Universidade
Católica de
Brasília
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
PROJETO DE PESQUISA DO TRABALHO DE
CONCLUSÃO DE CURSO
Enfermagem
A INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE EM MORADORES DE RUA NA
RODOVIÁRIA DO PLANO PILOTO - DF.
Autor: Geyson Alberto Oliveira Almeida
Orientadora: Prof.(a) Dra. Maria do Socorro Nantua Evangelista
BRASÍLIA
2009
2
Geyson Alberto Oliveira Almeida
“A incidência de tuberculose em moradores de rua na Rodoviária do
Plano Piloto - DF.”
Monografia apresentada ao Curso de
Enfermagem da Universidade Católica de
Brasília como exigência parcial para
obtenção do grau de bacharelado em
Enfermagem.
Orientadora:
Prof.(a)
Dra.
Socorro Nantua Evangelista
Brasília
2009
Maria
do
3
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO -PRG
Curso de Enfermagem
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Aluno: Geyson Alberto Oliveira Almeida
Tema da monografia: A incidência de tuberculose em moradores de rua na Rodoviária do
Plano Piloto – DF.
Data da defesa: 16/06/2009
Local da defesa: Universidade Católica
de Brasília - UCB
Matrícula: UC05011381
Orientador: Drª Maria do Socorro Nantua Evangelista
Assinatura:______________________________________
Avaliador 1: Msc. Alexsandro Cosme Dias
Assinatura:______________________________________
Avaliador 2: Dr. Allan Kardec Rezende Napoli
Assinatura:______________________________________
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade de ser teu filho e receber o dom gratuito da vida,
por guiar e zelar fielmente por mim.
Aos meus pais, por lutar junto comigo a cada dia sem hesitar, sendo sempre meu
refúgio e fortaleza.
A grandes homens e mulheres especiais que ainda que não sejam citados aqui sabem
que foram e são de suma importância em minha vida.
Em especial, a minha orientadora Prof.(a) Dra. Maria do Socorro Nantua Evangelista,
que dispôs de muita paciência e simpatia, para me ajudar a vencer esse importante degrau da
minha vida.
5
Resumo
A população que mora na rua é um dos grupos muito susceptíveis a diversas doenças,
inclusive a tuberculose. Estudar a incidência de tuberculose entre moradores de rua da
Rodoviária do Plano Piloto – DF. Este é um estudo do tipo transversal. Analisaram-se 9
pessoas, sendo aplicado um instrumento contendo informações sócio-demográficos,
sintomatologias, doenças e estilo de vida dos suspeitos de tuberculose entrevistados. O banco
de dados e a análise foram realizados no Excel e SPSS versão 13.0. Os resultados mostraram
que 66,7% dos moradores de rua faziam uma refeição por dia, 66,7% utilizavam substâncias
químicas ou entorpecentes, 77,8% deles se abrigam em grupos de mais de três pessoas e
relatavam emagrecimento. O grupo etário mais freqüente foi o de 20 a 39 anos, com
predominância em homens, as doenças mais relatadas foram Hepatite B e Ptiríase vesicolor.
Em relação as baciloscopias elas foram na totalidade negativas. Não houve nenhum caso
confirmado de tuberculose.
Palavras-chave: Tuberculose, desabrigados.
Abstract
The population that lives on the street is one of the groups most susceptible to several
diseases, including tuberculosis. To study the incidence of tuberculosis among residents of the
street plan of the Pilot Road - DF. This is a study of the transverse type. We analyzed 9
people and is applied with a socio-demographic information, symptoms, diseases and lifestyle
of suspected tuberculosis interviewed. The database and analysis were performed in Excel and
SPSS version 13.0. The results showed that 66.7% of residents of the street were a meal per
day, 66.7% used illegal drugs or chemicals, 77.8% of them home in groups of more than three
people and reported weight loss. The most frequent age group was 20 to 39 years,
predominantly in men, the most reported diseases were hepatitis B and Ptiríase vesicolor. For
the sputum smear microscopy they were wholly negative. There was no confirmed case of
tuberculosis.
Keywords: Tuberculosis, homeless.
6
LISTA DE TABELAS:
Tabela 1– Distribuição dos casos de moradores de rua segundo o sexo e a faixa etária.
Rodoviária, Plano Piloto (DF), 2009 (n=9)...............................................................................27
Tabela 2– Condições de abrigo referido pelos moradores de rua da Rodoviária, Plano
Piloto(DF), 2009 (n=9).............................................................................................................28
Tabela 3–Condições de alimentação dos moradores de rua na Rodoviária, Plano Piloto(DF),
2009 (n=9).................................................................................................................................29
.
Tabela 4– O uso de substâncias medicamentosas, químicas entorpecentes e o estilo de vida
apresentado pelo do morador de rua da Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009 (n=9)................30
Tabela 5– Distribuição das enfermidades atuais e pregressas dos moradores de rua da
Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009 (n=9)................................................................................31
Tabela 6– A informação que os moradores de rua da Rodoviária tem sobre a tuberculose,
Plano Piloto(DF), 2009 (n=9)...................................................................................................32
Tabela 7– Distribuição dos moradores de rua da Rodoviária do Plano Piloto segundo a
sintomatologia apresentada. 2009 (n=9)...................................................................................33
Tabela 8 - Distribuição de sintomas clínicos dos moradores de rua da Rodoviária, Plano
Piloto(DF), 2009. (n=9)............................................................................................................34
Tabela 9- Exames anteriormente realizados pelos moradores de rua da Rodoviária para o
diagnóstico da tuberculose. Plano Piloto(DF), 2009. (n=9)......................................................35
Tabela 10- Exames diagnósticos de tuberculose solicitados aos moradores de rua da
Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009. (n=9).......................................................................35 e 36
Tabela 11- Resultado das baciloscopias dos moradores de rua da rodoviária, Plano
Piloto(DF), 2009 (n=9).............................................................................................................36
7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
HIV
Human immunodeficiency virus
MHC
Major histocompatibity complex
IL
Interleucine
NK
Natural killer
IFN- γ
Interferon gama
TNF-α
Tumor necrosis factor alpha
Tb
Tuberculose
a. C.
Antes de Cristo
d. C
Depois de Cristo
UT
Unidade tuberculínica
PPD-Rt
Purified protein derivative resept tuberkulin
BCG
Bacilo Calmette-Guerin
BAAR
Bacilos álcool-ácidos resistentes
DOT
Directly observed therapy
EMB
Entambutol
PZA
Pirazinamida
RMP
Rifampicina
INH
Isoniazida
PNCT
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
LACEN
Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal
MGIT
Mycobacteria Growth Indicator
BK
Bacilo de Koch
SES-DF
Secretaria de Saúde do Distrito Federal
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
NPS/SES
Núcleo de Pneumologia Sanitária /Secretaria Estadual de Saúde do DistritoFederal
PCT
Programa de controle da Tuberculose
8
SUMÁRIO
1. JUSTIFICATIVA..................................................................................................................10
2. OBJETIVO GERAL.............................................................................................................10
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................................10
4. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................10
4.1 Imunopatogenia
4.2.1 Epidemiologia da tuberculose em grupos de risco
4.2.2 Epidemiologia da tuberculose no Brasil
4.3 As limitações e a importância de trabalhar com grupos de risco em tuberculose
4.4 Aspectos gerais da tuberculose
4.5 Diagnóstico da tuberculose
4.5.1 PCR
4.5.2 PPD
4.5.3 BAAR
4.5.4 Radiografia
4.6 Transmissão
4.7 Sintomas
4.8 Tratamento
4.9 Prevenção
5. MATERIAL E MÉTODOS..................................................................................................23
5.1 Área do estudo.........................................................................................................23
5.2 Tipo do estudo.........................................................................................................24
5.3 Amostra...................................................................................................................24
5.3.1 Critérios de inclusão.............................................................................................24
5.3.2 Critérios de exclusão............................................................................................25
5.4 Instrumento da pesquisa..........................................................................................25
5.5 Desenvolvimento do estudo....................................................................................25
5.6 Procedimentos na coleta de dados...........................................................................26
5.7 Aspectos éticos........................................................................................................26
5.8 Análise dos dados....................................................................................................26
6. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS......................................................28
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................37
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................38
9
9. ANEXOS..............................................................................................................................51
9.1 Instrumento de coleta de dados..............................................................................52
9.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.........................................54
10. Ofícios....................................................................................................................56
10.1 Autorizações........................................................................................................58
10
1. JUSTIFICATIVA
Pesquisas realizadas a respeito da tuberculose em populações urbanas vem mostrando
a gravidade da doença em um grupo de risco especifico, incluindo os desabrigados. Por
apresentarem características favoráveis ao desenvolvimento da doença como a carência
nutricional, ligado também á fatores ambientais (moradia, espaço, ventilação, iluminação,
umidade, etc), além do déficit na assistência à saúde e fatores como o não adoecimento de
sujeitos susceptíveis. A rodoviária do Plano Piloto - DF localizada no centro da Capital
Federal chama a atenção por ser alvo de um quantitativo de pessoas que circulam e vivem ali,
sem condições adequadas de sobrevivência o torna-se um possível foco da doença.
2. OBJETIVO GERAL
Estudar a incidência de tuberculose entre moradores de rua na Rodoviária do Plano
Piloto – DF.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Levantar as características dos moradores de rua sintomáticos respiratórios;
- Analisar a incidência da tuberculose neste grupo de desabrigados;
- Identificar as patologias mais freqüentes e o estilo de vida dos moradores de rua
entrevistados na rodoviária do Plano Piloto.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Imunopatogenia
A imunopatogenia da tuberculose diz respeito à maneira como o sistema imune do
hospedeiro atua para impedir que a doença progrida no organismo humano. As primeiras
informações obtidas a respeito do processo imune da tuberculose, foram demonstradas em
animais de laboratório, a partir da infecção com o bacilo do M. tuberculosis, resultando em
11
proteção contra a doença (LAPA E SILVA, 2004). Esta reação foi conhecida como fenômeno
de Koch, em 1891 quando o experimento foi realizado por Robert Koch.
Quando a micobactéria penetra no pulmão de um indivíduo, após ser expectorada em
minúsculas partículas por um paciente tuberculoso, ela é inicialmente fagocitada por
macrófagos no pulmão (LAPA E SILVA, 2004). Após este processo ela migra em direção ao
linfonodo regional, formando o complexo de Ghon. Paralelo a este evento ocorre o inicio de
um processo inflamatório, para onde outros macrófagos são atraídos formando um
conglomerado de células inflamatórias em volta do microorganismo, formando o granuloma
(TEIXEIRA, 2007), isto ocorre em função do estabelecimento da imunidade celular.
O granuloma persiste com o bacilo quiescente nas lesões, ou seja, em forma latente,
sem desencadear a doença. No casos do individuo desenvolver uma imunossupressão, seja por
uma condição de saúde, por infecção pelo HIV ou pelo uso de imunossupressores, reativa a
tuberculose (RAVIGLIONE, 2001; KAUFMAN, 2005).
O desenvolvimento do processo imunológico se estabelece a partir dos linfócitos T
CD4 que expressam receptores celulares, e reconhecem antígenos apresentados no contexto
de MHC (major histocompatibity complex) de classe II ativando células efetoras da
imunidade e recrutando mais células de defesa para o local onde estão os bacilos (FRIEDEN,
2003) . Ainda os linfócitos T CD4 helper são capazes de secretar citocinas, Th1 e Th2
(KRITSKI, et al. 2005).
Enquanto os linfócitos T CD8 são capazes de reconhecer os
antígenos apresentados por moléculas de MHC de classe I, com ação de citotoxidade a célulaalvo.
O macrófago uma vez infectado secreta a IL 1 e a IL 2 sensibilizando o linfócito T
CD4 Th1, e os linfócitos NK (natural killer) a secretar IFN- γ (interferon gama) que é o
principal mediador desse processo (OTTENHOFF, 1998; BONECINI, 2004; KRISTSKI, et
al. 2005; SALGAME, 2005). Além disso, observa-se a ativação de macrófagos a partir deste
processo, com produção de radicais livres de oxigênio e nitrogênio auxiliando na destruição
do bacilo, assim como o TNF-α (tumor necrosis factor alpha) que ativa os macrófagos
infectados e favorece a formação do granuloma fibrosado (JOUANGUY, 1996; KRITSKI, et
al. 2005).
Após um período médio de 20 a 40 dias do contato do bacilo com o individuo, o
linfócito T CD4 começa a produzir IL-4, IL-5 e IL10, sendo estas citocinas envolvidas na
produção de IgE (imunoglobuline E), no recrutamento de eosinófilos e na inibição dos
linfócitos de Th1 e dos linfócitos NK (KRITSKI, et al. 2005), além da ativação de células B.
Desde então, as células B dão origem aos plasmócitos e a formação de anticorpos,
12
responsáveis pela imunidade humoral (ARAÚJO, 1983; SILVA & BOÉCHAT, 2004) que
não tem nenhuma implicação na defesa do indivíduo contra a tuberculose.
4.2 Epidemiologia da tuberculose em grupos de risco
A tuberculose é um problema social resultante de várias situações tais como a baixa
renda familiar, educação precária, habitação ruim/inexistente, famílias numerosas,
adensamentos comunitários, idosos, movimento migratório, desnutrição alimentar, alcoolismo
e de doenças infecciosas associadas (OMS, 1998; ROUQUAYROL, 1999; BRASIL, 2002;
BESERRA, 2006). Também tem se mostrado como um importante problema de saúde
pública, apresentando uma elevada taxa de morbi-mortalidade (KUSANO, 2002)
particularmente em grupos de co-morbidade. Segundo os dados da OMS (2000), a tuberculose
e a aids juntas constituem, hoje, uma calamidade sem precedentes na história da sociedade
em função da magnitude do problema.
Alguns estudos mostram que o indivíduo HIV positivo quando infectado pelo M.
tuberculosis tem o risco de adoecimento muito maior do que na população geral (SELWYN
1989; LUCAS, 1994). Segundo Dollin (1994) O risco de um co-infectado desenvolver
tuberculose ativa é de 5,0 a 10,0%, sendo maior do que o de um indivíduo soronegativo
exposto durante toda a vida (LUCAS, 1994).
O grupo populacional de analfabetos também apresenta um percentual importante de
casos de tuberculose (MASCARENHAS, 2005). Um Estudo realizado por Mascarenhas
(2005), revela que a doença tuberculose afetou mais indivíduos do sexo masculino, com idade
entre 21 e 40 anos, sendo que 68,4% dos doentes eram analfabetos.
O pouco conhecimento dos indivíduos sobre a tuberculose e a tomada de atitudes
relacionadas ao impacto que o diagnóstico e o tratamento prolongado da tuberculose
causavam a eles próprios e ao seu meio social, favorecia a interrupção do tratamento, além de
relaciona-se a motivos enraizados no não-dito, efeitos colaterais dos medicamentos,
desorganização dos serviços de saúde e ilusão de estar curado (PEREIRA, 1999).
13
Fatores como o alcoolismo, os traumas psíquicos, o uso do tabaco, as situações de
"stress" e os estados fisiológicos ou patológicos alterados são favoráveis ao desenvolvimento
da tuberculose (RICH, 1946; REY, 1959; RUBIN, 1965).
Em estudo realizado na Carolina do Norte – EUA no período de 1994 à 2006 puderam
mostrar que dos indivíduos em estudo que faziam uso de álcool em excesso, foram mais
propensos a ter tuberculose pulmonar (92,5%) do que aquelas pessoas que não faziam uso de
álcool (77,2%), e os casos que tinham características clínicas associadas com maior
infecciosidade, eram os que faziam ingestão de álcool em excesso (FISKE, 2008).
Estudos realizados relacionando a
ingestão alcoólica e a tuberculose pulmonar,
identificou-se uma maior associação entre a tuberculose pulmonar e os bebedores excessivos,
enquanto no período de 2 a 4 anos, que precede a doença, foi mais forte a associação entre
tuberculose pulmonar e os bebedores ativos (CARON-RUFFINO, 1979).
De acordo com pesquisas realizadas em 1998 no Estado de São Paulo, verificou-se que
os transtornos mentais devido ao uso de substâncias psicoativas, foram considerados como
uma das causas associadas à morte por tuberculose em 138 (8,4%) casos dos 232.806 óbitos
avaliados. Desse total, 92,7% era do sexo masculino e 94,2% foram devido ao uso de álcool
(SANTO, 2003; ANDRADE, 2005) .
Os idosos, são reservatórios de bacilos, sendo mais predispostos à reinfecção em
função da depressão de defesa orgânica própria da idade avançada e de condições
imunossupressoras associadas tais como a diabetes, insuficiência renal, desnutrição e terapia
prolongada com corticóides (GOODMAN,1978; THOMAN, 1989; SIMONS, 1990). Em
pesquisa realizada em 2000 no Recife-PE verificou-se que dentre as doenças infecciosas e
parasitárias, a tuberculose é a maior causa de morte entre os idosos recifenses, com um
coeficiente de 10,1% (SILVA, 2008).
A relação entre diabetes mellitus e tuberculose pulmonar tem atraído muitos
pesquisadores, e estudos têm mostrado que a prevalência de tuberculose entre os diabéticos é
de 2 à 5 vezes maior do que a população não diabética ( TURNER, 1951; OPSALD, 1961).
Outros estudos apontam que há uma propensão maior
no desenvolvimento da Tb em
pacientes portadores de diabetes que estejam na faixa etária igual ou superior a 40 anos
(BACAKOLU, 2001).
14
Jeon (2008) descreveu que pessoas com diabetes tem 3 vezes mais
chances de
desenvolver tuberculose ativa do que aqueles que não possuem diabetes, o que remete uma
maior atenção a pessoas diabéticas.
De acordo com SANCHEZ (2006), nas prisões do Rio de Janeiro, a taxa de incidência
de tuberculose em 2005 foi de 3.532/100 mil habitantes, sendo 30 vezes superior aos dados do
Estado. Outros estudos realizados utilizando-se o exame radiológico de tórax com 6.500
presos mostraram uma prevalência de tuberculose entre 4,6% e 8,2%.
A incidência de tuberculose é maior entre os presos do que na população geral
(BELLIN, 1993). Mesmo antes da prisão, muitos detentos estão expostos a fatores de alto
risco para a doença, como a desnutrição, higiene escassa e condições de vida inadequadas
(GLASER, 1993; MARTÍN, 1994), e ao chegar na prisão se depara com a superlotação
(MACINTYRE, 1997), pouca ventilação e uso de drogas (GLASER, 1993), os quais
favorecem a transmissão da doença.
Um estudo realizado com 416 casos de óbitos por tuberculose no município de São
Paulo-SP, em 2002, cerca de 78,0% das mortes apresentavam a forma pulmonar; o
diagnóstico foi efetuado após a morte em 30,0%; 76,0% dos doentes eram homens, mediana
da idade foi de 51 anos; 52,0% tinham até quatro anos de estudo, 4,0% eram prováveis
moradores de rua (LINDOSO, 2008).
A população que mora nas ruas é um outro grupo muito susceptível a diversas
doenças, inclusive a tuberculose (BRITO 2008). Brito (2008) observou 330 usuários de
albergues com 40,2 anos em média, 80,9% deles eram homens e residiam nas ruas, em média,
há um ano. Observou-se uma prevalência de 1,8% de HIV, 8,5% de vírus de hepatite C,
30,6% de infecção pregressa por hepatite B, 3,3% de infecção aguda ou crônica pelo vírus
hepatite B e 5,7% de sífilis. A positividade para HIV foi de 10,0% e 50,0% para vírus da
hepatite C entre usuários de drogas injetáveis (BRITO 2008).
4.2.1. Epidemiologia da tuberculose no Brasil
Em 2004 a taxa de incidência de tuberculose no Brasil foi de 41 casos para cada
100.000 habitantes, com 74.540 novos casos (BRASIL, 2004), segundo dados da OMS
15
(2005) ocorrem 110 mil casos novos de tuberculose no Brasil, o que seria representado por
uma taxa de incidência de 62 casos por 100 mil habitantes.
Nos 22 países com maior carga de tuberculose, a estimativa é de 6.910.000 casos da
doença, com a Índia ocupando a 1a posição com 1.856.000 casos novos anuais, o Brasil na 15a
posição num total de 116.000 doentes e o Afeganistão com 70.000 pacientes. Se classificados
pelo coeficiente de incidência, o Zimbabwe que está em 21o lugar em número absoluto de
casos e assume a liderança com 584/100.000 habitantes, e o Brasil passa para o 22o lugar com
uma estimativa de 68/100.000 (HIJJAR, 2001).
A tuberculose ainda mata pelo menos 6 mil pessoas/ano no Brasil. O percentual de
cura é de 72,2% e o percentual de abandono é de 11,7%, alcançando valores de 30 a 40%.
Esses dados representam um grande desafio para o Brasil em relação às metas pactuadas junto
à OMS (GAZETTA, 2007).
4.3 As limitações e a importância de trabalhar com grupos de risco em
tuberculose
Ao se desenvolver o processo de assistência ao portador de tuberculose surge uma
gama de limitações. Um estudo realizado por Monroe em São Paulo (2008) nas unidades
básicas de saúde de três macroregiões, mostraram algumas dessas dificuldades. As principais
delas envolvem a implantação do tratamento supervisionado para tuberculose, onde há
resistência dos profissionais de saúde à incorporação do tratamento em decorrência da falta de
recursos humanos, gerando prejuízos para o serviço de saúde (JUNQUEIRA, 1990) e o
paciente de tuberculose.
A qualificação profissional e a educação continuada tornam-se um problema na prática
pela grande rotatividade de profissionais; e a descentralização dos centros de referência para o
tratamento da tuberculose nas unidades básicas, a compreensão por parte do doente, da
necessidade do uso regular do tratamento indo até a unidade de saúde para fazê-lo; o déficit
de qualificação profissional acarreta a falha na humanização do tratamento e
conseqüentemente a não adesão ao tratamento. Agregado a isso o paciente de risco se insere
neste serviço para realizar seu tratamento, já carregando consigo as suas dificuldades próprias,
o que tornou ainda maior a vulnerabilidade do paciente para dar a continuidade ao tratamento
da tuberculose (CANTALICE FILHO, 2007).
16
Todas essas dificuldades refletem diretamente na assistência aos grupos de risco da
tuberculose. No caso dos idosos o tratamento para tuberculose tem sido o mesmo instituído
para adultos jovens, mas precisam receber cuidados específicos durante a quimioterapia,
como a dosagem proporcional ao peso, acompanhamento das funções hepática e renal,
interações medicamentosas e supervisão direta das tomadas (TAN, 1991; ZAFRAN 1994;
CANTALICE FILHO, 2007).
A tuberculose e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) são, individualmente, as
duas maiores infecções do mundo. A associação do vírus da imunodeficiência humana com o
M. tuberculosis torna mais difícil o diagnóstico, devido a um quadro clínico instável e a
apresentações extrapulmonares que dificultam a identificação da Tb. A co-morbidade cria um
tratamento desafiador para a tuberculose, devido às interações entre os medicamentos antiretrovirais e anti-tuberculosos, sobreposição de toxicidades das drogas, bem como a síndrome
de reconstituição imune inflamatória (EL-SADR, 2008).
O tratamento e a quimioprofilaxia da tuberculose devem ser administrados com
cautela em pacientes com história de uso de álcool, uma vez que este grupo é considerado de
alto risco para desenvolver toxicidade. Além disso, outros efeitos colaterais são comumente
encontrados nesses pacientes tais como as manifestações neurológicas, caracterizadas por
neuropatia periférica e neurite ótica, manifestações psiquiátricas, caracterizadas por distúrbios
do comportamento, alterações do padrão de sono, redução da memória e psicoses (BRASIL,
2002; ANDRADE, 2005).
Sem o controle da tuberculose nas prisões, sugere-se que não seria possível controlar a
doença fora delas. Assim, as penitenciárias são importantes focos de origem e transmissão da
tuberculose (GLASER, 1993; BELLIN, 1993; REYES, 1997; MARCH, 2000; OLIVEIRA,
2004).
O controle da tuberculose nas prisões deveria ser parte rotineira das intervenções de
saúde pública, a fim de eliminar e prevenir a resistência às drogas anti-tuberculose na
comunidade (OLIVEIRA, 2004).
Um outro fator de risco para a tuberculose é ser portador de diabetes, trata-se de uma
condição caracterizada por altos níveis de açúcar no sangue e as complicações a longo prazo
que envolvam a baixa capacidade do organismo para combater infecção (JEON, 2008).
17
4.4 Aspectos gerais da tuberculose
A tuberculose (Tb) é uma doença infecto-contagiosa que apresenta características
sociais e demográficas, também é conhecida como peste branca, tísica pulmonar ou doença do
peito, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. É um bacilo não formador de esporos, sem
flagelos, não produtor de toxina, espécie aeróbica estrita e intracelular facultativo, mede de 1
a 4 µm de comprimento por 0,3 a 0,6 µm de largura, apresenta parede celular complexa e é
facilmente destruído por agentes físicos ( calor e radiação ultravioleta). Esta bactéria é mais
encontrada nos grandes centros, onde a densidade populacional é alta, influenciando na
morbidade e mortalidade. (COSTA, 1998; ROSEMBERG, 1999; GUTIÉRREZ, 2000;
SOUZA, 2005; HINO, 2005; VIEIRA, 2008).
Estima-se que a tuberculose exista desde de 120.000 a.C., provavelmente pelo fato do
homem ingerir carne de mamíferos podendo ter adquirido um ancestral do Mycobacterium
bovis. A múmia egípicia mais antiga com envolvimento pulmonar foi datada entre 1.000 a. C.
e 400 d. C e apresentava aderência pleural e evidências de hemoptise, além da presença de
bacilo álcool-ácido-resistente presente na traquéia.
Parece que, à medida que o homem começou a ingerir o leite do gado contaminado
pelo M. bovis, a tuberculose tornou-se mais freqüente, além do confinamento com animais,
principalmente no período do inverno, junto as casas pode ter favorecido o contágio por vias
aéreas entre o gado e o homem. Na Idade Média surgiu um mito de que o toque do rei com
uma moeda de ouro no local da fistula, a qual se atribui a evolução da tuberculose ganglionar,
esse ritual ocorreu durante 12 séculos terminando em 1825 na coroação do rei Carlos X na
França (KRITSKI et. al, 2005).
Já em meados do século XVIII com a revolução industrial as condições de moradia
próximo as fábricas eram miseráveis, na cidade de Manchester, na Inglaterra havia duas
latrinas para 250 pessoas, com 1.500 porões onde dormiam três pessoas por cama. A doença
tuberculose se alastrou rapidamente pelas cidades do Oeste Europeu, cerca de 25% dos óbitos
eram atribuídos a Tb, assim também aconteceu na América do Norte, China e Japão e na I
Guerra Mundial (1914 – 1918) matou milhares de soldados (KRITSKI et. al, 2005).
Identificada por Robert Koch em 1882, o isolamento do bacilo, posteriormente
conhecido como bacilo de Koch, foi extremamente importante para o diagnóstico e tratamento
da tuberculose. Roengten em 1885 contribuiu para o diagnóstico e acompanhamento da
doença através da radiografia. Pouco se sabia à respeito do tratamento, pacientes com Tb
eram isolados em sanatórios com clima de montanha ou ares marítimos; os medicamentos
18
usados eram à base de quinino, creosoto, enxofre, cálcio e preparados de bismuto, também
havia tratamentos cirúrgicos com a ressecção do pulmão com tuberculose. Em 1944 é
descoberta a estreptomicina e a isoniazida conhecida desde de 1912 , tem sua eficácia
demonstrada contra a Tb em laboratório (KRITSKI et. al, 2005).
4.5 Diagnóstico da tuberculose
4.5.1 PCR
A melhor forma de se identificar um sintomático respiratório é pela observação da
tosse por três semanas ou mais (BRASIL, 2002, BRASIL, 2005; MACIEL, 2008).
Existem vários métodos laboratoriais para o diagnóstico da tuberculose, com destaque
para a reação em cadeia de polimerase (PCR). Essa técnica fornece um resultado num período
de tempo semelhante ao da baciloscopia, e exige concentrações bacilares semelhantes às do
cultivo e é capaz de definir a etiologia do agente causal (HANCE, 1989; ABE, 1993). Com o
uso desta técnica o início do tratamento pode ser acelerado, tornando-o menos oneroso ao
paciente e pesquisador (Kivihya-Ndugga, 2004).
4.5.2
PPD
No Brasil, está padronizada a técnica de reação cutânea de Mantoux, conhecida como
prova tuberculínica. Este teste consiste na intradermorreação que deve ser aplicada na face
anterior do antebraço, cuja leitura é feita após 72 horas da sua aplicação e realizada com com
2 UT (0,04 mg) de derivado protéico purificado PPD-Rt 23 (Purified Protein Derivative
Resept Tuberkulin, vigésima terceira partida), em 0,1 mL de diluente. A medida deve ser do
maior diâmetro transverso da área de induração palpável. O resultado é registrado em
milímetros, com a classificação de 0 a 4 mm (não reator), 5 a 9 mm (reator fraco), 10 mm ou
mais (reator forte). A prova tuberculínica superior a 15 mm, mesmo em crianças vacinadas
com BCG e independente da época da vacinação ou da idade da criança deve ser considerada
como altamente indicativa de infecção por M. tuberculosis. Porém os estudos consideram
atualmente como ponto de coorte o valor de 10 mm como indicativo de infecção por M.
tuberculosis, mesmo em crianças vacinadas com BCG (KRITSKI et. al, 2005).
Na prova tuberculínica pode haver algumas alterações anergisantes sendo mais
comuns a desnutrição protéico-calórica, a imunodeficiência T congênita ou adquirida, as
19
neoplasias, as vacinas com vírus vivos, os edemas e os erros técnicos na aplicação ou na
leitura do teste (KRITSKI et. al, 2005).
4.5.3 BAAR
A pesquisa bacteriológica é o método prioritário para o diagnóstico e controle da
tuberculose, por meio do exame de escarro para baciloscopia direta, denominado de pesquisa
de BAAR (Bacilo álcool ácido resistente). Outro método diagnóstico é a cultura do M.
tuberculosis, na maioria das vezes realizada em pacientes com idade maior de 5 anos e
adolescentes. Adolescentes podem expectorar corretamente e daí cpletam o escarro para
exames baciloscópico. Em idades menores é realizada a tríade clínica, radiológica e
epidemiologia (KRITSKI et. al, 2005).
Encontra se bem documentado que os pacientes com tuberculose pulmonar, em cujas
expectorações observam bacilos álcool-ácidos resistentes (BAAR) nos esfregaços diretos,
infectam mais comunicantes que aqueles com exames diretos negativos (SALEM, 1990).
4.5.4
Radiografia
Na radiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma
de
consolidações,
cavitações,
padrões
intersticiais
(reticulares/retículo-nodulares),
linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatíveis com
doença ativa, como nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, cavidades de paredes
espessas,
espessamento
de
parede
brônquica
ou
bronquiolar,
bronquiectasias
e
linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do tórax;
cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e estrias são imagens sugestivas de
seqüela da doença, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parênquima pulmonar
(BOMBARDA, 2001).
O uso do exame radiológico torácico é indicado sempre como método auxiliar, nos
seguintes casos: sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia do escarro espontâneo;
contatos de pacientes bacilíferos em todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com
ou sem sintomatologia respiratória; suspeitos de tuberculose extrapulmonar; infectados pelo
vírus da imunodeficiência humana ou com a síndrome da imunodeficiência adquirida
(MOROE, 2005).
O sistema BACTEC 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Inst Systems, Sparks, MD)
é um método de cultura radiométrico que utiliza o meio líquido Middlebrook 7H12 acrescido
20
de ácido palmítico marcado com radioisótopo carbono 14. Quando ocorre crescimento bacilar,
o ácido palmítico sofre metabolização através de uma reação que libera dióxido de carbono,
cujo carbono estava marcado. Esse dióxido de carbono marcado será detectado por uma
câmara, indicando que houve crescimento de uma micobactéria. Com esse sistema o tempo de
detecção bacilar é de 7 a 14 dias.
Existe ainda o sistema BACTEC 900, utilizado para o isolamento de micobactérias a
partir da cultura de sangue inoculados no frasco Myco/F com líquido 7H9 o qual possui em
sua base um sensor fluorescente sensível ao oxigênio, à medida que este é consumido pelo
metabolismo microbiano, a fluorescência é liberada gradativamente e proporcionalmente ao
consumo (KRITSKI et. al, 2005).
4.6 Transmissão
A transmissão da TB se dá por vias aéreas e promove uma grande infecção nas faixas
etárias dos 15 aos 34 anos de idade, porém o risco de adoecimento é mais freqüente entre os
indivíduos de baixa idade, idosos, imunodeprimidos. É estimado que um paciente bacilífero
infecte de dez a 15 pessoas saudáveis na comunidade na qual está inserido em contato
contínuo de período igual a um ano. Sendo disseminado o bacilo pela tosse, fala, no espirro,
canto, na respiração do traqueostomizado, o paciente elimina gotículas de Flügge
(contaminadas) de tamanhos variados. Essas partículas ficam em suspensão no ar por horas, e
após esse período os núcleos secos das gotículas de Flügge passam a ser chamados de núcleos
de Wells, com diâmetro menor do que 5 µm e contendo de um a três bacilos. As gotículas de
tamanho maior ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior, já no trato respiratório
inferior é beneficiado pela remoção pelo mecanismo mucociliar e com posterior deglutição
dos bacilos eles serão então inativados pelo suco gástrico e eliminados pelas fezes.
Existem fatores ambientais que diminuem o risco de inalação do bacilo de Koch que
são as correntes de ar, a luz ultravioleta e a radiação gama. Então o risco de transmissão da
tuberculose se relaciona diretamente com os fatores ambientais, o tipo de contato e a forma de
apresentação da doença, além da virulência do bacilo. O intervalo de tempo representa risco
de infecção a pessoas expostas a um indivíduo com Tb pulmonar é variável, podendo ser de 5
horas ou mais (KRITSKI et. al, 2005).
4.7 Sintomas
21
A grande maioria da população desconhece a sintomatologia da doença tuberculose.
Os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes que recebem o diagnóstico de
tuberculose são tosse (que pode ser produtiva ou não, sendo que ao avançar da inflamação e a
necrose do tecido pulmonar torna-se freqüente a produção de secreção), febre (em 37% a 80%
dos casos), hemoptise (porém é raro, ocorrendo em alguns casos na fase ativa da doença),
dispnéia (que geralmente acontece quando há um envolvimento de grande área pulmonar),
sudorese, emagrecimento e dor torácica (BRASIL, 1979; JOB, 1986; NATALIZI, 2003).
Segundo Acuna (1981) e Gozzano (1985) o tempo decorrido do início dos sintomas e
a procura do médico, leva mais de 30 dias e o tempo entre o início da sintomatologia e o do
tratamento demora mais de 2 meses. De acordo com
Arenas (2008) a infecção inicial da
tuberculose geralmente é assintomática, no entanto essa infecção silenciosa pode evoluir,
culminando em tuberculose miliar, meníngea ou extrapulmonar, vindo a surgir os principais
sintomas.
4.8 Tratamento
No Brasil, os medicamentos de primeira linha para o tratamento da tuberculose estão
em uso desde 1982, sendo adminstrado a isoniazida (INH) e rifampicina (RMP) por seis
meses em parceria com pirazinamida (PZA) para o primeiro bimestre. As drogas são
fornecidos pelo Governo sem custo para o paciente, e o tratamento baseia-se na autoadministração e no DOT (directly observed therapy - tratamento diretamente observado)
(BAPTISTA, 2006; BALIZA, 2008). O DOT é um conjunto de estratégias políticoadministrativas que inclui o tratamento supervisionado, com o objetivo de estimular a adesão
ao tratamento. Esta estratégia é considerada uma das melhores intervenções em relação ao
custo-benefício (TEIXEIRA, 1995; FLOYD, 1997; RAVIGLIONE, 2002; SÃO PAULO,
2005; VIEIRA, 2008).
O tratamento da tuberculose no Brasil é dividido em dois grandes grupos, os fármacos
de primeira linha, que são mais eficazes e menos tóxicos e de custo menor, e os de segunda
linha. Os medicamentos de primeira linha são a isoniazida, a rifampicina, a rifabutina, a
pirazinamida e o etambutol. Entre medicamentos de segunda linha estão a etionamida, a
estreptomicina, o ácido para aminossalicílico, a capreomicina, a amicacina, a ofloxacina, a
terizidona e a clofazimina (KRITSKI et. al, 2005).
22
A isoniazida é um fármaco bactericida que age na síntese do ácido desixirribonucléico
contra o Mycobacterium tuberculosis intracelular e extracelular. É administrado por via oral,
atravessa todas as barreiras, atinge o líquido cérebro-espinhal e é eliminada no leite materno.
A isoniazida tem rápida absorção entre 1 e 2 horas, que se reduz o espaço até 50% em seis
horas. A isoniazida pode desenvolver no paciente uma hepatite até mesmo déficit de vitamina
B6, podendo causar neuropatia periférica, mais incomum pelagra. Esse déficit é mais comum
em portadores de HIV-positivo, alcoolistas, diabéticos, grávidas, mal nutridos e pacientes
com insuficiência renal crônica (KRITSKI et. al, 2005).
A rifampicina é
fármaco bactericida na síntese do ácido ribonucléico contra o
Mycobacterium tuberculosis intracelular e extracelular, administrado por via oral alcançando
níveis séricos entre uma e duas horas. Atravessa todas as barreiras, atingindo inclusive o
liquor. A rifampicina causa náuseas e vômitos mais comumente do que a isoniazida. Embora
possa causar aumento das enzimas hepáticas , a rifampicina sozinha raramente causa hepatite,
sendo mais freqüente quando associada a outros fármacos que não a isoniazida (1,1 %) ou
associada a isoniazida (2,7 %). A rifampicina interage com outros medicamentos, causando
redução a ação dos contraceptivos orais e do cumarínicos, de fenilhidantoína, dos corticóides,
dos contraceptivos orais e do fenobarbital (KRITSKI et. al, 2005).
A pirazinamida age em bacilos intracelulares e em pH ácido. Administrado por via
oral está substância alcança níveis séricos em duas horas e atravessa todas as barreiras,
atingindo também o líquido cérebro-espinhal. A ocorrência de hepatite está associada a altas
doses e ao tratamento prolongado ao mesmo tempo. Inibe a secreção renal de ácido úrico,
podendo causar hiperurecemia assintomática em 1% a 7% dos casos e artralgia. Outros efeitos
adversos
descritos
são
anemia
sideroblástica,
dificuldade
miccional,
exantema,
fotossensibilidade, náuseas, anorexia e proteinúria de cadeias leves (KRITSKI et. al, 2005).
Existe o risco de cepas do M. tuberculosis tornarem-se resistentes, devido a gama de
medicações usadas na terapia medicamentosa (MCSHANE, 2009).
Nos casos em que não se seguiu corretamente o esquema terapêutico, é iniciado o
retratamento. Realizando-se um esquema diferente do usado anteriormente, tanto no período
de administração como nas drogas utilizadas.
A composição do esquema de retratamento no Brasil é realizada com pirazinamida
(PZA), rifampicina (RMP), isoniazida (INH) e etambutol (EMB) de acordo Programa
Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) (Diniz 1995).
23
4.9 Prevenção
A única vacina atualmente licenciada contra a tuberculose é o bacilo Calmette-Guerin
(BCG) sendo uma cepa atenuada de M. bovis. A BCG foi utilizada pela primeira vez em
humanos em 1921 (WHO, 2006), desde então tem sido usada como a principal forma de
prevenção contra doença, sendo mundialmente administrada no indivíduo logo ao nascer.
Muitos ensaios clínicos tem sido realizados em todo o mundo para avaliar a eficácia desta
vacina, pois existem argumentos apontando que a BCG é eficiente apenas nos primeiros dez
anos de vida do ser humano, mais especifica para à forma meningítica, e não completamente
para a forma pulmonar da doença entre outros (MCSHANE, 2009).
Existe o risco de cepas do M. tuberculosis tornarem-se resistentes, devido a gama de
medicações usadas na terapia medicamentosa, mesmo vacinado com a BCG o sistema
imunológico fica suscetível a algumas formas da doença. Por isso há necessidade do
desenvolvimento de novas vacinas como a MVA85A que segundo estudos tem se apresentado
altamente imunogênica (MCSHANE, 2009).
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administração de isoniazida em pessoas
não infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis para prevenir a infecção (quimioprofilaxia
primária) ou para evitar o desenvolvimento da doença nos indivíduos infectados
(quimioprofilaxia secundária). Entretanto,
outras
drogas
vêm
sendo recentemente
introduzidas, como a rifampicina e a pirazinamida (BRASIL, 2002).
5. MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Área do estudo
O estudo será realizado na rodoviária do Plano Piloto – DF, localiza-se no cruzamento
entre o eixo monumental, onde se encontram os ministérios, e o eixo rodoviário. Deste
terminal, existe o acesso para todas Regiões Administrativas do Distrito Federal, além de
24
algumas cidades do entorno, para os Estados de Goiás e Minas Gerais. Passam por suas
dependências diariamente uma média de 600 a 800 mil pessoas.
5.2 Tipo de estudo
Esse estudo é do tipo transversal, produz um retrato “instantâneo” da situação de saúde
de uma população investigando “causa” e “efeito” simultaneamente. Consiste somente na
análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os “expostos”, os “não
expostos”, os “doentes” e os “sadios”, de modo a investigar a associação entre exposição e
doença. (Pereira, 2004)
5.3 Amostra
A população situava-se na área da Rodoviária do Plano Piloto - DF, foram abordadas
19 pessoas, e apenas 9 moradores de rua aceitaram participar, sendo 6 homens e 3 mulheres.
5.3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa os moradores de rua que apresentavam sintomas
respiratórios e que concordaram participar do estudo.
5.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídas as pessoas que não apresentaram sintomas respiratórios e os que não
concordaram em participar da pesquisa.
5.4 Instrumento de pesquisa
25
O instrumento de pesquisa utilizado foi o questionário, composto por questões abertas
e fechadas, formado de seis partes: dados sobre o entrevistado, ambiente e qualidade de vida,
condições de saúde do suspeito, informações sobre a tuberculose, sintomas da tuberculose,
exames solicitados.
O instrumento foi aplicado aos moradores de rua na Rodoviária do Plano Piloto que
participaram do estudo.
5.5 Desenvolvimento do estudo
Inicialmente, foi necessário uma autorização do Núcleo de Pneumologia Sanitária
/Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Feral (NPS/SES-DF) para iniciar o estudo, em
seguida solicitou-se, por meio de um ofício, a Administração da Rodoviária do Plano Piloto –
DF, sendo informando o dia, local e o horário da coleta de dados. Também, por meio de um
ofício redigido pelo NPS/SES-DF, foi autorizado pelo CREAS-Brasília (Centro de Referência
Especializado de Assistência Social Brasília/SEDEST – DF), o apoio para a identificação e
localização da população de rua na rodoviária com a presença de um agente social para
auxiliar e acompanhamento do pesquisador durante a coleta de dados.
O material para o estudo se deu pelo PCT/DF consistindo em 60 potes limpos e não
estéreis, caixa térmica para transporte dos potes e pedidos de exames (baciloscopia, cultura e
raio x). As amostras foram processadas no LACEN – DF (Laboratório Central de Saúde
Pública do Distrito Federal). Os resultados de exames “Raio X” seriam encaminhados para o
Hospital Dia/SES – DF, no período da manhã. Dessa forma, todos os casos que fossem
confirmados como positivos, seriam instruídos a iniciar o tratamento no próprio Centro de
Saúde Nº 01 (Hospital Dia).
Além da baciloscopia, forma solicitados o processamento e análise de MGIT, e
cultura para BK.
5.6 Procedimentos na coleta de dados
Os moradores de rua da rodoviária foram abordados e informados a respeito da
pesquisa e seus objetivos, assim com a apresentação imediata do TCLE e incluindo
automaticamente aqueles que aceitaram participar da pesquisa.
Logo os participantes passaram pelo instrumento de pesquisa (questionário), em
seguida foi solicitados que expectorassem uma pequena amostra de escarro, no local indicado
26
pelo pesquisador, em pote limpo e higienizado (de acordo com o padrão) foram usados dois
potes um para o exame de baciloscopia e outro para cultura. Então os potes contendo o
material (escarro) foram identificado com o nome do paciente e data de nascimento
(dd/mm/aa).
Os potes seguiram armazenados em recipiente térmico, com o máximo de cuidado, de
acordo com normas técnicas. Após este processo o material foi encaminhado ao laboratório,
onde se realizou o processamento do material.
5.7 Aspectos Éticos
O principal aspecto ético é o encaminhamento do estudo em questão para à apreciação
e aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa – CEP, assim como o uso adequado do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
5..8 Análise de dados:
Para a análise dos dados, foi utilizado a abordagem:
- Análise estatística simplificada, para identificação da frequência das respostas às
questões fechadas e as respostas de questões abertas foram lançadas como itens de questões
fechadas.
Para efetuar-se a análise estatística dos dados obtidos com as questões fechadas e
abertas, foi utilizado o programa SPSS e Excel, procedimento estatístico de análise
quantitativa.
27
6.0 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Foram entrevistadas 9 pessoas para participar do estudo, num total de 19 pessoas abordadas
na Rodoviária do Plano Piloto, das quais 10 pessoas não aceitaram participar, sendo
automaticamente excluídas da pesquisa.
A seguir será apresentada a tabela 1 com os dados dos moradores de rua entrevistados
na rodoviária, segundo o sexo e a faixa etária.
Tabela 1. Distribuição dos casos de moradores de rua segundo o sexo e a faixa etária.
Rodoviária, Plano Piloto (DF), 2009 (n=9).
Variáveis
n
%
Masculino
6
66,7
Feminino
3
33,3
10 – 19 anos
1
11,1
20 – 29 anos
3
33,3
30 – 39 anos
3
33,3
40 – 49 anos
2
22,2
Sexo
Faixa etária
Quando analisado a questão do sexo entre os entrevistados (tabela 1), verifico-se uma
maior predominância de homens (66,7%) em relação às mulheres (33,3%). Ao considerar a
distribuição dos casos por grupo etário, foi observada que a faixa mais comumente observada
se encontrava entre 20 a 29 anos e de 30 a 39 anos, ambos com 33,3%. Além disto, os demais
entrevistados apresentavam a faixa etária de 10 a 19 anos (11,1%) e de 40 a 49 anos (22,2%).
De acordo com Mascarenhas (2005), o grupo etário mais atingido pela tuberculose são
os de 21 a 40 anos do sexo masculino. Comparando tais dados com os dados da pesquisa
realizada, observa-se que os resultados estão de acordo, com um representativo de mais da
metade dos casos.
Abaixo, na tabela 2, serão apresentadas as condições de moradia e os fatores
ambientais que envolvem os moradores de rua da Rodoviária do Pano Piloto-DF.
Tabela 2. Condições de abrigo referido pelos moradores de rua da Rodoviária, Plano
Piloto(DF), 2009 (n=9).
28
Variáveis
Quantas pessoas se abrigam no mesmo local que
você?
Uma
Duas
Três
Mais de três
O local onde se abriga é frio?
Sim
Não
O local onde se abriga está sujeito a chuva?
Sim
Não
O local onde se abriga tem sol?
Sim
Não
N
%
1
0
1
7
11,1
0,0
11,1
77,8
5
4
55,6
44.4
3
6
33,3
66,7
4
5
44,4
55,6
Ao analisar a tabela 2, observou-se que 77,8% dos moradores de rua se abrigavam em
grupos com mais de três pessoas. Quando analisado o contato desses moradores junto ao
abrigo coletivo, com três pessoas e mais, eles responderam por 88,9% dos casos, ou seja uma
ocorrência na maioria dos entrevistados. Ao serem interrogados sobre o local do abrigo, os
entrevistados informaram que eles se acolhem em área fria (55,6%) na maioria dos casos. Ao
serem interpelados quanto à proteção da chuva, os moradores de rua informaram que parte
deles não se protege contra a chuva (66,7%). Na análise da iluminação solar das áreas onde os
pesquisados se abrigam, foram referidos uma baixa iluminação solar, por cerca de 55,8% dos
casos.
O grande número de pessoas aglomeradas em um mesmo local, com pouca ventilação,
iluminação, umidade são fatores enfrentados pelos entrevistados, casos que coincidem com
situações que favorecem consideravelmente o desenvolvimento e transmissão da tuberculose.
A bactéria da tuberculose é mais encontrada nos grandes centros, onde a densidade
populacional é alta, influenciando na morbidade e mortalidade (GLASER, 1993; COSTA,
1998; ROSEMBERG, 1999; GUTIÉRREZ, 2000; SEVY COURT, 2003; SOUZA, 2005;
HINO, 2005; VIEIRA, 2008).
A seguir, apresenta-se na tabela 3, as condições de alimentação dos morados de rua na
rodoviária do Plano Piloto (DF):
29
Tabela 3. Condições de alimentação dos moradores de rua na Rodoviária, Plano Piloto(DF),
2009 (n=9).
Variáveis
Quantas refeições faz ao dia?
Uma
Duas
Três
Quatro
Mais de quatro
Nenhuma
N
%
6
66,7
0
0,0
1
11,1
0
0,0
1
11,1
1
11,1
1
11,1
0
0,0
8
88,9
0
0,0
De que forma é adquirida a comida que você
consome?
Comprada
Retirada do lixo
Doada por alguém
Adquirida de outras maneiras
Analisando os dados referentes as condições alimentares, na tabela 3, pode-se perceber
que em relação a quantidade de refeições que o morador de rua da Rodoviária do Plano Piloto
faz ao dia, observou-se que 66,7% dos entrevistados referiram alimentar-se uma vez ao dia.
Quando analisado a maneira de como foram adquiridos os alimentos consumidos pelos
moradores de rua da rodoviária, os mesmos responderam que consumiam os alimentos
adquiridos, em sua maioria, por meio de doações, correspondendo a 88,9% dos casos, e
11,1% dessas refeições eram adquiridas por meio de compra.
Um dos pontos importantes no processo patológico da tuberculose é a alimentação,
uma questão muito demarcada por diversos estudiosos, pois a miséria e fome que assola a
muitos, permite cada vez mais o avançar da doença. O fato de uma alimentação deficitária
favorece a proliferação da doença (GLASER, 1993; FIUZA & HIJAR, 1996;
ROUQUAYROL, 1999; KRITSKI et. al, 2005), tornando se algo comum entre os resultados
encontrados por esses autores e a pesquisa em questão.
Na tabela 4 apresenta-se o uso de substâncias medicamentosas, substâncias químicas
entorpecentes, além do estilo de vida relatado pelos moradores de rua da rodoviária, a seguir:
30
Tabela 4. O uso de substâncias medicamentosas, químicas entorpecentes e o estilo de vida
apresentado pelo do morador de rua da Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009 (n=9)
Variáveis
Faz uso de alguma medicação?
Sim
Não
É usuário de alguma substância química entorpecente?
Sim
Não
Faz uso de álcool?
Sim
Não
Faz uso de tabaco?
Sim
Não
n
%
0
0
0,0
0,0
6
3
66,7
33,7
6
3
66,7
33,3
6
3
66,7
33,3
Em relação ao uso das medicações e as demais substâncias utilizadas pelos
entrevistados, verificou-se na tabela 4, que 100,0% dos casos entrevistados não utilizavam
medicação no momento da pesquisa. Quanto ao uso de substâncias químicas entorpecentes
pelos moradores de rua da Rodoviária do Plano Piloto, observou-se que um grande número
dos entrevistados faziam uso destas substâncias, num total de 66,7% dos pesquisados. Quando
avaliado o estilo de vida dessas pessoas, 66,7% dos analisados informaram que faziam
ingestão de álcool. Já na análise do estilo de vida dos moradores de rua da rodoviária
observou-se que a utilização do tabaco entre eles era freqüente (66,7%), e 33,3% dos casos
não faziam uso de tabaco.
Segundo Glaser (1993), Martín (1994), Kristski (2005) e Lindoso (2008), todos esses
fatores, anteriormente apresentados na tabela 4, associados ou isoladamente, favorecem em
grande escala o desenvolvimento da tuberculose e inviabilizam um tratamento adequado da
doença, ou seja, para tratar de algum mal que o acomete ou para agregar uma redução de sua
dura realidade a si mesmo. Os resultados encontrados por esta pesquisa e os citados pelos
autores relatados apresentam-se idênticos, possuindo pequenas variações de percentis.
A seguir a tabela 5, apresenta-se as doenças infecciosass e o tratamento de doenças
crônicas e respiratórias relatadas pelos moradores de rua.
31
Tabela 5. Distribuição das enfermidades atuais e pregressas dos moradores de rua da
Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009 (n=9).
Variáveis
Tem ou teve alguma doença infecciosa?
Sim
Não
Qual ou quais doenças diagnosticadas anteriormente?
Nenhuma
Hepatite
Ptiríase vesicolor
Faz ou fez tratamento para doença crônica?
Sim
Não
Possui alguma doença respiratória?
Sim
Não
n
%
2
7
22,2
77,8
7
1
1
77,8
11,1
11,1
1
8
11,1
88,9
0
9
0,0
100,0
Ao analisar os dados da tabela 5, observou-se que 22,2% dos casos relatou doença
infecciosa prévia, contra 77,8% dos casos que não apresentaram a problemática. Uma vez
interrogados à respeito de patologias pregressas, os moradores de rua entrevistados, 11,1%
deles relataram já terem sido acometidos por algum tipo de doença tais como a Hepatite e
Ptiríase vesicolor. Ao analisar a questão do tratamento de doenças crônicas, verificou-se que
88,9% dos entrevistados jamais fizeram tratamento para de doença crônica. Quando abordado
sobre as doenças respiratórias entre os entrevistados, 100,0% dos casos não referiram essa
doença.
No estudo realizado por Brito (2008), obeservou-se que 8,5% dos pesquisados haviam
sido acometido pelo vírus da hepatite C e 30,6% deles foram afetados por hepatite B. Estes
resultados não apresentam compatibilidade com os resultados apontados na pesquisa realizada
na rodoviária do Plano Piloto (DF). O tratamento de doenças crônicas torna-se uma grande
dificuldade, pois, não há facilidades de aderência ao tratamento de qualquer doença que se já
por parte dessa população e ainda barreiras colocadas pelo profissionais de saúde a assistência
a esse tipo de paciente, que se encontra sujo, com mal aparência, sem moradia fixa entre
outros fatores (TAN, 1991; ZAFRAN 1994; CANTALICE FILHO, 2007).
A seguir, na tabela 6, estão apresentados os dados referentes ao conhecimento dos
moradores de rua sobre a tuberculose.
32
Tabela 6. A informação que os moradores de rua da Rodoviária tem sobre a tuberculose,
Plano Piloto(DF), 2009 (n=9)
Variáveis
Sabe o que é tuberculose?
Sim
Não
Conhece alguém que tem ou já teve tuberculose?
Sim
Não
Sabe como é transmitida essa doença?
Sim
Não
Possui informação quanto ao tratamento da tuberculose?
Sim
Não
Já tratou de tuberculose na vida?
Sim
Não
n
%
4
5
44,4
55,6
3
6
33,3
66,7
2
7
22,2
77,8
0
9
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
Analisando a tabela 6, identificou-se que mais da metade dos casos estudados não
sabiam a definição da tuberculose (55,6%). Uma vez que os pesquisados foram questionados
a respeito do contato com indivíduos afetados pela tuberculose, cerca de 33,3% dos casos
entrevistados respodentam positivamente à questão, sendo que a maioria dos analisados
afirmaram não conhecer alguém que teve ou tem a enfermidade. Referente a transmissão
desta doença, a maioria dos entrevistados não conherciam a forma de transmissão da
tuberculose, representando 77,8% dos pesquisados. Ao analisar a informação quanto o
tratamento da tuberculose dos moradores de rua da rodoviária, eles responderam que não
tinham conhecimento quanto ao tratamento da patologia, ou seja, 100,0% dos casos
estudados. Verificou-se também que 100,0% das pessoas entrevistadas nunca fizeram
tratamento para tuberculose.
Em seu estudo Mascarenhas (2005) verificou que 68,4% dos casos estudados eram
analfabetos, já Pereira (1999) referiu em sua pesquisa, que os sujeitos participantes possuíam
pouco conhecimento a respeito da tuberculose, e que a interrupção do tratamento se
relacionava com este fato e outros associados. Realizando um comparativo entre as
informações prestadas por esses autores e os resultados encontrados por esta pesquisa
verifica-se que há coerência, pois 55,6% dos entrevistados responderam não saber o que é
tuberculose, assim com 77,8% não sabe como a doença é transmitida e 100,0% dos casos não
tem informação quanto ao tratamento da tuberculose.
33
Na tabela 7, a seguir, são descritos os sintomas apresentados pelos moradores de rua
da rodoviária, como tosse, escarro, febre vespertina e dor no tórax.
Tabela 7. Distribuição dos moradores de rua da Rodoviária do Plano Piloto segundo a
sintomatologia apresentada. 2009 (n=9)
Variáveis
Apresenta tosse produtiva há mais de 3 semanas?
N
%
Sim
4
44,4
Não
5
55,6
Amarelo/esverdeado
1
11,1
Com sangue
1
11,1
Hialino
6
66,7
Sem escarro
1
11,1
Sim
2
22,2
Não
7
77,8
Sim
2
22,2
Não
7
77,8
O escarro se apresenta com aspecto?
Apresenta febre vespertina?
Apresenta dor torácica?
Analisando a tabela 7, verificou-se que 44,4% dos moradores de rua da rodoviária,
apresentavam tosse produtiva há mais de 3 semanas. Em relação ao aspecto do escarro dos
entrevistados, observou-se que 66,7% dos casos apresentavam escarro hialino. Os demais
casos mostraram que o escarro apresentava o aspecto sanguinolento e amarelo esverdeado em
11,1%, respectivamente. Em relação à febre vespertina dos moradores de rua da rodoviária,
verificou-se que 22,2% apresentavam o problema. A respeito da dor em região torácica, cerca
de 22,2% dos entrevistados referiram essa sintomatologia.
Os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes que recebem o diagnóstico de
tuberculose são referidos á tosse (que pode ser produtiva ou não), sendo que ao avançar a
inflamação e a necrose, o tecido pulmonar torna-se mais freqüente e a produção de secreção
aumenta significativamente. A febre representa 37,0% a 80,0% das queixas, a hemoptise é
rara, ocorrendo em alguns casos na fase ativa e mais avançada da doença. (BRASIL, 1979;
34
JOB, 1986; NATALIZI, 2003). Em paralelo com outros estudos, percebe-se que há um
diferencial de resultados encontrados, sendo este estudo melhor no aspecto dos entrevistados
não possuírem os principais sintomas da tuberculose, e pior no que se refere ao tamanho da
amostra analisada.
Posteriormente, apresenta-se na tabela 8, os sintomas clínicos assinalados pelos
moradores de rua da Rodoviária do Plano Piloto - DF, tais como emagrecimento/ perda de
peso, cansaço, dispnéia e sudorese noturna.
Tabela 8. Distribuição de sintomas clínicos dos moradores de rua da Rodoviária, Plano
Piloto(DF), 2009. (n=9)
Variáveis
Apresenta emagrecimento/perda de peso
Sim
Não
Apresenta cansaço
Sim
Não
Apresenta dispnéia
Sim
Não
Apresenta sudorese noturna
Sim
Não
n
%
7
2
77,8
22,2
6
3
66,7
33,3
3
6
33,3
66,7
5
4
55,6
44,4
Segundo a tabela 8, avaliaram-se outros sintomas percebidos por parte dos
pesquisados, um total de 77,8% relataram perda de peso no momento da aplicação do estudo.
Observou-se no presente estudo, que em relação ao cansaço, 66,7% dos casos estudados,
referiram cansaço durante a maior parte do dia. Quanto à presença de dispnéia, verificou-se
que uma parcela dos entrevistados referiram dispnéia (33,3%). Dentre os principais sintomas
clínicos que os moradores de rua da rodoviária, os entrevistados relataram a sudorese noturna
na maior parte dos casos (55,6%).
Os sintomas como dispnéia (que geralmente acontece quando há um
envolvimento de grande área pulmonar), sudorese, emagrecimento e dor torácica, também são
sintomas comuns da tuberculose (BRASIL, 1979; JOB, 1986; NATALIZI, 2003), em
comparação com o presente estudo nota-se que há uma grande relação entre os sintomas
pesquisados e as citações de sintomas clínicos relatados em diferentes estudos.
35
Abaixo, na tabela 9, estão apresentados os principais tipos de exames
complementares e diagnósticos de tuberculose realizados pelos moradores de rua da
Rodoviária do Plano Piloto–DF, num período anterior a pesquisa.
Tabela 9. Exames anteriormente realizados pelos moradores de rua da Rodoviária para o
diagnóstico da tuberculose. Plano Piloto(DF), 2009. (n=9)
Variáveis
Raio X
Sim
Não
Baciloscopia
Sim
Não
PPD
Sim
Não
Cultura para bacilo de Koch
Sim
Não
n
%
0
9
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
Analisando a tabela 9 verificou-se que 100,0% dos casos entrevistados nunca
realizaram nenhum tipo de exame complementar ou de diagnóstico de tuberculose como o
raio X, PPD, baciloscopia e cultura no período anterior a pesquisa.
Na tabela 10, apresenta-se os exames complementares e diagnósticos de tuberculose
raio X, baciloscopia, PPD e cultura para bacilo de Koch que foram solicitados aos moradores
de rua da rodoviária.
Tabela 10. Exames diagnósticos de tuberculose solicitados aos moradores
de rua da Rodoviária, Plano Piloto(DF), 2009. (n=9)
Variáveis
Raio X
Sim
Não
Baciloscopia
Sim
Não
PPD
Sim
Não
N
%
1
8
11,1
88,9
9
0
100,0
0,0
0
9
0,0
100,0
36
Cultura para bacilo de Koch
Sim
Não
9
0
100,0
0,0
Ao analisar a tabela 10, verificou-se que em relação aos exames que foram solicitados
aos moradores de rua da rodoviária no decorrer desse estudo, o exame de raio X alcançou
somente 11,1% dos moradores de desabrigados. Quanto à baciloscopia e a cultura, 100,0%
dos casos realizaram a coleta de escarro para o processamento em laboratório. Cem por cento
dos entrevistados não realizaram o teste de PPD.
Na tabela 11, apresenta-se o resultado das baciloscopias realizadas com o escarro
coletado dos moradores de rua da Rodoviária do Plano Piloto, a seguir:
Tabela 11. Resultado das baciloscopias dos moradores de rua da rodoviária, Plano Piloto(DF),
2009 (n=9)
Variáveis
Baciloscopia
Positivo
Negativo
Cultura
Positivo
Negativo
N
%
0
9
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
Em relação aos resultados das baciloscopias analisadas, entre os moradores da
rodoviária do Plano Piloto (tabela 11), pode-se observar que 100,0% das amostras colhidas
forma negativas, assim como o resultado de cultura em MGIT e Lowenstein Jensen.
Salem (1990), analisando uma amostra de 610 casos pacientes no Amazonas, alcançou
174 confirmações de tuberculose, sendo 14 casos positivos por meio da baciloscopia direta,
representando um total de diagnóstico de tuberculose por microscopia direta em 2,2% dos
estudados, 13,4% com microscopia concentrada e a cultura confirmando 28,8% dos casos
estudados.
Cabe ressaltar que essa amostra foi colhida no final da manhã, onde estas pessoas já
haviam acordado e caminhado na área da rodoviária. Além do mais existe um importante
detalhe em relação a qualidade do material colhido no presente estudo, não foi
suficientemente satisfatória, sendo possível ter resultados falso-negativos. Por sua vez a
37
amostra levantada pode ter tido baixa, em função da recusa da grande maioria dos
entrevistados na região da rodoviária do Plano Piloto.
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo concluiu que dentre as principais características dos moradores de rua, o
grupo etário mais freqüente foi de 20 a 39 anos, pertencentes ao sexo masculino, comumente
convivendo em aglomerados, com pouca ventilação, baixa iluminação e umidade.
Nesta casuística a alimentação dos desabrigados da rodoviária foi precária, com
apenas uma refeição ao dia. O uso de substâncias medicamentosas pelos desabrigados foi
inexistente e as substâncias químicas entorpecentes, álcool e tabaco foram as drogas mais
relatadas. As patologias mais comuns entre os pesquisados foram a infecção por Hepatite B e
Ptíriase vesicolor.
Faltou conhecimento sobre a tuberculose entre os entrevistados. Os sintomas mais
comumente referidos pelos desabrigados foram a tosse, febre, dispnéia, sudorese,
emagrecimento e a dor torácica.
Ao analisar os resultados das baciloscopias e cultura elas foram negativas, sem
nenhum caso de tuberculose observado, nesta casuística.
38
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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51
Anexos
52
53
54
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
O (a) Senhor(a) está sendo convidado(a) a participar do projeto “A incidência da
tuberculose em moradores de rua na Rodoviária do Plano Piloto-DF”. O nosso objetivo é
estudar a incidência de tuberculose entre moradores de rua na Rodoviária do Plano Piloto –
DF.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá, sendo mantido o mais rigoroso
sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a). A sua
participação será através de um questionário que você deverá responder no onde foi abordado
na data combinada. Não existe obrigatoriamente, um tempo pré-determinado, para responder
o questionário. Sendo respeitado o tempo de cada um para respondê-lo.
Informamos que a Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questão que lhe
traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem
nenhum prejuízo para a senhor(a) no seu entendimento.
Os resultados da pesquisa serão divulgados no Hospital Dia - 508 Sul, Universidade
Católica de Brasília – UCB e Núcleo de Pneumologia Sanitária/ Secretaria Estadual de Saúde
do Distrito Federal – SES-DF, podendo inclusive ser publicado posteriormente. Os dados e
materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda do LACEN – Laboratório
Central/SES-DF.
Se o Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para
Dra. Maria do Socorro Nantua Evangelista, na Universidade Católica de Brasília telefone
3356-9052, no horário de 14h ás 18h ou Acd. Enf. Geyson Alberto Oliveira Almeida no
telefone 3962-4341.
55
Este projeto foi Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Qualquer
dúvida com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa, podem ser
obtidos através do telefone: (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas
vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a outra com o sujeito da pesquisa.
______________________________________________
Assinatura
____________________________________________
Pesquisador
Geyson Alberto Oliveira Almeida
____________________________________________
Orientador Responsável
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Brasília, ___ de __________de 200___
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