FICHA DE INSCRIÇÃO
SELEÇÃO PARA MONITORIA/PROJETO DE EXTENSÃO
CURSO DE FISIOTERAPIA
Nome do Candidato: ____________________________________________
Nº acadêmico ou CGU: __________________
Data de nascimento: ___/___/____
semestre: __________
Sexo: ( ) feminino
( ) masculino
Endereço: ____________________________________________________
Cidade: __________________ Bairro: ________________CEP: ________
Telefone: (
) ____________________ celular : ( ) __________________
E-mail: _______________________________________________________
( ) Monitoria
( ) Extensão
Nome (disciplina ou Projeto): ______________________________________
Dia da atividade:________________ Horário: ________________________
Canoas, ___ de ____________ de 2015.
_______________________________
Claudia Carrijo Fernandes
Coordenadora do Curso de Fisioterapia
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