndrome de Meckel-Gruber
caracterizada por encefalocelo, microcefalia, microftalmia,
polidactilia, rins displásicos poliquísticos e outras malformações), défices nutricionais (como de ácido fólico, zinco e
vitamina B12), hiperglicémia materna em mães diabéticas e
alguns agentes teratogénicos (como os antifolatos - valproato
de sódio e carbamazepina, entre outros - talidomida e
nitratos)1,2,3. A hipertermia e a obesidade maternas são factores
discutíveis. Existem ainda vários estudos que apontam para a
associação com determinadas mutações genéticas, nomeadamente dos genes que codificam os receptores do ácido fólico,
a metilenotetrahidrafolato redutase e que alteram o metabolismo da homocisteína1,3,4,5. O consumo regular pré-concepção
(pelo menos um mês) e durante as primeiras semanas de gestação de doses adequadas de ácido fólico reduz o aparecimento de defeitos do tubo neural1,4.Quanto ao diagnóstico prénatal destas situações salientam-se o doseamento no soro
materno de alfa-fetoproteína às 14 semanas de gestação e a
ecografia fetal1,4,6.
O encefalocelo é um tipo de defeito do tubo neural caracterizado pela exteriorização de estruturas intracranianas através
de um defeito da calote. Pensa-se que resulta de uma insuficiência paraxial da mesoderme aquando do encerramento do
tubo neural anterior. Aproximadamente 80% dos encefalocelos ocorrem na região occipital. Os naso-etmoidais são observados frequentemente em determinados países asiáticos,
sendo os encefalocelos esfenoidais os mais raros.
Relativamente aos encefalocelos occipitais, o saco herniado
pode ter tecido cerebral quase normal ou pode apresentar
anomalias morfológicas importantes, em particular cerebelosas1,7 (de referir uma identidade diferente que é o meningocelo occipital - sem existência de tecido cerebral no saco herniado, sendo este constituído apenas por meninges e com
muito melhor prognóstico). Os encefalocelos têm dimensões
variáveis, podendo estar associados a outras malformações,
nomeadamente a fácies característica com microcefalia e
região frontal recuada, agenésia do corpo caloso,
hipoplasia/agenesia do cerebelo e hidrocefalia1,7. O estudo
genético reveste-se de grande importância, pois verifica-se a
associação com várias alterações cromossómicas e com algumas síndromes genéticas que se caracterizam pela presença de
diversas malformações, destacando-se as síndromes de
Meckel-Gruber, de Walker-Walburg, de Joubert e de
Martins S et al – Encefalocelo occipital
Knobloch1,3. O diagnóstico pré-natal do encefalocelo occipital
é muito importante, devendo-se determinar e caracterizar a
anomalia e outras alterações associadas e, assim tentar estabelecer um prognóstico mais correcto possível. Desta forma,
podemos informar os pais o mais correctamente possível acerca da malformação em causa e que consequências poderá ter
para a vida da criança, ajudando-os na decisão complexa no
que se refere à evolução da gestação, ao tipo de parto e à realização de um plano de actuação após o nascimento, destacando-se aqui a importância da mudisciplinaridade1,6. Após o
nascimento, é de salientar que o prognóstico a longo prazo
depende sobretudo da dimensão e da presença e/ou qualidade
de parênquima cerebral no saco herniado, associado à existência de hidrocefalia8.
Apresenta-se o caso de um recém-nascido com o diagnóstico
pré-natal de encefalocelo occipital e discutem aspectos éticos
e psicológicos existentes na comunicação entre os pais e os
profissionais de saúde e a sua implicação no prognóstico.
Relato de caso
Recém-nascido do sexo feminino, com o diagnóstico
pré-natal, às 22 semanas de gestação, de encefalocelo occipital. É o primeiro filho de pais não consanguíneos, saudáveis e
sem antecedentes familiares relevantes. A mãe tinha 36 anos
e o pai 31 anos e a gestação foi vigiada. Tomou a partir do
primeiro trimestre dose adequada de ácido fólico, não tendo
história de exposição a possíveis agentes teratogénicos. Teve
como intercorrência hemorragia vaginal no primeiro e segundo trimestres de gestação que resolveu com o repouso, em
ambulatório. Às 22 semanas de gestação foi realizada
ecografia fetal que mostrou encefalocelo occipital. Nesta
altura, falou-se com os pais relativamente ao prognóstico
destas malformações e quais os exames complementares de
diagnóstico que poderíamos oferecer para melhor caracterizar
a malformação e procurar outras alterações associadas,
nomeadamente a Ressonância Magnética Nuclear (RMN)
fetal e a amniocentese, que os pais recusaram. O rastreio bio-químico no segundo trimestre foi negativo.
Foi então oferecida a hipótese de interrupção terapêutica de
gravidez ao abrigo da alínea c) do artº 142º do Código Penal,
que não foi aceite pelos pais.
Às 36 semanas de gestação o acompanhamento passa a ser
feito na Consulta Materno-Fetal de Alto Risco, com a intervenção da Obstetricia, Neurocirurgia e Neonatologia, sendo
efectuada RMN fetal. Tal exame foi efectuado de acordo com
os pais e para caracterizar melhor a malformação e, assim
realizar um plano de actuação no nascimento da criança,
incluindo a necessidade imediata de cirurgia. A RMN fetal
(Figura 1) confirmou o diagnóstico de encefalocelo occipital,
ficando-se na dúvida quanto ao conteúdo do saco (“cerebelo?”). Foi realizada cesariana electiva às 39 semanas de gestação. Nasceu com boa vitalidade (índice de Apgar de 10/10).
O peso, comprimento e perímetro cefálico da recém-nascida
foram respectivamente: 3700 g (P50-75), 50 cm (P50) e 33,5
cm (P10-25). Salientando-se a disparidade do perímetro
cefálico (diminuído) relativamente aos outros parâmetros
73
Acta Pediatr Port 2009:40(2):72-76
Martins S et al – Encefalocelo occipital
Recém-Nascido (UCERN), em decúbito ventral.
Apresentava fácies característico de fronte recuada, fendas
palpebrais inclinadas para cima e para fora, orelhas de
implantação baixa e rodadas posteriormente, pescoço curto e
cabelo de implantação baixa. Foi efectuado cariótipo que se
revelou normal. Foi observado por um neuropediatra que não
registou alterações no exame neurológico e aconselhou seguimento após a alta hospitalar.
A ecografia transfontanelar (Eco TF) mostrou cornos frontais
virtuais e afilados, dilatação do átrio e corno occipital e
hipoplasia cerebelosa. Na RMN crânioencefálica (CE) efectuada para caracterizar as malformações observou-se encefalocelo occipital associado a defeito de encerramento da calote
occipital, dimensão reduzida da fossa posterior, hipoplasia
acentuada do cerebelo, dimensão reduzida do IV ventrículo e
colpocefalia dos ventrículos laterais.
Figura 1 – Ressonância magnética fetal (às 36 semanas) com encefalocelo occipital.
somatométricos. Apresentava pequena tumefacção occipital
com cerca de 2 cm de diâmetro, com revestimento cutâneo
totalmente íntegro e coberto de cabelos (Figura 2). Sem
défices neurológicos aparentes e fontanela anterior normotensa, ficou internado na Unidade de Cuidados Especiais ao
Foi, também, efectuada tomografia axial computorizada
crânio-encefálica (TAC CE) (Figura 3) que confirmou o
defeito de encerramento da calote occipital com eversão dos
bordos ósseos, separado do buraco oval occipital. As radiografias de crânio e cervical não revelaram anomalias vertebrais e/ou da charneira.
Dada a boa vitalidade, o exame neurológico normal e o peso
normal ao nascer do recém-nascido, além da integridade do
tecido cutâneo que revestia a tumefacção occipital e a ausência de sintomas/sinais de hipertensão intracraniana a cirurgia
foi protelada. No período pré-cirugia não se verificaram inter-corrências, alimentando-se ao peito e por tetina e apresentando sempre óptima vitalidade.
A cirurgia realizou-se ao 10º dia de vida, com remoção parcial do tecido extracraniano fibrótico de estrututa gliótica
(provavelmente de origem cerebelosa), encerramento e
reforço dos planos dural e pericraniano.
Figura 2 – Recém nascido no 1º dia de vida: aspecto exterior do
encefalocelo occipital com revestimento cutâneo totalmente íntegro.
Após a cirurgia e ainda no internamento realizaram-se
ecografias tranfontanelares que detectaram dilatação boderline dos ventrículos laterais, pelo que a equipa de
Neurocirurgia aconselhou a colocação de um sistema de
derivação ventriculo-peritoneal (SDVP) antes da alta mas,
após discussão dos respectivos riscos e benefícios com os
pais, optou-se por vigilância da evolução da hidrocefalia em
ambulatório, sem colocação de SDVP. Teve alta ao 18º dia de
Figura 3 – Tomografia axial computorizada crânio-encefálica: encefalocelo occipital associado a fossa posterior e IV ventrículo de reduzidas
dimensões, hipoplasia do cerebelo e colpocefalia dos ventrículos laterais.
74
Acta Pediatr Port 2009:40(2):72-76
vida, clinicamente sem alterações, nomeadamente ao exame
neurológico, perímetro cefálico no P25 e com boa progressão
estaturo-ponderal. Teve alta com indicação para seguimento
em consultas de Neonatologia, Neuropediatria e
Neurocirurgia.
Aos 7 meses de idade, apresentava estrabismo convergente,
sem outras alterações do desenvolvimento psicomotor e com
somatometria adequada ao sexo e idade, incluindo perímetro
cefálico. Nesta altura, a criança usava irregularmente óculos
correctores e faltava à maioria das consultas hospitalares. A
hidrocefalia mantinha-se estável.
Aos 24 meses a criança mantinha estrabismo, com melhor
evolução com o uso correcto dos óculos adequados. Surgiu
ainda ataxia que impedia a marcha sem apoio. No entanto,
verificou-se melhoria após fisioterapia.
A última TAC CE, aos 24 meses, foi semelhante às outras,
sem progressão da hidrocefalia. Nesta altura efectuou também
avaliação cognitiva que foi normal para a idade.
Discussão
Os defeitos do tubo neural são das malformações congénitas
mais frequentes, e nas fases precoces da embriogénese a sua
incidência ainda é mais elevada, representando 2,5% das
causas de abortamento espontâneo. A etio-patogénese é complexa e ainda é alvo de investigação, parecendo haver causas
genéticas e ambientais, pelo que é de crucial importância uma
anamnese cuidada, com destaque para a história familiar e/ou
para a possibilidade de exposição a determinados agentes
teratogéneos e para o consumo adequado de ácido fólico. De
facto, o risco é maior quando há consanguinidade e existe
história familiar, calculando-se que seja de 3% quando um dos
progenitores apresenta um defeito do tubo neural. O risco de
recorrência aumenta quando existem irmãos afectados, sendo
de 1% a 2% quando há um irmão e aumentando para o dobro
quando há dois irmãos.
No entanto, cerca de 95% das crianças com este tipo de malformação são filhos de casais sem qualquer história familiar. O
diagnóstico pré-natal é ecográfico, podendo ser sugerido pelo
doseamento aumentado de alfa-fetoproteína no soro materno
no segundo trimestre de gestação (superior a 2,5 vezes a média
para a idade gestacional, com uma sensibilidade de 90-100% e
especificidade de 96%). Se tal se verificar é importante o aconselhamento genético, de forma a assegurar informações precisas acerca do risco da presença de defeitos do tubo neural ou
de outras situações que conduzem ao aumento de alfa-fetoproteína, da possibilidade da existência de falsos positivos e para
a discussão de um plano de actuação1,2,3. Perante a possibilidade da existência de um defeito do tubo neural deve ser efectuada ecografia fetal orientada para a sua pesquisa1, 6.
Pode ainda ser realizada, entre as 16-18 semanas de gestação,
a amniocentese para doseamento de alfa-fetoproteína e de
acetilcolinesterase e, eventualmente, para a determinação do
cariótipo. A associação de aumento de alfa-fetoproteína com
a existência de acetilcolinesterase no líquido amniótico tem
uma sensibilidade de 98% e uma taxa de falsos positivos de
apenas 0,04%1.
Martins S et al – Encefalocelo occipital
De acordo com um estudo11, realizado em Agosto de 2007, a
RMN fetal é um método eficaz e não invasivo de avaliação in
útero de malformações do sistema nervoso central (SNC),
permitindo predizer de forma mais correcta a evolução e a
elaboração de um plano de actuação e aconselhamento genético. No entanto, e ainda segundo este estudo, ainda não é um
exame perfeito para aconselhar a IVG.
No caso clínico apresentado tratava-se de um recém-nascido
sem história familiar relevante e com uma gestação vigiada
desde o primeiro trimestre de gestação. Aparentemente, não
houve carências nutricionais na dieta materna e ocorreu a
ingestão de ácido fólico em doses adequadas (1mg/dia), mas
só após iniciar vigilância da gravidez. Não se verificou a
exposição a agentes teratogénicos. O doseamento de alfa-fetoproteína no soro materno e no segundo trimestre de gestação
foi normal. Perante estes factos podemos concluir que não
havia risco acrescido para o desenvolvimento de defeito do
tubo neural, embora idealmente o consumo de ácido fólico
seja preconizado pelo menos 1 mês antes da concepção4.
Após a ecografia pré-natal diagnostica (às 22 semanas de
gestação) de encefalocelo occipital, foram propostos aos pais
outros exames complementares, nomeadamente amniocentese
e RMN fetal de forma a caracterizar a malformação e a
informar melhor acerca do prognóstico da situação clínica. Os
pais não aceitaram, pois dadas as suas convicções pessoais, a
evolução da gestação não dependia da realização destes exames complementares.
O plano de actuação depende do tipo de defeito e das malformações associadas, com a intervenção de várias áreas,
nomeadamente, da Obstetrícia, da Neurocirurgia, da Genética
e da Neonatologia, devendo os pais ser convenientemente
informados a apoiados nas suas decisões. Tal foi o que aconteceu neste caso, realizando-se RMN fetal às 36 semanas,
com consentimento informado dos pais, para caracterizar
melhor a malformação e anomalias associadas, nomeadamente alterações que podiam pôr em risco a vida da criança
ao nascer e que necessitassem de intervenção imediata. Tendo
em consideração o resultado deste exame (“encefalocelo
occipital, em que o conteúdo do saco parecia cerebelo,
aparentemente sem outras alterações”), foi planeada cesariana
às 39 semanas, na presença de um neonatologista e com a
transferência do recém-nascido para a Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais. Verificou-se a observação imediata da
equipa de neurocirurgia que acompanhava o caso que, perante
o bom estado geral do recém-nascido, as características da
malformação (dimensão reduzida e tecido cutâneo íntegro) e
a inexistência de hipertensão intra-craniana (confirmada imagiologicamente), decidiu adiar a cirurgia correctiva para o 10º
dia de vida, mantendo-se a criança clinicamente sempre estável e sem alterações ao exame neurológico.
Relativamente ao prognóstico entre os factores mais importantes destacam-se as características do encefalocelo (dimensão e conteúdo do saco herniado) e a presença de hidrocefalia7,
9
. Segundo um estudo realizado em 46 crianças com vários
tipos de cefalocelos concluiu-se que uma boa evolução
global relaciona-se com um perímetro cefálico normal, um
exame neurológico inicial sem alterações, a operabilidade da
lesão e a ausência de alterações da migração neuronal; a
75
Acta Pediatr Port 2009:40(2):72-76
evolução neurológica depende também da existência ou não
de hidrocefalia, enquanto o nível de inteligência relaciona-se
principalmente com a presença ou não de tecido cerebral no
saco herniado8. É também fundamental pesquisar a existência
de outras anomalias associadas, a existência de cromosomopatias e/ou a presença de alguma síndrome genética. No
caso clínico descrito como factor de bom prognóstico salienta-se a dimensão reduzida do encefalocelo. No entanto, a
existência de hidrocefalia (ainda que ligeira) e dependendo da
evolução pode determinar à posteriori a colocação de uma
derivação ventriculo-peritoneal. De facto, as situações com
hidrocefalia secundária necessitam da colocação de derivação
em cerca de 50% dos casos1. Neste caso há também tecido
cerebeloso no saco herniado e hipoplasia do cerebelo associada, verificando-se as consequências desta malformação: o
estrabismo e a ataxia. Nesta situação, e apesar da avaliação
cognitiva normal aos 24 meses, pode verificar-se mais tarde
alteração da linguagem, dificuldade de aprendizagem e alterações do comportamento, nomeadamente comportamento
autista10. O cariótipo é normal, pelo que fica excluída a
existência de cromossomopatia.
Neste caso, além de todos aspectos técnicos e científicos
envolvidos, estão presentes uma série de aspectos éticos, em
que a multidisciplinaridade e a intervenção activa dos pais, em
diálogo constante, foi crucial para o desenvolvimento e para a
situação actual da criança. Na decisão de tratar, tivemos em
consideração o melhor interesse do recém-nascido/lactente,
depois de auscultarmos a opinião e apreciarmos os valores e
os objectivos dos pais. De salientar que depois a atitude excessivamente optimista dos pais levou ao atraso na reabilitação.
76
Martins S et al – Encefalocelo occipital
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0873-9781/09/40-2/77
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTUALIZAÇÃO
A Ressonância Magnética fetal nas lesões destrutivas do Sistema Nervoso
Central
Carla Conceição1, Constança Jordão2
1 - Unidade Clínica Autónoma de Neurorradiologia - Hospital Fernando da Fonseca
2 - Centro de Ressonância Magnética de Caselas - Lisboa
Resumo:Desde os primeiros estudos de avaliação da normal
morfologia e de anomalias do cérebro fetal por ressonância
magnética (RM), progressivamente incrementados pelo
desenvolvimento de sequências rápidas de aquisição, a RM
fetal afirmou-se como uma técnica útil e válida para o diagnóstico da patologia do sistema nervoso central. Na actualidade é usada complementarmente à ecografia e pode fornecer
informações adicionais úteis, sendo um importante contributo
para a avaliação pré-natal, não só no diagnóstico destas
patologias mas também no seu prognóstico. As alterações
adquiridas/destrutivas do cérebro fetal representam a terceira
indicação mais frequente para a realização de RM fetal, logo
após a avaliação de ventriculomegalias e de malformações.
Neste artigo, revêem-se alguns conceitos importantes relacionados com a patologia hipóxico-isquémica, hemorrágica e
infecciosa e faz-se uma revisão sobre as alterações detectadas
por RM. Estas alterações são variadas e englobam a ventriculomegalia, hemorragias intra-cranianas de diferente localização, leucomalácia peri-ventricular, cavidades parenquimatosas, hidranencefalia, calcificações, irregularidade do
contorno ependimário, perda do padrão em multi-camada,
septações e níveis intra-ventriculares, edema e atrofia, podendo também ser encontradas alterações de tipo malformativo
em casos de agressões precoces.
Palavras-chave: RM fetal, sistema nervoso central, diagnóstico pré-natal, doenças fetais, lesões destrutivas cerebrais.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):77-82
Fetal Magnetic Resonance in Central Nervous
System destructive lesions
Abstract: Since the first magnetic resonance imaging (MRI)
studies of fetal brain morphology and pathology, progressively incremented by development of fast sequences, fetal MRI
as proved to be a useful and valid technique for the diagnosis
of central nervous system pathology. Nowadays, it can be
used in complement of ultrasound and it can provide addition-
Recebido:
Aceite:
29.05.2007
27.11.2008
al information, being an important tool on prenatal evaluation,
not only in diagnosis but also in prognosis. Fetal brain
acquired or destructive lesions represent the third indication
for fetal MRI studies, after ventricular dilatation and malformations.
In this article, same concepts related to hypoxic-ischemic,
hemorrhagic and infectious pathology are reviewed. The
abnormalities detected by fetal MRI are wide-ranging and
include ventricular dilatation, intracranial hemorrhage of different location, periventricular leucomalacia, parenchymal
cavities, hydranencephaly, calcifications, ventricular lining
irregularity, loss of multi-layered pattern, intraventricular
septa or levels, edema and atrophy. In cases of early insults,
malformations anomalies can also be found.
Key-words:fetal MRI, central nervous system, prenatal diagnosis, fetal disease, destructive brain lesions.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):77-82
Introdução
As anomalias do sistema nervoso central (SNC), sejam de tipo
malformativo ou adquirido, constituem um importante grupo
de patologias que podem envolver o feto e serem detectadas
in útero.
Actualmente, a ressonância magnética (RM) fetal constitui
um importante meio auxiliar de diagnóstico, cuja mais-valia
tem sido largamente documentada em inúmeros artigos da
literatura. Para além de permitir uma avaliação detalhada da
normal evolução da giração e sulcação e da mielinização do
cérebro fetal1-5, permite também uma avaliação mais sensível
e detalhada de inúmeras patologias do SNC, fornecendo
nomeadamente informações adicionais no estudo das
ventriculomegalias detectadas por ecografia6-12.
As alterações adquiridas/destrutivas do cérebro fetal representam a terceira indicação mais frequente para a realização de
RM fetal, logo após a avaliação de ventriculomegalias e de
malformações13-14. Este grupo de alterações adquiridas/destrutivas abrange sobretudo a patologia hipóxico-isquémica e
Correspondência:
Carla Conceição
UCA de Neurorradiologia, Serviço de Imagiologia
Hospital Fernando da Fonseca
2720-276 Amadora
[email protected]
77
Acta Pediatr Port 2009:40(2):77-82
Conceição C et al – Ressonância Magnénita fetal
hemorrágica, sendo menos frequentes as patologias de tipo
infeccioso, tumoral e metabólico.
Patologia hipóxico-isquémica/hemorrágica
Conceitos importantes
Ao longo da gestação muitas condições patológicas15 podem
comprometer a circulação materno-fetal e diminuir a perfusão
de cérebro fetal, originando lesões isquémicas e/ou
hemorrágicas.
Estas condições podem ser de origem materna (ex. choque
hipovolémico, hipóxia, hiper ou hipotensão arterial, drogas,
trauma, intoxicação), placentária (ex. enfarte, descolamento)
ou fetal (ex. infecção, anasarca), existindo também maior
risco em gravidezes múltiplas monocoriónicas16-17.
As lesões do cérebro fetal resultantes destas alterações
circulatórias não são uniformes e apresentam diferentes
padrões, nomeadamente de distribuição e gravidade, dependendo estes padrões da maturidade do encéfalo na altura da
lesão (ou seja da idade gestacional - IG), da gravidade e
duração do agressão15. As zonas de vulnerabilidade variam
com a IG, localizando-se antes das 34-36 semanas na substância branca peri-ventricular e deslocando-se posteriormente em
direcção à região sub-cortical. Em casos de agressões graves
existem também lesões profundas, ao nível dos tálamos,
gânglios da base e tégmen do tronco cerebral e mais tardiamente no hipocampo e córtex peri-rolândico15.
A separação entre lesões isquémicas e hemorrágicas é
frequentemente artificial, pois estes fenómenos estão
habitualmente interligados: a reperfusão de uma área de
isquémia concomitantemente com o aumento de pressão
venosa, frequentemente presente, pode originar rotura dos
capilares e consequente hemorragia, situação esta particularmente comum na região da matriz germinal15. Esta é, aliás,
uma zona particularmente vulnerável e sensível à alteração da
pressão sanguínea, hipóxia, anóxia e acidose, susceptibilidade
esta relacionada com a sua intensa actividade metabólica e
grande aporte vascular, com vasos imaturos e de parede muscular fina15.
Do ponto de vista neuropatológico, a reacção tecidular do
cérebro fetal varia consoante a maturação cerebral (ou seja
consoante a IG), sendo diferente o tipo de lesão resultante15:
antes das 24-26 semanas de IG o cérebro fetal tem uma
capacidade de reacção astrocitária limitada, resultando as
lesões de um processo de necrose de liquefacção, com
cavidades regulares sem septos ou gliose designadas de
porencefalia. Posteriormente, inicia-se esta capacidade de
resposta astrocitária, com aparecimento de cavidades
irregulares, septações e gliose, alterações estas designadas de
encefalomalácia. De referir também que frequentemente as
cavidades parenquimatosas estão em continuidade com os
ventrículos, dos quais deixam de ser delimitadas, resultando
assim em dilatação ventricular de contorno habitualmente
irregular.
Na Figura 1, observa-se um caso de um feto de 22 semanas de
IG, referenciado por ventriculomegalia marcada associada a
prováveis lesões porencefálicas, aspectos estes confirmados e
78
Figura 1 – RM axial e coronal T2 SSFSE - Presença de lesões
porencefálicas posteriores parieto-occipitais, com destruição
e cavitação do parênquima e consequente comunicação entre os
ventrículos dilatados e o espaço sub-aracnoideu.
melhor caracterizados na RM.
Patologia isquémica
As lesões isquémicas são de difícil detecção, sobretudo se
difusas, atendendo ao elevado teor de água e à ausência de
mielinização do cérebro fetal, dificultando assim, e por vezes
impossibilitando a sua identificação18. São, contudo, mais
frequentes no período fetal que no período neonatal,
contrariamente às lesões hemorrágicas19.
A gliose difusa é frequentemente subestimada quando feita
uma análise comparativa entre estudos de ecografia e RM
com estudos de anátomo-patologia18-20. Caracteriza-se por
hiposinal em T1 e hipersinal em T2 da substância branca,
difuso e consequentemente de difícil valorização, podendo
apenas traduzir-se por redução da espessura do manto
parenquimatoso, perda do padrão em multi-camada,
microcefalia ou dilatação dos ventrículos (cuja origem pode
contudo ser variada).
As lesões focais são de mais fácil detecção, sendo no entanto
necessário ter em atenção os artefactos que as podem simular,
nomeadamente de movimento, de fluxo ou por alteração da
homogeneidade do campo18. Caracterizam-se por idênticas
alterações do sinal, de carácter focal, traduzindo-se também
por cavidades parenquimatosas, perda do padrão em multicamada, alteração do habitual sinal do córtex ou do contorno
ependimário e irregularidade deste último18-20.
O aparecimento de cavidades facilita a identificação destas
lesões, como em casos de encefalomalácia multiquística. Por
outro lado, fenómenos de microcalcificação ou de necrose
Figura 2a – RM axial e coronal T2 SSFSE - Ventriculomegalia associada a irregularidade do contorno ependimário, mais hipointenso que
o usual, envolvendo nomeadamente os corpos e cornos frontais e
com contorno quadrangular destes últimos - leucomalácia peri-ventricular com necrose hemorrágica/microcalcificação; coexiste redução
da espessura do parênquima, sobretudo junto ao segmento posterior
das valas sílvicas, as quais quase contactam a superfície ventricular.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):77-82
Conceição C et al – Ressonância Magnénita fetal
Figura 4, podem também ser documentadas e adequadamente
caracterizadas.
Em casos de gravidezes gemelares monocoriónicas
(nomeadamente com síndromes transfusionais feto-fetais), a
morte de um dos fetos acarreta uma morbilidade acrescida no
sobrevivente, em particular um risco aumentado de lesões
Figura 2b – RM pós-natal axial T1 e T2 - Confirmação dos achados
pré-natais de leucomalácia peri-ventricular com necrose hemorrágica/microcalcificação nível justa-ventricular, com irregularidade e
hipersinal em T1 e hiposinal em T2 desta região, para além da
ventriculomegalia ex-vácuo.
hemorrágica podem associar-se ao insulto primariamente
isquémico, facilitando também a sua detecção: caracterizam--se mais frequentemente por zonas de hipersinal em T1 e
hiposinal em T218-20, conforme ilustrado no caso da Figura 2a
relativo a um feto de 31 semanas de IG e cuja ecografia
evidenciava atraso de crescimento intra-uterino, aumento da
Figura 3 – RM axial T2 SSFSE e T1, sagital T2 SSFSE - Malformação
aneurismática da ampola de Galeno, com ectasia desta ampola, dos
seios falcino e occipital e tórcula, bem como do sistema vertebro-basilar e carotideo e de várias pequenas estruturas vasculares; extensas
alterações cerebrais, com atrofia cortico-subcortical difusa, encefalomalácia, calcificações corticais e ventriculomegalia ex-vácuo com
contorno irregular.
resistência no cordão umbilical e ventriculomegalia simétrica
com maior dilatação dos cornos frontais: na RM observam-se
alterações características de leucomalácia peri-ventricular
com necrose hemorrágica ou microcalcificação, aspectos
estes confirmados pelo estudo RM pós-natal da Figura 2b.
No caso da Figura 3, observa-se um feto de 38 semanas de IG
com malformação aneurismática da ampola de Galeno,
Figura 4 – RM Coronal e axial T2 SSFSE - Hidranencefalia - extensa
e quase total destruição dos hemisférios cerebrais, substituidos por
LCR; cerebelo e tronco cerebral sem alt valorizaveis.
associada a extensas alterações destrutivas, com atrofia,
calcificações e encefalomalacia.
Situações extremas de hidranencefalia, conforme ilustrado na
Figura 5 – RM sagital e coronal T2 SSFSE - Gravidez gemelar
monocoriónica bi-amniótica, sem evidência de lesões suspeitas no
feto vivo, com manutenção do habitual padrão em multi-camada e do
volume dos ventrículos.
hipoxico-isquémicas16,17. A RM fornece não só uma
informação mais detalhada, nomeadamente na detecção de
lesões corticais, do ependima ou de zonas de atrofia focal de
difícil detecção na ecografia, mas também uma informação
mais precoce, designadamente na detecção de áreas de edema
ou necrose21. No caso da Figura 5 demonstra-se caso de uma
gravidez gemelar monocoriónica bi-amniótica de 26 semanas
de IG e com morte de um dos fetos: a RM do feto vivo foi
normal, não tendo sido detectadas lesões, nomeadamente de
tipo destrutivo.
Patologia hemorrágica
As lesões hemorrágicas intra-cranianas e em particular as da
matriz germinal e intra-ventriculares são relativamente
comuns em recém-nascidos prematuros no período neonatal,
oscilando a sua incidência entre 24.6 e 31.8% em neonatos
com menos de 2000 g22. São mais raras no feto, existindo contudo inúmeros casos e séries publicadas sobre hemorragias
intra-cranianas in-útero, com diagnóstico pré-natal por
ecografia e RM. A sua incidência é desconhecida, estimando-se entre 1-5/10.000 gravidezes23. Os factores predisponentes
para a hemorragia intra-craniana incluem o trauma,
trombocitopénia e outras alterações da coagulação, para além
dos factores já referidos como causa de redução da perfusão
de cérebro fetal18,23-26. Contudo, apenas em cerca de 43 a 47%
dos casos é possível identificar um possível mecanismo
causal23-25.
As hemorragias intra-cranianas podem ter diferentes localizações, mais precisamente na matriz germinal, intra-ventricular
(com origem na matriz ou no plexo coroideu), parenquimatosa, sub-aracnoideia, sub-dural ou epidural15,18,24,25. As
hemorragias da matriz germinal e intra-ventriculares são
classificadas segundo a sua extensão e dilatação ventricular
associada, habitualmente em quatro graus (tal como nos
recém-nascidos) e mais raramente em três, constituindo assim
um grupo heterogéneo15,24,25.
A localização das hemorragias intra-cranianas é um impor79
Acta Pediatr Port 2009:40(2):77-82
tante factor de prognóstico, o qual é pior nas parenquimatosas
e intra-ventriculares com dilatação ventricular grave ou extensão parenquimatosa, sendo favorável quando circunscritas à
matriz germinal ou com ventriculomegalia ligeira15,24,25: sequelas neurológicas graves ou situações de morte in-útero/neonatal ocorrem em cerca de 90% dos casos de hemorragias parenquimatosas e em 50% das intra-ventriculares com extensão
parenquimatosa inferior a 1 cm ou ventriculomegalia grave
(átrio superior a 15 mm).
A RM assume assim um importante papel, não só de diagnóstico mas também de prognóstico, atendendo à sua maior
capacidade de caracterização da correcta extensão destas
hemorragias, sobretudo do envolvimento parenquimatoso18.
A tradução dos fenómenos hemorrágicos em RM depende de
inúmeros factores, nomeadamente do seu tempo de evolução,
facto este bem documentado na literatura18,27. Contudo, não
existem ainda estudos sobre a sua evolução temporal no feto,
a qual poderá ser um pouco diferente da do adulto (a hemo-
Figura 6 – RM axial T2 SSFSE e coronal T1 - Ventriculomegalia marcada e assimétrica, secundária a hemorragia intra-ventricular grau IV,
com coágulo de moldagem no ventrículo lateral e lesão do parênquima frontal adjacente por provável enfarte venoso; coexiste agenesia do corpo caloso e padrão dismórfico dos gyrus frontais.
globina fetal tem maior afinidade para o oxigénio e o seu
processo de degradação pode estar mais acelerado)15. De um
modo global, as hemorragias recentes são isointensas em T1
e hiper e depois hipointensas em T2, as sub-agudas hiperintensas em T1 e hipointensas e depois hiperintensas em T2 e as
antigas hipointensas em T1 e T2.
Na Figura 6, ilustra-se o caso de um feto de 31 semanas de IG
referenciado por ventriculomegalia assimétrica detectada na
ecografia. A RM demonstrou achados adicionais compatíveis
com hemorragia intra-ventricular grau quatro, em fase
sub-aguda.
Figura 7 – RM axial e coronal T2 SSFSE - Ventriculomegalia marcada e assimétrica, associada a lesão encefaloclástica, com presença
de septação espessa e muito hipointensa homolateral e nível hemático no ventrículo lateral contralateral, achados estes compatíveis com
hemorragia prévia; a cavidade encefaloclástica está em comunicação
com o sistema ventricular e apresenta características expansivas,
com alargamento da calote craniana adjacente e desvio da linha
média (hidrocefalia obstrutiva).
80
Conceição C et al – Ressonância Magnénita fetal
Outro aspecto por vezes encontrado em lesões hemorrágicas é a visualização de nível hemático intra-ventricular e/ou
de septações, estas últimas frequentemente responsáveis
pela coexistência de mecanismo hidrocefálico por
obstrução à drenagem do líquor e aumento de pressão, conforme demonstrado na Figura 7 correspondente à RM de um
feto de 29 semanas de IG.
Patologia infecciosa
As infecções congénitas do SNC fetal incluem sobretudo as
do tradicional grupo TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus (CMV), herpes simplex) entre outras, sendo a
infecção a CMV a mais frequente28,29.
Também nas agressões de etiologia infecciosa, nomeadamente a CMV, as alterações cerebrais resultantes são bastante
diferentes consoante a IG na altura da infecção28-31: casos de
infecção precoce (antes das 26-28 s) originam malformações
do desenvolvimento cortical de tipo lisencefálico ou
polimicrogírico e casos de infecção tardia (após 26-28 s)
originam lesões destrutivas, nomeadamente alterações da
substância branca, leucomalácia peri-ventricular, cavidades,
calcificações, pseudo-quistos sub-ependimários28-31 e mesmo
lesões hemorrágicas32. Outras alterações possíveis são a
microcefalia, a hipoplasia do cerebelo, hemimegalencefalia e
hidranencefalia30,31.
As alterações do SNC são encontradas em cerca de 23% dos
casos de suspeita de lesões infecciosas29, sendo mais frequentes em infecções a CMV (39%) e rubéola (33%), comparativamente com a toxoplasmose (15%) e varicela (18%).
Globalmente, a alteração mais frequente é a ventriculomegalia (85%), seguida das lesões destrutivas (34%), malfor-
Figura 8 – RM axial, coronal e sagital T2 SSFSE - Ventriculomegalia
marcada, associada a hematoma frontal superior com dissecção para
o ventrículo lateral subjacente e volumoso coágulo de moldagem
preenchendo este último, bem com nível hemático no ventrículo
lateral contralateral. Adicionalmente observa-se acentuação do
hipersinal T2 da substância branca, com apagamento dos sulcos,
sugestivo de edema.
mações (22%), calcificações (12%) e hemorragias intra-cranianas (4,8%). As alterações hiperecogénicas lineares detectadas por ecografia nos tálamos e atestando o espessamento da
paredes dos vasos (sinal do candelabro), não tem tradução por
RM15. Na Figura 8 observa-se um feto de 31 semanas de IG
com suspeita de infecção a CMV, tendo a RM mostrado
extensas áreas de edema e lesões hemorrágicas.
Também em contexto de lesões infecciosas e tal como nas
hipoxico-isquémicas/hemorrágicas, os exames de imagem
podem demonstrar a presença de aderências ou septações
intra-ventriculares, habitualmente com consequente dilatação
ventricular por hidrocefalia, como no caso da Figura 9 de um
Acta Pediatr Port 2009:40(2):77-82
Conceição C et al – Ressonância Magnénita fetal
Conclusão
Figura 9 – RM axial e sagital T2 SSFSE - Ventriculomegalia marcada
e assimétrica, associada a septação intra-ventricular, sugerindo
agressão infecciosa ou hemorrágica prévia. O ventrículo dilatado
condiciona desvio contralateral das estruturas da linha média e
apagamento dos sulcos parieto-occipitais - hidrocefalia obstrutiva.
feto de 30 semanas de IG e referenciado por ventriculomegalia assimétrica.
Outra alteração também por vezes associada a infecções ou a
patologia hipóxico-isquémica/hemorrágica é a presença de
quistos sub-ependimários18,30. Estes últimos localizam-se
tipicamente ao longo do sulco tálamo-caudado e junto aos
cornos frontais, sendo mais correctamente designados de
pseudo-quistos pois estudos anatomo-patológicos demonstraram que não têm epitélio18,33,34. Considera-se que são resultantes de um insulto muito limitado da zona germinativa,
isquémico ou hemorrágico, com posterior regressão quística
(e por isso também designados de quistos ou lesões de
germinolise). Podem ser uni ou bilaterais e serem um achado
isolado ou associado a outras alterações (ex. coartação da
aorta, malformações do desenvolvimento cortical, ventrículos
dilatados ou assimétricos, disgenesia do vérmis, atraso de
Figura 10 – RM axial T2 SSFSE e FLAIR/ corte axial macroscópico Ventriculomegalia ligeira simétrica, associada a ausência do septo
pellucidum e a pequenos quistos sub-ependimários junto ao contorno
antero-superior da cabeça dos núcleos caudados.
crescimento intra-uterino), associando-se no primeiro caso a
evoluções habitualmente normais e dependendo no segundo
das anomalias coexistentes33,34. Podem ainda estar associados
a alterações cromossómicas, doenças metabólicas ou consumo de drogas (cocaína)34. Na Figura 10 observa-se o caso de
gravidez inicialmente não vigiada, com cerca de 27 semanas
de IG, referenciada por ventriculomegalia ligeira associada a
alteração da morfologia do IIIº ventrículo, possível agenesia
do corpo caloso e oligohidrâmnios. A RM mostrou a presença
de quistos sub-ependimários bilaterais associados a ausência
do septo pellucidum e ventriculomegalia ligeira, sem agenesia
calosa, sendo o padrão de sulcação e giração compatível com
cerca de 29-30 semanas de IG, aspectos estes posteriormente
confirmados em autópsia
Na revisão de algumas séries da literatura que avaliam por
RM as anomalias associadas à ventriculomegalia, as lesões
destrutivas (isquémicas, hemorrágicas e infecciosas) são
responsáveis por cerca de 11,6 a 27,3 % destes casos13,35. Por
outro lado, em casos de suspeita de eventuais lesões hipoxicoisquémicas e infecciosas, a RM demonstra alterações em
66,5% e 23 % dos casos, respectivamente14.
As alterações detectadas na RM são variadas e englobam a
ventriculomegalia, hemorragias intra-cranianas, leucomalácia
peri-ventricular, cavidades parenquimatosas, calcificações,
irregularidade da matriz germinal, perda do padrão em multicamada, septações intra-ventriculares, edema e atrofia. Em
casos de agressões precoces, alterações de tipo malformativo
podem também ser encontradas.
A RM fetal é uma técnica útil e válida para o diagnóstico da
patologia do SNC, nomeadamente nas lesões de tipo destrutivo, podendo ser usada adicionalmente à ecografia e fornecer
informações adicionais úteis em pacientes seleccionados,
confirmar alterações suspeitas ou negar achados duvidosos.
Constitui assim um importante contributo na avaliação pré-natal, quer no diagnóstico quer no prognóstico da patologia
do SNC, atendendo à sua grande sensibilidade e capacidade
de caracterização e avaliação destas anomalias.
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Springer, 2004: 201-16.
0873-9781/09/40-2/93
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
EDUCAÇÃO MÉDICA
A leitura crítica de um artigo médico (2ª parte)
Daniel Virella1,2,3
1 - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central;
2 - Faculdade de Ciências Económicas e Empresariais, Universidade Católica Portuguesa;
3 - Editor Associado da Acta Pediátrica Portuguesa.
Resumo: A leitura crítica da literatura médica é uma
actividade exigente. Requer uma atitude activa de reflexão
e de aquisição prévia de conhecimentos, pois implica dar
atenção especial não apenas a aspectos formais mas
principalmente aos elementos metodológicos e estruturantes dos artigos científicos, verificando o rigor e consistência da informação partilhada e a possibilidade da sua
utilização prática.
A segunda parte deste artigo discute os aspectos aos quais o
leitor deve prestar atenção para avaliar a qualidade e utilidade
dum artigo nas secções que vão da apresentação dos resultados à apresentação das referências. Abordam-se também as
formas de participar activamente no ciclo científico vital da
literatura médica: a discussão em journal club, a escrita de
cartas ao editor e a citação.
Palavras-chave: artigos médicos, leitura crítica, avaliação de
qualidade, journal club, cartas ao editor.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):93-98
Reading a medical paper with a critical view
(part 2)
Abstract: Reading a medical paper in a critic fashion is a
demanding activity. It requires an active attitude of reflexion
and previous acquisition of expertise, as it demands to pay
special attention both to formal aspects and, mainly, to the
methodological elements that give the scientific backbone to
a medical paper, assessing its reliability, the consistence of the
information it shares and its eventual usefulness.
The second part of this paper reviews the items a reader
should pay more attention to asses its quality and
usefulness of his medical reading from the presentation of
the results of the study to the references, as well as the
forms to actively participate on the scientific vital cycle of
a medical paper: the journal club, the letter to the editor and
citation.
Key-words: medical papers, critical reading, quality evaluation, journal club, letters to the editor.
Acta Pediatr Port 2009;40(2):93-98
A apresentação dos resultados
Se o enunciado dos objectivos e da metodologia seguida são
uma etapa imprescindível num artigo, a apresentação dos
resultados é a verdadeira razão da sua existência.
A apresentação de resultados deve ser suficientemente
completa para responder a todas as questões apresentadas nos
Objectivos e esclarecer os potenciais factores de confundimento ou concorrentes com os fenómenos encontrados, sem,
no entanto, ser excessivamente exaustiva.
É importante para a fácil adesão do leitor que as ilustrações
(quadros e figuras) apresentem os achados principais de
forma clara, com legendas informativas. O leitor não deve, no
entanto, considerar negativamente um artigo sem ilustrações:
elas podem não adicionar nenhum valor acrescentado ao texto
e, portanto, não se justificarem. A repetição de resultados nas
ilustrações e no texto pode ser enfadonha para o leitor1. A sua
complementaridade, pelo contrário, deve ser encarada positivamente. Inconsistências na apresentação de resultados
(mesmo que apenas aparentes) deixam muito má impressão
no leitor atento, que pode abandonar rapidamente a leitura do
artigo e deixar de ponderar a sua referência futura.
Uma apresentação de resultados que se inicia pelos dados que
respondem às questões principais enunciadas nos Objectivos
é especialmente gratificante para o leitor, convidando-o a
prosseguir para os dados complementares que se seguem.
Os dados numéricos devem ter uma apresentação coerente
com o rigor estatístico e epidemiológico exigido pelos
Objectivos. Deve ser valorizada muito positivamente a apresentação de resultados numéricos não apenas em proporções
mas também em valores absolutos1. O leitor deve verificar a
adequação das descrições estatísticas dos dados à sua natureza
(dados contínuos, intervalares ou discriminados, com
Correspondência:
Daniel Virella
[email protected]
93
Acta Pediatr Port 2009:40(2):93-97
distribuição Normal ou de outra natureza) e considerar positivamente a referência à confiança estatística dos resultados,
quer pelo uso de intervalos de confiança (em taxas de incidência ou de prevalência e cálculos de risco relativo ou de odds
ratio), pela apresentação dos valores das estatísticas dos testes
usados (como o coeficiente de correlação) ou de indicadores
de significância estatística, conforme adequado2.
Se a descrição e análise dos dados numéricos não forem as
adequadas à sua natureza, o leitor não pode ter confiança nos
resultados apresentados, estando a leitura do artigo fatalmente
comprometida. Por exemplo, a escolha inadequada dos métodos de estudo estatístico, como a análise com testes paramétricos de variáveis com distribuição não Normal, é uma falha
frequente, que escapa inexplicavelmente à revisão editorial,
mesmo de publicações prestigiadas. Por outro lado, a selecção
pelos autores de critérios de decisão de significância estatística demasiado rigorosos para a confiança dos dados obtidos
(pela natureza da sua recolha ou a dimensão da amostra) ou a
sua aplicação estrita, sem uma reflexão crítica, podem levar a
uma interpretação errada. Estes factos foram analisados e
divulgados em artigos de revisão de publicações de referência,
constatando que estes erros de interpretação estatística induziram os leitores (e outros investigadores) a rejeitar sem razão
durante anos intervenções ou descobertas importantes3.
Quanto às ilustrações, o leitor deve valorizar positivamente a
sua simplicidade, sobriedade e facilidade de leitura, incluindo
o auxílio efectivamente dado pelas legendas e anotações.
A apresentação de aspectos argumentativos juntamente com
os resultados do estudo pode ser considerada uma “liberdade
de estilo”, mas o leitor mais rigoroso deve considerá-la um
incumprimento das regras de estruturação dos artigos científicos, valorizando-a negativamente.
A Discussão do estudo
Uma das principais deficiências frequentemente encontradas
nos artigos médicos é encarar a Discussão como referente
apenas aos resultados do estudo. A realidade é que a
Discussão deve referir-se à globalidade do estudo, incluindo
uma forte e consistente discussão da metodologia, abordando
os seus pontos fortes e as suas falhas. Apenas assim os autores
conseguem transmitir aos leitores a sua boa fé científica e o
rigor da análise do seu trabalho, devendo ser valorizado
positivamente. Um estudo pode ter, certamente, defeitos ou
deficiências, nomeadamente metodológicas, mas elas são
compensadas quando os autores as identificam, as assumem,
e têm em consideração na discussão e interpretação dos
resultados. Deixa muito má impressão no leitor atento a
identificação de falhas metodológicas insanáveis que os
autores não apontam no texto, pois levanta sempre a
suspeição da intenção de “tentar ver se escapa”.
A leitura crítica da Discussão passa também pela análise da
sua estrutura. Ela pode seguir a mesma sequência do artigo,
quando os aspectos metodológicos se tornam particularmente
importantes, mas, quando estes são “pacíficos”, pode
iniciar-se pela discussão dos principais achados e, apenas
mais à frente, matizar a discussão com a análise da metodologia usada.
O leitor deve considerar negativamente a discussão de dados
94
Virella D et al – Leitura crítica de um artigo (Parte II)
do estudo que não foram previamente apresentados nos
Resultados, pois não é apenas formalmente incorrecto, como
geralmente esta apresentação extemporânea é incompleta e
insuficiente, não permitindo uma leitura correcta.
A comparação crítica da consistência da metodologia e dos
resultados com os de outra literatura semelhante é de valorizar
pelo leitor. No entanto, a transformação da Discussão numa
revisão encoberta da literatura já não o é1. Por muito
proveitosa que uma actualização teórica possa ser para o
leitor, não é na leitura da discussão de um artigo de investigação original que deve ser feita4. Esta observação crítica deve
visar não apenas os autores, mas também os editores da publicação, que, em última instância, são os responsáveis pelo
rigor do que é publicado.
Com a leitura completa da Discussão, o leitor deve ter tido a
possibilidade de confrontar a opinião que formou durante a
leitura das restantes secções dos artigos com a interpretação
que os autores fizeram do seu próprio trabalho. Se esse
confronto não é possível, a Discussão apresentada é
certamente insuficiente. No entanto, a opinião do leitor não é
obrigatoriamente coincidente com as dos autores, apesar da
argumentação que foi apresentada, o qual não desmerece
necessariamente o artigo, pois a ciência, apesar da tentativa de
objectividade, não pretende apresentar verdades absolutas. O
leitor deve estar aberto à possibilidade da diferença de ideias,
pontos de vista e interpretações.
A impressão do leitor sobre a importância dum estudo não
deve ser condicionada pelo facto de que os resultados encontrados não sejam positivos, isto é, os autores podem não
confirmar a sua hipótese ou verificar que estavam errados,
mas deve ser valorizado que tenha sido garantida a sua
correcção metodológica3 e que tenha sido reservado um
espaço na discussão a argumentar a importância desse
achado. De facto, a publicação destes estudos é defendida
pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE)1.
Pode considerar-se a apresentação de um estudo que não deu
resultados se a discussão metodológica desse insucesso pode
servir para auxiliar outros autores que pretendam estudar o
mesmo assunto. São poucas as publicações dedicadas a este
tipo de artigos e geralmente são especializadas em metodologia de investigação.
A Conclusão do estudo
As regras de publicação de diferentes revistas médicas não
são consensuais acerca da independência desta secção dos
artigos científicos. O leitor, antes de criticar a inclusão ou não
das Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores se
limitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foram
impostas. É nossa opinião, no entanto, que os princípios de
clareza da escrita científica são favorecidos pela existência de
uma secção de Conclusões independente para os artigos de
investigação original, embora não o defendamos para os
artigos de relato de casos e casuísticas breves.
É sim fundamental que as conclusões apresentadas respondam claramente às questões colocadas no enunciado dos
Objectivos, seja isso feito de forma positiva, negativa ou dubitativa. O leitor deve ter uma apreciação negativa de
Acta Pediatr Port 2009:40(2):93-97
artigos com conclusões dúbias, extemporâneas ou que não se
referem directamente ao estudo apresentado. Do mesmo
modo, deve ser encarada com fortes reservas uma conclusão
que remete para adicionais referências bibliográficas.
Limitar a impressão sobre um artigo à leitura do título e das
conclusões pode ser extremamente enganador, como se
depreende.
Virella D et al – Leitura crítica de um artigo (Parte II)
mais frequente, fruto do desenvolvimento da Internet. O leitor
deve dar-lhes atenção especial, por duas razões, por um lado,
são fáceis de consultar, podendo ser uma leitura suplementar
muito útil, por outro, pode ser importante verificar a sua
credibilidade, pois, como referido, muitas fontes on-line são
apócrifas e sem a adequada revisão científica.
Os Anexos
Os Agradecimentos e as Declarações
de Conflitos de Interesses
Os princípios éticos que regem actualmente a publicação de
artigos científicos vão mais além da garantia expressa da
protecção dos direitos e garantias dos pacientes e indivíduos
participantes e abrangem também o reconhecimento do
trabalho técnico e intelectual e das relações financeiras e institucionais dos investigadores1. A apresentação explícita destes
aspectos deve ser apreciada positivamente pelos leitores.
O reconhecimento pelos autores de contribuições técnicas que
não assumiram os critérios de autoria deve ser valorizado
positivamente5. Em contrapartida, se se depreende da leitura
do artigo que existiram contribuições para o estudo que não
constam na autoria nem em Agradecimentos, isso deve ser
valorizado negativamente. A inclusão de agradecimentos
pessoais por contribuições não especificadas deve ser encarada como torpe.
O reconhecimento de contribuições financeiras ou materiais
de outro tipo deve ser encarada favoravelmente e tida em
conta na interpretação das conclusões do estudo, se o leitor
considerar a existência de possível conflito de interesses,
apesar do que tenha sido referido explicitamente pelos
autores.
As Referências
Os fundamentos de qualquer artigo médico são um elemento
fulcral, mesmo quando se trata da apresentação de um estudo
extremamente original.
O leitor deve valorizar a inclusão de referências primárias
(artigos originais), recentes, seminais (as primeiras publicações sobre o tema abordado)5 e de recomendações oficiais
fundamentadas em critérios objectivos. Pelo contrário, salvo
reduzidas excepções, deve ser encarada negativamente a
inclusão de referências redundantes, referências secundárias
(artigos de revisão, artigos de livros e artigos originais que
citam outrem), de artigos desactualizados ou de artigos publicados em revistas ou websites sem credibilidade científica
(sem reconhecido processo de revisão interpares). Exceptuase a inclusão de referências destas características quando os
autores as usam para analisar criticamente o seu conteúdo6,7.
A inclusão de referências de publicações dos próprios autores
deve ser encarada de forma positiva quando surgem na
sequência de uma linha de investigação coerente, que valoriza
o estudo apresentado, particularmente quando fundamenta a
metodologia usada ou a interpretação de dados obtidos nos
estudo em causa. “Auto-referências” extemporâneas ou difíceis de justificar devem ser vistas de forma crítica.
A referência a fontes electrónicas de informação é cada vez
Alguns artigos médicos apresentam Anexos com informação
complementar. Outros beneficiariam com a sua apresentação.
O conteúdo mais frequentemente encontrado como Anexo é a
inclusão de um formulário, inquérito ou protocolo usado ou
validado no estudo1. A inclusão deste tipo de documentos
pode ser valorizada muito positivamente, pois permite uma
leitura mais completa do estudo e, eventualmente, a sua
utilização por outrem na confirmação dos achados ou mesmo
a sua aplicação prática. Isto é particularmente importante
quando se apresenta a validação de instrumentos de
intervenção, diagnóstico ou prognóstico.
Por vezes, o anexo apresenta listas de indivíduos que
contribuíram para o estudo, particularmente em estudos
baseados em redes de recolha de informação para estudos
clínicos ou em estudos multicêntricos8. Estes anexos devem
ser também valorizados positivamente pelos autores, pois
reflectem o cumprimento pelos autores de requisitos éticos.
O contacto entre os leitores e os autores e editores: as
Cartas ao Editor, os Comentários Editoriais e as Citações
Uma consequência natural da leitura crítica da literatura
médica é a informação de retorno dos leitores aos autores e
editores das publicações, geradora de discussão científica e
clínica.
Se a leitura de um artigo gera dúvidas acerca da correcção de
um estudo ou opiniões discrepantes entre o leitor e os autores,
o sistema prevê a apresentação destas questões através do
envio de Cartas ao Editor1,9,10. Através deste meio é possível
solicitar esclarecimentos suplementares ou confrontar
experiências ou interpretações diferentes, prolongando e
ampliando o “ciclo de vida científica” de um artigo11.
Em Portugal, existe muito pouca tradição de publicação de
Cartas ao Editor com verdadeiro conteúdo científico, por
razões variadas, que se prendem quer com a pequena
dimensão da comunidade científica quer com o pouco desenvolvimento da investigação clínica original12-14. No entanto, as
Cartas ao Editor são uma actividade corrente na literatura
médica internacional10.
É aconselhável que a leitura de qualquer artigo se complemente com a pesquisa da correspondência que gerou, pois
pode ajudar o leitor a esclarecer dúvidas geradas pela leitura
do artigo ou a chamar-lhe a atenção para aspectos que até
então lhe tinham escapado. Os modernos motores de busca
bibliográfica habitualmente referenciam junto a cada artigo os
comentários e correspondência associada, facilitando o
trabalho do leitor. Pode afirmar-se que qualquer leitura está
incompleta sem esta leitura complementar. Por outro lado, o
número de cartas recebidas por um artigo é uma medida da
95
Acta Pediatr Port 2009:40(2):93-97
sua repercussão (embora não necessariamente da sua qualidade) e da actualidade do tema abordado.
Alguma literatura recente aponta para a utilidade do exercício
da escrita de Cartas ao Editor como parte de cada Clube de
Leitura, sendo um instrumento de treino de leitura crítica na
formação médica15,16.
Alguns jornais internacionais de maior repercussão impõem
limites temporais relativamente curtos para a recepção de
correspondência sobre os artigos publicados, o que, por um
lado, facilita a pesquisa da troca epistolar pelos leitores mas,
por outro, impede a participação de leitores retardatários ou
mais hesitantes. Existe sempre, no entanto, a possibilidade de
contacto directo entre o leitor e os autores.
Por vezes, os Editores convidam especialistas da área a
comentar artigos que lhes chamam a atenção pela sua
importância ou controvérsia (por vezes são as observações
dos revisores que desencadeiam este processo). Esta é uma
forma de facilitar a leitura crítica do artigo, ajudando a identificar os seus aspectos mais destacados ou que merecem
maior reflexão. É sempre sensato confiar no julgamento dos
Editores e complementar a leitura do artigo com a dos
Comentários Editoriais.
Outra forma de verificar o impacto de um artigo (e, indirectamente, do seu valor) é o número de citações que lhe são
feitas17. Esta verificação não é possível de imediato, como é
óbvio. Também este aspecto pode requerer uma análise crítica: existem casos célebres de artigos amplamente citados de
forma errada, pois algum autor consagrado o citou e a citação
foi repetida sem a adequada leitura do artigo original, passando a citação a ser feita de forma inadequada. De aqui se
depreende que o leitor tem uma responsabilidade
inesquivável de citar correctamente os artigos que referencia
quando se torna autor, quer verificando correctamente a
adequação do conteúdo do artigo à citação quer fazendo
correctamente a referenciação. A referenciação primária (de
artigos originais) é não apenas uma exigência de rigor científico mas um dever ético exigido aos autores5.
A valorização global dum artigo médico
A leitura crítica dum artigo não deve perder-se na análise
pormenorizada de cada um dos seus elementos, antes sim
integrar esta análise parcelar numa valorização de conjunto,
para a qual, como vimos, nem todas as suas secções
contribuem com o mesmo peso para a avaliação final.
O leitor deve, em primeiro lugar, decidir se realmente o
artigo aborda um tema do seu interesse pessoal ou se a
escolha temática foi errada. Em segundo lugar, deve valorizar
globalmente o rigor e a validade do estudo apresentado.
Apenas após a avaliação positiva deste aspecto importa
decidir se os resultados apresentados e a sua interpretação lhe
parecem interessantes ou mesmo úteis, de modo a concluir se
irão contribuir para atingir o objectivo que levou à sua leitura:
a sua informação e valorização profissional, a melhoria da
prática clínica ou a resolução de alguma questão concreta.
É de valorizar muito positivamente um artigo que apresenta
um estudo de forma que seja clara uma sequência lógica e
coerente entre o motivo do estudo, os seus objectivos, a
96
Virella D et al – Leitura crítica de um artigo (Parte II)
metodologia seguida e os resultados obtidos, assim como a
profundidade e adequação da discussão, terminando na
apresentação de conclusões que respondam de facto aos
objectivos definidos.
A reflexão acerca da capacidade demonstrada pelos autores
para a apresentação integrada de todos os componentes do seu
artigo é um elemento muito importante da avaliação efectuada pelo leitor. Um artigo que deixa a sensação de uma
amálgama de secções insuficientemente interligadas e,
particularmente, mal integradas na Discussão, merece uma
valorização negativa, especialmente quando as conclusões
parecem estar desgarradas do resto do artigo.
Mesmo que existam, e certamente existirão com frequência,
aspectos de maior ou menor pormenor com os que não se
concorde ou que sejam de compreensão mais difícil, isso não
deve levar à rejeição do ganho que advém da leitura de um
artigo científico. A leitura de artigos com graves erros
metodológicos, que comprometem irremediavelmente a sua
validade, pode ser valiosa, pelas ilações que de aí se podem
tirar.
Conclusões
A leitura crítica da literatura médica é uma actividade
exigente, num primeiro tempo para o leitor, pois requer uma
atitude activa de reflexão e de aquisição prévia de conhecimentos, mas também, num segundo plano, para os autores e
editores, pois exige-lhes maior responsabilidade pelo rigor
dos conteúdos publicados.
A leitura crítica implica dar uma atenção especial não apenas
a aspectos formais mas principalmente aos elementos
metodológicos e estruturantes dos artigos científicos,
verificando o rigor e consistência da informação partilhada e
a possibilidade da sua utilização prática.
Com esta a atitude lucram o leitor, que adquire informação
mais correcta, os autores e editores, certamente, mas também
os pacientes e a população servida pelos profissionais de
saúde, que beneficiam de cuidados prestados por técnicos
actualizados e informados. A leitura científica deve, assim, ser
não apenas crítica mas responsável.
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97
0873-9781/09/40-2/99
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
HISTÓRIA DA MEDICINA
Efemérides da Pediatria portuguesa
Henrique Carmona da Mota
Palestra apresentada, no dia 18 de Outubro de 2008, no 9º Congresso Português de Pediatria, realizado no Porto.
Convidaram-me para falar de efemérides no Congresso de
Pediatria; dos factos que deixaram marca (ides) e não dos que
desbotaram no dia seguinte. Para isso socorri-me mais da
memória que da história outros já se ocuparam (Santos Bessa.
Saúde Infantil, Setembro 1987; Mª Lurdes Levy . ”Breve
História da Sociedade Portuguesa de Pediatria“, em
http://www.spp.pt; J. Salazar de Sousa. Acta Pediátrica
Portuguesa. Março 2008).
Evoco Pêro Vaz ...
“SENHOR, posto que o capitão-mor desta vossa frota e assim
os outros capitães escrevam a Vossa Alteza a nova do
achamento desta vossa terra nova, que se ora nesta
navegação achou, não deixarei também de dar disso minha
conta a Vossa Alteza, assim como eu melhor puder, ainda que
para o bem contar e falar o saiba pior que todos fazer.
Mas tome Vossa Alteza minha ignorância por boa vontade, a
qual, bem certo, creia que por afremosentar nem afear haja
aqui de pôr mais do que aquilo que vi e me pareceu. Da
marinhagem e singraduras do caminho não darei aqui conta
a Vossa Alteza, porque o não saberei fazer e os pilotos devem
ter esse cuidado.”
Pêro Vaz de Caminha. Carta a El-Rei D. Manuel. 1500.
...consciente do viés inerente a esta postura.
Um século pode parecer demasiado para começar uma
história pregressa duma epopeia mas é o objectivo mítico de
duração de uma vida humana. Há cem anos deu-se o regicídio, a clássica tendência para castigar o alegado culpado em
vez de procurar a causa para corrigir o defeito. Há cem anos
nasceu Manoel de Oliveira que, aqui ao lado começou a
filmar crianças e Henri Cartier-Bresson, o mestre do foto-jornalismo que aconselhava a esperar pelo “momento decisivo”
para disparar (uma atitude tipicamente hipocrática), apenas
“quando a cabeça, o olho e o coração estiverem alinhados”...
tal como para registar efemérides.
Foi há cem anos que Metchnikoff inventou a noção de
probióticos; há cem anos foi comercializado a primeira fórmula láctea “adaptada” (Lactogen).
Na década de 30, quando nasceram os mais velhos de nós, já
um colega Fernando Correia recordava:
filmar crianças; e Henri Cartier-Bresson, o mestre do foto-jornalismo que aconselhava a esperar pelo “momento decisivo”
para disparar (uma atitude tipicamente hipocrática), apenas
“quando a cabeça, o olho e o coração estiverem alinhados”...
tal como para registar efemérides.
Foi há cem anos que Metchnikoff inventou a noção de probióticos; há cem anos que foi comercializado a primeira
fórmula láctea “adaptada” (Lactogen).
Na década de 30, quando nasceram os mais velhos de nós, já
um colega Fernando Correia recordava:
“Mas recordemos mais uma vez o triste martirológio infantil
fixado nas estatísticas:
- Em Portugal morre uma criança de menos de cinco anos de
dez em dez minutos.
Recordemos que a maior causa da mortalidade infantil são as
enterites, consecutivas a ignorância das mães principalmente, mas muitas delas a mi¬séria, que, não as deixando
alimentar convenientemente, lhes faz secar o leite nos seios e
as obriga a criar os filhos com leite de animal, tanta vez
im¬próprio e bem mais fácil de alterar-se que o que a mãe
guarda nos seus peitos, e além disso com muitas qualidades
perdidas pela inevitável fervura.
Recordemos que a seguir às enterites é a debi¬lidade congénita que mata mais crianças e esta é devida principalmente
ao alcoolismo, sífilis, tuber¬culose ou deficiente alimentação
do pai e da mãe.
Recordemos que uma terceira causa vem a seguir nas estatísticas para explicar a mortalidade infantil, a bronco-pneumonia, tanta vez devida a insuficiência de agasalhos e à necessidade de as mães levarem os filhos consigo quando vão
tra¬balhar, expondo-os por conseguinte assim a todas as
intempéries.
Uma das principais causas de mortalidade in¬fantil é a falta
não só de educação como de orien¬tação dos pais.
Fernando Correia. Problemas de Higiene e puericultura.
Coimbra 1934
Naquele tempo as doenças apresentavam-se floridas e tinham
nomes estranhos - atrépsia, marasmo (Figura 1), toxicose...
Os mestres daquele tempo preocupavam-se com os flagelos e
...consciente do viés inerente a esta postura.
Um século pode parecer demasiado para começar uma
história pregressa duma epopeia mas é o objectivo mítico de
duração de uma vida humana. Há cem anos deu-se o regicídio, a clássica tendência para castigar o alegado culpado em
vez de procurar a causa para corrigir o defeito. Há cem anos
nasceu Manoel de Oliveira que, aqui ao lado começou a
Figura 1
99
Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104
estudavam a malnutrição (em 1936, Carlos Salazar de Sousa
defendeu a Tese de Doutoramento sobre Lactantes Malnutridos,
em Lisboa e em 1939 Lúcio de Almeida publicou um livro sobre
Fisiopatologia Alimentar do Lactente, Coimbra).
Era o período dos pensamentos únicos, dos livros únicos que
clamavam “Viva Salazar”, no ano em que se inaugurou o
campo de concentração do Tarrafal e a trágica Guerra civil de
Espanha (Viva la Muerte) que prenunciava a mundial.
Foi então que começou a Revista Portuguesa de Pediatria
(RPP) por iniciativa de Carlos Salazar de Sousa, pioneiro da
investigação em Pediatria no seu Serviço do H. Santa Maria.
Primeiro Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura
(Figura 2), depois (1970) apenas Revista Portuguesa de
Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa
Terminada a guerra, criou-se a Sociedade Portuguesa de
Pediatria (SPP-1948) por iniciativa de Manuel Cordeiro
Ferreira, um passo decisivo para congregar os pediatras portugueses. A SPP fez 60 anos; a ela se deve estarmos hoje aqui.
Bem-hajam quem a criou, Mª Lurdes Levy, sua ama e também
quem escolheu o seu belo logotipo.
Manuel Cordeiro Ferreira convidava mestres da Pediatria
europeia a passar alguns dias em Lisboa; além de palestras,
acompanhavam o trabalho diário nas enfermarias do H. D.ª
Estefânia.
A saúde da criança portuguesa preocupava; em 1952 reuniu-se o 1º Congresso Nacional de Protecção à Infância presidido por um pediatra (Prof. Castro Freire).
No mesmo ano, Adolfo Rocha, um clínico geral, descrevia a
realidade no mundo rural:
“Tocar a anjinhos na torre era tão natural como tocar às
avé-marias. Se o sino grande da irmandade abria o seu
vozeirão a chamar, ainda um frémito de terror percorria a
veiga. Agora se badalava o pequeno, ninguém fazia caso.
- Parece que ouço sinais...
- É um anjo.
E a vessada continuava, alheia às enterites da primavera que
dizimavam a infância da freguesia.
- Anda Deus a fazer a sua colheita.”
Miguel Torga. A criação do mundo (O terceiro dia) Coimbra
1952.
Figura 2
Pediatria e mais tarde, Acta Pediátrica Portuguesa desde 1995.
Seguiram-se os anos da II Grande Guerra que veio agravar
ainda mais as tremendas carências da maioria. Racionamento
severo de bens de consumo, pão, leite, sabão, gasolina ...
Colavam-se tiras de papel nas vidraças para evitar os
estilhaços num eventual bombardeamento.
O regime tentava atenuar a severa morbilidade infantil, integrando iniciativas dispersas de protecção materno-infantil
(Instituto Maternal - Os serviços consistiam em consultas de
Pediatria e Puericultura, Lactários e Consultas pré-natais e
ginecológicas. Serviços equivalentes aos europeus mas com
40 anos de atraso. Paula Cristina Almeida Remoaldo. Os
desafios da saúde materno-infantil portuguesa nos inícios do
Sec. XXI (Cuadernos Geográficos (Granada) 2005;36: 553-61
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/171/17103736.pdf).
Em Coimbra o Instituto Maternal era dirigido por Santos
Bessa, um peso pesado do regime.
A oposição intelectual aglutinava-se no neo-realismo. Soeiro
Pereira Gomes, que nasceu há cem anos, dedicava os Esteiros
“aos filhos dos homens que nunca foram meninos”
Não havia antibióticos; os medicamentos escasseavam. No
país profundo um clínico geral sobreviveu por pouco à febre
tifóide tratada com gelo e caldos; dois filhos tiveram difteria o mais novo morreu sufocado pelo “garrotilho”. Então, só era
recomendada a vacina contra a varíola; as outras disponíveis
só eram aconselhadas “quando e onde for necessário” (1949).
2º Inquérito Serológico Nacional, Portugal Continental 20012002. 2004 DGS.
100
Os médicos tentavam impedir essa colheita com os recursos
da época: volumosas injecções subcutâneas de soro fisiológico; perfusões endovenosas em caso de colapso (“toxicose”)
mas as agulhas eram mais grossas que as veias e as gotas do
tamanho das lágrimas (Figura 3).
Figura 3
Apesar do Sol o raquitismo era frequente e os sinais óbvios bordeletes, rosário costal, sulco de Harrison e até deditos
hipocráticos; a tetania não era rara.
Tempos difíceis em que Torga descreveu os radicais livres:
(“O catolicismo, aqui na Ibéria, respira-se como um ar de
compressão. É o super-oxigénio da nossa asfixia social”.
Miguel Torga, Diário VIII).
Em 1957 os “soviéticos” lançaram o primeiro satélite artificial
que zunia (Bip, bip, bip, biiiip) sobre as nossas cabeças - as
incrédulas, as temerosas e as regaladas.
Aquilino publicava “Quando os lobos uivam” no mesmo ano
em que Mao iniciava o Grande Salto em Frente - trágicos
resultados de tentar iluminar o povo. O general Delgado fazia
tremer o regime.
Foi o ano da Balada da Despedida do 6º ano médico (Bandeira
Mateus/ Machado Soares), o curso de Nicolau da Fonseca,
Alexandre Furtado, Vilaça Ramos e do Sutil Roque que a cantou.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104
Em 1959 Duras-Resnais (Hiroshima mon amour ) mostravam
a dificuldade de perceber o horror não experimentado. “Tu
n'as rien vu à Hiroshima ...”
Foi o ano da vitória de Fidel em Cuba e o inicial do conflito sinosoviético. (“O um dividiu-se em dois...”. J. Pacheco Pereira).
Graça Andrada, regressada dos USA, iniciava a sua epopeia
na Associação Portuguesa de Paralisia Cerebral.
1961 foi um ano trágico. Ergueu-se o Muro de Berlim, resposta lógica ao enviesamento de uma utopia.
Começou a Guerra de Angola com os bárbaros massacres do
Norte de Angola. “Assim, não...” diziam os furriéis da “nossa”
Companhia “indígena”.
No ano em que Gagarine, o primeiro cosmonauta, relatava
que “A Terra é azul” e Raul Solnado ironizava “A guerra de
1908” (na revista “Bate o pé”).
Publicou-se o Relatório das Carreiras Médicas (Miller
Guerra, relator); os médicos tomam em mãos a definição do
futuro...
A guerra levou muitos médicos a sair de Portugal: para a
Europa uns, por objecção; para África muitos, mobilizados no
exército português mas também integrados nas forças da guerrilha - Agostinho Neto que fora interno de Pediatria; Manuel
Videira, Manuel Boal...
“Para Angola e em Força” tinha ordenado Salazar e nós lá
fomos para recuperar nambuangongos.
Nambuangongo
Meu Amor
Em Nambuangongo tu não viste nada
...
Não, tu não viste nada em Nambuangongo.
Manuel Alegre
Ramos de Almeida, já pediatra, foi com as primeiras levas e
mais tarde publicou a experiência. Saborosíssimas histórias de
um médico camuflado no exército português nos primeiros
anos da Guerra de Angola, um jovem (“tinha ideias mas não
parecia”) enfant terrible da nata da sociedade lisboeta de há
meio século.
Escritas por um dos mais brilhantes pediatras de uma geração
de oiro da Pediatria portuguesa com uma pena de cisne (pato
é pouco, pavão demasiado) por quem fruiu a vida com o prazer de roçar os limites e o à-vontade e o distanciamento irónico de quem se cria invulnerável.
Creio que todos os milicianos da guerra de Angola, em especial
os médicos, lerão com imenso prazer o Camuflado, Sine Dolo.
Para muitos recém-licenciados este foi o Serviço médico à
periferia. Emídio Sancho que, mais tarde haveria de fundar,
com Nicolau da Fonseca, a Secção de Pediatria Ambulatória
da SPP, descreveu a sua a iniciação à Pediatria em África.
E continuo na Damba, rodeado de doentes, dos pequeninos,
como nós gostamos. Tenho uma enfermaria (chama-lhe barracão que ainda agradeço) cheia de pretinhos. Todos os dias
chegam coisas sensacionais. Os maiores edemas carenciais
que vi na minha vida, as maiores desidratações, os maiores
problemas alimentares; maravilhoso, maravilhoso tudo.
E os miúdos começam a nascer. Nascer para a vida e para
mim. (Agradeço-lhes com todas as minhas forças os únicos
momentos "vivíveis" de Angola.)
E assim a Pediatria me vai dominando.
Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa
Curiosamente, nesse mesmo ano em que Sancho descrevia
“Os maiores edemas carenciais que vi na minha vida”, Mª.
José Lobo Fernandes, futura pediatra, coligia 19 casos de
kwashiorkor hospitalizados no Serviço de Pediatria do HUC.
(Algumas considerações sobre o Kwashiorkor, Tese de licenciatura. Coimbra 1963), que Cecily Williams, uma médica,
tinha descrito em 1933. (A nutritional disease of childhood
associated with a maize diet.. ADC 1933).
Portugal era uno do Minho a Timor...
1962 foi o ano da crise dos mísseis em Cuba que levou a
“guerra fria” à ebulição. Foi também o ano da 1ª crise
académica da nossa geração. Nesse ano, reuniu em Lisboa o
X Congresso Internacional de Pediatria sob a direcção de C.
Salazar de Sousa.
Foi também o ano I da “pílula” com as conhecidas repercussões na natalidade (Figura 4).
Em 1963 foi assassinado Kennedy; dois anos depois foi a vez
de Humberto Delgado. Exilado, Manuel Alegre, “pergunto ao
vento que passa/notícias do meu país/E o vento cala a desgraça/E o vento nada me diz”.
Poderia ter dito que se tinha iniciado o Programa Nacional de
Vacinação com o êxito que viria a ter. Erradicou-se a varíola,
fez-se quase desaparecer a poliomielite e a difteria e, mais
tarde, também o sarampo (Figura 5).
Figura 4
A vacina é a arma de saúde pública que as ditaduras aceitam.
O seu paradigma consiste em eliminar os germes mortais - genocídio do vírus da varíola - e em conseguir que os
cidadãos fiquem imunes à toxina tetânica e à contestatária.
Curiosamente foi já em regime democrático que se perverteu
o paradigma: não satisfeitos com eliminar as estirpes eventualmente virulentas das bactérias comensais, já se passou dos
sete iniciais genotipos do pneumococo para nove ou treze.
Mais radical é o sabão anti-séptico que, a pretexto de lavar as
mãos, anuncia “eliminar 99,9% das bactérias” com o beneplácito da SPP. A limpeza étnica, um mundo asséptico, é o
objectivo perseguido sem arrepio.
Voltemos a 1966, ano em que se inauguraram o primeiro S. de
Pediatria Oncológica (Gentil Martins, IPO, Lisboa), as 1ªs
Reuniões Luso-Castelhano-Astur Leonesas de Pediatria e
começou a Revolução Cultural da Mao-Tsé-Tung.
Em 1967 confirmou-se, em Lovaina (Herz G.) o défice
enzimático de uma doença metabólica numa biopsia hepática
de uma doente do HUC.
1968 foi outro ano crucial: o ano de Maio em Paris e do
início da Primavera de Praga que, mal começou pior acabou
101
Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104
Figura 5
tal com as ilusões de muitos.
1968 foi ao ano da tradução francesa de “O Primeiro Círculo”
sobre o Gulag, que descreve o horror dos campos destinados
a intelectuais e cientistas e a demência paranóide do estalinismo do pós-guerra.
Nesse mesmo ano, foram assassinados R. Kennedy e M.
Luther King nos USA. Em Portugal, cai Salazar e começa,
com expectativa, a “Primavera Marcelista”.
A Ordem do Médicos só reconhecia como especialistas quem
se tivesse submetido a um exame nacional depois de um estágio em centros reconhecidos; eram provas longas e exigentes,
que duravam dois dias e se prolongavam pela madrugada.
Assim nos conhecíamos uns aos outros.
O número de pediatras ia aumentando, o que justificava
reuniões fora dos grandes centros. O 1º Curso de Actualização
e Aperfeiçoamento em Pediatria decorreu em Aveiro.
Também em 1968, realizaram-se as 1ªs Jornadas Pediátricas
de Angola sob a presidência de Nuno Cordeiro Ferreira e as I
Jornadas Internacionais de Pediatria Social, também em
Angola, com a presença de grande número de pediatras
estrangeiros, nomeadamente espanhóis e franceses
(http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=3).
1969 foi o ano da II Crise académica que prenunciou o fim da
abertura marcelista; na sequência da crise, a Universidade de
Coimbra foi encerrada e Octávio Cunha expulso. Entretanto,
o homem chegava à Lua.
Mas a descompressão que a queda de Salazar ocasionou permitiu algumas reformas importantes:
Em 1971 o ministro Gonçalves Ferreira e Arnaldo Sampaio
lançaram as bases do que seria o futuro SNS; criaram a
Direcção-Geral da Saúde (Arnaldo Sampaio) e os Centros de
Saúde.(http://www.minsaude.pt/portal/conteudos/a+saude+e
m+portugal/servico+nacional+de+saude/historia+do+sns/historiadosns.htm).
No mesmo ano Zeca Afonso cria “Grândola, Vila Morena”,
Milles Davies e outros monstros do jazz tocam em Cascais e
Fernanda Sampayo executa a primeira septostomia de
Rashkind em Portugal (H. Sta Marta).
Mas a guerra de África continuava a drenar médicos, que os
capitães exigiam protecção. Quando se esgotaram os novos,
reinspeccionaram os mais velhos. Nicolau da Fonseca, foi
mobilizado para a Guiné.
“Fui arrancado brusca e inesperadamente aos 43 anos de
idade de junto da minha família, da minha terra, dos meus
hábitos, da minha clínica. Pregaram-me nos ombros uns
galões de capitão, como podiam ser de major. Fiz figura com
102
Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa
eles no aeroporto. Até tive uma continência da sentinela. Mas,
chegado aqui, estes lateiros da Medicina não levam a bem esta
invasão de ten-coronéis, majores e capitães médicos milicianos,
graduados dum dia para o outro a postos iguais ou superiores aos
deles. E está a travar-se uma guerra dentro da guerra.
Para já o Chefe de serviços de saúde militar... fez tábua rasa
da minha especialização e prepara-se para me enviar para
Bafatá como clínico-geral. Entretanto no Hospital Civil morrem às sete criança por dia, não obstante o serviço ter melhorado francamente com a presença do Correia de Sousa.
Bissau 30-10-72
A minha actividade clínica vai decorrendo sem dificuldades
de maior. Tenho com que me entreter durante grande parte
do dia. Estou sòzinho no Hospital Regional. Consultas com
50 a 70 doentes todas as manhãs. Enfermarias com um total
de 86 camas para visitar de tarde. Muito paludismo, muitas
anemias; muitos problemas de má nutrição (sobretudo em
mulheres, durante e após gravidezes; em crianças, menos do
que esperava); algumas diarreias, complicações respiratórias graves do sarampo; etc. Não tenho qualquer apoio
laboratorial. Apenas um aparelho de radioscopia.
Apesar de ter sido nomeado Pediatra do Hospital de Bafatá,
faço clínica geral. Sob uma avalanche de doentes de todas as
idades, fico sem poder dedicar-me como queria à Medicina
Infantil. A única possibilidade que tenho é de observar as crianças na consulta e na enfermaria com um pouco mais de
atenção. E nada mais.
Felizmente não tenho tido grandes dissabores com as
crianças que tenho tratado. Já me faleceram algumas, mas
em situações que me não deixaram qualquer peso na consciência: 1 tétano noenatal, 1 sépsis neonatal, 1 coma súbito
numa criança de 2 meses internada com o CR febril (encefalite, coma palúdico?), 2 complicações pulmonares do
sarampo em crianças com um mau estado de nutrição, 1
coma hepático (post hepatite) num rapazinho de 14 anos.
Mas, apesar de tudo, é preciso sorte. O hospital fica entregue
das 18h às 7h da manhã, a serventes negros, a maior parte
analfabetos. Fica um de serviço de noite. Chama o enfermeiro quando é preciso e este manda chamar o médico se a
situação o justifica. As medicações têm que ser feitas entre as
7 e as 18horas, porque só nesse horário disponho de enfermeiros (bons no aspecto de desembaraço, mas maus em
muitos outros aspectos). Bafatá 10-12-1972
Os pequenitos portugueses tiveram que se haver sem Nicolau
da Fonseca durante dois anos, mas os de Bafatá nem se deram
conta da sorte que tiveram.
Também relata a vida em Bafatá:
No meio da cavaqueira ouve-se uma explosão, o chão treme e
todos se calam. Depois de se chegar à conclusão que se trata da
Artilharia a fazer batimentos de zona, retoma-se o fio à conversa.
Descrição que recorda o que Torga publicara vinte anos antes:
“E a vessada continuava, alheia às enterites da primavera
que dizimavam a infância da freguesia.”
Miguel Torga. A criação do mundo (O terceiro dia) Coimbra
1952.
Ramos de Almeida, regressado de Angola sem sequelas, publicou um curiosíssimo trabalho (Erytroblastic Saga) nos
Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104
Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa
Archives of Diseases in Childhood, que implica as avós na
eritroblastose fetal; o desenho, magnífico, é do João Abel
Manta, o dos Cartoons (1975):
“Se hoje, ano segundo da Revolução, me detenho numa data
(1969, suponhamos - hora a que nasceram os primeiros
desenhos deste álbum) e se, a partir dela me ponho a desfiar
referências em passado, covardias, rendas mentais, mortes
várias, surge-me acto contínuo a nossa comarca das artes,
toda contente e solene, instalada no seu presépio. À volta, e
para lá dela, era o país - Portugal, dizem.
Estava-se, escusado será lembrar, em delírio de sociedade de
consumo: jogos de Bolsa e batalhas de galerias; e havia estímulo, parabéns ao artista, investimentos em moldura.
Revolução, nessa época, nem pensar: só a da pintura, e olha
lá. Contestação, a das formas. Movimento, o dos happenings
nobres. E disse. Enquanto isso, em lugar à parte, um pintor,
João Abel Manta, ia anotando e construindo o seu testemunho do tempo”.
Prefácio de J. Cardoso Pires, o de O Delfim (1968) e do
fabuloso Dinossauro Excelentíssimo (1972).
Entretanto a história continuava: em 1973, Allende (médico)
era assassinado no Chile (http://www.youtube.com/watch?v=
7vrSq4cievs) e, com ele, morria mais outra ilusão latinoamericana depois da de Che e Fidel.
Nesse mesmo ano, “Depois de se chegar à conclusão que se
trata da Artilharia a fazer batimentos de zona, retoma-se o fio
à conversa, e alheios às enterites da Primavera”, realizou-se
o Seminário sobre a Criança na Comunidade Luso-Brasileira,
durante o qual foram confrontados alguns dos problemas
sociais referentes à criança nas duas comunidades. L. Levy.
http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=3
1974 foi “a madrugada que eu esperava/O dia inicial inteiro
e limpo” de Sofia e nossa.
Haverá muitas causas para o revolução dos cravos, umas mais
generosas que outras. A queda dos elevados valores da mortalidade infantil (MI) vinha a acontecer, lenta mas persistente;
foi em 1974 que os valores da mortalidade pós-neonatal
foram, pela primeira vez, inferiores aos da mortalidade neonatal - atingiu-se o que era chamado “ponto de civilização”, boa
razão para mudar o regime. Se até 1974 a velocidade de queda
da MI era lenta, a partir daí acelerou-se de tal modo que se
aproximou e ultrapassou a dos países europeus (Figura 6).
O XIV Congresso Internacional de Pediatria também foi em
1974, em Buenos Aires. Ali ouvi o relato dos sucessos da
melhoria dos índices de saúde da criança após a revolução
cubana com o entusiasmado aplauso dos jovens pediatras
argentinos; no avião soube que Torrado da Silva tinha regressado a Portugal.
Em 1975 alguns recém-licenciados propuseram-se fazer parte
do seu estágio nos Centros de Saúde; foi o início do Serviço
Médico à Periferia que levou todos os jovens médicos a contactar com a realidade portuguesa que desconheciam.
Nesse mesmo ano, Ramos de Almeida assumiu a direcção do
“S. Neonatalogia da MAC:” uma revolução na qualidade de
cuidados ao recém nascido na maior maternidade do país.
O Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria organizou-se em Unidades especializadas, germe das especialidades
pediátricas actuais; uma foi o Desenvolvimento com o estatu-
Figura 6
to das especialidades clássicas (J. Gomes Pedro e Mª José
Lobo Fernandes)
Neste período, regressaram a Portugal muitos pediatras:
Nicolau da Fonseca, da Guiné, Norberto T. Santos, de
Moçambique; Torrado da Silva, Luis Lemos e Octávio Cunha,
de Lausanne. Do UK regressaram Gabriel Tamagnini e os três
primeiros neuro-pediatras (Cândida Maia, Karin Dias e Luis
Borges) que se encontraram no mesmo Serviço de Londres ao
mesmo tempo e para onde tinham ido sem saberem uns dos
outros. Com eles começou a Neuropediatria em Portugal; eles
dirão que já havia começado com Orlando Leitão - tudo tem
um precursor (http://neuropediatria.online.pt/a-neuropediatria/a-historia). É curioso que nenhum era pediatra; todos vieram da Neurologia.
E, assim, o nosso pequeníssimo grupo de pediatras de Coimbra
viu-se dotado de três magníficos pesos pesados -Torrado da
Silva, Luis Lemos e o regressado Nicolau da Fonseca.
Em 1976, o “despacho Arnaut” criava as bases do futuro
Serviço Nacional de Saúde (SNS).
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/servico+nacional+de+saude/historia+do+sns/historiadosns.htm.
Havia muitos alunos em Medicina e o fim da guerra de África
desmobilizou muitos médicos, facto que facilitou o arranque
do SNS tal como acontecera com o NHS no Reino Unido em
1945. António Arnaut era muito amigo e grande admirador de
Torga com quem convivia - não custa imaginar que, juntos,
tivessem imaginado o futuro.
O sucesso dos críticos primeiros tempos do SNS deve muito à
excelente Direcção Geral de Saúde, ao tempo dirigida por
Arnaldo Sampaio que apoiou decididamente a energia inesgotável de Celsa Afonso, pediatra responsável pela coordenação dos cuidados à criança. Cursos, normas, simposia
(sobre nutrição infantil....) e a edição dos “Temas de
Pediatria”, uma espécie de livro de texto com contributos de
pediatras de todos os centros do país; o primeiro capítulo,
Panorama da Saúde Infantil em Portugal (Mário Cordeiro) é um
excelente retrato dos problemas da criança portuguesa de então.
Foi em 1976 que Norberto T. Santos ocupou a Cadeira de
Pediatria da FM Porto, por morte de Lopes dos Santos. Foi o
grande responsável pela qualidade que o Serviço atingiu e
pela fundação duma escola de Nutrição no Porto.
O Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar foi criado
em 1975; o primeiro curso de Medicina começou em 76. O
ensino de Pediatria foi atribuído ao S. Pediatria do H. Stº
António (Baltazar Valente). Do ensino da Pediatria do novo
103
Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104
curso de Medicina da Universidade Nova de Lisboa foi encarregado Nuno Cordeiro Ferreira, do H. Dª. Estefânia.
Em 1977, centenário do H. Dª Estefânia, foi inaugurado o
Hospital Pediátrico de Coimbra que havia sido construído por
Santos Bessa e Bissaya Barreto. Era constituído por vários
Serviços; além dos clássicos - Medicina, Cirurgia - também a
Consulta Externa e a Urgência foram constituídos como
Serviços, com pessoal e direcção próprias.
Gentil Martins, cirurgião pediatra, foi eleito bastonário da OM.
Entretanto o SNS ia-se consolidando apesar de enormes reticências. Luis Lemos, que dirigia o S. Urgência do Pediátrico
de Coimbra, foi nomeado consultor de Pediatria para os
Cuidados de Saúde Primários (Declaração de Alma-Ata,
1977) pela Direcção Geral de Saúde (por iniciativa de Celsa
Afonso); uma vez por semana ia aos Centros de Saúde para
palestras e discussão de casos.
A ONU declarou 1979 Ano internacional da Criança; justamente no ano em que a OMS proclamou a eficácia da reidratação oral nos casos de diarreia (Oral rehydration therapy.
WHO Chron. 1978) Portugal associou-se ao evento, promulgando a Lei 56/79, do SNS (http://www.min saude.pt/
portal/conteudos/a+saude+em+portugal/servico+nacional+de
+saude/historia+do+sns/historiadosns.htm)
O objectivo, tanto do SNS como da OMS ao exaltar a reidratação oral, era o de levar os recursos e a ciência (co-transporte do Na e da glicose) lá onde eles faziam falta; e do modo
mais adequado e eficiente possível.
Já anos antes, havíamos extinto a diarreia nosocomial, o flagelo de tantos anos, com a criação da Unidade de
Internamento de Curta Duração (UICD) onde os lactentes
com diarreia eram cuidados pelas mães (Figura 7).
Foi também nesse mesmo ano que começaram duas iniciativas de grande impacto na saúde da criança portuguesa e na
Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa
Figura 8
casos de hipotiroidismo congénito ou de fenilcetonúria; para
ler uma descrição da “oligofrenia fenilpirúvica” terão que ler
O Mosteiro, da Agustina Bessa-Luis.
“ ... a casa recebera um novo doente.
- Cheira a rato, é o defeito que tem.
... loiros e de olhos azuis, ... imaturidade afectivan em
famílias aparentemente saudáveis ... crianças belas e ... um
andar peculiar, simiesco.
Os melhores criados da casa da Teixeira contavam-se entre
esses débeis...
Em 1980 Fernada Sampayo criou a especialidade de
Cardiologia Pediátrica (independente da de Pediatria) e nasce
a Secção de Pediatria Social da SPP.
Em 1981 surge o primeiro Boletim de Saúde Infantil (rosa meninas e azul - meninos), sucessivamente actualizado: em
Figura 9
Figura 7
maneira de a perspectivar:
No Hospital Pediátrico de Coimbra, Luis Borges criava o
Centro de Desenvolvimento da Criança (CDC), uma instituição multidisciplinar (médica, psicologia, fisioterapia, social)
que integrava a Neuropediatria e o Desenvolvimento numa
perspectiva integral.
No Porto, começava o Diagnóstico Precoce (“Teste do Pezinho”Figura 8), o rastreio neonatal de doenças metabólicas e do
hipotiroidismo no Centro de Genética Médica Jacinto Magalhães.
Graças à sua eficácia os médicos actuais deixaram de ver
104
1992 foi incluído o “Programa-tipo de actuação”, actualizada em 2002 Orientações Técnicas da DGS (nº12)
Com as taxas de MI a baixarem a níveis europeus, era o
momento de se preparar o SNS para novas etapas.
Em 1981 inaugurou-se a primeira unidade de Cuidados intensivos pediátricos integrais, para RN e para crianças, procurando rentabilizar recursos humanos e de equipamento. Foi a
Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Pediátrico de
Coimbra, dirigida por Torrado da Silva. Quatro anos depois,
Octávio Cunha replicou o modelo no H. Stº António do Porto;
a experiência levou-o a publicar o magnífico libreto “O sítio
entre o Céu e a Terra” (Figura 9).
Em 1982, saiu o Memorial do Convento, a última das três
obras-primas de Saramago.
Era tempo de organizar os cuidados a todos os recém-nascidos portugueses.
(Continua)
0873-9781/09/40-2/XXI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
MARÇO 2009
Cidadão desde o Berço - Criança, Família e Sociedade. Lisboa,
3/3/09 (Anabela Matos, tel. 217961818, [email protected])
• III Reunião Departamento Pediatria do Hospital Fernando
Fonseca. Amadora, 5-6/3/09 (Sofia Heleno, tel. 214348299,
[email protected])
• XXII Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica da SPP “Auto-imunidade e metais”.
Braga, 12-14/3/09 ([email protected])
• Curso de Inverno 2009. Sertã, 13-15/3/09 (Maria Júlia Brito,
tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])
• Neonatal Ultrasound Course. Florença, Itália, 16-19/3/09 (AIM
Group - AIM Congress, tel. +3905523388.1, fax +390552480246,
[email protected], www.aimgroup.eu)
• 9th European Postgraduate Course in Neonatal and Pediatric
Intensive Care Medicine. Berna, Suiça, 19-21/3/09 (BBS Congress
GmbH, [email protected],www.bbscongress.ch/ Kongresse
/2009/NEO%202009/neo09.htm)
• Reunião Perturbações do Desenvolvimento Infantil: Novas
Perspectivas. Óbidos, 20/3/09 (tel. 262830300, ext. 2479,
[email protected], www.nasturtium.com.pt)
• Conferências de Otorrinolaringologia - Surdez Infantil. Lisboa,
20/3/09 ([email protected], www.hospitaldaluz.pt)
• 1º Congresso Internacional sobre Perturbações do Desenvolvimento. Estoril, 25-28/3/09 (Alexandra Carvalho, tel. 214858240 /
912540412, [email protected])
• Course in Fetal and Neonatal Endoscopic Surgery. Braga,
26-27/3/09 ([email protected])
• Dois dias com… a Neurologia Pediátrica. Lisboa, 31/3-1/4/09
(Paula Belmonte e Pedro Mendes, tel. 217985100 – ext. 44660,
fax 217805623, [email protected])
ABRIL 2009
• 2ª Reunião de Formação Pediátrica. Braga, 17/4/09
([email protected], http://rfpbraga.blogspot.com/)
• 2º Curso de Introdução à Bioestatistica da SPP. Porto, 30/4-2/5/09
(SPP, [email protected] ou Patrícia Alves, tel. 225513622, fax
225513623, [email protected], http://sbim.med.up.pt)
MAIO 2009
• III Curso de Pediatria Comunitária. Águeda, 1-2/5/09 (Margarida
Domingues, ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])
• XI Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Aveiro, 7-9/5/09
(Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP)
• II Jornadas da Saúde da Mulher e da Criança. Lisboa, 7-9/5/09
(www.eventosbayer.pt)
• Dislexia: Novos conhecimentos. Lisboa, 15/5/09 (www.nasturtium.com.pt)
• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga,
15-16/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP)
• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga, 1516/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP)
• 2ª Reunião Casos Clínicos Secção Reumatologia Pediátrica SPP.
Porto, 16/5/09 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918,
[email protected], www.asic.pt)
• XVI Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia (HDE).
Lisboa, 20/5/09 (Lucia Pratas, 213126784 - ext. 1784,
anuá[email protected])
• Rastreio auditivo neo-natal universal (RANU). Curso satélite da
XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 18/5/09 (Carla Oliveira,
Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax
213596439, [email protected])
• Prevenção de Acidentes e Promoção da Segurança Infantil (APSI).
Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 18/5/09
(Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel.
213596441, fax 213596439, [email protected])
• Trabalho científico: fundamentos para elaboração e divulgação.
Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 19/5/09
(Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel.
213596441, fax 213596439, [email protected])
• Doença alérgica respiratória em Pediatria. Curso satélite da XVI
Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 19/5/09 (Carla Oliveira,
Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax
213596439, [email protected])
• Reanimação Cardio-Respiratória Básica em Pediatria. Curso
satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 20/5/09 (Carla
Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax
213596439, [email protected])
• Terapêutica inalatória - dispositivos e técnicas de inalação. Curso
satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (Carla
Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax
213596439, [email protected])
• Emergências Neurológicas Pediátricas. Curso satélite da XVI
Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (Carla Oliveira,
Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax
213596439, [email protected])
• Introdução à Cirurgia Pediátrica. Curso satélite da XVI Reunião
do Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (Carla Oliveira, Serviço de
Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax 213596439,
[email protected])
• 1st European Conference on Pediatric and Neonatal Cardiac
Intensiv Care. Montreux, Suíça, 20-24/5/09 (www.epncic.com)
• 13ªs Jornadas de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais
“Actualidades em Pediatria”. Cascais, 21-22/5/09 (tel. 214827700,
Anabela Vicente ext. 1326, Florinda Santos ext. 1344, fax 214844843,
[email protected])
• Reunião Anual da Secção de Endocrinologia Pediátrica da
Sociedade Portuguesa de Pediatria. Porto, 22/5/09 (Carla Pereira,
[email protected])
• Gémeos… Do Nascer ao Crescer… Guimarães, 22-23/5/09
(familias [email protected],www.gemeosacamino.com)
• Curso Básico sobre Perturbações do Desenvolvimento Infantil.
Viana do Castelo, 29-30/5/09 (www.nasturtium.com.pt)
• Workshop: A criança que gagueja. Lisboa, 30/5/09 (Oficina
Didáctica, tel. 213872458, [email protected])
JUNHO 2009
• II Curso de Endocrinologia Pediátrica - Parte I. Luso, 4-5-/6/09
(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],
www.asic.pt)
• I Jornadas da Estímulopraxis. Lisboa, 5-/6/09 (Alexandra Chumbo
de Sá Guerreiro, tel. 962345480, www.estimulopraxis.com)
• Perturbações do Desenvolvimento Infantil: Novas Perspectivas.
Vila Nova de Famalicão, 5-/6/09 (www.cdibraga.net.)
• 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID 2009). Bruxelas, Bélgica, 9-13/6/0 (Kenes
International, +41229080488, fax +41227322850, [email protected])
XXI
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXI-XXIII
• 2º Curso de Hiperactividade. Porto, 17-18/6/09 (Cidália Oliveira. Tel.
222077500 ext. 1465 ou 963266961, [email protected],
http://geocities.com/hiperactividade)
• Microtendências em Pneumologia Pediátrica. Lisboa, 18-19/6/09
(Centro de Estudos da Função Respiratória, Sono e Ventilação e Centro
Especializado de Fibrose Quística; CHLN, Hospital Santa Maria)
• XXVI Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 18-19/6/09
(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],
www.asic.pt)
• Curso de Verão 2009. Trancoso, 19-21/6/09 (Maria Júlia Brito, tel.
217574680, fax 217577617, [email protected])
• Curso de Cateterismo no Recém-Nascido. Lisboa, 25-26/6/09
(Hospital de Santa Maria, www.chln.pt)
• Jornadas de Saúde Materno Infantil, 10 anos do Hospital de São
Sebastião. Santa Maria da Feira, 25-26/6/09 (Raquel Ribeiro, tel.
256379700, ext. 3406, [email protected],
www.hospitalfeira.min-saude.pt)
• XXXI Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.
Ofir, 29/6/09 ([email protected])
JULHO 2009
• 4th Europediatrics 2009. Moscovo, Rússia, 3-6/7/09 (AC&C
International Professional Congress Organiser, tel. +302106889130,
fax +302106844777, [email protected])
• International Symposium on Pediatric Radiology. Rio de Janeiro,
Brasil, 23-25/7/09 (Dr. Pedro Daltro, [email protected],
www.pedrad2009.com.br/)
Notícias
• Curso de Cuidados do Recém-Nascido no 1º Mês de Vida. Lisboa,
26-30/10/09 (tel. 217805108, fax 217805603, isabel.freitas@hsm.
min-saude.pt)
• Standards for Research in Child Health (StaR Child Health)
Summit. Amesterdão, Holanda, 27/10/09 (http://www.starchildhealth.org/)
• 4ª Escola de Outono de Medicina do Adolescente. São Pedro de
Moel, 29-31/10/09 (Elisabete Santos, tel. 232420500,
[email protected])
NOVEMBRO 2009
• XVI Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa,
11-14/11/09 (Margarida Vales, tel. 217805202, fax 217805623,
[email protected])
• IV International Meeting on Neonatology e XXXVII Jornadas da
Secção de Neonatologia da SPP. Braga, 12-14/11/09 (Muris
Congressos, tel. +351 229476847, fax +351 229476846,
[email protected])
• 6th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious
Diseases. Buenos Aires, Argentina, 18-22/11/2009 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax: +41229069140, [email protected])
• XII Reunião Anual da SPA-SPP. Évora, 21/11/09 (joseluisfonseca
@netcabo.pt, [email protected])
• I Congresso Ibérico e I Congresso Português de Fendas Lábio
Palatinas. Porto, 26-28/11/09
(www.congressoibericofendaslabiopalatinas.blogspot.com/)
• XVII Jornadas de Pediatria dos Hospitais de Leiria e Caldas da
Rainha. Óbidos, 26-27/11/09
(tel. 262830396, [email protected])
SETEMBRO 2009
• PIBD 2009 International Symposium on Pediatric Inflammatory
Bowel Disease. Paris, França, 9-12/9/09 (PIBD 2009, tel.
+33153858268, fax +33153858283, [email protected],
www.pibd2009.com/registration.html)
• Golden First Hour post partum. Budapeste, Hungria, 10-12/9/09
(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, ipokrates
@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• Glomerular and tubular disorders of the neonate: from
physiopathology to clinical practice. Dijon, França, 24-26/9/09
(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, ipokrates
@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• VII Jornadas de Pediatria Ambulatória do Hospital Santa Maria
Maior. Barcelos, 25/9/09 (tel./fax 253809200/253817379., pediatria
@hbarcelos.min-saude.pt)
• 7º Curso de Actualização em Dermatologia Pediátrica. Funchal,
26/9/09 (Teresa Batista, tel. 214164309, www.eventos.bayer.pt)
• Filhos de Mães Toxicodependentes - Período Neonatal e Follow-up.
Lisboa, 28-29/9/09 (www.chln.pt)
• 32nd Union of Middle Eastern and Mediterranean Pediatric
Societies (UMEMPS) congress. Dubrovnik, Croácia, 30/9-3/10/09
(tel. +38521231977, fax +38521231397, [email protected])
DEZEMBRO 2009
• Excellence in Paediatrics. Florença, Itália 3-6/12/09 (tel.
+302106889130, fax +302106844777, [email protected],
www.excellence-in-paediatrics.org/)
• Curso de Aleitamento Materno. Lisboa, 16-18/12/09 (tel. 217805108
fax 217805603, [email protected], www.chln.pt)
FEVEREIRO 2010
• II Jornadas de Pediatria do Instituto CUF. Porto, 5-6/2/10 (Isabel
Ferreira, tel. 220033500, [email protected])
• 4ª Reunião Pediátrica do HCD e 1ª Reunião Saúde CUF Pediátrica.
Lisboa, 25-27/2/10 ((Milupa, tel. 214246880, [email protected])
MAIO 2010
• 10th European Society for Pediatric Dermatology Congress.
Lausanne, Suíça, 20-22/5/10 (tel. +41223399571, fax +41223399631,
[email protected], www.espd2010.com)
OUTUBRO 2009
• I Curso de Pós-Graduação Milupa: Nutrição Pediátrica. Óbidos,
1- 3/10/09 (Milupa, tel. 214246880, [email protected])
• 50th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Research. Hamburgo, Alemanha, 9-12/10/09 (Kenes International,
+41229080488, fax +41227322850, [email protected])
• X Congresso Nacional de Pediatria. Tróia, 15-17/10/09 (Muris
Congressos, tel. +351 229476847, fax +351 229476846,
[email protected])
• Neonatal Pharmacology. Ulm, Alemanha, 15-17/10/09 (Ipokrates, tel.
+496214106134, fax +49621410680134, [email protected],
www.ipokrates.info)
XXII
JUNHO 2010
• Newborn Hearing Screening 2010 Conference. Cernobbio, Itália,
8-10/6/10 (NHS 2010, tel. +39.02.23993345, fax +39.02.23993367,
[email protected])
AGOSTO 2010
• 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics.
Johannesburg, África do Sul, 5-9/8/10
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXI-XXIII
Notícias
limite 31/5/2009 (www.lusoneonatologia.net)
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
• Curso Pós-graduadado de Actualização em Desenvolvimento
Infantil. Lisboa, 27/2/09 a 12/06/09 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],
www.fcm.unl.pt)
• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecografia Transfontanelar. Lisboa, 16 a 27/3/09 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados,
FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],
www.fcm.unl.pt)
• I Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia da
Sociedade Portuguesa de Pediatria. Lisboa, 22/04/09 a 26/06/09
(Teresa Ribeira, tel. 213184101, [email protected])
• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecocardiografia em
Cuidados Intensivos Neonatais. Lisboa, 29/4/09 a 22/7/09 (Gabinete
de Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax
218803068, [email protected], www.fcm.unl.pt)
• “Encontros à Sexta-Feira” 5º Curso de Formação Contínua
em Pediatria do Hospital Geral de Santo António. Porto, 3/10/08 a
12/6/09 (Ana Rita Lopes, tel. 222077500 – ext. 1396;
[email protected]; http://[email protected])
• “O Essencial em… na Criança e no Adolescente” IV Ciclo de
Cursos do Internato Médico do Hospital de Dona Estefânia, Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Lisboa, 19/1/09 a 14/12/09 (Carla
Oliveira, tel. 213596441, fax 213596439; Lúcia Pratas,
[email protected])
Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria
([email protected]; http://www.sbp.com.br)
• 8º Congresso Brasileiro Pediátrico de Endocrinologia e
Metabologia
–
Cobrapem.
São
Paulo,
17-20/4/09
(www.cobrapem2009.com.br)
• 2º Simpósio Internacional de Nutrologia. São Paulo, 14-16/5/09
(www.nutroped2009.com.br)
• 12º Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. São Paulo,
11-13/6/09 (www.pneumoped2009.com.br)
• 3º Simpósio de Reanimação Neonatal. Rio de Janeiro, 27-29/8/09
(www.simposioreanimacao2009.com.br)
• 34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 6º Congresso Brasileiro
de Otorrinolaringologia Pediátrica, 7º Congresso Brasileiro
de
Reumatologia
Pediátrica.
Brasília,
8-12/10/09
(www.cbpediatria2009.com.br)
• 11º Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica. Belo
Horizonte, 5-7/11/09
Bolsas
• Bolsa S-26 de formação/ investigação em Pediatria. Parceria S.P.P. Wyeth. Data limite 15/9/2009 ([email protected],
www.spp.pt)
• Bolsas Pierre-Fabre. Parceria S.P.P.- Avène e Aderma. Candidaturas
para o 1º semestre de 2009 ([email protected])
• Bolsa Geofar. Parceria Secção de Neonatologia da S.P.P.- Geofar. Data
XXIII
0873-9781/09/40-2/XXIV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),
elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em
recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,
podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou
propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são
comunicados ao(s) autor(es).
A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites,
os manuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma semelhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP.
O(s) autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:
– publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com a
necessária referência à publicação do artigo;
– utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outros trabalhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência à
publicação do artigo;
– incluir o seu artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejam distribuídos gratuitamente pelos estudantes ou
disponibilizados em suporte informático de acesso livre, com
intuito de ensino ou formação.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a
qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
2.1. Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou
quantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos,
resultados, discussão (e eventualmente conclusão), não deve
exceder 3200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um
máximo de seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir
resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de
300 palavras.
XXIV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto,
organizado em introdução, métodos, resultados, discussão e
conclusão, não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e
ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até quinze
referências. Devem incluir resumos estruturados em português e em
inglês, com um limite de 250 palavras.
2.3. Casos clínicos.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e
ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até doze
referências. Os casos clínicos devem incluir resumos, em português
e em inglês, com um limite de 120 palavras, estruturados em
introdução, relato dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
2.4. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de
reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento
ou prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição
dos casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve
exceder 2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto
deve estar organizado em introdução, métodos, resultados e discussão
(eventualmente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até
trinta referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.5. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão
submetidos sem solicitação prévia dos editores. As revisões
sistemáticas ou quantitativas têm prioridade editorial sobre revisões
cuja metodologia não é especificada. O texto não deve exceder 3400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de
seis ilustrações e até 60 referências. As revisões sistemáticas e
quantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas em
introdução, métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões).
Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um
limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem
revisões quantitativas.
2.6. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secção
ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data da
aprovação do documento (e eventualmente a data prevista para a
revisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração,
respectiva filiação institucional, seguido expressamente da menção
“em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portuguesa de...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Este
tipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo
apenas submetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica
“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.
2.7. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se
dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis
pela formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser
submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve
exceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir
um máximo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos
devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIV-XXVIII
de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos
originais.
2.8. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,
de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder
2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um
máximo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem
incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250
palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos
originais.
2.9. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três
ilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.10. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e
ilustrações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis
referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica
completa do objecto da revisão. Estes artigos não devem conter
resumos.
2.11. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e
ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco
referências. Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e
ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis
referências. As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios
comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
Normas de Publicação
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através
das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser
efectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
submissão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustrações, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a
utilização do formato Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identificação do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja
sujeita a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte
e/ou da autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na
primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve
também ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso
das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou
abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a
identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o
duplo anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a
compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização
genérica do nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº:
“hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
XXV
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIV-XXVIII
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
Normas de Publicação
4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;
6 - Ilustrações:
6.1 - Quadros;
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito e inglês, não ultrapassando os limites indicados na especificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo
semelhante ao do manuscrito.
6.2 - Figuras.
4.1. Página de Identificação.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito e em inglês;
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão deve
destacar os aspectos que justificam a publicação do
caso ou serie de casos.
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais ou
títulos honoríficos);
4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o
trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
– Aprovação final da versão submetida para
publicação.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de palavras usadas nos motores de busca: para português em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a
supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto
quando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Números superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início de
uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou
bolsas.
4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
XXVI
4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados
segundo as secções referidas na alínea anterior.
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando a sua definição e forma de identificação, recrutamento ou selecção);
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIV-XXVIII
resultados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
software utilizado na análise dos
dados, referindo o seu fabricante e, se considerado
necessário, inserindo a referência de citação.
4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),
seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida
informação redundante, aparecendo em duplicado no texto
e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendações
sobre Ilustrações).
4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a
ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou do
odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais.
Normas de Publicação
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou
outros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou
desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores possível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns
autores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando
apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns
autores 5-7”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o nome abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de ponXXVII
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIV-XXVIII
to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a
paginação é contínua ao longo de todo o volume
e neste caso o número deve ser omitido. Quando se trata de
um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com
indicação da numeração do suplemento se este for o caso
(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do
artigo (exemplo 5).
Normas de Publicação
última páginas.
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
– consentimento informado de cada participante;
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
– autorizações para utilização de material previamente publicado;
– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais
dos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do
capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome
da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
–
Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora (se referido); ano de publicação. Número da primeira e
XXVIII
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autores
respondam às sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação do
prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas
modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção
deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão
enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na
página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
8. Ficha de verificação para os autores.
A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumprimento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que acelera
o processo editorial.
Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIX
Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
XXIX
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
Cód. Postal
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:
@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
✄
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:
@
Enviar para:
✄
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]