Anexo I
Questionário Geral
Nome completo:......................................................................................................................
Sexo: [ F ] [ M ]
Data de nascimento: ..... /..... / ...............
Idade: .....................
Endereço: ...............................................................................................................................
CEP: ..........................................Estado: ................................... Cidade: .............................
Tel. Res: ............................ Tel. Celular: ................................ Tel. Recado: .........................
E-mail: ...................................................................................................................................
1. Quantas vezes por semana você corre ? .........................................................................
2. Quantas horas por semana você corre ? .........................................................................
3. Quantos quilometros por semana você corre ? ................................................................
4. O local que você corre é poluído ? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe.
5. Há quanto tempo pratica corridas de longa distância (>5000 m) ? ....................... anos.
6. Você já teve alguma lesão relacionada ao esporte? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe.
7. Você já teve alguma fratura de estresse? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe.
8. Você sente dores no peito quando faz um esforço físico?
( )sim ( )não
9. Algum médico recomendou moderar a prática de esportes ? ( )sim ( )não
10. Qual o seu melhor tempo na corrida de 1 000 metros ? ............................( ) não sabe.
11. Qual seu melhor tempo na corrida de 10 000 metros?............................. ( ) não sabe.
12. Quantas maratonas já correu?...........................................................................................
13. Em quantos minutos você corre confortavelmente 1000 m ? ...........................................
14. Este ano você tomou vacina contra alguma doença? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe.
15. Você já teve alguma das doenças relacionadas abaixo?
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Defeito de nascença
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Hérnia na barriga
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Derrame
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Hepatite
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Anemia
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Infarto do miocárdio
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Tuberculose
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Pedra nos rins
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe .
Outra doença dos rins ( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Câncer
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Depressão
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Ansiedade
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
Síndrome do pânico
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
•
Sofre de insônia
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
• Problemas de pele.
( ) sim há_______anos ( ) não ( ) não sabe.
16. Algum parente teve infarto ou derrame antes dos 60 anos?
( )sim ( )não ( ) não sabe
( ) Pai ( )Mãe ( ) Irmã ou irmão ( ) Outro: ...........................................................
17. Você toma algum suplemento vitamínico ?
(
) sim ( ) não Qual (is) ..............................................................................................
usa remédios por via inalatória (bombinha)?
( ) sim ( ) não Há quanto tempo? ...................................................................... anos.
19. Tem chiado no peito ou falta de ar ao fazer esforço físico muito grande?
( )sim ( )não
18. Você
Questionário Doenças Respiratórias
Módulo 1
1) Alguma vez na vida, você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
Se você respondeu não, passe para a questão número 6.
2) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
3) Nos últimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos (chiado no peito) você teve?
( ) nenhuma crise
( ) 1 a 3 crises
( ) 4 a 12 crises
( ) mais de 12 crises
4) Nos últimos 12 (doze) meses, com que freqüência você teve seu sono perturbado por
chiado no peito?
( ) Nunca acordou com chiado
( ) Menos de 1 noite por semana
( ) Uma ou mais noite por semana
5) Nos últimos 12 (doze) meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que
você conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?
( ) Sim ( ) Não
6) Alguma vez na vida você teve asma?
( ) Sim ( ) Não
7) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve chiado no peito após exercícios físicos?
( ) Sim ( ) Não
8) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve tosse seca à noite, sem estar gripado ou com
infecção respiratória?
( ) Sim ( ) Não
Módulo 2
Todas as perguntas são sobre problemas que ocorrem quando você não estava
gripado ou resfriado
1) Alguma vez na vida você teve problema com espirros ou coriza (corrimento nasal),
quando não estava gripado?
( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for não passe para a questão 5.
2) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve algum problema com espirros, coriza
(corrimento nasal) ou obstrução nasal quando não estava gripado ou resfriado?
( ) Sim ( ) Não
3) Nos últimos 12 (doze) meses esse problema nasal foi acompanhado de
lacrimejamento ou coceira nos olhos?
( ) Sim ( ) Não
4) Nos últimos 12(doze) meses, suas atividades diárias foram atrapalhadas por
problema nasal?
( ) Nada
( ) Um pouca
( ) Moderada
( ) Muito
5) Alguma vez na vida você teve rinite?
( ) Sim
( ) Não
Módulo 3
1) Você é fumante?
( ) Sim
( ) Não
Se a resposta for não, passe para a questão 4.
2) Quantos cigarros você fuma por dia? ________
3) Há quanto tempo você é fumante?
( ) Menos de 1 ano
( ) 1 a 5 anos
( ) mais de 6 anos
4) Na sua casa tem animal de estimação?
( ) Não
( ) Gato ( ) Cão
Se a resposta for não, não é necessário responder as próximas perguntas.
5) Seu animal de estimação entra dentro de casa?
( ) Sim
( ) Não
6) Seu animal de estimação entra no seu quarto?
( ) Sim
( ) Não
7) Há quanto tempo você tem animal de estimação? _______
8) Qual o tipo de contato que você tem com seu animal de estimação?
( ) direto (você tem o costume de brincar, alimentá-lo, passear, etc....)
( ) indireto (contato esporádico)