PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFECÇÃO
2006
PNCI
ÍNDICE
TÍTULO
PÁGINA
NOTA INTRODUTÓRIA-…………………………………………………………………………3
INTRODUÇÃO
………………………………………………………………………………….4
EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………............................................4
PATOGÉNESE…………………………………………………………………………………….5
CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES ……………………….................................6
RECOMENDAÇÕES............................................................................................................7
SELECÇÃO DO CATÉTER..................................................................................................9
SELECÇÃO DO LOCAL DE INSERÇÃO………………..………….......................................8
TÉCNICA ASSÉPTICA E DESINFECÇÃO CUTÂNEA NA INSERÇÃO DO
CATÉTER……………………………………...........................................................................9
MANUTENÇÃO DO CATÉTER E DO LOCAL DE INSERÇÃO….......................................12
RECOMENDAÇÕES PARA OS PENSOS DE CATÉTER…………………………………….12
SUBSTITUIÇÃO DOS FLUIDOS INTRAVENOSOS E SISTEMAS DE
ADMINISTRAÇÃO……………………...................................................................................13
PREPARAÇÃO E CONTROLO DE QUALIDADE DA MEDICAÇÃO
INTRAVENOSA……………………………............................................................................13
ESTRATÉGIAS PARA SUBSTITUIÇÃO DO CATÉTER……………………………………..15
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA……………………………………………………………………..17
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES ARTERIAIS PERIFÉRICOS
E SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO EM ADULTOS E CRIANÇAS…………………… …17
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA VIGILÂNCIA, FORMAÇÃO E GARANTIA DE
QUALIDADE………………………………………………………………………………………..18
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES VENOSOS
PERIFÉRICOS…………………………………………………………………………………….20
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES UMBILICAIS……………………21
DEFINIÇÕES CLÍNICAS DE INFECÇÃO RELACIONADA COM CATÉTER...................22
ANEXO 1 - DEFINIÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE BACTERIÉMIA (ICS) ………………23
ANEXO 2 - RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE ICS
E DE ICS RELACIONADA COM CATÉTER….………………………………………………24
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO DE SÉPSIS POR CATÉTER…………….....27
ANEXO 3 – CATETERES USADOS PARA ACESSO VENOSO E ARTERIAL…………...28
ANEXO 4 – SUMÁRIO DAS RECOMENDAÇÕES PARA A SUBSTITUIÇÃO DO CATÉTER,
PENSOS E SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO E FLUIDOS…………………………………29
ADAPTAÇÃO E REFERÊNCIA BLIOGRÁFICA……………………………………………….30
CHAVE DE ABREVIATURAS E SIGLAS……………………………………………………….31
NOTA INTRODUTÓRIA
A presente Recomendação – “Prevenção da Infecção Nosocomial Associada a
Dispositivos Intravasculares” - foi elaborada por um grupo de trabalho
multidisciplinar, com base nas recomendações emanadas pelos Centers for
Disease Control (CDC) –HICPAC, USA.
Tem por objectivo, abordar: os aspectos epidemiológicos mais relevantes
relativos à infecção associada à colocação, manutenção, substituição e
remoção dos dispositivos intravasculares, patogénese, factores de risco,
critérios de diagnóstico e salientar as medidas de prevenção e controlo desta
infecção. As Recomendações foram enviadas às Sociedades Científicas da
Especialidade para apreciação, críticas e sugestões para melhoria do conteúdo
e forma e que são as seguintes:
SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS
SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE UROLOGIA
SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEFROLOGIA
SOCIEDADE PORTUGUESA DE CIRURGIA
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEONATOLOGIA
ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS PORTUGUESES
ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS DE SALA DE OPERAÇÕES
PORTUGUESES
GRUPO DE TRABALHO PARA ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES:
Colaboração da Dr.ª Elaine Pina
Coordenador do grupo de trabalho: Dr. Eduardo Gomes da Silva, membro
do PNCI, coordenador do Programa de registo de infecção HELICS-UCI,
Coordenador do Departamento de Medicina e Director da UCIP do Centro
Hospitalar de Lisboa, Zona Central;
Dr.ª Valquíria Maria Costa Alves –Microbiologista e membro da CCIH do
Hospital Pedro Hispano;
Dr.ª Teresa Neto, Médica da UCI de Neonatologia do Hospital D.ª Estefânia e
coordenadora do Programa de registo de infecção nas Unidades de
Neonatologia;
Dr. João Estrada, Médico da UCI Pediátrica do Hospital D.ª Estefânia;
Dr.ª Helena Estrada, coordenadora da CCIH do Hospital Capuchos/Desterro,
Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central;
Dr. Eugénio Teófilo, Médico Hospital Capuchos/Desterro, Centro Hospitalar
de Lisboa, Zona Central;
Enf.ª Ana Geada, CCIH do Hospital Capuchos/Desterro, Centro Hospitalar de
Lisboa, Zona Central;
Enf.ª Anabela Gomes, CCIH do IPO, Porto
REVISÃO:
Dr.ª Elaine Pina; Dr.ª Ana Cristina Costa; Enf.ª M.ª Goreti Silva
RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL
ASSOCIADA ÁOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
INTRODUÇÃO
Estas recomendações foram desenvolvidas com o objectivo de reduzir as
complicações infecciosas associadas ao uso de catéteres intravasculares e são
baseadas na evidência para a prevenção das infecções adquiridas no hospital
relacionadas com o uso de catéteres. As recomendações não são protocolos
de procedimentos detalhados mas orientações para o desenvolvimento de
políticas locais.
EPIDEMIOLOGIA
A maioria das infecções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS) adquiridas
no hospital estão associadas ao uso de catéteres venosos centrais, com taxas
de bacteriémia substancialmente mais elevadas do que nos doentes sem
catéter. As taxas de INCS relacionada com catéter variam consideravelmente
conforme a dimensão do hospital, os serviços/unidades e tipo de catéter. As
taxas também podem ser influenciadas por factores de risco intrínseco dos
doentes, tais como tipo e gravidade da doença (i.e; grande queimado, cirurgia
cardíaca), assim como os parâmetros relacionados com o catéter,
nomeadamente as condições em que foram colocados (i.e; electiva versus
urgente) e o tipo de catéter (i.e; tunelizáveis versus percutâneos) ou o local de
colocação (i.e; veia subclávia versus veia jugular).
O Programa Nacional de Controlo de Infecção (PNCI) publicou os resultados
da vigilância epidemiológica (VE) das infecções nosocomiais da corrente
sanguínea no ano de 2002, cujo programa contou com a participação de 39
hospitais. Foram estudados 299 637 doentes, correspondendo a 1 936 713
dias de internamento, e identificaram-se 2 131 episódios de INCS. Ocorreram
7,1 INCS por mil doentes admitidos sendo a densidade de incidência 1,1 por
mil dias de internamento. A distribuição das INCS por Serviços, foi por ordem
de frequência: Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes, Serviços de
Medicina, Hemato-Oncologia, Cirurgia Geral, Especialidades Médicas e
Especialidades Cirúrgicas. Das origens prováveis de INCS 77,8% foram
consideradas primárias (das quais 19,3 % relacionadas com a presença de
catéter intravascular central) e 22,2% secundárias a outras infecções,
nomeadamente as infecções das vias respiratórias, vias urinárias, via
gastrointestinal e relacionadas com a cirurgia. A taxa de INCS relacionada com
a exposição ao factor de risco foi de 3,3 por mil dias de cateterização.
Os resultados nacionais confirmaram a elevada morbilidade e custos dos
doentes que adquirem uma INCS, sendo a demora média destes doentes de
35,3 dias de internamento contrastando com demora média global dos doentes
em estudo que foi de 8,9 dias. A taxa de letalidade foi de 34,2% mas, com as
variáveis em estudo, não é possível relacionar directamente a INCS como
causa de morte.
Os microrganismos isolados mais frequentemente nas INCS foram:
Staphylococcus aureus (23,4%), S. coagulase negativo (18,2%), Escherichia
coli (12,7%) e Pseudomonas aeruginosa (9,6%). Dos Staphylococcus aureus,
cerca de metade (49,5%) eram resistentes à meticilina (MRSA).
♦
Pelo facto de quase metade das INCS terem como origem provável, os
dispositivos invasivos: CVC, ventilação mecânica e algaliação, pode tratar-se
de infecções evitáveis, já que representam vias de transmissão exógenas. É
por isso necessário continuar a investir na revisão e implementação de boas
práticas de prevenção relacionadas com as principais portas de entrada (CVC,
algaliação, ventilação mecânica).
PATOGENESE
A patogénese das infecções relacionadas com catéter é multifactorial e
complexa. As potenciais fontes de contaminação dos dispositivos
intravasculares são: 1) mãos dos profissionais; 2) microflora da pele do doente;
3) ponta de catéter contaminada durante a inserção; 4) colonização das
conexões do catéter; 5) fluidos contaminados; 6) via hematogénea.
Nos catéteres inseridos perifericamente com permanência inferior a 10 dias
(i.e, de curta permanência) a via de infecção mais comum é a migração de
microrganismos da pele do local de inserção ao longo do trajecto subcutâneo,
com colonização da ponta do catéter. Nos cateteres com permanência >30 dias
(i.e, de longa permanência) a contaminação das conexões, devido a múltiplas
manipulações, contribui significativamente para a colonização intraluminal.
Ocasionalmente, os catéteres podem ficar colonizados por via hematogénea
através de outros focos de infecção. Raramente, a contaminação de infusões
pode conduzir a bacteriémias relacionadas com catéter.
Outros aspectos patogénicos importantes a considerar são: 1) o material de
que é composto o dispositivo; e 2) a virulência do microrganismo infectante.
Estudos efectuados in vitro demonstraram que os catéteres de teflon, silicone
ou de poliuretano oferecem mais resistência à aderência bacteriana do que os
catéteres de polivinilo ou de polietileno. As irregularidades das superfícies de
alguns materiais dos catéteres, assim como, a sua trombogenicidade são
características que podem predispor à sua colonização.
As propriedades de aderência de alguns microrganismos são um factor
importante na patogénese das infecções relacionadas com catéter. Por
exemplo, S. aureus pode aderir às proteínas do hospedeiro (i.e; fibronectina)
frequentemente presentes nos catéteres. O Staphylococcus coagulase–
negativo adere aos polímeros das superfícies mais rapidamente do que outros
agentes patogénicos (p. ex.; Escherichia coli ou S. aureus). Adicionalmente,
algumas estirpes de Staphylococcus coagulase–negativo produzem uma matriz
de polissacárido formando um biofilme. Na presença do catéter, este biofilme
potencializa a patogenicidade do Staphylococcus coagulase–negativo ao
formar uma barreira protectora que impede os mecanismos de defesa do
hospedeiro ou a actuação dos agentes antimicrobianos, estimulando o
aumento das resistências. Certas espécies de Candida, na presença de fluidos
com glucose, podem produzir um biofilme similar ao das bactérias explicando
desta forma o aumento de INCS causadas por fungos em doentes submetidos
a alimentação parentérica.
RECOMENDAÇÕES
As recomendações foram desenvolvidas tendo por base as Recomendações
dos CDC-HICPAC, Centers for Disease Control and Prevention de AtlantaUSA: “Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections”,
de Agosto de 2002 e as Recomendações desenvolvidas a nível Europeu num
projecto coordenado pelo PHLS de Colindale – recomendações Harmony.
As recomendações são apresentadas pelos vários tipos de catéter: 1) cateteres
venosos centrais, incluindo cateteres centrais de inserção periférica,
hemodiálise e catéteres arteriais pulmonares; 2) catéteres arteriais periféricos e
sistemas de monitorização da pressão; 3) catéteres venosos periféricos; 4)
catéteres umbilicais.
Em cada tipo de catéter, e sempre que se justifique, as recomendações estão
divididas em seis níveis de intervenção, precedidas de uma fundamentação
baseada na evidência:
1. Selecção do catéter
2. Selecção do local de inserção
3. Técnica asséptica e desinfecção cutânea durante a inserção do catéter
4. Manutenção do catéter e do local de inserção
5. Estratégias para a substituição do catéter
6. Profilaxia antibiótica
Em cada nível de intervenção, as recomendações são precedidas de um
resumo analítico dos estudos que fundamentam a evidência de cada
recomendação. Nos catéteres venosos centrais, que são os catéteres que mais
contribuem para a infecção da corrente sanguínea (ICS), estão desenvolvidos
todos os níveis de intervenção. Nos outros tipos de catéter apenas são
consideradas algumas recomendações adicionais cujos níveis de intervenção
são específicos para o tipo de catéter. São consideradas comuns a todos os
tipos de catéter as recomendações quanto à técnica asséptica/ desinfecção
cutânea durante a inserção e manutenção do catéter e do local de inserção.
Cada recomendação é categorizada segundo os critérios do CDC e HICPAC
com base nos dados científicos existentes, raciocínio lógico, aplicabilidade e
impacto económico. As categorias são estabelecidas do seguinte modo:
• Categoria IA. Fortemente recomendado para implementação e de
grande evidência baseada em estudos experimentais bem conduzidos,
clínicos, ou estudos epidemiológicos.
• Categoria IB. Fortemente recomendado para implementação, baseada
na racionalidade e evidência sugestiva de alguns estudos experimentais,
clínicos, ou estudos epidemiológicos.
•
•
•
Categoria IC. Recomendação sugerida por normas ou recomendações
de outras federações e associações.
Categoria II. Recomendação sugerida para implementação baseada na
clínica sugestiva ou estudos epidemiológicos, ou uma forte
fundamentação teórica.
Questão não resolvida. Práticas para as quais não existe evidência ou
consenso suficiente quanto à sua eficácia.
Nas caixas de texto são mencionadas complementarmente as recomendações
do Projecto Europeu “Harmony”.
RECOMENDAÇÕES PARA OS CATÉTERES VASCULARES CENTRAIS,
INCLUINDO CATÉTERES VENOSOS CENTRAIS DE INSERÇÃO
PERIFÉRICA, HEMODIÁLISE E CATÉTERES ARTERIAIS PULMONARES,
EM ADULTOS E CRIANÇAS.
I.
Selecção do catéter
A selecção do catéter venoso central (CVC) mais apropriado para cada doente
pode reduzir o risco subsequente de bacteriémia relacionada com catéter.
Estão disponíveis no mercado diferentes tipos de cateteres nomeadamente
quanto a:
• Material de fabrico (teflon, poliuretano, silicone)
• Número de lúmens (um ou mais lúmens)
• Impregnados com antimicrobianos ou agentes antissépticos ou
heparinizados
• Tunelizáveis com cuff
• Totalmente implantáveis
Alguns estudos indicam que o material do catéter pode ser determinante para
uma maior ou menor aderência bacteriana ao CVC, mas não existe evidência
adicional que demonstre de forma conclusiva que as taxas de infecção variam
consoante os diferentes tipos de material.
O HICPAC constatou que os clínicos preferem muitas vezes os catéteres multilumen porque permitem em simultâneo administrar vários fluidos, medicação e
monitorização hemodinâmica em doentes críticos. Mas, também se verificou
que o local de inserção dos catéteres multi-lúmen se encontra particularmente
susceptível à infecção devido a um maior trauma no local de inserção e/ou
ainda porque os múltiplos acessos aumentam o número de manipulações do
CVC.
Os cateteres de teflon ou de poliuretano estão associados a um menor
risco de complicações infecciosas do que os cateteres feitos de polivinilo
ou de polietileno.
A utilização de cateteres impregnados com antimicrobianos foi estudada
apenas em adultos e verificou-se que podiam diminuir o risco de bacteriémia e
potencialmente diminuir os custos de tratamento desta infecção apesar do
custo adicional na aquisição destes cateteres. No entanto, não existem estudos
suficientes que avaliem a sua eficácia, determinem as situações apropriadas
para o seu uso e avaliem o risco de toxicidade e emergência de estirpes
multirresistentes. Alguns estudos já demonstram que o uso destes cateteres
pode contribuir para o aumento da incidência da colonização do catéter e de
INCS em situações específicas.
A. Seleccionar o tipo de catéter, técnica e local de inserção prevendo o
tipo e duração de terapia intravenosa que represente o menor risco
de complicações infecciosas e não-infecciosas.
Categoria IA
B. Utilizar um CVC com o mínimo de acessos ou lumens essenciais
para o tratamento do doente.
Categoria IB
C. Nos adultos, se o catéter permanecer mais de 5 dias, e se após a
implementação de estratégias de redução de infecção por catéter
(i.é; formação aos profissionais sobre inserção e manutenção dos
cateteres, uso de máximas barreiras de protecção e desinfecção
adequada da pele durante a inserção do catéter), ainda se
verificarem taxas de infecção acima das esperadas para o serviço,
utilizar CVC impregnados de anti-sépticos ou antibióticos.
Categoria IB
D. Em doentes pediátricos, não há recomendação para o uso de CVC
impregnados de antibióticos ou antissépticos.
Questão não resolvida
E. Utilizar dispositivos totalmente implantáveis em doentes que
necessitam de acesso vascular intermitente e de longa permanência.
Em doentes que necessitam de acesso vascular contínuo ou
frequente (i.e; >30 dias), preferir catéteres tunelizáveis ou catéteres
centrais de inserção periférica.
Categoria II
F. Utilizar um CVC com “cuff” para diálise se o período de acesso
temporário se prevê prolongado (i.e; superior a 3 semanas).
Categoria IB
G. Utilizar uma fístula ou prótese em vez de um CVC como acesso
permanente para diálise.
Categoria IB
H. Reservar um dos lúmens dum CVC multi-lúmen exclusivamente para
administrar nutrição parentérica.
Categoria IB
I. Utilizar sistemas de monitorização hemodinâmica de uso único,
sempre que possível, em vez de transdutores reutilizáveis.
Categoria IB
J. Designar profissionais treinados e com competência para inserir
catéteres e para supervisionar os profissionais que treinam a
colocação.
Categoria IA
II.
Selecção do local de inserção
Os CVC são geralmente inseridos nas veias subclávia, jugular ou femural, ou
inseridos perifericamente nas veias cefálica ou basilar na fossa antecubital, até
à veia cava superior.
O HICPAC concluiu que o local em que cada catéter é colocado pode
influenciar o subsequente risco de infecção e que vários factores devem ser
avaliados quando se determina o local de inserção, incluindo:
• Conforto, segurança e manutenção da assepsia.
• Factores específicos do doente (i.e; catéteres pré-existentes,
deformações
anatómicas,
diátese
hemorrágica,
algumas
modalidades ventilatórias com pressão positiva)
• Riscos relativos a complicações mecânicas (i.e; hemorragia,
pneumotórax, trombose)
• Risco de infecção (i.e; devido à densidade da flora da pele no local
de inserção)
Os cateteres inseridos na veia jugular interna estão associados a um maior
risco de infecção do que os catéteres inseridos na veia subclávia ou femural.
Os cateteres femurais em adultos apresentam uma elevada colonização e
devem ser evitados, sempre que possível, porque estão associados a um maior
risco de trombose profunda do que os cateteres da subclávia ou jugular, e
porque têm maior probalidade de conduzirem à infecção. Contudo, em doentes
pediátricos alguns estudos demonstraram que os cateteres femurais têm uma
baixa incidência de complicações mecânicas e podem ter uma taxa de infecção
equivalente aos cateteres inseridos noutros locais, não sendo possível fazer
recomendações quanto ao local de preferência para a inserção de CVC não
tunelizáveis em doentes pediátricos.
Assim, em adultos a veia subclávia é preferível tendo por objectivo o controlo
da infecção, apesar dos outros factores (p. ex; potencial risco de complicações
mecânicas, risco de estenose da veia subclávia e perícia do técnico que insere
o catéter) também deverem ser tidos em conta quando se decide o local de
inserção.
A. Ter em conta os riscos e os benefícios de colocar o dispositivo no
local recomendado para reduzir as complicações infecciosas, contra
os riscos de complicações mecânicas (p.ex; pneumotórax, punção da
artéria subclávia, laceração da veia subclávia, hemotórax, trombose,
embolia gasosa, deslocação do catéter).
Categoria IA
B. Utilizar em doentes adultos a veia subclávia, em vez da jugular ou
femural, para colocação de CVC não tunelizável para minimizar o
risco de infecção.
Categoria IA
C. Colocar os cateteres utilizados para a hemodiálise e ferese na veia
jugular ou femural em vez da veia subclávia para evitar a estenose
venosa.
Categoria IA
III.
Técnica asséptica e desinfecção cutânea durante a inserção do
catéter
Os CVCs, quando comparados com os cateteres periféricos, apresentam um
risco substancialmente maior de infecção; por isso, o nível de barreiras
protectoras necessárias para prevenir a infecção é maior. O uso de máximas
barreiras protectoras (i.e; barrete, máscara, bata esterilizada, luvas
esterilizadas e campo esterilizado grande) reduz significativamente a incidência
de infecções relacionadas com o catéter, em comparação com as precauções
básicas (i. é; luvas estéreis e campos esterilizados pequenos). Apesar de, a
eficácia destas precauções não estar ainda bem estudada nos catéteres
centrais de inserção periférica, provavelmente o uso de máximas barreiras
protectoras também se aplica a estes tipos de catéteres.
Os microrganismos que rodeiam as conexões do catéter e a pele que circunda
o local de inserção são a causa mais comum de infecção relacionada com
catéter. Assim, o HICPAC desenvolveu recomendações específicas para a
desinfecção cutânea como sendo uma das principais medidas de prevenção de
infecção. Actualmente, já existem disponíveis no mercado vários anti-sépticos
(i.e; aquosos, soluções de base alcoólica e de espectro de actividade
alargado) e que diferem em relação à rapidez de acção e acção residual.
Todos requerem regras de uso apropriado, no entanto, as soluções antisépticas de base alcoólica são as mais aconselhadas em toda a
bibliografia, porque combinam os benefícios de rapidez de acção, com a
actividade residual e espectro bacteriano.
A aplicação de solventes orgânicos, tais como acetona ou éter, são utilizados
muitas vezes por rotina ou em protocolos de nutrição parentérica, para
desengordurar a pele durante a inserção do catéter ou durante as mudanças
de penso. Não existem estudos com evidência suficiente que demonstrem que
o uso destes agentes promova uma protecção adicional contra a colonização
da pele ou que diminuam a incidência de infecções relacionadas com o catéter.
Além disso, o seu uso pode aumentar a inflamação local e o desconforto do
doente.
Vários estudos se debruçaram sobre a aplicação de pomadas antimicrobianas
no local de inserção, na altura da colocação ou durante as mudanças de rotina
dos pensos. Para além dos resultados desta prática serem contraditórios em
relação à eficácia na prevenção da infecção, existe a preocupação de o uso de
pomadas com antibióticos e sem acção fungicida poder aumentar a taxa de
colonização do catéter por Candida spp.
A. Utilizar técnica correcta com lavagem cirúrgica das mãos quer se
utilize sabão antisséptico e água quer se utilizem soluções alcoólicas.
Fazer uma lavagem higiénica das mãos, antes e após palpar o local
de inserção, bem como antes e após inserir, substituir, aceder,
reparar ou fazer o penso de um dispositivo intravascular. A palpação
do local de inserção não deve ser efectuada após aplicação do
antisséptico, a não ser que se mantenha técnica asséptica.
Categoria IA
B. O uso de luvas não dispensa a necessidade da lavagem das mãos.
Categoria IA
C. Manter técnica asséptica incluindo o uso de barrete, máscara, bata
estéril, luvas estéreis, e campo esterilizado de grandes dimensões,
durante a inserção ou substituição através de fio guia, dos cateteres
intravasculares (incluindo os de inserção periférica).
Categoria IA
D. Utilizar uma manga estéril para proteger o catéter arterial pulmonar
durante a inserção.
Categoria IB
E. Desinfecção cutânea
• Desinfectar a pele com um antisséptico apropriado,
preferencialmente uma solução anti-séptica alcoólica, antes de
inserir o cateter (auscultar doente/família sobre possíveis alergias
a algum dos anti-sépticos em uso).
Categoria IA
• Permitir que o antisséptico actue no local de inserção, até secar
ao ar, antes de inserir o catéter. Permitir que a iodopovidona
aquosa permaneça na pele pelo menos durante 2 minutos ou
ainda mais, até estar seca antes da inserção.
Categoria IB
• Não aplicar solventes orgânicos (i.e; acetona ou éter) na pele
antes de inserir os catéteres ou nas mudanças de penso.
Categoria IA
Atenção às compatibilidades com os polímeros dos materiais.
Se a tricotomia for necessária a opção de escolha será o uso
do “clipper cirúrgico”
F. Não executar por rotina desbridamento como método de inserção de
catéteres em artérias ou veias.
Categoria IA
A técnica de inserção deve ser decidida pelo operador mas
deve ter em conta a minimização do traumatismo.
Se a tentativa falhar deve ser utilizado outro cateter.
Os cateteres sem “cuff” devem ser bem fixos para evitar
movimentos que favoreçam a entrada de microrganismos da
pele.
•
A sutura dos cateteres de inserção cirúrgica deve estar a uma
distância razoável do local de inserção e pode ser removida
após 7 – 10 dias.
G. Utilizar pensos estéreis para cobrir o local de inserção do catéter.
Categoria IA
Existem dois tipos de pensos utilizados para proteger o local de inserção dos
cateteres: os pensos transparentes de poliuretano semi-permeáveis (“pensos
transparentes”) e os de gaze (compressa com banda adesiva). Ambos devem
ser permeáveis ao vapor de água e estéreis, de forma a manter um ambiente
limpo e seco no local de inserção. Os pensos transparentes têm como
vantagens complementares a fixação do catéter, permitir uma inspecção visual
contínua, permitir o banho no duche sem saturar o penso e requerem
mudanças menos frequentes do que os pensos de gaze. Uma meta-análise de
estudos comparativos do risco de infecção relacionado com catéter, entre
grupos que utilizavam pensos transparentes versus pensos de gaze, concluiu
não haver diferenças de risco de infecção entre os dois grupos. A escolha do
penso pode ser uma questão de preferência ou de custo. Os pensos de gaze
podem ser preferidos, se o local de inserção do catéter estiver sangrante ou
houver sudação excessiva.
IV. Manutenção do catéter e do local de inserção
1. Princípios gerais na manutenção
a. Utilizar técnica correcta na desinfecção das mãos quer se utilize
sabão antisséptico e água quer se utilizem soluções ou gel de
base alcoólica. Desinfectar as mãos antes e após palpação do
local de inserção, bem como antes e após inserir, substituir,
aceder, ou fazer o penso de um dispositivo intra-vascular. A
palpação do local de inserção não deve ser efectuada após
aplicação do antisséptico, a não ser que se mantenha técnica
asséptica.
Categoria IA
b. Usar luvas limpas ou estéreis na remoção de penso dos cateteres
intravasculares.
Categoria IC
c. O uso de luvas não dispensa a necessidade da lavagem das
mãos.
Categoria IA
d. Desinfectar os acessos das torneiras com álcool a 70% antes de
aceder ao sistema.
Categoria IA
e. Manter os acessos das torneiras tapados quando não estão a ser
utilizados.
Categoria IB
f. Manter técnica asséptica durante os cuidados ao catéter
intravascular.
Categoria IA
Deve ser considerada a hipótese de usar heparina
subcutânea ou “flush” para evitar a formação de trombos e
eventualmente reduzir a infecção.
2. Recomendações para os pensos de catéter
a. Utilizar pensos estéreis para cobrir o local de inserção, quer
sejam de gaze, pensos transparentes ou semi-permeáveis.
Categoria IA
b. Substituir o penso do local de inserção sempre que o dispositivo é
retirado ou substituído, ou sempre que o penso se encontre
húmido, descolado, repassado ou quando for necessário
inspeccionar o local de inserção.
Categoria IA
c. Substituir os pensos dos CVC de inserção percutânea a cada 2
dias se forem pensos de gaze ou pelo menos a cada 7 dias se
forem pensos transparentes, excepto nos doentes pediátricos
onde os riscos de deslocação do catéter ultrapassam os
benefícios da mudança de penso.
Categoria IB
Os pensos transparentes devem ser substituídos de acordo
com o fabricante, cada 3-7 dias dependendo das suas
características.
A compressa estéril deve ser substituída diariamente ou se
repassada.
Deve ser usado um pacote estéril para cada mudança de
penso.
Substituir os pensos do local de inserção dos CVC tunelizáveis
ou totalmente implantáveis com uma frequência nunca
superior à semanal, até que o local de inserção se apresente
cicatrizado.
Categoria IB
d. Não utilizar pomadas ou cremes com antibiótico no local de
inserção (excepto nos cateteres de diálise) devido ao grande
potencial de desenvolverem infecções fúngicas ou resistências
aos antimicrobianos.
Categoria IA
e. Utilizar pomada antisséptica de iodopovidona no local de inserção
do catéter de hemodiálise após a colocação e no final de cada
sessão de diálise, desde que não seja incompatível com as
recomendações do fabricante do catéter.
Categoria II
f. Assegurar que os produtos utilizados nos cuidados dos catéteres
são compatíveis com o material do catéter.
Categoria IB
3. Substituição dos fluidos intravenosos e sistemas de
administração
A. Sistemas de administração
3. Não utilizar por rotina filtros em linha com o objectivo de
controlo de infecção.
Categoria IA
4. Substituir sistemas de administração intravenosos (IV),
incluindo torneiras e prolongamentos, com uma frequência não
superior às 72 horas, a menos que se suspeite ou esteja
documentada infecção relacionada com catéter, e sempre que
o catéter seja substituído.
Categoria IA
5. Substituir os sistemas utilizados para administração de
sangue, derivados de sangue, ou emulsões lipídicas (seja
combinações de 3-em-1 de aminoácidos e dextrose, seja
infundidas em separado) num período de 24 horas após inicio
da infusão (não ultrapassar as 24 horas).
Categoria IB.
Substituir os sistemas com uma frequência não superior às 72
horas, se as soluções apenas contêm dextrose e aminoácidos.
Categoria II
6. Substituir os prolongamentos utilizados na administração das
infusões de propofol em cada 6 a 12 horas, dependendo do
seu uso e de acordo com as recomendações do fabricante.
Categoria IA
B. Dispositivos de acesso intravascular sem agulha
Na tentativa de reduzir a incidência de acidentes por picada e as
infecções transmissíveis através do sangue nos profissionais, foram
desenvolvidas conexões que permitem o acesso ao sistema
intravascular sem a utilização de agulhas. Os poucos estudos
efectuados com estes dispositivos referem que a sua utilização de
acordo com as recomendações do fabricante não afecta
substancialmente a incidência de infecções da corrente sanguínea.
a. Substituir as conexões e seus componentes pelo menos com
a mesma frequência do sistema de administração.
Categoria II
b. Substituir as tampas com uma frequência não superior às 72
horas ou de acordo com as recomendações do fabricante.
Categoria II
c. Assegurar que todos os componentes do sistema de
administração são compatíveis para minimizar fugas e
quebras no sistema.
Categoria II
d. Minimizar o risco de contaminação friccionando a conexão
com um antisséptico apropriado e aceder apenas com
dispositivos estéreis.
Categoria IB
e. Limpar as torneiras de 3 vias com álcool a 70% antes de abrir
o sistema.
Categoria IA
f. Manter as tampas nas torneiras quando o acesso não está a
ser utilizado.
Categoria IB
C. Fluidos parentéricos
a. Completar as infusões dos fluidos de nutrição parentérica
contendo lípidos (i.e; soluções de 3-em-1) em 24 horas.
Categoria IB
b. Completar as emulsões lipídicas em 12 horas quando
administradas isoladamente. Se o volume a administrar requer
mais tempo este deve estar completo em 24 horas.
Categoria IB
c. Completar as infusões de sangue e derivados em quatro (4)
horas desde o início da infusão (não ultrapassar as 4 horas).
Categoria II
D. Preparação e controlo de qualidade da medicação intra-venosa
a. Preparar os fluidos parentéricos na farmácia em câmara de
fluxo laminar utilizando técnica asséptica.
Categoria IB
b. Verificar os contentores de fluidos parentéricos antes do seu
uso quanto a visível turvação, fugas, fissuras, outras
particularidades, e prazo de validade.
Categoria IB
c. Sempre que possível utilizar aditivos parentéricos ou
medicações de dose única.
Categoria II
d. Não reunir as sobras contidas nos frascos pequenos de uso
único para utilização posterior.
Categoria IA
e. Se utilizar apresentações de multidose
Refrigerar os frascos de multidose após terem sido
abertos, se for recomendado pelo fabricante.
Categoria II
Desinfectar o diafragma de borracha dos frascos multidose
com álcool a 70º antes de inserir um dispositivo dentro do
frasco.
Categoria IA
Utilizar material estéril para aceder ao frasco multidose, e
evitar contaminar o material após ele ter penetrado no
diafragma de borracha.
Categoria IA
Não utilizar os frascos multidose se a esterilidade estiver
comprometida.
Categoria IA
V. Estratégias para a substituição do catéter
As estratégias de substituição do catéter são baseadas em dois aspectos: a
frequência e o método de substituição.
A duração da cateterização é com grande evidência considerada como um
factor de risco para a infecção e por isso durante algum tempo foi
recomendado a substituição por rotina como medida de prevenção da infecção.
Contudo, estudos mais recentes sugerem que o risco diário de infecção é
constante e demonstram que a substituição por rotina do CVC, sem uma
indicação clínica, não reduz a taxa de colonização ou de infecção relacionada
com catéter.
São utilizados dois métodos de substituição dos CVCs; colocar um novo catéter
através de um fio-guia no mesmo local de inserção ou inserir um catéter novo
num local de inserção diferente. A substituição com fio-guia tem sido uma
técnica aceite para substituir cateteres não funcionantes (ou substituir um
catéter arterial pulmonar por um CVC quando a monitorização invasiva já não é
necessária) estando associada a um menor desconforto e a uma redução
significativa das complicações mecânicas, do que a inserção de um novo
catéter percutâneo num outro local. No entanto, estudos sugerem que no caso
do catéter a substituir estar relacionado com a infecção a substituição por fio
guia está contra-indicada. Vários métodos estão disponíveis, incluindo a
descrição de técnicas recentes, que permitem fazer o diagnóstico de infecção
relacionada com catéter sem ser necessário a remoção deste.
A. Remover qualquer catéter intravascular assim que já não seja
essencial a sua utilização.
Categoria IA
B. Quando não é possível garantir uma total adesão à técnica asséptica
(i. é; catéteres inseridos em situação de emergência) substituir o
catéter o mais cedo possível e no prazo de 48 horas.
Categoria II
C. Substituir todos os cateteres se o doente se apresenta
hemodinamicamente instável e há suspeita de infecção relacionada
com catéter.
Categoria II
D. Não substituir por rotina CVCs, cateteres centrais de inserção
periférica, cateteres de hemodiálise ou cateteres arteriais
pulmonares, como método de prevenção de infecções relacionadas
com catéter.
Categoria IB
E. Não remover o CVC ou o catéter central de inserção periférica
apenas pela presença de febre. Avaliar clinicamente o doente sobre
a necessidade de remover o cateter, pesquisar se a infecção se
encontra noutro local ou se se suspeita de que a causa da febre não
é infecciosa.
Categoria II
F. Não utilizar a técnica de substituição por fio-guia em doentes em que
se suspeita de infecção relacionada com o catéter.
Categoria IB
G. Substituição com fio-guia.
a) Não fazer substituições por rotina de cateteres percutâneos
com fio-guia com o objectivo de prevenir a infecção.
Categoria IB
b) Utilizar a mudança com fio-guia para substituir um catéter
percutâneo não funcionante ou para converter o catéter
existente, se não existirem sinais de infecção.
Categoria IB
c) Utilizar um novo par de luvas estéreis após remover o catéter
e antes de manusear o catéter novo, quando utiliza a
substituição por fio-guia.
Categoria IA
Colocar o doente em “Trendlenburg”, antes da remoção do cateter.
Limpar a pele com antisséptico e deixar secar 2 minutos, antes de
remover o cateter. Manter a assépsia na remoção.
Caso haja indicação para cultura microbiológica, evitar a
contaminação.
Cortar 5 cm da extremidade distal com tesoura estéril e colocar em
recipiente estéril.
Registar a data e motivo da remoção do cateter no processo clínico –
Eventualmente, também o nome do profissional.
VI.
Profilaxia antibiótica
Estudos científicos analisados pelo HICPAC não foram conclusivos quanto à
eficácia das práticas de administração sistémica de antibióticos profilácticos,
para reduzir a incidência de infecção relacionadas com catéter. O HICPAC
também alertou para o risco desta profilaxia poder seleccionar microrganismos
multi-resistentes, particularmente os resistentes à Vancomicina.
A. Não administrar por rotina antibióticos intranasais ou sistémicos
antes da inserção ou durante o uso de dispositivos intravasculares
para prevenir a colonização do catéter ou a bacteriémia.
Categoria IB
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES ARTERIAIS
PERIFÉRICOS E SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO EM ADULTOS E
CRIANÇAS
I. Selecção do sistema de monitorização da pressão
A. Utilizar sempre que possível transdutores de uso único em vez de
reutilizáveis.
Categoria IB
II. Substituição do catéter e do sistema de monitorização
A. Não substituir os cateteres arteriais periféricos por rotina com o
objectivo de prevenir infecções relacionadas com o catéter.
Categoria II
B. Substituir os transdutores de uso único ou reutilizáveis a intervalos de
96 horas. Substituir os outros componentes do sistema (incluindo
tubos de infusão, dispositivo de “flush”-contínuo, e a solução de
lavagem) na mesma altura em que o transdutor é substituído.
Categoria IB
III. Manutenção do sistema de monitorização da pressão
A. Medidas gerais
a) Manter a esterilidade de todos os componentes do circuito de
monitorização da pressão (incluindo os dispositivos de calibração
e soluções de lavagem).
Categoria IA
b) Minimizar o número de manipulações e de entradas no sistema
de monitorização da pressão. Utilizar um sistema de lavagem
fechado (i.e; “fluxo” contínuo), em vez de um sistema aberto (i.e;
um que requer seringa e torneira), para manter a permeabilidade
dos cateteres de monitorização da pressão.
Categoria II
c) Quando o acesso ao sistema de monitorização é efectuado
através de um diafragma de borracha em vez de uma torneira,
desinfectar o diafragma com um antisséptico apropriado antes de
entrar no sistema.
Categoria IA
d) Não administrar soluções com dextrose ou fluidos de nutrição
parentérica através do circuito de monitorização da pressão.
Categoria IA
B. Esterilização ou desinfecção dos dispositivos de monitorização
da pressão
a) Utilizar os transdutores de uso único.
Categoria IA
b) Esterilizar os transdutores de acordo com as instruções do
fabricante quando não há possibilidade de utilizar os de uso
único.
Categoria IA
RECOMENDAÇÕES GERAIS
GARANTIA DE QUALIDADE
PARA
VIGILÂNCIA,
FORMAÇÃO
E
As medidas para minimizar o risco de infecção associada à terapia
intravascular devem compreender um equilíbrio entre a segurança do doente e
o custo-benefício. Nas últimas duas décadas vários estudos têm demonstrado
de uma forma consistente que o risco de infecção diminui, quando existe
uniformização de práticas nos cuidados de assepsia e que a inserção e
manutenção de cateteres intravasculares por profissionais inexperientes pode
aumentar o risco de colonização do catéter e consequentemente de
bacteriémias relacionada com catéter.
1. Formação e treino dos profissionais
A. Dar formação contínua e treino aos profissionais de saúde no que
respeita as indicações para o uso, os procedimentos para a inserção
e manutenção dos dispositivos intravasculares e as medidas
apropriadas de controlo de infecção para prevenir as infecções
relacionadas com catéter.
Categoria IA
B. Avaliar periodicamente os conhecimentos e a adesão às
recomendações, a todos os profissionais que inserem e mantêm
cateteres intravasculares.
Categoria IA
C. Assegurar a dotação apropriada de recursos humanos (enfermeiros)
em unidades de cuidados intensivos, para minimizar a incidência de
infecção relacionada com catéter.
Categoria IB
2. Vigilância de infecção relacionada com o catéter
A. Inspeccionar regularmente, por palpação através do penso intacto
ou visualmente, o local do catéter, em função da situação clínica de
cada doente. Se o doente desenvolve hiperestesia no local de
inserção, febre sem outra fonte de infecção óbvia, ou sintomas
sugestivos de infecção local ou sistémica, o penso deve ser
removido para permitir um exame detalhado do local de inserção.
Categoria IB
B. Encorajar os doentes a comunicar aos profissionais qualquer
alteração no local de inserção do catéter ou algum desconforto.
Categoria II
C. Registar numa folha própria o nome do profissional, a data e a hora
de inserção, e remoção do catéter, e as mudanças de penso.
Categoria II
O procedimento deve ser registado no processo clínico
fazendo referência também ao tamanho do catéter e motivo da
colocação
D. Não fazer por rotina culturas das pontas de cateter. Este
procedimento só se justifica em situações específicas ou de
suspeita de infecção associada ao CVC.
Categoria IA
3. Vigilância epidemiológica
A. Fazer registos de infecção relacionada com dispositivos intravasculares
centrais para determinar taxas de infecção, monitorizar a tendência
dessas taxas e para identificar quebras nas práticas de controlo de
infecção.
Categoria IA
B. Expressar os dados em número de infecções relacionadas com o catéter
ou bacteriémias relacionadas com o catéter por 1000 dias de
cateterização, em adultos e crianças, e estratificar por categorias de
peso à nascença em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatais,
para facilitar a comparação entre populações, instituições e com os
dados nacionais.
Categoria IB
C. Investigar situações que conduzem a inesperadas ameaças à vida ou a
um resultado fatal. Isto inclui qualquer variação de processo cuja
recorrência seja um resultado adverso.
Categoria IC
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES VENOSOS
PERIFÉRICOS
Nos cateteres periféricos, uma boa higiene das mãos antes da inserção ou
manutenção, combinada com técnica asséptica apropriada durante a
manipulação do catéter, providencia protecção contra a infecção. Uma boa
higiene das mãos pode ser efectuada, através do uso de água e sabão, com ou
sem antisséptico, e enxaguamento e secagem adequadas, ou com soluções
alcoólicas.
Uma técnica asséptica correcta, não requer necessariamente o uso de luvas
esterilizadas; um novo par de luvas de uso único não estéreis, em conjunto
com técnica “no-touch” pode ser utilizado para inserir cateteres venosos
periféricos. Contudo, a utilização de luvas é recomendada, já que faz parte
integrante das Precauções Básicas, com o objectivo de diminuir o risco de
exposição a agentes patogénicos da via sanguínea.
I. Selecção do catéter.
A. Seleccionar o catéter com base no objectivo da sua colocação e
tempo de utilização, complicações conhecidas (i.e; flebites e
infiltração), e a experiência individual do profissional.
Categoria IB
B. Evitar o uso de agulhas de aço (tipo “butterfly”) para administração de
fluidos ou medicação que possam causar necrose dos tecidos, no
caso de extravasar.
Categoria IA
C. Considerar o uso de cateteres periféricos longos ou cateteres
centrais de inserção periférica, quando se prevê uma duração da
terapia intravenosa superior a 6 dias.
Categoria IB
II. Selecção do local de inserção do catéter
A. Em adultos, utilizar um membro superior em vez de um membro
inferior para a inserção do catéter. Transferir um catéter inserido num
membro inferior para um membro superior na primeira oportunidade.
Categoria IA
B. Em doentes pediátricos, inserir o catéter no couro cabeludo, mão, ou
dorso do pé.
Categoria II
III. Substituição do catéter
A. Avaliar diariamente sinais de sensibilidade no local de inserção,
palpando através do penso opaco ou visualizando se o penso for
transparente. Os pensos de gaze opacos não devem ser removidos,
desde que o doente não apresente sinais de infecção. Os pensos
B.
C.
D.
E.
F.
opacos só devem ser removidos para visualização do local quando o
doente apresente sinais que levem a suspeitar de infecção
relacionada com o catéter.
Categoria II
Em adultos, substituir os catéteres venosos periféricos de curta
permanência, e rodar o local de inserção em cada 72-96 horas, para
minimizar o risco de flebite. Se os acessos venosos são limitados e
não são evidentes sinais de flebite ou infecção, o catéter pode
permanecer por períodos de tempo mais longos e avaliar o doente e
o local de inserção com mais frequência.
Categoria IB
Remover os cateteres colocados em situações de emergência, onde
há maior probabilidade de quebra na técnica asséptica, e inserir um
novo catéter num local diferente dentro de 48 horas.
Categoria II
Em doentes pediátricos, manter a cateterização periférica até
completar a terapêutica intravenosa excepto se ocorrer alguma
complicação (p. ex; flebite ou infiltração).
Categoria IB
Não substituir por rotina cateteres periféricos longos com o objectivo
de reduzir o risco de infecção.
Categoria IB
Remover os cateteres venosos periféricos quando o doente
apresenta sinais de flebite no local de inserção (i.e; calor, rubor,
eritema, cordão venoso à palpação) ou quando há sinais de mau
funcionamento.
Categoria IA
IV. Manutenção do catéter e do local de inserção
A. Não aplicar por rotina pomadas ou cremes antimicrobianos no local
de inserção dos cateteres venosos periféricos.
Categoria IA
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES UMBILICAIS
I. Substituição do catéter
A. Remover e não substituir cateteres umbilicais arteriais se estiverem
presentes quaisquer sinais de infecção relacionada com catéter,
insuficiência vascular ou trombose.
Categoria II
B. Remover e não substituir cateteres umbilicais venosos se estiverem
presentes quaisquer sinais de trombose ou de infecção relacionada
com catéter.
Categoria II
C. Substituir cateteres umbilicais venosos apenas se o catéter não está
funcionante.
Categoria II
II. Manutenção do local de inserção
A. Desinfectar o local de inserção umbilical com um antisséptico
apropriado antes da inserção do catéter. Evitar utilizar nos recémnascidos tintura de iodo, devido ao potencial efeito sobre a tiróide.
Outros produtos iodados (p. ex; iodopovidona) podem ser utilizados.
Categoria IB
B. Não aplicar por rotina pomadas antimicrobianas no local de inserção
do catéter umbilical porque favorecem as infecções fúngicas e
resistências aos antimicrobianos.
Categoria IA
C. Colocar pequenas doses de heparina (0,25 – 1.0 F/ml) nas infusões
através do catéter umbilical arterial.
Categoria IB
D. Remover o catéter umbilical na primeira oportunidade, quando já não
for necessário ou quando se observam sinais de insuficiência
vascular nos membros inferiores. Idealmente, o catéter umbilical
arterial não deve permanecer por períodos superiores a 5 dias.
Categoria II
E. O catéter umbilical venoso deve ser removido na primeira
oportunidade, quando já não for necessário mas pode ser utilizado
por períodos até 14 dias, se manuseados assepticamente.
Categoria II
ANEXO 1
DEFINIÇÕES CLÍNICAS DE INFECÇÃO RELACIONADA COM CATÉTER
Colonização localizada do catéter
Crescimento significativo de microrganismos (superior a 15 UFC) da ponta do
catéter, segmento subcutâneo do catéter ou da conexão do catéter.
Infecção do local de inserção do catéter
Eritema ou enduração com 2 cm no local de saída do catéter, na ausência de
ICS e sem exsudado purulento.
Infecção clínica do local de inserção ( ou infecção do túnel )
Sensibilidade, eritema ou enduração localizada superior a 2 cm desde o local
de inserção ao longo do trajecto subcutâneo de um catéter tunelizável, na
ausência concomitante de ICS.
Infecção da bolsa
Fluido purulento na bolsa subcutânea de um catéter totalmente implantável que
pode ou não estar associado a ruptura espontânea e drenagem ou necrose dos
tecidos subjacentes da pele, na ausência concomitante de bacteriémia.
Bacteriémia relacionada com infusões
Isolamento do mesmo microrganismo na infusão e na hemocultura (colhida de
forma percutânea) e sem outra fonte de infecção identificável.
Bacteriémia/ fungémia relacionada com catéter
Bacteriémia/ fungémia num doente com catéter intravascular e pelo menos
uma hemocultura positiva obtida através de veia periférica, manifestações
clínicas de infecção (i.é; febre, arrepios e/ou hipotensão), e sem a presença
aparente de outras fontes de infecção exceptuando o catéter.
DEFINIÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE BACTERIÉMIA
(tradução dos critérios do CDC, 1988 e 1992 com as actualizações de 1996 e
2002)
As bacteriémias primárias incluem as sepsis confirmadas pelo laboratório e as
sepsis clínicas.
Uma bacteriémia com confirmação laboratorial deve verificar pelo menos
um dos seguintes critérios:
Critério 1. Uma ou mais hemoculturas positivas para um microrganismo sem
relação com qualquer outro foco infeccioso.
Critério 2. Um dos seguintes: febre( >38º ), calafrios, hipotensão e pelo menos
um dos seguintes:
a. em duas hemoculturas separadas, isola-se o mesmo contaminante
habitual da pele sem relação com nenhum foco infeccioso ( são
contaminantes habituais da pele , p.ex.: difteróides, Bacillus sp.,
Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativos ou
Micrococcus );
b. na hemocultura num doente com catéter intravascular isola-se um
contaminante habitual da pele e o médico prescreve uma terapêutica
antibiótica apropriada;
c. resultado positivo duma prova para detecção de antigénios no sangue
para um microrganismo (p.ex. H. influenzae, S. pneumoniae, N.
meningitidis, ou Streptococcus do grupo B) sem relação com qualquer
outro foco infeccioso.
Critério 3. Um dos seguintes, num doente de idade igual ou inferior a 12
meses: febre(>38ºC), hipotermia (<37ºC), apneia ou bradicárdia e pelo
menos um dos seguintes:
a. em pelo menos duas hemoculturas separadas, isola-se o mesmo
contaminante habitual da pele sem relação com nenhum foco
infeccioso ( são contaminantes habituais da pele, p.ex.: difteróides,
Bacillus sp., Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativos
ou Micrococcus );
b. na hemocultura num doente com catéter intravascular isola-se um
contaminante habitual da pele e o médico prescreve uma terapêutica
antibiótica apropriada;
c. resultado positivo duma prova para detecção de antigénios no sangue
para um microrganismo sem relação com qualquer outro foco
infeccioso.
COMENTÁRIO:
Estes critérios referem-se a crianças com idade igual ou inferior a 12 meses
mas também podem ser aplicadas a crianças maiores.
A Sepsis clínica deve verificar-se pelo menos um dos seguintes critérios:
Critério 1. Pelo menos um dos seguintes, sem outra causa que os explique:
febre (>38º), hipotensão (sistólica igual ou inferior a 90 mm Hg) ou oligúria
(<20ml/h)
e não foram feitas hemoculturas ou estas foram negativas e o resultado
das provas para a detecção de antigénios no sangue também foram
negativas;
e não se descobre nenhum outro foco infeccioso;
e o médico prescreve terapêutica antibiótica apropriada para sepsis.
Critério 2. No doente com idade igual ou inferior a 12 meses, pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas sem nenhuma outra causa: febre (>38º),
hipotermia (<37º), apneia, bradicárdia, e pelo menos um dos seguintes:
e não foram feitas hemoculturas ou estas foram negativas e o resultado
das provas para a detecção de antigénios no sangue também foram
negativas;
e não se descobre nenhum outro foco infeccioso;
e o médico prescreve terapêutica antibiótica apropriada para sepsis.
Bacteriémia secundária: Quando o microrganismo isolado na hemocultura é
compatível com outra infecção nosocomial, a bacteriémia considera-se
secundária. Como excepção, as bacteriémias relacionadas com dispositivos
intravasculares consideram-se primárias, mesmo que haja sinais de infecção
no local de acesso vascular.
ANEXO 2
Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS e de ICS
relacionada com catéter
1. Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS
A presença de microrganismos no sangue pode ser transitória, intermitente ou
contínua, reflectindo os vários mecanismos de entrada na corrente sanguínea.
Para aumentar a probabilidade de se apanhar as bacteriémias intermitentes e
para excluir as bacteriémias transitórias é muito importante que nunca se colha
apenas uma hemocultura.
O organismo reage à presença dos microrganismos em circulação através do
pico febril, num período curto (30 a 45 minutos), numa tentativa da sua
remoção. Nesta altura a probabilidade de se encontrarem microrganismos
circulantes é menor, assim como, é menor a probabilidade da hemocultura ser
positiva. Para assegurar uma maior positividade não se devem colher
hemoculturas quando não há indícios de ICS clínica e deve evitar-se a
colheita em pico febril.
A colheita de sangue deve ser feita de preferência antes do início do
tratamento com antibióticos. No caso do doente já ter tomado antibiótico, isso
não significa que se exclua a hemocultura mas deve fazer-se a colheita na
altura em que houver uma menor concentração de antibiótico em
circulação (p.ex.,antes da administração da dose seguinte) e ter isso em conta
na interpretação dos resultados. É muito importante que a informação sobre
a toma de antibióticos seja enviada ao Microbiologista para uma melhor
interpretação do resultado e garantir a qualidade do relatório microbiológico.
Para diagnosticar um episódio de ICS e evitar a contaminação da colheita
devem-se seguir as seguintes recomendações:
Hora e nº de colheitas
• Colher de 2 a 3 hemoculturas num período de 24 horas com intervalo
mínimo de 15 minutos entre cada uma delas;
• Evitar a colheita em pico febril ou as alturas em que há maior
concentração de antibiótico em circulação;
• Nas suspeitas de endocardite, se as primeiras três hemoculturas forem
negativas ao fim de 24 horas, obter mais três hemoculturas nas 24 horas
seguintes (o laboratório de bacteriologia deve informar o médico de que,
ao fim de 24 horas de incubação, as culturas não apresentam
desenvolvimento).
Local da punção
• Seleccionar uma veia proximal periférica (há maior perigo de
contaminação nas veias distais;
• Preferir o sangue arterial quando há suspeita de fungémia
• Evitar colher sangue através de catéter porque a probabilidade de
contaminação é muito maior.
Desinfecção da pele
• A desinfecção da pele deve ser feita com movimentos concêntricos de
dentro para fora, no local da veia escolhida;
• Deixar secar o desinfectante antes de proceder à colheita; as soluções
alcoólicas favorecem uma secagem mais rápida.
•
Após a desinfecção da pele, a palpação da veia só deve ser feita com
luva esterilizada; caso contrário será necessário tornar a desinfectar a
pele.
Volume da amostra
• O volume de sangue a inocular deve ser indicado pelo laboratório e
depende do volume de meio do frasco e da idade do doente;
• Geralmente recomenda-se uma diluição de 1:10 para diminuir o poder
bactericida do sangue.
Manutenção da assépsia e segurança dos profissionais
• Assegurar que o meio de cultura está límpido e incolor
• Desinfectar a rolha de borracha do frasco de hemocultura do mesmo
modo que a pele do doente
• Puncionar a veia e inocular o sangue no frasco sem mudar de agulha,
se não houve quebra na técnica asséptica.
Transporte ao laboratório
• As hemoculturas devem ser enviadas de imediato ao laboratório nas
caixas próprias e protegidas da luz;
• Em caso de impossibilidade de o fazer, devem ser conservadas na
estufa a 35-37º C, e nunca no frigorífico, a fim de evitar a destruição dos
possíveis agentes patogénicos.
2. Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS relacionada
com catéter.
-
•
•
•
•
•
•
Um resultado bacteriológico positivo da ponta do catéter apenas significa
que o catéter está colonizado com um microrganismo. Para se afirmar que é
o catéter a origem da ICS, é necessário que o microrganismo isolado na
ponta do catéter também esteja presente no sangue, sendo por isso
necessário também colher duas hemoculturas: uma antes e outra algumas
horas após a remoção do catéter. Isto significa que não tem interesse enviar
por rotina pontas de catéter para exame bacteriológico.
excluir inicialmente outras possíveis fontes de infecção.
fazer o estudo quando há sinais locais de infeção ou suspeita de ICS que
não pode ser atribuída a outras portas de entrada de microrganismos no
sangue.
Antes de remover o catéter fazer uma hemocultura com sangue colhido em
veia diferente daquela em que está colocado o catéter.
Utilizar técnica asséptica: anti-séptico de base alcoólica, compressas, luvas
e tesoura esterilizadas e tubo seco esterilizado.
Desinfectar o local onde está colocado o catéter com solução anti-séptica
de base alcoólica.
Remover o catéter, cortar assépticamente a ponta distal (5 cm) e colocar no
tubo seco esterilizado.
•
•
•
Fazer outra hemocultura de sangue periférico 6 a 8 horas após a remoção
do catéter para permitir a correcta interpretação das culturas positivas
(permite comparar com o resultado da hemocultura colhida antes de retirar
o cateter).
Enviar de imediato ao laboratório o catéter e a hemocultura.
Rotular devidamente a(s) amostra(s).
3. Recomendações para o diagnóstico de sépsis de cateter
Vários métodos têm sido estudados para o diagnóstico de bacteriémia
relacionada com o catéter sem ser necessário a sua remoção.
Uma estratégia importante é colher pelo menos duas hemoculturas, sendo uma
colhida através de punção percutânea e outra através do dispositivo
intravascular, excepto se o dispositivo foi colocado recentemente (inferior a 48
h). Se o mesmo microrganismo é isolado em ambas as hemoculturas a
probabilidade de ser esse o microrganismo causal da infecção é elevada. Além
disso, se a hemocultura colhida através do dispositivo vascular positivar mais
cedo do que a hemocultura de sangue periférico (i.e.,mais de duas horas mais
cedo) é um suporte para identificar o dispositivo vascular como sendo a fonte
de infecção. O volume de sangue também pode ser importante (1). Chama-se
a atenção para a importância de registar com precisão a hora de colheita
no(s) frasco(s) de hemocultura.
ANEXO 3
Tabela 1 -
Catéteres utilizados para acesso venoso e arterial
Tipo de catéter
Local de inserção
Comprimento
Observações
Catéteres venosos periféricos
geralmente inseridos nas veias
< 7,5 cm; raramente associa-
causam flebites com o uso
(curtos)
do antebraço ou mão
dos a bacteriémias
prolongado
Catéteres arteriais periféricos
geralmente inseridos na artéria
< 7,5 cm; associados a bacte
baixo risco de infecção; rara-
radial; podem ser colocados na
riémia
mente associado a bacteriémia
7,5 cm até 20 cm
reacções anafiláticas têm sido
artéria femural, axilar, braquial e
tibial posterior.
Catéteres venosos periféricos
inseridos por via fossa antecubi-
(longos )
tal até à veia basílica proximal
reportadas com catéteres de
ou cefálica; não entra na veia
hidrogel elastomerico; taxa de
central; catéteres periféricos
flebites mais baixa do que os
catéteres periféricos curtos
Catéteres venosos centrais
inserção percutânea em veias
> 8 cm dependendo do
contabiliza a maioria das bacte-
não tunelizáveis
centrais (subclávia, jugular
tamanho do doente
riémias associadas a catéteres
interna, ou femural)
Catéteres da artéria pulmonar
inserido através de um introdu-
> 30 cm dependendo do
geralmente heparinizados; taxas
(Swan-Ganz)
tor de Teflon numa veia central
tamanho do doente
de bacteriémias semelhantes
(subclávia, jugular interna ou
aos CVCs; a inserção na sub-
femural)
clávia é preferido para reduzir o
risco de infecção
Catéteres venosos centrais de
inserido pelas veias basílica,
> 20 cm dependendo do
inserção periférica
cefálica ou braquial e entra na
tamanho do doente
veia cava superior
Catéteres venosos centrais
tunelizáveis
implantados nas veias subclávia,
jugular interna ou
femural
taxa de infecção mais baixa
do que os catéteres venosos
centrais não tunelizáveis
> 8 cm dependendo do
o cuff inibe a migração de orga-
tamanho do doente
nismos pelo trajecto do catéter;
taxa de infecção mais baixa do
que os CVCs não tunelizáveis
Catéteres totalmente
túnel debaixo da pele com bolsa
> 8 cm dependendo do
baixo risco de infecção associa-
implantáveis
subcutânea para acesso com
tamanho do doente
da a catéter; melhora a auto-
uma agulha; implantados nas
imagem do doente; não necessi-
veias subclávia ou jugular interna
ta de cuidados locais ao catéter;
requer cirurgia para a sua
remoção.
Catéteres umbilicais
inserido na veia umbilical ou na
< 6 cm dependendo do
risco de infecção associada a
artéria umbilical
tamanho do doente
catéter semelhante quando
colocado na veia versus artéria
umbilical
ANEXO 4
Sumário das recomendações para a frequência de substituição do cateter,
pensos de cateter, sistemas de administração, e fluidos
Substituição e recolocação
Cateter
cateteres
venosos
periféricos
curtos
cateteres venosos
periféricos longos
cateteres arteriais
periféricos
cateteres venosos
centrais incluindo
os cateteres
centrais de
inserção periférica
e os cateteres de
hemodiálise
catéter arterial
pulmonar
cateteres
umbilicais
Substituição do penso
do cateter
de cateter
Substituir o penso quando o
Em adultos, substituir o cateter catéter é removido ou
substituído, ou quando o penso
e rodar o local de inserção a
cada 72-96 h. Remover o
está solto, repassado ou
cateter inserido em situação
húmido. Substituir
frequentemente nos doentes
de emergência e inserir um
novo cateter num local
diaforéticos. Em doentes com
diferente dentro de 48 h.
pensos de grandes volumes
que não permitem a palpação
Em doentes pediátricos,não
substituir cateteres periféricos ou a visualização do local de
excepto se clinicamente
inserção, remover o penso
diariamente e inspecionar
indicado.
visualmente aplicando um novo
penso.
Não há recomendação
para a frequência de
substituição do catéter
Idem
Em adultos,não substituir por
rotina o catéter para prevenir a
infecção. Em doentes
pediátricos, não há
recomendação para a
frequência de substituição do
catéter. Substituir os
transdutores de uso único ou
reutilizáveis a cada 72 h.
Substituir o dispositivo de fluxo
contínuo na mesma altura do
transdutor.
Substituir o penso quando o
catéter é substituído, ou
quando o penso está solto,
repassado ou húmido, ou
quando é necessário
inspeccionar o local.
Não substituir os cateteres
por rotina
Não substituir por rotina o
catéter para prevenir a
infecção relacionada com o
dispositivo
Não substituir os cateteres por
rotina
Substituir os pensos de gaze a
cada 2 dias e os pensos
transparentes a cada 7 dias nos
cateteres de curta permanência.
Substituir o penso quando o
catéter é substituído, ou quando o
penso está solto, repassado ou
húmido, ou quando é necessário
inspeccionar o local.
Substituição dos sistemas
Permanência dos
de administração
Substituir os sistemas
de administração,
incluindo torneiras e
prolongamentos, a cada
72 h excepto se
clinicamente indicado.
Substituir os sistemas
de administração de
sangue, derivados de
sangue, ou emulsões
lipídicas dentro das 24 h
após o início de infusão.
Não há recomendação
para a substituição de
sitemas de infusões
intermitentes.
Considerar pequenos
prolongamentos
conectados ao catéter
como uma porção do
catéter, e substituí-los
quando o catéter é
mudado.
fluidos parentéricos
Idem
Não há recomendação
para o tempo de
permanência dos fluidos
intravenosos, incluindo
alimentação parentérica
sem lípidos. Completar
as infusões parentéricas
com lípidos (i.é.,
soluções de 3 em 1) em
24 h. Completar as
infusões de emulsões
lipídicas em 12 h.
Completar as infusões
de sangue e derivados
em 4 h após iniciar.
Idem
Substituir os sistemas na
mesma altura dos
transdutores (i.é., a cada 72
h).
Substituir as soluções de
fluxo contínuo na
mesma altura do
transdutor (i.é., a cada
72 h)
Substituir os sistemas,
torneiras e prolongamentos
com uma frequência não
superior a 72 h. Substituir os
sistemas de administração
de sangue e derivados, ou
de emulsões lipídicas a cada
24 h após iniciar a infusão
Não há recomendação
para o tempo de
permanência dos
fluidos intravenosos,
incluindo alimentação
parentérica sem lípidos.
Completar os fluidos
com lípidos em 24 h
após o início da infusão.
Idem
Idem
Não aplicável
Substituir os sistemas,
torneiras e prolongamentos
com uma frequência não
superior a 72 h. Substituir
os sistemas de
administração de sangue e
derivados, ou de emulsões
lipídicas a cada 24 h após
iniciar a infusão.
Idem
Não há recomendação
para a perrmanência dos
fluidos intravenosos,
incluindo a nutrição
parentérica sem lípidos.
Completar os fluidos
com lípidos em 24 h.
Inclui cateteres não
tunelizáveis, tunelizáveis
e totalmente implantáveis.
Adaptação bibliográfica
HICPAC-CDC/ATLANTA: “Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections”. MMWR Recommendations and Report,9 August
2002/ vol.51/ NºRR-10.
DH. “Guidelines for preventing infections associated with the insertion and
maintenance of central venous catheters”. Journal of Hospital Infection (2001)
47 (suplement):S47-S67.
EPIC, “Central Venous Catheterisation – Guidelines for preventing healthcare
associated infections in caring for patients with central venous catheters in
Primary and Community care”, 2003.
Referência bibliográfica
(1) Surviving Sepsis Campaign. “Guideline for management of severe sepsis
and septic shock”. Intensive Care Medicine (2004) 30 = 536-555.
CHAVE DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ICS – Infecção da corrente sanguínea
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CCIH – Comissão de Controlo de Infecção
UCI – Unidades de Cuidados Intensivos
MRSA – Staphylococcus aureus meticilina-resistentes