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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE – Faculdades Unidas do Norte de Minas /SOEBRÁS
GAPO-GRUPO DE APOIO À PESQUISA ODONTOLÓGICA
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG) COM MEMBRANAS
ABSORVÍVEIS E NÃO-ABSORVÍVEIS
Henrique Pinto Souza
Montes Claros – MG.
2010
1
Henrique Pinto Souza
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG) COM MEMBRANAS
ABSORVÍVEIS E NÃO-ABSORVÍVEIS
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em
Implantodontia da FUNORTE – Faculdades Unidas do Norte de
Minas /SOEBRÁS, GAPO - Grupo de Apoio à Pesquisa, como
requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em
Implantodontia.
Orientadores: Prof. Dr. Rodrigo O.M.Marinho
Prof. Dr. Marcelo Cavalcanti Gonçalves
Montes Claros – MG.
2010
2
À minha esposa, Samira, sempre ao meu lado,
compreendendo-me e ajudando-me a superar todas as
dificuldades.
À minha mãe, Érika, meu irmão, Diogo, pela força e
incentivo que me foram dados por toda vida.
A meu pai, Lívio, pelo amor que me dedicou.
3
AGRADECIMENTOS
A todos os funcionários e dentistas que estão e àqueles que também estiveram
comigo, minha eterna amizade.
Aos amigos e mestres Dr. Ricardo Rios Elias, Dr. Rodrigo Marinho, Agnaldo
Mendes, Dr. Marcelo Cavalcanti, e colaboradores, minha eterna gratidão pelo meu
aprendizado.
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RESUMO
A sequela comum da extração é o colapso da tábua óssea alveolar, aumentando a
perda, quando porções são fraturadas ou há avulsão traumática do elemento
dentário. Surgem problemas anatômicos que são provocados pela ausência de
tecido ósseo de suporte que forneça condições ideais para a reconstrução da arcada
dentária e colocação dos implantes osseointegrados. Para a solução desses
problemas obteve-se com a regeneração óssea guiada (ROG) previsibilidade e
efetividade. Para tanto, foram usadas membranas absorvíveis e não-absorvíveis,
que demonstraram repovoamento da área de perda de tecido ósseo
Palavras-chave: Regeneração óssea guiada. Membranas absorvíveis - nãoabsorvíveis.
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ABSTRACT
The common extraction sequel is the break-down of alveolar osseous board,
increasing the loss when parts are fractured or there is a traumatic avulsion of the
dental element. Anatomic problems appear caused by the absence of supporting
osseous tissue that gives ideal conditions for the reconstruction of dental arch and for
placing osseous integrated implants. The solution of these problems was gotten by
guided osseous regeneration (GOR) that gives foreseeability and effectiveness. For
this reason absorbable and no absorbable membranes were used, what
demonstrated repopulation of the area of loss of osseous tissue loss of osseous
tissue.
Key words: Guided osser regeneration. Absorbables – inbsorbables membranes.
6
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Osteônios primário e secundário em osso cortical de eqüino .....
FIGURA 2
Após 6 semanas de cicatrização sem membrana, o defeito
está totalmente preenchido por tecido conjuntivo frouxo .............
FIGURA 3
17
21
Secção transversal de uma membrana de e-PTFE projetada
para ROG demonstra uma reação de corpo estranho mínima
(FBR) ...........................................................................................
FIGURA 4
Aumento computadorizado de microscopia eletrônica de
varredura .....................................................................................
FIGURA 5
29
Uma membrana de e-PTFE (M) reforçada para fornecer boa
resistência às características do abalo ........................................
FIGURA 7
28
Uma membrana de e-PTFE projetada para ROG da crista
alveolar ........................................................................................
FIGURA 6
27
30
Membrana de e-PTFE utilizada para tratar um defeito criado
cirurgicamente num macaco, mostra uma boa integração
tecidual após 3 meses da coloração ...........................................
FIGURA 8
31
A porção interna (I) demonstra aderência tecidual mínima e é
oclusiva para a proteção do tecido conjuntivo fibroso e invasão
bacteriana. [...] ............................................................................
FIGURA 9
32
Três configurações de membranas de e-PTFE formadas por
duas partes permitem tratamento para ROG para uma grande
amplitude d e defeitos da crista alveolar .....................................
FIGURA 10
Recobrimento localizado da crista utilizando uma membrana
de e-PTFE (M) suportada por enxertos ósseos autógenos (G) ...
FIGURA 11
33
33
Observe como a membrana foi cortada e sobreposta (seta)
para permitir adaptação à curva do arco mandibular ..................
33
FIGURA 12
Remoção clínica de uma membrana de e-PTFE (M) ..................
34
FIGURA 13
Membrana degradável de poliéster utilizada para tratar um
defeito periodontal criado cirurgicamente em modelo de cão .....
34
7
LISTA DE REDUÇÕES
eCP(VDF-TrFE)/BT- Cerâmica de titano de bário
GTR – Regeneração tecidual guiada
Ha-hidroxiapatia,
PLA – Ácido polilático
PGA – Ácido glicólico
PLGA-poli(ácido lático-co-ácido glicólico
PTFEe – Plitetrafluoretileno expandido
PTFT – Politetrafluoretileno
PTFEd – Politetrafluoretileno denso
P(YDF-TFe)/BT-poli(vnildeno-trifluretileno
ROG – Regeneração óssea guiada
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................ 9
1.1 J US TI FI C A TI V A ........................................................................... 11
1.2 O B J E T I V O
GE R A L ........................................................................ 12
1.3 O B J E T I V OS
E S P E C Í FI C OS
............................................................. 12
2 METODOLOGI A.......................................................................... 14
3 ESTRUTURA ÓSSE A .................................................................. 15
3.1 I N TR O D U Ç Ã O ............................................................................. 15
3.1.1 Composição óssea ................................................................ 15
3.1.2 F OR M A Ç Ã O
ÓS S E A
................................................................... 17
4 REGENERAÇ ÃO ÓSSE A ............................................................. 20
4.1 I N TR O D U Ç Ã O ............................................................................. 20
4.1.1 Regeneração óssea: um breve histórico .................................. 22
4.1.2 Reeneração óssea guiada (ROG) ........................................... 23
5 DISCUSS ÃO .............................................................................. 26
5.1 R E QU I S I T OS
I N D I S P E N S Á V E I S N O US O DA S M E MB R A NA S ...................... 26
5.2 M E M B R A N A S
A B S OR V Í V E I S E M E MB RA NA S NÃ O - A B S ORV Í V E I S : U M E S TU D O
COMPARATIVO
............................................................................ 34
6 CONCLUS ÃO ............................................................................. 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 40
9
1 INTRODUÇÃO
Quando um dente é extraído, inúmeras opções de tratamento podem ser
oferecidas aos pacientes no intuito de restaurar a função e a estética perdidas com a
ausência do elemento dentário. Dependendo da razão pela qual a extração foi
efetuada e a técnica utilizada, a qualidade e quantidade de osso remanescente
podem ficar comprometidas. Segundo Lekovic et al (1997), a extração dentária está
diretamente ligada a deformidades da crista óssea alveolar, o que pode determinar
problemas estéticos e funcionais, especialmente na reabilitação com próteses
convencionais ou implanto-suportadas.
O osso alveolar perdido ou danificado, em resposta à doença ou trauma,
pode causar problemas terapêuticos no tratamento reabilitador. Está bem
documentado, na literatura, que a causa primária de um defeito de crista é a perda
óssea traumática, ocorrida durante o ato cirúrgico. No entanto, outras etiologias
podem também estar associadas, como avançada perda óssea em função da
doença periodontal, fratura radicular extensiva lesão cariosa, lesões periapicais,
formação de abscessos, injúria traumática e perda de estabilidade do coágulo
sanguíneo. Para Atwood (1963), a redução das cristas ósseas alveolares ocorre em
duas fases, sendo que, inicialmente, após a extração dentária, há um estreitamento
no sentido vestíbulo-lingual e, em seguida, a progressão do processo de reabsorção
contínua fazendo com que a crista óssea apresente um aspecto plano ou mesmo
desapareça.
Os mecanismos biológicos que ocorrem após a extração dentária e que
envolvem o reparo tecidual podem ser resumidos como uma cadeia de eventos em
que no 4º. dia, após a extração, já é possível verificar a presença de um tecido
conjuntivo imaturo, em conjunto com um acelerado processo de epitelização,
enquanto que, no 7º. dia, nota-se, na base do alvéolo, um tecido osteóide. Após
quatro semanas, pós-extração, dois terços do alvéolo estão preenchidos por um
osso imaturo, recém-formado. É comum, após a extração dos dentes anteriores
maxilares com a presença de uma tábua óssea vestibular intacta, uma reabsorção
residual da crista óssea alveolar, que resulta, principalmente, de fatores locais, como
por exemplo, a pressão exercida por próteses e também por fatores sistêmicos.
Essa formação óssea, nos alvéolos, acontece de forma centrípeta, das paredes
laterais em direção ao centro, ao longo de uma densa rede de fibras de colágeno. A
10
proliferação e invaginação dos tecidos moles resultam em defeito convexo no
rebordo, abaixo do nível da crista óssea. Para evitar a formação deste defeito, o
isolamento da ferida com membranas pode ser aplicado para impedir a invaginação
do epitélio para dentro do alvéolo e favorecer a proliferação de células necessárias
para a cicatrização. Este procedimento de utilização de membranas para
potencializar a formação óssea é denominada regeneração óssea guiada (ROG).
Uma raridade de membranas absorvíveis – colágeno, poligalactina, ácido polilático –
e não-absorvíveis – politetrafluoretino (PTFE), PTFE não expandido (PTFEe) com
reforço de titânio e malhas de titânio – têm sido aplicada nas cirurgias para
preservação de alvéolos, com resultados clínicos satisfatórios.
Com a introdução das membranas absorvíveis, o uso das membranas
não-absorvíveis tem diminuído. Mesmo assim, as membranas de e-PTFE continuam
sendo o padrão de referência em procedimentos de ROG (TRIPLETT, SCHOW.
FIELD, 2001).
Pereira et al. (2000) compararam o processo de reparação de defeitos
tipo deiscência em cães, tratados com membranas absorvíveis de ácido poliláctico e
membranas não-absorvíveis de e-PTFE, através de avaliação histológica e
histométrica. Os defeitos foram tratados com membrana absorvível (PLA), com
membrana não-absorvível (e-PTFE), com desbridamento da área do defeito, tendo
alguns defeitos não sido tratados. Após três meses de reparação, os autores
puderam concluir que ambas as membranas são efetivas para a formação de novo
cemento. Além disso, as membranas absorvíveis promoveram uma maior formação
óssea, quando comparada com as membranas não-absorvíveis.
Avera et al.(1997) realizaram um estudo comparativo entre membrana
absorvível e não absorvível em associação com técnica de levantamento de seio
maxilar. Tanto as membranas de ePTFE como as de ácido poli-léctico (PLA) não
causaram nenhuma complicação. Embora análises histomorfométricas não tenham
sido realizadas, maior infiltração de tecido conjuntivo no material de enxerto foi
observada nos casos em que foram usadas as membranas de PLA. A diferença não
foi aparente clinicamente. Este aumento de tecido conjuntivo fibroso poderia ser
resultante de dissolução precoce da membrana de PLA.
Simion et al. (1999) compararam membranas absorvíveis de ácido poliláctico e ácido –glicólico (PLA/PGA) com membranas não-absorvíveis de e-PTFE, no
tratamento de defeitos priimplantares, quando da colocação de implante imediato à
11
extração. Depois de seis meses, as membranas de e-PTFE foram consideradas
mais efetivas, pois foi observada uma maior densidade e quantidade de osso
neoformado. Sob as membranas de PLA/PGA, observou-se neoformação óssea,
quando comparada com áreas sem tratamento, mas uma quantidade de osso
regenerado pouco significativa, quando comparada com as membranas de e-PTFE.
Petite (2000), utilizando membranas de colágeno com enxerto ósseo
bovino mineralizado inorgânico, observou um preenchimento ósseo do defeito de
92%, e, quando utilizaram membranas de e-PTFE, o preenchimento ósseo foi
reduzido para 78% do defeito.
Este trabalho foi desenvolvido, no primeiro momento, com a revisão
bilbiográfica sobre o assunto – a partir da prática clínica. No segundo momento, fezse a redação do texto. O trabalho obedeceu à seguinte ordem, por motivos didáticos
que o trabalho requer: introdução, justificativa, objetivos (geral e específicos),
metodologia. O primeiro capítulo que discorreu sobre a Estrutura Óssea, o segundo
constitui na apresentação do método de osseointegração - Regeneração Óssea
Guiada (ROG), considerando o método mais importante em implantodontodia e o
terceiro capítulo Membrana absorvíveis e não-absorvíveis, além das referências
bibliográficas, anexos, lista de reduções e conclusão.
1.1 J UST I FI C AT IV A
A reabsorção alveolar, após a realização de cirurgias para extrações
dentárias, é uma condição inerente ao processo cicatricial. Ocorre, principalmente,
nos primeiros seis meses, seguida por uma remodelação gradual, que inclui,
aproximadamente, 40% em altura e 60% em largura. Essa redução da parede
alveolar em altura e largura parece ser progressiva e irreversível, o que pode levar a
dificuldade na substituição de elementos perdidos por implantes osseointegrados,
especialmente, na região anterior da maxila, onde o volume ósseo é importante,
tanto por razões funcionais, como por razões estéticas.
Assim, inúmeras técnicas são aplicadas para prevenir e corrigir essas
alterações, tais como o uso de enxertos e substitutos ósseos e procedimentos
regenerativos. A Regeneração Óssea Guiada (ROG) baseia-se no princípio de
seletividade celular, utilizando barreiras biológicas para impedir a migração de
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células epiteliais e guiar a proliferação de células osteogênicas. Classicamente, as
membranas, tanto absorvíveis quanto as não-absorvíveis, são os procedimentos da
ROG. Ambas são atualmente muito pesquisadas por serem membranas com
diferentes porosidades e propriedades modificadas.
A ROG é considerada um fenômeno de ósseo-integração, já há mais de
20 anos e está sendo procurada, constantemente, por vários profissionais da área
odontológica que estão sempre inovando seus métodos. Dessa forma, optou-se por
falar, neste trabalho, desta técnica, fazendo um estudo mais detalhado sobre as
membranas não-absorvíveis.
1.2 O BJET IV O
GE R AL
Promover a formação óssea por proteção contra uma invasão de tecidos
competidores não esteogênicos, utilizando barreiras de membranas absorvíveis e
não absorvíveis. Vale lembrar que as membranas protegem contra os fibroblastos
competidores originários da mucosa gengival e a regeneração das mesmas deve ser
de forma previsível, sem a presença de efeitos colaterais, de fácil manutenção, custo
acessível e sucesso previsível.
1.3 O BJET IV OS
ES PE CÍ FIC OS
 - Demonstrar, por meio de estudo, que é fundamental, para a
regeneração
óssea,
membranas
que
sejam
biocompatíveis
e
aceitáveis, uma vez que a interação entre o material e o tecido não
deve afetar adversamente o tecido circundante, o resultado que se
pretende obter na cicatrização ou na saúde do paciente.
 - Mostrar que o uso da membrana não-absorvíveis previne a invasão
do tecido conjuntivo fibroso, no espaço adjacente ao osso, fornecendo
algum grau de proteção à invasão bacteriana, se ocorre a exposição
desta ao ambiente oral (propriedades oclusivas aceitáveis).
 - Mostrar que a membrana deve ser capaz de fornecer um espaço
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aceitável no qual a regeneração óssea possa ocorrer.
 - Mostrar que o material de membrana mais utilizado e-PTFE (GoreTex) oferece mais segurança no procedimento ROG, uma vez que a
molécula de fluocarbono, politetrafluo-retileno – base química em
condições fisiológicas. É preciso que haja uma composição química
aceitável e uma estrutura apropriada que permita o crescimento do
tecido conjuntivo ou a inserção à membrana durante a cicatrização.
 - Mostrar que membranas porosas permitem a transferência de
nutrientes fluidos e gasosos, clinicamente importantes, podem
melhorar o ambiente para a regeneração óssea.
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2 METODOLOGI A
O primeiro procedimento para realizar este trabalho foi de caráter teórico.
Foi feita uma revisão bibliográfica a partir de leituras variadas como em livros sobre
o assunto, dissertações, artigos monografias, etc. Contribuiu também no
desenvolvimento desse trabalho minha experiência clínica. Após a leitura dos textos,
foi feita a produção textual.
15
3 ESTRUTURA ÓSSE A
3.1 I NT R O DU ÇÃ O
Para compreender regeneração óssea faz-se necessário descrever toda
estrutura óssea, sua função e os fatores básicos para que se chegue ao objetivo
deste trabalho que é discorrer sobre o processo de regeneração óssea guiada
(ROG), utilizando membranas não-absorvíveis.
3.1.1 Composição óssea
A estrutura óssea, do ponto de vista macroscópico, compõe-se de ossos
longos e ossos curtos. Os ossos longos são subdivididos em regiões denominadas
de epífises, metáfises e diáfases. Nas epífises e as metáfises, eles caracterizam-se
por uma camada cortical compacta que circunda o corpo de bastonetes quanto em
placa. Nas diáfases, o osso cortical torna-se mais fino e as trabéculas são
substituídas por uma cavidade medular coesiva. Já em ossos curtos – os ossos das
vértebras, o carpo e tarso – não há diáfases, e as metáfises estão unidas. As
costelas, a mandíbula e certas partes do esqueleto também são constituídas de
osso esponjoso circundados por uma camada cortical (BUSER; DAHLIN; SCHENK,
1996, p. 50).
A estrutura mineralizada do osso é revestida por envoltórios de periósteo
e de endósteo. Os canais vasculares, no interior do osso compacto, são
continuações dos envoltórios de periósteo – envoltório endocortical ou harvesiano.
Estes envoltórios englobam dois fatores importantes, o potencial osteogênico e a
vascularização abundante, permitindo a eles participar das atividades modeladoras e
remodeladoras como também no reparo ósseo (BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 50).
O periósteo, por sua vez, envolve a superfície externa dos ossos, com
exceção das superfícies articulares, do tendão e das inserções ligamentares. Sua
estrutura varia desde delicadas lâminas do tecido conjuntivo frouxo a membranas
fibrosas densas. As células osteoprogenitoras estão localizadas, em geral, nas
vizinhanças dos vãos sanguíneos, perto de uma superfície óssea. As células do
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endósteo pertencem ao estroma da medula óssea ou são derivadas de osteoblastos
latentes, os quais constituem a fonte principal das células basais, nos canais
corticais (SCHENK et al., 1992, p. 23-32).
De acordo com a estrutura microscópica do osso, tendo como base as
fibrilas de colágeno, há três tipos de tecidos: osso embrionário, osso lamelar e um
tipo intermediário – o osso primário com fibras paralelas. Esta textura das fibrilas de
colágeno foi analisada inicialmente sob a luz polarizada e, posteriormente, por
microcospia eletrônica.
O osso embrionário é caracterizado por um maior número e maiores
osteócitos e por sua alta densidade mineral. Suas fibrilas de colágenos são
orientadas de maneira aleatória e amorfa. Ele é formado predominantemente no
embrião e em crianças em crescimento e, mais tarde, é substituído por um osso
lamelar. No adulto, ele reaparece, quando há formação óssea acelerada (BUSER;
DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 52).
O osso lamelar é caracterizado por fibrilas de colágeno, dispostas
paralelamente em camadas de 3 a 5 cm de largura. Elas modificam-se de lamela a
lamela. O delineamento exato das lamelas, contudo, ainda está em questionamento.
Já, o osso primário com fibras paralelas assemelha-se com as
propriedades fisiológicas do osso embrionário. Ele é formado nos estágios iniciais da
formação óssea e durante a aposição óssea do periósteo. Suas fibrilas de colágeno
dispõem paralelamente à superfície, mas são organizadas em moldes lamelares.
Quanto a composição química do osso, sabe-se que ele consiste em
cerca de 65% de mineral (principalmente hidroxiapatita), 25% de matriz orgânica e
10% de água. O colágeno representa cerca de 90% (peso seco) de fase orgânica,
os 10% restantes consistem de proteoglicanos de pequeno peso molecular e
proteína não colágenas. Entre estes, é notável a osteocalcina (proteína –Gla) que é
específica para o osso. Ela é sintetizada por osteoblasto e sua concentração no soro
parece refletir a formação óssea.
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FIGURA 1 - Osteônios primário e
secundário em osso cortical de eqüino. Na
luz polarizada, o osteônio secundário
(fundo à esquerda) revela um padrão de
lamela nitidamente seccionada. A parede
do osteônio primário é formada de osso
primário
com
fibras
dispostas
paralelamente, com menor birrefringência.
Aumento de 125 x.
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 52.
3.1.2 F OR M A Ç Ã O
ÓS S E A
A formação óssea sempre inicia-se por depósito da matriz osteóide que,
subsequentemente, mineraliza-se. O osso embrionário é formado mais rapidamente
que o osso lamelar, e o intervalo entre o depósito de matriz osteóide e a
mineralização é curto. Ele forma pontes ou bastonestes, que estão ao meio ou ao
redor de vasos sanguíneos e, portanto, é capaz de crescer rapidamente e cobrir
espaços em um período relativamente curto. Sua mineralização é iniciada por
visículas de matriz – esféricas, corpos limitados de membrana com diâmetros de 100
a 200mm. Elas são rompidas pelo processo citoplasmático (BUSER; DAHLIN;
SCHENK, 1996, p. 53).
O osso lamelar tem sua formação lenta. O depósito ordenado das fibrilas
de colágeno restringe a média linear da produção de matriz osteóide em cerca de 1
a 2 µm/dia. Ela requer uma superfície relativamente plana, sobre a qual as fibras
colágenas podem ser depositadas em camadas paralelas e/ou concêntricas. O osso
lamelar não é capaz de construir pontes ou feixes. Sua mineralização ocorre ao
longo de uma calcificação frontal, nitidamente delineada, separada pela interface
osteoblasto – osso formado por uma camada osteóide. Vale lembrar que uma
mineralização ativa frontal exibe algumas propriedades de coloração peculiar e,
acima de tudo, absorve e liga permanentemente um número de substâncias para o
crescimento de cristais de apatita (BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 53).
Já, as vesículas de matriz são raramente observadas na mineralização de
esteóide lamelar. Até este estágio, nenhum outro elemento estrutural, além do
18
colágeno, foi encontrado para ser capaz de assumir esse papel, uma vez que uma
mineralização satisfatória necessita de uma adequada concentração de íons (cálcio
e fostato) da presença de uma matriz capaz de se calcificar, de agentes nucleadores
e o controle por reguladores, exemplo: ativadores e outros componentes (BUSER;
DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 55).
Quanto à reabsorção óssea, os osteoclastos – células gigantes,
especializadas em de compor matrizes calcificadas (osso, dentina, esmalte,
cartilagem calcificada) aderem-se à superfície óssea e produzem depressões
lacunares denominadas de lacunas de Howship. A região marginal do osteoclasto
(zona clara, parte seladora), adere-se à superfície mineralizada e sela totalmente a
câmara de reabsorção verdadeira. Na parte central, a superfície celular é ampliada
por numerosas dobras citoplasmáticas formando uma borda irregular. A superfície
dilatada da membrana libera íons de hidrogênio para a produção de ácidos. Após a
dissolução do mineral, as fibrilas de colágeno expostas são degradadas por enzimas
lisossomais e não- lisossomais. Segundo Buser, Dahlin e Schenk (1996), os
osteoclastos desintegram-se e promovem o aumento das células mononucleares de
destino e potencial desconhecidos.
Finalizando este tópico, não se pode deixar de falar do desenvolvimento e
do crescimento ósseos. Para a formação óssea dois pré-requisitos são
indispensáveis: o suprimento vascular amplo e o suporte mecânico. Quanto ao
suprimento vascular, sabe-se que os osteoblastos exercem suas atividades apenas
nas proximidades adjacentes aos vasos sanguíneos. A redução de oxigênio parece
alterar o código genético em direção ao tecido fibroso e fibrocartilaginoso.
Já, o suporte mecânico diz respeito à elaboração de um tecido ósseo que
seja altamente organizado e tenha uma superfície mecanicamente estável e que ele
seja depositado em uma base sólida. Na ossificação direta ou intramembranosa, o
tecido conjuntivo serve de molde para a deposição óssea. Durante a ossificação
indireta ou condral, a cartilagem forma um modelo e, após sua calcificação, serve
como base sólida que é, primeiramente, coberta e depois substituída por osso
(BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 56).
Vale lembrar que, durante o desenvolvimento embrionário, a forma do
osso é elaborada, quer diretamente ou via modelo cartilaginoso. Após o período de
crescimento fetal e pós-natal, os ossos passam por três alterações: crescimento em
largura e diâmetro, refinamento da forma por meio da modelagem por periósteo e
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endósteo e, finalmente, remodelagem (renovação e substituição do tecido ósseo).
Durante estas fases, há uma íntima relação entre células ósseas e vasos
sanguíneos, exercendo grande influência no padrão do suprimento vascular.
20
4 REGENERAÇ ÃO ÓSSE A
4.1 I NT R O DU ÇÃ O
Sabe-se que, entre os tecidos altamente organizados, o osso é o que
apresenta um grande potencial de reconstrução na sua estrutura original. Ele é
formado direta ou primariamente, em condições estáveis. Para isso, é necessário
que o suprimento sanguíneo e a base sólida para deposição óssea sejam mantidos
de forma adequada, como já foi dito no capítulo anterior.
Entretanto, nem sempre isto acontece, devido a uma série de fatores
relacionados à própria condição que os elementos dentários apresentam, tais como:
volume do elemento dentário, posição de rebordo, quantidade e qualidade óssea ao
redor do dente, presença de reabsorções das paredes alveolares devido à doença
periodontal, presença de fenestrações ósseas, entre outros fatores.
Inicialmente, o princípio da regeneração tecidual guiada (GTR) com o
intuito de regenerar tecidos periodontais perdidos, resultantes de doença periodontal
inflamatória, consistia em excluir células não desejáveis, no repovoamento da área
da ferida, por meio das barreiras de membrana, favorecendo a proliferação de
células teciduais definidas para obtenção da cicatrização da ferida com um tipo de
tecido desejável (DAHLIN, 1996, p. 32).
Essa possibilidade permitia uma nova inserção de fibras do tecido
conjuntivo e uma neoformação de cemento, pela exclusão da proliferação do epitélio
dentogengival e do tecido conjuntivo gengival, na área da ferida adjacente à
superfície radicular, criando um espaço entre as superfícies internas a membrana e
radicular, o que acarretava o crescimento coronal de células do ligamento
periodontal. Isso foi provado ser um sucesso total na regeneração de um novo
dispositivo ligamentar (DAHLIN, 1996, p. 33).
Essa barreira mecânica, utilizada em cirurgia reconstrutiva e em
regeneração neural, data desde 1950. Em 1956 e 1959, Campbell, Bassett e Hurley,
respectivamente, usavam filtros de acetato de celulose microporosos para a
regeneração de tendão e de nervo. Murray, Tolden e Roachlau, em 1957, também
utilizaram técnica do direcionamento ósseo do hospedeiro, no interior de um defeito
particular. Para tanto, foram necessárias três condições para o neocrescimento
21
ósseo: a presença do coágulo sanguíneo, osteoblastos preservados e contato com o
tecido vital.
Já, Melcher e Dreyer (1962), por meio de experiência com um rato, cujo
defeito no fêmur fora cicatrizado, após cada coágulo sanguíneo ser protegido por
uma cobertura plástica ou orgânica. Eles concluíram que a função desta cobertura é
dupla: primeiro, porque protege o hematoma da invasão de estruturas não
estogênica e segundo, porque direciona o tamanho do hematoma, prevenindo sua
distorção pela pressão dos tecidos adjacentes. Foi ainda demonstrado que a
colocação de filtros de acetato de celulose pode melhorar a regeneração de defeitos
alveolares em cães. Esses filtros são usados clinicamente como revestimento de
estruturas metálicas, preenchidas como osso e medula óssea autógena para a
restauração de defeitos na mandíbula (DAHLIN, 1996, p. 36).
O uso de meios físicos para o selamento total de um local anatômico –
local onde o osso está planejado para ser neoformafo – para prevenir que outros,
principalmente o tecido conjuntivo frouxo, interfira na osteogênese, bem como o
melhor material de membrana o plotetrafluoretileno expandido (e-PTFE) – Gore-Tex,
W.L. Gore, Flagstaff, AZ. Em barreira mecânica de crescimento celular do tecido
fibroso, no interior de defeitos ósseos bilateral em suas mandíbulas resultou em
reparo ósseo completo, no local testado, como também a grande importância deste
obstáculo contra a proliferação do tecido conjuntivo frouxo, durante a cicatrização
óssea (DAHLIN, 1996, p. 35).
FIGURA 2 - Após 6 semanas de cicatrização
sem membrana, o defeito está totalmente
preenchido por tecido conjuntivo frouxo.
Apenas uma menor aposição de tecido
ósseo neoformado foi observada próximo
das margens do defeito (setas indicando a
margem original do defeito ct = tecido
conjuntivo). Coloração por Hematoxilina e
Eosina; aumento original, 125 X.
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p.
37.
22
4.1.1 Regeneração óssea: um breve histórico
Diversas pesquisas têm direcionado esforços na busca da regeneração
óssea capazes de melhorar a osseointegração e a estabilidade de implantes dentais
em regiões anatômicas desfavoráveis. Um defeito ósseo periodontal, que não pode
ser reparado/regenerado pelo próprio organismo, necessita de manobras clínicas
capazes de devolver a ele a anatomia e as funções perdidas. Várias técnicas
regenerativas têm esse objetivo. Elas correspondem a formas de tratamento que
visam reproduzir ou reconstruir parte perdida ou injuriada dos tecidos periodontais
pela doença periodontal, de tal maneira que a função dessas estruturas seja
restabelecida.
Entretanto, segundo Dahlin (1996, p. 3) a reconstrução de grandes
deficiências esqueléticas representa um problema de desafiante para os
profissionais envolvidos nas áreas de cirurgias e ortopedia. Segundo o autor, um dos
obstáculos principal para o sucesso do reparo ósseo e para a neoformação óssea é
a rápida formação do tecido conjuntivo frouxo. O crescimento de tecido mole pode
perturbar ou impedir totalmente a osteogênese em um defeito ou em uma área de
reparo. Os mecanismos que atuam na influência do tecido conjuntivo frouxo sobre a
osteogênese ainda não estão totalmente conhecidos. Experimentos in vitro
demonstraram que os fibroblastos produzem um espaço ou mais fatores solúveis,
inibidores da diferenciação de células ósseas e osteogênese.
Outro argumento a este respeito é o de que a ocorrência da não-união
óssea pode ser devido a uma falha das células que estão presentes para calcificar a
matriz, talvez causada pela ausência de crescimento ósseo adequado, derivado dos
fatores de crescimento e diferenciação em grandes defeitos ósseos (DAHLIN apud
SCHMITZ et al, 2000, p. 199).
Há, ainda, uma outra situação problemática que se refere à mandíbula e
dentada atrófica. Segundo Dahlin (1996), podem ocorrer problemas significativos,
mesmo sabendo que pacientes parcial ou totalmente edentados podem ter sucesso
total com próteses ancoradas no osso mandibular. Sabe-se que o uso de implantes
orais deve ter como requisito uma quantidade de osso suficiente para cobri-lo
totalmente, permitindo que este suporte uma restauração protética fixa. Havendo
uma quantidade menor de osso, horizontal ou vertical, é possível que o processo
alveolar estreito ou com concavidade por vestibular possa resultar na exposição de
23
roscas na crista alveolar ou fenestração óssea. Se há restrições anatômicas, tal
como a cavidade nasal, o seio maxilar e o nervo alveolar inferior, em combinação
com pouca quantidade de osso, essas podem resultar em uma fixação de implantes
menos vantajosa, comprometendo o resultado final.
Dessa forma, mesmo havendo uma série de restrições para a
reconstrução óssea oral, vários métodos são ainda utilizados, na tentativa de
resolver esses problemas, entre eles, os mais comuns, como a coleta de
implantação de osso autógeno fresco, a implantação de osso em pó ou vários
enxertos alógenos, os implantes de osso em pó desmineralizado e a regeneração
óssea guiada (ROG). Todos usando técnicas da membrana como procedimento
regenerador em cicatrização óssea. Este último procedimento, que você vai utilizar
as membranas não-absorvíveis é objeto deste estudo.
4.1.2 Reeneração óssea guiada (ROG)
Entre estas técnicas regenerativas está a regeneração óssea guiada
(ROG). Ela baseia-se na criação de um espaço segregado para invasão de vasos
sanguíneos e células osteoprogenitoras, que protegem a reparação óssea contra o
crescimento de tecidos não osteogênicos que possuem velocidade de migração
maior que as células osteogênicas. As barreiras de membranas devem possuir
características que conduzem requisitos biológicos, mecânicos e de uso clínico para
serviram como barreira contra a invasão celular indesejável. A aplicação simultânea
de barreiras de membrana, em tratamento de defeitos ósseos periimplantares,
possibilita uma neoformação óssea com prognóstico significante. É preciso lembrar
também que o uso de membranas como um acessório para técnicas de enxerto
ósseo promove ainda maior previsibilidade nas reconstruções alveolares e
periimplantares.
A regeneração óssea guiada (ROG) estabelece que o posicionamento e a
estabilização da membrana para separar o tecido mole do tecido ósseo e implante,
produzem em espaço que serve de arcabouço, impedindo a infiltração de células do
tecido epitelial e do tecido conjuntivo. Isso permite que as células ósseas e outras
células, necessárias e presentes, possam repovoar a área, multiplicar-se e
preencher a região.
24
Assim, a ação estabilizadora da membrana permite que a ação mecânica,
que atua no retalho, seja aplicada na própria membrana, livrando o coágulo dos
movimentos (micromovimentos de 10 a 20 (m) – que, durante os estágios iniciais de
cicatrização da ferida – são suficientes para desviar a diferença de células
mesenquinais em fibroblastos, ao invés de osteoblastos. A membrana deve impedir
a infiltração epitelial para a região da deiscência ou fenestração óssea. (SALONEN;
PERSSON, 1990, p. 215-21).
Na Odontologia, a principal utilização da técnica de RTG compreende as
lesões periodontais, entre elas as de comprometimento de furca, as infraósseas e os
procedimentos cirúrgicos combinados à cirurgia parendodôntica. Com base no
princípio da técnica de RTG , surgiu a regeneração óssea guiada (ROG), que é
indicada, principalmente, para fechamento de defeito ósseo alveolar, alargamento ou
aumento de rebordo alveolar, deiscência e fenestração ósseas alveolares,
associadas a implantes bucais, instalação de implantes imediatos, após a extração
de um dente, entre outros. (LUNDGREN et al., 1992, p.257-60; NOVAES; NOVAES
JÚNIOR, 2003, p. 266-302). Quanto às vantagens das técnicas regenerativas, sabese que os procedimentos com membranas absorvíveis têm a vantagem que é: o seu
uso elimina uma segunda cirurgia – necessária para sua remoção – assim como um
trauma para os novos tecidos formados. Em geral, essas membranas são as
colágenas, de dura-máter, de copolímeros de glicose e lactose, de ácido polilático e
poliuretano (LINDHE, 2005).
Já, em implantodontia, em que o segundo momento cirúrgico é
necessário, a remoção de uma membrana não-absorvível pode ser viável, sem
maiores prejuízos ao leito receptor. Além disso, e membrana não-absorvível pode
garantir, de forma mais eficaz, a manutenção do espaço regenerativo e de volume
tecidual, já que não é degradado pelo organismo. Apesar das diferenças entre as
membranas absorvíveis e não-absorvíveis, alguns estudos não demonstram
diferenças significativas entre elas. (CAFESSE et al., 1997, p. 747-52)
No entanto, alguns experimentos in vivo permitem conhecer a resposta
dos tecidos locais às técnicas regenerativas. Em estudos com animais para
verificação da técnica de ROG foram encontrados resultados satisfatórios e não
satisfatórios. Segundo Bartee e Carr (1995, p. 88-95), ao avaliarem defeitos
transósseos criados cirurgicamente, nos ângulos mandibulares de 12 ratos, tratados
com membranas não-absorvíveis de Teflon (PTFE), observaram que houve
25
melhores resultados na utilização desta membrana, após 10 semanas de
cicatrização, quando se comparou ao grupo controle. Defeitos ósseos bilaterais,
realizados na calvária de ratos, também foram tratados calvária em três diferentes
tipos de membranas – politetrafluoretileno expandido (PTFEe); politetrafluoretileno
denso (PTFEd) e membrana absorvível de ácido polilático. A análise histológica
demonstrou que a membrana de PTFE óssea estava associada a maior
neoformação óssea, na segunda semana e a membrana de ácido polilático na
quarta semana. Os autores concluíram que a membrana PTFEd permitiu a
regeneração óssea, sendo fácil a sua remoção, no pós-cirúrgico, além de ter
apresentado baixo custo. Esse tipo de experimentação permitiu também verificar
que há uma ligação maior com a aplicação profissional prática, além de ser um
passo
importante
para
a
validação de
materiais potencialmente eficazes
clinicamente. (BARTEE; CARR 1995).
Todavia, num outro grupo, não foram encontrados nichos de crescimento
ósseo relacionado à película empregada. Embora, em ambos experimentos, tenha
havido processo inflamatório agudo e crônico generalizado, segundo os autores, os
resultados demonstraram biocompatibilidade das membranas. Para eles, um dos
problemas relativos ao uso da membrana sozinha é a dificuldade de manter o
espaço regenerativo no defeito. A manutenção do espaço é um aspecto
particularmente importante nos processos de degeneração tecidual guiada. Para
Caton et al (1992, p. 266-7), num estudo no qual se verificou pouca ou nenhuma
regeneração periodontal, pouca ou nenhuma regeneração periodontal, deve-se ao
colobamento da membrana sobre os defeitos infraósseos criados cirurgicamente.
Vale lembrar que a perda de volume tecidual, às vezes, leva ao comprometimento
da estética facial, que, por sua vez, pode influenciar até mesmo a parte emocional do
paciente. (YURI, 2207, p. 205-15) Segundo o autor, isto pode ocorrer, quando o
material enxertado sob a membrana desloca do sítio cirúrgico, por perda da
estabilidade, comprometendo a técnica de regeneração óssea guiada (ROG).
Enfim, de acordo com a literatura, as características necessárias para
uma membrana promover o ROG são a biocompatibilidade, a inerência, a
atoxicidade e estrutura e resistência adequadas. Como perspectiva para outros
estudos, é imprescindível que haja melhora das propriedades físicas de películas
alternativas utilizadas.
26
5 DISCUSS ÃO
5.1 R E QU I S I T OS
I N D I S P E N S Á V E I S N O US O DAS M E M BR AN AS
Com os implantes osseointegrados, surge uma nova alternativa para
reabilitação de áreas edêntulas. Porém, muitos pacientes não possuem quantidade
óssea suficiente para a colocação dos implantes, nem posição adequada, o que
compromete o aspecto estético e funcional da reabilitação protética. Para resolver
estes problemas, a regeneração óssea guiada tem promovido a neoformação óssea
pela exclusão de tecido conjuntivo da área do defeito ósseo por meio de membranas
absorvíveis ou não-absorvíveis.
As membranas devem possuir alguns requisitos indispensáveis para agir
como barreira passiva, que são: apresentar biocompatibilidade, apresentar
propriedades oclusivas aceitáveis, criar um espaço, haver integração tecidual e ser
clinicamente manuseável.
No que diz respeito à biocompatibilidade, sabe-se que esta é um requisito
fundamental aceitável para qualquer dispositivo implantado na medicina. Para
Williams (1981) ela é “[...] a condição da relação existente entre um biomaterial em
meio fisiológico, sem afetar contra e significativamente o organismo, ou o ambiente
do organismo afetar contra significativamente o material”. Isto quer dizer que os
materiais degradáveis são realmente afetados pelo ambiente do organismo, mas
que esta degradação não deve promover danos que ela seja segura, pois ela é uma
das primeiras funções requisitadas, na categoria de biomateriais.
É necessário, ainda, quanto ao requisito biocompatibilidade, verificar o
material a ser implantado no paciente. As interações entre biomaterial-hospedeiro
desempenham um papel crítico, na capacidade do procedimento realizar sua própria
função ou funções. Assim, muitos procedimentos como implantes dentários,
ancorados ao osso (osseointegração) e próteses vasculares dependem da interação
específica e prévia entre biomaterial-hospedeiro para função a longo prazo.
Entretanto, elas não devem interferir no andamento do procedimento para realização
de suas funções próprias nem apresentar significante preocupação de segurança ao
paciente. Testes padronizados para biocompatibilidade apropriados dependem do
tipo de material e da aplicação clínica. Os clínicos devem estar cientes da extensão
27
a aplicabilidade dos mesmos numa estrutura que está disponível para uso clínico
(HARDWICK et al, 1996, p. 104).
Como já foi dito anteriormente, para os procedimentos em ROG, nos
quais o requisito biocompatibilidade é de suma importância, o material mais utilizado
é constituído por uma estrutura especialmente formada por politrefluoretileno
expandido (e-PTFE; Gore-Tex Augmentation Material; W.L. Gore), cuja molécula de
fluocarbono, politetrafluoretileno, não pode ser quebrada quimicamente em
condições fisiológicas. Este material, após extensos testes de biocompatibilidade,
mostrou muita segurança, daí seu uso efetivo em prótese vascular e de tecido mole.
Ainda sobre biocompatibilidade, sabe-se que, no que se refere à resposta
imunológica diante de um material estranho, diz respeito à hipersensibilidade direta
ou indireta ao material implantado. Respostas antigênicas potentes devem ser
consideradas na seleção dos materiais a serem implantados. Vale lembrar que
materiais sintéticos, utilizados para implantes, não são normalmente considerados
antígenos
potentes,
entretanto,
alguns componentes
de
certos
polímeros,
geralmente monômeros residuais, podem provocar rações de hipersensibilidade.
(HARWICK et al, 1996, p. 106).
Vale lembrar que no tratamento de ROG, a função da membrana é criar
um ambiente que permita um processo normal de cicatrização para formação de um
osso em uma região definida. Assim, as interações entre biomaterial-hospedeiro não
devem interferir na formação óssea nem com a manutenção de um nível clínico
significativo. Isto se deve ao nível pelo qual o material pode interferir com a
cicatrização óssea que se associa ao nível e à extensão de uma inflamação crônica
observada com material particular. Uma membrana para ROG, que permite uma
íntima adaptação ao tecido ósseo, irá permitir um preenchimento mais completo do
espaço definido pela membrana e a estabilização no interior de todo o sistema.
FIGURA 3 - Secção transversal de
uma membrana de e-PTFE projetada
para ROG demonstra uma reação de
corpo estranho mínima (FBR). A FBR
mínima garante que a interação
hospedeiro-material não irá interferir
com a osteogênese e é essencial para
a integração tecidual. Coloração por
H/E; ampliação original, 40 x. (Amostra
clínica, cortesia do Dr. R. Ross).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK,
1996, p. 107.
28
Quanto à integração tecidual, a biocompatibilidade é fator de muita
importância, uma vez que as membranas utilizadas de ROG necessitam de um nível
adequado de integração entre o tecido conjuntivo e a membrana. Para tanto, é
necessário que o formato do material forneça uma composição química aceitável e
uma estrutura apropriada que permitirá o crescimento do tecido conjuntivo ou a
inserção à membrana, durante a cicatrização.
FIGURA 4 - Aumento computadorizado de
microscopia
eletrônica
de
varredura
demonstra fibroblastos (em azul) aderindo-se
à superfície de uma membrana de e-PTFE
para ROG. Eitrócitos (em vermelho) e
leucócitos (em branco) estão também
presentes. Aumento original de 4400 x.
(Amostra clínica e seu preparo, cortesia dos
Drs. P. Mattout e C. Mattout).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p.
108.
Outro requisito de grande importância para o uso da membrana é a
oclusão. Foi a partir de experiência de reconstrução facial óssea (CAMPBELL;
BASSETT; HURLEY, 1959) que se constatou que o uso de uma membrana
microporosa poderia criar um ambiente para a esteogênese por exclusão de
elementos do tecido conjuntivo da região da cicatrização óssea. Além disso,
posteriormente (KARRING et al., 1985) concluíram que as células originárias do
ligamento periodontal possuíam o potencial para formação de uma nova inserção de
tecido conjuntivo – cemento neoformado com inserção de fibras colágenas – fixado
a uma superfície da raiz coberta. E mais ainda: que o contato do tecido conjuntivo
fibroso com a superfície radicular dos dentes resultou em reabsorção da dentina
radicular. Ficou concluído que o uso de membranas foi para impedir tecidos
indesejáveis (tecidos conjuntivo, fibroso e epitélio dentogengival) na participação de
eventos de cicatrização adjacentes à superfície radicular de dentes. Baseados
nestas
pesquisas,
selecionaram-se
membranas
ou
outras
estruturas
com
propriedades de oclusão celular, indiferente ao tipo de material para regeneração
tecidual periodontal e tecidos ósseos orais. Embora estes eventos sejam muito
significativos, houve controvérsias entre os autores. Uma necessidade biológica para
uma membrana totalmente oclusiva não foi ainda claramente demonstrada, o que
impossibilita ser aplicada ao formato de membrana para intensificar a função da
29
membrana para ROG. (DAHLIN, 1996 apud HARDWICK et al., 1996, p.110).
No que diz respeito ao requisito criação de espaço, sabe-se que a
regeneração óssea necessita, durante o tratamento, um volume específico de
espaço, de preferência de geometria específica, que é preenchido com tecido ósseo
viável para que seja restaurada a função ou estética. No tratamento por ROG, este
espaço e geometria são definidos pelas bordas da matriz óssea pela membrana
subjacente. Este espaço e geometria devem ser criados e mantidos por um período
de tempo adequado, durante a cicatrização para que se tenham resultados
aceitáveis. Além disso, a membrana para ROG não deve apenas suportar seu
próprio peso, mas resistir à pressão exercida pelo tecido sobrejacente e as forças
externas, como a mastigação, o que define, em parte o uso de uma membrana que
tenha capacidade de suportar colapsos. (HARDWICK, et al., 1996, p.124)
Uma membrana para ROG, para resistir ao colapso, deve ser
determinada pela rigidez do material. Entretanto, a função da criação de espaço
(dureza) de uma membrana deve ser equilibrada à capacidade de adaptação de
membrana ao contorno do osso adjacente e a diminuição da tendência do material
perfurar os tecidos moles delicados da cavidade oral. É preciso que haja lisura e
flexibilidade das características da membrana. A membrana mais comum utilizada
no tratamento para ROG tem a porção interna relativamente mais rígida que a
externa, porção mais flexível. (HARDWICK et al., 1996, p. 125).
FIGURA 5 - Uma membrana de e-PTFE
projetada para ROG da crista alveolar,
composta por duas porções, com
diferentes propriedades estruturais (I =
porção interna; O = porção externa).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 123.
Sabe-se ainda, quanto ao período da criação do espaço, que a formação
de um osso embrionário inicia-se na superfície da matriz óssea e se prolonga em
direção ao interior do osso. Esta formação depende da revascularização e do
recrutamento de osteoblastos (SCHENK, 1992, pg. 166), mas somente a distância
percorrida pela regeneração óssea determinará o tempo em que a membrana deve
permanecer no local e funcionalmente intacta. E ainda, a manutenção da integridade
30
mecânica e física da membrana. Assim, material inerte (não degradável) com força
suficiente para mantê-las, diante de uma presença mecânica normal, será capaz de
manter capacidades totais na criação de um espaço, durante o período de
cicatrização. Já os degradáveis, não se degradam instantaneamente, mas por um
período de tempo e determinados inúmeros fatores. (SCHENK, 1992 apud
BROWER et al., 1992, p. 166).
FIGURA 6 - Uma membrana de e-PTFE (M) reforçada
para fornecer boa resistência às características do
abalo. Observe o defeito original da superfície (D),
neoformação óssea (NB) e manutenção, pela
membrana, a crista alveolar de forma arqueada. Um
mini-parafuso de aço inoxidável foi utilizado para fixar a
membrana ao osso (2 meses após a colocação da
membrana). Coloração de azul de Toluidina; ampliação
original, 2x. (Cortesia da fotomicrografia do Dr. R.K.
Schenk).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 127.
O requisito integração tecidual refere-se aos fenômenos de crescimento e
adesão superficial de um tecido a um biomaterial que dependem da superfície e da
microestrutura para que ocorra a cicatrização. As membranas para ROG, que se
integram aos tecidos circundantes, resultam de uma maior estabilidade mecânica ao
ambiente de cicatrização da ferida e da capacidade e proteger o espaço preenchido
pelo coágulo, caso a membrana esteja exposta, portanto, necessária para seu bom
desempenho. Porém, as propriedades químicas e estruturais que promovem a
integração tecidual devem estar ao mesmo alcance com os requisitos funcionais
para regeneração, por exemplo, a necessidade de propriedades de abuso celular.
(HARDWICK et al, 1996, p. 115).
Entretanto, quando as fibras gengivocrestais são rompidas por doença, o
epitélio – que forma um lacre estável na junção dente-epitélio-fibra gengivocrestais –
migra rapidamente sobre o tecido conjuntivo-dente, em nível das fibras de inserção
intacta, formando, assim, uma bolsa periodontal (inibição por contato (WINTER,
31
1974, p. 99) Sem a inserção do tecido conjuntivo, há extrusão do material pelo
tecido, além de levar este local a uma propensão por invasão bacteriana e infecção
devido à falta de uma situação estável e integrada na interface epitélio-tecido
conjuntivo-biomaterial. (HARDWICK et al., 1996, p. 115)
As membranas de e-PTFE, com porosidades diferentes para determinar a
distância entre os poros para integração tecidual, estabilização da ferida e inibição
por contato, promoveram melhores resultados, de acordo com estudos de Kon et al.
(1991, p. 59). Os autores acharam melhores níveis de neoformação cementária com
grupos que utilizaram malha de poliéster. É importante lembrar que qualquer
membrana,
para
função
ideal,
deve
ter
características
que
permitam
o
estabelecimento de uma junção estável entre epitélio-tecido conjuntivo-membrana,
no momento da exposição da membrana. Obtém-se a microestrutura da membrana
que favorece o crescimento e a inserção do tecido conjuntivo, resultando na
integração orientada do tecido conjuntivo genvival, que inibirá ou retardará a
migração epitelial. (HARDWICK et al., 1996, p. 121).
FIGURA 7 - Membrana de e-PTFE utilizada para
tratar um defeito criado cirurgicamente num macaco,
mostra uma boa integração tecidual após 3 meses
da coloração. A migração epitelial (E) cessou na
margem coronária da estrutura porosa (P), que está
crescendo com o tecido conjuntivo. Observe a base
do defeito (D) e a regeneração das estruturas
periodontais sob a membrana. Coloração por H/E,
ampliação original, 2,5x.
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p. 121.
(Inserir figura 4.13, pg. 121)
Quanto à cicatrização óssea, por ROG, além da membrana, é preciso
incluir aí a manutenção e os eventos para cicatrização relacionados aos tecidos
moles. Sem atenção adequada direcionada ao acesso cirúrgico e às interações da
membrana com o tecido mole, os resultados podem ser comprometidos ou o
procedimento pode falhar. Segundo os autores (CLAFEY et al, 1989, pg. 121) a
32
membrana e-PTFE muito porosa (poros>100µm), que permitiu integração em seus
experimentos, forneceu suporte mecânico para os tecidos gengivais, durante a
cicatrização de ferida periodontal. A porção externa da membrana tem distâncias
internodal de 20 a 25 µm e tem estrutura de superfície que favorece a inserção do
tecido conjuntivo. Foram demonstradas também, em experimentos e clínicas, que
esta estrutura permite o crescimento do tecido conjuntivo nos interstícios do material
e a inserção do material ao tecido conjuntivo.
FIGURA 8 - A porção interna (I) demonstra
aderência tecidual mínima e é oclusiva
para a proteção do tecido conjuntivo
fibroso e invasão bacteriana. A porção
externa (O) é porosa para permitir a
integração tecidual para estabilizar a ferida
e limitar a formação de bolsa epitelial, no
momento da exposição da membrana. A
separação do tecido da porção interna
ocorreu
durante
o
processamento
histológico devido ao grau mínimo de
aderência à estrutura oclusiva. Coloração
de tricrômico de Mallory; ampliação
original, 10 x. (Cortesia da amostra clínica
do Dr. R. Ross).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 123.
Por fim, os requisitos controle e manuseio clínico são procedimentos que
são de grande importância no procedimento para ROG. O primeiro é determinado
amplamente pela facilidade de manipulação cirúrgica e tratamento pós-operatório,
uma vez que o sucesso e a eficácia de um procedimento regenerativo vão também
depender deste controle. Já, o manuseio clínico depende de manipulações físicas
como cortar, modelar, fixar em locais com suturas e parafusos.
Apesar de uma variedade de configurações facilitar a colocação da
membrana, cada caso é um caso. Em regra, deve-se cortar a membrana facilmente
e esta deve ser manipulada sem atrapalhar o manuseio e sem esfiapar-se ou
fragmentar-se. (HARDWICK et al., 1996. p. 128).
33
FIGURA 9 - Três configurações de
membranas de e-PTFE formadas por duas
partes permitem tratamento para ROG para
uma grande amplitude d e defeitos da crista
alveolar.
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996, p.
131.
FIGURA 10 - Recobrimento localizado da
crista utilizando uma membrana de ePTFE (M) suportada por enxertos ósseos
autógenos (G).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 131.
FIGURA 11 - Observe como a
membrana foi cortada e sobreposta
(seta) para permitir adaptação à curva do
arco mandibular. (Cortesia da fotografia
clínica do Dr. D. Buser).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK,
1996, p. 131.
34
FIGURA 12 - Remoção clínica de uma
membrana de e-PTFE (M). A membrana
foi elevada da superfície óssea (B) mas
ainda não está completamente removida.
A
membrana
deve
ter
suficiente
integridade
estrutural
para
permitir
completa remoção. A facilidade da
remoção deve ser comparada ao requisito
de integração tecidual. (Cortesia da
fotografia clínica do Dr. S. Jovanovic).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 131.
FIGURA 13 - Membrana degradável de
poliéster utilizada para tratar um defeito
periodontal criado cirurgicamente em
modelo de cão. Observe a extensa
recessão de tecido mole possivelmente
devido à ausência de integração tecidual
mole possivelmente devido à ausência de
integração tecidual com a estrutura do
material (30 dias após a colocação da
membrana).
Fonte: BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996,
p. 131.
5.2 M E M B R A N A S
A B S O R V Í V E I S E M E M BRAN AS NÃ O - A BS O RV Í V E I S : UM E S T UD O
COM P A R A TI V O
Neste tópico, pretende-se descrever e comparar os dois tipos de
membranas: as absorvíveis e as não-absorvíveis. Algumas informações já
apareceram nos capítulos anteriores, o que não impede de repetí-las, uma vez que o
propósito deste tópico é detalhar mais o conteúdo do tema, ora em abordagem.
As primeiras membranas aplicadas em RTG eram não-absorvíveis e
compostas
por
celulose
(NYMAN
et
al.,
1982)
ou
pelo
polímero
de
politetrafluoretileno (PTFE) (BECKER et al., 1988). Entretanto, por apresentarem alta
estabilidade em sistemas biológicos e não gerarem respostas imunológicas
35
(HÄMMERLE; JUNG, 2003) as membranas de PTFE são as mais utilizadas
(DOWELL; MORAN, QUTEISH, 1991). Muitos relatos na literatura têm ratificado a
eficácia destes materiais nos procedimentos de RTG (GOTTLOW; NYMAN;
KARRING, 1992; LAURELL; GOTTLOW, 1998; WALTERS et.al., 2003; SALATA et
al.,
2003).
Contudo,
as
membranas
não-absorvíveis
apresentam
algumas
desvantagens como necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica para sua
remoção, elevada taxa de exposição à cavidade oral devido à recessão gengival,
desconforto para o paciente, elevado custo e infecções pós-operatórias (ELHARAR
et al, 1998; SIMION et al., 1999).Com o objetivo de eliminar a necessidade de um
segundo tempo cirúrgico para a remoção da membrana, diversos estudos têm sido
conduzidos par a produção de membranas absorvíveis (TRIPLET, SCHOW. FIELD,
2001). Entre as membranas absorvíveis, as compostas de colágeno são
reconhecidas por sua biocompatibilidade e influência na atividade celular (OLIVER et
al., 1982). Estudos em modelos animais e experimentos clínicos em humanos
indicam que as membranas de colágenos são capazes de impedir a migração apical
de células epiteliais e, assim, promover e regeneração dos tecidos periondontais
(WANG et al, 1994; CHEN et al., 1995; WANG; MACNEIL, 1998). Além disso, o
colágeno apresenta alguns aspectos positivos que o torna um excelente material
para aplicado e, RTG, como função hemostética (STEINBERG, 1986), quimiotaxia
para fibroblastos gengivais e do ligamento periodontal (POSTLETHWAITE; SEYER;
KANG, 1978; YAFFE; EHRLICH; SHOSHAN, 1984) e baixa imunogenicidade
(COPERMAN; MICHAEL, 1984; SCHLEGEL et al., 1997). Estudos têm demonstrado
resultados significantes na redução da profundidade de sondagem e melhora nos
níveis de inserção e preenchimento ósseo em defeitos periodontais infra-ósseos e
lesões de furca, grau II, tratados com membranas de colágeno (CHUNG et al., 1990;
VAN SWOL et al, 1993; AL-ARRAYED et al., 1995; MATTSON; MCLEY; JABRO,
1995; BENQUÉ et al., 1997).
Apesar
dos
resultados
favoráveis,
as
membranas
de
colágeno
apresentam algumas limitações com baixa resistência mecânica e alta de
degradação (HOCKERS et al., 1999). Assim, trabalhos têm sido realizados com o
intuito de superar essas deficiências de colágeno, como o desenvolvimento de
técnicas que promovam aumento do número de ligações cruzadas entre as fibras de
colágenos (BUNYARATAVEJ; WANG, 2001). Rothmel et al. (2005) e Shwartz e
Boyan (1994) demonstraram que o aumento destas ligações não interferem no
36
processo de integração da membrana aos tecidos adjacentes e são eficazes em
retardar a degradação enzimática do colágeno. Estudos em humanos indicaram que
membranas de colágeno com ligações cruzadas permaneceram íntegras por mais
de seis meses após sua colocação, indicando sua aplicabilidade em RTG
(FRIEDMANN et al., 2001; FRIEDMANN et al., 2002).
Membranas sintéticas absorvíveis derivadas dos poli (α-hidroxi ácidos),
uma classe de poliésteres alifáticos sintéticos da qual fazem parte o poli(ácido
glicólico- PGA), o poli (ácido lático –PLA), o poli(ácido lático-co-ácidoglicólicoPLGA), poli(E-caprolactona-PCL) e seus copolímeros, também são amplamente
utilizadas em RTG (TATAKIS; PROMSUDTHI; WIKESJO, 1999; BARBANTI;
ZAVAGLIA; DUEK, 2005). As membranas sintéticas diferem das membranas de
colágeno por seus aspectos físicos-químicos e pela forma de reabsorção. Enquanto
os polímeros sintéticos sofrem hidrólise, o colágeno é degradado por atividade
enzimática (HUTMACHER; HÜRZELER; SCHLIEPHAKE,1996).
Joly et al. (2002) avaliaram, clínica e radiograficamente, o tratamento de
defeitos infra-ósseos em caninos e pré-molares com membranas de PLA/PGA em
relação
à
cirurgia
convencional.
Os
autores
notaram
diferenças
clínicas
estatisticamente significantes entre os grupos em relação ao nível da margem
gengival, profundidade de sondagem e nível do defeito ósseo. Contudo, em relação
ao nível clínico de inserção, não houve diferença estatisticamente significante entre
os grupos avaliados. Radiograficamente, também foram observadas alterações na
área e na densidade ótica dos defeitos tratados em RTG, quando comparados a
cirurgia a retalho convencional.
Em estudos com cães, Bogle et al. (1997) testaram a eficácia da
membrana de PLA no tratamento de lesões de bifurcação grau II , em comparação à
cirurgia convencional. A análise histológica indicou maior formação de cemento
radicular e osso nas lesões recobertas com membrana de PLA. No grupo controle,
notou-se formação de epitélio juncional longo. Enquanto o grupo experimental
apresentou 71% de regeneração periodontal em relação ao defeito original, o grupo
controle exibiu apenas 14%, demonstrando assim que o uso da membrana de PLA
favorece a regeneração periodontal.
Resultados similares foram observados por Hürzeler et al (1997). Neste
trabalho, lesões de furca, grau II, foram tratadas com a membrana de PLGA. As
lesões
recobertas
pelo
retalho
cirúrgico
foram
utilizadas
como
controle.
37
Clinicamente, a cicatrização foi semelhante entre dois grupos. Contudo, a análise
histológica revelou formação de inserção conjuntiva e regeneração significante de
cemento e osso alveolar, apenas em lesões recobertas pela membrana de PLGA.
Os autores concluíram que a membrana de PLGA é eficaz no tratamento de leões
de furca, grau II.
Embora
sejam
eficazes
em
regenerar
defeitos
periodontais,
as
membranas absorvíveis sintéticas apresentam algumas limitações. Durante o
processo de hidrólise, as membranas sintéticas perdem a integridade mecânica e
fragmentam-se. A natureza física e a quantidade destes fragmentos podem interferir
na resposta tecidual local. Além disso, alguns copolímeros e seus subprodutos
desencadeiam
reações
inflamatórias
que
pode
prejudicar o
processo
de
regeneração (HARDWICK et al, 1996; TATAKIS, PROMSUDTHI, WIKESJO, 1999;
TROMBOBELLI, 1999; SCHMITIZ et al.,2000; TRIPLETT, SCHOW. FIELD, 2001).
Polimeni et al (2008), utilizando membranas de PLA em defeitos em calvária de
ratos, observaram que os produtos de degradação da membrana de PLA produziram
reações inflamatórias que interferiram negativamente no processo de regeneração
óssea.
Neste contexto, materiais compósitos têm sido introduzidos no estudo de
RGT com o objetivo de minimizar os efeitos do meio fisiológico sobre as membranas
absorvíveis. Estes materiais são, assim, denominados por apresentar uma fase
predominante, denominada matriz e, por uma fase secundária, denominada carga
(GIMENES, 2004). Elementos utilizados comocarga devem apresentar funções
específicas, como, por exemplo, contribuir com o processo de regeneração tecidual,
como a sílica, que apresenta efeitos benéficos à formação óssea (MAEDA:
KASUGA, 2008) e a prata, por sua atividade antibacteriana (TOKUDA; OBATA;
KASUGA, 2008).
Outra tendência nesta área é a produção de compósitos polímeroscerâmica, que buscam associar as características mecânicas dos polímeros com a
biocompatibilidade das cerâmicas (GIMENES, 2004). IGNATIUS et al (2001)
demonstraram que a membrana de PLA, quando exposta ao ambiente fisiológico por
28 semanas, sobre degradação e perda de suas propriedade mecânicas. Por outro
lado,
as
propriedades
mecânicas
do
compósito
de
PLA/tricálcio-fosfato
permaneceram constantes por oito semanas e não foram comprometidas até a 28ª.
Liao et al. (2007), em estudo com o compósito de PGLA/colágeno/hidroxiapatita
38
carbonatada, observaram que, após a imersão em saliva artificial por quatro
semanas, o material manteve sua integridade física e apresentou uma taxa de
degradação mais lenta em relação à membrana de PGLA. Kikuchi et al. (2004)
demonstraram que a membrana do compósito tricálcio-fosfato/ácido poli(láticoglicólico-caprolático) foi eficaz na regeneração de defeitos ósseos em mandíbulas da
cães e preservar sua termoplasticidade e resistência, após exposição ao ambiente
fisiológico por 12 semanas. Sui et al. (2007) demonstraram que a introdução de
nonopartículas de hidroxiapatita (HA) no polímero de poli(l-ácido lático – PLLA)
melhora consideravelmente suas propriedades mecânicas e aumenta sua área
superficial de favorecer a adesão e o crescimento de osteoblastos da linhagem MG63.
As
cerâmicas de titanato
de bário
são
reconhecidas por sua
biocompatibilidade, visto que não geram respostas inflamatórias (reações de corpo
estranho) e são capazes de se ligarem ao tecido ósseo (PARK et al, 1977; PARK et
al 1981). Recentemente, pesquisadores do Instituto de Química de Araraquara, da
Universidade Estadual Paulista, desenvolveram um compósito polímero-cerâmico, a
partir da associação entre polímero de poli(vinildeno-trifluretileno) e a cerâmica de
titanato de bário (P(VDF-TrFE)/BT) (GIMENES et al., 2004). Estudos iniciais
realizados por Beloti et al .(2006) comprovaram a biocompatibilidade da membrana
de (P(VDF-TrFE)/BT) em culturas de células osteoblásticas humanas. Contudo,
considerando as estruturas que compõem o periodonto e os eventos necessários à
sua cicatrização, mais estudos são necessários para avaliar as interações desta
membrana com os tecidos envolvidos na regeneração periodontal.
39
6 CONCLUS ÃO
A disponibilidade óssea é um fator fundamental no procedimento de
implantes dentários em que o resultado protético assume um papel determinante,
uma vez que a perda óssea acarreta problemas anatômicos e consequentemente
não fornece condições ideais para a reconstrução dentária e colocação de implantes
osseointegrados. Em busca de solução para esses problemas, obteve-se com a
regeneração óssea guiada previsibilidade e efetividade para a reconstrução desta
perda óssea a utilização de membranas não-absorvíveis, empregando o material
politetrafluoretileno (PTFE). Para isso, faz-se necessário que esta membrana seja
biocompatível e aceitável, pois a interação entre material e tecido não deve afetar
adversamente o tecido circundante; que ela seja elemento de prevenção contra a
invasão de tecido fibroso no espaço adjacente ao osso; que ela seja elemento de
proteção à invasão bacteriana e, finalmente, que seja capaz de fornecer um espaço
aceitável onde a regeneração óssea possa ocorrer.
40
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