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Preparação 1ª consulta Emagrecimento
Responda ao seu questionário o mais rigorosamente possível porque da exatidão das suas
respostas depende a eficácia da nossa consulta de emagrecimento e melhor será orientada de
acordo com as suas necessidades.
1. Identificação
Nome:
Data de Nascimento: _____/______/______ Profissão:
Morada:
Sexo: ( )F ( )M
Nº Filhos:
Idades:
Código Postal:
Concelho:
Telefone Fixo:
Telemóvel:
E-mail:
Nº Contribuinte:
Nº Utente:
Sistema de saúde:
ADSE:
SNS:
SEGURO Nª:
Outro:
Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters? ( ) Sim ( ) Não
Como ficou a conhecer a nossa Clínica?
2. Biopedância
Altura:
Tensão Arterial:
Perímetro abdominal:
Distrito:
Peso:
IMC:
3. Hábitos Alimentares e Pessoais
Apetite: ( )Pouco ( )Normal ( )Muito
Tem muito apetite ao final do dia/noite? ( )Sim ( ) Não
Acorda durante a noite com fome? ( )Sim ( )Não
Pão/Dia: ( )Não ( )-100grs ( ) 100 a 200grs ( ) + 250grs
Doces: ( )Nada ( )Pouco ( )Muito ( )Muitíssimo
Sal: ( )Normal ( )Pouco ( )Muito
Come verduras? ( )Regularmente ( )Ocasionalmente
Frutas: ( )Nada ( )1 peça ( ) 2-3 peças ( ) +4 peças
Faz bem a digestão? ( ) Sim ( ) Não
Come depressa? ( )Sim ( )Não
Tem prisão de ventre? ( )Sim ( )Não ( )Muito
Seu intestino funciona: ( )1 vez/dia ( ) 2 vez/dia ( ) + 2vezes/dia ( ) dias sem funcionar
Urina normalmente? ( )Sim ( )Não
Álcool: ( )Nada ( )Pouco ( )Médio ( )Muito
Tabaco: ( ) Não ( )10 cigarros ( )20 cigarros ( )+20 cigarros
Café: ( )Sim ( )Não ( )Muito
2
Água/dia: ( ) ½ L. ( ) 1L. ( ) 1 ½ L. ( ) +2 L.
Faz atividades físicas? ( ) Não ( ) Ocasional ( )Média ( ) Frequente ( ) Intensa
Dorme bem? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não
É uma pessoa ansiosa? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não
Costuma deprimir-se? ( ) Nunca ( ) Ocasionalmente ( ) Frequentemente
É uma pessoa stressada? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não
Vive uma vida stressada? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não
É nervoso? ( ) Nada ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Muito
Tem mais apetite quando está nervoso? ( ) Sim ( ) Não
Tem períodos menstruais? ( )Sim ( )Não
São regulares? ( )Sim ( )Não
Qual método anticoncecional?
Há quanto tempo?
4. Medicamentos que está a tomar atualmente:
Indique, nome, dose, número de vezes/dia e há quanto tempo.
NOME
DOSE
VEZ/DIA
Exemplo
Paracetamol
500mg
2/dia
1.
2.
3.
4.
5.
DESDE
05/2014
Faz alergia a algum medicamento? ( )Sim ( )Não
Quais?
Faz alergia a algum alimento? ( )sim ( )Não
Quais?
5. Cirurgias a que foi submetido(a)
CIRURGIA
1.
2.
3.
DATA
6. Antecedentes familiares.
Indique as doenças familiares mais relevantes dos seus, pais, tios, avós e irmãos.
3
7. Já tentou perder peso antes? ( )Sim ( )Não
Indique quando, como, onde, quanto pesava, quanto perdeu e em quanto tempo.
IDADE
COMO
ONDE
PESAVA
PERDI TEMPO
Exemplo
25 anos Ginásio
Holmesplace
88kg
3kg
2 meses
1.
2.
3.
Quando começou a engordar?
O que pensa que o(a) levou a engordar?
Que influência exerce o seu excesso de peso em si?
Tem diabetes? ( )Sim ( )Não ( )Tipo I ( )Tipo II
Tem Psoríase? ( )Sim ( )Não
Tem varizes? ( )Sim ( )Não
Tem Epilepsia? ( )Sim ( )Não
Tem Enxaquecas? ( )Sim ( )Não
Tem Asma? ( )Sim ( )Não
Tem Gota? ( )Sim ( )Não ( ) Não sei
Tem Úlceras? ( )Sim ( )Não ( ) Não sei
Tem Úlcera Gástrica? ( )Sim ( )Não ( ) Não sei
Tem Reumatismo? ( )Sim ( )Não
Tem ovários poliquísticos? ( )Sim ( )Não ( ) Não sei
Data: _____/______/_______
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Assinatura