UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO NA CONSULTA DE PSICOLOGIA
PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES NUM CENTRO DE SAÚDE:
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E ESTRATÉGIAS DE
MELHORIA DA ACTUAÇÃO DO PROFISSIONAL
Catarina Isabel Duarte Guedes dos Santos
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
Secção de Psicologia Clínica e da Saúde
Núcleo de Psicologia da Saúde e da Doença
2012
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO NA CONSULTA DE PSICOLOGIA
PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES NUM CENTRO DE SAÚDE:
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E ESTRATÉGIAS DE
MELHORIA DA ACTUAÇÃO DO PROFISSIONAL
Catarina Isabel Duarte Guedes dos Santos
Dissertação orientada pela Professora Doutora Luísa Barros
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
Secção de Psicologia Clínica e da Saúde
Núcleo de Psicologia da Saúde e da Doença
2012
Agradeço à Professora Doutora Luísa Barros toda a ajuda e encorajamento prestados
ao longo do ano, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.
Agradeço também à minha família pela motivação e apoio, em todos os momentos.
1
Agradecimentos ………………………………………………………………………..
1
Índice Geral ……………………………………………………………………………
2
Índice de Tabelas ………………………………………………………………………
3
Resumo ………………………………………………………………………………...
5
Abstract ………………………………………………………………………………..
6
Índice Geral
Introdução …………………………………………………………………………….
7
I. Enquadramento Teórico
1. Saúde Mental e Cuidados de Saúde na Infância e Adolescência …………………...
10
2. Psicologia nos Cuidados de Saúde Primários …………………………………….…
13
3. Psicologia Pediátrica nos Cuidados de Saúde Primários ……………………………
15
4. Perturbações Psicológicas Pediátricas mais comuns nos cuidados de saúde
primários ……………………………………………………………………………….
18
4.1. Metodologias de avaliação utilizadas ………………………………………….
21
4.2. Intervenções mais eficazes …………………………………………………….
25
4.2.1. Intervenções mais eficazes na perturbação de hiperactividade com défice
de atenção ……………………………………………………………………………...
26
4.2.2. Intervenções mais eficazes nas perturbações de ansiedade ………………
27
4.2.3.
Intervenções
mais
eficazes
nas
perturbações
disruptivas
do
comportamento ………………………………………………………………………...
27
4.2.4. Intervenções mais eficazes na perturbação depressiva ……………………
28
II. Consulta de Psicologia Para Crianças e Adolescentes no Centro de Saúde de
Torres Novas
2
Objectivos ......................................................................................................................
31
1. Breve caracterização do Centro de Saúde de Torres Novas ………………………..
32
2. Psicologia no Centro de Saúde de Torres Novas ……………………………………
33
3. Consulta de Psicologia para Crianças e Adolescentes ……………………………...
34
….3.1. Procedimentos de referenciação e marcação da consulta ……………………...
34
3.2. Caracterização da população referenciada para a consulta de psicologia, de
Janeiro de 2010 a Agosto de 2012 …………………………………………………….
35
a) Caracterização da população em consulta em Agosto de 2012 ……………..
40
b) Caracterização da população em lista de espera em Agosto de 2012 ……….
42
c) Caracterização da população encaminhada para a consulta no período de
Janeiro de 2010 a Agosto de 2012, mas sem seguimento …………………...
44
d) Caracterização da população com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de
2012 ………………………………………………………………………….
46
3.3. Avaliação clínica na população com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de
2012 ……………………………………………………………………………………
46
3.4. Intervenção psicológica na população com alta entre Janeiro de 2010 e
Agosto de 2012 ………………………………………………………………………..
48
4. Discussão dos dados apresentados ………………………………………………….
50
Conclusões e sugestões para a melhoria da prática clínica ………………..………
54
Bibliografia ……………………………………………………………………………
56
Anexos …………………………………………………………………………………
70
3
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Constituição da população referenciada para a consulta de psicologia, por
idade e sexo do utente …………………………………………………………………
36
Tabela 2 – Ciclo de ensino frequentado pelos utentes encaminhados para a consulta:
Frequências Absolutas e Relativas …………………………………………………….
37
Tabela 3 – Motivo principal do encaminhamento: Frequências absolutas e relativas ...
38
Tabela 4 – Constituição da população em consulta em Agosto de 2012, por idade e
sexo do utente ………………………………………………………………………….
41
Tabela 5 – Motivo principal do encaminhamento dos utentes em consulta em Agosto
de 2012: Frequências absolutas e relativas …………………………………………….
42
Tabela 6 - Constituição da população em lista de espera em Agosto de 2012, por
idade e sexo do utente ………………………………………………………………….
43
Tabela 7 – Motivo principal do encaminhamento dos utentes em lista de espera em
Agosto de 2012: Frequências absolutas e relativas ……………………………………
44
Tabela 8: Encaminhamentos sem seguimento: frequências absolutas por classe etária
45
Tabela 9 – Constituição da população com alta, por idade e sexo do utente ………….
46
Tabela 10 – Motivos de encaminhamento, e respectivos diagnósticos alcançados, na
população com alta entre Janeiro de 2012 e Agosto de 2012 …………………………
47
Tabela 11 – Número de consultas realizadas, por perturbação psicológica …………...
48
4
Resumo: Os cuidados de saúde primários têm um papel fundamental na área da saúde mental,
procurando-se cada vez mais intervenções eficazes, breves e de baixo custo. Os psicólogos
clínicos integrados nestes serviços devem actuar na área, contribuindo para uma melhoria da
saúde da população ao longo do ciclo de vida. A perspectiva da Psicologia Pediátrica
enquadra-se no trabalho que é esperado ao nível dos cuidados primários, mostrando-se a
consulta de psicologia pediátrica eficaz no despiste de problemas relacionados com as
perturbações psicológicas mais comuns na infância, assim como na sua avaliação e
tratamento.
O presente trabalho tem como objectivo permitir uma reflexão sobre a prática profissional do
psicólogo clínico num centro de saúde, com especial incidência na realização da consulta com
crianças e adolescentes, caracterizando-se a população abrangida, mas também identificando
quais as áreas a melhorar na realização desta consulta. Durante o período analisado, a
população apresentou como principal motivo de encaminhamento as perturbações do
comportamento, seguido das perturbações de ansiedade, sendo na classe etária dos seis aos
nove anos que se encontram a maioria dos casos de perturbação do comportamento, com
maior incidência nos rapazes do que nas raparigas. No final são apresentadas algumas
propostas futuras de melhoria da intervenção efectuada.
Palavras-chave: Cuidados de Saúde Primários, Psicólogo Clínico, Psicologia Pediátrica,
Consulta de Psicologia Pediátrica, Perturbações Psicológicas Pediátricas Comuns
5
Abstract: Primary health care has a fundamental role in mental health, and is currently
aiming at progressively more efficient, brief and low cost interventions. The clinical
psychologists in this setting should play an active part, contributing to the improvement of
population’s health during the life cycle. The Pediatric Psychology perspective fits in what is
expected from primary care, and psychological pediatric practice proves to be effective in the
screening of problems associated with the most common psychological disorders in
childhood, as well as in their assessment and treatment.
The goal of the present paper is to conduct a critical analysis of the professional practice of a
clinical psychologist at a health center, with particular emphasis on the consultation of
children and adolescents, characterizing the covered population, but also identifying
improvement areas in this consultation. In the analyzed population and during this period, the
most frequent causes of referral were behavior and anxiety disorders, with behavior disorders
present mainly in six to nine years old children, with a higher incidence in boys. As a
conclusion, some proposals of improvement in future interventions are presented.
Keywords: Primary Health Care, Clinical Psychologist, Pediatric Psychology, Pediatric
Psychology Consultation, Common Psychological Pediatric Disorders
6
INTRODUÇÃO
No âmbito da dissertação de mestrado em Psicologia da Saúde e da Doença,
apresentada à Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, teve-se como objectivo
efectuar uma reflexão sobre a actuação da psicologia clínica na consulta de psicologia para
crianças e adolescentes, no Centro de Saúde de Torres Novas.
Após 10 anos de prática profissional em Cuidados de Saúde Primários em diferentes
instituições de saúde, a realização deste trabalho surge como uma possibilidade de reflectir, de
um modo mais organizado e consistente, sobre uma das principais actuações do psicólogo
clínico, que é a actividade assistencial.
Diariamente o psicólogo é confrontado com a indispensabilidade de encontrar
estratégias que vão ao encontro dos objectivos delineados pelas instituições onde trabalham,
sem contudo esquecer as necessidades dos utentes acompanhados. É fundamental reconhecer
o que já está a ser feito de modo eficaz, mas também identificar e alterar o que ainda precisa
de ser melhorado.
Na primeira parte deste trabalho procura-se contextualizar o que é esperado da
psicologia e dos seus profissionais ao nível dos Cuidados de Saúde Primários, na perspectiva
da Psicologia da Saúde e da Psicologia Pediátrica. Identificam-se também metodologias de
avaliação e intervenção eficazes no contexto da consulta de psicologia, para as perturbações
psicológicas pediátricas mais comuns nos cuidados primários, tendo em conta a literatura
revista.
Na segunda parte, analisam-se alguns dados relativos à realização da consulta de
psicologia com crianças e adolescentes no Centro de Saúde de Torres Novas, assim como se
7
caracteriza a população abrangida no período de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012. Tenta-se
igualmente perceber quais as áreas de intervenção que terão de ser melhoradas, assim como as
que se têm mostrado eficientes, procurando-se chegar a um conjunto de directrizes que no
futuro possam melhor orientar o psicólogo na realização da consulta neste contexto de saúde.
8
I. Enquadramento Teórico
9
1. Saúde Mental e Cuidados de Saúde na Infância e Adolescência
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que as perturbações mentais são
comuns, afectando mais de 25% da população em um dado momento da sua vida, com
impacto negativo não só sobre os indivíduos e famílias, como nas próprias comunidades
(OMS, 2001).
A prevalência geral de perturbações mentais e comportamentais em crianças e
adolescentes tem sido investigada ao longo do tempo, com resultados bastante variáveis
(Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Kessler et al., 2005; Roberts, Attkisson
& Rosenblatt, 1998; Waddell & Shepherd, 2002), estimando-se que entre 10 e 20% das
crianças tenham um ou mais problemas de saúde mental, mas apenas 1/5 receba tratamento
adequado (OMS, 2001).
Em Portugal, tal como noutros países, têm-se vindo a verificar esforços na
reestruturação dos serviços de saúde mental, com uma substituição gradual dos cuidados
baseados no hospital psiquiátrico, para cuidados mais diversificados e próximos das
populações, como é o caso do apoio fornecido ao nível dos cuidados primários (Ministério da
Saúde, 2007).
Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são a primeira linha de suporte em cuidados
de saúde, prestando um papel fundamental na triagem, avaliação, intervenção e orientação de
casos, devendo funcionar como um filtro entre a população geral e os cuidados de saúde
especializados (Glied, 1998; Ministério da Saúde, 2009; OMS, 2001). A área da saúde mental
é tida como “uma das áreas essenciais da prestação de cuidados e da governação clínica e de
saúde em cuidados de saúde primários” (pág.1) (Ministério da Saúde, 2011), constatando-se
10
que a maioria dos doentes apenas recebe apoio neste nível de actuação (Gonzales, Magruder
& Keith, 1994; OMS, 2001; Zahner & Daskalakis, 1997).
Cummings e VandenBos (1981) verificaram que 60% das idas aos CSP eram de
indivíduos sem doença física, sendo a maioria das causas ligadas a problemas de depressão,
ansiedade e estilos de vida pouco saudáveis, com impacto negativo na sua saúde.
Sabendo-se que um grande número das perturbações mentais na idade adulta tiveram
início na infância ou adolescência (Kessler et al., 2005; Kessler et al. 2007) com altas taxas de
utilização dos serviços de saúde e com enormes gastos associados (sobretudo quando existe
co-morbilidade com a utilização abusiva de substâncias ou com outras perturbações médicas)
(Kelleher & Stevens, 2009), tornou-se necessário encontrar formas de melhorar o
reconhecimento e tratamento destas perturbações o mais atempadamente possível.
A qualidade dos serviços prestados na área da saúde mental nos CSP às crianças e
jovens nem sempre foi reconhecida, reportando-se falhas na avaliação e tratamento fornecido
(Gonzales et al., 1994), com baixas taxas de encaminhamento para os cuidados especializados
e de adesão à medicação prescrita (Glied,1998).
Em 2009, a Coordenação Nacional para a Saúde Mental publicou e distribuiu nos CSP
um documento intitulado “Recomendações para a prática clínica da Saúde Mental Infantil e
Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários” (Ministério da Saúde, 2009). Constata-se que ao
longo destas guidelines clínicas, direccionadas aos médicos dos CSP, surgem várias
recomendações em torno da avaliação, intervenção e encaminhamento para outros
serviços/técnicos, referindo-se a actuação dos profissionais de psicologia apenas na
“avaliação e encaminhamento de crianças com dificuldades de aprendizagem e outros
problemas associados” (pág. 49) (Ministério da Saúde, 2009).
Diariamente os médicos dos CSP são confrontados com utentes com problemas com
componentes psicológicas e sociais, com as quais sentem dificuldade em lidar (Walker &
11
Collins, 2009). Torna-se indispensável uma maior ligação com especialistas em saúde mental,
num trabalho de equipa que tem por base um modelo biopsicossocial da saúde, onde a
intervenção do psicólogo é claramente desejável (Pereira, 1996).
Em 2011 a Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP) elaborou um relatório
denominado “Evidência científica sobre custo-efectividade de intervenções psicológicas em
cuidados de saúde”, concluindo-se “Os estudos são consensuais em considerar as
intervenções psicológicas, sobretudo as intervenções cognitivo-comportamentais…como
custo-efectivas tanto nos cuidados de saúde primários como nos cuidados hospitalares.…A
intervenção psicológica constitui-se como um instrumento com potencialidade para
contribuir para a melhoria da saúde da população, para a contenção dos custos no sector e
para a produtividade do país.” (pág. 47) (OPP, 2011).
A actuação dos psicólogos ao nível dos CSP é vista por diversos autores como uma
necessidade mas também como um desafio (James, 2006; Schulte, Isley, Link, Shealy &
Winfrey, 2004). Num momento de crise económica em que o desfavorecimento a este nível
poder ser um dos principais factores de risco no desencadeamento de problemas emocionais e
comportamentais durante a infância (Copeland, Shanahan, Costello & Angold, 2009;
Rijlaarsdam et al., 2012) é fundamental que os psicólogos tentem encontrar o seu caminho em
áreas de intervenção que tradicionalmente seriam exclusivamente médicas, mas que cada vez
mais exigem uma maior colaboração entre os diversos profissionais (Pereira, 1996).
12
2. Psicologia nos Cuidados de Saúde Primários
A integração dos psicólogos nos diferentes cuidados de saúde portugueses (e
sobretudo nos CSP) é relativamente recente. Apesar de já anteriormente agregados a diversos
serviços e estabelecimentos tutelados pelo Ministério da Saúde, apenas em 1994 foi incluído o
ramo de psicologia clínica na carreira dos técnicos superiores de saúde, através do DecretoLei nº 241/94 de 22 de Setembro. Tal como descrito neste decreto-lei, compete ao psicólogo
clínico o estudo psicológico de indivíduos e/ou de grupos populacionais para fins de
prevenção e tratamento; a participação em programas de educação para a saúde; o
aconselhamento psicológico; e a intervenção psicológica e psicoterapia. Contudo, será
fundamental efectuar-se uma adequação das funções anteriormente descritas ao contexto de
saúde onde estão integrados, pois os objectivos e metas de actuação serão necessariamente
diferentes (Gunn & Blount, 2009).
O psicólogo nos cuidados primários terá de possuir competências na avaliação e
intervenção psicológica nos problemas psicossociais que comummente surgem nos indivíduos
e famílias, ao longo do ciclo de vida. Será igualmente importante uma compreensão clara das
perturbações biomédicas recorrentes nos utentes deste nível de cuidados e das respectivas
intervenções farmacológicas (McDaniel, Hargrove, Belar, Schroeder & Freeman, 2004).
McDaniel et al. (2004) focam-se ainda em duas questões relevantes no desempenho das
actividades destes técnicos de saúde: a colaboração interprofissional com as equipas de saúde
(não apenas médicos, mas também enfermeiros, nutricionistas ou técnicos de serviço social) e
também o conhecimento das diferentes políticas de saúde e áreas prioritárias definidas a nível
nacional (em Portugal no Plano Nacional de Saúde 2012-2016 - Direcção Geral da Saúde),
imprescindível para um enquadramento eficaz do trabalho desempenhado.
13
A reforma dos Cuidados de Saúde Primários iniciada em 2005, com a extinção das 18
sub-regiões de saúde e sobretudo com a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde
(ACES) do Serviço Nacional de Saúde (tal como estabelecido no Decreto-Lei n.º 28/2008, de
22 de Fevereiro e na Portaria n.º 276/2009, de 18 de Março), fomentou diversas alterações
organizacionais. Em cada ACES surgem várias unidades funcionais, ordenadas em rede,
cabendo ao conselho clínico coordenar e harmonizar a interligação entre as diferentes equipas,
segundo as directrizes do Director Executivo. Estas unidades designam-se por: Unidades de
Saúde Familiares (USF) e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); Unidades
de Cuidados na Comunidade (UCC); Unidade de Saúde Pública (USP); Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP) e Unidade de Apoio à Gestão (UAG).
Os psicólogos nos ACES passaram a delinear a sua actuação integrados nas UCC, com
vista a uma actuação comunitária com grupos com necessidades especiais, e/ou nas URAP,
como parte de uma equipa multiprofissional que assegura serviços assistenciais e de
consultadoria a todas as outras unidades funcionais (Ministério da Saúde, 2011).
Nos CSP serão cada vez mais exigidos aos psicólogos conhecimentos não apenas
relacionados com a patologia e doença, mas também com a prevenção e bem-estar (McDaniel
et al., 2004). Alguns autores consideram o psicólogo nos CSP como um generalista com
vários papéis (Fitzgerald, Galyer & Ryan, 2009; McDaniel et al., 2004), distinguindo-se dos
profissionais dos cuidados especializados (onde os utentes apresentam estados mais severos e
crónicos) (Lyons & Low, 2009), e actuando nos problemas comuns de saúde dos indivíduos e
famílias (McDaniel et al., 2004). Para que isto seja possível é necessária uma abordagem
psicológica em saúde que considere simultaneamente o sujeito, a família, os técnicos de saúde
e de suporte social, que veja o indivíduo como um sistema complexo em que a doença pode
ser causada por múltiplos factores e não por um único factor causal, e em que os factores
psicológicos sejam considerados não apenas consequências da doença, mas também como
14
tendo um contributo para a sua etiologia (Ogden, 1999). Esta é a perspectiva da Psicologia da
Saúde, descrita por Matarazzo em 1980 como “o conjunto das contribuições específicas
educacionais, científicas e profissionais da disciplina da Psicologia para a promoção e a
manutenção da saúde, prevenção e tratamento da doença, e disfunções relacionadas” (cit. por
Ogden, 1999).
Porém, a Psicologia da Saúde está sobretudo centrada na saúde do adulto, analisando a
saúde da criança enquanto relevante para a saúde do adulto (Barros, 1999). Sabendo-se que as
doenças das crianças não são idênticas às dos adultos e que também existem diferenças nas
respostas emocionais e cognitivas à saúde e doença (Lozano, Terreros & Núñez, 2010), surge
um subdomínio da Psicologia da Saúde, cujo objecto de estudo e intervenção é a saúde da
criança e do adolescente, denominado Psicologia Pediátrica (Barros, 1999). Nos CSP, a
actuação com crianças e adolescentes está prevista em vários programas e é parte integrante
da actuação neste contexto de saúde (ex. programa de saúde infantil e juvenil, ou programa de
saúde escolar), assim como da actividade assistencial da consulta de psicologia, pelo que será
fundamental compreender melhor esta abordagem psicológica.
3. Psicologia Pediátrica nos Cuidados de Saúde Primários
A Psicologia Pediátrica, enquanto área de intervenção, surge como uma resposta a
necessidades reais das crianças com problemas diferentes daqueles apresentados nas consultas
de psiquiatria e psicologia tradicionais (Mesibov, 1991). Valoriza a compreensão das
características de cada período da infância e adolescência e encara a criança como um
15
indivíduo em rápida evolução, com uma leitura (aceite consensualmente) segundo uma
perspectiva desenvolvimentista e holística, nunca dissociando a saúde física da saúde mental
(Barros, 1999).
Inicialmente a intervenção da Psicologia Pediátrica esteve sobretudo ligada às
instituições hospitalares, mas ao longo dos últimos anos tem vindo a ser integrada nos
serviços de saúde em geral, onde necessariamente também se enquadram os CSP, sendo
esperadas intervenções eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004; Sobel, Roberts,
Rayfield, Barnard & Rapoff, 2001). Não será então de surpreender que se tenha construído
enquanto campo de investigação e intervenção a partir da interacção entre a Pediatria e a
Psicologia da Saúde, tendo a Psicologia Clínica e a Psicologia do Desenvolvimento como
ramos principais (Menezes, Moré & Barros, 2008).
Nos Estados Unidos tem sido dada grande importância às questões relacionadas com a
formação dos profissionais da área (Brown, 2003; Robert et al., 1998), com especial ênfase
nos psicólogos nos cuidados primários, reforçando a necessidade de treino em intervenções
pensadas para as crianças, jovens e suas famílias, e na prevenção de problemas de saúde e
comportamentais (Spirito et al., 2003).
Cada vez mais é necessário reconhecer a importância do sistema familiar na
compreensão das questões de saúde das crianças e jovens, enquadrando-os no contexto onde
vivem e funcionam diariamente, e olhando para a família como parte da solução dos
problemas dos filhos (Kazac, Simms & Rourke, 2002). Os médicos devem ser esclarecidos e
informados da relevância deste envolvimento na avaliação e intervenção com os utentes
pediátricos (Drotar, 2005).O psicólogo poderá funcionar como um elemento de ligação no
processo de comunicação família-médico, ajudando o profissional de saúde a compreender as
representações parentais relacionadas com a problemática da criança, mas também agir como
16
um colaborador da família de modo a chegarem a soluções para os problemas apresentados
(Barros & Santos, 1999). Espera-se até poder alargar este tipo de intervenção aos pares ou
outros cuidadores da criança, que não a família (Rodrigue, 1994).
As metodologias cognitivo-comportamentais têm demonstrado ser bastante eficazes no
âmbito da saúde pediátrica, no tratamento de perturbações como por exemplo ansiedade
(Creswell, Hentges, Parkinson, Sheffield, Wiletts & Cooper, 2010); depressão (March &
Vitiello, 2009); ou no controlo da dor (Robins, Smith, Glutting & Bishop, 2005), sendo o tipo
de intervenção privilegiada pela Psicologia Pediátrica, não só pelos bons resultados
apresentados mas também por conseguir associar baixos custos e curta duração, fundamentais
em contexto de saúde (Barros, 1999).
Tendo em conta o tipo de intervenção do psicólogo nos cuidados primários, e da
função assistencial por si desempenhada na consulta de psicologia, deverá estar preparado
para avaliar e/ou acompanhar problemas comuns ao longo do desenvolvimento da criança ou
jovem, como ajustamento a situações de luto ou a situações de separação e divórcio dos pais,
perturbações de eliminação (como a enurese e a encoprese), ou perturbações do sono, tendo
uma intervenção que incidirá sobretudo no aconselhamento psicológico e psicoeducação, quer
com a criança quer com a família (Corney, 1996; Moreira, Gonçalves & Beutler, 2005). Mas
poderá ser necessária uma actuação de outro nível em situações não tão comuns, como nos
maus-tratos, abuso sexual ou negligência – situações em que haja necessidade de uma
protecção imediata da criança ou jovem. Numa primeira fase o psicólogo deverá articular e
referenciar os casos aos Núcleos de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NACJR) dos
Centros de Saúde, à Comissão de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) da área, ou
directamente com o Ministério Público (tal como definido no Despacho n.º 31292/2008 de 5
de Dezembro).
17
A actuação do psicólogo junto da população pediátrica também deverá passar por uma
colaboração activa com os médicos dos cuidados primários no despiste e avaliação de
problemas de comportamento e desenvolvimento infantil (Riekert, Stancin, Palermo &
Drotar, 1999), dado que 11 a 20% dos utentes pediátricos que recorrem aos CSP vão ao
encontro dos critérios do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) para
uma ou mais perturbação mental (Costello, 1989), mas a maioria não é identificada ou
encaminhada para outros profissionais de saúde, aumentando a utilização das consultas
médicas nos CSP (Bernal et al.,2000).
4. Perturbações Psicológicas Pediátricas mais comuns nos CSP
As perturbações de ansiedade encontram-se entre as perturbações psiquiátricas que
mais cedo se manifestam, com uma idade média de início nos 11 anos (Kessler et al., 2005) e
são das mais prevalentes dentro da psicopatologia infantil (Costello et al., 2003; Kessler et al.,
2005; Klein, 2009). Vários autores têm vindo a investigar a prevalência destas perturbações
nas crianças e adolescentes que procuram os serviços dos CSP (Arcelos & Vostanis, 2003;
Chavira, Stein, Bailey & Stein, 2004), estimando-se que 17% poderão ir ao encontro dos
critérios do DSM para um ou mais diagnósticos de perturbações de ansiedade.
As perturbações de ansiedade na infância apresentam co-morbilidade com outras
perturbações psiquiátricas de internalização (sobretudo com a depressão mas também com
outras perturbações de ansiedade) (Seligman & Ollendick, 1998) e de externalização (como
por exemplo a perturbação de hiperactividade com défice de atenção - PHDA) (Connoly &
18
Nanayakkara, 2010), com implicações na evolução da psicopatologia e riscos de futura
psicopatologia na adolescência e idade adulta (Bittner et al., 2007; Bittner et al., 2004;
Seligman & Ollendick, 1998). As perturbações de ansiedade, se não forem devidamente
avaliadas e tratadas, poderão trazer alterações ao dia-a-dia das crianças, estando associadas
com o absentismo, recusa escolar e desempenhos académicos pobres (Egger, Costello &
Angold, 2003; Mazzone et al., 2007).
Apesar da elevada prevalência apresentada para as perturbações de ansiedade
(problemas de internalização), verifica-se que são as crianças e adolescentes com problemas
de externalização (como PHDA, ou comportamentos disruptivos) que recebem mais
acompanhamento e tratamento nos CSP (Garland et al., 2001; Horwitz, Leaf, & Leventhal,
1998). Existem também mais estudos direccionados para a avaliação e tratamento
comportamental e farmacológico deste tipo de problemática (Morris, 2001). Parece então que
os problemas de externalização, enquanto vistos como prejudiciais e disruptivos para outros
que rodeiam a criança e jovem, são também de mais fácil detecção e menos dependentes dos
relatos da própria criança, do que os de internalização, o que poderá justificar as diferenças no
atendimento nos serviços disponíveis (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).
Das perturbações de externalização, a PHDA é das mais frequentes nas consultas dos
cuidados primários, com prevalência nas crianças dos 6 aos 12 anos entre 4 a 12% (Brown et
al., 2001), havendo maior predominância nos rapazes do que nas raparigas (Merikangas,
Nakamura & Kessler, 2009). Apresenta co-morbilidade sobretudo com comportamentos
disruptivos, problemas de internalização e de aprendizagem. Verifica-se também que a coocorrência de comportamentos disruptivos é mais frequentemente associada à dimensão de
hiperactividade/impulsividade da PHDA, enquanto os problemas de internalização e de
aprendizagem com a dimensão de atenção da perturbação (Brown et al., 2001).
19
As crianças e jovens com PHDA apresentam um maior risco de insucesso ou
abandono escolar, assim como de gravidez durante a adolescência ou de comportamentos
criminais (Harpin, 2005), constatando-se que 60% dos indivíduos com PHDA durante a
infância, continuam a apresentar problemas na idade adulta (quer em contexto familiar quer
laboral) (Weiss, 1985).
Mas serão as perturbações disruptivas do comportamento (perturbação do
comportamento e perturbação de oposição) que surgem com maior taxa de prevalência nas
crianças e adolescentes que se dirigem aos CSP (cerca de 22%) (Arcelos & Vostanis, 2003),
com uma idade de início entre os 5 e 15 anos, e maior predominância nos rapazes do que nas
raparigas (Kessler et al., 2007).
Existem comportamentos associados com a possibilidade de futura delinquência nas
crianças e jovens, tal como comportamentos de desafio, destruição e de confronto físico, em
idades inferiores aos 9 anos, (Stattin & Magnusson, 1996) sendo as perturbações disruptivas
do comportamento nas crianças mais novas fonte de grande preocupação para os seus pais
(Stallard, 1993). Várias problemáticas têm vindo a ser associadas às perturbações disruptivas
do comportamento, como o abuso de substâncias, esquizofrenia, ou a perturbação obsessivocompulsiva. Verifica-se igualmente que nos rapazes existe uma forte co-morbilidade entre as
perturbações do comportamento e a PHDA (combinação que aumenta o risco de surgimento
de ansiedade e depressão) (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000).
De igual modo, as perturbações de humor, sobretudo as perturbações depressivas, são
bastante frequentes nas crianças e adolescentes que se dirigem aos CSP, com taxas de
frequência entre 2 e 5% (Arcelos & Vostaris, 2003; Waddell & Shepherd, 2002), e com idade
de início entre os 11 e os 14 anos (Kessler et al., 2007). Nos pré-adolescentes não se verificam
diferenças de prevalência entre sexos, no entanto durante a adolescência as taxas de depressão
20
são superiores entre as raparigas (Merikangas et al., 2009), considerando-se que diferentes
estilos de coping ou as mudanças hormonais durante a puberdade poderão estar relacionados
com estas diferenças (Angold, Costello, Erkanli & Worthman, 1999). Reconhece-se que a
depressão tem impacto no desenvolvimento da criança ou jovem, com implicações negativas
no desempenho escolar, ou no relacionamento com os pares ou familiares (Bhatia & Bhatia,
2007), sendo um dos principais factores de risco associado ao suicídio durante a adolescência,
pelo que os diferentes técnicos em contacto com este grupo etário (como os profissionais de
saúde ou professores) devem estar cientes dos seus sinais e sintomas (American Academy of
Pediatrics, 2000).
4.1.Metodologias de Avaliação Utilizadas
Para poder fornecer qualquer tipo de serviço de psicologia é fundamental a utilização
de metodologias de avaliação, que permitam não só compreender a necessidade da prestação
do serviço, mas também o eventual encaminhamento do indivíduo para outra instituição
(Mash & Hunsley, 2005).
A avaliação psicológica deve ser considerada como uma actividade fundamental em
contexto de cuidado de saúde infantil e juvenil, definindo-se como “a actividade profissional
e científica de recolher, avaliar e integrar informação sobre um sujeito, usando sempre que
possível diferentes fontes de informação, de modo a responder a uma questão clínica …” e
“O desenvolvimento, construção e avaliação de modos adequados de recolha e
processamento de informação relacionada com o caso” (pág. 199) (Fernández-Ballesteros et
al., 2001).
A avaliação psicológica de crianças e jovens apresenta diferenças em comparação com
a avaliação efectuada com os adultos, não só por ser necessário considerar as mudanças
21
relacionadas com o desenvolvimento infantil nos domínios em avaliação, como também por
carecer de uma maior variedade de metodologias. É frequente ser necessário recolher
informação junto de múltiplos informantes (por exemplo pais e professores) e incorporar
dados recolhidos em contextos diferentes (em casa e na escola), através da utilização de
diversos métodos (por exemplo entrevistas, observação directa, questionários, escalas, etc.),
não se cingindo à mera aplicação de um conjunto de métodos psicométricos (Mash &
Hunsley, 2005), mas sim a um processo, que reflecte complexas tomadas de decisão por parte
do psicólogo clínico (La Greca & Lemanek, 1996).
Verifica-se cada vez mais uma preocupação na criação de guidelines direccionadas
para a avaliação clínica (Fernández-Ballesteros et al., 2001; Mash & Hunsley, 2005) que
permitam ao psicólogo seguir as diferentes fases deste processo: análise e conceptualização
do caso; organização e transmissão dos resultados; planeamento da intervenção e intervenção;
avaliação final e follow-up (Fernández-Ballesteros et al., 2001). Caberá então ao profissional
decidir e seleccionar quais os instrumentos que melhor servirão os objectivos e fase do
processo em que se encontra (La Greca & Lemanek, 1996).
Diversos autores têm procurado mostrar a importância da utilização de medidas de
avaliação com suporte na evidência científica em contexto pediátrico (Angold & Costello,
2009; Holmbeck et al., 2008), havendo concordância na utilização de metodologias de
aplicação breve e focadas nos sintomas ou problemas apresentados (Mash & Hunsley, 2005).
Os questionários e inventários são instrumentos que apresentam as características
anteriormente descritas, porém não devem ser usados como determinantes do diagnóstico
clínico, dado não apresentarem informação sobre o desencadear e duração da problemática,
demonstrando uma baixa sensibilidade em relação aos diferentes critérios de diagnóstico
(Hodges, 1993). No entanto, dada a facilidade de administração e eficiência em termos de
custo e de tempo, a sua utilização é altamente recomendável para efeitos de recolha de
22
informação, comparação de resultados pré e pós intervenção clínica, e para triagem (Campbell
& Rapee, 1996).
Em CSP a Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach tem sido utilizada na
triagem de problemas comportamentais e emocionais, facilitando a sua identificação e
promovendo a qualidade da avaliação efectuada (Riekert et al., 1999). Consiste num
questionário para pais/cuidadores de crianças entre 4 e 18 anos, constituído por 138 itens,
divididos em dois blocos: um primeiro conjunto de perguntas relacionadas com as
competências sociais da criança ou jovem, e um segundo grupo de questões ligadas a
sintomatologia emocional e comportamental (Holmbeck et al., 2008). Este questionário
demonstra também ser útil na avaliação e monitorização dos resultados dos tratamentos para
as perturbações de internalização (depressão e ansiedade) e da PHDA (Klein, Dougherty &
Olino, 2005; Pelham, Fabiano & Massetti, 2005; Silverman & Ollendick, 2005); assim como
na recolha de informação sobre os comportamentos problemáticos da criança ou jovem
auxiliando também na identificação de outras áreas problemáticas (McMahon & Frick, 2005).
Contudo, para que a avaliação da co-morbilidade seja válida, é necessário recorrer a
outras metodologias de avaliação, quer sejam instrumentos de papel e lápis - como por
exemplo o caso do Questionário de Conners, na avaliação da PHDA ou das perturbações
disruptivas do comportamento (McMahon & Frick, 2005; Pelham et al., 2005); escalas de
avaliação cognitiva como a Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças - 3ª edição
(WISC-III) tendo em conta os problemas apresentados a nível escolar pelas crianças com
PHDA (Pelham et al., 2005); e a entrevista clínica, que se reveste de especial importância na
recolha de informação e na determinação do diagnóstico clínico (Mash & Hunsley, 2005).
As entrevistas são reconhecidas como excelentes instrumentos para a observação e
avaliação do funcionamento comportamental, cognitivo e emocional do sujeito (Grills-
23
Taquechel, Polifroni & Fletcher, 2009), fomentando também o início da relação terapêutica
(Hughes & Byrne, 2009; Jones, 2010).
Inicialmente enfatizaram-se sobretudo os relatos fornecidos pelos pais ou outros
adultos relevantes, dado considerar-se que as crianças não teriam competências cognitivas
para relatar com precisão os seus sentimentos e comportamentos (Grills-Taquechel et al.,
2009), ou até por receio de eventuais riscos de morbilidade ou mortalidade induzidos pelas
questões colocadas (Zahner, 1991). Actualmente, a perspectiva da criança ou jovem é
valorizada, existindo para a maioria das entrevistas uma versão para pais e outra para crianças
(Campbell & Rapee, 1996).
É possível diferenciar as entrevistas pelo tipo de estrutura apresentada. As entrevistas
não estruturadas podem ser o primeiro contacto da família com o clínico, apresentando como
ponto forte a sua natureza individualizada, permitindo ao clínico uma grande liberdade
durante todo o processo da entrevista (Grills-Taquechel et al., 2009). Não existe um formato
ou questões estandardizadas, sendo o entrevistador totalmente responsável por quais as
questões colocadas, e sobre qual a informação utilizada para chegar a um diagnóstico (Jones,
2010). Este grau de subjectividade pode gerar níveis de confiança e de validade mais baixos,
tendo surgido a necessidade de criar entrevistas estruturadas e semi-estruturadas (Campbell &
Rapee, 1996) que permitem uma diminuição da subjectividade do avaliador, mas exigem um
grande investimento por parte do entrevistador, tanto em esforço como em tempo, podendo
requerer uma a três horas para a sua realização (Fernández-Ballesteros, 1998).
Para além das questões usualmente efectuadas relacionadas com a identificação do
sujeito e da problemática, nas entrevistas em contexto pediátrico deve haver um enfoque
especial na recolha de informação sobre o funcionamento social da criança (no contexto
familiar mas também escolar), assim como na obtenção de dados relativos a situações de
psicopatologia anterior (episódios antecedentes e cronicidade dos mesmos), mas também na
24
aquisição de informação relativa à história familiar de psicopatologia, tornando-se
fundamental a recolha de dados a partir de múltiplos informantes (Klein et al., 2005; Pelham
et al., 2005).
Após a análise dos dados obtidos na avaliação será possível o clínico fazer um
correcto planeamento da intervenção a seguir, tentando ir ao encontro de intervenções que
funcionem com crianças e adolescentes - que vão ao encontro das suas necessidades.
4.2.Intervenções mais eficazes
Tal como já referido anteriormente, em CSP esperam-se intervenções eficazes, breves
e com baixo custo (Fuemmeler, 2004; Sobel et al., 2001). A conjugação de todos estes
factores não é linear, trazendo alguns desafios ao psicólogo, que tem de procurar tratamentos
psicossociais eficazes para os utentes, mas sem esquecer as características do seu contexto de
trabalho. Alguns autores consideram que alguns destes constrangimentos, como por exemplo
as limitações de tempo, podem ajudar tanto o técnico como o utente a um maior compromisso
e envolvimento no processo de tratamento, levando o clínico a estabelecer metas terapêuticas
atingíveis, a ser disciplinado e pragmático (Lyons & Low, 2009).
Nos últimos anos tem-se verificado um grande interesse na procura de intervenções
eficazes com suporte na evidência científica, não só a nível dos tratamentos farmacológicos,
mas também psicossociais, no trabalho com crianças e adolescentes. Do mesmo modo a
investigação também tem contribuído para a percepção do que não funciona nas intervenções
pediátricas, verificando-se que até os tratamentos mais eficazes não funcionam em 1/3 dos
casos (abrangendo os indivíduos que não respondem ao tratamento apesar de permanecerem
no programa, os que abandonam o tratamento, e os que apresentam deterioração da resposta
aos tratamentos psicológicos) (Moreira et al., 2005).
25
Na tentativa de obtenção dos melhores resultados para a criança ou adolescente, o
psicólogo também deverá estar atento às limitações culturais a que avaliação e intervenção
efectuadas poderão estar sujeitas, dado o conceito de “normalidade” variar substancialmente
de cultura para cultura, devendo-se cada vez mais apostar em práticas que levem em
consideração essa especificidade da criança, família e da comunidade onde se encontra
inserida (Barrett, 2000).
4.2.1. Intervenções mais eficazes na PHDA
A PHDA deve ser encarada como uma perturbação crónica (American Academy of
Pediatrics, 2001), não sendo apropriado pensar que uma actuação breve e limitada no tempo
será eficaz para a criança ou jovem com PHDA (Pelham & Fabiano, 2008). No entanto, tendo
em conta a sua elevada frequência nos CSP, é necessário que se pensem em intervenções para
esta perturbação adequadas ao contexto dos cuidados primários.
A revisão de literatura sugere que as intervenções comportamentais, englobadas em
programas multicomponenciais (treino comportamental parental, treino de auto-instruções,
gestão de contingências, entre 17 e 29 sessões) combinadas com terapia farmacológica
estimulante são o tratamento preferencial (Moreira et al., 2005; Pelham & Fabiano, 2008).
Tendo em conta o custo que este modelo de actuação terá num serviço público de
saúde, Pelham e Fabiano (2008) sugerem que a intervenção comportamental surja como a
primeira linha de intervenção, e que a necessidade de outro tipo de estratégia vá sendo feita
através de avaliações breves e sem grandes custos (por exemplo com questionários de papel e
lápis) nos domínios problemáticos.
26
4.2.2. Intervenções mais eficazes nas perturbações de ansiedade
Na maioria das perturbações de ansiedade a terapia cognitivo-comportamental
individual com a criança (entre 16 a 20 sessões) (Moreira et al., 2005; Silverman, Pina &
Viswesvaran, 2008) e as intervenções baseadas na família (Moreira et al., 2005) são eficazes.
Durante a escolha das metodologias de intervenção nas perturbações de ansiedade o
psicólogo deverá estar atento à fase de desenvolvimento em que a criança ou jovem se
encontra, não se assumindo que independentemente da idade, todas as crianças serão capazes
de utilizar estratégias metacognitivas, de compreender os seus estados emocionais e os dos
outros, ou que conseguirão aprender a auto-regular o seu comportamento (pois estas
competências não estarão totalmente desenvolvidas numa fase inicial da sua infância). Deverá
também sempre ter em perspectiva que muitas das formas de ansiedade experienciadas na
infância são adaptativas e necessárias para o desenvolvimento normal, pelo que se torna
essencial o enquadramento da problemática com a fase de desenvolvimento em que a criança
se encontra (Barrett, 2000).
4.2.3. Intervenções
mais
eficazes
nas
perturbações
disruptivas
do
comportamento
O treino comportamental parental surge como a primeira linha de intervenção neste
tipo de perturbação (6 a 12 sessões) (Moreira et al., 2005), essencialmente com as crianças
mais novas com perturbação de oposição, reservando-se o treino centrado na criança (treino
de estratégias de resolução de problemas) para os adolescentes mais velhos, que já possuem
uma maior capacidade para beneficiar da abordagem cognitiva-comportamental que estes
programas abrangem (Eyberg, Nelson & Boggs, 2008).
27
Em relação aos adolescentes com perturbação do comportamento, não é possível
identificar
“uma
melhor
solução”,
pois
o
tratamento
deverá
adaptar-se
à
gravidade/cronicidade do problema. Casos menos severos beneficiam de treino parental ou
terapia familiar, mas nos casos de elevada gravidade/complexidade do problema poderá ser
necessário o tratamento em contexto institucional (Moreira et al., 2005).
Em CSP estas intervenções revestem-se de algumas dificuldades, nem sempre
enquadrando-se naquele que será o papel deste tipo de serviço de saúde. Considera-se que
deve haver um encaminhamento para cuidados diferenciados sempre que o adolescente não
responde à intervenção inicial ou perante alguma das seguintes condições: se a família não é
capaz de manter um ambiente calmo, consistente e seguro; se os comportamentos do jovem
são lesivos para outros adolescentes ou animais; se existir co-morbilidade com as
perturbações de ansiedade ou depressivas; ou se o adolescente estiver envolvido em questões
legais que envolvam as autoridades policiais (American Academy of Pediatrics, 2010).
4.2.4. Intervenções mais eficazes na perturbação depressiva
As terapias cognitivo-comportamentais (14 sessões) (Moreira et al., 2005) revelam-se
eficazes a curto e longo prazo no tratamento da depressão com a população pediátrica,
reduzindo os sintomas depressivos (David-Ferdo & Kaslow, 2008; Moreira et al., 2005). A
intervenção poderá incidir na utilização da terapia cognitiva-comportamental, do treino de
relaxamento, treino de competências sociais, treino de auto-instruções e de resolução de
problemas, dependendo da avaliação anteriormente efectuada (Moreira et al., 2005).
Também ao nível do tratamento da depressão será fundamental desenvolver estratégias
de intervenção que levem em conta as fases do desenvolvimento da criança ou jovem. Que
considerem a maior maturidade cognitiva dos adolescentes em relação às crianças (que os
28
levará a responder melhor às componentes das intervenções dirigidas às competências
cognitivas), assim como a grande influência e envolvimento dos pares nesta fase do
desenvolvimento (o que poderá levar à sua inclusão no desenho de intervenções eficazes com
este grupo etário) Igualmente relevante será desenhar estratégias que dêem destaque às
diferenças entre sexos nas respostas à depressão (dado as raparigas tenderem a ser mais
expressivas emocionalmente, e a procurarem mais ajuda do que os rapazes). (David-Ferdo &
Kaslow, 2008).
Alguns estudos mostram que com o tratamento combinado (terapia cognitivocomportamental e fluoxetina) podem-se obter ganhos para a criança mais rapidamente, mas
está provado que os tratamentos com maior duração e continuados obtém resultados
consolidados e que previnem a recaída (Brent & Maalouf, 2009). Para além disso, a
investigação tem vindo a demonstrar que as tentativas de suicídio são duas vezes mais
comuns nos adolescentes tratados apenas com fluoxetina, do que nos jovens em tratamentos
combinados ou apenas com intervenção cognitivo-comportamental (David-Ferdo & Kaslow,
2008).
29
II. Consulta de Psicologia para Crianças e
Adolescentes no Centro de Saúde de Torres Novas
30
OBJECTIVOS
O presente trabalho pretendeu ser uma reflexão sobre a actuação do psicólogo clínico
em contexto de CSP, sobretudo na consulta de psicologia para crianças e adolescentes do
Centro de Saúde de Torres Novas. Para que isso fosse possível, tentou-se ir ao encontro dos
seguintes objectivos:
1. Caracterizar a população encaminhada para a consulta no período de Janeiro de
2010 a Agosto de 2012.
2. Identificar estratégias de avaliação e intervenção eficazes em contexto de CSP.
3. Perceber quais as áreas a melhorar na realização da consulta.
4. Propor estratégias direccionadas à melhoria da actuação do psicólogo na consulta
de psicologia.
31
1. Breve caracterização do Centro de Saúde de Torres Novas
O Centro de Saúde de Torres Novas (CSTN) abrange uma população de 39144 utentes
inscritos (dados do Sinus/2012). É constituído pelo edifício sede na cidade de Torres Novas e
por 14 extensões (que abarcam sobretudo as freguesias rurais do concelho), distribuídas por
280 km² (Câmara Municipal de Torres Novas, 2007).
Encontra-se integrado no Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) do Médio Tejo I
— Serra d’Aire, que engloba os centros de saúde de Alcanena, Entroncamento, Fátima,
Ourém e Torres Novas. Este ACES foi criado em Junho de 2009 (tal como estabelecido no
Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro e na Portaria n.º 276/2009, de 18 de Março),
estando no entanto prevista a futura fusão entre este agrupamento e o ACES Médio Tejo II –
Zêzere.
A principal referência de saúde (ao nível dos cuidados de saúde secundários) para o
CSTN é o Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE (Hospital de Tomar, Hospital de Torres Novas
e Hospital de Abrantes), encontrando-se os diferentes serviços divididos pelos vários
hospitais, como por exemplo a consulta de pediatria e desenvolvimento no Hospital de Torres
Novas e a de psiquiatria da infância e adolescência no Hospital de Tomar.
32
2. Psicologia no Centro de Saúde de Torres Novas
A intervenção de psicologia no CSTN iniciou-se em Agosto de 2009. Dado não ter
existido nenhum psicólogo neste centro de saúde (ou nos restantes centros do agrupamento)
até essa data, foi necessário efectuar um conjunto de acções preparatórias para o futuro
desempenho das funções de psicólogo clínico na instituição, que passaram por reuniões com
os responsáveis de cada área de intervenção (Director Executivo, Coordenadores da área
médica e de enfermagem), para o delineamento das actividades de acordo com os objectivos
traçados para o ACES e com o plano nacional de saúde então vigente.
Estipulou-se que o trabalho a desenvolver no CSTN passaria por duas áreas:
1. Actividades de promoção da saúde e prevenção (no âmbito da UCC de Torres
Novas). Estas actividades compreendem a participação em diferentes áreas:
. saúde escolar - com acções de promoção da saúde junto dos alunos das
escolas do concelho;
. saúde materna – com a participação no Curso de Preparação para a
Parentalidade;
. projectos de parceria comunitária do CSTN, como por exemplo o Projecto
de Intervenção Precoce de Torres Novas (na equipa local de intervenção);
. Núcleo de Apoio e Crianças e Jovens em Risco do CSTN.
2. Função assistencial.
. Consulta de apoio aos diferentes projectos/programas de saúde
desenvolvidos no CSTN (saúde materna, cuidados continuados);
. Consulta de referência para os Médicos de Família.
33
Desde 2009 até à presente data foram efectuadas algumas alterações e ajustamentos às
actividades inicialmente delineadas, mas sempre com uma especial ênfase na função
assistencial – actividade principal no trabalho desempenhado neste ACES.
3. Consulta de psicologia para crianças e adolescentes
A consulta de psicologia para crianças e adolescentes (dos 0 aos 18 anos) surge como
uma consulta de referência para os Médicos de Família do CSTN (sede, extensões ou
atendimento complementar), apesar de também dar resposta a alguns pedidos encaminhados
pelo NACJR, CPCJ, equipa de saúde escolar do CSTN ou pelos técnicos da Segurança Social
local. Efectua-se na sede do centro de saúde, no Gabinete de Psicologia.
3.1 Procedimentos de referenciação e marcação da consulta
Foi criada uma ficha de referenciação (Anexo I) que permite a quem sinaliza o caso
indicar o(s) motivo(s) do encaminhamento, e descrever de modo sintético o problema
apresentado (frequência, intensidade, contextos, consequências), assim como referir os
aspectos da história familiar que se considerem mais relevantes. É também solicitado que
sejam anexados relatórios que provenham do contexto escolar ou outros pertinentes. Esta
ficha é colocada em envelope fechado e entregue no balcão de atendimento ao público,
dirigido à consulta de psicologia.
34
Posteriormente o utente ou familiar é contactado telefonicamente ou por via postal
para a marcação da consulta. É feita uma triagem em termos de prioridade de atendimento
com base nos dados inscritos na ficha de referenciação, o que nem sempre se revela muito
eficiente, dado algumas destas fichas não conterem informação suficiente para esta selecção.
Neste momento existe uma lista de espera de 4 meses para a consulta.
De seguida serão apresentados os dados relativos à caracterização da população
referenciada para a consulta de psicologia para crianças e adolescentes no período de Janeiro
de 2010 a Agosto de 2012, considerando-se como população referenciada os seguintes casos:
utentes em consulta ou em lista de espera em Agosto de 2012, e utentes com alta, abandono
da consulta ou encaminhamentos considerados fora do âmbito da consulta no centro de saúde,
no período de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.
3.2 Caracterização da população referenciada para a consulta de psicologia, de
Janeiro de 2010 a Agosto de 2012
Na Tabela 1 apresentam-se os dados relativos à idade e sexo dos utentes referenciados
para a consulta de psicologia de crianças e adolescentes do Centro de Saúde de Torres Novas,
no período de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.
35
Tabela 1 – Constituição da população referenciada para a consulta de psicologia, por idade
e sexo do utente.
Rapazes
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
≤2
2
2
≤2
0
0
2
1
3-5
12
12
3-5
9
10
21
11
6-9
42
42
6-9
26
30
68
36
10-11
15
15
10-11
20
23
35
19
12-14
22
22
12-14
17
20
39
21
15-18
7
7
15-18
15
17
22
12
Total
100
100
Total
87
100
187
100
Verifica-se que foram referenciados mais rapazes do que raparigas para a consulta de
psicologia no período de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.
O grupo etário com menor representatividade na população encaminhada (tanto nos
rapazes como nas raparigas) é o inferior aos dois anos de idade (com uma frequência relativa
de 1%). As crianças entre os seis e os nove anos apresentam o maior número de
encaminhamentos efectuados, nos rapazes com uma frequência relativa de 42% e nas
raparigas com uma frequência relativa de 30%.
Apresenta-se na Tabela 2 o ciclo de ensino frequentado pelas crianças e jovens
referenciados, na altura do seu encaminhamento para a consulta de psicologia.
36
Tabela 2 – Ciclo de ensino frequentado pelos utentes encaminhados para a consulta:
Frequências Absolutas e Relativas
Ciclo de ensino
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Em domicílio ou em creche
2
1
Pré-escolar
21
11
1º ciclo
68
36
2º e 3º ciclo
74
40
Secundário ou profissional
22
12
Total
187
100
A maioria dos utentes encaminhados frequenta o ensino básico, sendo diminuto o
número de crianças em domicílio ou em creche.
Em relação aos motivos principais de encaminhamento para a consulta de psicologia,
na Tabela 3 apresentam-se as frequências absolutas e relativas, tendo em conta as fichas de
referenciação preenchidas pelos médicos de família. Na Tabela 3 são apresentados os motivos
principais de encaminhamento para a consulta, no período de Janeiro de 2010 a Agosto de
2012.
37
Tabela 3 – Motivo principal do encaminhamento: Frequências absolutas e relativas
Motivo principal do encaminhamento
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Problemas/atrasos de desenvolvimento
14
7
Dificuldades de aprendizagem
22
12
Problemas de comportamento
54
29
Problemas de ansiedade
33
18
Perturbações de humor
15
8
Crises de ajustamento*
25
13
Vítimas de maus-tratos e/ou abuso sexual
3
2
Perturbações de eliminação
9
5
Outros**
12
6
Total
187
100
Nota: a classificação utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação
* Engloba situações de luto e divórcio dos pais
** Engloba problemas alimentares, de sono, consumos, problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de risco, perturbação da personalidade,
Embora por vezes exista mais do que um motivo de encaminhamento, o motivo
principal mais frequente é “problemas de comportamento” (29%), seguido de “problemas de
ansiedade” (18%), “crises de ajustamento” (13%) e de “dificuldades de aprendizagem”
(12%).
A Figura 1 representa a distribuição dos motivos de encaminhamento em função do
sexo.
38
45%
45%
40%
35%
30%
28%
25%
Rapazes
20%
Raparigas
20%
15%
11%
13%
10%
9%
10%
5%
11%
11%
9%
8%
5%
3%
2%
1%
5%
3%
5%
P.E.
Outros
0%
P.D.
D.A.
P.C.
P.A.
P.H.
C.A.
VIT.
Classificação utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação.
P.D. – problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. – problemas de ansiedade
VIT. – vítima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. – dificuldades de aprendizagem
P. H. – perturbações de humor
P.E. – perturbações de eliminação
P.C. – problemas de comportamento
C.A. – crise ajustamento (luto, divórcio)
Outros – problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
Figura 1 – Distribuição dos motivos de encaminhamento, nos rapazes e nas raparigas.
Observa-se que 45% dos rapazes foram encaminhados em virtude de problemas de
comportamento e 13% devido a dificuldades de aprendizagem. Nas raparigas, 28% foram
encaminhadas por perturbações de ansiedade e 20% por crises de ajustamento.
Na Figura 2 apresentam-se as distribuições relativas dos motivos de encaminhamento
em cada classe etária. Salienta-se o facto dos problemas de comportamento estarem presentes
em todas as classes etárias, sendo o motivo de encaminhamento mais frequente entre os 6 e os
9 anos. Por outro lado, verifica-se que as dificuldades de aprendizagem são motivo de
encaminhamento a partir dos seis anos, com a entrada para o primeiro ciclo do ensino básico.
As perturbações de eliminação são encaminhadas a partir dos 3 e até aos 11 anos de idade. Os
problemas de ansiedade surgem como motivo de encaminhamento a partir dos 3 anos, mas
tornam-se o motivo mais frequente na classe dos 10 aos 11 anos. Finalmente, as perturbações
39
de humor são referenciadas a partir dos 6 anos, aumentando a frequência relativa em função
do aumento da idade, sendo o motivo mais representado na classe dos 15 aos 18 anos.
100%
90%
Outros
80%
P.E.
70%
VIT.
60%
C.A.
50%
P.H.
40%
P.A.
P.C.
30%
D.A.
20%
P.D.
10%
0%
≤2
3a5
6a9
10 a 11
12 a 14
15 a 18
Classificação utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação.
P.D. – problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. – problemas de ansiedade
VIT. – vítima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. – dificuldades de aprendizagem
P. H. – perturbações de humor
P.E. – perturbações de eliminação
P.C. – problemas de comportamento
C.A. – crise ajustamento (luto, divórcio)
Outros – problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
Figura 2 - Distribuições relativas dos motivos de encaminhamento em cada classe etária.
a) Caracterização da população em consulta em Agosto de 2012
Em Agosto de 2012 encontravam-se cinquenta e três utentes em consulta de
psicologia, onze em fase de avaliação e quarenta e dois já com intervenção iniciada.
De seguida, apresentam-se alguns dados relativos aos utentes em consulta de
psicologia (na fase de avaliação ou já em intervenção) em Agosto de 2012, tal como a
constituição da população por sexo e idade (Tabela 4), assim como os motivos principais de
encaminhamento (Tabela 5).
40
Tabela 4 – Constituição da população em consulta em Agosto de 2012, por idade e sexo do
utente.
Rapazes
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
≤2
0
0
≤2
0
0
0
0
3-5
2
7
3-5
1
4
3
6
6-9
14
48
6-9
6
25
20
38
10-11
2
7
10-11
5
21
7
13
12-14
9
31
12-14
7
29
16
30
15-18
2
7
15-18
5
21
7
13
Total
29
100
Total
24
100
53
100
Em Agosto de 2012 encontravam-se em consulta 53 utentes. A maioria das crianças
em consulta tinha entre seis e nove anos (38%), logo seguido pelo grupo etário dos doze aos
catorze (30%). O número de rapazes seguidos é ligeiramente superior ao de raparigas. Não
existiam à data utentes na classe etária até aos dois anos.
41
Tabela 5 – Motivo principal do encaminhamento dos utentes em consulta em Agosto de 2012:
Frequências absolutas e relativas
Motivo principal do encaminhamento
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Problemas/atrasos de desenvolvimento
2
4
Dificuldades de aprendizagem
5
9
Problemas de comportamento
19
36
Problemas de ansiedade
11
21
Perturbações de humor
6
11
Crises de ajustamento*
5
9
Vítimas de maus-tratos e/ou abuso sexual
1
2
Perturbações de eliminação
2
4
Outros**
2
4
Total
53
100
Nota: a classificação utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação
* Engloba situações de luto e divórcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nível sexual e 1 de problemas de sono
Em Agosto de 2012, a maioria dos utentes em consulta foi encaminhado por
“problemas de comportamento” (36%) e “problemas de ansiedade” (21%).
b) Caracterização da população em lista de espera em Agosto de 2012
O tempo de espera desde que o utente é referenciado até à marcação da consulta é em
média de quatro meses. No entanto, situações que se considerem de maior urgência (crianças
vítimas de abuso ou maus-tratos, perturbações de humor com risco de suicídio, perturbações
comportamentais que coloquem o próprio ou outros em risco) são consideradas prioritárias,
pelo que a marcação é feita entre uma a duas semanas após o encaminhamento.
42
Na Tabela 6 apresentam-se os dados relativos à idade e sexo dos utentes em lista de
espera para a consulta de psicologia em Agosto de 2012. A Tabela 7 identifica os motivos
principais de encaminhamento para a consulta.
Tabela 6 - Constituição da população em lista de espera em Agosto de 2012, por idade e sexo
do utente.
Rapazes
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
≤2
0
0
≤2
0
0
0
0
3-5
3
15
3-5
0
0
3
10
6-9
7
35
6-9
6
60
13
43
10-11
4
20
10-11
2
20
6
20
12-14
4
20
12-14
2
20
6
20
15-18
2
10
15-18
0
0
2
7
Total
20
100
Total
10
100
30
100
Em Agosto de 2012 encontravam-se trinta utentes em lista de espera, 43% com idades
compreendidas entre os seis e os nove anos. O número de rapazes em lista de espera era o
dobro do número de raparigas.
43
Tabela 7 – Motivo principal do encaminhamento dos utentes em lista de espera em Agosto de
2012: Frequências absolutas e relativas
Motivo principal do encaminhamento
Freq. Abs.
Freq. Rel.%
Problemas/atrasos de desenvolvimento
1
3
Dificuldades de aprendizagem
4
13
Problemas de comportamento
11
37
Problemas de ansiedade
7
24
Perturbações de humor
2
7
Crises de ajustamento*
3
10
Vítimas de maus-tratos e/ou abuso sexual
0
0
Perturbações de eliminação
1
3
Outros**
1
3
Total
30
100
Nota: a classificação utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação
* Engloba situações de luto e divórcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nível sexual
O principal motivo de encaminhamento dos utentes em lista de espera é “problemas de
comportamento” (37%), seguido de “problemas de ansiedade” (24%) e de “dificuldades de
aprendizagem” (13%).
c) Caracterização da população encaminhada para a consulta no período de
Janeiro de 2010 a Agosto de 2012, mas sem seguimento
Apesar de referenciados para a consulta, 19 utentes não foram seguidos, quer por
nunca terem comparecido à consulta, quer por abandono da mesma, quer por a situação
verificada não se enquadrar nos objectivos da consulta de psicologia do Centro de Saúde. Na
Tabela 8 quantificam-se os casos em apreço em função da idade dos utentes. Podemos
44
observar que dos utentes encaminhados que não foram seguidos, oito faltaram à primeira
consulta sem voltar a procurar o serviço e cinco foram considerados encaminhamentos fora do
âmbito da consulta. Na entrevista com os pais, compreendeu-se que, destes cinco
encaminhamentos, três consistiam em pedidos de intervenção em casos diagnosticados de
perturbações específicas da leitura e escrita, um solicitava apoio de orientação vocacional e o
último pretendia uma intervenção ao nível da estimulação da linguagem. Os quatro primeiros
foram encaminhados para a psicóloga educacional do estabelecimento de ensino, e o último
foi encaminhado para a terapia da fala. Dos seis utentes que abandonaram a consulta, apenas
se tem conhecimento do motivo num caso, que se prendeu com a perda da isenção das taxas
moderadoras.
Tabela 8: Encaminhamentos sem seguimento: frequências absolutas por classe etária
Idade
Falta a 1ª consulta
Abandono consulta
sem procura do serviço
Encaminhamentos considerados
fora do âmbito da consulta.
≤2
0
0
0
3-5
0
1
1
6-9
6
0
0
10-11
2
1
2
12-14
0
3
1
15-18
0
1
1
Total
8
6
5
45
d) Caracterização da população com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de
2012
A Tabela 9 mostra os dados relativos à idade e sexo dos utentes com alta clínica da
consulta de psicologia. Existiram 85 casos em que se considerou resolvida a situação clínica
que levou à procura da consulta.
Tabela 9 – Constituição da população com alta, por idade e sexo do utente
Rapazes
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
≤2
2
5
≤2
0
0
2
3
3-5
5
13
3-5
8
17
13
15
6-9
17
44
6-9
12
26
29
34
10-11
5
13
10-11
12
26
17
20
12-14
8
20
12-14
5
11
13
15
15-18
2
5
15-18
9
20
11
13
Total
39
100
Total
46
100
85
100
3.3 Avaliação clínica na população com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto
de 2012
Após a fase de avaliação clínica com recurso a entrevistas aos pais e criança, assim
como com a aplicação de instrumentos de triagem de tipo papel e lápis (como por exemplo o
CBCL de Achenbach) ou de escalas de avaliação para áreas específicas (como por exemplo a
46
WISC-III), foi possível chegar a alguns diagnósticos clínicos, que foram (ou não) ao encontro
dos motivos de encaminhamento iniciais. Na Tabela 10 apresentam-se os motivos de
encaminhamento e as conclusões diagnósticas respectivas.
Tabela 10 – Motivos de encaminhamento, e respectivos diagnósticos alcançados, na
população com alta entre Janeiro de 2012 e Agosto de 2012.
Motivos de
Diagnóstico
encaminhamento
e nº de casos
P.D.
D.A.
P.C.
P.A.
P.H.
C.A.
VIT.
P.E.
Outros
S/ diag.
P.D.
10
8
2
0
0
0
0
0
0
0
0
D.A.
10
1
7
1
1
0
0
0
0
0
0
P.C.
17
1
0
10
1
1
1
0
0
2
1
P.A.
14
0
0
0
12
1
0
0
0
1
0
P.H.
7
0
1
0
1
5
0
0
0
0
0
C.A.
16
0
0
0
1
0
12
0
0
2
1
VIT.
2
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
P.E.
4
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
Outros
5
0
0
0
0
0
1
0
0
3
1
Classificação utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos médicos de família nas fichas de referenciação.
P.D. – problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. – perturbações de ansiedade
VIT. – vítima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. – dificuldades de aprendizagem
P. H. – perturbações de humor
P.E. – perturbações de eliminação
P.C. – problemas de comportamento
C.A. – crise ajustamento (luto, divórcio)
Outros – problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
Constata-se que o motivo de encaminhamento “perturbação de eliminação” foi
sempre confirmado pelo diagnóstico posterior. Em 17 sinalizações de “problemas de
comportamento”, dez foram confirmadas como “perturbações do comportamento”, e as
restantes integraram-se nas categorias de diagnóstico “perturbação do desenvolvimento”,
“perturbação de ansiedade”, “perturbação de humor”, e “crise de ajustamento”. Os
“problemas de ansiedade” foram maioritariamente confirmados como “perturbação de
ansiedade”, existindo contudo também um caso de “perturbação de humor”.
47
Dentro dos onze diagnósticos de “problemas do comportamento”, consideraram-se
seis casos de PHDA, dois de “perturbação do comportamento” e três de “perturbação de
oposição”. Nos 17 problemas de ansiedade identificados, oito foram de ansiedade de
separação, três de perturbação obsessiva-compulsiva, quatro de fobia específica e dois de
fobia social. Já entre as oito perturbações de humor diagnosticadas, seis foram consideradas
perturbações depressivas, uma perturbação bipolar e uma perturbação distímica.
3.4 Intervenção psicológica na população com alta entre Janeiro de 2010 e
Agosto de 2012
Nas perturbações mais frequentemente encontradas em cuidados primários
(perturbações de ansiedade, PHDA, perturbação depressiva e perturbações disruptivas do
comportamento) será importante compreender se o número de consultas efectuadas será o
adequado à problemática apresentada e ao contexto de saúde onde se efectuam. Na Tabela 11
apresentam-se os números médios de consulta efectuados, pelas psicopatologias mais comuns
em CSP.
Tabela 11 – Número de consultas realizadas, por perturbação psicológica.
Perturbação Psicológicas
Média
Desvio-padrão
Min-Máx
Perturbação de ansiedade
18
1,52
15-20
PHDA
27
4,46
18-31
Perturbação depressiva
13
1,72
10-15
Perturb. disruptivas do comportamento
19
3,79
16-23
48
São as perturbações comportamentais (PHDA e Perturbações disruptivas do
comportamento) que exigem o maior número de consultas realizadas. As perturbações
depressivas são as que necessitam do menor número de consultas efectuadas.
Na consulta de psicologia do CSTN utiliza-se sobretudo uma abordagem cognitivocomportamental ou comportamental na intervenção junto das crianças e suas famílias,
tentando-se que exista sempre alguma ligação com os outros técnicos envolvidos no bemestar da criança ou jovem, sendo por isso constante o contacto com professores, educadores
ou técnicos de serviço social, que possa complementar a intervenção realizada. Porém, em
diversas patologias é fundamental o encaminhamento para serviços de saúde diferenciados,
como os cuidados hospitalares, para que em consultas de especialidade haja uma avaliação e
intervenção mais aprofundada nos casos apresentados, como o efectuado nas consultas de
desenvolvimento ou de psiquiatria da infância e da adolescência.
No CSTN optou-se após a detecção de situações que necessitem de encaminhamento
para outros serviços, pela elaboração de um relatório técnico, que explicite o motivo do
encaminhamento, enquadrando o historial da criança, avaliação e resultados encontrados,
assim como propostas de intervenção, que posteriormente será entregue ao médico de família
e colocado no processo clínico do utente, assim como entregue uma cópia aos pais da criança.
Após a discussão do caso com o médico de família, o encaminhamento é feito por este técnico
de saúde através do sistema informático ALERT, caso seja para os cuidados hospitalares, ou
pela psicóloga se for para os serviços escolares ou sociais.
49
4. Discussão dos dados apresentados
Considerando os motivos principais de encaminhamento apresentados (que na sua
maioria foram confirmados pelo diagnóstico realizado), constata-se que as frequências
apresentadas para as perturbações de ansiedade nos utentes encaminhados para a consulta
(18%) vão ao encontro das taxas de prevalência destas perturbações nos CSP (17%), tal como
indicado em diversos estudos (Arcelos et al, 2003; Chavira, et al., 2004).
O mesmo não se verifica para as perturbações do comportamento, que na população
encaminhada para a consulta apresentam uma frequência de 29%, e nos estudos de Arcelos e
Vostanis (2003) esta frequência é de 22%. No entanto, sem dúvida que é a perturbação com
maior prevalência neste contexto de saúde, tal como verificado por Arcelos e Vostanis (2003),
evidenciando-se a sua predominância nos rapazes em relação às raparigas (45% dos rapazes
foram encaminhados em virtude de problemas de comportamento em relação a 11% das
raparigas), estando de acordo com o defendido por Kessler et al. (2007). São também as
perturbações mais frequentes nas crianças encaminhadas entre os seis e os nove anos, o que
enfatiza a importância de encontrar estratégias de actuação adequadas para este grupo etário,
dado que comportamentos de desafio, destruição e confronto físico em idades inferiores aos
nove anos estão associados à possibilidade de futura delinquência nas crianças e jovens mais
velhos (Stattin & Magnusson, 1996).
Em relação às perturbações de humor, apresentam-se como 8% dos motivos de
encaminhamento para a consulta, enquanto Arcelos e Vostanis (2003) encontram valores de
prevalência entre 2 e 5%. Observa-se que estas perturbações aumentam a frequência relativa
em função do aumento da idade, chegando a ser o motivo mais representativo na classe dos
15 aos 18 anos (que apresenta 17% dos utentes do sexo feminino e 7% do sexo masculino), o
50
que parece ir ao encontro da noção de que durante a adolescência as taxas de depressão são
superiores entre as raparigas (Merikangas et al., 2009).
Corney (1996) defende que a intervenção do psicólogo em contexto de saúde também
passa pelo acompanhamento de problemas comuns ao longo do desenvolvimento da criança e
adolescente, como o ajustamento a situações de luto ou de separação e divórcio dos pais. O
grande número de crianças encaminhadas por “crises de ajustamento” (13%) mostra que há
uma percepção desta actuação da psicologia por parte dos médicos de família. O mesmo se
verifica em relação ao encaminhamento de situações de perturbação de eliminação (5%), em
que os médicos parecem considerar como relevante a participação do psicólogo.
Apesar de na literatura revista não ser considerado um dos principais motivos de
encaminhamento, as dificuldades de aprendizagem evidenciam-se como o quarto motivo de
referenciação para a consulta (12%), surgindo como motivo principal de encaminhamento em
13% dos rapazes e 10% das raparigas, a partir da entrada para o primeiro ciclo do ensino
básico. Por um lado, será de reflectir se estas dificuldades de aprendizagem não deveriam ser
detectadas e encaminhadas já durante a frequência do ensino pré-escolar, ou se quem
referencia
considera
estas
problemáticas
englobadas
nos
problemas/atrasos
de
desenvolvimento.
Igualmente relevante para esta discussão será relembrar que a perspectiva da
psicologia pediátrica, que é a defendida enquanto enquadramento preferencial em CSP
(Fuemmeler, 2004.), não abrange a intervenção necessária neste tipo de casos, que será
sobretudo educacional, porém considera-se que poderá ser pertinente na avaliação de comorbilidade e direccionamento para os serviços especializados (La Greca & Lemanek, 1996).
Deste modo, um tão grande número de encaminhamentos de utentes com dificuldades de
aprendizagem poderá significar que alguns médicos de família ainda não estarão cientes de
51
qual o papel do psicólogo clínico no CSTN, o que também se pode constatar nas cinco
referenciações consideradas fora do âmbito da consulta, que foram posteriormente
encaminhados para os serviços competentes.
Aquando da vinda para o CSTN, a explicitação do papel do psicólogo e das suas áreas
de actuação foi efectuada junto dos responsáveis dos serviços. No entanto, após três anos e
com as constantes mudanças que as equipas têm vindo a sofrer, devido à reforma de diversos
médicos e com a entrada de novos técnicos provenientes de empresas de trabalho temporário,
poderá ser importante clarificar novamente estes aspectos, que em muito poderão melhorar o
acesso à consulta, e a diminuição da lista de espera.
O grupo etário com menor representatividade na população encaminhada é o inferior
aos dois anos de idade (com uma frequência relativa de 1%). Um número tão reduzido de
casos encaminhados nesta classe etária poderá significar que as equipas de saúde estão a
conseguir atempadamente dar resposta às preocupações dos pais, ou que as problemáticas
apresentadas por estas crianças não estarão a ser valorizadas enquanto necessitando do apoio
da consulta de psicologia. Sabe-se que a actuação do psicólogo nos CSP deve passar por uma
colaboração activa com os médicos no despiste e avaliação de problemas de comportamento e
desenvolvimento infantil (Riekert et al., 1999), pelo que também nesta área deverá o
psicólogo mostrar a sua disponibilidade junto dos médicos de família para futuras actuações
conjuntas.
Da observação dos resultados da avaliação clínica da população com alta entre Janeiro
de 2010 e Agosto de 2012, evidencia-se que a maioria dos motivos de encaminhamento
efectuados foi confirmada pelo diagnóstico alcançado na consulta. Só através de uma
avaliação cuidada será possível chegar a um diagnóstico conclusivo e a um eficaz
planeamento da intervenção a efectuar (Fernández-Ballesteros et al., 2001). Na consulta de
52
psicologia tentam-se usar estratégias de avaliação com suporte na evidência científica em
contexto pediátrico, de aplicação breve e focadas nos sintomas ou problemas apresentados,
tais como instrumentos de triagem de papel e lápis (Mash & Hunsley, 2005). Também a
aplicação da entrevista clínica vai no sentido do que é defendido para a recolha de informação
e determinação do diagnóstico clínico, tentando-se valorizar não só a perspectiva dos pais,
mas também da criança, como indicado na literatura (Campbell & Rapee, 1996). Porém, a
falta de instrumentos aferidos à população portuguesa dificulta em muito esta prática,
esperando-se que futuramente se desenvolva este tipo de materiais que em muito facilitam a
avaliação, e que brevemente estejam disponíveis para aplicação em contexto de CSP.
É possível constatar que tal como referido por Garland et al. (2001) são as crianças e
jovens com perturbações de externalização que recebem mais acompanhamento e tratamento
nos CSP. Na análise do número de consultas efectuadas nas perturbações mais comuns ao
nível dos CSP, são as perturbações comportamentais (PHDA e perturbações disruptivas do
comportamento) que implicam o maior número de consultas efectuadas com cada utente.
Moreira et al. (2005) consideram que para as perturbações disruptivas do comportamento, o
treino comportamental parental deve ser o tipo de intervenção preferencial, sobretudo com as
crianças mais novas, variando entre seis e doze sessões. Na população com alta observa-se
que em média foram necessárias 19 consultas para actuar neste tipo de perturbação. Tal pode
dever-se a que têm sido escolhidas estratégias de intervenção mais centradas na criança, do
que na família, tornando a actuação de psicologia menos eficaz.
Em relação à intervenção nas perturbações depressivas, recorrendo às terapias
cognitivo-comportamentais, o número de sessões considerado necessário para uma
intervenção eficaz é de 14 sessões (Moreira et al., 2005). Na consulta do CSTN em média
foram necessárias 13, o que se considera bastante positivo, tendo em conta que em CSP são
53
esperadas intervenções eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004), o que foi
conseguido através da utilização de estratégias cognitivo-comportamentais.
CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA A MELHORIA DA
PRÁTICA CLÍNICA
A população entre os 0 e os 18 anos encaminhada para a consulta de psicologia do
CSTN entre Janeiro de 2010 e Agosto de 2012 apresenta como principal motivo de
encaminhamento as perturbações do comportamento, seguido das perturbações de ansiedade
(tal como verificado na maioria dos contextos de CSP). Será na classe etária dos seis aos nove
anos que se encontram a maioria dos casos de perturbação do comportamento, com maior
incidência nos rapazes do que nas raparigas.
A actuação do psicólogo em CSP passará por diversos contextos e tipos de actuação,
mas é ao nível da consulta que grande parte da sua intervenção será realizada. Com crianças e
adolescentes será importante o acompanhamento de problemas comuns ao longo do
desenvolvimento, mas também o despiste de problemas relacionados com as perturbações
psicológicas mais comuns na infância e também no contexto de CSP.
No CSTN as metodologias de avaliação utilizadas apresentam suporte na evidência
científica, assim como as de intervenção, sendo no entanto necessário reestruturar a
intervenção efectuada ao nível das perturbações de comportamento. Também o modo como o
encaminhamento tem sido efectuado deve ser repensado, sobretudo tendo em conta que quem
54
faz o encaminhamento nem sempre está correctamente informado sobre o tipo de trabalho
efectuado pelo psicólogo clínico.
O próprio processo de selecção dos casos prioritários para a consulta também deve ser
um aspecto a reflectir. Até ao momento, este foi feito através das fichas de referenciação
preenchidas pelos médicos de família. No entanto, dadas estas por vezes não conterem o tipo
de informação necessária para este tipo de selecção, a triagem nem sempre se revela eficaz.
De seguida apresentam-se algumas sugestões de melhoria para a consulta de
psicologia, não só no acesso como também ao nível da intervenção.
1. Criação de um folheto informativo, a ser distribuído junto dos médicos de família
da sede, extensões e atendimento complementar do CSTN, explicitando as áreas de
intervenção do psicólogo no CSTN e os problemas em que é possível haver
intervenção na consulta.
2. Criação de uma consulta de “triagem”, em que se tentará no período de um mês
efectuar uma primeira abordagem com a criança e sua família, para seleccionar os
casos que deverão ou não ter seguimento no CSTN, assim como os prioritários em
termos da problemática apresentada.
3. Alteração do tipo de intervenção efectuado junto das crianças identificadas com
perturbações do comportamento, passando a dar um maior enfoque ao treino
parental, e menos à intervenção individual (excepto se existir co-morbilidade com
outras perturbações relevantes).
4. Identificação junto da comunidade escolar de áreas de actuação conjunta para uma
melhor intervenção junto da população escolar.
55
BIBLIOGRAFIA
American Academy of Pediatrics. (2010). Addressing Mental Health Concerns in
Primary Care: a clinician’s toolkit. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.
American Academy of Pediatrics. (2001). Clinical practice guideline: treatment of the
school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108(4), 1033-1044.
American Academy of Pediatrics. (2000). Suicide and suicide attempts in adolescents.
Pediatrics, 105(4), 871-874.
Angold, A., & Costello, E. (2009). Nosology and measurement in child and adolescent
psychiatry. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 9-15.
Angold, A., Costello, E., Erkanli, A., & Worthman, C. (1999). Pubertal changes in
hormone levels and depression in girls. Psychological Medicine, 29(5), 1043-1053.
Arcelos, J., & Vostaris, P. (2003). Child psychiatric disorders among primary mental
health service attenders. British Journal of General Practice, 53, 214-216.
Barrett, P. (2000). Treatment of childhood anxiety: developmental aspects. Clinical
Psychology Review, 20(4), 479-494.
Barros, L. (1999). Psicologia Pediátrica. Perspectiva desenvolvimentista. Lisboa:
Climepsi Editores.
56
Barros, L., & Santos, M. (1999). Significações parentais e adesão em psicologia
pediátrica. Análise Psicológica, 3(XVII), 471-481.
Bernal, P., Estroff, D., Aboudarham, J., Murphy, M., Keller, A., & Jellinek, M.
(2000). Psychosocial morbidity: the economic burden in a pediatric health maintenance
organization sample. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 154(3), 261-266.
Bhatia, S., & Bhatia, S. (2007). Childhood and adolescent depression. American
Family Physician, 75, 73-80.
Bittner, A., Egger, H.; Erkanli, A., Costello, E.; Foley, D.; & Angold, A. (2007). What
do childhood anxiety disorders predict? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(12),
1174-1183.
Bittner, A., Goodwin, R., Wittchen, H.U., Beesdo, K., Höfler, M., & Lieb, R. (2004).
What characteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive
disorder? The Journal of Clinical Psychiatry, 65(5), 618-626.
Brent, D., & Maalouf, F. (2009). Pediatric depression: is there evidence to improve
evidence-based treatments? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50 (1-2), 143-152.
Brown, R. (2003). Introduction to the special issue: training in pediatric psychology.
Journal of Pediatric Psychology, 28(2), 81-83.
Brown, R., Freeman, W., Perrin, J., Stein, M., Amler, R., Feldman, H., Pierce, K., &
Wolraich, M. (2001). Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in
primary care settings. Pediatrics, 107(3), e43.
57
Câmara Municipal de Torres Novas (2007). Caracterização do Concelho de Torres
Novas. (Acedido em: http://www.cmtorresnovas.pt:88/pt/conteudos/Concelho/CaracterizacaoDoConcelhoDeTorresNovas.htm em
Outubro de 2012).
Campbell, M., & Rapee, R. (1996). Current issues in the assessment of anxiety in
children and adolescents: a developmental perspective. Behaviour Change, 13(3), 185-193.
Chavira, D., Stein, M., Bailey, K., & Stein, M. (2004). Child anxiety in primary care:
prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20, 155-164.
Connoly, S., & Nanayakkara, S. (2010). Anxiety disorders in children: common but
often
missed.
Consultant
of
Pediatricians,
9(11).
(Acedido
em
http://www.readinghospital.org/doc/Page.asp?PageID=DOC019591em Maio de 2012).
Corney, R. (1996). Counselling psychology in the context of health and illness. In. R.
Woolfe & W. Dryden (Eds.), Handbook of counselling psychology (pp. 401-418). London:
Sage Publications.
Copeland, W., Shanahan, L., Costello, E., & Angold, A. (2009). Configurations of
common childhood psychosocial risk factors. The Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50(4), 451-459.
Costello, E. (1989). Child psychiatric disorders and their correlates: a primary care
pediatric sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
28(6), 851-855.
58
Costello, E., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence
and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General
Psychiatry, 60, 837-844.
Creswell, C.,Hentges, F., Parkinson, M., Sheffield, P.,Wiletts L.,& Cooper, P.(2010).
Feasibility of guided cognitive behavior therapy (CBT) self-help for childhood anxiety
disorders in primary care. Mental Health in Family Medicine, 7, 49-57.
Cummings, N.; & VandenBos, G. (1981). The twenty years Kaiser-Permanente
experience with psychotherapy and medical utilization: implications for national health policy
and national health insurance. Health Policy Quarterly, 1(2), 159-175.
David-Ferdon, C., & Kaslow, N. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for
child and adolescent depression. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1),
62-104.
Decreto-Lei nº 241/94 de 22 de Setembro. Diário da República nº 220/94 – I Série A.
Ministério da Saúde. Lisboa.
Decreto-Lei n.º 28/08 de 22 de Fevereiro. Diário da República nº 38 – I Série.
Ministério da Saúde. Lisboa.
Despacho n.º 31292/2008 de 5 de Dezembro. Diário da República nº 236 – Parte C.
Ministério da Saúde. Lisboa.
Direcção Geral de Saúde. Plano Nacional de Saúde 2012-2016. http://pns.dgs.pt/pns2012-2016/
59
Drotar, D. (2005). Commentary: involving families in psychological interventions in
pediatric psychology – critical needs and dilemmas. Journal of Pediatric Psychology, 30(8),
689-693.
Egger, H., Costello, E., & Angold, A. (2003). School refusal and psychiatric disorders:
a community study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
42(7), 797-807.
Eyberg, S., Nelson, M., & Boggs, S. (2008). Evidence-based psychosocial treatment
for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 37(1), 215-237.
Fernández-Ballesteros, R., (1998). Introducción a la Evaluación Psicológica I.
Madrid: Ediciones Pirámide.
Fernández-Ballesteros, R., De Bruyn, E., Godoy, A., Hornke, L., Laak, J., Vizcarro,
C., Westhoff, K., Westmeyer, H., & Zaccagnini, J. (2001).Guidelines for the assessment
process (GAP): a proposal for discussion. European Journal of Psychological Assessment,
17(3), 187-200.
Fitzgerald, J.,Galyer, K.,& Ryan, J.(2009). The evaluation of a brief mental health
therapy initiative in primary care: is there a role for psychologists? New Zealand Journal of
Psychology, 38(1), 17-23.
Fuemmeler, B. (2004). Bridging Disciplines: an introduction to the special issue on
public health and pediatric psychology. Journal of Pediatric Psychology, 29(6), 405-414.
60
Garland, A., Hough, R., McCabe, K., Yeh, M., Wood, P., & Aarons, G. (2001).
Prevalence of Psychiatric Disorders in Youths Across Five Sectors of Care. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(4), 409-418.
Glied, S. (1998).Too little time? The recognition and treatment of mental health
problems in primary care. Health Services Research, 33(4), 891-909.
Gonzales, J., Magruder, K., & Keith, S. (1994). Mental disorders in primary care
services: an update. Public Health Reports, 109(2), 251-258.
Grills-Taquechel, A., Polifroni, R., & Fletcher, J.(2009). Interview and report writing.
In. J. Matson, F. Andrasik & M. Matson (Eds.), Assessing Childhood Psychopathology and
Developmental Disabilities (pp. 55-90). New York: Springer.
Gunn, W., & Blount, A. (2009). Primary care mental health: a new frontier for
psychology. Journal of Clinical Psychology, 65(3), 235-252.
Harpin, V. (2005). The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and
community from preschool to adult life. Archives of Disease in Childhood, 90, 2-7.
Hodges, K. (1993). Structured Interviews for Assessing Children. Journal of Child
Psychology and Psychiatry and allied disciplines, 34(1), 49-68.
Holmbeck, G., Thill, A., Bachanas, P., Garber, J., Miller, K., Abad, M., Bruno, E.,
Carter, J., David-Ferdon, C., Jandasek, B., Mennuti-Washburn, J., O’Mahar, K., & Zukerman,
J. (2008). Evidence-based assessment in pediatric psychology: measures of psychosocial
adjustment and psychopathology. Journal of Pediatric Psychology, 33(9), 958-980.
61
Horwitz, S., Leaf, P., & Leventhal, J. (1998). Identification of psychosocial problems
in pediatric primary care – do family attitudes make a difference? Archives of Pediatric and
Adolescent Medicine, 152, 367-371.
Hughes, A., & Byrne, M. (2009). Clinical intake interview guidelines. The Irish
Psychologist, 35(14), 377- 381.
James, L. (2006). Integrating clinical psychology into primary care settings. Journal of
Clinical Psychology, 62(10), 1207-1212.
Jones, K. (2010). The unstructured clinical interview. Journal of Counseling and
Development, 88, 220-226.
Kazak, A., Simms, S., & Rourke, M. (2002). Family systems practice in pediatric
psychology. Journal of Pediatric Psychology, 27(2), 133-143.
Kelleher, K., & Stevens, J. (2009). Evolution of Child Mental Health Services in
Primary Care. Academic Pediatrics, 9(1), 7–14.
Kessler, R., Amminger, G., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Lee, S., & Ustun, B.
(2007). Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Current Opinion in
Psychiatry, 20(4), 359-364.
Kessler, R., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K., & Walters, E. (2005).
Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.
62
Klein, D., Dougherty, L., & Olino, T. (2005). Toward guidelines for evidence-based
assessment of depression in children and adolescents. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 34(3), 412-432.
Klein, R. (2009). Anxiety disorders. The Journal of Child Psychology and Psychiatry,
50, 153-162.
La Greca, A., & Lemanek, K. (1996). Editorial: assessment as a process in pediatric
psychology. Journal of Pediatric Psychology, 21(2), 137-151.
Loeber, R., Burke, J., Lahey, B.,Winters, A.,& Zera, M. (2000). Oppositional defiant
and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 39(12), 1468-1484.
Lozano, J., Terreros, M. & Núñez, M. (2010). Ten noteworthy reviews on updates on
child and juvenile health psychology. Anuario de Psicologia Clinica y de la Salud, 6, 7-14.
Lyons, R., & Low, P. (2009). Brief psychological therapy in primary care: the
psychologist’s challenge. New Zealand Journal of Psychology, 38(1), 24-31.
March, J., & Vitiello, B. (2009). Clinical messages from the treatment for adolescents
with depression study (TADS). American Journal of Psychiatry, 166(10), 1118-1123.
Mash, E., & Hunsley, J. (2005). Evidence-based assessment of child and adolescent
disorders: issues and challenges. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(3),
362-379.
63
Mazzone, L., Ducci, F., Scoto, M., Passaniti, E., D’Arrigo, V., & Vitiello, B. (2007).
The role of anxiety symptoms in school performance in a community sample of children and
adolescents. BMC Public Health, 7(347). (Acedido em http://www.biomedcentral.com/14712458/7/347 em Maio de 2012).
McDaniel,
S.,
Hargrove,
D.,
Belar,
C.,
Schroeder,
C.,
&
Freeman,
E.(2004).Recommendations for education and training in primary care psychology. In R.
Frank, S. McDaniel, J. Bray & M. Heldring (Eds.), Primary Care Psychology (pp6392).Washington, DC: American Psychological Association Publications.
McMahon, R., & Frick, P. (2005).Evidence-based assessment of conduct problems in
children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(3), 477505.
Menezes, M., Moré, C., & Barros, L. (2008).Psicologia Pediátrica e seus desafios
actuais na formação, pesquisa e intervenção. Análise Psicológica, 2, 227-238.
Merikangas, K., Nakamura, E., & Kessler, R. (2009). Epidemiology of mental
disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1), 7-20.
Mesibov, G. (1991). What is special about pediatric psychology. Journal of Pediatric
Psychology, 16(3), 267-271.
Ministério da Saúde (2007). Relatório: proposta de plano de acção para a
reestruturação e desenvolvimento dos serviços de saúde mental em Portugal. Lisboa,
Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental.
64
Ministério da Saúde (2008). Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 – Resumo
Executivo. Lisboa, Coordenação Nacional para a Saúde Mental.
Ministério da Saúde (2009). Recomendações para a prática clínica da saúde mental
infantil e juvenil nos cuidados de saúde primários. Lisboa, Coordenação Nacional para a
Saúde Mental.
Ministério da Saúde (2011). Saúde Mental e Cuidados de Saúde Primários. Lisboa:
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde – Coordenação Estratégica para os Cuidados de Saúde Primários
(2011). Governação clínica e de saúde em cuidados de saúde primários – o que é? Para que
serve? Como fazer? Lisboa: Ministério da Saúde (documento de trabalho).
Moreira, P., Gonçalves, O., & Beutler, L. (2005). Métodos de Selecção de Tratamento
– o melhor para cada paciente. Porto: Porto Editora.
Morris, T. (2001).Childhood anxiety disorders: etiology, assessment, and treatment in
the new millennium. Current Psychiatry Reports, 3(4), 267-272.
Ordem dos Psicólogos Portugueses (2011). Evidência científica sobre custoefectividade de intervenções psicológicas em cuidados de saúde. (Acedido em
https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/1_evidaancia_cientaifica_sobre_cu
sto_efectividade_de_intervena_aoes_psicolaogicas_em_cuidados_de_saaode.pdf em Junho de
2012)
Ogden, J. (1999). Psicologia da saúde. Lisboa: Climepsi Editores.
65
Organização Mundial de Saúde (2001). Relatório Mundial de Saúde 2001. Saúde
Mental: Nova Compreensão, Nova Esperança. Ed. Ministério da Saúde.
Pelham, W., & Fabiano, G. (2008).Evidence-based psychosocial treatments for
attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology,
37(1), 184-214.
Pelham, W., Fabiano, G., & Massetti G. (2005). Evidence-based assessment of
attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 34(3), 449-476.
Pereira, M. (1996). O psicólogo no contexto da saúde: modelos de colaboração.
Análise Psicológica, 14 (2/3), 357-361.
Portaria n.º 276/2009 de 18 de Março. Diário da República nº 54 – I Série. Ministério
da Saúde. Lisboa.
Riekert, K., Stancin, T., Palermo, T.,& Drotar, D.(1999).A psychological behavioral
screening service: use, feasibility, and impact in a primary care setting. Journal of Pediatric
Psychology, 24(5), 405-414.
Rijlaarsdam, J., Stevens, G., Van der Ende, J., Hofman, A., Jaddoe, V., Mackenbach,
J., Verhulst, F., & Tiemeier, H. (2012). Economic disadvantage and young children’s
emotional and behavioral problems: mechanisms of risk. Journal of Abnormal Child
Psychology. (online first) (Acedido em
http://www.springerlink.com/content/m517663631011802/fulltext.pdf emAgosto de 2012)
66
Roberts, R., Attkisson, C., & Rosenblatt, A. (1998). Prevalence of psychopathology
among children and adolescents. The American Journal of Psychiatry, 155, 715-725.
Roberts, M., Carlson, C.; Erickson, M., Friedman, R., La Greca, A., Lemanek, K.,
Russ, S., Schroeder, C., Vargas, L., & Wohlford, P. (1998). A model for training
psychologists to provide services for children and adolescents. Professional Psychology:
Research and Practice, 29(3), 293-299.
Robins, P., Smith, S., Glutting, J., & Bishop, C. (2005). A randomized controlled trial
of a cognitive-behavioral family intervention for pediatric recurrent abdominal pain. Journal
of Pediatric Psychology, 30(5), 397-408.
Rodrigue, J. (1994). Beyond the individual child: innovative systems approaches to
service delivery in pediatric psychology. Journal of Clinical Child Psychology, 23, 32-39.
Schulte, T., Isley, E., Link, N., Shealy, C., & Winfrey, LP. (2004). General practice,
primary care, and health service psychology: concepts, competencies, and the combinedintegrated model. Journal of Clinical Psychology, 60(10), 1011-1025.
Seligman, L., & Ollendick, T. (1998). Comorbidity of anxiety and depression in
children and adolescents: an integrative review. Clinical Child and Family Psychology
Review, 1(2), 125-144.
Silverman, W., & Ollendick, T. (2005). Evidence-based assessment of anxiety and its
disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology,
34(3), 380-411.
Silverman, W., Pina, A., & Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psychosocial
treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 37(1), 105-130.
67
Sobel, A.; Roberts, M.,Rayfield, A., Barnard, M., & Rapoff, M.(2001). Evaluating
outpatient pediatric psychology services in a primary care setting. Journal of Pediatric
Psychology, 26(7), 395-405.
Spirito, A., Brown, R., D’Angelo, E., Delamater, A., Rodrigue, J., & Siegel, L. (2003).
Society of pediatric psychology task force report: recommendations for the training of
pediatric psychologists. Journal of Pediatric Psychology, 28(2), 85-98.
Stallard, P. (1993). The behaviour of 3-year-old children: prevalence and parental
perception of problem behaviour. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied
Disciplines, 34, 413-421.
Stattin, H., & Magnusson, D. (1996). Antisocial development: a holistic approach.
Development and Psychopathology, 8, 617-645.
Waddell, C., & Shepherd, C. (2002). Prevalence of mental disorders in children and
youth. A research update prepared for the British Columbia Ministry of Children and Family
Development. Vancouver, British Columbia: Mental Health Evaluation and Community
Consultation Unit, University of British Columbia.
Walker, B., & Collins, C. (2009). Developing an integrated primary care practice:
strategies, techniques, and a case illustration. Journal of Clinical Psychology, 65(3), 268-280.
Weiss, G., Hechtman, L., Milroy, T., & Perlman, T. (1985).Psychiatric status of
hiperactives as adults. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
24, 211-20.
Zahn-Waxler, C., Klimes-Dougan, B., & Slattery, M. (2000).Internalizing problems of
childhood and adolescence: prospects, pitfalls, and progress in understanding the development
of anxiety and depression. Development and Psychopathology, 12, 443-466.
68
Zahner, G. (1991). The feasibility of conducting structured diagnostic interviews with
preadolescents: a community field trial of the DISC. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 30, 659-668.
Zahner, G., & Daskalakis, C. (1997). Factors associated with mental health, general
health, and school-based service use for child psychopathology. American Journal of Public
Health, 87(9), 1440-1448.
69
ANEXOS
70
ACES SERRA D’AIRE
CENTRO DE SAÚDE DE TORRES NOVAS
FICHA DE REFERENCIAÇÃO
CONSULTA DE PSICOLOGIA (0 AOS 18 ANOS)
ENCAMINHAMENTO EFECTUADO POR:
MÉDICO DE FAMÍLIA 
NACJR/CPCJ 
EQUIPA SE 
SEG. SOCIAL 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/JOVEM
NOME:___________________________________________________________________________________
D.N.: ____/____/____ ZONA DE RESIDÊNCIA: ___________ CONTACTO TELEFÓNICO: ________________
ANO DE ESCOLARIDADE: _____ ESTABELECIMENTO DE ENSINO: __________________________________
EDUCADORA/PROF./D.T.: _____________________ MÉDICO DE FAMÍLIA: _________________________
MOTIVO DA REFERENCIAÇÃO:
POR FAVOR, ASSINALE COM (X) O(S) MOTIVO(S) DE REFERENCIAÇÃO:
Pert. do desenvolvimento …………....
Pert. de ajustamento (ansiosas e depressivas) …….
Pert. do comportamento infantil……….. Crises de ajustamento (luto, divórcio dos pais, …)……
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA (frequência e intensidade, contextos, consequências):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DADOS RELEVANTES DA HISTÓRIA FAMILIAR:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NOTA: por favor, anexar documentação relevante (relatórios psicológicos ou médicos anteriores; relatórios de
educadores ou professores; informações que documentem as necessidades da criança/jovem, etc.)
Preenchido por: _______________________________
Data:____/____/____
71