Ficha de Atendimento Farmacêutico - Suspeita de Dengue
Dados do Paciente
Nome completo: ____________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo: ( ) Fem ( ) Masc
Gestante: ( ) Não ( ) Sim – tempo de gestação: ________________
Município de residência / UF: ________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Entrevista farmacêutica
Viajou nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue? ( ) Sim (
Apresentou febre, entre 2 a 7 dias? ) Não
( ) Não ( ) Sim – informar a temperatura apresentada: _____
Manifestações relatadas pelo paciente:
Náuseas
( ) Sim
Vômitos ( ) Sim
Exantema ( ) Sim
Mialgias ( ) Sim
Artralgia ( ) Sim
Cefaleia ( ) Sim
Dor retro-orbital ( ) Sim
Petéquias ( ) Sim
Sangramento de mucosas (ex: gengival) ( ) Sim
Sangue nas fezes ( ) Sim
Oligúria ( ) Sim
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Não ) Não
) Não ) Não ) Não ) Não
) Não ) Não
) Não
) Não
) Não
Hipotensão postural e/ou lipotimia (
Sonolência ou irritabilidade (
Desconforto respiratório (
Dores abdominais (
Hipotermia (
Hipotensão arterial (
Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg) (
Choque (
Pulso rápido e fino (
Enchimento capilar lento (> 2 segundos) (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
Parâmetros Fisiológicos e Bioquímicos
Pressão arterial: ____________________________________ Temperatura corporal: _____________________________________
Exames laboratoriais: ( ) Sim ( ) Não apresentou exames laboratoriais
Leucopenia: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não apresentou exames laboratoriais
Plaquetopenia: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não apresentou exames laboratoriais
Informações Complementares
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Solicito que o paciente seja avaliado, visto que apresenta os sintomas acima relatados, com indicativo de dengue.
Agradeço a atenção.
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Assinatura do farmacêutico
Nome completo: ___________________________________
No CRF-SP: _____________________ Data: ___/___/______
Unidade de Saúde mais próxima da farmácia
Nome: ______________________________________________ Endereço: ______________________________________________
Telefone: ____________________