A Iniciação Científica e o Compromisso com a Saúde Coletiva Roberto Medronho IESC e FM/UFRJ Saúde como direito A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (Artigo 196 da Constituição Federal do Brasil, 1988) Saúde Coletiva - Em lugar das tradicionais dicotomias – saúde pública / assistência médica, medicina curativa / medicina preventiva, e mesmo indivíduo / sociedade - Nova compreensão → perspectiva interdisciplinar e o debate político em torno de temas como universalidade, eqüidade, democracia, cidadania e, mais recentemente, subjetividade emergem como questões principais Saúde Pública x Saúde Coletiva - Saúde Pública costuma se referir a formas de agenciamento político/governamental → dirigir intervenções voltadas às denominadas "necessidades sociais de saúde" - Saúde Coletiva → implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal processo → não necessariamente, passam pelas instâncias governamentais ditas responsáveis diretas pela saúde pública Castiel Vírus do dengue Arbovirus RNA • 4 sorotipos (1, 2, 3 e 4) • Transmitido pela fêmea do mosquito Aedes aegypti → hábito urbano e doméstico Vírus do dengue • Gênero flavivírus • Família flaviviridae Isolamento viral: Cultivo de células CDC Sorotipos do vírus do dengue • Cada sorotipo proporciona imunidade específica por toda a vida e imunidade cruzada a curto prazo • Todos os sorotipos podem causar doença grave e mortal • Há variação genética dentro dos sorotipos • Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 Días Enfermedad Humano 1 Enfermedad Humano 2 CDC Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 2 1 3 4 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre n=2421 CDC Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 6 7 5 7. El virus se replica en las glándulas salivares CDC Aedes aegypti Criadouro Grave problema de Saúde Pública • 2/3 da população (2,5 bilhões de pessoas) estão sob risco • Mais de 100 países registraram casos da doença Grave problema de Saúde Pública • Facilidade nos transportes, relações comerciais e turísticas entre países • Urbanização desordenada, densidade demográfica, saneamento básico, lixo • Aquecimento global • Controle deficiente do mosquito Grave problema de Saúde Pública • Macrofatores estão atuando com muita força sobre o problema da dengue • Sua dimensão excede as fronteiras do setor SAÚDE. • SAÚDE não é o único responsável pela sua prevenção e controle • Para limitar seus danos, são necessários esforços de todos os setores (públicos, privados e comunitários) Reemergência do Dengue Urbanização não controlada • Em 1954, 42% da população da América Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, alcançava 75% • Os assentamentos informais proliferam pela pobreza • Carência de serviços básicos: eletricidade, água corrente, esgoto, remoção de lixo • Alta densidade populacional José Luis San Martín OPAS/OMS Fontes: Gubler, 1998; OPS, 1997. Reemergência do Dengue Movimentos populacionais • As migrações • Mais de 750 milhões de pessoas cruzam as fronteiras anualmente • Aumento da migração rural até as cidades • O turismo internacional • 697 milhões de chegadas turísticas internacionais no ano 2000 • 715 milhões em 2002, cresceu 3,1% José Luis San Martín OPAS/OMS Tráfico de microorganismos Reemergência da Dengue Fatores Ambientais Condições ideais para Dengue: 1. Latitude: 350 norte 350 sul 2. Altitude: 2.200 m 3. Temperatura ambiental: 15 a 40° C 4. Umidade relativa alta e moderada José Luis San Martín OPAS/OMS Dengue Mudanças climáticas Alteração de ecossistemas Alteração da distribuição geográfica de patógenos e vetores Mudanças na transmissão biológica Mudanças ecológicas Mudanças socio-econômicas Incremento das doenças de transmissão vetorial Febre Amarela Efeitos da temperatura sobre o vetor Diminui o ciclo gonotrófico Diminui o período de incubação extrínseco do vírus Aumenta a atividade hematofágica do vetor Aumenta a velocidade da forma imatura para alada Expansão geográfica latitude e altitude Processo endêmico-epidêmico Função complexa e dinâmica múltiplas variáveis: presença de vetores ativos; hospedeiros virêmicos; população suscetível; variação climática; presença de criadouros etc Aumento da gravidade da doença aumento do contato entre o vírus e as populações humanas mutações acumuladas e recombinações aumento da patogenicidade e da virulência do agente infeccioso Densidade vetorial • Controle do vetor índice de infestação predial e índice de Breteau • Recomenda-se igual atenção a todos os recipientes • Depósitos de pequeno porte produzem formas adultas do vetor ? Densidade vetorial • Necessidade de avaliar a produtividade dos criadouros para a forma adulta • Importância da pupa mortalidade baixa Proporção de recipientes positivos para larvas e para pupas segundo o tipo de utilização, localidade de Nova Iguaçu, 2004 30.0 25.0 % 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 1 2 3 4 Larvas 5 6 7 Pupas 1-Lixo; 2-Abastecimento de água; 3-Ornamentais; 4-Escoamento de água; 5-Uso doméstico; 6-Piscina; 7-Sapata de construção Distribuição espacial da produtividade dos criadouros Quarteirão 49, Vila Operária, Nova Iguaçu 22º44'20.60” S 43º26'02.98” O Parâmetros do Kernel ua Pa dr e Vi ei ra B) R A) Tema de eventos: Criadouros de Ae. aegypti no quarteirão 49 - Vila Operária 3 22º44'22.29” S 43º26'04.67” O Atributo: Total de espécimes imaturos de Ae. aegypti coletados 1 ado ach aM Ru s Dia air a N Ru Valor do raio: 30 metros Função: Quártico 4 Cálculo: Densidade 22º44’25.20” S 43º26’01.85” O o elh Co Baixa Média 22º44'28.69” S 43º25'59.13” O 22º44'29.69” S 43º26'01.09” O a Ru 2 5 Alta as ari is M Se Macro criadouro Criadouro secundário Ponto de aferição das coordenadas da região mais próxima ao centro do quarteirão Pontos de aferição das coordenadas dos ângulos do quarteirão Metros Lagrotta, 2006 Casos de Dengue Região das Américas, 1980–2002 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 José Luis San Martín OPAS/OMS Casos notificados de dengue hemorrágico nas Américas, 1970 - 1999 Casos notificados (mil) 60 50 40 30 20 10 0 1970s 1980s * Datos provisionales hasta 1999, inclusive 1990s* CDC Distribuição do Aedes aegypti (em vermelho) nas Américas em 1970, no final do programa de erradicação do mosquito, e em 1997 www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue Razões para o fracasso da erradicação • Nem todos os países estavam dispostos a erradicar o Aedes aegypti. • O programa perdeu importância política na maioria dos países que obtiveram erradicação. • Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito tarde. • O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios trabalhistas. • Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados. • Crescimento rápido dos centros urbanos. Alguns países com circulação do sorotipo 4 do vírus, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (atualizado em 05/03/2008) • • • • Colômbia Equador Peru Venezuela Circulação do DEN-4 1998 - 1999 - 2000 DHF Bahamas Barbados Ilhas Vírgenes Británicas Puerto Rico Antigua & Barbuda Trinidad e Tabago Série histórica do dengue, município do Rio de Janeiro, 1986 a 03/2008 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Rev Soc Brasil Med Trop: 37(4):296-299, 2004 Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro 50 40 90/91 (s orotipo 2) MIL 30 20 86/87(sorotipo 1) 86/87 (soro 1) 10 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D MESES MESES FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro 50 40 90/91 (s orotipo 2) MIL 30 1990/91 (soro 2) 20 86/87(sorotipo 1) 86/87 (soro 1) 10 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D MESES MESES FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro 50 2001/02 (soro 3) 40 90/91 (s orotipo 2) MIL 30 1990/91 (soro 2) 20 86/87(sorotipo 1) 86/87 (soro 1) 10 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D MESES MESES FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro 50 2001/02 (soro 3) 40 90/91 (sorotipo 2) MIL 30 1990/91 (soro 2) 20 86/87(sorotipo 1) 10 2007/08 86/87 (soro 1) 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D MESES MESES FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ Diagrama de controle do dengue para 2006, 2007 e 2008 no município do Rio de Janeiro 80,00 2006 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1 2 3 4 5 Incidência em 2006 6 7 8 Índice endêmico 90,00 9 10 11 12 Limite máximo esperado 350,00 2007 80,00 2008 300,00 70,00 250,00 60,00 50,00 200,00 40,00 150,00 30,00 100,00 20,00 50,00 10,00 0,00 0,00 1 2 3 4 Incidência em 2007 5 6 7 Índice endêmico 8 9 10 11 12 Limite máximo esperado 1 2 3 4 Incidência em 2008 5 6 7 Índice endêmico 8 9 10 11 12 Limite máximo esperado Mapa da dengue nos meses de pico da doença no município do Rio de Janeiro em 2006, 2007 e 2008 Comparação entre as sintomatologias apresentadas por pacientes portadores dos sorotipos 3 e 1 . Sintomatologia OR IC 95% Exantema 3,61 1,31 – 9,98 Dor abdominal 3,06 1,11 – 8,46 Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ Comparação entre as sintomatologias apresentadas por pacientes portadores dos sorotipos 3 e 2 . Sintomatologia OR IC 95% Exantema 3,55 1,41 – 8,93 Choque 6,07 1,23 –30,03 Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ. Estratégia de gestão integrada Vigilância epidemiológica Comunicação Social Estratégia de gestão integrada Laboratório Componentes Entomologia Atenção ao paciente A performance deteriora • Determinantes da decisão clínica de iniciar tratamento com agentes antihipertensivos: 1. Nível da PA 2. Idade do paciente 3. Ano de graduação médica do clínico 4. Lesão de órgão-alvo Sackett et al, 1977 Competência/anos da graduação Sackett et al, 1998 “É um recurso valioso para diminuir as chances de pessoas com vários fatores de risco de terem um problema cardiovascular” Precisamos acompanhar seu uso prolongado. Por enquanto, tenho pacientes tomando há cerca de 120 dias”, diz o cardiologista fulano de tal. Sempre que surge um produto como esse, todo mundo quer tomar. É o que acontece com a jovem carioca Karina de Melo, 20 anos, que deposita imensas esperanças na nova droga. “Gosto de comer arroz, lasanha e chocolate também é meu fraco. Como não faço exercício, não consigo emagrecer”. Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rimonabant 20 mg caused significant more adverse effects both of general and serious nature, especially of nervous system, psychiatric or gastro-intestinal origin. Gastos promocionais dos laboratórios farmacêuticos, EUA, 1999 Propaganda direta ao consumidor 1,8 41% em 10 produtos, entre eles: 6,1 137,4 140 6 US$ bilhões 120 99,7 100 93,5 US$ 80 milhões 60 79,5 75,6 Prilosec Xenical 40 20 > Coca-Cola > Budweiser 0 Claritin Propecia Viagra Fonte: NIHCM Efeito dos representantes de laboratório sobre a prescrição médica Avorn et al, Am J Med 1983 Lurie et al, J Gen Int Med 1990 33,3% 46% “Drug rep”: influência moderada a muito importante no hábitos de prescrição de 46% de médicos em atividade "Drug rep" Fatia 2 33,3% dos médicos residentes relataram mudança na sua prática baseada na informação de “Drug rep” "Dr Fat Exclusão social ou ineqüidade é um dos principais determinantes das doenças, assim como do insucesso das intervenções de saúde Aloyzio Achutti 13o Congresso Mundial de Cardiologia Rio de Janeiro, 1998 Tempos Modernos Lulu Santos Eu vejo a vida Melhor no futuro Eu vejo isso Por cima de um muro De hipocrisia Que insiste Em nos rodear... Tempos Modernos Lulu Santos Eu vejo um novo Começo de era De gente fina Elegante e sincera Com habilidade Pra dizer mais sim Do que não, não, não... Las fuerzas morales José Ingenieros Juventude sem rebeldia é servidão precoce Muito obrigado