A Iniciação Científica e o
Compromisso com a Saúde
Coletiva
Roberto Medronho
IESC e FM/UFRJ
Saúde como direito
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação
(Artigo 196 da Constituição Federal do Brasil, 1988)
Saúde Coletiva
- Em lugar das tradicionais dicotomias – saúde
pública / assistência médica, medicina curativa /
medicina preventiva, e mesmo indivíduo / sociedade
- Nova compreensão → perspectiva interdisciplinar e
o debate político em torno de temas como
universalidade, eqüidade, democracia, cidadania e,
mais recentemente, subjetividade emergem como
questões principais
Saúde Pública x Saúde Coletiva
- Saúde Pública costuma se referir a formas de agenciamento
político/governamental → dirigir intervenções voltadas às
denominadas "necessidades sociais de saúde"
- Saúde Coletiva → implica em levar em conta a diversidade e
especificidade dos grupos populacionais e das individualidades
com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal
processo → não necessariamente, passam pelas instâncias
governamentais ditas responsáveis diretas pela saúde pública
Castiel
Vírus do dengue
Arbovirus RNA
• 4 sorotipos (1, 2, 3 e 4)
• Transmitido pela fêmea do mosquito
Aedes aegypti → hábito urbano e
doméstico
Vírus do dengue
• Gênero flavivírus
• Família flaviviridae
Isolamento viral:
Cultivo de células
CDC
Sorotipos do vírus do dengue
• Cada sorotipo proporciona imunidade
específica por toda a vida e imunidade
cruzada a curto prazo
• Todos os sorotipos podem causar doença
grave e mortal
• Há variação genética dentro dos sorotipos
• Algumas variantes genéticas dentro de
cada sorotipo parecem ser mais virulentas
ou ter maior potencial epidêmico
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /
adquiere el virus
transmite el virus
Período de
incubación
extrínseca
Período de
incubación
intrínseca
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
28
Días
Enfermedad
Humano 1
Enfermedad
Humano 2
CDC
Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
2
1
3
4
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
n=2421
CDC
Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares
6
7
5
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
CDC
Aedes aegypti
Criadouro
Grave problema de Saúde Pública
• 2/3 da população (2,5 bilhões de
pessoas) estão sob risco
• Mais de 100 países registraram casos
da doença
Grave problema de Saúde Pública
• Facilidade nos transportes, relações
comerciais e turísticas entre países
• Urbanização desordenada, densidade
demográfica, saneamento básico, lixo
• Aquecimento global
• Controle deficiente do mosquito
Grave problema de Saúde Pública
• Macrofatores estão atuando com muita força sobre o
problema da dengue
• Sua dimensão excede as fronteiras do setor SAÚDE.
• SAÚDE não é o único responsável pela sua
prevenção e controle
• Para limitar seus danos, são necessários esforços de
todos os setores (públicos, privados e comunitários)
Reemergência do Dengue
Urbanização não controlada
• Em 1954, 42% da população da
América Latina vivia em zonas
urbanas; em 1999, alcançava 75%
• Os assentamentos informais
proliferam pela pobreza
• Carência de serviços básicos:
eletricidade, água corrente, esgoto,
remoção de lixo
• Alta densidade populacional
José Luis San Martín
OPAS/OMS
Fontes:
Gubler, 1998; OPS, 1997.
Reemergência do Dengue
Movimentos populacionais
• As migrações
• Mais de 750 milhões de pessoas
cruzam as fronteiras anualmente
• Aumento da migração rural até as
cidades
• O turismo
internacional
• 697 milhões de chegadas turísticas
internacionais no ano 2000
• 715 milhões em 2002, cresceu 3,1%
José Luis San Martín
OPAS/OMS
Tráfico de microorganismos
Reemergência da Dengue
Fatores Ambientais
Condições ideais
para Dengue:
1.
Latitude: 350 norte
350 sul
2.
Altitude: 2.200 m
3.
Temperatura
ambiental:
15 a 40° C
4.
Umidade relativa
alta e moderada
José Luis San Martín
OPAS/OMS
Dengue
Mudanças climáticas
Alteração
de
ecossistemas
Alteração da
distribuição geográfica
de patógenos
e vetores
Mudanças na
transmissão biológica
Mudanças ecológicas
Mudanças
socio-econômicas
Incremento das
doenças de
transmissão vetorial
Febre Amarela
Efeitos da temperatura sobre o vetor
 Diminui o ciclo gonotrófico
 Diminui o período de incubação extrínseco do vírus
 Aumenta a atividade hematofágica do vetor
 Aumenta a velocidade da forma imatura para alada
 Expansão geográfica  latitude e altitude
Processo endêmico-epidêmico
Função complexa e dinâmica  múltiplas variáveis:
 presença de vetores ativos;
 hospedeiros virêmicos;
 população suscetível;
 variação climática;
 presença de criadouros etc
Aumento da gravidade da doença
aumento do contato entre o vírus e
as populações humanas  mutações
acumuladas e recombinações 
aumento da patogenicidade e da
virulência do agente infeccioso
Densidade vetorial
• Controle do vetor  índice de infestação
predial e índice de Breteau
• Recomenda-se igual atenção a todos os
recipientes
• Depósitos de pequeno porte produzem
formas adultas do vetor ?
Densidade vetorial
• Necessidade de avaliar a produtividade dos
criadouros para a forma adulta
• Importância da pupa  mortalidade baixa
Proporção de recipientes positivos para larvas e para pupas segundo o tipo de
utilização, localidade de Nova Iguaçu, 2004
30.0
25.0
%
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
1
2
3
4
Larvas
5
6
7
Pupas
1-Lixo; 2-Abastecimento de água; 3-Ornamentais; 4-Escoamento de água;
5-Uso doméstico; 6-Piscina; 7-Sapata de construção
Distribuição espacial da produtividade dos criadouros
Quarteirão 49, Vila Operária, Nova Iguaçu
22º44'20.60” S
43º26'02.98” O
Parâmetros do Kernel
ua
Pa
dr
e
Vi
ei
ra
B)
R
A)
Tema de eventos: Criadouros de Ae.
aegypti no quarteirão 49 - Vila Operária
3
22º44'22.29” S
43º26'04.67” O
Atributo: Total de espécimes imaturos
de Ae. aegypti coletados
1
ado
ach
aM
Ru
s
Dia
air
a N
Ru
Valor do raio: 30 metros
Função: Quártico
4
Cálculo: Densidade
22º44’25.20” S
43º26’01.85” O
o
elh
Co
Baixa
Média
22º44'28.69” S
43º25'59.13” O
22º44'29.69” S
43º26'01.09” O
a
Ru
2
5
Alta
as
ari
is M
Se
Macro criadouro
Criadouro secundário
Ponto de aferição das coordenadas da região mais próxima ao centro do
quarteirão
Pontos de aferição das coordenadas dos ângulos do quarteirão
Metros
Lagrotta, 2006
Casos de Dengue
Região das Américas, 1980–2002
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
José Luis San Martín
OPAS/OMS
Casos notificados de dengue hemorrágico nas
Américas, 1970 - 1999
Casos notificados
(mil)
60
50
40
30
20
10
0
1970s
1980s
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
1990s*
CDC
Distribuição do Aedes aegypti (em vermelho) nas Américas em
1970, no final do programa de erradicação do mosquito, e em 1997
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue
Razões para o fracasso da erradicação
• Nem todos os países estavam dispostos a erradicar
o Aedes aegypti.
• O programa perdeu importância política na maioria dos
países que obtiveram erradicação.
• Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito
tarde.
• O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios
trabalhistas.
• Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.
• Crescimento rápido dos centros urbanos.
Alguns países com circulação do sorotipo 4 do vírus,
segundo a Organização Pan-Americana de Saúde
(atualizado em 05/03/2008)
•
•
•
•
Colômbia
Equador
Peru
Venezuela
Circulação do DEN-4
1998 - 1999 - 2000
DHF
Bahamas
Barbados
Ilhas Vírgenes Británicas
Puerto Rico
Antigua &
Barbuda
Trinidad e Tabago
Série histórica do dengue, município
do Rio de Janeiro, 1986 a 03/2008
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
Rev Soc Brasil Med Trop:
37(4):296-299, 2004
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
50
40
90/91 (s orotipo 2)
MIL
30
20
86/87(sorotipo 1)
86/87 (soro 1)
10
0
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
MESES
MESES
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
50
40
90/91 (s orotipo 2)
MIL
30
1990/91 (soro 2)
20
86/87(sorotipo 1)
86/87 (soro 1)
10
0
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
MESES
MESES
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
50
2001/02 (soro 3)
40
90/91 (s orotipo 2)
MIL
30
1990/91 (soro 2)
20
86/87(sorotipo 1)
86/87 (soro 1)
10
0
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
MESES
MESES
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
50
2001/02 (soro 3)
40
90/91 (sorotipo 2)
MIL
30
1990/91 (soro 2)
20
86/87(sorotipo 1)
10
2007/08
86/87 (soro 1)
0
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
MESES
MESES
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Diagrama de controle do dengue para 2006,
2007 e 2008 no município do Rio de Janeiro
80,00
2006
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
1
2
3
4
5
Incidência em 2006
6
7
8
Índice endêmico
90,00
9
10
11
12
Limite máximo esperado
350,00
2007
80,00
2008
300,00
70,00
250,00
60,00
50,00
200,00
40,00
150,00
30,00
100,00
20,00
50,00
10,00
0,00
0,00
1
2
3
4
Incidência em 2007
5
6
7
Índice endêmico
8
9
10
11
12
Limite máximo esperado
1
2
3
4
Incidência em 2008
5
6
7
Índice endêmico
8
9
10
11
12
Limite máximo esperado
Mapa da dengue nos meses de pico da doença no município do Rio de Janeiro em 2006, 2007 e 2008
Comparação entre as sintomatologias apresentadas por
pacientes portadores dos sorotipos 3 e 1 .
Sintomatologia
OR
IC 95%
Exantema
3,61
1,31 – 9,98
Dor abdominal
3,06
1,11 – 8,46
Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ
Comparação entre as sintomatologias apresentadas por
pacientes portadores dos sorotipos 3 e 2 .
Sintomatologia OR
IC 95%
Exantema
3,55
1,41 – 8,93
Choque
6,07
1,23 –30,03
Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ.
Estratégia de gestão integrada
Vigilância
epidemiológica
Comunicação
Social
Estratégia
de gestão
integrada
Laboratório
Componentes
Entomologia
Atenção
ao paciente
A performance deteriora
•
Determinantes da decisão clínica de iniciar
tratamento com agentes antihipertensivos:
1. Nível da PA
2. Idade do paciente
3. Ano de graduação médica do clínico
4. Lesão de órgão-alvo
Sackett et al, 1977
Competência/anos da graduação
Sackett et al, 1998
“É um recurso valioso para diminuir
as chances de pessoas com vários
fatores de risco de terem um problema
cardiovascular”
Precisamos acompanhar seu uso prolongado.
Por enquanto, tenho pacientes tomando há
cerca de 120 dias”, diz o cardiologista fulano
de tal.
Sempre que surge um produto como esse,
todo mundo quer tomar. É o que acontece
com a jovem carioca Karina de Melo, 20 anos,
que deposita imensas esperanças na nova
droga. “Gosto de comer arroz, lasanha e
chocolate também é meu fraco. Como não
faço exercício, não consigo emagrecer”.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rimonabant 20 mg caused
significant more adverse
effects both of general
and serious nature,
especially of nervous
system, psychiatric or
gastro-intestinal origin.
Gastos promocionais dos laboratórios farmacêuticos,
EUA, 1999
Propaganda direta ao consumidor
1,8
41% em 10 produtos, entre eles:
6,1
137,4
140
6
US$ bilhões
120
99,7
100
93,5
US$
80
milhões
60
79,5
75,6
Prilosec
Xenical
40
20
> Coca-Cola
> Budweiser
0
Claritin
Propecia
Viagra
Fonte: NIHCM
Efeito dos representantes de laboratório
sobre a prescrição médica
Avorn et al, Am J Med 1983
Lurie et al, J Gen Int Med 1990
33,3%
46%
“Drug rep”:
influência moderada a muito
importante no hábitos de
prescrição de 46% de
médicos em atividade
"Drug rep"
Fatia 2
33,3% dos médicos
residentes relataram
mudança na sua prática
baseada na informação de
“Drug rep”
"Dr
Fat
Exclusão social ou ineqüidade é um
dos principais determinantes das
doenças, assim como do insucesso
das intervenções de saúde
Aloyzio Achutti
13o Congresso Mundial de Cardiologia
Rio de Janeiro, 1998
Tempos Modernos
Lulu Santos
Eu vejo a vida
Melhor no futuro
Eu vejo isso
Por cima de um muro
De hipocrisia
Que insiste
Em nos rodear...
Tempos Modernos
Lulu Santos
Eu vejo um novo
Começo de era
De gente fina
Elegante e sincera
Com habilidade
Pra dizer mais sim
Do que não, não, não...
Las fuerzas morales
José Ingenieros
Juventude sem rebeldia é
servidão precoce
Muito obrigado