CAPÍTULO 11:
COMO MELHORAR
A ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS
Há aspectos fundamentais para uma atenção de boa qualidade ao
recém-nascido que não dependem da disponibilidade de tecnologia
sofisticada, nem de competência profissional individual, mas que
recaem sobre a organização e a integração da equipe.
Discutiremos brevemente os aspectos mais importantes dessa
questão. Sugeriremos métodos e soluções que podem ser aplicados a
nível local pelos profissionais responsáveis pelos cuidados com o RN.
1. COMO ASSEGURAR UM AMBIENTE AMIGÁVEL E PROMOVER
A APROXIMAÇÃO MÃE-FILHO.
A despeito de evidências científicas crescentes sobre as muitas
vantagens do aleitamento materno e do contato íntimo mãe-filho para
promoção do aleitamento, a prevalência e duração do aleitamento tem
declinado em muitas partes do mundo e as práticas institucionais de
separar mãe-filho também contribuíram para esse declínio.
Os serviços e os profissionais de saúde, algumas vezes, contribuem
para a diminuição dessa prática, tanto pela falta de incentivo e apoio
às mães, como também pela introdução de rotinas e procedimentos
que interferem no aleitamento, tais como a separação das mães dos
seus filhos ao nascimento e o uso de substitutos do leite materno.
Em maio de 1981 foi adotado pela Assembléia Mundial de Saúde o
Código Internacional dos Produtores de Substitutos do Leite Materno.
O Código identifica práticas de marketing que devem ser eliminadas,
tais como a propaganda ou a distribuição de substitutos do leite
materno em maternidades, e as práticas que necessitam ser
cuidadosamente controladas. O percentual de aleitamento materno
exclusivo além de 4 meses é o indicador de saúde materno-infantil
que foi adotado pela Conferência Mundial em 1991.
Em 1990, a OMS e o UNICEF publicaram uma declaração sobre a
promoção do aleitamento materno para as autoridades competentes
e, em 1992, lançaram a INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA
CRIANÇA, a qual está direcionada aos cuidados fornecidos no
período perinatal nas maternidades.
Em associação aos “10 PASSOS PARA O SUCESSO DO
ALEITAMENTO MATERNO”, uma série de outras políticas devem ser
adotadas para a promover o aleitamento, assegurar um ambiente
aconchegante para o RN e estreitar os laços afetivos entre mãe e
filho.
Os profissionais das maternidades devem receber treinamento sobre
os benefícios do aleitamento e as estratégias para sua promoção.
Os diretores/chefes dos serviços de saúde devem assegurar à suas
funcionárias facilidades e esquemas de trabalho que permitam
amamentar seus próprios filhos, tanto para benefício delas e de suas
crianças como para dar exemplo às outras.
Deve ser preparado e adaptados material institucional e educacional
para ser distribuído a cada mãe/gestante com os benefícios
nutricionais e saudáveis da amamentação e com técnicas para
assegurar o seu início e manutenção com sucesso. Também poderia
ser dada às gestantes, principalmente as primíparas, a chance de
visitar a maternidade e serem informadas sobre os mais importantes
procedimentos em relação ao parto e ao aleitamento.
Poderia ser permitido às mulheres em trabalho de parto movimentarse livremente, adotar posições onde se sintam mais confortáveis e ter
uma pessoa de sua confiança para apoiá-la durante o trabalho de
parto e o parto, visando a reduzir a duração do trabalho de parto, o
uso de ocitócicos e sedativos.
Um contato íntimo entre mãe-filho deverá ser permitido imediatamente
após o nascimento. Alojamento conjunto, idealmente durante as 24
horas do dia e, em alguns casos, tanto quanto as mães desejem,
deve ser implantado em substituição às enfermarias para mães aos
berçário para os RN.
Se a mãe e o bebê estiverem bem, deverão ter alta logo após
completar 24 horas do parto, com informações claras sobre quando
procurar ajuda, quando e onde levar seu bebê para imunização e
sobre as consultas de seguimento, que deverão ser agendadas.
2. COMO PROMOVER A COLABORAÇÃO INTERPESSOAL
Para uma boa assistência perinatal, são necessárias ações
diagnósticas e terapêuticas executadas em todos os níveis do sistema
de saúde, incluindo a comunidade. Para que isso aconteça, é
necessário que a equipe de saúde, médicos (obstetras, pediatras,
anestesistas, generalistas), enfermeiras, parteiras, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitários de saúde trabalhem de forma
integrada e em colaboração, para que não haja duplicidade nem
inconsistência de ações.
Isto é especialmente importante nas maternidades onde a equipe
poderia trabalhar com condutas padronizadas e em constante
colaboração interpessoal.
Encontros periódicos da equipe poderiam ser promovidos em cada
maternidade (se as maternidades são pequenas e as distâncias e
custos pequenos, esses encontros poderiam envolver todas as
unidades dentro de uma área geográfica), com duas propostas
principais:
a) Desenvolver ou rever normas sobre diagnóstico preventivo e
procedimentos terapêuticos que envolvem diretamente os diferentes
profissionais de saúde ou que tem implicações tanto para a mãe como
para o bebê.
b) Discutir casos de óbitos e complicações para identificação de
fatores evitáveis e os caminhos para se evitar o óbito.
a) Desenvolver ou rever normas
Alguns dos tópicos que envolvem a responsabilidade de vários
profissionais de saúde foram mencionados nos capítulos 2, 3, 4 e 5 e
incluem:
• critério para o manejo com a gestante em risco de parto prematuro
(particularmente nos casos com menos de 32-33 semanas de
gravidez), incluindo uso de esteróides para prevenção da síndrome
de desconforto respiratório, de antibióticos para a rotura precoce
das membranas e referência a hospitais de cuidados terciários, nos
casos de alto risco.
• critério para o manejo dos casos de crescimento uterino retardado.
• critério para monitoramento (clínico e/ou instrumental) do bemestar fetal, com identificação e tratamento das complicações.
• normas para uso de anestésicos e outras drogas, tais como anticonvulsivantes para eclâmpsia, que podem afetar a respiração
espontânea ao nascimento.
• rotina para limpeza das vias aéreas e ressuscitação ao nascimento,
incluindo a escolha de material apropriado e definição de
responsáveis para controle e manutenção do material
periodicamente.
• rotina para condução de um parto limpo em ambiente aquecido e
aconchegante para o nascimento.
Estes são apenas alguns exemplos de tópicos para os quais os
profissionas de saúde, e particularmente os médicos com diferentes
formações, (tais como obstetras, pediatras-neonatologistas) podem
não ter os mesmos pontos de vista e práticas. As normas deverão ser
discutidas tendo-se como base condutas indicadas nos livros-texto e
consensos, adaptando-as aos recursos e necessidades locais.
b) Revisão de casos de óbito e complicações
A segunda área na qual os profissionais podem partilhar informações
e discutir pontos de vista para melhorar os cuidados é a que se refere
à revisão de óbitos perinatal e materno (auditoria). Esta atividade,
quando é bem conduzida por uma equipe interna de profissionais e
não por comitês externos, tem grande valor em outros eventos críticos
perinatais, tais como nas complicações. A análise tem como objetivo
identificar e discutir as causas dos resultados adversos de cada caso
e os vários fatores que intervieram, em particular aqueles
dependentes do sistema de saúde. Finalmente a auditoria produz
indicações sobre como melhorar algum aspecto particular da
assistência através da melhor organização dos cuidados ou do
manejo dos casos.
Exemplo 1. Análise de um caso de um RN a termo, sexo
masculino, com peso ao nascer de 3.120 gramas, com asfixia
severa ao nascimento levando a dano neurológico (com 1 mes
apresentava hipotonia e convulsão). A mãe teve doença
hipertensiva e apresentou eclâmpsia durante o trabalho de parto.
Foram usadas doses altas e repetidas de Diazepan para
controlar as convulsões e a cesareana foi indicada. Quando o
bebê nasceu não respirou espontaneamente. Foi feita
reanimação com máscara e ambu com resultado parcialmente
satisfatório (manteve a freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm
após 5 minutos), sendo necessário entubação endotraqueal.
Quando o RN estava finalmente recuperado, apresentava-se
severamente hipotérmico e mais tarde desenvolveu síndrome
pós-asfíxica.
Fatores críticos identificados: controle inadequado da doença
hipertensiva materna, tratamento das crises com Diazepan,
(que deprime o feto e afeta negativamente os procedimentos de
reanimação), talvez uma reanimação inadequada, ausência de
controle térmico durante esse procedimento, retardo no
reaquecimento
por diagnóstico tardio de hipotermia
(provavelmente este último foi um fator que contribuiu para a
instalação da síndrome pós-asfíxica, com hipoglicemia e acidose
metabólica).
Sugestões para melhorar a assistência: melhorar diagnóstico e o
controle da hipertensão durante a gravidez, substituir o
Diazepan por Sulfato de Magnésio para tratamento das crises
de eclâmpsia (é a droga de escolha por ser eficaz e menos
prejudicial para o feto), treinamento em ressuscitação, controle
térmico do RN, para diagnóstico precoce da hipotermia e
instalação rápida dos procedimentos de reaquecimento.
Exemplo 2. Um RN pré-termo (32 semanas), sexo feminino,
pesou 1.620 g ao nascimento. Sua mãe teve uma gravidez sem
intercorrência até a 32ª semana quando iniciaram-se as
contrações uterinas. A gravidez estava sendo acompanhada por
parteira comunitária que recomendou o repouso no leito. Após
24 horas a bolsa dágua rompeu e a mãe foi encaminhada ao
hospital, tendo parido três dias após a admissão, com líquido
amniótico fétido. O RN necessitou de reanimação com máscara
e ambu, desenvolvendo desconforto respiratório leve. No
terceiro dia de vida, desenvolveu pneumonia grave e morreu no
4º dia, apesar do tratamento com ampicilina e gentamicina.
Fator crítico identificado: conduta inadequada no trabalho de
parto prematuro.
Sugestões para melhorar a assistência: encaminhar para
internamento a mulher com início de trabalho de parto muito
prematuro (menos de 34 semanas). No caso de ser admitida em
hospital de pequeno porte, após o diagnóstico deve-se transferir
a paciente para um centro mais desenvolvido, por ser um caso
de risco. Aplicar corticóide antes da bolsa dágua ter rompido e
de antibiótico após 12 horas da rotura, para prevenção do
desconforto respiratório e da infecção perinatal.
Como pode ser visto nos exemplos acima, fatores críticos envolvidos
na morbi-mortalidade perinatal podem ser identificados ao longo dos
vários estágios - pré-natal, parto e pós-parto imediato. Por isso, é
essencial que todos os profissionais envolvidos estejam conscientes
do seu papel na cadeia de cuidados e, conseqüentemente, na
implementação de uma assistência com qualidade.
A prática de auditoria perinatal tem demonstrado ser um instrumento
efetivo na melhoria da qualidade dos cuidados em muitos países.
Envolve questões muito sensíveis, e por esta razão requer atitudes
nobres em relação à revisão, que apenas podem ser desenvolvidas
através da experiência. Poderia ser aconselhável, então, começar
promovendo encontros com o objetivo de desenvolver e revisar
normas para despertar o interesse interprofissional para colaboração.
3. ESTABELECENDO PROTOCOLOS
O mesmo tipo de atividade descrita acima para a colaboração
interprofissional pode ser facilmente aplicada para aquelas
intervenções que estão sob a responsabilidade de só uma equipe,
como por exemplo, médicos e enfermeiras da enfermaria neonatal.
Normas para a promoção do aleitamento materno, cuidados com o
bebê saudável, tratamento das infecções e outros tópicos, como os
delimitados nesse curso, e muitos outros poderiam ser
periodicamente revistos. Novos protocolos podem ser desenvolvidos
para novos problemas que possam surgir. Por exemplo, um surto de
dermatite por Staphylococcus aureus resistente em RN poderia levar
à discussão sobre a intervenção a ser feita para controlar o surto,
como: melhorar a limpeza das mãos e equipamentos, evitar contato
muito próximo entre os RN (alojamento conjunto é obrigatório, retirar
os bebês de berçários) e usar antibiótico efetivo para estafilococos
resistentes.
Os princípios são sempre os mesmos: identificar o problema, ouvir
sugestões de todos os profissionais e desenvolver protocolos
baseados em trabalhos recentes e normas nacionais, se existirem.
Poderia ser uma boa prática escrever protocolos que foram discutidos
e guardá-los em forma de pautas para enfermaria, para que todos os
profissionais pudessem obter as informações quando necessitassem.
Uma importante estratégia para melhorar os cuidados com os RN é
reconhecer e ampliar a função das enfermeiras que podem
desempenhar um papel muito importante no controle térmico,
aleitamento e nutrição, alojamento conjunto e monitoração dos sinais
clínicos dos RN. Portanto deveriam ter participação ativa no processo
de desenvolvimento dos protocolos e normas, identificando os pontos
críticos e sugerindo soluções.
Encontros da equipe, incluindo médicos, enfermeiras e demais
profissionais de saúde envolvidos com os cuidados do RN e suas
mães deveriam ser feitos periodicamente - por exemplo, uma vez ao
mes, para rever práticas e procedimentos com o objetivo de melhorar
sempre.
4. REGISTRANDO E AVALIANDO OS DADOS.
O registro de dados corretos e completos é um componente essencial
para os bons cuidados. Há dois aspectos do registro de dados que
poderiam ser considerados:
1. manter um bom registro clínico completo e atualizado
2. desenvolver e usar um sistema de indicadores baseado na coleta
rotineira dos dados essenciais.
a) Registro clínico
O principal objetivo de se manter um correto registro clínico é fornecer
uma base para um bom manejo de casos. Os bons cuidados estão
baseados numa transferência completa e precisa das informações
relevantes entre os profissionais envolvidos. Isto é fundamental para
os cuidados do RN que exijam uma monitoração clínica intensiva ou
semi-intensiva.
O prontuário de registro clínico do RN deve conter:
• sinais vitais: aspecto geral (cor e tônus), freqüência respiratória e
cardíaca, temperatura;
• padrão e quantidade de alimentação;
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
• problemas identificados e plano de ação. Isto inclui o registro de
sinais e sintomas que podem aparecer, a hipótese diagnóstica e a
descrição da conduta.
Um modelo de registro clínico é dado a seguir.
É importante que o formato e uso dos registros sejam discutidos,
levando-se em conta as características locais e os profissionais
disponíveis.
b) Sistema de indicadores
Um sistema de indicadores para a morbi-mortalidade neonatal é um
componente fundamental dos cuidados do RN e inclui:
• a identificação dos dados essenciais a serem coletados e de
indicadores relevantes;
• sistema de coleta de dados;
• sistema para análise dos dados;
• transmissão dos dados analisados para os gerentes
(chefes/diretores).
MODELO DE REGISTRO CLÍNICO NEONATAL
Nome: ________________________________________________ sexo [M] [F]
Endereço:_______________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___ Idade gestacional:_____sem. Peso:_______g
Tipo de parto: [ ] normal [ ] fórceps [ ] cesareana
Apgar 1' ____
5' ____
Profissional responsável:_________________________ Tipo sanguíneo: ___
Dados clínicos
1º dia
2º dia
atividade
___________________
______________________
tônus
___________________
______________________
cor
___________________
______________________
freqüência respiratória
___________________
______________________
freqüência cardíaca
___________________
______________________
temperatura
___________________
______________________
alimentação
___________________
______________________
evacuações
___________________
______________________
drogas
___________________
______________________
exames de laboratório
___________________
______________________
___________________
______________________
___________________
______________________
___________________
______________________
___________________
______________________
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA E PLANO DE TRATAMENTO
1º dia
2º dia
Esse processo, seus métodos e instrumentos, poderia ser desenvolvido ao
nível nacional. Se este sistema já existe, os profissionais de saúde dos
diferentes serviços deveriam estar conscientes de que seu papel não é
apenas coletar dados e enviá-los para o nível central, mas também analisálos no seu local de trabalho, e receber feed-back do nível central sobre os
dados produzidos em seu próprio serviço.
A análise desses dados permite identificar tendência temporal dentro da
mesma área e comparar com outras áreas e serviços no mesmo estado e
país a respeito de:
a) morbidade e mortalidade perinatal e neonatal, que representa o resultado
das intervenções;
b) acesso aos serviço, uso de tecnologia e outras informações a respeito do
processo dos cuidados.
Por isso, é importante produzir informações concretas e precisas sobre
intervenções e áreas específicas onde as melhorias são necessárias.
A descrição detalhada de um sistema nacional de indicadores para RN não é
objetivo desse curso, mas é muito importante que os profissionais de saúde
envolvidos nos cuidados do RN entendam que a existência de tal sistema é
um componente básico dos cuidados e por isso devem estar conscientes da
importância de uma coleta de dados precisos e confiáveis e da análise local
dos dados.
Deveriam, também, estar conscientes de que junto com os dados essenciais
(quadro 1) a serem registrados e os indicadores universais que são partes
de um sistema de indicadores para o RN (quadro 2), poderiam também
identificar, baseando-se nos problemas e necessidades locais, outro dados e
indicadores úteis para se analisar a saúde do RN ou a qualidade dos
cuidados com o RN. Por exemplo, poderia ser interessante coletar dados
sobre conhecimento e práticas das mulheres no controle da fertilidade, ou
investigar a incidência de uma anomalia congênita, ou conhecer a proporção
de bebês referidos para unidades de cuidados terciários ou a taxa de
incidência de uma doença (sífilis).
Poderiam também decidir colher dados e manter seus próprios registros
para que possam ser realizadas monitorização contínua e avaliação
frequente.
Quadro 1 - Dados básicos para um sistema de indicadores de saúde do RN
• PESO AO NASCER
• SEXO
• DATA DE NASCIMENTO
• LOCAL DO PARTO (TIPO DE UNIDADE)
• TIPO DE PARTO
• PROFISSIONAL ASSISTENTE
• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA / NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO
• APGAR
• IDADE GESTACIONAL
• GEMELARIDADE
• RESIDÊNCIA
• IDADE NO ÓBITO
• PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO*
• PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
(asfixia, infecção, icterícia patológica)
* Ver capítulo 1 - sugestão para simples classificação proposta por ICA
QUADRO 2 - Indicadores essenciais
• TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL
• TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER
( 1000 -1499g, 1500-2499, >2500 g)
• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA
• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA E PESO AO NASCER
• TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER E POR IDADE DO
ÓBITO
(natimorto, morte neonatal precoce e tardia)
Uma forma prática de tabular os dados e calcular os indicadores é
apresentado no quadro 3.
A informação incluída no quadro 1 deveria está incluída no cartão da criança
que é dado aos pais na alta (capítulo 10). É útil incluir em ambos indicadores
básicos e no registro do RN informações concernentes a idade materna,
educação materna e história obstétrica com complicação.
O sistema de coleta de dados, sua qualidade e uso, e a necessidade de
investigação poderia ser motivo de discussão entre os profissionais
envolvidos nos cuidados do RN nos encontros periódicos já sugerido antes.
QUADRO 3 - Esquema para tabulação dos dados e cálculo dos indicadores
de mortalidade
PESO AO
NASCER
NATIMORTO
NEONATAL
PRECOCE
< 7 DIAS
500 -999 g
1.000 - 1.499 g
NEONATAL
TARDIA
> 7 DIAS
< 28 DIAS
NEONATAL
TOTAL
PERINATAL
TOTAL
1.500 - 2.499 g
> 2.500 g
TOTAL
Deverão ser usados números absolutos, pois os percentuais são calculados
usando-se diferentes denominadores (total de mortes por peso ao nascer, por
idade no óbito, mortalidade neonatal total, etc).