volume 13 — nº 3 — 2005
ISSN - 0104-3579
www.unifesp.br/dneuro
Artigos
• Correlação entre transferência de peso sentado e alteração sensorial em
região glútea em pacientes hemiplégicos/paréticos
• Avaliação do equilíbrio estático em deficientes visuais adquiridos
• Ausência de conflitos: relação entre religião e ciência na formação
universitária
• Manifestações neurológicas nas Hepatites Virais
• Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos e experimentais
• As Representações Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: uma crítica
metodológica a partir da Filosofia da Linguagem
• Importância da variabilidade na aquisição de habilidades motoras
• Doença de Parkinson – Diagnóstico
Neurociências
Editorial
revista
115
Neurociências
Um núcleo de estudos do conhecimento
No extenso campo das Neurociências, uma abordagem do Conhecimento não pode mais unicamente se dar apenas no
entendimento de como o Sistema Nervoso processa informações, ou como integra associações entre diferentes áreas
e centros. A complexidade de resultados de pesquisas e observações ocorre concomitantemente a transformações
culturais e sociais entendidas pelas ciências humanas, de modo que a ciência não caminha isolada, mas vinculada a suas
circunstâncias históricas, políticas e psicológicas. Desse modo, um estudo abrangente do Conhecimento pode
compreender as interfaces entre as Neurociências e as outras áreas de estudo que também se prestam a avaliar esse
fenômeno típico do ser humano.
Dentro desse ponto de vista, foi criando o Núcleo de Estudos do Conhecimento – Necon – como sendo uma parceria
entre a Disciplina de Neurologia, o Centro de História e Filosofia das Ciências da Saúde – Cehfi – e o Setor de Psicologia
da UNIP. Em setembro de 2005, suas atividades completaram quatro anos, tendo desenvolvido no transcorrer desse
tempo reuniões, debates, cursos de extensão e algumas publicações. Para o ano de 2006 estão sendo programados
cursos dirigidos à pós-graduação, bem como o início de algumas linhas de pesquisa.
O assunto “Conhecimento” tem sido bastante abordado por setores ligados à área empresarial e de marketing, como
um importante fator de adensamento e progressão nessas áreas. Por outro lado, no campo da Educação, muitas vezes
o Conhecimento tem sido tratado de uma maneira mais técnica. Sem desvalorizar essas diferentes abordagens,
acreditamos que as Ciências, de modo geral, têm algo mais a dizer sobre o Conhecimento, além de esclarecer quais os
neurotransmissores envolvidos nesse processo (que certamente também é importante), de modo que possa trazer a
importância do Conhecimento de volta às atenções das Universidades, outrora principais centros formadores do mesmo.
Afonso Carlos Neves
Coordenador do Núcleo de Estudos do Conhecimento - NECON e
médico neurologista da Disciplina de Neurologia da UNIFESP
Índice
ARTIGOS ORIGINAIS
Correlação entre transferência de peso sentado e alteração sensorial em região glútea em pacientes
hemiplégicos/paréticos
Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama DM, Pereira DP, Relvas FR .................... 1 1 7
Avaliação do equilíbrio estático em deficientes visuais adquiridos
Dayane Nunes de Oliveira, Renata Rezende Barreto ........................................................................................................................................................................ 1 2 2
Ausência de conflitos: relação entre religião e ciência na formação universitária
Isabel FC Rayes, João Eduardo Coin de Carvalho .......................................................................................................................................................................... 1 2 8
ARTIGOS DE REVISÃO
Manifestações neurológicas nas Hepatites Virais
Denis Bernardi Bichuetti, Acary Souza Bulle Oliveira ........................................................................................................................................................................ 1 3 3
Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos e experimentais
Andrezza Sossai Rodrigues de Carvalho, Alexandre Valotta da Silva, Francis Meire Fávero Ortensi, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira ............ 1 3 8
As Representações Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: uma crítica metodológica a partir da
Filosofia da Linguagem
João Eduardo Coin de Carvalho ........................................................................................................................................................................................................... 1 4 5
Importância da variabilidade na aquisição de habilidades motoras
Denise Campos, Denise Castilho Cabrera Santos, Vanda Maria Gimenes Gonçalves ................................................................................................................. 1 5 2
Doença de Parkinson – Diagnóstico
Egberto Reis Barbosa, Flávio Augusto Sekeff Sallem ........................................................................................................................................................................ 1 5 8
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005
Neurociências
116
REVISTA NEUROCIÊNCIAS
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João Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SP
Luiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005
Neurociências
117
Artigo Original
Correlação entre transferência de peso sentado
e alteração sensorial em região glútea em
pacientes hemiplégicos/paréticos
Correlation among the sitting bearing weight and sensorial alteration
in the gluteal region in hemiplegic/hemiparetic patients
Torriani C¹, Queiroz SS¹, Cyrillo FN¹, Monteiro CBM¹, Fernandes S¹, Padoan BB², Correa LCB²,
Coelho CG², Gama DM², Pereira DP², Relvas FR²
RESUMO
Introdução: As alterações decorrentes do Acidente Vascular Encefálico (AVE) causam limitações importantes nas
atividades saciais e nas atividades de vida diárias (AVD´S), devendo ser analisadas especificamente. Sabendo-se que
os pacientes hemiplégicos podem ter diversos sistemas afetados, há grande possibilidade de as reações de equilíbrio
estarem afetadas, influenciando de forma negativa a estabilidade e simetria nas posições sentada e em pé. Objetivo:
Verificar a influência da alteração sensorial na região glútea na transferência de peso na posição sentada em pacientes
hemiplégicos ou hemiparéticos após AVE. Método: O estudo foi realizado com 12 pacientes, apresentando hemiplegia
ou hemiparesia por AVE. Foi realizado o teste de sensibilidade em região glútea com o estesiômetro e, em seguida, foi
avaliada a transferência de peso na postura sentada por meio do Biofeedback de pressão “Stabilizer”. Resultados: Na
correlação entre alteração sensorial e diferença de transferência de peso na posição sentada sugere-se que os pacientes que apresentam alteração sensorial em região glútea tendem a transferir o peso para o lado não plégico, ao passo
que os pacientes sem alteração sensorial tendem a transferir o peso para o lado plégico.
Unitermos: Equilíbrio
Somatosensorial.
Musculoesquelético,
Hemiplegia,
Acidente
Cerebrovascular,
Postura,
Citação: Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama
DM, Pereira DP, Relvas FR. Correlação entre transferência de peso sentado e alteração sensorial em região glútea em
pacientes hemiplégicos/paréticos. Rev Neurociencias 2005; 13(3):117-121.
SUMMARY
Introduction: Alterations due to stroke cause important limitations in the ADL and should be specifically analyzed.
Known is that hemiplegic patients can have several affected systems, with a great possibility of the balance reactions
being affected, influencing in a negative way the stability and symmetry in the seated and standing positions. Objective:
The objective of this study is to verify the influence of the sensorial alteration in the gluteal region in the weight transfer in
the seated position in hemiplegic or hemiparetic patients after a stroke. Methods: The study was conducted with 12
stroke patients, presenting hemiplegia or hemiparesia. The test of exteroceptive sensibility was carried out in gluteal
region of each patient with the esthesiometer and then the weight transfer was evaluated in the seated posture through
“Stabilizer” Biofeedback pressure. Results: The correlation between sensorial alteration and difference of weight transfer
in the seated position suggests that the patients that present sensorial alteration in the gluteal region tend to transfer the
weight to the non-plegic side, while the patients without sensorial alteration tend to transfer the weight to the plegic side.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Hemiplegia, Stroke, Posture, Somatosensor y.
Citation: Torriani C, Queiroz SS, Cyrillo FN, Monteiro CBM, Fernandes S, Padoan BB, Correa LCB, Coelho CG, Gama
DM, Pereira DP, Relvas FR. Correlation among the sitting bearing weight and sensorial alteration in the gluteal region
in hemiplegic/hemiparetic patients. Rev Neurociencias 2005; 13(3):117-121.
Trabalho Realizado: UniFMU - Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas,
1 - Docentes e supervisores de estágio do UniFMU
2 - Acadêmico do 4° ano do curso de Fisioterapia do UniFMU
Endereço para Correspondência: Camila Torriani
Avenida Santo Amaro, 1239
CEP04505-002 - São Paulo - SP
Trabalho recebido em 30/06/05. Aprovado em 23/09/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
Neurociências
.
INTRODUÇÃO
Define-se Acidente Vascular Encefálico (AVE) como
sendo “o rápido desenvolvimento de sinais clínicos de
distúrbio focal (por vezes global) da função encefálica,
durante mais de 24 horas ou levando à morte sem nenhuma outra causa aparente que a origem vascular”1-3.
Mayo et al (1999) e Pereira et al (1993) descrevem
o AVE como sendo a doença crônica mais
incapacitante, sendo considerado um problema de
saúde pública de grande magnitude2-3. Constitui a
terceira causa de morte nos EUA e maior causa de
institucionalização de idosos, com mais de 160 novos
casos por 100.000 habitantes/ano. Anualmente, há
cerca de 300.000 à 400.000 sobreviventes de doença
cérebrovascular, sendo que muitos deles ficam significativamente incapacitados3-8.
As causas do AVE são relacionadas com a interrupção do fluxo sangüíneo para o encéfalo, originado tanto
por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVE isquêmico, quanto por ruptura de um vaso
caracterizando o AVE hemorrágico5-7, 9.
Segundo Flick (1999)6 cerca de 75% à 85% dos pacientes recuperam a marcha, com ou sem órteses; 48% à
58% recuperam independências nas atividades de autocuidado e 10% à 29% são admitidos em serviços de
home care. Desta forma, a avaliação precisa e quantitativa das habilidades funcionais e dos fatores que nela
influenciam torna-se de extrema relevância, na medida
em que é grande o número de pacientes com comprometimento na realização destas atividades.
As seqüelas estarão relacionadas diretamente com
a localização, tamanho da área encefálica atingida e o
tempo que o paciente esperou para ser socorrido. Desta
forma, a alteração mais comum é a hemiparesia ou
hemiplegia, correspondendo à deficiência motora caracterizada por espasticidade e fraqueza muscular no
hemicorpo contralateral à lesão, também podendo ser
acompanhada por alterações sensitivas, mentais,
cognitivas, perceptivas e de linguagem10-14. Além disso,
pode levar a distúrbios do campo espacial, visual, dificuldade na execução das atividades de vida diária
(AVD´s), alterações tônicas, sensoriais e perceptuais
tanto apendiculares quanto axial.
Sveen et al (1999) relatam que há poucas evidências
sobre o impacto dos déficits perceptuais, cognitivos e
motores na realização das AVD´s, fato que justifica a
mensuração precisa dos prejuízos funcionais acarretados pelo AVE10 . Além disso, Clarke (1999) relata que as
alterações decorrentes do AVE causam limitações importantes nas atividades sociais e nas AVD´s, devendo
ser analisadas de modo específico11. Flick (1999) e
Davidoff et al (1991) descrevem que como fatores
preditivos para atraso na recuperação após um AVE temse: a presença de déficits visuais, sensoriais e de equilíbrio sentado, em decorrência da instabilidade no
tronco6,12. Davidoff et al (1991) afirmam que a recuperação do equilíbrio sentado e do controle vesical durante
o processo de hospitalização diminuem o tempo de
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
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internação e facilitam o prognóstico funcional no desempenho motor12.
Embora amplos estudos caracterizem o mau funcionamento dos músculos apendiculares pós doença
cerebrovascular, as informações relacionadas à atividade
muscular do tronco ainda têm recebido pouca atenção. A
hemiparesia/plegia não só danifica o controle
sensoriomotor dos músculos apendiculares, mas também
a função dos músculos axiais causando assimetria no tronco e, portanto, alteração no controle motor desta região15.
Desta forma, a força muscular do tronco apresenta-se
danificada multidirecionalmente e pode ser correlacionada
à instabilidade e assimetria na postura sentada14.
Existe perda importante da atividade seletiva nos
músculos que controlam o tronco, particularmente nos
músculos responsáveis pela flexão, rotação e inclinação, sendo que o paciente sente dificuldade de mover seu tronco contra a ação da gravidade,
independentemente de qual tipo de atividade muscular for necessário16,17. A fraqueza muscular do tronco está focalizada contralateral à lesão, mas segundo
Bohannon (1995) há também diminuição da força nos
músculos ipsilateral à lesão16.
A função dos músculos do tronco é um fator essencial
para transferência, segurança, estabilidade e atividades
diversas como sentar, levantar e caminhar. Entretanto, após
o AVE os músculos do tronco apresentam alterações tônicas que influenciam no controle motor e na capacidade de
gerar força18. Benaim et al (1999) relatam que o controle do
tronco e equilíbrio na posição sentada e em ortostatismo
são habilidades essenciais para a aquisição de autonomia
no desempenho das AVD´s19. Quando há dificuldade na
realização destas atividades, tanto por alterações sensoriais (visuais, vestibulares ou somatossensoriais) quanto por
alterações motoras 20-23, faz-se necessária uma avaliação
precisa da gravidade de acometimento do tronco para o
estabelecimento de prognóstico destes pacientes. Sabendo-se que os pacientes hemiplégicos podem ter diversos
sistemas afetados, há grande possibilidade de as reações
de equilíbrio estarem afetadas e, portanto, a estabilidade e
simetria nas posições sentada e em pé22.
As alterações de tronco proporcionam assimetria ao
paciente tanto sentado quanto em ortostase. Tais alterações no equilíbrio sentado em pacientes pós-AVE, estão
relacionadas à transferência de peso, às dificuldades no
recrutamento muscular e ao aumento de instabilidade
postural em pé23. Hesse et al (1998) descrevem que geralmente há uma tendência de assimetria na postura sentada, que se diferencia entre os pacientes hemiparéticos
à direita e à esquerda, sendo que os hemiparéticos à
esquerda tendem a transferir o peso para o lado não acometido24. De qualquer forma, não se sabe ainda quais
sinais clínicos influenciam nesta assimetria, porém algumas hipóteses podem ser levantadas para justificar a
assimetria na postura sentada, dentre elas destacam-se:
- alterações perceptuais;- heminegligência – não uso24;alterações de trofismo em região glútea no lado
hemiplégico; - limitação articular no tornozelo22;- fraque-
Neurociências
za muscular em membro inferior, principalmente a relação entre adução e abdução da coxa22-24;- alteração sensorial em região glútea, que pode influenciar no lado de
predomínio para transferência de peso22-24.
Neste estudo será enfatizada a análise da assimetria
na postura sentada, considerando a alteração no sistema sensorial exteroceptivo na região do músculo glúteo
máximo, que caracteriza a base de suporte sentada.
O objetivo deste trabalho é verificar a influência da
alteração sensorial exteroceptiva da região glútea na
transferência de peso na posição sentada, em pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos após Acidente
Vascular Encefálico.
MÉTODO
O estudo foi realizado com 12 pacientes, com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico Unilateral, apresentando hemiplegia ou hemiparesia, independentemente do
lado de acometimento corporal. Todos os sujeitos preencheram termo de consentimento livre e esclarecido para
participarem do estudo e serem fotografados, desde que
sua identidade estivesse preservada para publicação.O
estudo foi submetido à avaliação de Comitê de ética interno da Instituição.
Desenvolveu-se o estudo na clínica de Fisioterapia
da Uni FMU, sendo utilizados os seguintes materiais:
estesiômetro (kit para teste de sensibilidade cutâneo –
Monofilatos “Semmes- Weinstein’), lápis dermatográfico,
Stabilizer (Biofeedback de pressão da marca
Chatanooga Group) e banco de madeira.
O estesiômetro foi utilizado para o teste de sensibilidade exteroceptiva em região glútea e contém 6
filamentos maleáveis de cores: verde, azul, violeta, vermelho escuro, laranja e vermelho claro. Cada um destes
filamentos apresenta uma espessura, sendo a verde a
mais fina e a vermelha a mais espessa. Os filamentos
representam a sensação de 0,05 gr a 300 gr.
Foi realizado o processo de montagem dos filamentos
do estesiômetro, conforme as instruções de utilização
do equipamento (Figuras 1.1 e 1.2). A partir daí, utilizouse os filamentos para avaliação sensorial de modo perpendicular à superfície glútea do paciente (Figura 1.3),
sendo pressionados levemente até atingir a força suficiente para curvar o filamento (Figura 1.4); retirando-o suavemente em seguida.
Figura 1. Preparo dos monofilamentos e técnica utilizada
para o teste sensorial exteroceptivo.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
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Neste estudo, foram considerados os seguintes critérios para a análise dos dados:
Até 0,2 gramas: sensibilidade presente
Acima de 2,0 gramas: alteração sensorial
Para avaliação da transferência de peso foi utilizado
o Stabilizer, que consiste em um aparelho simples destinado a registrar alterações de pressão em bolsa de pressão pneumática. È constituído por um conjunto
composto de manômetro, pêra de inflação conectada a
uma bolsa de pressão.
Primeiramente foi realizado o teste de sensibilidade
exteroceptiva em região com o paciente posicionado
em decúbito ventral. Nesta posição, foi identificada a
região dos ísquios, através da palpação e marcado com
um lápis dermatográfico sobre a pele, este ponto. A partir deste ponto central, foram traçadas duas linhas na
pele do paciente, dividindo o glúteo em quatro
quadrantes.
A região glútea foi então dividida em quadrantes,
sendo os de número 1 e 4 os quadrantes da parte medial
do glúteo, os de número 2 e 3 na parte lateral do glúteo.
O ponto central, na região do ísquio, achado primeiramente, foi numerado como 5. Esta divisão foi feita tanto
no glúteo direito quanto no esquerdo.
Foi utilizado o primeiro filamento de cor verde, tocado no quadrante 1 de um dos glúteos, durante aproximadamente 1,5 segundos, com uma leve pressão até
que o filamento se envergasse levemente. Foi perguntado ao paciente se sentia o estímulo e em qual local. Se o
paciente não relatasse nenhuma sensação, era permitido mais duas tentativas no mesmo quadrante. Em seguida, realizou-se o mesmo procedimento no quadrante
1 do glúteo contra- lateral e assim sucessivamente até o
quadrante 5.
Após o término no quadrante 5 dos dois glúteos passou-se para a cor seguinte, testando apenas nos
quadrantes em que não foi relatada nenhuma sensação.
Quando relatada resposta positiva ao toque do
filamento, foi preenchida uma tabela com os quadrantes
correspondentes de acordo com as categorias definidas para cada monofilamento. Procedeu-se assim até
que os quadrantes estivessem preenchidos totalmente.
Quando relatada resposta negativa, nada era preenchido, passando- se assim para a cor seguinte.
Após a realização deste teste de sensibilidade realizou-se o teste de transferência de peso. Foram insufladas as duas bolsas de pressão até 70 mmHg. O paciente
sentou –se em um banco de madeira sobre as duas bolsas simetricamente, de forma que os pés, o tornozelo e o
quadril ficassem em um ângulo de 90º. Foi registrada a
pressão inicial, logo após o paciente sentar, e depois a
cada minuto foi mensurada a pressão em cada ísquio,
até o décimo minuto. Conforme ilustra a foto (Figura 2).
Após a aplicação dos testes foi calculada a diferença de pressão entre o lado direito e esquerdo no primeiro minuto, quinto minuto e décimo minuto, de cada um
dos pacientes.
Neurociências
120
Tabela 2. Número e porcentagem de pacientes em relação à
sensibilidade na região de ísquios do lado parético.
Tabela 3. Número e porcentagem de pacientes em relação à
sensibilidade na região de ísquios do lado sadio não-parético.
Figura 2. Ilustração da mensuração da diferença da transferência
de peso sentado com 2 bolsas de pressão pneumática.
RESULTADOS
Os resultados serão expostos nas tabelas abaixo:
Na tabela 1 referente à caracterização de amostra
em relação sexo, idade, lado acometido e tempo de
lesão, observa-se que o sexo masculino constitui
66,7%. A idade média foi de 54,5 anos, sendo que
58,3% apresentaram lado plégico/parético direito. Em
relação ao tempo de lesão, 58,3% dos pacientes era
de até 2 anos e 41,7% apresentavam o tempo de lesão maior que 2 anos.
Tabela 1. Caracterização da amostra em relação sexo, idade,
lado acometido e tempo de lesão
DISCUSSÃO
No teste de sensibilidade com estesiômetro, considerou-se apenas o resultado em região de ísquios,
devido ao grande número de variáveis nos quadrantes
1, 2, 3 e 4. Pode-se notar, na tabela 2, que em região
isquiática do lado acometido, 4 pacientes apresentaram sensibilidade normal e 8 dos pacientes apresentaram sensibilidade alterada. Na região isquiática do
lado não parético, como demonstra a tabela 3, oito
pacientes apresentaram sensibilidade normal e 4
sensibilidade alterada, sugerindo que a sensibilidade em região glútea no lado não plégico também
apresentou alteração. Tal fator corrobora com os daREVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (117-121)
dos encontrados por Bohannon (1986,1997) que cita
que o lado não plégico de pacientes hemiplégicos
também pode apresentar-se afetado13,14 .
Tanto em relação a idade versus diferença da transferência de peso, quanto na correlação entre sexo
versus diferença da transferência de peso não houve
significância estatística para a amostra estudada.
Quando comparado o lado acometido versus diferença da transferência de peso observa-se, que os
pacientes hemiplégicos/ paréticos à esquerda tendem à transferir o peso para o lado esquerdo e os
pacientes hemiplégicos/ paréticos à direita tenderam
à transferir o peso para o lado esquerdo. Este fato pode
ser justificado pois sabe-se que os pacientes
hemiplégicos/paréticos à esquerda tendem à apresentar maior incidência de déficits perceptuais23. E,
além disso, os pacientes hemiplégicos a direita não
tinham alterações sensitivas em nenhum hemicorpo
e, portanto, transferem o peso para o lado não parético.
Ao cruzar os dados tempo de lesão versus diferença da transferência de peso nota-se que os pacientes com tempo de lesão até 2 anos tenderam a
transferir o peso para o lado acometido, e pacientes
com o tempo de lesão superior a 2 anos tenderam a
transferir o peso para o lado sadio, o que não nos
parece um dado clinicamente relevante ou com justificativa aparente.
Ressalta-se também na correlação sensibilidade
versus diferença da transferência de peso (tabelas 4
e 5) que os pacientes que apresentavam alteração
de sensibilidade na região isquiática transferiram o
peso para o não-parético e os pacientes que não
apresentavam alteração da sensibilidade transferiram para o lado parético, com um índice de p=0,098,
sendo que o valor de significância assumido para
este estudo foi de 0,05.
Neurociências
121
Tabela 4. Perfil individual da diferença da transferência de peso entre ísquio hemiplégico/parético e sadio no
1º, 5º e 10º minuto em relação a sensibilidade exteroceptiva.
Perfis individuais - Isquio Hemi Alterado (3+4_5+6)
Perfis individuais - Isquio Hemi Normal (1+2)
60
Diferença em mmHg (Hemi - Sadio)
Diferença em mmHg (Hemi - Sadio)
60
40
20
0
-20
-40
20
0
-20
-40
-60
-60
1ºmin
5ºmin
10ºmin
Tabela 5. Perfil médio da diferença da transferência
de peso entre ísquio hemiplégico/parético e sadio no 1º, 5º
e 10º minuto em relação a sensibilidade exteroceptiva
(1 e 2 – normal; 3, 4, 5 e 6 – alterado).
Perfis Médios
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
1ºmin
5ºmin
1ºmin
5ºmin
10ºmin
sendo que uma amostra maior poderia garantir a
significância destes dados.
CONCLUSÃO
Não houve correlação estatisticamente significante entre os dados idade, sexo, lado de acometimento e tempo de
lesão em relação à diferença de transferência de peso entre
a região isquiática direita e esquerda na posição sentada.
50
Diferença em mmHg (Hemi - Sadio)
40
10ºmin
Este dado sugere que há uma tendência a não transferência de peso para o lado com alteração sensorial,
Na correlação entre alteração sensorial e diferença da
transferência de peso na posição sentada sugere-se que
os pacientes que apresentam alteração sensorial em região glútea tendem a transferir o peso para o lado não
plégico, ao passo que os pacientes sem alteração sensorial tendem a transferir o peso para o lado plégico.
Sugere-se que o trabalho seja reproduzido em uma
amostra maior para garantir melhor significância estatística dos dados encontrados, pois a casuística utilizada não
foi adequada para apresentar conclusões definitivas.
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Neurociências
122
Artigo Original
Avaliação do equilíbrio estático em deficientes
visuais adquiridos
Static balance evaluation in acquired total blindness subjects
Dayane Nunes de Oliveira1, Renata Rezende Barreto2
RESUMO
Objetivos: Verificar se há alteração significativa na manutenção do equilíbrio estático em indivíduos portadores
de deficiência visual adquirida (DVA) e se há correlação entre o tempo de perda visual e a oscilação corporal.
Métodos: Foram avaliados onze indivíduos portadores de DVA e onze indivíduos com visão normal. As avaliações dos
deslocamentos ântero-posterior (A/P) e latero-lateral (L/L) do centro de gravidade corporal na postura bípede estática foram realizadas utilizando uma plataforma de força AMTI modelo OR6. Resultados: Verificou-se que os deficientes visuais apresentam um deslocamento máximo L/L significativamente maior que os indivíduos com visão normal
(t=2,397; p=0,026). Porém, no deslocamento A/P não houve diferença significativa entre os grupos (t=0,144; p=0,887).
Não se obteve correlação entre o tempo de perda visual e o deslocamento L/L (p=0,971). Contudo, encontrou-se
correlação positiva entre o tempo de perda visual e o deslocamento A/P (p=0,041). Conclusão: Há alteração significativa na manutenção do equilíbrio estático corporal em indivíduos portadores de DVA apenas no deslocamento L/
L e existe uma correlação positiva entre o deslocamento A/P e o tempo de perda visual.
Unitermos: Equilíbrio Músculo-esquelético, Postura, Cegueira.
Citação: Oliveira DN, Barreto RR. Avaliação do equilíbrio estático em deficientes visuais adquiridos. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 122-127.
SUMMARY
Objectives: Check if there is significant changes in the static balance maintenance in total acquired blindness
subjects (TAB) and if there is a relationship between the time of visual loss with the postural sway. Methods: Eleven
subjects with TAB and eleven subjects with normal vision were tested. The displacement antero-posterior (A/P) and
latero-lateral (L/L) evaluations of the corporal gravity center in the static biped posture were done using a force plate
AMTI model OR6. Results: It was checked that the blind subjects showed a significantly maximum displacement
L/L bigger than the subjects who were not blind (t=2.397; p=0.026). However, in the A/P displacement there was
not a significant difference between the groups (t=0.144; p=0.887). We did not obtain a relationship between the
time of visual loss and the displacement L/L (p=0.971). Therefore, it was found a positive relationship between the
time of visual loss and the displacement A/P (p=0.041). Conclusion: There is a significant changing in the
maintenance of the postural static balance in the subjects with TAB only in the displacement L/L and there is a
positive relationship between the displacement A/P and the time of the visual loss.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Posture, Blindness.
Citation: Oliveira DN, Barreto RR. Static balance evaluation in acquired total blindness patients or subjects. Rev
Neurociencias 2005, 13(3): 122-127.
Trabalho realizado: Laboratório de Movimento da Universidade Estadual de Goiás (UEG) - Unidade ESEFFEGO.
1 - Fisioterapeuta pela UEG, Formação no Conceito Neuroevolutivo Bobath, Despertar - Núcleo Educacional e Terapêutico, em
Goiânia, Goiás
2 - Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia pela UNITRI, Docente da UEG - Unidade Eseffego.
Endereço para correspondência: Dayane Nunes de Oliveira.
Rua T-33 n188 Apto.204 A Setor Bueno Goiânia – Goiás CEP: 74215-140
Tel (62) 32513371
E-mail: [email protected]
Trabalho recebido em 14/09/05. Aprovado em 04/10/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
Neurociências
123
INTRODUÇÃO
A estabilidade postural é a capacidade de manter o
corpo em equilíbrio1, isto é, refere-se a habilidade do
corpo de retornar ao ponto de equilíbrio quando exposto a uma perturbação2.
A manutenção do equilíbrio corporal deve-se a
integração de várias estruturas, que compõem um sistema de controle chamado de sistema do equilíbrio2 ou
de sistema de controle postural2,3.
Woollacott1 trás que no processo de uma orientação
vertical, empregamos múltiplas referências sensoriais,
incluindo a gravidade (aparelho vestibular), a superfície
de apoio (sistema somatossensitivo) e a relação do nosso corpo com o ambiente (sistema visual). A atuação
conjunta destes três sistemas permite a estabilização
do campo visual nas diversas situações de movimento,
às quais o indivíduo é submetido, e, assim, participa
ativamente na manutenção do equilíbrio4.
As informações provenientes destes sistemas são
integradas e processadas no sistema nervoso central no
córtex cerebral, tronco cerebral e cerebelo, os quais se
encarregam do planejamento e execução dos atos motores pertinentes à manutenção ou à restauração do
equilíbrio estático.
Vários estudos correlacionam a deficiência visual com
alterações na função de equilíbrio, o qual tende a tornar-se
insuficiente na presença de comprometimento visual.
Um comprometimento do sistema de equilíbrio pode
reduzir a estabilidade, resultando em aumento da oscilação corporal e/ou alteração da estratégia de movimento2,5.
A lesão ou doença de qualquer uma das estruturas
(por exemplo: olhos, orelha interna, receptores periféricos, medula espinhal, cerebelo, cérebro) envolvidas nos
estágios do processamento da informação podem afetar o equilíbrio6.
Skaggs e Hopper7 relataram em seu trabalho sobre o
comportamento motor de indivíduos com deficiência
visual que o equilíbrio é significantemente menor em
indivíduos deficientes visuais, que em indivíduos com
visão normal.
A partir do momento em que ele perde um dos três
sistemas envolvidos na função do equilíbrio, no caso, a
visão, há uma perda funcional dos mecanismos visuais
envolvidos no controle do equilíbrio.
Levando em conta a integridade dos centros superiores e dos outros dois sistemas intimamente ligados ao
equilíbrio, estes podem compensar a perda visual, fato
relatado em estudos anteriores.
Rougier e Farenc10 concluíram que indivíduos cegos
apresentam um comportamento motor específico, desenvolvendo um controle dos mecanismos de correção
do equilíbrio mais eficiente.
Lewald11 afirmou que a compensação plástica dos
cegos pode melhorar o processamento da informação
vestibular e proprioceptiva associados à informação espacial auditiva.
Barreto12 trás também que os indivíduos cegos podem
usar diferentes estratégias sensório-motoras para atingir a
estabilidade postural, indicando que a informação auditiva pode substituir a ausência da informação visual.
Contudo até a plena harmonia dessas compensações o indivíduo que adquire deficiência visual total pode
apresentar alterações importantes no controle do equilíbrio estático corporal.
O propósito deste estudo é avaliar os efeitos da amaurose,
ou seja, da perda completa da visão, na função do equilíbrio
estático corporal do adulto que adquiriu a deficiência visual,
além de verificar se há correlação entre o tempo de perda
visual com alterações da oscilação corporal.
MÉTODO
Esta pesquisa teve a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Casuística
1. Grupo Experimental
Stones e Kozma concluíram em sua pesquisa,
correlacionando equilíbrio e idade em indivíduos cegos e com visão normal, que os primeiros apresentam
pobre controle postural.
- Critérios de inclusão da amostra: indivíduos portadores de deficiência visual adquirida; do sexo masculino e
feminino; idade entre 18 e 40 anos; sedentários; que não
apresentam comprometimento do sistema vestibular,
proprioceptivo, auditivo, neurológico e/ou mental.
Andreotti e Teixieira9 também versaram que o deficiente
visual apresenta um equilíbrio falho, além de déficit de mobilidade, de coordenação motora, lateralidade e direcionalidade,
esquema corporal e cinestésico prejudicados.
- Critérios de exclusão da amostra: indivíduos não
sedentários; com comprometimento mental, auditivo,
neurológico, vestibular e/ou proprioceptivo; portadores
de deficiência visual congênita; mulheres grávidas.
Enquanto o indivíduo possui sua visão intacta (juntamente com o sistema proprioceptivo e vestibular) teoricamente, segundo a neurofisiologia da função do
equilíbrio, esta se encontra preservada.
2. Grupo de Controle
8
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
- Critérios de inclusão do grupo controle: Indivíduos
com visão normal; sedentários; homens e mulheres; Idade entre 18 e 40 anos.
Neurociências
- Critérios de exclusão do grupo controle: indivíduos
que não tenham visão normal; não sedentários; mulheres grávidas; indivíduos com comprometimento mental,
neurológico, vestibular, proprioceptivo e auditivo.
A seleção da amostra deu-se por meio da aplicação
de um questionário. Todos os indivíduos assinaram previamente um termo de consentimento, o qual foi transcrito para o Braile para que os deficientes visuais o
lessem. A deficiência visual foi confirmada por atestado
médico enquanto que a visão normal foi verificada pela
aplicação da escala optométrica de Snellen, onde, estando o indivíduo posicionado sentado confortavelmente em uma cadeira a seis metros da escala, deve ler a
linha referente à distância 20/200 para ser considerado
com visão normal.
Local
A avaliação do equilíbrio estático foi realizada no
Laboratório de Movimento da Escola Superior de Educação Física e Fisioterapia de Goiás, Unidade Universitária de Goiânia, da Universidade Estadual de Goiás, no
período de maio a julho de 2003.
124
ma da panturrilha, segundo o protocolo de Hellen
Heyes Hospital 13 . Cada indivíduo foi, então,
posicionado em frente à plataforma biomecânica e
orientado a: subir na plataforma com os dois pés de
forma independente, mantendo pés confortáveis, postura ereta, membros superiores estendidos paralelos
ao tronco, cabeça alinhada, mantendo-se parado e
equilibrando-se por 30 segundos. Os indivíduos videntes foram orientados a manterem os olhos abertos. Todos estavam descalços e usando roupas leves
durante os procedimentos.
A captura dos dados foi feita nos dez segundos finais
através de filmagem, utilizando-se as seis câmeras de
infravermelho cujos raios foram refletidos pelos
marcadores refletores e, simultaneamente através do
cálculo do centro de gravidade corporal e deslocamento do mesmo a partir da plataforma de força, sob a qual
o sujeito se encontrava.
Dessa forma, a partir dos dados antropométricos lançados no microcomputador, o software Peak Motus
2000® determinou o centro de gravidade de cada sujeito possibilitando a captura da oscilação do mesmo através da filmagem e da plataforma durante a manutenção
da postura estática.
Material
Foram utilizados para as avaliações de equilíbrio
estático os seguintes materiais: fita métrica de 30 centímetros, paquímetro (Lafayette Instrument Company®
modelo 01290), fita crepe, 15 marcadores refletores,
balança Filizola® (série 3134 nº 86713 com divisões
de 100g e carga máxima de 150Kg), uma plataforma
de força AMTI ® modelo OR6 (Advanced Medical
Technologies, Newton, MA, EUA), 6 câmeras de
infravermelho Pulnix® (modelo TM 6701NA, 120Hz,
posicionadas a 1,75m de altura e a 4 metros umas
das outras e do centro da passarela formando um hexágono), um microcomputador (Processador Pentium
II® 400MHz, 128Mb de memória RAM) com o software
Peak Motus 2000® (Peak Performance Technologies,
Englewood, Colorado, EUA) para coleta e interpretação dos dados.
Procedimentos
Análise Estatística
Para análise estatística foram empregados o teste t
de Student para análise de amostras independentes e o
coeficiente de correlação de Pearson.
RESULTADOS
Caracterização da Amostra
Vinte e dois indivíduos participaram deste estudo, sendo onze videntes e onze cegos totais. A distribuição quanto ao sexo está ilustrada nos Gráficos 1
e 2. As causas da cegueira estão dispostas no Gráfico 3. Dados como idade, peso e altura estão dispostos na Tabela 1.
Grupo Controle
Todos os indivíduos foram inicialmente submetidos
ao exame antropométrico, utilizando-se a balança, a fita
métrica e o paquímetro.
Em seguida, fez-se a fixação dos 15 marcadores
refletores com fita crepe no sacro, nas asas ilíacas
ântero-superiores, nos epicôndilos femorais laterais,
nos maléolos laterais, no calcâneo e na cabeça do
segundo metatarsiano, e, com velcro foram fixadas a
haste femoral no ponto médio do comprimento de
coxa, e a haste tibial no nível da circunferência máxiREVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
Gráfico 1. Distribuição por sexo do grupo de controle.
Neurociências
125
Grupo Experimental
Gráfico 2: Distribuição por sexo do grupo experimental.
Causas da cegueira
L-L= látero-lateral ; A-P= ântero-posterior
Gráfico 4. Média dos deslocamentos máximos dos grupos de
cegos e evidentes.
A Tabela 1 apresenta os resultados referentes às
médias e desvios-padrão das medidas observadas no
grupo de deficientes visuais e dos normais.
Tabela 1. Média e Desvio Padrão das medidas observadas no
Grupo de Deficientes Visuais e dos Videntes.
Gráfico 3. Causas de cegueira total adquirida
do grupo experimental.
Resultados referentes à análise do equilíbrio
estático
Os dados obtidos na análise do equilíbrio estático
foram o deslocamento máximo e mínimo do centro de
gravidade corporal; o intervalo, a média e o desvio padrão destes deslocamentos no sentido ântero-posterior
e látero-lateral.
O dado utilizado para a avaliação do equilíbrio estático foi o deslocamento máximo do centro de gravidade
corporal no sentido ântero-posterior e látero-lateral, o
qual corresponde à maior oscilação do centro de gravidade obtida a partir da localização deste na postura
ortostática. Estudos anteriores não fizeram referência a
variável empregada na análise do deslocamento ânteroposterior e látero-lateral.
O Gráfico 4 ilustra o aumento da oscilação corporal
em metros do grupo dos cegos em relação ao grupo de
videntes.
Verificou-se que os deficientes visuais apresentaram
um deslocamento máximo látero-lateral significativamente maior que os indivíduos com visão normal (t=2,397;
p=0,026). Porém, no sentido ântero-posterior não houve
diferença significativa entre os grupos (t=0,144; p=0,887).
Não se obteve correlação entre o tempo de perda
visual e o deslocamento látero-lateral do centro de gravidade corporal (p=0,971). Porém encontrou-se correlação entre o tempo de perda visual e o deslocamento
ântero-posterior (p=0,041).
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
DISCUSSÃO
Todos os indivíduos selecionados para este estudo eram sedentários, pois Skaggs e Hopper7 relataram em seu trabalho que indivíduos com limitações
sensoriais são quem mais se beneficiam com o aumento dos níveis de atividade física ao apresentarem
grande melhora da performance psicomotora. Os resultados de Stones e Kozma8 também sugerem que o
Neurociências
controle postural é sensível ao treinamento físico, tanto que eles indicam o uso do equilíbrio para o
monitoramento do processo de reabilitação.
Em relação ao peso, não se encontrou diferença significativa entre os cegos e os videntes, o que está de
acordo com os resultados de Barreto12. Entretanto, estes
achados não confirmam a tendência da obesidade entre os portadores de deficiência visual, pelo
sedentarismo, como afirmaram Andreotti e Teixeira9.
Os indivíduos selecionados apresentavam idade entre
19 e 37 anos. Houve uma preocupação em limitar a idade,
pois se trata de um fator importante quando se refere à
deficiência do equilíbrio. Isso porque a idade parece afetar
todos os aspectos da tríade da estabilidade, isto é,
somatossensorial, visual e vestibular, e todos os três estágios do processo, isto é, influxo da periferia, processamento
da informação e geração de potência motora6.
No presente estudo, constatou-se que a deficiência
visual total adquirida atingiu pessoas em idade produtiva, uma vez que a média de idade dos cegos foi de
27,36 anos e o tempo médio de deficiência visual
correspondeu a 9,60 anos, o que está de acordo com
Bachega14, em cujo trabalho com cegos encontrou idade média de 30 anos.
Riach15 demonstrou que o tempo de duração do teste é
importante para a confiabilidade e validade da medida de
estabilidade. Em seu trabalho ele concluiu que a
otimização dos testes de estabilidade postural é obtida
entre 20 e 30 segundos de realização do teste. Estudos
posteriores2,16 aplicaram o tempo de 30 segundos com
sucesso em seus trabalhos, onde compararam diferentes
métodos de avaliação da estabilidade corporal. Em nossa
pesquisa optamos em analisar os 10 segundos finais do
tempo total de 30 segundos, visando a captura dos dados
após a estabilização da oscilação corporal. O mesmo tempo de captura dos dados foi empregado por Kejonen17 em
seu estudo randomizado sobre a relação entre características antropométricas e os movimentos corporais durante
o equilíbrio postural. Pode ser que com essa metodologia
tenha havido perda quanto à captura da oscilação corporal máxima dos indivíduos avaliados.
Ao conceituar equilíbrio, a literatura sempre faz referência à base de apoio sobre a qual há um deslocamento
normal e contínuo do centro de gravidade corporal. Portanto, mudança na posição dos pés afeta o deslocamento
ântero-posterior e látero-lateral, o que está em acordo com
Mayagoita16 independentemente do sistema empregado
para as mensurações das oscilações corporais.
A Tabela 1 permite constatar a heterogeneidade do
grupo experimental, ao atentarmos ao elevado desvio
padrão referente à idade, peso e altura.
Os resultados dessa pesquisa revelaram que os deficientes visuais apresentaram um deslocamento máximo látero-lateral significativamente maior que os
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (122-127)
126
indivíduos com visão normal. Porém, no sentido ânteroposterior não houve diferença significativa entre os grupos. Estes resultados não condizem com os dados de
Mayagoitia et al16. Nesta pesquisa, foi avaliada a eficácia de métodos para avaliação do equilíbrio estático,
sendo que todos os indivíduos apresentavam visão normal. As condições do teste eram: pés posicionados confortavelmente e olhos abertos; pés posicionados
confortavelmente e olhos fechados (PCOF); pés juntos e
olhos abertos, e pés juntos e olhos fechados (PJOF). Os
dados referentes ao deslocamento corporal A/P e L/L
constataram maior aumento no deslocamento A/P na
condição de PCOF. O mesmo ocorreu na condição PJOF.
Na pesquisa de Braccialli e Baraúna18 os resultados
sugerem que a acuidade visual é um importante mecanismo de controle postural e que sua falência seria responsável pelo aumento no grau de deslocamento da
oscilação anterior e posterior do corpo em uma superfície de apoio. Este fato não condiz com os dados encontrados no presente estudo, pois verificamos que não
houve diferença significativa entre os grupos no deslocamento ântero-posterior.
A maior oscilação corporal no sentido L/L verificada no
presente estudo pôde associar-se tanto ao tempo limitado
de captura dos dados, quanto à provável diminuição da
base de apoio dos indivíduos cegos durante as avaliações,
fato este relatado por Kejonen17, que em seus estudos com
a plataforma de força, verificou que a oscilação L/L era
menor quando os pés eram mantidos afastados.
Os dados revelaram que 46% dos indivíduos portadores de deficiência visual total adquirida tiveram o trauma ocular bilateral por arma de fogo como causa da
cegueira, sendo que todos estes eram do sexo masculino. Houve também, predomínio de indivíduos do sexo
masculino com 73%, em relação ao feminino, com 27%
no grupo experimental, o que está de acordo com os
estudos de Lewald 11, o qual também obteve um
percentual masculino maior do que o feminino em sua
pesquisa sobre a deficiência visual.
A literatura revela que a visão é o importante sistema
sensorial indispensável no mecanismo do controle de
estabilidade postural, o que se confirmou nesta pesquisa, pois na ausência da visão verificamos que houve um
aumento muito significativo da oscilação corporal nos
indivíduos que adquiriram amaurose. Este resultado está
de acordo com o que Rougier e Farenc10 relataram em
seus estudos, onde após avaliação da oscilação corporal de indivíduos videntes e com cegueira congênita e
adquirida, afirmaram que a ausência de visão pode desencadear aumento da oscilação corporal. O trabalho
de Stones e Kozma8 também concluiu que os indivíduos
videntes apresentam maior equilíbrio que indivíduos
completamente cegos.
Não se obteve correlação entre o tempo de perda visual e o deslocamento L/L do centro de gravidade corpo-
Neurociências
ral, porém encontrou-se correlação positiva entre o tempo de perda visual e o deslocamento A/P, ou seja, quanto
maior o tempo de perda visual, maior torna-se o deslocamento do centro de gravidade no sentido A/P, o que contradiz Lewald11, o qual afirmou que a compensação
plástica dos cegos pode melhorar o processamento da
informação vestibular e proprioceptiva juntamente à informação espacial auditiva.
CONCLUSÃO
De acordo com a nossa amostragem, os cegos apresentaram uma oscilação corporal no sentido látero-lateral
maior, estatisticamente significante, em relação aos videntes, enquanto que no sentido ântero-posterior não houve
diferença significativa entre cegos e videntes.
Não encontramos correlação entre o tempo de perda visual e a oscilação corporal, no sentido látero-lateral, entretanto encontramos uma correlação positiva entre
o deslocamento A/P e o tempo de perda visual.
127
Diante do elevado desvio padrão das variáveis referentes à caracterização da amostra, novos estudos, portanto, são necessários para avaliar o equilíbrio estático
em deficientes visuais totais adquiridos, utilizando uma
amostra maior e mais homogênea, além de um melhor
controle das variáveis envolvidas na função do equilíbrio, como o tempo de captura e a posição dos pés
durante a avaliação da oscilação corporal.
AGRADECIMENTOS
Somos gratas a toda a equipe do Laboratório de
Movimento da Escola Superior de Educação Física e
Fisioterapia de Goiás, Unidade Universitária de Goiânia
da Universidade Estadual de Goiás, pela assistência com
a coleta de dados; à Associação de Deficientes Visuais
do Estado de Goiás (ADVEG), à Biblioteca Braile José
Álvares de Azevedo e ao Centro de Apoio ao
Deficiente(CEAD), pelo apoio na seleção dos deficientes visuais e, ao professor Gercino Monteiro Filho, pela
análise estatística.
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Neurociências
128
Artigo Original
Ausência de conflitos: relação entre religião e
ciência na formação universitária
No conflicts: religion and science as knowledge during academic
experience
Isabel FC Rayes1, João Eduardo Coin de Carvalho2
RESUMO
Introdução: O presente trabalho, refere-se ao estudo sobre as representações entre diferentes formas de
conhecimento, ciência e religião, junto aos alunos de Psicologia de uma universidade particular, laica, de São
Paulo, verificando se o curso favorece ou não a formação de conflitos. O objetivo é verificar se os alunos são
conduzidos à obtenção de novas posturas, novos modos de pensar, novas “vias do olhar”. Métodos: Foram realizadas cinco entrevistas semi-abertas, baseadas num roteiro pré-estabelecido, com alunos do 3º ano de Psicologia.
Resultados: Para eles, embora o conhecimento associado à religião apresente-se como dogmático, surpreendentemente não conflitua com o conhecimento científico, oferecendo um conhecimento complementar. De um
lado utilizam-se da religião para suprir necessidades de bem estar, proteção, meditação e como alimento para a
alma. De outro, a ciência oferece um conhecimento mais concreto, sem interferir na fé, mas sem provocar convicções mais profundas. Acreditam que a ciência traz conflitos somente no começo da formação acadêmica, e
aprendem a separar ciência da religião no decorrer do curso. O conhecimento, nestas duas modalidades, se
apresenta como algo individual, não se percebendo sua dimensão social e interferências ideológicas. Conclusão:
Concluímos que num curso superior, como nos cursos de Psicologia, há grandes dificuldades para a instalação de
uma visão crítica em relação ao conhecimento, seja quanto às suas diferentes modalidades, seja quanto ao seu
uso. Tal cenário indica a necessidade da formação de mais áreas de “conflito” na formação acadêmica, na direção
de efetivamente conduzir a um profissional instrumentalizado para uma posição crítica também como cidadão.
Unitermos: Ciência, Religião, Educação, Conhecimento.
Citação: Rayes IFC, Carvalho JEC. Ausência de conflitos: relação entre religião e ciência na formação universitária.
Rev Neurociencias 2005, 13(3): 128-132.
SUMMARY
Introduction: The aim of this work is studying students’ representations of different ways of knowing, science
and religion. We intend to verify if university experience can modify their relations with knowledge, improving new
ways of realize their own lives. Methods: We have done 5 (five) semi-structured interviews with students from a
Psychology Department in a private University sited in São Paulo. Results: Research reveals a representation of
religion as offering a dogmatic knowledge, which, surprisingly, doesn’t oppose the scientific knowledge, and, indeed,
it’s understood as a complementary knowledge. If religion can offer well being, protection, “food for our souls”,
science, on the other hand, offers a way of knowing based on facts. But this specificity of science is not enough to
modify private beliefs as students learn to separate religion and science during their academic formation. Knowledge
Trabalho Realizado: Curso de Psicologia, Instituto de Ciências Humanas, Universidade Paulista – UNIP.
1 - Graduanda em Psicologia, Instituto de Ciências Humanas, UNIP-Universidade Paulista.
2 - Professor Titular do Curso de Psicologia, Instituto de Ciências Humanas, UNIP-Universidade Paulista, NECON – Núcleo de
Estudos do Conhecimento (UNIFESP).
Endereço para Correspondência: João Eduardo Coin de Carvalho
Rua Japurá, 55 ap. 617.
São Paulo – SP
E-mail: [email protected]
Trabalho recebido em 27/09/05. Aprovado em 04/10/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)
Neurociências
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is presented as a private experience and they don’t support the idea of a social and ideological process of producing
knowledge. Conclusion: We conclude that it is very hard to Brazilian universities offer tools for constructing a
critical understanding of knowledge. Such social scene claims for educational and political actions, which could
create “conflicts” that lead students and professionals to a critical position as citizens.
Keywords: Science, Religion, Education, Knowledge.
Citação: Rayes IFC, Carvalho JEC. No conflicts: religion and science as knowledge during academic experience. Rev
Neurociencias 2005, 13(3): 128-132.
INTRODUÇÃO
Costumamos ouvir que o homem é um animal espiritual. Homens e mulheres começaram a adorar deuses
assim que se tornaram reconhecidamente humanos:
criaram religiões ao mesmo tempo em que criaram obras
de arte. Isso não foi apenas porque desejavam propiciar
forças poderosas; essas fés primitivas exprimiam a perplexidade e o mistério que sempre parecem ter sido
componentes essenciais da experiência humana neste
belo, mas aterrorizante, mundo. Como a arte, a religião
foi uma tentativa de encontrar sentido e valor na vida1.
Através das religiões o universo físico se organiza em
torno da alma humana, indicando o esforço de pensar a
realidade “a partir da exigência de que a vida faça sentido”2. Contemporaneamente, o que ocorre com freqüência é que as mesmas perguntas religiosas do passado se
articulam agora, travestidas por meio de símbolos secularizados e os deuses e esperanças religiosas vão se materializar em novos rótulos a que nos apegamos, ainda
que insistamos em dizer que não somos “religiosos”.
Armstrong1 afirma que em vez de se esperar que Deus
descesse das alturas, deveríamos criar deliberadamente
um sentido dele nela. Deus é um produto da imaginação
criadora, como a poesia e a música, e, se Deus não existe,
Ele, no entanto, é a mais importante realidade do mundo.
A idéia de Deus formada numa geração por um conjunto
de seres humanos pode não ter sentido em outra. A palavra Deus não contém uma idéia imutável, mas, ao contrário, contém todo um espectro de significados, alguns dos
quais contraditórios ou até mutuamente exclusivos. Se a
idéia de Deus não tivesse flexibilidade, não teria sobrevivido e se tornado uma das grandes idéias humanas. Sempre que um conceito de Deus deixou de ter sentido ou
importância, foi discretamente abandonado e substituído por uma nova teologia.
No processo histórico através do qual nossa civilização se formou, recebemos uma herança simbólicoreligiosa a partir das tradições culturais dos gregos e
dos romanos. Com estes símbolos vieram visões de
mundos totalmente distintas, mas eles se amalgamaram, transformaram-se mutuamente, e vieram a florescer em meio às condições materiais de vida dos povos
que os receberam2.
Na Idade Média os símbolos do sagrado adquiriram
uma densidade, uma concretude e uma onipresença
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)
que faziam com que o mundo invisível estivesse mais
próximo e fosse mais sentido do que as próprias realidades materiais. Tudo girava em torno de um núcleo central, temática que unificava todas as coisas: o drama da
salvação, o perigo do inferno, a caridade de Deus, levando aos céus as almas puras.
Entretanto, aos poucos, mas de forma constante, progressiva, crescente, os homens começaram a fazer coisas não previstas no receituário religioso. Não eram
aqueles que ficavam na cúpula da hierarquia sagrada
que as faziam. E nem aqueles que estavam condenados
aos seus subterrâneos. Enquanto aos que estão em cima
não lhes interessaria as mudanças, os que se acham
muito por baixo gastam suas poucas energias na luta
pela sobrevivência. De uma classe social que se encontrava em meio a estes extremos que surgiu uma nova e
subversiva atitude econômica, que corroeu as coisas e
os símbolos do mundo medieval. Em oposição aos cidadãos do mundo sagrado que haviam criado símbolos
que lhes permitia compreender a realidade como um
drama e visualizar seu lugar dentro de sua trama, à nova
classe interessavam atividades como produzir,
comercializar, racionalizar o trabalho, viajar para descobrir novos mercados, obter lucros, criar riquezas.
O que acontece é que, ao surgirem problemas novos
relativos à vida concreta, os homens são praticamente
obrigados a inventar conceitos novos. Produziu-se então, uma nova orientação para o pensamento derivada
de uma vontade nova de manipular e controlar a natureza. Está aqui, segundo Alves, a semente de um pensamento efetivamente científico. E o início de um conflito
entre um universo encantado e um que solicita e exige a
previsão e o controle não mais divino mas humano.
Carl Sagan3, diz que a ciência é mais do que um
corpo de conhecimento, é um modo de pensar. A ciência é uma tentativa, em grande parte bem sucedida, de
compreender o mundo, de controlar as coisas, de ter
domínio sobre nós mesmos, de seguir um rumo seguro.
A ciência por si mesma não pode defender linhas de
ação humana, mas certamente pode iluminar as possíveis conseqüências de linhas alternativas de ação. O
modo científico de pensar, ao mesmo tempo imaginativo e disciplinado, é fundamental para o seu sucesso. O
uso de um método que permite e sustente a dúvida sistemática nos convida a acolher os fatos, mesmo quando
eles não se ajustam às nossas preocupações. Aconse-
Neurociências
lha-nos a guardar hipóteses alternativas em nossas mentes, para ver qual se adapta melhor à realidade.
A ciência também deve ser transmitida a todos os
cidadãos, ela pode ser o caminho propício para vencer
a pobreza e o atraso nas nações emergentes. Ela faz
funcionar as economias nacionais e a civilização global.
Nos esclarece sobre questões mais profundas das origens, naturezas e destinos de nossa espécie, da vida,
de nosso planeta, do Universo. Os valores da ciência e
da democracia são concordantes, em muitos casos
indistingüíveis. A ciência confere poder a qualquer um
que se der ao trabalho de aprendê-la. Ela se nutre do
livre intercâmbio de idéias.
O mesmo autor não acha que seja difícil de ensinar
porque os seres humanos não estão preparados para
esse tipo de conhecimento, ou porque ela nasceu apenas de um acaso feliz, ou porque de modo geral, não
temos bastante inteligência para compreende-la. Ele
acha que a inclinação da ciência está profundamente
entranhada em nós, em todas as épocas, lugares e culturas. Tem sido o meio de sobrevivência do ser humano.
É nosso direito hereditário. Quando nos privarmos da
ciência, estaremos nos roubando das ferramentas necessárias para administrarmos o nosso futuro.
Mas esta fé na ciência, especialmente no que se reconhece como ciência moderna, precisa ser qualificada em
função do preço que se paga ao tomá-la como modelo
hegemônico do conhecimento. Se a ciência produz um
conhecimento que pode ser discutido e criticado, sua produção não está protegida da esfera do poder, das relações
de dominação que atravessam todas os relacionamentos
humanos e que transformam um conhecimento social e
ideologicamente produzido em um conjunto de saberes
naturalizado que contribui para a dominação4,5.
Se o ensino da Ciência precisa ser relacionado a esta
dimensão social e humana6, a forma como ele se dá em
função das condições bastante concretas em que se oferece a formação acadêmica universitária não parece contribuir para colocar o estudante dentro deste conflito. No caso
dos estudantes de Psicologia, especialmente, situação que
se repete nos cursos superiores da área de saúde, o aluno é
colocado – e se coloca – não como protagonista de um
embate entre diferentes formas de se conhecer ou de se
relacionar com o conhecimento, mas apenas como um receptor de informação profissionalizante7. Em pesquisa que
busca avaliar os resultados acadêmicos dos cursos universitários8, um dos resultados mais significativos trata efetivamente de um descompasso entre o conhecimento sobre a
prática, de um lado, e, de outro, questões metodológicas e
epistemológicas, instrumentos típicos do embate científico.
Em outra investigação sobre a imagem do profissional de
psicologia 9, os próprios estudantes afirmam como a formação acadêmica levaria ao esvaziamento dos aspectos morais e valorativos em favor daqueles que caracterizam a
racionalidade de sua atuação profissional.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)
130
Pode-se dizer, como visto acima, que o conhecimento
religioso é dogmático, não testável, depende de crença/
fé e o conhecimento científico é replicável, fidedigno,
generalizável, embora sujeito a pressões ideológicas. Ainda assim, ciência e religião são ações humanas divergentes ou convergentes enquanto ao conhecimento?
O objetivo deste trabalho foi estudar junto a aluno de
Psicologia relações entre as representações sociais10 de
ciência e religião. Tendo em vista que o curso superior
de Psicologia oferece novos referenciais, condições de
re-significar as experiências cotidianas que demandam
escolhas e posicionamentos em relação a condutas e
valores pessoais, e que o aprendizado da ciência constituído no decorrer do curso colocaria em xeque muitos
dos conceitos que trazemos com a nossa crença religiosa, a pesquisa pretendeu responder se o aprendizado
da ciência muda as formas de vivenciar o sentimento de
religiosidade dos alunos, levando os alunos de Psicologia a encontrar o limite entre ciência e religião ou se sua
formação “científica” oferece apenas o aprendizado de
mais uma prática que será utilizada profissionalmente.
MÉTODOS
A amostra foi constituída de 5 sujeitos de classe média, com idades entre 20 e 45 anos, alunos do 3º ano (de
cinco) do curso de Psicologia de uma rede particular de
ensino, localizada na região metropolitana de São Paulo. Como instrumento de coleta de dados foi utilizada
entrevista semi estruturada, na qual o entrevistador tem
ampla liberdade para intervir sobre o fluxo de pensamentos do entrevistado11. A partir de um roteiro pré-estabelecido, foram investigados, de um lado, o
conhecimento sobre a religião, sua importância e finalidade atribuídas pelo sujeito, suas experiências religiosas, e, de outro, a formação e conhecimento científico
pessoal, a importância atribuída à ciência, e finalmente
o entendimento do sujeito sobre a interferência da inserção acadêmica na relação com a religião e a ciência. As
entrevistas, únicas, foram gravadas. Todos os sujeitos
tiveram acesso a Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O material coletado foi submetido à análise discursiva
de acordo com Bernardes12. Neste sentido procedeu-se
a leitura do material com a finalidade de destacar significados relativos ao fenômeno pesquisado que foram
listados, classificados em categorias e transformados
num texto consistente com o mesmo.
RESULTADOS
A religião dentro da vida dos pesquisados assume
importância de graus variados, mas, via de regra, é apresentada como base da vida. Ela recebe um padrão de
inquestionabilidade, de sentimentos únicos, e está associada ao sentir-se bem. Em todos os sujeitos aparece
Neurociências
a presença de fé, o que não implica necessariamente a
freqüência a igrejas, cultos ou sessões. Em relação à
freqüência, a importância indicada para alguns dos entrevistados fica relativizada pelo tempo que tem disponível para isto.
A prática religiosa aqui entendida como viver a religião e seus ensinamentos, foi descrita por um dos
membros como vivida no dia a dia, e em família. A
importância da prática no contexto de vida apareceu
como de fundamental importância, trazendo paz de
espírito, calma, sensações de se sentir bem, de necessidade de se pensar nela para poder meditar,
como alimento para a alma ou para o espírito e como
algo que os protegesse. As respostas evidenciam um
movimento que distancia os indivíduos das práticas
religiosas institucionalizadas.
Visão ampla da vida, visão maior do mundo, satisfação,
resposta, complemento, ajuda, proteção, paz, tranqüilidade, necessidade de se agarrar a algo, respostas a perguntas que não fazem sentido, conhecimentos filosóficos, tudo
isso é percebido como diferentes formas de conhecimento
que a religião traz para os entrevistados.
Por outro lado, ao tratar do conhecimento científico, os entrevistados dizem estar tendo o primeiro contato com a ciência nesta formação acadêmica. Isto se
evidencia também no ambiente familiar que, eventualmente possui alguém com alguma experiência acadêmica, o que se dá em geral apenas com o
entrevistado.
A ciência ofereceria para eles um tipo de conhecimento mais concreto, mais objetivo. Conhecimentos que,
no entanto, não interferem na sua fé; a ciência é algo
que se tem para buscar respostas para suas dúvidas, e
como comprová-las através de fatos. Ciência como forma de compreender o mundo, conhecimentos teóricos,
mas sem abalar convicções mais profundas. Eles identificam alguma interferência da ciência sobre a religião
apenas no começo da formação acadêmica, conflitando
com crenças antigas. Mas, no decorrer do curso, aprendem a separar ciência da religião, de uma forma que
estas não mais confluem. Para alguns deles, inclusive,
essa interferência não se realiza, e a ciência aparece
oferecendo a possibilidade de se buscar mais respostas, com esta trazendo uma outra “via do olhar”,
complementando, de alguma forma, o conhecimento
religioso. Eles informam terem encontrado conexões da
ciência com a religião, como se uma explicasse a outra,
uma complementando a outra.
DISCUSSÃO
As representações dos sujeitos acerca do conhecimento religioso convergem com aquela indicada na revisão da literatura, quando o sentido da religião está
associado a tentativa de se encontrar sentido e valor na
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (128-132)
131
vida, como explicações de eventos do universo por um
poder espiritual, e o esforço para se pensar a realidade
a partir da exigência de que a vida faça sentido. Também, como Alves2, encontramos que as teias religiosas
são tecidas em torno dos problemas individuais e sociais como necessidade de paz, proteção, resolução de
lutas entre homens, harmonia com a natureza, etc. Ainda, o conhecimento que vem da ciência é dogmático.
É o senso comum ainda que determina a representação de ciência: ela não é compreendida em oposição a
outras formas de conhecer, mas oferece um conhecimento complementar, como uma também tentativa, em
grande parte bem sucedida, de compreender o mundo,
de controlar as coisas, de ter domínio sobre nós mesmos, de seguir um rumo seguro. A ciência não se apresenta como empreendimento coletivo e social, como
algo que confere poder a qualquer um que se der ao
trabalho de aprendê-la.
Os depoimentos reconheceram claramente distinção entre ciência e religião. Todos os entrevistados mostraram-se conscientes da necessidade de religião em
suas vidas, crença essa que não necessita de templos
ou instituições, mas que se encontra entranhada dentro
dos sujeitos. E isto, por outro lado, é o que parece indicar uma convergência entre ciência e religião: trata-se
de um conhecimento individualizado, pessoal, algo que,
em última instância não está disponível para a crítica e
para a reconstrução.
Compartimentos separados, que se entrecruzam
às vezes, que não se contrapõem. A fé religiosa reina
soberana, com linguagem diferente da ciência, que
responde às necessidades afetivas e aos desejos da
pessoa, faz parte da vida, mora no registros emocional e social do indivíduo. Neste sentido é que se pode
compreender como, de acordo com os entrevistados,
o contato com a ciência não muda o sentimento de
religiosidade. Esse sentimento de religiosidade recebe uma carga de conflitos, que logo é superado, passando a conviver lado a lado, ciência e religião. Todos
os entrevistados reconheceram a possibilidade de
compatibilidade entre ciência e religião, como sistemas de conhecimento.
Se os objetivos em relação ao aprendizado da ciência como proposta para a aquisição de uma nova postura em relação ao conhecimento não foram alcançados,
a formação acadêmica não tem suprido essa necessidade de conflito para que a ciência se estabeleça como
nova forma de se pensar, uma nova “via do olhar”.
Assim, o conhecimento é tomado também de forma
totalizante, fundamentalista, como algo pronto e
dogmático. O aluno parece não se dar conta da sua
inserção no ambiente científico como alguém que poderia interferir sobre um determinado campo do conhecimento. Não há uma atitude crítica junto a este processo
de aprendizagem, mas apenas uma assimilação que
Neurociências
pretende encontrar um lugar para este conhecimento
“novo” junto aquele que já vem das suas práticas religiosas. Daí esta busca por uma complementaridade do
conhecimento. Vale indicar que esta representação do
conhecimento científico se faz, ao que tudo indica, não
tendo o próprio universo reificado da ciência como referente, isto é, a aprendizagem se faz – e não pode ser
diferente – tendo como referência um universo
consensual de conhecimento, o universo do senso comum do grupo de referência destes alunos, e que tem
como paradigma de conhecimento sobre o mundo, em
grande medida, o conhecimento religioso. A questão do
método, tão própria do conhecimento científico, e que
permite que o pesquisador exerça sua prerrogativa de
duvidar de um conhecimento que tem origem nele mesmo e nos outros está absolutamente abandonada, ou
sequer foi apreendida pelos alunos. Eles se vêem diante
de conhecimentos que, quando compreendidos, são
tomados como mais uma parcela de um conhecimento
que é único e definitivo e não construído socialmente,
marcado pela ideologia e pelo conflito de discursos sobre a verdade5.
Assim, se é possível dizer sobre as dificuldades em
se construir uma posição científica em alunos do curso
de Psicologia, também deve-se olhar para a formação
como contaminada pela proposta de um conhecimento
que, ainda que nomeado como científico, tem uma dimensão totalizante, opondo professor e aluno numa batalha pelo domínio sobre um discurso que um tem e o
outro não.
132
CONCLUSÕES
Tendo em vista esses resultados, conclui-se que a ciência não interfere nas crenças mais profundas e arraigadas
do aluno de Psicologia. Sendo a religião, religiosidade, fé,
aspectos que cumprem funções individuais e sociais, vêse a necessidade da formação de mais áreas de conflito no
curso de Psicologia, para que o futuro psicólogo, realmente veja na ciência e na religião, uma outra “via do olhar”,
que no arranjo da vida, se encontre a possibilidade de
convivência da religião e da ciência, pois o hábito, a pressão social, os estados psicológicos, atitudes, conceitos,
pré-conceitos e outros tantos, são aspectos que influem
concretamente na vida dos futuros psicólogos.
A formação acadêmica não produz conflitos suficientes nem para a instalação da “fé” na ciência, muito
menos para a incorporação de um instrumental crítico
sobre o conhecimento. Ela é representada apenas como
mais uma prática que não conduz os alunos à formação
de pensadores, favorecendo apenas a formação de praticantes que apenas a reproduzem, não criam, não aprendem a pensar e a questionar. Entendemos esta condição
como extremamente série, exigindo ações concretas
sobre a formação científica que emana da cultura universitária contemporânea em tempos que neo-liberais,
desde que este movimento atravessa a universidade e
situa os futuros profissionais como cidadãos sem os recursos que sustentam um posicionamento participativo
nas suas realidades cotidianas, e de responsabilidade
sobre a manutenção ou a transformação das condições
sociais e humanas do país.
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Neurociências
133
Artigo de Revisão
Manifestações neurológicas nas
Hepatites Virais
Neurologic manifestations of viral hepatitis
Denis Bernardi Bichuetti1, Acary Souza Bulle Oliveira2
RESUMO
As infecções pelos agentes que causam hepatites virais têm-se tornado cada vez mais freqüentes. Dentre eles
os vírus da hepatite A, B e C são os mais encontrados na prática clínica. Manifestações neurológicas destes vírus
podem ser divididas em agudas e crônicas. As primeiras relacionam-se a encefalites e meningites agudas e,
raramente, mielites transversas e síndrome de Guillain-Barré. Infecções crônicas pelos vírus B e C têm sido relacionadas à polineuropatias autoimunes, crioglobulinemia mista e sintomas variados do sistema nervoso central. O
tratamento específico antiviral pode reverter estes sintomas. Neste artigo revisamos as principais manifestações
neurológicas das hepatites virais com um enfoque clínico e sugestão terapêutica.
Unitermos: Hepatite, Manifestações Neurológicas.
Citação: Bichuetti DB, Oliveira ASB. Manifestações Neurológicas nas Hepatites Virais. Rev Neurociencias 2005;
13(3):133-137.
SUMMARY
Infections due to viral hepatites are becoming more prevalent, mainly by hepatites virus A, B and C. Neurologic
Manifestations of viral hepatites can be divided in acute and chronic, the former are related to acute encephalitis
and meningitis and, rarely, transverse myelitis and Guillain-Barré syndrome. Hepatites B and C virus chronic infections
have been related to autoimmune polyneuropathies, cryoglobulinemia and diverse central nervous system symptoms.
Specific antiviral therapy can revert these manifestations. In this article we review the main neurologic manifestations
of viral hepatites with a clinical focus and therapeutic suggestion.
Keywords: Hepatitis, Neurologic Manifestations.
Citation: Bichuetti DB, Oliveira ASB. Neurologic manifestations of viral hepatitis. Rev Neurociencias 2005;
13(3):133-137.
INTRODUÇÃO
Hepatites virais correspondem a 50% dos casos de
hepatites no Estados Unidos da América, sendo 95%
causadas pelos vírus A, B, C, D e E. Apesar de chamados “vírus hepatotrópicos”, sabemos hoje que, principalmente os vírus B e C, podem levar a transtornos
extra-hepáticos. Esta afirmação torna-se mais prevalente
para pacientes portadores de hepatite C e
crioglobulinemias, como rashs cutâneos, artralgias,
parestesias, glomerulonefrites, tireoidites, porfiria
cutânea tarda, líquem plano, sialoadenite linfocítica,
linfoma não Hodgkin, e úlceras de Mooren na córnea1,2.
Esta revisão tem como foco as manifestações neurológicas nas hepatites virais, principalmente A, B e C, nas
Trabalho realizado: Departamento de Neurologia e Neurocirurgia – Disciplina de Neurologia Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de
Medicina (EPM)
1 - Médico residente
2 - Médico contratado
Endereço para corredspondência: Denis Bernardi Bichuetti
Rua Luiz Dib Zogaib, 80
cep: 05613-020
São Paulo – SP
[email protected]
Trabalho recebido em 23/05/05. Aprovado em 02/09/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (133-137)
Neurociências
quais encontramos um maior número de relatos, provavelmente pela sua prevalência em relação às demais
(tabela 1). De uma forma didática dividiremos em manifestações agudas e crônicas (figura 1).
Tabela 1. Principais síndromes neurológicas nas hepatites virais.
134
hepatite C (HCV) tornam-se crônicas1, devendo ser realizada sorologia na fase aguda e após alguns meses.
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) pode estar relacionada com diversos desencadeantes, como infecções
(citomegalovírus, Epstein-Barr, Campylobacter jejunni,
Mycoplasma pneumoniae) e vacinações (raiva e
influenza)9. Chama a atenção, entretanto, que em um estudo prospectivo de 100 pacientes com SGB, onde 38%
deles apresentassem alterações de enzimas hepáticas,
nenhum deles desenvolveu sorologia positiva para hepatites A, B e C10. Em outra análise com 167 pacientes, 2
deles foram positivos para hepatite A11. Estes números
são pequenos e representam uma pequena porcentagem dos pacientes com esta síndrome, no entanto a análise sorológica torna-se importante uma vez que relatos
isolados desta associação vêm aumentar esta
casuística12-14. Posteriormente, estes pacientes devem ser
revistos para avaliar possível conversão sorológica.
O mecanismo de lesão neurológica nestes casos ainda é incerto. Acredita-se que mecanismos
imunomediados relacionados devam estar relacionados
a um mimetismo viral e atividade inflamatória, assim
como efeito direto dos vírus no sistema nervoso central
(SNC). Estas evidências são mais claras em casos de
hepatites crônicas, como veremos adiante.
Manifestações neurológicas nas hepatites crônicas
O comprometimento tanto do SNC quanto periférico
(SNP), mesmo que incomum, é muito mais freqüentemente
relatado que nas hepatites agudas. A lesão neurológica
acontece com maior freqüência naqueles que apresentam comorbidades como poliarterite nodosa e
crioglobulinemias, acreditando-se que o sintoma neurológico advenha de lesões vasculares, tanto de vasa nervorum,
quanto de pequenos vasos intracranianos. Provavelmente,
a capacidade de indução inflamatória e vascular destes
vírus deve tardar a aparecer, justificando a maior relação
entre hepatites crônicas e manifestações neurológicas.
Manifestações neurológicas na hepatite B crônica
Figura 1. Manifestações Neurológicas das Hepatites Virais.
Manifestações neurológicas nas hepatites agudas
Apesar de raras, hepatites virais podem ser causa de
síndromes medulares (mielite transversa), meningites,
encefalites. Estas manifestações podem ser
concomitantes ao quadro ictérico ou precedê-lo por
meses3-8. Estes dados tornam-se importantes na avaliação destes pacientes, uma vez que sabemos que 5%
dos casos de hepatites B (HBV) e 85% das infecções por
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (133-137)
A infecção pelo HBV cursa com manifestações extrahepáticas em até 20% dos casos15, sendo o acometimento do sistema nervoso ainda menos freqüente,
geralmente associado à poliarterite nodosa. Esta relação é reforçada pelo fato do antígeno de superfície do
HBV estar presente em até 60% dos pacientes com
poliarterite nodosa (PAN)16, sendo relatada neuropatia
periférica em 89% de pacientes com PAN e HBV e apenas 52% dos pacientes com PAN sem HBV17.
Interessantemente, em um acompanhamento
prospectivo de 1400 pacientes portadores do HBV, nenhum desenvolveu sinais de doença neurológica ou
crioglobulinemia18. Apesar de descrita, a relação entre
HBV e crioglobulinemia permanece controversa19,20.
Neurociências
Existem, ainda, relatos de doença neuromuscular,
SGB e alterações em ressonância magnética em pacientes com infecção crônica pelo HBV, porém a relação
causa-efeito destas manifestações é incerta21-23.
Manifestações neurológicas na hepatite C crônica
Dentre os portadores crônicos do HCV sintomas extra-hepáticos são relatados em até 74% dos pacientes,
sendo sintomas neurológicos descritos em torno de 10 a
15% dos portadores do vírus2,24,25.
A maioria dos casos envolve o SNP, com relatos de
neuropatia periférica, mononeurite múltipla e
poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica, sendo também quase metade dos casos associados à presença de crioglobulinas 26 , sendo as
manifestações clínicas semelhantes às da síndrome neurológica, com parestesias, dores neuropáticas e perda
de força, principalmente nos membros inferiores.
Nos casos em que foram realizadas biópsias de nervos, os achados são compatíveis com lesões inflamatórias perivasculares: vasculite perineural27-29, neuropatia
axonal crônica27, vasculite necrotizante29.
Em relação ao SNC, são descritos casos de
encefalopatias crônicas evolutivas com sintomas
demenciais e manifestações epilépticas, hidrocefalia de
pressão normal e doença encefalovascular
isquêmica7,8,27,30. Interessantemente, sintomas menores
como vertigem, hipoestesias e dificuldades de coordenação são relatados em pacientes portadores do HCV,
também apresentando alterações em ressonância magnética descritas como focos de hipersinal em T2 e flair
localizados na substância branca subcortical31. Estas
alterações, acreditam os autores, podem corresponder
a focos de isquemia relacionados à vasculites e
crioglobulinemia, porém não se pode descartar efeito
direto do vírus no SNC.
Casos de neuropatia óptica inflamatória e síndrome
das pernas inquietas7 já foram relatados, demonstrando
a heterogeneidade da relação entre HCV e sintomas
neurológicos, sugerindo que outros casos de portadores do vírus devam estar subdiagnosticados para esta
infecção. Assim como para os portadores de HBV, alterações em ressonância magnética de pacientes
cirróticos portadores de vírus C são também descritas,
porém seu significado é incerto, podendo ser decorrentes de um estágio pré-clínico de degeneração
hepatocerebral23.
O mecanismo de lesão é provavelmente multifatorial,
e acredita-se estar relacionado à formação de
imunocomplexos, ativação do complemento e presença de crioglobulinas. Como descrito acima, os sintomas
relacionados ao SNP são atribuídos a vasculite de vasa
nervorum e degeneração axonal. Já manifestações do
SNC estão relacionadas à vasculites intracranianas levando a quadros isquêmicos bem definidos ou
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (133-137)
135
lencoencefalopatia, esta provavelmente a microinfartos
em substância branca evoluindo de forma lenta e progressiva. Em um caso de encefalomielite progressiva
com rigidez generalizada, RNA viral foi demonstrado no
tecido cerebral após necropsia, demonstrando um
tropismo pelo SNC. Isso pode significar um mecanismo
de lesão independente às lesões inflamatórias e
vasculares do HCV no SNC, como efeito primário do vírus, principalmente em doenças degenerativas32. Em
relação aos diferentes genótipos do HCV, os tipos 1b e
2a mostram-se mais freqüentes associados à
crioglobulinemia, no entanto os portadores dos tipos1b
e 3 apresentaram maior envolvimento neurológico (88%)
que os portadores dos tipos 2a e 2a/c33.
Manifestações neurológicas após vacinação contra hepatite B
Complicações neurológicas da vacinação contra
hepatite B já foram descritas, mais freqüentemente com
quadros desmielinizantes (mielite transversa e SGB),
neurite óptica, plexopatias lombossacra e braquial, podendo aparecer dias a semanas depois de administrada uma das doses da vacina (50% ocorreram após a
primeira dose)34-36. A afirmação de que a vacinação tenha sido responsável pelo processo desmielinizante não
possuí significado estatístico, sendo hoje considerada
coincidente e a vacina segura37.
TRATAMENTO
Não existem trabalhos randomizados ou séries de casos uniformizadas com descrições sobre o tratamento de
sintomas neurológicos secundário a hepatites virais. Os
pacientes devem receber o suporte necessário em situações agudas, como encefalites e SGB, seguindo as recomendações para o tratamento da manifestação
neurológica, como imunoglobulina humana hiperimune ou
plasmaférese para SGB9 e suporte intensivo se necessário.
Os sintomas de polineuropatia podem ser aliviados
com medicações sintomáticas (carbamazepina,
gabapentina, amitripitilina), porém a causa de base (neste caso o vírus) deve ser tratada em conjunto com um
profissional habituado a esta situação, visto os avanços
com uso de interferons e agentes antivirais38.
O uso de altas doses de metilprednisolona em forma
de pulsoterapia, ciclofosfamida e plasmaférese para
pacientes com manifestação de encefalite aguda e uso
de corticóides para neuropatia periférica mostraram resultados favoráveis7,8. Estas respostas devem estar relacionadas à modulação de resposta inflamatória, no
entanto vale dizer que são relatos isolados e não devem
ser interpretados como orientações definitivas, cabendo a cada serviço decidir utilizá-las ou não.
O tratamento de polineuropatias de origem
autoimune envolve o uso de cortocosteróides,
Neurociências
plasmaférese, imunoglobulina humana hiperimune e
ciclofosfamida39,40. Interessantemente, tratamento com
interferon e antivirais foi capaz de reverter os sintomas de poliradiculoneurite desmielinizante inflamatória crônica em um paciente 27,41 e polineuropatia
associada à vasculite e crioglobulinemia em outro28,
sugerindo que a erradicação do vírus pode reverter
os sintomas. Paradoxalmente, há relatos em que o
próprio interferon alfa possa induzir resposta
autoimune, exacerbando ou precipitando outras doenças autoimunes, incluindo artrite reumatóide,
síndrome de Sjogren, sarcoidose, lúpus eritematoso
sistêmico e neuropatias imunomediadas (mononeurite
múltipla e PDIC). O seu uso deve ser interrompido tão
logo apareçam sinais e sintomas sugestivos destas
doenças. Nestes casos, o tratamento com agentes
imunossupressores pode controlar a evolução da
neuropatia autoimune42.
O uso de interferon foi relatado em dois pacientes
com vasculite cerebral, no entanto alterações de substância branca em ressonância magnética persistiram
após o tratamento30. É incerto se o resultado do tratamento antiviral decorrente de sintomas do SNC pode
ser tão eficaz quanto aos relatados para SNC, no entanto acreditamos que deva ser tentado, uma vez que
ambos são decorrentes de processo inflamatório relacionado à infecção viral, como discutido acima.
136
CONCLUSÕES
Sintomas neurológicos decorrentes de hepatites
virais são infrequentes, porém não tão raro quanto se
pensava. Este fato deve-se provavelmente à maior difusão dos testes para hepatite A, B e C, assim como aumento do conhecimento sobre o processo inflamatório
conseqüêncial à infecção viral.
Sintomas neurológicos devem ser objetivamente
pesquisados em pacientes portadores crônicos do HBV
e HCV, assim como as respectivas sorologias virais para
hepatites A, B e C devem fazer parte da investigação de
apresentações neurológicas agudas (principalmente
encefalites, meningites, síndromes medulares e doença
encefalovascular em jovens ou idosos sem outros fatores que a expliquem) e crônicas (principalmente
neuropatias periféricas). Estudos prospectivos procurando identificar o RNA viral no líquido cefalorraquiano podem ajudar a ampliar o conhecimento da patofisiologia
das lesões centrais não vasculares causadas pelo HCV.
O tratamento do vírus deve ser considerado mesmo na
ausência de manifestação hepática sintomática, uma vez
que os sintomas neurológicos podem ser incapacitantes.
O uso de altas doses de metilprednisolona, ciclofosfamida,
plasmaférese e imunoglobulina permanecem incertos,
podendo ser usados como moduladores da resposta inflamatória em encefalites ou neuropatias periféricas graves.
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Neurociências
138
Artigo de Revisão
Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos e
experimentais
Myasthenia gravis autoimmune: clinical end experimental aspects
Andrezza Sossai Rodrigues de Carvalho1; Alexandre Valotta da Silva2; Francis Meire Fávero
Ortensi3; Sissy Veloso Fontes4; Acary Souza Bulle Oliveira5.
RESUMO
A Miastenia Grave (MG) é caracterizada por uma alteração na transmissão nervo músculo, decorrente da
deficiência, bloqueio e destruição de receptores de acetilcolina na junção neuromuscular. A presente revisão tem
o objetivo de trazer informações atuais sobre a MG, abrangendo os seguintes aspectos: histórico; fisiopatologia;
procedimentos diagnósticos; classificação e tratamento da doença. Além disso, revisamos os principais modelos
experimentais que mimetizam as manifestações clínicas observadas na MG humana.
Unitermos: Miastenia Gravis, Fisioterapia, Atividade Motora.
Citação: Carvalho ASR, Silva AV, Ortensi FMF, Fontes SV, Oliveira ASB. Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos
e experimentais. Rev Neurociencias 2005; 13(3):138-144.
SUMMARY
Myasthenia gravis (MG) is characterized by an alteration in nerve-muscle transmission due to an acetylcholine
receptor deficiency, blockade and destruction in the neuromuscular junction. The present review was aimed to
bring current information about MG, including: history, physiopathology, diagnostic procedures, classification and
treatment of the disease. Moreover we reviewed the main experimental models that simulate the clinical
manifestations observed in human MG.
Keywords: Myasthenia Gravis, Physical Therapy, Motor Activity.
Citation: Carvalho ASR, Silva AV, Ortensi FMF, Fontes SV, Oliveira ASB. Myasthenia gravis autoimmune: clinical end
experimental aspects. Rev Neurociencias 2005; 13(3):138-144.
INTRODUÇÃO
Muitas doenças interrompem a transmissão entre os
neurônios e suas células-alvo, sendo a miastenia grave
(MG) uma delas. O termo MG é proveniente do latim e
do grego, onde “mys” = músculo, “astenia” = fraqueza,
“gravis” = pesado ou severo. A MG é caracterizada por
uma alteração na transmissão nervo-músculo, decorren-
te da deficiência de receptores de acetilcolina (AChR)
na junção neuromuscular (JNM)1,2.
Histórico da MG
O primeiro caso de miastenia foi descrito em 1877
por Wilks, mas apenas em 1895, Jolly empregou o termo
Trabalho realizado: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
1 - Fisioterapeuta Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares pela UNIFESP.
2 - Doutor em ciências e pesquisador do Laboratório de Neurologia Experimental da UNIFESP
3 - Mestre em neurociências e professora das Faculdades Ítalo-Brasileira e João Paulo II.
4 - Doutora em neurociências e professora das Universidades Metodista de São Paulo (UMESP) e Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina – UNIFESP.
5 - Chefe do setor de investigação de doenças neuromusculares e professor da pós-graduação da Universidade federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
Endereço para correspondência: Andrezza Sossai
R: Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementino São Paulo-SP – Cep: 04039-032.
Tel. (11) 5571-3324 – e-mail: [email protected]
Trabalho recebido em 24/05/05. Aprovado em 26/09/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (138-144)
Neurociências
MG1-3. Por volta de 1900, alguns neurologistas descreveram características clínico-patológicas importantes da
doença, como a relação entre a MG o timo, e a proposta
de que algum agente causava fraqueza muscular1,4. Por
volta da metade da década de 1930, duas descobertas
ajudaram a identificar a MG como uma doença da transmissão neuromuscular. Primeiramente, descobriu-se que
inibidores da acetilcolinesterase (AChE) revertem os sintomas da MG e, posteriormente, que a transmissão na
JNM se dá através de um mediador químico que foi denominado acetilcolina (ACh)2,3,5. Blalock (1939)6 foi o primeiro a afirmar que os sintomas dos pacientes
miastênicos portadores de timoma melhoravam após a
remoção do tumor. Após esse achado, descobriu-se que
a remoção do timo era benéfica também para pacientes
miastênicos que não apresentavam timoma2-5.
A concepção de que a MG é decorrente de um transtorno imunológico foi proposta em 1960 por Simpson
seu argumento baseava-se na presença de anormalidades tímicas nos pacientes miastênicos e a associação
da MG com outras doenças auto-imunes. Também sugeriu que os anticorpos competiam diretamente com o
AChR, bloqueando a transmissão neuromuscular2,5,7,8. Em
1973 e nos anos seguintes, a natureza auto-imune da
doença foi estabelecida especificamente por
Fambrough e Drachman 9 , que usaram alfabungarotoxina radioativa para marcar AChR em placas
motoras humanas e encontraram menos sítios de ligação no músculo miastênico do que nos controles.
Fisiopatologia da MG
A MG pode ser considerada uma doença rara, porém tem se observado um aumento na sua prevalência,
que pode ser atribuído a uma maior acurácia
diagnóstica. Essa doença manifesta-se em qualquer
raça, idade e sexo e apresenta um pico de incidência
entre 20-30 anos para mulheres e entre 60-70 para homens10,11.
Há diferentes formas clínicas de MG. A miastenia
do recém-nascido, a miastenia congênita, a
miastenia de origem medicamentosa e a forma mais
comum que é a miastenia auto-imune, na qual há a
ação de anticorpos contra os AChR na JNM.
A maneira como se inicia a produção de anticorpos
contra os AChRs na MG auto-imune ainda é desconhecida. Existe a hipótese de que o timo teria alguma relação com a MG, porém isso ainda não é claramente
definido. Pode-se dizer que a ação do timo na transmissão sináptica da JNM na MG ocorre através da presença de um antígeno que transforma linfócitos normais em
linfócitos imunocompetentes. Cerca de 75% dos pacientes com MG apresentam anormalidades no timo. O
timo miastênico contem um número aumentado de células B e linfócitos tímicos que liberam anticorpos contra
AchR. Em decorrência a estímulos desconhecidos, as
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (138-144)
139
células mióides do timo se danificam provocando uma
falha no mecanismo supressor de linfócitos T helper propiciando um aumento incontrolado de anticorpos contra os AChRs, produzidos pelos linfócitos B. Outras
possibilidades compreendem na ocorrência de uma infecção viral que poderia alterar as propriedades da superfície da placa motora, tornando-a imunogênica ou na
presença de antígenos virais ou bacterianos que compartilhem epítopos com o AChR, de modo que, quando
uma pessoa é infectada, os anticorpos gerados contra o
organismo estranho também podem reconhecer o
AChR2,4,11,12.
Apesar de não ter sido comprovada a maneira como
se inicia a produção de anticorpos, estes interferem na
interação da ACh com seus receptores. Na MG, os
anticorpos ligam-se aos AChR induzindo sua
internalização e degradação. Assim, quando a ACh é
liberada na JNM, a chance da molécula de ACh encontrar um receptor antes de ser hidrolisada pela AChE torna-se menor visto que a densidade de AChR está
reduzida 4,12 . Além disso, algumas mudanças
morfológicas, tais como a alteração na geometria da placa motora, a redução das dobras juncionais e o alargamento da fenda sináptica, levam à difusão da ACh para
longe da fenda e diminuem ainda mais a probabilidade
da ACh interagir com receptores funcionais ainda presentes. Todas essas mudanças interferem na transmissão nervo-músculo, já que a ACh torna-se menos eficaz
na estimulação da placa motora e, como resultado, o
músculo esquelético não se contrai adequadamente4,9,13.
A fraqueza da MG quase sempre afeta músculos
cranianos, sendo que 50% dos indivíduos apresentam
diplopia transitória e ptose assimétrica. Fraqueza muscular decorrente do comprometimento bulbar é comum
e pode produzir regurgitação nasal de líquidos, engasgo, disfagia e voz anasalada. A fraqueza da musculatura
cervical faz com que a manutenção da cabeça seja cansativa. Freqüentemente, há fraqueza dos músculos
proximais dos membros produzindo dificuldade para
subir escadas e levantar os braços, mas os membros
dificilmente são afetados isoladamente. A fraqueza dos
músculos respiratórios nos pacientes com MG geralmente é sintomática, podendo variar desde uma
dispnéia em repouso até uma dispnéia decorrente de
esforço intenso. A alteração do volume pulmonar pode
levar a áreas de atelectasia e conseqüente hipoxemia,
pode haver hipercapnia, como resultado da
hipoventilação, e debilidade do reflexo de tosse, devido
a fraqueza dos músculos expiratórios.
Os músculos enfraquecidos apresentam atrofia, mas
os reflexos estão preservados. Outro sinal clínico importante é a fadiga muscular decorrente da estimulação
repetitiva dos nervos, que prejudica o poder de contração muscular e leva a paresia progressiva. Vale ressaltar
que, nessa situação, o repouso restaura parcialmente a
força muscular1,2,4,12,14-19.
Neurociências
140
Procedimentos Diagnósticos
Recursos Terapêuticos
O diagnóstico da MG geralmente é clínico, a partir dos sinais e sintomas da doença. Entretanto, em
pacientes que apresentam fraqueza focal de certos
grupos musculares, o diagnóstico pode ser difícil.
Por este motivo é realizado um teste farmacológico
com uma droga anticolinesterásica (Tensilon®), que
aumenta a probabilidade de ligação da ACh com os
AChR remanescentes, produzindo melhora da força
muscular 13,14,20.
As drogas anticolinesterásicas são usadas para o
alívio sintomático, que raramente é completo, não alterando a evolução da doença. Essas drogas permitem a ACh uma disponibilidade maior na fenda
sináptica e conseqüentemente uma maior probabilidade de se fixarem aos receptores remanescentes17,23.
Corticosteróides podem ainda ser utilizados quando
os pacientes não apresentam boas respostas ao uso
dos anticolinesterásicos12,24.
O eletrodiagnóstico, através do teste de estimulação
motora repetitiva, pode também auxiliar na detecção e
avaliação da MG10,14.
Os imunossupressores inibem a proliferação celular,
suprimindo assim a imunidade celular e humoral; sendo
que os mais conhecidos são: azathioprina,
ciclofosfamida e metotrexato. Seus efeitos colaterais
estão limitados ao uso prolongado das drogas. Alguns
autores não encontram diferenças significativas quanto
ao uso da azathioprina do corticóide, e por isso recomendam o tratamento com imunossupressor para reduzir a dose de corticóides13.
Finalmente, anticorpos contra os AChR podem ser
detectados no soro de aproximadamente 80% dos pacientes miastênicos. Entretanto, o nível medido de
anticorpos contra AChR, não se correlaciona com a
intensidade da doença em muitos dos pacientes2,12,20.
FORMAS DE CLASSIFICAÇÃO
Classificação clínica da MG segundo
Osserman13,18.
Grupo I: fatigabilidade e debilidade nos músculos oculares externos.
Grupo IIA: MG de forma generalizada e pouco
intensa. Há o comprometimento dos músculos
cranianos, das extremidades inferiores e do tronco poupando-se os músculos respiratórios.
Grupo IIB: MG de forma generalizada e moderadamente intensa. Há a presença de diplopia, ptose
palpebral, disartria, disfagia, dificuldade para soprar,
debilidade dos músculos das extremidades e intolerância aos exercícios.
Grupo III: MG aguda e fulminante. Apresenta grande afecção bulbar e alteração dos músculos respiratórios o que pode levar a necessidade de ventilação
mecânica.
Grupo IV: MG tardia. A doença torna-se generalizada no primeiro ou segundo ano após o estabelecimento do quadro.
Outros autores, tais como Compston e colaboradores (1980)21 e Limburg e colaboradores (1983)22, classificam a MG de acordo com a presença ou ausência de
timoma:
Tipo I: presença de timoma, sem relação com sexo.
A MG usualmente é intensa.
Tipo II: não há presença de timoma e ocorre predominantemente em mulheres antes dos 40 anos.
Tipo III: não há presença de timoma e ocorre predominantemente em homens após os 40 anos.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (138-144)
No tratamento com altas doses de gama globulina
intravenosa supõe-se que haja um bloqueio dos
anticorpos por inibição competitiva deixando livre os
AChRs da placa motora. Outra possível forma de atuação é a diminuição da produção de anticorpos contra os
AChRs por um mecanismo de feedback negativo. Este
tratamento está praticamente isento de efeitos colaterais,
porem um de seus inconvenientes é seu elevado custo,
fazendo com que seja necessário uma correta seleção
dos pacientes13.
A plasmaferese tem sido usada terapeuticamente em
pacientes com MG auto-imune e apresenta grande valia quando utilizada para: (1) preparar o paciente para a
timectomia; e (2) reverter as manifestações da doença
nos episódios mais graves (crises), produzindo uma redução rápida dos níveis de anticorpos contra AChR23,25.
A remoção cirúrgica de timoma e a timectomia são
dois procedimentos distintos. Quando há timoma, a
remoção cirúrgica é necessária devido à possibilidade de disseminação. Na ausência de tumor, até 85%
dos pacientes apresentam alguma melhora após a
cirurgia e 35% podem apresentar remissão da doença2,26. Porém a relação entre timectomia e a melhoria
ou remissão da MG ainda trás dúvidas. Uma revisão
sistemática realizada em 2000 por Gronseth e Barohn26
visava mostrar resultados, quanto a remissão ou
melhoria da MG, em pacientes que sofreram ou não a
timectomia, mas os resultados obtidos não foram conclusivos mostrando relações conflitantes sobre os
benefícios da timectomia em pacientes com MG. Outro estudo, também no ano de 200027, comparou grupos de pacientes, em estágio clínico similar,
submetidos a timectomia ou que realizaram tratamento conservador e não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre esses grupos com
relação a remissão ou a melhoria da doença.
Neurociências
Esses tratamentos têm permitido uma melhoria significativa no prognóstico para os pacientes com MG.
Entretanto, apesar da possibilidade de remissão, a estabilização ou a continuidade da progressão da doença
ainda são os resultados mais freqüentes4.
141
ser utilizados como terapia complementar em pacientes com MG por reduzir a dispnéia, retardar as crises
respiratórias e produzir certa melhora na força muscular
dos membros. Apesar desses resultados, a relação entre o exercício físico e a evolução da MG ainda não está
clara devido à carência de parâmetros mais objetivos e
uniformes para a avaliação dos pacientes.
Exercícios e MG
Alguns trabalhos propõem o treinamento da musculatura respiratória como tratamento coadjuvante da MG.
Keenan e colaboradores (1995)28 realizaram um estudo
com dezessete pacientes (nove homens e oito mulheres) com o objetivo de avaliar a força dos músculos respiratórios (pressão inspiratória e expiratória máxima),
resistência e espirometria, antes e vinte minutos após a
administração de neostigmina, comparando os pacientes com indivíduos normais. Os pacientes com
envolvimento isolado da musculatura ocular apresentaram força normal dos músculos respiratórios e os pacientes com MG generalizada apresentaram uma redução
da força e da resistência dos músculos respiratórios.
Nesses casos, a administração de neostigmina produziu um aumento significativo da pressão inspiratória
máxima. Os autores observaram ainda que o treinamento da musculatura respiratória propiciou uma melhora
na força, principalmente, dos músculos inspiratórios. Em
um outro estudo, Weiner e colaboradores (1998)29 buscaram determinar os efeitos do treinamento dos músculos respiratórios através de espirometria, classificando
os diferentes graus de dispnéia, em pacientes com MG
generalizada. Os autores observaram que o treinamento da musculatura inspiratória, isolado ou combinado
com o treinamento da musculatura expiratória, melhora
a força e a resistência dos músculos respiratórios. A
melhora na performance da musculatura respiratória
acompanhou-se da melhora da função pulmonar e redução da dispnéia.
MG experimental
Considerando as dificuldades e limitações do estudo envolvendo seres humanos, modelos experimentais
de MG têm sido desenvolvidos em animais de laboratório. Tais modelos tem sido utilizados, principalmente, na
investigação de novas terapias medicamentosas para a
MG. Em 1959, Nachmanson31 teve a idéia de usar o órgão elétrico do peixe Torpedo californica, como uma rica
fonte de AChR, mas naquela época não havia métodos
específicos para sua purificação, marcação ou avaliação de sua atividade28. A partir da década de 70, a estrutura bioquímica, a localização e a quantificação dos
AChR passou a ser investigada32.
As variações estruturais dos AChR são razoavelmente
pequenas entre as espécies. Estudos bioquímicos indicam que o AChR é uma glicoproteina de membrana formada por cinco subunidades: duas subunidades alfa, uma
beta, uma gama e uma delta. A ACh apresenta grande
afinidade ao terminal amino da subunidade alfa do receptor, que fica exposto na superfície extracelular da membrana25,33. Karlin e Akabas (1995)34 demonstraram a presença
de dois sítios ligantes para a ACh em cada canal. Esses
sítios encontram-se entre as subunidades alfa-gama e alfadelta e, para que o canal se abra de forma eficaz, uma
molécula de ACh deve se ligar a cada um esses sítios,
permitindo assim o influxo de sódio, potássio e cálcio.
Em 1973, Patrick e Lindstron35 injetaram AChR purificado do órgão elétrico do peixe Torpedo californica em coelhos para a obtenção de anticorpos para o estudo das
propriedades desse receptor. Surpreendentemente, a produção de anticorpos pelos coelhos foi acompanhada pelo
surgimento de sintomas parecidos com os da MG, sendo
a fraqueza revertida com a aplicação de AChE.
Finalmente, Lena-Eva e colaboradores (1993)30 buscaram determinar se pacientes com MG leve poderiam
aumentar sua força muscular ou sua resistência à fadiga
através de treinamento físico. Os pacientes selecionados aleatoriamente realizaram exercícios de contração
isométrica máxima repetida, com duração de dois a
quatro segundos e dez segundos de descanso nos membros superior e inferior, usando como controle os membros superior e inferior contralaterais. Para o teste de
fadiga, os pacientes foram submetidos a contrações
máximas com duração de três segundos e dois segundos de descanso. Os autores observaram que um treinamento muscular isométrico não apenas pode ser
executado com segurança na MG leve, mas também
produz certa melhora na força muscular, sem efeitos
colaterais negativos.
Lennon e colaboradores36 descreveram um modelo
de MG auto-imune experimental (MGAE) em ratos e
porcos da índia e observaram que a MGAE é similar à
doença humana nas manifestações clínicas,
imunopatológicas e histológicas. Essas características
compreendem (1) a redução da amplitude dos potenciais da placa motora; (2) a redução das dobras juncionais
da placa motora; (3) a perda dos AChR e (4) a deposição de anticorpos nos locais pós-juncionais onde houve
a perda dos AChR.
Esses estudos mostram que o treinamento da musculatura respiratória e o treinamento isométrico de determinados grupos da musculatura apendicular podem
Além da indução por meio de AChR purificado do
órgão elétrico da enguia (TAChR), anticorpos humanos
também causam sintomas da MG. Linfócitos-B de paci-
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (138-144)
Neurociências
entes com MG mantidos em cultura produzem
anticorpos para os AChR e ao injetar-se repetidamente
o soro de pacientes em camundongos, é possível reproduzir as anormalidades eletrofisiológicas nos animais4,37.
Diferentes animais podem ser utilizados para a
indução de MGAE experimental, entretanto melhores
respostas são observadas quando se utiliza o modelo
em ratos da cepa Lewis (quadro 2), mais especificamente em fêmeas (quadro 1). Esses animais são imunizados com idade entre 6-8 semanas de vida, através da
aplicação na pata traseira de uma emulsão contendo
peptídeo sintético com a seqüência de aminoácidos
imunogênica (R97-116 – DGDFAIVKFTKVLLDYTGHI ou
T97-116 - DGDFAIVHMTKLLLDYTGKI) e adjuvant completo de Freud (CFA) suplementado com 1mg de H37Ra/
rat no dia zero e estimulado no dia trinta com o mesmo
peptídeo em adjuvante incompleto de Freud (IFA). A
imunização também pode ser realizada com TAChR
purificado e adjuvant completo de Freud (CFA)
suplementado com 1mg de H37Ra/rat38-40.
Quadro 1. Comparação da indução da MG em ratos da cepa
Lewis e camundongos B6
142
Nesse modelo, três fases bem delimitadas podem ser
observadas: aguda, latente e crônica. Após a imunização,
os ratos passam por duas fases de fraqueza muscular. A
primeira, transitória, é a fase aguda, com fraqueza iniciando entre 7 e 11 dias após a indução, com recuperação
após três ou quatro dias. Esta fraqueza afeta, predominantemente, os membros superiores, cabeça, pescoço e músculos laríngeos e respiratórios. Os animais adotam uma
postura onde a cabeça tende voltar-se para baixo e muitas
vezes o queixo e o cotovelo ficam sobre o chão; há presença de giba no dorso do animal e as coxas ficam parcialmente abduzidas. Ocorre também incontinência urinária
e dificuldade para engolir. Quando há tentativa de
deambulação, movimentos espásticos da cabeça e dos
quatro membros são observados25,36,40.
O uso do adjuvante completo de Freud (ACF) favorece a indução da fase aguda na MGAE, mas eventualmente os animais podem permanecer assintomáticos
até a fase crônica25,38-40.
Na fase latente (originalmente descrita como “passiva”) é observada uma estabilização tanto do quadro
de fraqueza quanto das posturas adotadas na fase aguda. Apresenta uma duração de 15-20 dias que vai desde o término da fase aguda até o início da fase crônica41,42.
A fase crônica constitui a segunda fase de fraqueza muscular, é progressiva e inicia-se entre 28 e 30 dias
após a imunização, sendo normalmente precedida, um
ou dois dias, por perda de peso e sinal de doença respiratória crônica, que piora com o tempo39,43. O conteúdo
muscular de AChR diminui e aproximadamente 70% dos
receptores remanescentes estão ligados a anticorpos39,40.
Esses aspectos da fase crônica são semelhantes àqueles observados na MG humana crônica44.
Quadro 2. Comparação da EAMG e da MG humana
Baggi e colaboradores (2003)38 determinaram a intensidade da doença em ratos através de uma escala
para a mensuração da fraqueza muscular. Nessa escala,
a evolução clínica é descrita em relação à presença de:
(1) espasmos, (2) giba na região dorsal, (3) força muscular e (4) fatigabilidade. Para a avaliação da fatigabilidade
muscular, os animais são colocados sobre uma grade
metálica, o examinador puxa o animal pela cauda e avalia a preensão das patas. A pontuação pode variar do
nível 0 (zero) ao nível 4 (quatro), sendo que o nível 0
corresponde à força normal, no nível 1 há um médio decréscimo da força, no nível 2 há um início de fraqueza,
no nível 3 o animal encontra-se em estado agonizante e
no nível 4 o animal evolui para o óbito. Do ponto de vista
laboratorial, a MGAE pode ser confirmada através do
teste de cloreto de edrofônio e do teste de estimulação
repetitiva do nervo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A MG é a doença que mais comumente afeta a transmissão nervo-músculo e tem sido amplamente investigada
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (138-144)
Neurociências
do ponto de vista clínico. Ao longo do século XX, o substrato
fisiopatológico da MG crônica foi esclarecido e diversas
terapias foram desenvolvidas na tentativa de aliviar as
manifestações clínicas e retardar a evolução da doença.
Entretanto, sob muitos aspectos, a MG continua sendo um
desafio para terapeutas e pesquisadores. Nesse sentido, a
utilização de diferentes modelos experimentais de MG têm
possibilitado o desenvolvimento de novas estratégias
imunoterapêuticas38,40,45-48, como também o estudo das
143
manifestações clínicas da doença5,7,25,36, da estrutura do
AchR22,33,34,41,44 e dos distúrbios eletrofisiológicos associados à disfunção da JNM8,49.
Nesse início de século XXI, a MG permanece como o
protótipo das disfunções da junção neuro-muscular. Para
um futuro próximo, a integração dos resultados de estudos clínicos e experimentais constituirá uma nova fase
no desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas
para a MG (quadro 2).
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145
Artigo de Revisão
As Representações Sociais e o Conhecimento
do Cotidiano: uma crítica metodológica a partir
da Filosofia da Linguagem
Social Representations Theory and Everyday Knowledge: A
methodological criticism from Philosophy of Language
João Eduardo Coin de Carvalho1
RESUMO
O objetivo de artigo é discutir uma forma de conhecimento que se estabelece no âmbito dos grupos, as
representações sociais. Recorrentemente utilizada no campo da saúde pública, especialmente no Brasil, a
Teoria das Representações Sociais (TRS) tem sido muitas vezes apresentada como uma ferramenta de análise, no que essa concepção tem de cristalizadora dos fenômenos em que pretende se deter, ao invés de
sustentar a crítica embutida nas aspirações de Moscovici quanto à produção de um conhecimento que estivesse socialmente enraizado, sujeito ao contexto e à história. Neste trabalho, procura-se situar como este
“uso” da TRS pode ser compreendido num certo entendimento da função da Linguagem, o que a mantém,
recorrentemente ligada a uma concepção de linguagem como “cálculo”. Conclui-se que a TRS, resgatada na
concepção da linguagem como meio universal, deve ser compreendida no âmbito da pesquisa social e das
metodologias qualitativas, o que implica um desafio à naturalização dos grupos e das representações sociais,
e implica um relacionamento entre o pesquisador, sujeito e objeto de conhecimento, que não é apenas de
descoberta, mas de construção.
Unitermos: Ciências Sociais, Conhecimento, Psicologia Social, Linguagem, Pesquisa Qualitativa.
Citação: Carvalho JEC. As Representações Sociais e o Conhecimento do Cotidiano: Uma crítica metodológica a
partir da Filosofia da Linguagem. Rev Neurociencias 2005, 13(3):145-151.
SUMMARY
On this article I discuss a modality of knowledge constructed inside social groups: the social representations.
As a well-known approach to Public Health problems, especially on Brazilian reality, Social Representations
Theory (SRT) has been taken many times just as an analytic tool, what conducts to the naturalization of groups
and group’s discourses. Such approach denies the acute criticism present on Serge Moscovici’s intent of
studying a modality of knowledge submitted to social context and history. The article’s aim is indicating, as
usually SRT and its methodological approach are located inside a special modality of language, a language as
calculus, on the tradition of a Husserlian philosophy of language. I conclude that, from another conception of
language, language as a universal medium, SRT must be understood as a social and qualitative enterprise,
which supports a kind of relationship among scientist and knowledge, with the researcher as a better social
constructor than an explorer.
Trabalho Realizado: Instituto de Ciências Humanas, Universidade Paulista e NECON - Núcleo de Estudos do Conhecimento, UNIFESP. Parte deste trabalho foi
realizado através de bolsa CNPQ (132814/1991-9).
1 - Doutor em Psicologia (USP). Pesquisador Visitante do Departamento de Antropologia da Johns Hopkins University,
Baltimore, EUA.
Endereço para correspondência: João Eduardo Coin de Carvalho
Rua Japurá, 55 ap 617
São Paulo – SP – CEP 01319-030
e-mail: [email protected]
Trabalho recebido em 09/06/05. Aprovado em 02/09/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (145-151)
Neurociências
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Keywords: Social Sciences, Knowledge, Social Psychology, Language, Qualitative Research.
Citation: Carvalho JEC. Social Representations Theory and Everyday Knowledge: A methodological criticism from
Philosophy of Language. Rev Neurociencias 2005, 13(3):145-151.
REPRESENTAÇÃO SOCIAL: FENÔMENO DA
INTERAÇÃO
Se a questão da psicologia social é procurar integrar
indivíduo e sociedade, encontrar o caminho que leva a
este objetivo tem se mostrado uma tarefa bastante árdua para a pesquisa1. Tomando ou retomando as obras
e idéias de Wundt ou Durkheim (ou Weber) muitos pesquisadores se interessaram em constituir teórica e
metodologicamente um campo de trabalho onde se
possa recuperar a idéia de grupo dentro da psicologia
social. Nesta perspectiva se encontram os esforços de
Serge Moscovici em forjar uma teoria que viesse incluir
um problema crônico dentro das ciências sociais: a relação entre o pensamento científico e aquele que se refere ao senso comum, o pensamento popular 2 .
Preocupado com os problemas sociais do nosso tempo,
procurando lidar com eles levando em conta sua dimensão histórica, contextual, Moscovici se deparou com o
que ele entendia ser um fenômeno, antes de ser um conceito, a representação social, que ele definiu como sendo “uma rede de imagens e conceitos interagindo, cujos
conteúdos se diferenciam continuamente através do
tempo e do espaço”3.
Fruto da interação, a idéia de representação social se
apresenta com uma plasticidade que a diferencia do conceito de representação coletiva, definido por Durkheim.
Ela irá se constituir no contexto das relações, sejam elas
entre indivíduos, intragrupos ou intergrupos. A forma pela
qual estas relações se dão, o lugar e o momento onde
acontecem, são os parâmetros que irão conferir sentido a
uma representação social. Surgindo de uma rede de
interações em constante mudança, a representação social se caracteriza, então, por ser dinâmica.
Mais ainda, ela propicia não apenas o reconhecimento
do mundo como também é uma “preparação para a
ação” que, por ser singular, reconstrói o meio, não o reproduz. A representação social é uma ferramenta que
fornece ao indivíduo parâmetros para o comportamento
e orientação para as relações sociais. No dizer de
Moscovici:
“Ela consegue incutir um sentido ao comportamento,
ao integrá-lo numa rede de relações em que está vinculado ao seu objeto, fornecendo ao mesmo tempo as noções, as teorias e os fundos de observação que tornam
essas relações estáveis e eficazes.”4
A representação social refere, assim, um indivíduo
que participa da sociedade, interpretando as suas variações, os seus saberes. Através da representação social o indivíduo se apropria e ordena o mundo, dando
sentido àquilo que parece ser “estranho”, ou que, à primeira vista, é hermético, considerado propriedade de
especialistas. Na passagem da teoria para o senso comum, num processo mediado pelo diálogo entre os indivíduos, a idéia de representação social descobre nos
grupos sociais um discurso que explica o mundo e que
orienta o comportamento dos indivíduos pertencentes a
este grupo*. Não sendo uma teoria científica, mas uma
versão do senso comum, isto não lhe confere, no entanto, o status de pensamento primitivo ou menor. Ao contrário, a representação social se apresenta como uma
categoria especial de conhecimento5, variando, como
já foi dito, em função de onde, quando e de quem se
serve dela. Um exemplo talvez possa ilustrar melhor estas características: o que acontece quando determinada população fala de “doenças”?
“A população de origem espanhola do Sudoeste dos
Estados Unidos possui nada menos de quatro registros
para classificar e interpretar as doenças: (a) a sabedoria
popular medieval do sofrimento físico; (b) a cultura das
tribos ameríndias; (c) a medicina popular inglesa nas zonas urbanas e rurais; (d) a ciência médica. De acordo
com a gravidade da doença, e com sua situação econômica, eles empregam um ou outro destes registros para
procurar a cura”.4
Por se definir em função de um contexto, a representação social também se caracteriza por atualizar no comportamento do grupo um componente histórico. Assim,
o comportamento não é função apenas de circunstâncias imediatas mas, de alguma maneira, é controlado por
aquilo que não é mais, ou melhor, que só é através da
representação social que preserva este passado, que
não é um passado de eventos apenas, mas é um passado de relações entre indivíduos, e assim anterior à própria constituição do indivíduo.
Dinâmica, organizadora, integradora, histórica, a representação social se apresenta e se reproduz nas conversas do dia-a-dia, nas esquinas, bares, praças – e salas
de espera – instalando-se de uma maneira que subverte
“as normas e a rigidez habituais de aprendizagem”4. Integrando o que é desconhecido, a representação social
* Desta forma a representação social se mostra um conceito mais abrangente do que outros usualmente presentes em psicologia social,
como os de opinião, associado à previsão do comportamento de um indivíduo - ou grupo - em face do objeto, de imagem, que implica
uma reprodução precisa do objeto, ou mesmo o de atitude, já que, a representação social é mais do que uma posição frente ao objeto,
pois dá conta de uma teoria, de um conhecimento sobre o mesmo.
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Neurociências
possibilita apontar a importância do senso comum nas
ações dos indivíduos no mundo.
A objetivação e a ancoragem
Uma representação social se constitui, de acordo com
Moscovici, a partir de dois processos básicos: a
objetivação e a ancoragem.
A objetivação é o processo pelo qual se tenta
reabsorver um excesso de significações, materializando-as4. A quantidade de significantes e indícios que um
determinado grupo utiliza pode se tornar de tal maneira
abundante que os sujeitos, frente a esta situação, procuram combatê-la tentando ligar as palavras a coisas.
Moscovici entende que desta forma os conceitos ganham cor ou se concretizam, e assim a objetivação permite ao sujeito apoderar-se de determinado
conhecimento, eliminando intermediários. Transportando para o seu mundo um conhecimento que era apenas
inferência ou símbolo os sujeitos o incorporam ao oferecer-lhe status de objeto e, então, podem manuseá-lo.
A objetivação ocorre segundo as operações de naturalização e classificação. No processo de objetivação é
necessário, inicialmente, que se transporte os elementos objetivos para o meio cognitivo, onde se prepara
para eles uma mudança fundamental de status e função. Esta é a naturalização. Realizado isto, ocorre a classificação, operação que coloca e organiza as partes do
meio ambiente e, mediante seus cortes, introduz uma
ordem que se adapta à ordem preexistente, atenuando
dessa forma o choque de toda e qualquer nova concepção. Assim, podemos dizer que o processo de
objetivação consiste na incorporação de determinado
objeto social que, de idéia passa a coisa, adentrando no
universo cognitivo dos sujeitos e tomando forma e posição de acordo com a singularidade deste universo.
O outro processo presente na constituição da representação social é a ancoragem. Ela implica a inserção
de um determinado objeto social
“na hierarquia de valores e entre as operações realizadas pela sociedade. (...) a sociedade converte o objeto
social num instrumento de que ela pode dispor, e esse
objeto é colocado numa escala de preferência nas relações sociais existentes”.4
Assim, a ancoragem é o outro lado da moeda em relação à objetivação. Se esta última procura integrar o objeto
social a um universo cognitivo, aquela procura fazer deste
objeto incorporado instrumento de ação e modificação da
realidade. A ancoragem ajusta o objeto representado à
realidade da qual ele foi sacado, promovendo a constituição de uma rede de significações em torno do objeto e
orientando as conexões entre ele e o meio social. Assim, o
objeto, via representação social, passa a ser um instrumento auxiliar para a interpretação da realidade.
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Representando a Representação Social: uma crítica metodológica
Reconhecida como uma corrente importante e inovadora no contexto da psicologia social européia, a
Teoria das Representações Sociais de Moscovici, junto
com os trabalhos de sobre identidade social e relações intra e intergrupais6 e a abordagem “etogênica”
de Harré7, é apontada como uma resposta européia e,
assim, de vocação “mais” social, à psicologia social de
orientação americana e suas teorias de cunho individualista8,9. Apesar de sua importância e mesmo por
conta dela, desde a apresentação do trabalho pioneiro
sobre a psicanálise no inicio da década de 604 as críticas às representações sociais têm sido muitas e de
diversas ordens no próprio cenário da psicologia social européia. Räty e Snellman10 já apontavam entre os
principais temas destas críticas a ambigüidade da teoria, as definições de grupo e consenso e os processos
de formação e transformação das representações. Tomando como ponto de partida tais críticas, que envolvem não apenas aspectos teóricos mas que também
demandam a discussão das práticas de pesquisa11-15,
destacamos uma questão que atravessando vários temas pode nos servir como chave para discutir parte
delas: o uso e o conceito de linguagem no âmbito da
Teoria da Representações Sociais. Propomos discutir
qual o estatuto da linguagem presente na TRS, tendo
como referência trabalhos e discussões do campo da
Filosofia da Linguagem, em função das conseqüências
teóricas e metodológicas desta filiação.
Como vimos acima, a representação social pode ser
apresentada como fruto da relação homem-sociedade.
Ela é um produto sócio-cognitivo enquanto processo
social que torna acessível o antes inapreensível de um
outro discurso como o discurso científico, sendo uma
ferramenta para a interpretação do mundo. Mais ainda,
ela se presta para a construção da realidade, num processo que integra os universos individual e social. O processo no qual está envolvida a representação social não
resulta numa cópia inerte da realidade, mas na reconstrução desta realidade, de tal maneira que a reconstrução ocorre através de interações e, portanto, ao longo
do tempo. Tendo isto como ponto de partida, iremos
verificar qual é a concepção – ou concepções – de linguagem que pode ser apreendida do conceito de representação social. Para isso tomamos como referência
a classificação sugerida por Hintikka16, segundo a qual
a linguagem pode ser entendida como cálculo ou como
meio universal. Discutiremos, então, qual a conseqüência disto para o estudo das representações sociais.
Baseado na distinção entre duas maneiras de conceber a lógica proposta por Jean van Heijenoort, Jaakko
Hintikka distingue dois tipos de teoria da linguagem: a
linguagem como cálculo e a linguagem como meio universal. Esta divisão permitiria uma clara oposição em relação a determinadas questões dentro das teorias da
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linguagem, como a da verdade, a da possibilidade da
metalinguagem, a do relativismo, a dos mundos possíveis e a do formalismo. Para o primeiro tipo, que teria a
teoria da linguagem desenvolvida pelo filósofo alemão
Edmund Husserl como referência, a linguagem seria uma
ferramenta, algo que pode ser manipulado,
reinterpretado, melhorado, mudado e substituído como
um todo, ou ao menos em larga escala. Seria possível
discutir, na linguagem, suas relações semânticas com o
mundo. Segundo Kusch16 os princípios centrais da visão
da linguagem como cálculo são a acessibilidade dos
sentidos, a reinterpretabilidade das linguagens, a possibilidade de metalinguagem, a verdade como correspondência, a oposição ao relativismo e a defesa do realismo.
Já a concepção de linguagem como meio universal,
que tem filósofos como M. Heidegger, H. G. Gadamer e
L. Wittgenstein como representantes, comportaria por
sua vez a relação entre a linguagem e o mundo como
algo que não poderia ser objetivamente traduzido, na
medida em que não seria possível falar de fora da linguagem. Neste caso a impossibilidade de expressão
do sentido levaria ao entendimento da metalinguagem
como um mau uso da linguagem, à impossibilidade da
verdade como correspondência com o mundo, à aceitação do relativismo e à rejeição da idéia de mundos possíveis. Quanto ao formalismo, ele seria recusado pelas
teorias da linguagem como meio universal quando concebido como uma forma de libertar a linguagem de uma
interpretação fixa, e seria assimilado na medida em que
um estudo gramatical da linguagem seria tudo o que
resta para fazer em vista da inefabilidade da semântica.
Procurando exemplificar o que foi indicado quanto a
esta última corrente, tomamos especificamente
Heidegger e Gadamer, verificando que eles compreendem a linguagem, mais especificamente a fala, ocupando um lugar que é mais do que um elo, que a fala é
responsável pela construção da realidade e que é mesmo anterior a esta realidade do ponto de vista do indivíduo. Esta posição não pretende indicar, no entanto, que
não exista algo “aí”, fora do sujeito, mas que este real só
existe a partir da linguagem. A linguagem é meio universal, reservatório da tradição em e através do qual nós
existimos e percebemos nosso mundo17.
Heidegger e Gadamer propõem o papel da linguagem como potencializado, já que ela mais do que apenas revelar, faz a realidade. A linguagem não pode ser
entendida como objeto, mas sim investida de aspectos
dinâmicos que implicam uma rede de relações que organiza o mundo e sobre a qual não temos controle. No
limite, poderíamos dizer que não falamos, mas que na
verdade somos falados através da linguagem. Heidegger
e Gadamer utilizam a metáfora do “jogo”, procurando
explicar essa autonomia da linguagem. Eles explicam
que a fascinação do jogo está justamente em se estar à
mercê dele. O jogo tem sua própria dinâmica que envolve o jogador:
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“Agora eu afirmo que a constituição básica do jogo, de
acordo com seu espírito e para satisfazer quem está jogando é estruturalmente relacionada à constituição do
diálogo no qual a linguagem é a realidade”.17
Os indivíduos que participam do “jogo” têm, a partir
desta concepção, uma relação com a linguagem que
nega a possibilidade de haver um controle absoluto sobre ela. Voltando à metáfora do jogo: embora possamos
operar com as regras para buscar atingir uma certa meta,
os caminhos que o desenrolar do jogo vão seguir escapam ao nosso domínio absoluto enquanto jogadores.
A visão não-husserliana da linguagem, que a trata
como tendo a função não de representar o mundo, mas
a de construir o mundo através de seu uso, tem também
sua origem nos trabalhos de Wittgenstein sobre a teoria
da linguagem. Quando busca uma relação entre os objetos do mundo e a linguagem, Wittgenstein18 afirma que
é necessário que essa relação possa ser verificada rigorosamente. A verificabilidade da relação, no entanto, não
implica que a linguagem deverá ser um reflexo da realidade. Essa verificação se dará, sim, na checagem da
estrutura lógica da própria linguagem, isto é, de sua gramática, entendida aqui não nos seus aspectos formais,
mas nas possibilidades que definem como ela pode e
será utilizada. Considerando a irredutibilidade entre o
mundo físico e a linguagem, ele entende que esta jamais poderá reproduzir o mundo, sendo apenas possível uma linguagem que fale das possibilidades do
mundo, ou ainda, das possibilidades das falas sobre o
mundo contidas na sua sintaxe. O sentido de uma determinada palavra será compreendido apenas a partir das
relações dessa palavra dentro de um certo sistema, esta
gramática, estando assim sujeita a uma verificação lógico-gramatical, e não a uma verificação “física”.
Face a essa linguagem que “fala” do mundo sem
pretender refleti-lo, fica ressaltada a idéia do uso, do
discurso como constituído de jogos que regulam as relações de significação. Isto é, o entendimento de um
discurso se dá na medida do uso que se está fazendo
dele. Estes jogos de linguagem seriam meios únicos,
assim, de falar de nossa experiência, de fazê-la pública
através do único caminho que a linguagem oferece para
tratar da realidade do mundo.
Assim, as concepções não-representacionais da linguagem indicam que as condições de uso da linguagem são decisivas para a interpretação da linguagem e
de sua função, mostrando uma dificuldade fundamental
nas pretensas tentativas de tratar “objetivamente” tudo
o que diz respeito à linguagem. Desde que a linguagem
é a morada do ser, todas as operações que pretendermos fazer a partir da linguagem irão por em jogo a condição de “ser” daquele que fala.
Voltando à Teoria da Representações Sociais, verificamos que o papel desempenhado ali pela linguagem
– em que pese seu caráter imagético – é muito impor-
Neurociências
tante. A representação se constitui através de relações,
e entendemos que estas relações são, antes de mais
nada, relações entre falantes. A linguagem serve como
meio, mas através das conversas entre os indivíduos uma
dada representação social também é construída e modificada. Para a linguagem não está reservado apenas o
papel de transmitir uma representação, mas ela também tem o papel de construir a representação. E,
construída, ela “transforma” aquilo que é objeto de especulação através da elaboração de argumentos que
se prestam para interpretar e explicar a realidade, fazendo da representação uma ferramenta que é usada
como linguagem19.
Essa linguagem que é, simultaneamente, mídia e ferramenta para a construção da realidade, será utilizada
então por indivíduos que, tomados na perspectiva das
representações sociais, não são sujeitos particulares, mas
membros de um grupo. Não se trata aqui de dizer que
não existam sujeitos singulares, mas que as representações sociais não se constituirão a partir da soma das representações dos indivíduos, mas num processo coletivo
de argumentação e de confronto. Quem fala, fala por outros e não apenas por si e a interpretação deste discurso
irá desvelar uma certa representação social que toma
como referência a posição ocupada pelo grupo a que
pertencem os falantes. Neste sentido, como pode ser visto em um sem número de investigações conduzidas nos
últimos anos20, a linguagem interpretada é uma linguagem repleta de significações – inclusive contraditórias –
compartilhadas pelo grupo, que permitiria que a filiação
do falante a este grupo fosse estabelecida.
É neste ponto que se encontra uma encruzilhada
que, na opção por uma ou outra concepção de linguagem, produz efeitos importantes tanto sobre a própria
TRS quanto nos aspectos metodológicos associados a
este campo. De fato, a discussão sobre a concepção
de linguagem por trás da TRS ecoa outras tantas discussões que se fazem no âmbito das Ciências Sociais
a respeito das diferenças entre pesquisas qualitativas
e quantitativas ou entre as práticas científicas nas Ciências Sociais e Humanas e nas Ciências Naturais. No
campo da saúde, especialmente, esta tem sido uma
questão recorrente21, 22.
Ao se instalar como “ferramenta” reconhecidamente
importante nas investigações sobre o conhecimento do
senso comum (por exemplo, na área de saúde) repetidas vezes, a linguagem é tomada como o que garante o
acesso a um sentido único (para o grupo), onde há uma
verdade que se funda na correspondência entre o sentido e o significado (dentro do grupo), onde a realidade é
a dada pelo social (que é, antes de mais nada, grupal).
A linguagem aqui é “coisa” que pode ser medida, sua
relação com a realidade – o meio social – pode ser
estabelecida diretamente, fazendo da palavra “representante” da representação social, da unidade que é
resultado da relação entre o objeto e o processo cognitivo
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social correspondente, através do grupo. Nestes casos,
a linguagem inerente à representação social, uma linguagem de grupo, de consenso, se localizaria, neste sentido, próxima às concepções que descrevem a
linguagem como cálculo, passível de se alcançar seu
sentido pela própria linguagem sem maiores dificuldades. O uso da Teoria das Representações Sociais se faz
assim dentro de uma perspectiva tecnológica que naturaliza o “objeto”, isto é, o grupo e “suas” representações
sociais, cabendo ao investigador descobrir a verdade
sobre aquele objeto, aproximando a pesquisa social das
práticas de investigação próprias das ciências naturais.
No caso em que a linguagem é “objeto”, entendo
que a própria representação social também está congelada, destituída de seu caráter dinâmico, estando a
linguagem, assim, enquanto representante da representação – e solidaria à subtração que lhe foi imposta –
também se apresentando como algo inerte, destituído
de seu caráter instituinte da realidade.
Esta forma de se tratar a linguagem como uma ferramenta representacional dentro da Teoria das Representações Sociais já foi objeto de importantes críticas13,14,23.
Estes autores entendem que, apesar da sensibilidade
de Moscovici em relação à importância da linguagem,
isto é, apesar dele próprio reconhecer que não vem sendo dada atenção suficiente ao papel da linguagem no
estudo das representações sociais24, que ela é o método através do qual entendemos e trocamos nossas maneiras de ver as coisas5, e de que as palavras fazem mais
do que representar coisas, elas criam coisas13, e isto
apenas como exemplos, a importância deste caráter
instituinte da linguagem não é tomada como relevante,
isto é, ela seria, ainda, invariável, de sentido único, podendo ser apreendido diretamente, o que, se acontece,
se dá pela demanda tecnológica sobre o uso das representações sociais: o conhecimento do senso comum,
afinal de contas, também é instrumento de dominação e
controle social.
A linguagem, mesmo ocupando um lugar importante na constituição de uma representação social, acaba
por ser para muitos dos que atuam junto à Teoria das
Representações Sociais, reduzida à sua dimensão
representacional, na maioria das vezes não se observando em qual determinado jogo, em que gramática, a
linguagem se insere. Isto é, não levam em conta a linguagem como tendo um caráter instituinte e mais, do
qual participam não apenas os “objetos” da investigação, sujeitos e grupos sociais com suas linguagens, mas
também os próprios pesquisadores. Algumas das sugestões metodológicas para tentar escapar a isto passam pela realização de análises lingüísticas do discurso
através do estudo de repertórios interpretativos, abrindo
mão da Teoria das Representações Sociais e assim descartando problemas como o do consenso e da necessidade de uma teoria cognitiva13,25,26. Neste caso se estaria
levando em conta não uma representação enquanto
Neurociências
conceito “puro”, mas uma representação referenciada
ao uso específico que dela se faz numa determinada
situação. O sentido da representação estará ligado ao
lugar ocupado por ela em relação à função desempenhada por uma certa fala, de tal forma que se procura
buscar na linguagem uma função que não é a de apenas representar mas, e principalmente, a de propiciar
um campo onde o significado se apresente como fruto
de um jogo do qual os indivíduos participam usando a
linguagem segundo as possibilidades que ela oferece.
Ainda assim, estas abordagens críticas podem não considerar o que indicamos acima como o caráter instituinte
da linguagem, isto é, que as práticas de investigação no
âmbito das Ciências Sociais e Humanas, que se dão
através da linguagem , não permitem que um pesquisador apenas acesse a realidade do outro que é alvo de
sua investigação, seja a representação social, sejam repertórios interpretativos. A ação do pesquisador,
redefinida a relação entre sujeito e objeto do conhecimento22, é instituinte na medida em que ele se coloca
num jogo de linguagem ou, ainda, cria um dispositivo
de investigação que confronta discursos, reconstrói significados e produz efeitos sobre as subjetividades tanto
dos outros como dele mesmo. Isto implica o pesquisador no campo da TRS não como um aplicador de técnicas, mas, a cada vez que se encontra em campo, como
um interventor social, com suas singularidades, escolhas políticas e éticas.
CONCLUSÕES
Quando tomamos a linguagem como referência para
o estudo das representações sociais e presenciamos ali
a insistência sobre as teorias que falam da linguagem
como cálculo, nos deparamos com uma questão que
tem, para nós, importantes conseqüências
metodológicas. Ela diz respeito ao que apontamos como
caráter inerte da representação social quando vista em
relação a uma linguagem de grupo. Neste caso a representação social espelha uma linguagem fundamentalmente representacional e gera uma dificuldade no lidar
com sua vocação para ser uma unidade dinâmica, sujeita às ingerências da história e do social – no que, aliás, a
teoria das representações sociais carrega uma de suas
principais virtudes – numa vertente que aproximaria a
TRS das teorias que falam da linguagem como meio
universal. Enquanto resposta possível, vimos as propostas indicadas por Potter que apostam na análise de discurso como solução para resolver este problema e que
procuram discutir a função da linguagem num determinado contexto.
Entendemos, no entanto, que embora fundada na
palavra a representação social é mais do que linguagem, segundo os termos apontados acima. A representação social poderia ser tomada como unidade de uma
linguagem “particular” na medida em que é uma linguagem de grupo, e é necessário conhecer o grupo e sua
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história para poder desvelá-la, assim como perceber em
que jogo aquele determinado grupo esta implicado.
Assim, a solução proposta por Potter, que encontra fundamento nas teorias não representacionais da linguagem e aponta para a importância de se estudar a função
da linguagem na representação social, ainda não dá
conta do uso “encarnado” da própria representação
social para um grupo determinado. Se ele reconhece
que nas pesquisas que pretendem um estudo das representações sociais restrito aos seus conteúdos, quando se exige da linguagem um papel essencialmente
representacional, que supõe um consenso de grupo, que
se deixa de lado, a função constitutiva da linguagem
reclamada por Potter, ele ainda não considera a dimensão histórico-grupal da representação social.
Este fato, que deve ser entendido como dizendo respeito a um certo cenário metodológico, ocorre tendo em
vista que muitos trabalhos têm tomado os grupos que
são alvo de suas investigações “fora do tempo”, ou seja,
fazem o levantamento da representação social mas não
de suas histórias, histórias do grupo e histórias da representação social. Desta forma, isolando os conteúdos dos
processos envolvidos na sua constituição, perdem-se
aqueles elementos responsáveis pelo que há de dinâmico na produção e modificação da representação e,
na mesma medida, fica posta de lado o manejo que um
determinado grupo faz em relação a uma certa representação social, seus elementos imaginários27.
Assim, para o estudo das funções psicológicas e, principalmente, sociais das representações sociais, entendemos ser necessária uma investigação que preserve
as questões da história e da função (jogo) destas representações, numa preocupação que continua aquela
apontada entre os estudiosos da linguagem como meio
universal, sem restringir a análise a sua dimensão retórica. Concordando com o já sugerido por Jodelet28 e
Spink29,30, reafirmo a importância de pesquisas que invistam nos conteúdos mas também nos processos envolvidos com as representações, integrando estas duas
dimensões e apelando para a história de sua produção
como fonte da investigação.
Finalmente, considerando a importância de localizar a
TRS no âmbito da Pesquisa Social, as pesquisas que se
dão em meio à linguagem levam à necessária implicação
das subjetividades daqueles envolvidos na investigação,
numa posição que não pode deixar de considerar estas
práticas como intervenções que se apoiam em aspectos
éticos e políticos. Neste sentido, é necessário que estas
dimensões ética e política devam acompanhar as discussões sobre os objetivos destas investigações, as suas implicações sociais e o desvelamento ideológico ao qual elas
podem estar a serviço. Quando transformam as representações sociais em objetos naturais, os pesquisadores reafirmam uma relação com o conhecimento que se pretende
verdadeira e precisa, contribuindo para práticas de controle e dominação.
Neurociências
Procuramos neste texto, a partir de alguns elementos retirados da filosofia da linguagem, esclarecer as críticas quanto às abordagens que retiram o
caráter dinâmico das representações sociais, e que
têm no uso da linguagem enquanto ferramenta
representacional um espelho. Partindo da linguagem
na Teoria das Representações Sociais e caminhando
em direção à presença das representações sociais
em linguagem, apontamos para um caminho
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metodológico que, sem deixar de lado as preocupações sobre os conteúdos, leva em consideração os
processos envolvidos, as histórias de um grupo e das
próprias representações sociais, e as subjetividades
e responsabilidades dos indivíduos que participam
deste esforço, como maneira de indicar a importância das dimensões simbólica e imaginária no estudo
dos grupos sociais e de suas expressões quando isto
se dá “em linguagem”.
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Neurociências
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Artigo de Revisão
Importância da variabilidade na aquisição de
habilidades motoras
Importance of variability in the acquisition of motor’s abilities
Denise Campos1, Denise Castilho Cabrera Santos2, Vanda Maria Gimenes Gonçalves3
RESUMO
Este estudo, realizado a partir de revisão da literatura, teve como objetivo descrever as teorias que embasam o
desenvolvimento motor normal e mostrar a importância da variabilidade motora. Pesquisadores de diferentes abordagens teóricas concordam que a variabilidade é um aspecto fundamental do desenvolvimento motor. No entanto, eles
divergem quanto à explicação da origem da variabilidade. Pesquisadores da Teoria Neuromaturacional afirmam que a
variabilidade se origina ao nascimento e espelha o desenvolvimento do sistema nervoso normal. Em contrapartida,
estudiosos da Teoria de Sistemas Dinâmicos relacionam a variabilidade motora às influências ambientais. A partir da
combinação entre a perspectiva Neuromaturacional e de Sistemas Dinâmicos, admite-se que o desenvolvimento motor
normal é caracterizado por duas fases de variabilidade. A variabilidade primária é determinada por informações genéticas e a variabilidade secundária é gerada para adaptar a performance motora a situações específicas. Sendo assim,
inicialmente os movimentos são altamente variáveis e a seguir os padrões de movimento com maior valor adaptativo são
selecionados. Nesse sentido, a variabilidade tem sido relacionada com diferentes resultados, dependendo do estágio
de desenvolvimento motor. Nos primeiros meses de vida, a baixa variabilidade de movimentos pode apontar para
déficits motores, enquanto que em fase mais tardia representaria um comportamento estabilizado.
Unitermos: Desenvolvimento Infantil, Atividade Motora, Diversidade Genética, Meio Ambiente.
Citação: Campos D, Santos DCC, Gonçalves VMG. Importância da variabilidade na aquisição de habilidades motoras. Rev Neurociencias 2005; 13(3): 152-157.
SUMMARY
This study, accomplished from revision of the literature, was aimed at describing the theories that base the normal
motor development and to show the importance of motor variability. Researchers from different theoretical approaches
agree that the variability is a fundamental aspect of motor development. However, they diverge as for the explanation of
variability origin. Researchers of Maturational Theory affirm that variability originates at birth and reflects the development
of normal nervous system. On the other hand, the Dynamic Systems Theory relates the motor variability to environmental
influences. Starting from the combination between the Maturational and of Dynamic Systems perspective is admitted
that the normal motor development is characterized by two variability phases. The primary variability is determined for
genetic information and the secondary variability is generated to adapt the motor performance to specific situations.
Being like this, initially the movements are highly variable and to follow the movement patterns with larger adaptative
value are selected. In that sense, the variability has been related with different results, depending on the stages of motor
development. In the first months of life, the low movements’ variability can point to motor disabilities, while in later phase
it would represent a stabilized behavior.
Keywords: Child Development, Motor Activity, Genetics Variation, Environment.
Citation: Campos D, Santos DCC, Gonçalves VMG. Importance of variability in the acquisition of motor’s abilities. Rev
Neurociencias 2005; 13(3): 152-157.
Trabalho realizado: Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP).
1 - Mestre em Fisioterapia, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia FACIS/UNIMEP, Fisioterapeuta.
2 - Profa. Dra. do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia FACIS/UNIMEP, Fisioterapeuta.
3 - Livre Docente do Departamento de Neurologia e Centro de Investigação em Pediatria, FCM/UNICAMP, Neurologista Infantil.
Endereço para Correspondência: Denise Castilho Cabrera Santos
Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP)
Rodovia do Açúcar Km 156, Bloco 07 Sala 46
CEP 13400-911, Piracicaba/SP.
Tel. (19) 3124-1558 / Fax (19) 3124-1503
Email: [email protected]
Trabalho recebido em 12/07/05. Aprovado em 15/09/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (152-157)
Neurociências
INTRODUÇÃO
O primeiro ano de vida da criança é caracterizado por
grandes mudanças. O termo desenvolvimento, quando
aplicado à evolução da criança, significa constante observação no crescimento das estruturas somáticas e aumento
das possibilidades individuais de agir sobre o ambiente1.
Os primeiros estudos sobre desenvolvimento motor
surgiram no século 20, e os pioneiros foram Shirley, McGraw
e Gesell. Esses pesquisadores acreditavam que as mudanças nas habilidades motoras resultavam da maturação
do sistema nervoso central (SNC), mais especificamente
de um controle do córtex cerebral2.
Esta visão de habilidades motoras dependentes da
maturação do SNC foi denominada Teoria NeuroMaturacional, na qual as transformações motoras ocorrem
em razão das propriedades intrínsecas do organismo, ou
seja, sem interferência das influências ambientais3.
Recentemente, as novas perspectivas teóricas no vasto campo da ciência da motricidade, aumentaram nossos
conhecimentos sobre o desempenho motor. Admite-se que
as etapas de desenvolvimento motor têm uma base genética, mas as potencialidades inatas só se desenvolvem na
medida em que o recém-nascido encontra um ambiente
favorável4.
O desenvolvimento neural é fundamental para que a
criança adquira habilidades5, porém outros fatores como a
prática e a oportunidade para interagir com o ambiente
também parecem exercer influência decisiva sobre o desenvolvimento motor.
Frente a esses achados, o foco das avaliações que tradicionalmente priorizava o comportamento reflexo, atualmente está voltado para a observação do desempenho
funcional do lactente, enfatizando sua movimentação espontânea no ambiente6,7.
Acredita-se que a habilidade do lactente para ajustar e
variar as atividades motoras representa um marco para o
desenvolvimento motor normal8. Ao passo que a estereotipia
ou diminuição da variabilidade dos movimentos muitas vezes aponta para alterações no desenvolvimento9.
Pretende-se com este artigo discutir a importância da
variabilidade motora à luz das principais teorias que
embasam o desenvolvimento motor normal.
Teoria Neuromaturacional
A Teoria Neuromaturacional pressupõe que o ritmo e a
seqüência de desenvolvimento motor são invariáveis e
dependentes da maturação neural8. Nesse sentido, frente
à avaliação do desenvolvimento motor, é esperado que um
lactente classificado no percentil 75, na avaliação de quatro meses, permaneça nessa faixa de percentil nas avaliações seguintes, refletindo assim uma constância na taxa
de aquisição motora10.
A Teoria Neuromaturacional aplica os conceitos de controle motor da Teoria Reflexo-Hierárquica para explicar a
evolução do comportamento motor da criança11. O modelo reflexo-hierárquico pressupõe que o SNC é organizado
numa hierarquia vertical, na qual um centro superior comanda, planeja e delega o programa motor para os centros subordinados o executarem. Seguindo essa linha de
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pensamento, a Teoria Neuromaturacional oferece interpretações sobre as mudanças no comportamento motor ao
longo da vida, baseando-se na maturação dos centros
cerebrais superiores12.
A idéia que os padrões motores emergem numa ordem genética resultou na distinção de regras para a evolução motora, sendo a seqüência de desenvolvimento
descrita como céfalo-caudal e próximo-distal13.
Considerando essa progressão, estima-se que inicialmente, por volta do 3º mês, apareça o controle de cabeça,
a seguir a habilidade para sentar sem apoio no 8º mês e a
marcha por volta do 12º mês14. A partir dessa concepção,
os movimentos de chute, normalmente vistos nos lactentes
durante os primeiros meses de vida, são considerados expressão de padrões de movimentos simples e não intencionais, controlados pelos centros medulares15.
Acredita-se que as atividades precoces criam as condições necessárias para as atividades consecutivas, ou
seja, constituem um requisito indispensável para os atos
subseqüentes. Sendo assim, qualquer variação no tempo ou na ordem de surgimento dos padrões motores
está associada com desenvolvimento motor anormal.
Illingworth (1966) apud Touwen9 sugere que a variabilidade na seqüência ou no ritmo de desenvolvimento indica pior prognóstico.
De maneira geral, a Teoria Neuromaturacional contribuiu muito para a compreensão e descrição do desenvolvimento normal e patológico. No entanto, as explicações
das mudanças comportamentais baseadas na dependência da maturação neural não foram suficientes para definir
a complexidade do desenvolvimento motor16.
Teoria de Sistemas Dinâmicos
A Teoria de Sistemas Dinâmicos contrasta com essa
visão tradicional e propõe novos fundamentos sobre como
o lactente aprende a se mover e manipular objetos. Enquanto a Teoria Neuromaturacional afirma que os reflexos
primitivos precisam ser inibidos para que os movimentos
voluntários se estabeleçam, a abordagem de Sistemas
Dinâmicos considera esse comportamento como pré-funcional, o qual se aperfeiçoaria em direção à ação motora
adequada à tarefa e ao contexto17.
Existe inter-relação entre maturação neurológica e experiências ambientais, sendo que uma favorece o desenvolvimento da outra18. Como resultado da experiência,
profundas mudanças maturacionais podem ocorrer no tecido neural. Paralelamente, as mudanças maturacionais
podem por sua vez, alterar a prontidão do organismo para
assimilar os estímulos ambientais.
Particularmente no primeiro ano de vida observa-se uma
seqüência progressiva, no que se refere à aquisição das
habilidades motoras. O lactente vai aumentando seu repertório motor e os movimentos tornam-se mais eficientes,
adequando-se às intenções da criança. No entanto, embora a capacidade para executar determinados movimentos
surja à medida que ocorre a maturação neural, não significa obrigatoriamente que, apenas porque um certo ato motor
precede outro, aquele deva sempre ser anterior a este ou
que a sua instalação em época mais precoce facilite a
aquisição do outro ato motor. O engatinhar, por exemplo,
Neurociências
não é uma condição indispensável para a aquisição da
marcha, pois se trata de um ato biomecânico muito diferente, no que se refere à função muscular, mais especificamente aos ajustes posturais19.
Lactentes com dois meses de idade alcançaram os
brinquedos inicialmente usando os pés e após um mês ou
mais realizaram o alcance com as mãos20. A maior estabilidade da articulação do quadril proporciona menor grau
de liberdade da perna21 e, portanto diminui a quantidade
de movimento que precisa ser controlado ativamente. Esses resultados sugerem que o aparecimento dos comportamentos motores não necessariamente segue um padrão
céfalo-caudal.
Bernstein (1967) apud Shumway-Cook e Woollacott22
reconheceu que não era possível compreender o controle
motor sem compreender as características de um sistema
em movimento e que forças externas e internas estão agindo sobre o corpo. O corpo foi considerado como um sistema mecânico, com massa corporal, sujeito a forças
externas, como a gravidade e forças internas tal como a
inércia. Portanto, esta perspectiva considera que não apenas o sistema nervoso atua no controle motor, mas também os músculos, o sistema esquelético, a força da
gravidade e inércia.
Acredita-se que os padrões motores dos lactentes resultam da interação dinâmica entre vários fatores que facilitam ou dificultam os movimentos. Esses fatores podem
ser internos como, o estado cognitivo, a habilidade de percepção, o peso do corpo, a força muscular, a biomecânica;
e externos tais como as condições ambientais e a tarefa23.
Alguns estudos mostram os efeitos de fatores externos
no comportamento motor. Lactentes posicionados em
prona, aumentaram a freqüência e o tempo de permanência do comportamento mão-boca, em relação à postura
supina24. Lactentes de seis meses de vida produziram um
padrão mais adequado de alcance, quando o controle
postural foi facilitado por cadeira com apoio na região
pélvica e suporte nas pernas25.
Portanto, na Abordagem de Sistemas Dinâmicos não
existem níveis superiores e inferiores, mas uma interação
entre percepção, cognição e ação. Desta forma, o SNC
é visto como um dos sistemas que interage para produzir o movimento26.
Os atos de percepção e ação estão intimamente ligados
e não há separação no desenvolvimento motor2. Admite-se
que os impulsos sensoriais e perceptivos contribuem para a
aprendizagem de habilidades motoras. Sendo assim, o
lactente refina o padrão de agarrar baseando-se nas informações táteis, sinestésicas e visuais de como os objetos são
manuseados e transferidos de uma mão para outra27.
As informações visuais, vestibulares e proprioceptivas
permitem ao lactente orientar a cabeça e o corpo para o
equilíbrio e a marcha22. Cabe destacar, entretanto, que não
somente a percepção conduz a ação, mas também o movimento origina a percepção de mundo ao lactente.
Adicionalmente a Teoria de Sistemas Dinâmicos preconiza que a emergência de comportamentos motores se
dá a partir de processos de auto-organização. Um exemplo que retrata o processo de auto-organização está assoREVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (152-157)
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ciado ao engatinhar. Trata-se de um comportamento coerente que o lactente utiliza para se mover quando ele tem
força e coordenação suficiente para assumir a posição de
quatro apoios, mas ainda não tem condições para manter
a posição ortostática. Sendo assim, o engatinhar prevalece durante muitos meses, no entanto, quando o lactente
aprende a andar, ocorre a substituição do primeiro comportamento (engatinhar) pelo segundo (andar), uma solução mais eficiente28.
Admite-se, portanto que, o organismo evolui de um estado menos organizado para um mais organizado, cujos
sub-sistemas tais como muscular, esquelético, nervoso e
circulatório se reúnem em cooperação para que novos
comportamentos possam se manifestar16.
Estes sub-sistemas estão em constante flutuação, mudando ao longo do tempo29. Como resultado desta instabilidade, os padrões de comportamento emergem quando um
ou mais sub-sistemas atingem “pontos críticos”, fazendo com
que o sistema entre em um novo estado de organização.
Considerando que os sub-sistemas podem se desenvolver em períodos distintos, a evolução do organismo é
vista como uma série de estados de estabilidade e instabilidade. Nesse sentido, os lactentes em desenvolvimento não
apresentam surgimento estável das habilidades motoras,
havendo períodos em que poucas habilidades são adquiridas e outros marcados por grande quantidade de aquisições acontecendo simultaneamente30.
Durante os períodos de estabilidade, os lactentes não
aprendem muitas habilidades novas, portanto, a classificação na faixa de percentil diminui10. Para os autores essa diminuição na faixa de percentil não significa que as habilidades
motoras foram perdidas, mas que a taxa de aquisição de
novas habilidades não ocorreu de maneira uniforme. Sendo
assim, embora o desenvolvimento seja comum a todas as
crianças, a idade para o surgimento de novas habilidades
varia, visto que a evolução é determinada por fatores genéticos e ambientais31.
Acredita-se que a utilização de brinquedos inapropriados
para a faixa etária e a baixa condição sócio-econômica da
família podem exercer influências negativas sobre o desenvolvimento de crianças biologicamente saudáveis32.
Além disso, alguns estudos, que comparam lactentes
de diferentes grupos culturais, têm demonstrado que o
padrão de desenvolvimento motor não é universal33, 34. Foi
observada diferença significativa entre os lactentes brasileiros e norte-americanos nas avaliações de 3º, 4º e 5º
meses. Nesses períodos, os lactentes brasileiros apresentaram baixo desempenho nas provas que envolviam as
habilidades de sentar e preensão33.
Outro estudo comparando lactentes brasileiros e canadenses34 demonstrou diferença no desenvolvimento
motor dos dois grupos, principalmente nas posições prono
e em pé. Acredita-se que os lactentes brasileiros vivenciam
poucas experiências nessas posições.
Variabilidade de Movimentos
O desenvolvimento sensório-motor é um processo de
seleção de movimentos. Ao nascimento a criança apresenta repertório de movimentos específicos, o qual tende
Neurociências
a se modificar com o desenvolvimento e a demanda de
tarefas. Portanto, o sistema motor mostra grande capacidade de adaptação e flexibilidade35.
Nos primeiros meses de vida, passam grande parte do
tempo explorando o próprio corpo, observando como se
movem e agindo sobre o ambiente36. Inicialmente, seus
movimentos parecem carecer de controle e coordenação.
As diferentes partes do corpo, tais como cabeça, tronco e
membros parecem mover-se de forma independente uma
da outra, demonstrando considerável variabilidade nos
movimentos37.
Estudos verificaram que o comportamento motor de
fetos e recém-nascidos é caracterizado pela abundante
variação na trajetória e nos aspectos temporal e quantitativo dos movimentos38. Essa variabilidade pode ser ilustrada pelos movimentos gerais, os quais constituem parte do
repertório de movimentos espontâneos, variam quanto à
intensidade, força e velocidade e estão presentes desde o
período fetal até o sexto mês de vida pós-natal. Trata-se de
movimentos complexos, que ocorrem freqüentemente e
envolvem o corpo todo numa seqüência variável de movimentos de braços, pernas, pescoço e tronco39.
Acredita-se que a qualidade dos movimentos gerais
pode ser indicadora da integridade funcional do sistema
nervoso central dos recém-nascidos. Vários padrões anormais em sua expressão estão relacionados à evolução neurológica insatisfatória, sugerindo que os movimentos gerais
podem ser uma ferramenta importante no diagnóstico de
lesão cerebral40. Por volta dos três meses de idade os movimentos gerais adquirem seu maior valor preditivo41,42.
A rica variação no comportamento motor também tem
sido documentada nas primeiras fases do controle postural,
alcance, engatinhar e andar43-46. Pesquisadores de diferentes abordagens teóricas concordam que essa variabilidade é um aspecto fundamental do desenvolvimento
motor9,47. O entanto, eles divergem quanto à explicação da
origem da variabilidade.
A origem da variabilidade motora foi atribuída às propriedades do sistema nervoso normal e na presença de
lesão cerebral ocorre redução da variabilidade9. Semelhante a esses achados, foi observado em lactentes de alto
risco, movimentos monótonos e estereotipados47. Ambos
pesquisadores, adeptos da Teoria Neuromaturacional, afirmam que a variabilidade se origina ao nascimento e
espelha o desenvolvimento do sistema nervoso normal.
Em contrapartida, para os pesquisadores adeptos
da Teoria de Sistemas Dinâmicos a variabilidade é vista
como uma medida de estabilidade do movimento. Dessa maneira, o grau de variabilidade se modifica conforme o estágio de aprendizagem de uma habilidade
específica. Novos comportamentos são instáveis e representados por considerável variabilidade, ao passo
que os comportamentos praticados e selecionados apresentam diminuição da variabilidade48.
Foi observado diminuição na quantidade de movimentos fetais gerais entre 28 e 38 semanas de gestação49. Esse resultado foi atribuído não somente a
diminuição do espaço intra-uterino, mas também a
maturação neurológica do feto.
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Todos os movimentos observados nos fetos também
estão presentes nos lactentes50. Entretanto, os lactentes
possuem maior variedade de tipos de movimentos. De
acordo com a perspectiva de Sistemas Dinâmicos, esse
aumento da variabilidade seria justificado pela redução
dos fatores físicos limitantes no ambiente extra-uterino. A
perspectiva Neuromaturacional atribuiria o aumento da
variabilidade ao desenvolvimento do sistema nervoso, sendo que o aumento das conexões neurais resultaria em aumento dos padrões de movimentos disponíveis.
Nesse sentido, a variabilidade no desenvolvimento motor normal pode ser explicada a partir da combinação entre
as perspectivas Neuromaturacional e de Sistemas Dinâmicos. É referido que existem duas fases de variabilidade, denominadas como primária e secundária13. A variabilidade
primária pode ser verificada no comportamento de fetos e
lactentes, os quais apresentam variação na trajetória e nos
aspectos temporal e quantitativo dos movimentos. Cabe
destacar, que essa variação não é aleatória, mas determinada por informações genéticas. Durante esse período, ocorre
exploração de todas as possibilidades motoras disponíveis
para a execução de uma determinada função. Com relação
à variabilidade secundária, esta é produzida para adaptar a
performance motora de acordo com as diferentes condições externas. Segundo o autor, ambos os tipos de variabilidade, por meio de informações aferentes, selecionam o
padrão de movimento mais eficiente.
Foi observado que, antes dos lactentes adquirirem o
sentar sem apoio, já existia um complexo de respostas
posturais altamente variáveis51. Sendo assim, acredita-se
que inicialmente esses ajustes posturais se desenvolvem
através de repertório congênito, e a seguir, a experiência da
postura contribui para a seleção do padrão de resposta mais
eficiente com relação a estabilização.
O processo de exploração-seleção é definido como
repetidos ciclos de percepção e ação em relação à meta
estabelecida23. O princípio de exploração-seleção baseiase na perspectiva de que o ser humano está percebendo e
participando ativamente do movimento, no qual múltiplos
sistemas sensoriais (visual, vestibular e somatosensorial)
contribuem para percepção do movimento, postura e
interação com ambiente. De modo geral, pode-se inferir
que o lactente recebe informações da periferia e pode
modificar sua ação de acordo com a percepção52. Portanto, a idéia central do processo de exploração-seleção é
que o lactente realiza determinado movimento motivado
por uma tarefa, admitindo várias possibilidades de execução, o que lhe permite escolher a melhor maneira para
executar aquela ação53.
A integração de novas estratégias motoras ocorre por
meio de um processo de seleção neuronal, no qual as conexões de neurônios associadas aos padrões de movimento mais eficientes são fortalecidas por meio do uso
repetido54. Sendo assim, inicialmente os movimentos gerados são espontâneos e altamente variáveis. A seguir, as
informações sensoriais são recebidas e os padrões de
movimento com maior valor adaptativo são selecionados.
A partir dessa linha de pensamento, a baixa variabilidade de movimentos tem sido relacionada a diferentes
mecanismos. Nos primeiros meses de vida, pode apon-
Neurociências
tar para déficits motores, enquanto que numa fase mais
tardia representaria um comportamento mais estabilizado ou aprimorado55.
A lesão cerebral durante os primeiros meses de vida
resulta em perda ou redução da variabilidade motora e
prejuízo nos processos de seleção dos padrões de movimento eficientes56.
Acredita-se que a seleção seja dificultada em virtude de prejuízos no processamento das informações
proprioceptivas, táteis ou visuais57. Corroborando com
esses achados, foi observado58 que as crianças com grau
moderado de paralisia cerebral manifestam um repertório limitado de estratégias motoras e processamento sensorial prejudicado, o qual interfere nos processos de
seleção da melhor solução motora para tarefas específicas. Portanto, a variação reduzida nos primeiros meses
de vida continua sendo indicadora de anormalidade no
desenvolvimento.
Lactentes com paralisia cerebral apresentam pouca
variação na mobilidade e postura; e em idades mais avançadas o comportamento motor dessas crianças é caracterizado pela estereotipia, havendo dificuldade para adaptar
o ato motor as diferentes condições ambientais9.
Complementando esse aspecto, em revisão sistemática recente sobre os efeitos da intervenção no desenvolvimento motor59 foi concluído que o tratamento
neuroevolutivo não tem efeito benéfico sobre o desenvolvimento motor, e indicaram que aqueles programas
que atuam sobre o desenvolvimento geral ou específico, estimulando a exploração do comportamento motor
ativo, podem ter efeito mais positivo.
156
CONCLUSÃO
Este estudo descreveu as principais teorias que fundamentam o desenvolvimento motor normal e mostrou
a importância da variabilidade motora, através de revisão da literatura. Concluiu-se que o desenvolvimento
motor resulta da interação contínua entre potenciais
biológicos, geneticamente determinados e circunstâncias ambientais.
Tendo em vista os inúmeros fatores que atuam em cada
indivíduo, uma das características do desenvolvimento
motor normal é a variabilidade. Pôde-se notar que pesquisadores de diferentes abordagens teóricas concordam que
a variabilidade é um aspecto fundamental do desenvolvimento motor. No entanto, os adeptos da Teoria
Neuromaturacional atribuem a origem da variabilidade às
propriedades do sistema nervoso normal; e os adeptos da
Teoria de Sistemas Dinâmicos defendem que a variação
motora se deve às influências ambientais.
A partir da combinação entre a perspectiva
Neuromaturacional e de Sistemas Dinâmicos foram
estabelecidas duas fases de variabilidade denominadas: primária e secundária. Na fase primária, a variação
no comportamento motor é determinada por informações genéticas. Na fase secundária, a variação surge
para adaptar a performance motora as diferentes condições externas. Ambos os tipos de variabilidade, a partir
das informações aferentes, selecionam o padrão de
movimento mais eficiente. Nesse sentido, a baixa variabilidade nos primeiros meses de vida tem sido associada com déficits motores e numa fase mais tardia tem
sido relacionada ao comportamento aprimorado.
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Neurociências
158
Artigo de Revisão
Doença de Parkinson – Diagnóstico
Parkinson´s Disease – diagnosis
Egberto Reis Barbosa1, Flávio Augusto Sekeff Sallem2
RESUMO
O diagnóstico de doença de Parkinson é feito avaliando-se a história do paciente, o seu exame neurológico e a
resposta à terapia dopaminérgica. Não há marcadores biológicos que permitam fazer o diagnóstico, e a tomografia
computadorizada/ressonância magnética tipicamente não demonstra alterações. Causas de parkinsonismo secundário devem ser excluídas antes que o diagnóstico de doença de Parkinson seja feito. Parkinsonismo atípico, ou
parkinsonismo-plus, é um termo cunhado para se referir a um subgrupo de parkinsonismo secundário. Incluído
nessa definição está uma ampla variedade de condições cujas características clínicas se sobrepõem às da doença de Parkinson. Este artigo tem por objetivo fornecer uma visão geral das dificuldades e desafios que podemos
encontrar ao dar o diagnóstico de doença de Parkinson.
Unitermos: Doença de Parkinson, Transtornos Parkinsonianos, Diagnóstico, Parkinsonismo Secundário, Doenças Neurodegenerativas.
Citação: Barbosa ER, Sallem FAZ. Doença de Parkinson – Diagnóstico. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 158-165.
SUMMARY
The diagnosis of Parkinson’s disease is made by evaluation of the patient’s history, neurological examination and
response to dopamine replacement therapy. There is no biological marker that makes the diagnosis, and CT and
MRI are typically unrevealing. Causes of secondary parkinsonism are excluded before a diagnosis of Parkinson’s
disease is made. Atypical parkinsonism, or parkinsonism-plus, is a term coined to refer to a subtype of secondary
parkinsonism. Included under these terms is generally a wide group of conditions that overlap in their clinical
manifestations with Parkinson’s disease. The aim of this article is to provide an overview of the difficulties and the
challenges we can find when giving the diagnosis of Parkinson’s disease.
Keywords: Parkinson Disease, Parkinsonian Disorders, Diagnosis, Secondar y Parkinson Disease,
Neurodegenerative Diseases.
Citation: Barbosa ER, Sallem FAZ. Parkinson´s disease – diagnosis. Rev Neurociencias 2005, 13(3): 158-165.
INTRODUÇÃO
Entre as moléstias que afetam o sistema nervoso central a doença de Parkinson (DP) apresenta importância
especial, pois se inclui entre as mais freqüentes enfermidades neurológicas, com prevalência na população ao
redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes1.
A DP é uma moléstia crônica e progressiva do sistema
nervoso central que acomete principalmente o sistema
motor, porém manifestações não motoras como distúr-
bios do sistema nervoso autônomo, alterações do sono,
de memória e depressão, também podem ocorrer1.
O início da doença ocorre geralmente próximo dos
60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os
sexos e diferentes raças2. Os casos da doença que têm
início antes dos 40 anos são denominados como
parkinsonismo de início precoce3.
A etiologia da doença ainda é obscura e controversa, contudo supõe-se a participação de vários mecanis-
Tabalho realizado: Grupo de Estudo de Distúrbios de Movimento da Clínica Neurológica do CH/FMUSP
1 - Livre-Docente da FMUSP, Coordenador do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento da Clínica Neurológica do HC/FMUSP
2 - Médico Colaborador do Grupo de Estudo de Distúrbios de Movimento da Clínica Neurológica do CH/FMUSP.
Endereço para Correspondência: Egberto R. Barbosa
Rua Sergipe 401, sala 311 - Higienópolis - São Paulo - CEP 01243-001
Tel: (11) 3214-1457
E-mail: [email protected]
Trabalho recebido em 20/09/05. Aprovado em 02/10/05
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
Neurociências
mos etiopatogênicos como: fatores genéticos,
neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade3.
A DP tem caráter degenerativo e é caracterizada pela
perda progressiva de neurônios da parte compacta da
substância negra, situada no mesencéfalo. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição
da produção de dopamina, que é um neurotransmissor
essencial no controle dos movimentos4.
A deficiência dopaminérgica leva a alterações funcionais no circuito dos núcleos da base (estruturas localizadas profundamente no cérebro envolvidas no controle
dos movimentos), provocando o aparecimento dos principais sinais e sintomas da doença1,3.
Quadro Clínico da DP
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome
parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via
dopaminérgica nigro-estriatal. Os distúrbios mentais,
demência e depressão e os distúrbios autonômicos
como obstipação intestinal, seborréia e tendência à
hipotensão, freqüentes na DP, são decorrentes em grande extensão do envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base3,4.
A Síndrome Parkinsoniana
O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um
dos mais freqüentes tipos de distúrbio do movimento e
apresenta-se com 4 componentes básicos: acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural. Pelo menos dois
desses componentes são necessários para a caracterização da síndrome5.
159
Outras alterações motoras eventualmente presentes
na síndrome parkinsoniana e consideradas como independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatológico,
mas semiologicamente a ela relacionados são a acinesia
súbita e a cinesia paradoxal3,5.
A acinesia súbita ou congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar
ou sustentar uma atividade motora específica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais
freqüentemente durante a marcha, e pode, portanto,
ocorrer como uma hesitação no seu início ou determinar
uma frenação súbita dos movimentos dos membros inferiores, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movimento3,5.
A acinesia súbita pode surgir quando o paciente se
depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação de tensão
emocional pode desencadear o fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes,
conscientes desse fato, utilizam-no para controlar a
acinesia súbita. Esse tipo de quadro motor é incomum
nos primeiros anos de evolução DP, mas tende a surgir
com a progressão da mesma, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora3,5.
O inverso da acinesia súbita pode ocorrer no
parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor, quando sob forte emoção.
Este fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal5.
A acinesia súbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que é dependente do déficit
dopaminérgico, parecem estar relacionadas a oscilações de atividade noradrenérgica3,5.
A acinesia é caracterizada por pobreza de movimentos
e lentidão na iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na mudança
de padrões motores, na ausência de paralisia. Esse tipo de
desordem motora pode englobar ainda incapacidade de
sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal
e dificuldade de realizar atos motores simultâneos3,5.
A acinesia e os distúrbios correlatos mencionados
interferem decisivamente na atividade motora voluntária, sobretudo automática, e levam a dificuldades que
se manifestam nos atos motores básicos da vida diária
como a marcha, a fala e as atividades que requerem a
conjugação de atos motores como a alimentação, o vestir-se e a higiene corporal3.
O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais
especificamente à lentidão na execução de movimentos.
Hipocinesia é a designação dada por alguns autores para
a pobreza de movimentos manifestada por redução da
expressão facial (hipomimia), diminuição da expressão
gestual corporal, incluindo a diminuição ou ausência dos
movimentos associados dos membros superiores durante
a marcha (marcha em bloco), e redução da deglutição
automática da saliva, levando a acúmulo da mesma e perda pela comissura labial (sialorréia). Outro distúrbio motor
relacionado à acinesia é a aceleração involuntária na execução de movimentos automáticos e a sua forma mais conhecida é a festinação, que se caracterizada por uma
aceleração involuntária da marcha3,5.
No parkinsonismo a escrita sofre modificações precoces e, por vezes, características, quando tende à
micrografia3,5.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
A marcha desenvolve-se a pequenos passos, às vezes arrastando os pés e, como já mencionado, há perda
dos movimentos associados dos membros superiores
(marcha em bloco), hesitações no seu início, interrupções e aceleração involuntária3,5.
Na fala há comprometimento da fonação e da articulação das palavras, configurando um tipo de disartria denominada hipocinética. Nessa disartria sobressaem: redução
do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro;
perda da capacidade de inflexão da voz que se torna mo-
Neurociências
160
nótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios de hesitação inicial e cadência lenta, pontuada por
pausas inadequadas, hesitações ou acelerações
involuntárias (semelhantes à festinação da marcha)3,5.
No contexto das alterações psiquiátricas na DP destaca-se a depressão, que está presente em cerca de
40% dos pacientes com DP, podendo ocorrer em qualquer fase da evolução da doença 3,6.
A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre
presente na síndrome parkinsoniana. Trata-se da hipertonia
denominada plástica. A resistência à movimentação do
membro afetado pode ser contínua ou intermitente, sendo
que esta configura o fenômeno da “roda denteada”. Outra
característica da hipertonia plástica é o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alterações
típicas da postura, com ântero-flexão do tronco e semiflexão
dos membros (postura simiesca). Outro aspecto
semiológico relacionado à hipertonia plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos segmentares (reação paradoxal de Wesphal ou reflexo local de postura de
Foix-Thévenard). Esse fenômeno pode ser mais facilmente
observado quando o examinador faz a flexão dorsal do pé
do paciente. Essa movimentação passiva desencadeia uma
contração prolongada dos músculos envolvidos levando à
persistência dessa postura por algum tempo3,5.
Entre as alterações autonômicas a mais freqüente é
a obstipação intestinal, porém podem estar ainda presentes: seborréia, hipotensão postural e alterações de
esfíncter vesical3.
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como
de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforço
mental e em situações de tensão emocional, diminuindo
com a movimentação voluntária do segmento afetado e
desaparecendo com o sono. A frequência varia de quatro a
seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação
e supinação ou flexão e extensão dos dedos3,5.
A instabilidade postural é decorrente da perda de
reflexos de readaptação postural. Esse distúrbio que não
é comum em fases iniciais de evolução da DP, eventualmente evidenciando-se em mudanças bruscas de direção durante a marcha, posteriormente pode agravar-se
e determinar quedas freqüentes2,5.
Blefaroespasmo espontâneo ou provocado pela pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP e é comum
em várias formas de parkinsonismo, notadamente no
pós-encefalítico. A limitação da convergência ocular é
uma anormalidade freqüentemente observada na DP,
assim como a paresia do olhar vertical para cima, igualmente comum em indivíduos idosos3,5.
Manifestações não Motoras da DP
Pacientes com DP podem apresentar, além das manifestações motoras alterações cognitivas, psiquiátricas
e autonômicas.
As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas (distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão significativa
sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, em cerca de
15 a 20% dos casos, em fases adiantadas da evolução
da doença podem instalar-se alterações cognitivas graves, configurando um quadro demencial1,3,6.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
Diagnóstico da DP
A identificação de síndromes parkinsonianas manifestadas através do quadro clínico clássico, descrito
anteriormente, geralmente não oferece dificuldades.
Porém, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avançadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentária, dificultando o seu reconhecimento.
Essas formas fragmentárias de parkinsonismo podem
ser divididas em dois tipos básicos: a forma rígidoacinética, caracterizada pela presença de acinesia e/
ou rigidez, e a forma hipercinética, onde está presente
apenas o tremor1,3.
Nas formas rígido-acinéticas, a diferenciação deve ser
feita em relação a algumas condições. Quando bilateral
deve ser diferenciada de quadro depressivo e
hipotireoidismo. Em situações em que o quadro rígidoacinético é unilateral, a dificuldade motora pode simular
hemiparesia devido à disfunção do trato córtico-espinal
(lesão piramidal). A ausência de outras anormalidades,
comumente presentes na síndrome piramidal, tais como
hipertonia elástica, hiper-reflexia, sinal de Babinski e abolição do reflexo abdominal, permitem a diferenciação6.
Na síndrome parkinsoniana que se expressa apenas
por tremor, o diagnóstico diferencial deve ser feito em relação ao tremor essencial7,8. As características básicas do
tremor parkinsoniano são: a) está presente no repouso; b)
geralmente é unilateral ou assimétrico; c) pode acometer
áreas localizadas do segmento cefálico; c) há história familiar positiva em apenas 5 a 10% dos casos; d) responde a
drogas de ação antiparkinsoniana. Por outro lado, as principais características do tremor essencial são: a) presença
na postura, particularmente na extensão dos membros
superiores; b) geralmente é bilateral e simétrico; c) ao acometer o segmento cefálico o faz globalmente, com movimentos de cabeça em afirmação ou negação; d) melhora
sensivelmente após a ingestão de bebida alcoólica; e) há
história failiar positiva em 30 a 40% dos casos; f) responde
favoravelmente ao tratamento com betabloqueadores
adrenérgicos ou primidona.
Embora na maioria dos casos esses critérios para
diferenciação permitam separar as duas condições, em
pacientes com DP a distinção pode ser mais difícil em
função da comorbidade. Nessa situação são de grande
valia os critérios propostos pelo consenso sobre tremores da Movement Disorders Society a propósito da cara-
Neurociências
cterização dos diversos tipos de tremor na doença de
Parkinson9 que estão resumidos no Quadro 1.
Quadro 1. Tremor na Doença de Parkinson (DP)
1) Presença de qualquer forma de tremor patológico
2) Paciente com DP de acordo com os critérios do “London
Brain Bank” . Presença obrigatória de bradicinesia
Tipo I: (Tremor Parkinsoniano Clássico): repouso ou
repouso + postural / cinético com a mesma freqüência
(4-9 Hz)
Tipo II: Tremor de repouso + postural / cinético com
freqüências diferentes, sendo o tremor postural
predominante >> Comorbidade - DP + Tremor Essencial
(< 10 % dos pacientes com DP)
Tipo III: Tremor postural / cinético (4-9 Hz) sem
componente de repouso >> Comorbidade - Forma rígidoacinética da DP + Tremor Essencial
Tremor de repouso monosintomático (ausência de
outros sinais de parkinsonismo) com duração maior que
2a >> DP?
161
Quadro 2. Causas de Parkinsonismo Secundário
• Drogas: neurolépticos (fenotiazínicos, butirofenonas,
tioxantenos, reserpina, tetrabenazina), antieméticos
(benzamidas), bloqueadores de canais de cálcio
(cinarizina, flunarizina), amiodarona, lítio, ciclosporina,
antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina
e duais, meperidina
• Intoxicações Exógenas: manganês, monóxido de
carbono, dissulfeto de carbono, metil-feniltetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados,
herbicidas (paraquat, glifosato)
• Infecções: encefalites virais, neurocisticercose e
síndrome da imunodeficiência adquirida
• Doença Vascular Cerebral
• Traumatismo Cranioencefálico
• Processos Expansivos do SNC
• Hidrocefalia
• Distúrbios Metabólicos: hipoparatireoidismo
Parkinsonismo Secundário
apenas expressada por acinesia e rigidez (sem tremor),
associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de
motricidade ocular extrínseca 5,6. O parkinsonismo
atípico, ao contrário do que ocorre com a DP, geralmente instala-se de forma simétrica e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive a levodopa10.
Essa forma de parkinsonismo relaciona-se a uma série
de moléstias neurológicas degenerativas ou
dismetabólicas, que podem ser didaticamente divididas em 2 grupos: a) doenças, geralmente esporádicas,
que instalam-se na meia idade (após os 45 anos); b)
doenças, freqüentemente com história familiar positiva,
instaladas antes dos 45 anos3,6.
As principais causas de parkinsonismo secundário estão relacionadas no Quadro 2. Entre estas destacam-se as
drogas que bloqueiam os receptores dopaminérgicos
como os neurolépticos e os antivertiginosos (bloqueadores
de canais de cálcio) como a flunarizina e a cinarizina. Dado
importante a ser considerado é que o parkinsonismo induzido por drogas pode persistir por semanas ou meses após
a retirada do agente causador. Dessa forma as informações de anamnese a serem obtidas em pacientes portadores de parkinsonismo devem ser bastante minuciosas
em relação a esse aspecto6.
O grupo A inclui as seguintes condições: paralisia
supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas,
degeneração córtico-basal e demência com corpos de
Lewy. Essas doenças neurodegenerativas que são as
que oferecem maiores dificuldades para serem
distinguidas da DP, porque do mesmo modo que a forma clássica desta moléstia instalam-se na meia idade
(acima dos 40 anos) e geralmente são esporádicas. O
reconhecimento precoce dessas moléstias reveste-se
ainda de grande importância porque todas apresentam
prognóstico pior que a DP6.
Observando-se o Quadro 2 nota-se que a identificação das demais causas de parkinsonismo secundário
pode ser feita através de dados de anamnese, exames
de neuroimagem e eventualmente investigação metabólica para hipopatireoidismo.
Portanto, dada a relevância desse grupo de moléstias na diferenciação com a DP faremos uma breve descrição de suas características com ênfase nos critérios
habitualmente empregados para a sua identificação.
Tipos de Parkinsonismo
Estabelecido o diagnóstico sindrômico de
parkinsonismo, passa-se à identificação de sua causa.
As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em 3 tipos básicos: parkinsonismo primário (doença de Parkinson idiopática e as formas hereditárias);
parkinsonismo secundário; e parkinsonismo-plus ou
atípico. O diagnóstico de parkinsonismo primário pressupõe a exclusão das outras duas formas, que serão,
portanto abordadas inicialmente6.
Paralisia Supranuclear Progressiva
Parkinsonismo Atípico
O parkinsonismo-plus ou atípico ou é a denominação empregada para caracterizar quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma
taupatia que se apresenta na sua forma mais típica como
uma síndrome parkinsoniana em que sobressai a instabilidade postural que, diferentemente do que ocorre na DP, é
Neurociências
162
acentuada já em fase inicial da doença. Posteriormente,
ao longo do segundo ou terceiro ano de evolução da doença manifesta-se a oftalmoparesia supranuclear vertical
(OSV) que vem a definir o diagnóstico da PSP11,12.
No Quadro 313 estão especificadas as principais diferenças clínicas, farmacológicas e de neuroimagem entre a PSP e a DP.
Quadro 3. Principais Diferenças entre a Paralisia Supranuclear
Progressiva (PSP) e a Doença de Parkinson (DP)
mais recente, mais rara, de início mais tardio e de mais
difícil caracterização do que a PSP e a AMS6.
Na sua forma mais conhecida a DCB apresenta-se
com uma síndrome rígido-acinética (às vezes com posturas distônicas) com acentuada e persistente assimetria,
associada a uma ou mais das seguintes manifestações
de disfunção cortical: apraxia ideomotora, síndrome da
mão alienígena, alterações sensoriais corticais (ex: fenômeno de extinção, agrafoestesia, estereoagnosia) ou
mioclonias corticais15. Da mesma forma que a PSP e a
AMS responde mal à levodopa14.
PSP
DP
• Parkinsonismo Simétrico
e Quedas Precoces
Assimetria no Início
• Instabilidade Postural
em Extensão
Manifestações Tardias
• Postura do Tronco
Postura em Flexão
• Expressão Facial
de “Espanto”
Hipomimia
Mais recentemente tem sido reconhecida uma variante da moléstia, possivelmente ocorrendo com a mesma freqüência que a forma clássica, que se manifesta
com quadro predominantemente de disfunções
cognitivas de tipo frontal ou afasia primária progressiva.
Essa variante deve ser diferenciada das demências
frontotemporais14.
• Tremor de Repouso
é Incomum
Tremor de Repouso
Frequente
Demência com Corpos de Lewy
• Frequência de
Piscamento: 3-5/min
Frequência de
Piscamento: 10-14/ min
• Proeminente OSV
Eventual OSV para cima
• Posturas Distônicas de
Predomínio de Axial
Predomínio em Membros
• IRM: Redução de
Diâmetro do Mesencéfalo
Alterações Inespecíficas
• Resposta Precária
à Levodopa
Boa Resposta
OSV: Oftalmoparesia Supranuclear Vertical
IMR: Imagens de Ressonância Magnética
Atrofia de Múltiplos Sistemas
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença
que pode manifestar-se através 2 formas: uma com predomínio de parkinsonismo (forma rígido-acinética ou
estriatonigral) e outra com predomínio de alterações
cerebelares (tipo atrofia olivopontocerebelar), ambas associadas a distúrbios autonômicos graves (hipotensão
postural, impotência sexual e disfunção de esfíncter
vesical). A forma rígido-acinética é a mais comum (cerca
de 80% dos casos) e a que pode ser confundida com a DP.
A denominação síndrome de Shy-Drager é freqüentemente
empregada para designar essa forma da AMS14.
As imagens de ressonância magnética (IRM) em pacientes com AMS podem revelar alterações de sinal no
putâmen, além de atrofia de tronco cerebral e cerebelo,
que, embora não específicas não são encontradas na DP6,14.
Degeneração Corticobasal
A degeneração corticobasal (DCB) é uma doença
degenerativa relacionada à proteína de tau, descrição
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
Os corpos de Lewy, inclusões intraneuronais tipicamente encontradas na substância negra de pacientes
com DP, nos fim dos anos 70 começaram a ser identificados em várias outras áreas do encéfalo, incluindo o
córtex cerebral em indivíduos que haviam falecido com
quadro demencial. Definiu-se a partir de então uma nova
entidade nosológica denominada “demência com corpos de Lewy” (DCL), em que as características clínicas
predominantes são parkinsonismo e demência frequentemente associados a quadro alucinatório visual14.
Cerca de 15-20% dos pacientes com DP desenvolvem
quadro demencial em fases avançadas da doença. Contrariamente na DCL o quadro demencial está presente em
fases iniciais da evolução da moléstia. Por outro lado, alucinações visuais espontâneas, não relacionadas a efeito de
drogas, são extremamente raras na DP, mas frequentes na
DC16. Embora para critérios de diagnóstico da DCL seja
incluído apenas o parkinsonismo espontâneo, pacientes
com essa moléstia que não apresentam sinais de
parkinsonismo são extremamente susceptíveis a desenvolverem esse tipo de alteração quando tratados com
neurolépticos, mesmo em baixas doses, drogas que frequentemente são empregadas para controlar as alucinações visuais ou outros distúrbios psiquiátricos que
apresentem. Esse tipo de resposta aos neurolépticos em
pacientes ainda não diagnosticados pode levantar a suspeita de que se trate da DCL6.
Parkinsonismo Atípico Grupo B
Esse grupo de doenças é mais facilmente distinguível
da DP por suas características básicas, já mencionadas: instalação precoce e freqüente positividade de história familiar. No Quadro 4 constam as principais
moléstias desse grupo.
Neurociências
Quadro 4. Parkinsonismo Atípico
Instalação Precoce e/ou com História Familiar
• Parkinsonismo Primário de Causa Genética (PARK 1 PARK 11)
• Doença de Wilson
• Doença de Hallervorden - Spatz
• Calcificação Estriato-Pálido-Denteada (Síndrome de Fahr)
• Degeneração Palidal (ou Dentato-Rubro- Pálido-Luysiana)
• Parkinsonismo com Neuroacantocitose
• Atrofias Espinocerebelares tipos 2 e 3
• Demência Fronto -Temporal com Parkinsonismo (Cr/17)
• Forma Rígida da Doença de Huntington (Variante de
Westphal)
• Parkinsonismo em Distonias Hereditárias (DYT 3, DYT 5,
DYT 13, DYT 14)
• Parkinsonismo Associado à Doença de Gaucher
• Parkinsonismo Atípico das Antilhas (Guadalupe)
• Parkinsonismo - Demência - Esclerose Lateral Amiotrófica
da ilha de Guam
O primeiro subgrupo de afecções neste quadro é
representado pelas formas genéticas de parkinsonismo
primário (PARK 1 - PARK 11), das quais a mais frequente
é o PARK 2, na qual mutações no gene parkin levam ao
aparecimento da doença17.
Em pacientes com parkinsonismo de início precoce
a doença de Wilson deve sempre ser considerada e
investigada através do estudo do metabolismo do cobre, pois comporta tratamento específico. A presença
de sinais de parkinsonismo é comum em pacientes com
doença de Wilson. Barbosa e col.18 constataram a presença de algum sinal de parkinsonismo em 86% de 95
casos com manifestações neurológicas. Contudo, na
doença de Wilson na maioria dos casos o parkinsonismo
está associado a quadro distônico ou tremor postural,
dado que facilita o diagnóstico. Outro elemento que pode
auxiliar na identificação dessa moléstia é a presença de
anel de Kayser-Fleischer, consequente a depósito de
cobre na córnea, que é encontrado em virtualmente todos os casos que expressam alterações neurológicas18.
A doença de Hallevorden Spatz que se instala mais
tardiamente (na adolescência ou no adulto jovem) pode
manifestar-se com quadro em que predomina o
parkinsonismo, diferentemente do que ocorre na infância em as manifestações distônicas são mais comuns.
As alterações de sinal no globo pálido (aspecto em “olhos
de tigre”) são muito sugestivas, embora não exclusivas,
dessa moléstia6.
A doença de Huntington quando instalada precocemente, ou seja, nas primeiras 3 décadas de vida, frequentemente manifesta-se com quadro rígido-acinético,
contrariamente do que ocorre na forma clássica que se
inicia mais tardiamente em que predominam os movimentos coréicos19. A presença de história familiar facilita o diagnóstico que, suspeitado pode ser comprovado
através de teste de DNA.
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V13 N3 - JUL/SET, 2005 (158-165)
163
As atrofias espinocerebelares tipo 2, 3, 6 e 17 eventualmente podem apresentar-se com síndrome
parkinsoniana, mas que geralmente se associa a outras
anormalidades neurológicas20. Novamente a história familiar pode ser útil para o diagnóstico, que é feito através de teste genético.
A calcificação dos gânglios da base que pode manifestar-se com variadas formas de quadro neurológico,
inclusive parkinsonismo pode ser constatada à
tomografia de crânio (TC)6.
A neuroacantocitose, condição rara que geralmente
manifesta-se com quadro coréico excepcionalmente
podem apresentar-se com parkinsonismo e o diagnóstico baseia-se na presença das alterações hematológicas
próprias dessa condição6.
Entre as diversas formas de degeneração palidal algumas podem expressar-se com parkinsonismo. Essas
entidades são raras e geralmente o seu diagnóstico só é
comprovado em necrópsia. A suspeição pode basearse na presença de parkinsonismo atípico e eventualmente em alterações de neuroimagem. A atrofia
pálido-dentato-rubro-luyisiana pode ser diagnosticada
com base em teste genético6.
Na demência frontotemporal com parkinsonismo ligada ao cromossomo 17, além da presença da deterioração cognitiva precoce há história familiar positiva. O
teste genético confirma o diagnóstico6,14.
Entre as distonias primárias de causa genética o
parkinsonismo pode estar presente nos seguintes tipos:
DYT 3, DYT 5, DYT 13 e DYT 14 6,14.
Parkinsonismo relacionado à doença de Gaucher foi
recentemente descrito em diversos relatos na literatura21.
O complexo parkinsonismo-demência-esclerose lateral amiotrófica da ilha de Guam e o parkinsonismo
atípico de Guadalupe (Antilhas) são entidades patológicas restritas a essas regiões6.
Sinais de Alerta que Sugerem Parkinsonismo
Atípico
Esses sinais (red flags) estão sumarizados no Quadro 56, 14.
Quadro 5. Evidências de Parkinsonismo Atípico (“Red Flags”)
• Início Precoce; História Familiar Positiva; Instalação
Bilateral e Simétrica ou Aguda; Evolução por Patamares;
Assimetria Acentuada e Persistente
• Ausência de Tremor de Repouso; Presença de Tremor
Atípico
• Instabilidade Postural, Demência ou Distúrbios
Autonômicos Graves em Fase Inicial da Doença
• Presença de: Déficit de Olhar Vertical para Baixo; Sinais
Piramidais; Sinais Cerebelares; Mioclonias; Acometimento de
Neurônio Motor Inferior; Sinais Parietais ou Síndrome da Mão
Estrangeira em Qualquer Fase da Evolução da Doença
• Parkinsonismo Afetando Exclusivamente a Marcha
• Resposta Precária à Levodopa
Neurociências
Exames Complementares e Testes Terapêuticos no
Diagnóstico da DP
Os exames de neuroimagem estrutural (TC e IRM) ou
funcional (Positron Emission Tomography e Single Photon
Emission Computed Tomography), particularmente os primeiros são de grande utilidade na diferenciação entre a
DP e as síndromes parkinsonianas de diversas etiologias.
Contudo, não há anormalidades evidenciáveis por esses
exames que sejam características da DP6. Recentemente
foram descritas anormalidades da ecogenicidade na substância negra demonstráveis por sonografia transcraniana
em pacientes com DP4. Porém, o significado dessas evidências ainda deve ser elucidado por novos estudos.
O teste da apomorfina10, que é um potente agonista
dopaminérgico D1 e D2, consiste na administração de
1,5 mg dessa substância por via subcutânea, precedida
pelo uso do antiemético domperidona. Este deve ser administrado na dose de 20mg 3 vezes por dia, durante 1-3
dias antes do teste. A avaliação da resposta deve ser feita
pelo bloco III da UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale). As doses podem ser repetidas, caso não haja resposta a cada 30 minutos até 5-10 mg no total. Considerase como resultado positivo uma melhora de 15-20%. O
teste da apomorfina é útil para avaliar a responsividade
dopaminérgica e tem sensibilidade de cerca de 80%.
Contudo, a responsividade dopaminérgica não é exclusiva da DP. Pacientes com outras doenças que se manifestam com parkinsonismo podem apresentar resposta,
164
ainda que inferior à observada na DP, a agentes
dopaminérgicos e, portanto resposta positiva ao teste da
apomorfina. Entre estas doenças destacam-se aquelas
que são mais difíceis de serem diferenciadas da DP como
a PSP e AMS. Estima-se que 20% dos pacientes com
PSP12 e 50% dos casos de AMS5 respondam à levodopa
em fases iniciais dessas doenças. Particularmente na AMS
a resposta a agentes dopaminérgicos pode aproximarse daquela observada na DP e, eventualmente, persistir
até fases mais avançadas da moléstia. Deve-se considerar ainda que embora a boa resposta à levodopa seja
uma regra na DP há relatos, raros, de casos dessa moléstia, com comprovação por necrópsia que não respondem
a essa droga.
CONCLUSÃO
Como pode-se deduzir do exposto o diagnóstico da
DP, nos caos típicos não oferece maiores dificuldades
mas, em situações em que há elementos atípicos o leque de diagnósticos diferenciais é amplo. Deve-se considerar ainda que os conhecimentos a respeito das
condições degenerativas e heredodegenerativas que
podem ser apresentar-se com síndrome parkinsoniana,
tem aumentado de forma exponencial. Do mesmo modo
novas causas de parkinonismo secundário a drogas ou
exposição a agentes tóxicos tem surgido constantemente na literatura médica. Portanto, este tema, que é de
grande interesse prático, requer revisões periódicas.
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Neurociências
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na infância e adolescência6-12,14,15.”
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todos os autores no máximo de 6, quando forem 7 ou mais,
listar os 3 primeiros seguidos de “et al.”.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume:
página inicial – final.
Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of
attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless
legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição,
se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de
publicação: editora, ano, total de páginas.
Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep
medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
1995, 253p.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do
capítulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for
a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:
editora, ano, página inicial e página final.
Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In:
Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of
sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2000, p.647-56.
d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não
publicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi
publicada: editora, ano, página(s).
Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive
dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003;
26(Suppl):A135.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas
no texto entre parênteses.
f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação). Cidade: instituição, ano, número de páginas.
Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP,
2004, 75p.
g) Documento eletrônico: Título do documento. Endereço na Internet, data e hora do acesso.
Ex.: Agentes dopaminérgicos no tratamento da Síndrome
das Pernas Inquietas. Diponível no site: http://
www.sindromedaspernasinquietas.com.br, acessado em
10/05/2005, às 14h.
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