Atividades de enfermagem para crianças
ATIVIDADES DE ENFERMAGEM PARA CRIANÇAS COM
DESOBSTRUÇÃO INEFICAZ DAS VIAS AÉREAS
NURSING ACTIVITIES FOR CHILDREN WITH INEFFECTIVE AIRWAY
CLEARANCE
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA NIÑOS CON DESOBSTRUCCIÓN
INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Flávia Paula Magalhães MonteiroI
Viviane Martins da SilvaII
Marcos Venícios de Oliveira LopesIII
Thelma Leite de AraújoIV
RESUMO: A assistência de enfermagem concretiza-se mediante a realização de atividades de cuidado. O estudo teve
como objetivo identificar as atividades de enfermagem desenvolvidas por enfermeiras para crianças com até 5 anos de
idade, com doenças respiratórias agudas e que apresentam o diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias
aéreas. Estudo exploratório-descritivo, com abordagem quantitativa, realizado na unidade de internação de um hospital
pediátrico de Fortaleza, CE, em outubro de 2006. Foram entrevistadas 16 enfermeiras e, para uma listagem de oito
características definidoras do diagnóstico, foram citadas 48 atividades de enfermagem que caracterizaram na sua maioria
cuidados dependentes da prescrição médica e, menos freqüentes, atividades consideradas específicas e independentes
da enfermagem. Concluiu-se que as enfermeiras, por não trabalharem com uma assistência sistematizada, tendem a
indicar atividades mais próximas à doença e a se prender às condutas médicas. A utilização dos diagnósticos de
enfermagem poderia modificar essa realidade.
Palavras-chave: Diagnóstico de enfermagem; criança hospitalizada; cuidado; infecção.
ABSTRACT
ABSTRACT:: Nursing assistance focuses on the accomplishment of care activities. The objective of this study was to
identify nursing activities developed by nurses for children until five years of age with acute respiratory disease, diagnosed
for ineffective airway clearance. Exploratory and descriptive study with quantitative approach, performed in a pediatric
internment unit in Fortaleza, CE, Brazil, in October, 2006. 16 nurses were interviewed. Out of a list of eight defining
characteristics of the diagnosis, 48 nursing activities were identified. Most of those have been primarily characterized as
cares dependent on medical prescription whereas fewer have stood out as nursing-specific and independent. In conclusion,
for not developing systematic care, nurses tend to develop disease-oriented activities and to remain bound to medical
behaviors. The use of nursing diagnosis could modify this reality.
Keywords: Nursing diagnosis; hospitalized children; care; infection.
RESUMEN: La asistencia de enfermería se concretiza mediante la realización de actividades de cuidado. El estudio tuvo
como objetivo identificar las actividades de enfermería desarrolladas por enfermeras para niños con hasta 5 años de
edad; con enfermedades respiratorias agudas y que presentan el diagnóstico de enfermería desobstrucción ineficaz de
las vías aéreas. Estudio exploratorio-descriptivo, con enfoque cuantitativo, cumplido en la unidad de internación de un
hospital pediátrico de Fortaleza, CE, Brasil, en octubre de 2006. Se entrevistó 16 enfermeras y, para un rol de ocho
características definidoras del diagnóstico, fueron citadas 48 actividades de enfermería que caracterizaron en su mayoría
cuidados dependientes de la prescripción médica y, menos frecuentes, actividades consideradas específicas e
independientes de la enfermería. Se concluyó que las enfermeras, por no trabajaren con una asistencia sistematizada,
tienden a indicar actividades más próximas a la enfermedad y a sujetarse a las conductas médicas. La utilización de los
diagnósticos de enfermería podría modificar esa realidad.
Palabras Clave: Diagnóstico de enfermería; niño hospitalizado; cuidado; infección.
INTRODUÇÃO
A assistência de enfermagem concretiza-se mediante a realização de atividades de cuidado. Essas ativi-
dades precisam ser planejadas, implementadas e avaliadas para atingirem o propósito de suprir as necessida-
Enfermeira. Bolsista de Apoio Técnico/Aperfeiçoamento CNPq vinculada ao projeto de Pesquisa em Saúde Cardiovascular. Integrante do Grupo de
Estudos em Diagnósticos, Intervenções e Resultados em Enfermagem (GEDIRE). Endereço: Rua Raul Pompéia, nº 12, Carlito Pamplona, CEP: 60335420. Fortaleza-CE. E-mail: [email protected]
II
Enfermeira. Professora da Faculdade Católica Rainha do Sertão. Aluna do Curso de Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará
(UFC). E-mail: [email protected]
III
Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: [email protected]
IV
Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail:
[email protected]
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des manifestadas pela pessoa dependente de cuidados.
O desenvolvimento dessas atividades de cuidado se faz
com respaldo na Lei do Exercício Profissional, nº
7.4981, e no conhecimento científico do enfermeiro.
Atividades de cuidado de enfermagem são equivalentes às intervenções/ações de enfermagem e devem ser indicadas para controlar os problemas ou
diagnósticos de enfermagem apresentados pela pessoa e para a posterior avaliação dos resultados obtidos. Na assistência sistematizada, com aplicação do
processo de enfermagem, as intervenções são planejadas, implementadas e avaliadas tendo como base
o diagnóstico de enfermagem. Contudo, nas situações em que a sistematização não ocorre, essas atividades não têm como determinantes as necessidades
específicas de enfermagem reveladas pelo cliente, mas
geralmente os sinais e sintomas relativos à doença e
expostos pelos pacientes.
Ao estudar as necessidades de enfermagem
manifestadas por crianças portadoras de doenças respiratórias agudas e analisar os cuidados prestados a
elas pelas enfermeiras, decidiu-se desenvolver este
estudo cujo objetivo é identificar as atividades de
enfermagem realizadas por enfermeiras de um hospital pediátrico, especificamente para crianças com
até 5 anos de idade, acometidas por doenças respiratórias agudas e que apresentam o diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias aéreas.
REFERENCIAL TEÓRICO
As doenças respiratórias agudas são problemas res-
piratórios que acometem crianças, sobretudo nos primeiros 5 anos de vida, pela suscetibilidade e imaturidade do trato respiratório nessa faixa etária. Essas doenças respiratórias têm despertado crescente preocupação em virtude da ampla abrangência de eventos distintos que comprometem o trato respiratório. Além
disso, constituem uma das principais causas de
morbimortalidade em crianças em todo o mundo, sendo as pneumonias responsáveis por cerca de 4 milhões
de óbitos por ano nos países em desenvolvimento2.
Denominam-se doenças respiratórias agudas
altas e baixas quando ocorre a presença de um processo inflamatório infeccioso (resfriado comum e
pneumonias, por exemplo) ou não-infeccioso (rinite
alérgica, por exemplo), sofrendo a influência de
patógenos, fatores alérgenos e traumas3.
As doenças respiratórias altas têm, em geral,
curso benigno e são autolimitadas, já as doenças respiratórias baixas tendem a se estender por períodos
maiores do tempo de hospitalização e, se não trata-
das, podem colocar em risco a vida das crianças3.
Durante o período de hospitalização, a criança fica
restrita ao leito, cercada de pessoas estranhas que,
para ela, trazem mais dor e sofrimento.
Caracterizam-se por crises dependentes ou não
da exposição da criança ao agente infeccioso,
multiplicidade de formas clínicas e agentes etiológicos
que deflagram episódios novos ou recidivantes.
De ponto de vista operacional, as doenças respiratórias agudas são classificadas como muito graves,
a exemplo da pneumonia grave, pneumonia e outras3.
Essa classificação varia de acordo com a idade da criança e as manifestações clínicas da doença.
Os altos índices de doenças respiratórias no meio
infantil podem ser considerados parâmetros básicos
para o estabelecimento das necessidades de saúde desse grupo. Nesse âmbito, a assistência à criança deve
contemplar cuidados específicos, os quais requerem
contínua avaliação das respostas da criança ao problema respiratório4. Essa avaliação deve estar inserida
nos planos de cuidados, e é implementada pelas enfermeiras, profissionais da saúde que atuam ininterruptamente na assistência à criança.
De acordo com pesquisas desenvolvidas com
crianças portadoras de doenças respiratórias agudas,
um dos diagnósticos de enfermagem mais presentes é
o de desobstrução ineficaz das vias aéreas5. Esse diagnóstico de enfermagem é definido como a incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório para manter uma via aérea desobstruída6.
Como características definidoras desse diagnóstico, menciona-se: dispnéia, murmúrios vesiculares
diminuídos, ortopnéia, ruídos adventícios respiratórios, tosse ineficaz ou ausente, expectoração, cianose,
vocalização dificultada, olhos arregalados, mudanças
na freqüência e no ritmo respiratório e agitação. Está
relacionado com a presença de um ou mais dos seguintes fatores: ambientais: fumo, inalação de fumaça, fumo passivo; fisiológicos: disfunção neuromuscular,
hiperplasia das paredes brônquicas, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecção, asma, alergia respiratória; via aérea obstruída: espasmo de via aérea, secreções retidas, muco excessivo, presença de via aérea artificial, corpo estranho na via aérea, secreções
nos brônquios, exsudato nos alvéolos6.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo do tipo exploratório-descritivo com abordagem quantitativa, com levantamento de atividades de enfermagem indicadas por
enfermeiras assistenciais que prestavam cuidado às
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crianças acometidas por problemas respiratórios na
unidade da internação de um hospital pediátrico da
periferia de Fortaleza-CE, no mês de outubro de
2006. A instituição atende, de forma ambulatorial,
emergencial e de internação, crianças de baixo nível socioeconômico, cujas doenças mais comuns são
diarréias, doenças respiratórias agudas e asma.
A amostra foi composta por enfermeiras, perfazendo um total de 16, ou seja, a totalidade das enfermeiras escaladas no período do estudo. Essa amostra foi selecionada por conveniência, isto é, as participantes foram convidadas a participar da pesquisa
na medida em que concordavam com os objetivos
propostos pelo estudo. Admitiu-se como critério de
inclusão que as enfermeiras estivessem na escala do
mês escolhido para o período de coleta de dados,
com experiência no cuidado prestado à criança acometida por problemas respiratórios. Foi determinado como critério de exclusão a discordância do critério de inclusão anteriormente citado.
Para coleta dos dados, foi utilizado um formulário contendo dados relativos à identificação pessoal, profissional e às atividades de enfermagem
indicadas pelas enfermeiras como adequadas para as
crianças que apresentavam o diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias aéreas. Para facilitar a listagem das atividades desenvolvidas por
elas, no formulário foram descritas as características
definidoras do diagnóstico, consideradas mais freqüentes em um estudo elaborado anteriormente com
a mesma clientela5.
As referidas características constantes do formulário foram: dispnéia, sons respiratórios diminuídos, ruídos respiratórios adventícios, tosse ineficaz
ou ausente, expectoração, mudança na freqüência e
no ritmo respiratório, agitação e cianose. Ressaltase que, para garantir maior confiabilidade dos dados, esse formulário foi submetido a um pré-teste.
As atividades prescritas pelas enfermeiras
assistenciais foram agrupadas por semelhança de palavras e significado dos termos e estão apresentadas
em um quadro explicativo com o número absoluto
de citações. O estudo atendeu ao preconizado na
Resolução 196/967, e foi aprovado por Comitê de
Ética em Pesquisa. Também, conforme o preconizado, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As enfermeiras participantes deste estudo apre-
sentaram, em média, 39 anos de idade (7,81), e o
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tempo de exercício na enfermagem, em média, de
15 anos (8,43). Quanto à qualificação profissional,
três eram mestras, 11 especialistas em diversas áreas
(saúde pública, enfermagem em emergência, obstetrícia, saúde da família, administração hospitalar,
enfermagem do trabalho) e duas tinham somente o
título de bacharel no curso de enfermagem.
No estudo ora elaborado, as participantes relacionaram um total de 48 atividades de enfermagem desenvolvidas no cuidado à criança com doença respiratória aguda, conforme mostra a Tabela 1.
Esse resultado se aproxima de outro estudo descritivo realizado com crianças que apresentavam o diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das
vias aéreas relacionado à presença de via aérea artificial em um centro de terapia intensiva pediátrico.
No referido estudo, as enfermeiras relacionaram 49
atividades8. Algumas atividades foram bastante lembradas e outras foram mencionadas apenas uma vez.
Aparentemente as enfermeiras descreveram
atividades que desenvolvem na sua prática, mas não
as fundamentaram na literatura específica.
Para cada característica definidora apresentada,
foram descritas atividades consideradas mais adequadas. Essas características foram: agitação (20), ruídos
respiratórios adventícios (19), dispnéia (17), tosse
ineficaz ou ausente (17) e cianose (17). Com menor
número de indicações de atividades (14), identificouse a característica definidora mudança na freqüência
e ritmo respiratório, de acordo com a Tabela 2.
Ao se analisar a freqüência de citações de cada
atividade, sobressaem a administração de medicamentos conforme prescrição médica (CPM) (42),
oxigenoterapia CPM (40), cabeceira elevada (32) e
solicitação de avaliação médica (28). É interessante verificar que a administração de medicamentos
CPM também foi a única atividade indicada como
adequada para todas as características definidoras
apresentadas. Ver a Tabela 1.
Como mostra a prática, os cuidados de enfermagem à criança com doenças respiratórias do trato
inferior são principalmente de suporte e sintomáticos, porém exigem a avaliação respiratória completa, administração de oxigênio e de medicamentos
contra o agente etiológico9.
A administração de medicamentos e oxigenoterapia de acordo com a prescrição médica, duas das
atividades mais citadas, são desempenhadas pelas
enfermeiras no cuidado às crianças portadoras de doenças respiratórias agudas, mas consideradas dependentes de outro profissional. Estão coerentes com o
plano de cuidado de enfermagem10. .
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TABELA 1: Atividades prescritas pelas enfermeiras assistenciais para crianças com doença respiratória aguda e
diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias aéreas. Fortaleza, 2006.
(*)D - Dispnéia; SRD - Sons respiratórios diminuídos; RRA - Ruídos respiratórios adventícios; TI - Tosse ineficaz ou
ausente; E - Expectoração; FR - Mudança na freqüência e no ritmo respiratório; A - Agitação; C – Cianose; CPM:
Conforme prescrição médica.
A autora ressalta entre as intervenções: iniciar a antibioticoterapia conforme prescrição médica, sob consulta às referências farmacológicas com
ênfase às informações relativas à ação, à administração, às precauções e aos efeitos colaterais dos
fármacos. Destaca, também, providenciar a manutenção da terapia com oxigênio conforme prescrição médica e monitoramento de sua eficácia. Essas
atividades, embora restritas à prescrição médica, requerem o monitoramento contínuo e exigem do pro-
fissional de enfermagem competência técnica e legal, além do conhecimento sobre os parâmetros que,
se negligenciados, são nocivos à vida humana10.
Entre as atividades mais citadas, manter a cabeceira da cama elevada foi a que demonstrou maior autonomia do enfermeiro, pois esta atividade
independe da prescrição médica. Em geral, para o
restabelecimento do padrão respiratório normal, recomenda-se a elevação da cabeceira do leito. De
acordo com Whaley e Wong9, a criança exibirá a
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TABELA 2: Distribuição das características definidoras do
diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias
aéreas em crianças. Fortaleza, 2006
função respiratória normal quando for posicionada
de modo a permitir uma expansão pulmonar máxima, na posição de trípode com a epiglote ou elevando a cabeceira do leito em 30 graus. Além disso, essa
posição fornece umidade aumentada e oxigênio suplementar, se a criança for colocada em capacetes
(lactentes), ou o oxigênio for administrado por cateter nasal ou máscaras (crianças maiores).
Como observado, as características definidoras
agitação (20) e ruídos respiratórios adventícios (19)
relacionaram um maior número de atividades, descritas pelas enfermeiras, na assistência às crianças que
apresentavam o diagnóstico de enfermagem
desobstrução ineficaz das vias aéreas. Essas características são peculiares à presença da doença respiratória
na forma grave, e requerem intervenções imediatas
com vistas a reverter o estresse físico e psicológico.
Para atenuar a agitação, o enfermeiro pode atuar na diminuição da ansiedade e da angústia psicológica da criança. Com essa finalidade, deve induzila a relaxar, diminuindo os esforços respiratórios. A
facilitação dos esforços respiratórios torna a criança
menos apreensiva9. Enquanto o posicionamento
adequado da criança permite melhor expansão pulmonar, trocas gasosas, bem como a ausculta pulmonar antes e após a aspiração das vias contribuem para
a desobstrução das vias aéreas, favorecendo a ausculta de sons respiratórios normais9.
Outra característica definidora, a cianose, contou com diversas atividades prescritas (17). No entanto, ela não é peculiar às doenças respiratórias agudas. Segundo Carvalho e Proença Filho11, a cianose
é um sinal de múltiplas etiologias e representa um
indicador tardio da hipóxia e importante falha na
homeostase do oxigênio corporal cujo efeito
desencadeador mais freqüente é a desoxigenação da
hemoglobina nas doenças relacionadas às vias aéreas superiores. As doenças respiratórias podem comprometer a oxigenação sanguínea, provocando
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cianose por ventilação inadequada ou por alteração
entre a ventilação e a perfusão. Talvez, por esse motivo, a oxigenoterapia tenha sido tão recomendada
pelas enfermeiras, na presença da cianose.
A dispnéia, outra característica definidora também suscitadora de 17 atividades de enfermagem, é
considerada tanto um sinal como um sintoma, isto
é, significa dificuldade de respirar e reflete a avaliação do paciente e da enfermeira sobre o grau de trabalho respiratório relacionado a determinado esforço, causado por afecções respiratórias, cardiopatias
e outras12. Quando a criança apresenta problemas
respiratórios, existem sinais que, em conjunto com
outros, evidenciam a necessidade de se intervir imediatamente. Eles indicam alerta para uma situação
geralmente grave. De acordo com o observado, a
atenção das enfermeiras com as crianças que apresentam dispnéia revela constante preocupação em
reduzir ou reverter essa situação de estresse fisiológico no organismo infantil.
A característica definidora tosse ineficaz ou
ausente também levou as enfermeiras a indicarem
17 atividades. No entanto, conforme se destaca,
parte significativa das atividades foi citada por poucas enfermeiras. A mais citada foi a administração
de medicamentos conforme prescrição médica, lembrada por cinco participantes. Nos planos de cuidados que Whaley e Wong9 propõem para o diagnóstico de enfermagem desobstrução ineficaz das vias aéreas em crianças, as manobras de ensino da tosse são
intervenções que têm o objetivo de expelir as secreções. Contudo, estimular a tosse foi lembrado por
apenas uma enfermeira. A tosse é eficaz para a manutenção da via aérea permeável, pois propicia a
remoção de secreções tanto das vias aéreas superiores quanto das inferiores. Mas a tosse descontrolada
é exaustiva e ineficaz, e pode contribuir para a instalação de um processo inflamatório nos brônquios.
Já o exercício da respiração profunda dilata as vias
aéreas, estimula a produção de surfactante e expande a superfície do tecido pulmonar, melhorando a
troca gasosa respiratória13.
Os pacientes devem ser estimulados a respirar
profundamente e tossir a cada duas horas quando acordados14. Embora seja recomendado e adequado o ensino da tosse durante a execução do cuidado a crianças com obstrução das vias aéreas, no estudo ora desenvolvido, as enfermeiras assistenciais participantes
não especificaram métodos mais apropriados ou orientações para a implementação dessa atividade.
As atividades de monitorização citadas e respectivas freqüências, tais como monitorização/ ve-
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rificação de sinais vitais (25) e monitorização com
oximetria de pulso (23) permitem à enfermeira observar as tendências no nível de oxigênio do cliente, capacitando-a a usar critérios objetivos para adaptar a prescrição de enfermagem com vistas a melhorar a saturação de oxigênio 9. Monitoração, segundo
Capernito10, significa a constante coleta de dados
selecionados para avaliar se as condições da criança
se modificaram para melhor, pior ou permanecem
dentro do limite normal, proporcionando informações necessárias para determinar as intervenções.
Dessa forma, confirma-se que as atividades de
monitoração são parte fundamental do cuidado de
enfermagem.
Segundo os achados obtidos, algumas atividades foram menos listadas, mas são importantes, porque mostram uma relação direta com o acompanhamento e melhora do quadro clínico respiratório. São
elas: observação do padrão respiratório da criança
(22), aspiração das vias aéreas superiores (12),
desobstrução das vias aéreas (7), manutenção das
vias aéreas pérveas (3) e avaliação do padrão respiratório a cada hora (1).
Entre as atividades mencionadas, remoção das
secreções é um cuidado indispensável para melhorar a permeabilidade das vias aéreas, pois secreções
retidas interferem nas trocas gasosas, enquanto a
hidratação adequada solubiliza e liquefaz as secreções pulmonares, em decorrência da propriedade
fluídica da umidificação. Para melhorar a ventilação,
deve-se ensinar a tossir mediante estímulo da respiração profunda e das manobras de expansão pulmonar15. Essas ações em conjunto proporcionam a manutenção das vias aéreas desobstruídas, e contribuem para a evolução e melhora do quadro respiratório da criança.
A avaliação do padrão respiratório, a cada hora,
caracteriza uma atividade a ser implementada nas
situações em que a capacidade respiratória da criança está bastante comprometida, e requer, portanto,
um monitoramento de enfermagem mais rigoroso.
Essa atividade está diretamente relacionada com o
acompanhamento do quadro clínico respiratório da
criança e restabelecimento das condições respiratórias normais.
Ao se analisar os resultados, chama a atenção a
presença de 15 atividades que foram citadas apenas
uma vez. Isso revela a existência de condutas individuais, não compartilhadas pelo grupo, e sugere não
uniformidade no cuidado dispensado às crianças, conforme expõe a Tabela 1. Essa heterogeneidade talvez
tenha relação com o fato de, na unidade em que o
estudo foi desenvolvido, as enfermeiras não trabalharem com uma assistência sistematizada e de organizarem suas ações a partir dos diagnósticos médicos apresentados pelas crianças e não pelos diagnósticos de
enfermagem, os quais representam as respostas das
crianças à alteração.
Entre as atividades com apenas uma citação,
três merecem destaque: manter a criança no colo da
mãe, promover interação mãe-filho, incentivar o
aleitamento materno. Elas têm como finalidade acalmar a criança e incluir a mãe na assistência ao filho.
De acordo com Rodrigues16, os enfermeiros que cuidam da saúde das crianças têm em vista melhorar
suas condições de vida, com afetividade transmitida
numa relação de reciprocidade entre os profissionais
e as crianças, envolvendo as mães e/ou familiares
durante a relação de cuidados, cuja preocupação
primordial está centrada na possibilidade de
minimizar o sofrimento.
CONCLUSÕES
As
atividades listadas pelas enfermeiras
pesquisadas englobaram na sua maior parte ações
colaborativas com a decisão médica, entre as quais:
a administração de medicamentos e a implementação
da oxigenoterapia. Também se destacam ações inerentes às competências técnico-científicas e éticas
da enfermeira, que demandam maior autonomia e
poder de decisão profissional, além de outras diretamente relacionadas com o acompanhamento e melhora do quadro clínico respiratório. Embora se tenha observado considerável número de atividades
interdependentes, é recomendável a implementação
de ações interdisciplinares, pois otimizam os resultados, devido à troca de conhecimentos e experiências e ao empenho da equipe integrada.
Conforme observado, embora em um número
bastante reduzido, a relação mãe-filho foi considerada como necessária para as crianças com
desobstrução ineficaz das vias aéreas. Igualmente necessária, é a assistência de enfermagem à criança,
proporcionando-lhe um cuidado personalizado. Para
tanto, deve-se levar em conta as limitações relativas à sua implementação em uma realidade específica e com um grupo circunscrito de enfermeiras.
Assim, é possível que outras atividades de enfermagem sejam identificadas em outras realidades para o
mesmo diagnóstico. Ao mesmo tempo, é possível
identificar outros locais com recursos semelhantes
àqueles disponíveis na realidade onde o presente
estudo foi desenvolvido. Diante disso, recomendaR Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007out/dez; 15(4):508-14.
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se a replicação do estudo em uma amostra representativa do universo de enfermeiros e/ou em locais onde
exista a sistematização da assistência de enfermagem, com vistas a comparar as duas realidades.
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