TERMO DE CONSENTIMENTO DO USO DE
CONTRASTE
FP DITE 030
Versão:
00
FORMULÁRIO PADRÃO
Nome: __________________________________________
Quarto: _________
Registro: ___________
Exame:_______________________________________________________________________________________
TIPO DE SERVIÇO:
( ) ANGIOGRAFIA
( ) COLANGIOGRAFIA
( ) UROGRAFIA EXCRETORA
( ) TUMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1. Você tem algum tipo de alergia?
Qual (is): ______________________________________________
( ) HEMODINÂMICA
( ) sim
( ) não
( ) não sei
2. Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral
(Angiografia, Colangiografia, Tomografia Computadorizada, Urografia)?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
3. Você já apresentou reação alérgica ao usar contraste iodado?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
4. Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou
Cutânea (Iodeto e Potássio, Tintura de Iodo)?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
5. Você tem alergia a picada de abelha?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
6. Você tem alergia a alimentos como peixes, camarão ou frutos do mar?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
7. Você tem alergia a Sulfa?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
8. Você tem alergia a Penicilina?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
9. Você tem alergia de pele (urticária)?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
10. Você apresenta Rinite Alérgica?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
11. Você apresenta Asma Brônquica? DPOC?
( ) sim
( ) não
( ) não sei
12. Você é Diabético?
Toma medicação para Diabete? Qual?
( ) sim
( ) sim
( ) não
( ) não
( ) não sei
( ) não sei
13. Você é Hipertenso?
Está em tratamento?
( ) sim
( ) sim
( ) não
( ) não
( ) não sei
( ) não sei
14. Você tem problemas de Tireóide? (hipertireoidismo, bócio nodular atóxico) ( ) sim
( ) não
( ) não sei
15. Você tem problemas de Rins? (cálculos renais, insuficiência renal, etc.
( ) não
( ) não sei
( ) sim
16. Você usa algum tipo de medicamento?
Quais?_______________________________________________________
IMPORTANTE:
Sempre que um paciente necessitar fazer injeção de contraste iodado:
* Deve permanecer 10 minutos, após o exame, nas dependências deste serviço de diagnóstico, em observação.
* Deve ler e assinar o Termo de Esclarecimento.
TERMO DE CONSENTIMENTO DO USO DE
CONTRASTE
FORMULÁRIO PADRÃO
FP DITE 030
Versão:
00
PARA OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAR NECESSÁRIO, UTILIZE O ESPAÇO ABAIXO:
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Assinatura do Responsável pela Entrevista