MUNICÍPIO DE
PASSO FUNDO
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PI Nº 2 2008/9321
Pelo presente Contrato, de um lado, o MUNICÍPIO DE PASSO
FUNDO, pessoa jurídica de direito público, inscrito no CNPJ sob o nº 87612537/0001-90,
com sede no Centro Administrativo Municipal, Rua Dr. João Freitas, nº 75, nesta cidade
de Passo Fundo, doravante denominado CONTRATADA, neste ato representado pelo
Prefeito Municipal, Sr. Airton Lângaro Dipp, brasileiro, casado, engº civil, portador da
Carteira de Identidade nº 2005603432, inscrito no CPF sob o nº 122776730-72, residente
e domiciliado em Passo Fundo; através do Hemocentro Regional de Passo Fundo,
localizado na Av. Sete de Setembro, 1055, denominado HEMOPASSO, representado
neste ato pelo Sr. Dr. Luiz Tadeu Barros Pereira, inscrito no CPF 204.944.910-00, CI
9004793692, CRM RS nº 14202 com Responsabilidade Técnica da Unidade
Hemoterápica; e de outro lado, a INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
PASSO FUNDO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ 88418009/0001-68,
estabelecida na Rua Uruguai, nº 2050, centro, Passo Fundo/RS, representada neste ato
por seu Presidente André Kuhn, inscrito no CPF 464856780-34, RG 8028080201, e sendo
o mesmo, André Kuhn, inscrito no CPF 464856780-34, RG 8028080201 e CREMERS
18455, Responsável Técnico da unidade Hemoterápica da avante denominada
CONTRATANTE, resolvem celebrar o presente contrato para prestação de serviços
especializados de fornecimento de sangue e componentes, de acordo com a Lei Federal
nº 8666/93, Lei Federal nº 10205 de 21/03/2001 (SIA/SUS), RDC/ANVISA nº 153 de
14/06/04 e Portaria do Ministério da Saúde nº 1230 de 14/10/1999, Portaria /ANVISA 121
de 24/11/95, Portaria nº 1737/04, Portaria nº 33/GM de 06 de janeiro de 2006 e Portaria n
º 1469/06 e portaria nº. 337/2008.
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de
fornecimento de sangue e hemocomponentes por parte da CONTRATADA, a serem
utilizados nos pacientes da CONTRATANTE, conforme especificação abaixo:
1. Fornecimento de sangue e hemocomponentes, examinados e
liberados, de acordo com as normas legais e com as seguintes
descriminações:
1.1sangue total ;
1.2concentrado de hemácias: unidade adulta e pediátrica
1.3crioprecipitado
1.4plasma fresco congelado;
1.5concentrado de plaquetas.
Parágrafo Único – O Concentrado de Hemácias será
disponibilizado conforme critérios técnicos de necessidade de utilização.
Para o fornecimento de Crioprecipitado se faz necessário preencher
o formulário específico. (ANEXO VII)
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CLÁUSULA SEGUNDA – DO RESSARCIMENTO
1. O ressarcimento financeiro à CONTRATADA, de serviços prestados a pacientes SUS
seguirá ressarcido por meio do Boletim de Produção Ambulatorial do SIA/ SUS.
2. O ressarcimento financeiro à CONTRATADA, de serviços prestados a pacientes não
SUS seguirá as seguintes normas:
2.1 Ocorrendo a utilização, pelo CONTRATANTE, de procedimentos fornecidos pela
CONTRATADA, para fornecimento de sangue e hemocomponentes a pacientes não SUS,
com a estrita obediência ao que reza a Portaria nº 1737/04 e as alterações da Portaria n º
1469/06, o ressarcimento dos valores ocorrerá conforme a tabela abaixo:
Hemocomponentes ou procedimentos
Valor referência em
reais
285,00
150,00
135,00
Custos operacionais do Sangue Total*
Custos operacionais do Concentrado de Hemácias*
Custos operacionais do Concentrado de Plaquetas Randômico*
Custos operacionais do Concentrado de plaquetas de Aférese (8
900,00
unid)*
Custos operacionais do Plasma Fresco Congelado*
125,00
Custos operacionais do Crioprecipitado*
100,00
Custos operacionais do Concentrado de Leucócitos de Aférese*
1750,00
Deleucotização de concentrado de Hemácias
80,00
Deleucotização de concentrado de plaquetas
85,00
Irradiação (por bolsa)
20,00
Lavagem de componentes celulares (Sistema aberto)
10,00
Lavagem de componentes celulares (Sistema fechado)
110,00
Fenotipagem para dois sistemas (Rh e Kell)
45,00
Fenotipagem de três ou mais sistemas
65,00
Aliquotagem de componente
25,00
Programa Auto-transfusão pré-depósito (por bolsa)
350,00
Seleção Pré-Transfusional I (ABO/Rh/PAI)
30,00
Seleção Pré-Transfusional II (Prova de compatibilidade)
15,00
Seleção Pré-Transfusional III (Recém-nascido)
30,00
Painel de Hemácias para identificação de anticorpos irregulares
43,00
Obsevação:
*Entende-se por custos operacionais: valores referentes a insumos, materiais, exames
sorológicos, imuno-hematológicos e demais exames laboratoriais, realizados para a
seleção dos referidos materiais biológicos, bem como honorários por serviços médico
2.2 Havendo nova legislação sobre a atualização dos valores constantes nestas portarias,
os valores do presente contrato serão atualizados automaticamente
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2.3 O valor estimado para ressarcimento mensal à CONTRATADA é de R$ 2.000,00 (dois
mil reais), referente a um quantitativo mensal estimado de 15 (quinze) hemocomponentes
e procedimentos. Assim, o valor total anual estimado a ser ressarcido à CONTRATADA é
de R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais).
2.4 O faturamento dos serviços prestados pela CONTRATADA obedecerá aos seguintes
critérios:
2.4.1 A CONTRATANTE deverá enviar o relatório de utilização do sangue e
hemocomponentes até o quinto dia útil do mês subseqüente a prestação do serviço.
2.4.2 A CONTRATADA emitirá a fatura até o décimo dia útil do mês subseqüente da
prestação dos serviços.
2.4.3 O ressarcimento deverá ser efetuado até o vigésimo dia útil do mês seguinte ao da
prestação de serviços.
2.4.4 Como forma de operacionalização do pagamento, a CONTRATADA emitirá Guia
para Pagamento, com descrição e quantificação dos serviços prestados e indicação dos
dados bancários para a realização do depósito dos valores.
2.4.5 A CONTRATADA promoverá o devido cadastramento perante o Município da
CONTRATANTE, para fins do ressarcimento previsto nos itens anteriores.
CLÁUSULA TERCEIRA – DO REGIME DE EXECUÇÃO
O regime de execução do presente contrato será por empreitada por
preços unitários, cabendo à CONTRATADA tomar todas as medidas para assegurar um
controle de qualidade adequado aos serviços.
CLÁUSULA QUARTA – DA VIGÊNCIA
O presente Contrato terá vigência de até 60(sessenta) meses, a
contar da data da assinatura, podendo ser rescindido a qualquer tempo, por interesse das
partes, desde que oficialmente comunicado com antecedência de 60 (sessenta) dias.
CLÁUSULA QUINTA – DOS DIREITOS E DAS OBRIGAÇÕES
1. DOS DIREITOS
1.1.1
Da CONTRATANTE: receber o objeto deste contrato nas condições avençadas; e
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1.1.2
Da CONTRATADA: receber o valor ajustado na forma e nos prazos
convencionados.
2. DAS OBRIGAÇÕES
2.1 Da CONTRATADA:
2.1.1 Disponibilizar sangue e hemocomponentes com testes sorológicos realizados, testes
imunohematológicas e pesquisa de anticorpos irregulares do doador, conforme normas da
Portaria 121 de 24/11/95 e Resolução - RDC 153 de 14/06/2004 e/ou outras que venham
substituí-las.
2.1.2 Disponibilizar sangue e hemocomponentes com exames imunohematológicos prétransfusionais na amostra do receptor (determinação do grupo ABO, Rh (D), reserva,
Dfraco, pesquisa de anticorpos irregulares) incluindo redeterminação direta do grupo ABO
das amostras dos doadores e prova de compatibilidade maior de acordo com as
regulamentações da Portaria 121 de 24/11/1995 e Resolução – RDC 153 de 14/06/2004 e
(ou) outras que venham substituí-las, para os hospitais que optarem pela realização das
Provas de Compatibilidade pela CONTRATADA.
2.1.3 Fornecer modelo padronizado adesão das Provas de Compatibilidade para
Transfusão e da Declaração para a realização das provas, caso o hospital irá realizá-las.
(ANEXO I)
2.1.4 Fornecer modelo padronizado de formulário para solicitação de sangue e
hemocomponentes para estoque, que deverá ser produzido pelo CONTRATANTE, com
seu timbre. (ANEXO II)
2.1.5 Fornecer modelo padronizado de formulário de solicitação de reserva para cirurgias
eletivas e/outros que deverá ser produzido pelo CONTRATANTE, com seu timbre.
(ANEXO II)
2.1.6 Disponibilizar a Identificação de Anticorpos Irregulares do paciente receptor do
CONTRATANTE.
2.1.7 Fornecer orientações Técnicas e portarias vigentes necessárias para realização das
rotinas hemoterápicas, bem como atualizar e manter informada a Agência transfusional
das modificações quanto à legislação a respeito de normas técnicas.
2.1.8 Disponibilizar treinamento e reciclagem dos funcionários da Agência Transfusional
do Hospital, capacitando-os a cumprir todas as etapas técnicas. O treinamento constará
de carga-horária e data pré-estabelecida pela CONTRATADA.
2.1.9 Oportunizar ações que visem à estimulação da doação voluntária de sangue na área
de abrangência do CONTRATANTE.
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2.1.10 Supervisionar e fornecer orientações para elaboração de material de campanha
para doação de sangue a ser elaborado pelo CONTRATANTE.
2.2 Da CONTRATANTE:
2.2.1 Apresentar, anualmente, cópia atualizada do Alvará de Funcionamento da Agência
Transfusional fornecido pela Vigilância Sanitária, bem como cadastro atualizado do SUS.
2.2.2 Adotar, exclusivamente, os formulários para solicitação de sangue e
hemocomponentes com o preenchimento da solicitação de maneira correta e legível
conforme Resolução – RDC 153 de 14/06/2004 item I.1.1 e disposto na Cláusula
Segunda.
2.2.3 Solicitar a CONTRATADA, com antecedência mínima de 72 horas(setenta e duas
horas), excluindo finais de semana e feriados, reserva de sangue e hemocomponentes
para grandes cirurgias eletivas conforme Resolução 153 de 14/06/2004 item I.1.2,
especificando:
a) “Programada”, para determinado dia e hora;
b) “Não Urgente”, a se realizar dentro das 24 horas;
c) “Urgente”, a realizar dentro das 3 horas;
d) “De extrema urgência”, quando qualquer retardo na
administração da transfusão pode acarretar risco para a vida do
paciente.
2.2.4 Apanhar o sangue e hemocomponentes para estoque no horário previamente
agendado com o Setor de Armazenamento e Distribuição da CONTRATADA.
Respeitando horário de segunda a sexta-feira. Feriados e finais-de-semana, somente
casos urgentes e de estrema urgência.
Parágrafo Segundo: O cumprimento do ítem 3 e 4 fica vinculado ao
recrutamento de doadores voluntários junto aos pacientes internados (preferencialmente
isogrupos). Essa medida visa integrar o CONTRATANTE na campanha para captação
dos referidos doadores. O não cumprimento do disposto neste parágrafo, isenta a
CONTRATADA pelas consequências do não atendimento da solicitação de sangue e
hemocomponentes, em razão de sua falta de reposição nas datas oportunas.
2.2.5 Para doação autóloga e doação dirigida, deverão ser respeitadas as rotinas
estabelecidas pela CONTRATADA, conforme Anexo III.
2.2.6 Informar a CONTRATADA, por escrito, assinado pelo Responsável Técnico, a
internação de pacientes portadores de doenças hematológicas que necessitarão de
transfusões por tempo prolongado.
2.2.7 Informar a CONTRATADA, por escrito, com antecedência mínima de 90 dias
assinado pelo Responsável Técnico, a abertura de novos serviços, tais como: UTI
neonatal, transplante de órgãos e tecidos, cirurgias cardiovasculares, serviços de oncohematologia e serviços de emergência e trauma.
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2.2.8 Disponibilizar os funcionários da Agência Transfusional, Responsável Técnico da
Agência Transfusional, profissional responsável pela captação de doadores e motoristas
para treinamento e reciclagem sempre que solicitado pela CONTRATADA.
2.2.9 Disponibilizar 1(um) profissional no mínimo, para assumir a função de captação de
doadores sob orientação do Serviço de Captação de Doadores da CONTRATADA.
2.2.10 Realizar os exames imunohematológicos pré-transfusionais na amostra do
receptor(determinação do grupo ABO, Rh(D), reversa, Dfraco e pesquisa de anticorpos
irregulares) e nos concentrados de hemácias do doador (rederminação direta do grupo
ABO e prova de compatibilidade maior)de acordo com as regulamentações da portaria
121 de 24/11/95 e Resolução 153 de 14/06/2004 para os hospitais que optarem em
realizar esse serviço no próprio hospital e/ou em laboratórios sob a responsabilidade do
mesmo.
2.2.11 Enviar o termo de adesão de responsabilidade das Provas de Compatibilidade para
Transfusão conforme o ANEXO I optando pela realização das Provas de Compatibilidade
no Hospital usuário.
2.2.12 Para os hospitais que optarem pela realização das provas de compatibilidade pela
CONTRATADA, devem enviar 2 (dois) tubos de amostras de sangue do receptor , sendo
que 1 (um) tubo com mais ou menos 3 ml de sangue total com anticoagulante; outro tubo
com mais ou menos 5 ml de soro ou sangue total sem anticoagulante. Os tubos de
amostras devem vir identificados conforme as normas da RDC 153 de 14/06/2004.
2.2.13 Encaminhar a CONTRATADA amostra do receptor para identificação de Anticorpos
Irregulares quando ocorrer, em formulário específico. (ANEXO IV)
2.2.14 Responsabilizar-se pelo destino adequado dos resíduos biológicos gerados pelo
ato transfusional.
2.2.15 Fornecer amostras com e sem anticoagulante do receptor e manter registro e
comunicar em formulário padrão as reações transfusionais que, por ventura, venham
ocorrer, em formulário específico. (ANEXO V)
2.2.16 Fornecer mensalmente relatório em folha timbrada do Hospital das bolsas
desprezadas especificando o motivo.
2.2.17 Receber, em suas dependências, equipe da CONTRATADA em visitas periódicas
e eventuais para avaliação adequada do cumprimento do presente contrato.
2.2.18 Encaminhar a CONTRATADA, até o 5º (quinto) dia útil do mês seguinte ao
vencido, o relatório especificado dos procedimentos, pacientes e direcionamento do
sangue e hemocomponentes disponibilizados, com a devida classificação por categoria,
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conforme disposto no parágrafo único da cláusula segunda – do ressarcimento,
acompanhado de documentos que instruirão os dados estatísticos.
2.2.19 Efetuar o ressarcimento nos prazos e condições estabelecidos na cláusula
Segunda – do Ressarcimento.
CLÁUSULA SEXTA – DO TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE SANGUE E
COMPONENTES
1. O transporte de sangue e hemocomponentes é exclusivamente de responsabilidade do
CONTRATANTE e, obrigatoriamente deve ser realizado por pessoas capacitadas para tal
fim, observando-se o disposto na portaria 121 de 24/11/95 e Resolução 153 de
14/06/2004.
2. O CONTRATANTE deverá cadastrar junto ao setor de estoque e distribuição os
motoristas que serão responsáveis pelo transporte. (ANEXO VI)
Parágrafo Único: Não poderão realizar o transporte motoristas não cadastrados.
3. O sangue e hemocomponentes devem ser transportados em caixas térmicas em boas
condições de limpeza, com etiqueta de identificação contendo o nome do Hospital e
Cidade.
4. As caixas térmicas deverão ser transportadas em veículo fechado, não sendo possível
à realização do transporte por motos ou bicicletas.
5. As caixas para os transporte deverão conter termômetro para ambiente com graduação
para mínimo e máximo.
6. O concentrado de hemácias deverá ser transportado entre 1º a 10ºC, com gelo
reciclável, sendo que é necessário o uso de embalagem de papelão para proteger o
produto contra o contato direto com o gelo.
7. O concentrado de plaquetas deverá ser transportado entre 20º a 24ºC.
8. O crioprecipitado e plasma congelado deverão ser transportados de maneira que se
mantenha o congelamento, com a substância gelo seco -20ºC ou inferior.
9.O CONTRATANTE deverá manter em condições técnicas ideais o armazenamento do
sangue e hemocomponentes conforme disposto na portaria 121 de 24/11/95 e Resolução
153 de 14/06/2004.
10. Manter geladeira e freezer para uso exclusivo do armazenamento de sangue e
hemocomponentes, que deverá dispor de um termômetro compatível com a faixa da
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temperatura da unidade armazenadora e mapa de registro da temperatura medida de 4
(quatro) em 4 (quatro) horas, objetivando o cumprimento do disposto no item 7.
Parágrafo Único: Funcionários não cadastrados, excepcionalmente poderão
transportar sangue e componentes, desde que apresentem autorização por escrito do
Responsável Técnico pela Agência Transfusional ou Direção da CONTRATANTE.
CLÁUSULA SÉTIMA – DA ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA
Os valores do presente contrato não pagos na data do adimplemento da obrigação,
deverão ser corrigidos desde então até a data do efetivo pagamento, pro-rata-die, pelo
Índice geral de Preços – Mercado/IGP-M.
CLÁUSULA OITAVA – DAS PENALIDADES E DAS MULTAS
O descumprimento das obrigações estabelecidas
CONTRATANTE às seguintes penalidades:
no
Contrato,
sujeitará
a
1. Advertência, por escrito, sempre que verificadas pequenas irregularidades, para as
quais haja concorrido, a critério da CONTRATANTE, mediante justificativa;
2. Aplicação de Multa, em caso de atraso no ressarcimento, de 10% sobre o valor, já
corrigido, de acordo com a cláusula sétima – da atualização monetária;
3. Suspensão do direito de contratar com a Administração Pública Estadual, de acordo
com a seguinte graduação:
6 meses pelo cumprimento irregular de cláusulas
contratuais, especificações e prazos;
3.2
1 ano pelo cometimento reiterado de faltas na sua
execução;
3.3
2 anos pelo desatendimento das determinações
regulares da autoridade designada para acompanhar e
fiscalizara sua execução, assim como a de seus
superiores;
4. Declaração de inidoneidade para contratar com a administração pública, feita pelo
Secretário de Estado nos casos de prática de atos ilícitos visando frustrar a licitação ou a
execução do contrato, devendo ser publicado no Diário Oficial do Estado;
3.1
5. As multas deverão ser recolhidas na conta bancária indicada pela CONTRATADA,
mediante Comprovante de Recolhimento, no prazo de 30(trinta) dias a contar da
intimação;
6.A multa dobrará a cada caso de reincidência, não podendo ultrapassar a 30% do valor
atualizado do contrato, sem prejuízo da cobrança de perdas e danos que venham a ser
causados ao interesse público e da possibilidade da rescisão contratual.
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CLÁUSULA NONA – DA FISCALIZAÇÃO
A CONTRATADA poderá a qualquer momento realizar atividades de avaliação, controle e
auditoria dos documentos e informações relacionadas ao fornecimento de sangue e
hemocomponentes aos pacientes.
A CONTRATANTE poderá fiscalizar as atividades técnicas da CONTRATADA, indicando
técnico responsável para esse fim, visando a perfeita execução do objeto contratado.
CLÁUSULA DÉCIMA – DA VINCULAÇÃO E DA REGÊNCIA
O presente Contrato vincula-se à Dispensa de Licitação, aos valores constantes na
Portaria do Ministério da Saúde nº 1230 de 14/10/1999 e Lei Federal nº 10205 de
21/03/2001 (SIA/SUS), à Lei Federal nº 8.666/93, às cláusulas aqui expressas e ao
processo administrativo nº 22008-9321.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – DA RESPONSABILIDADE CIVIL
O CONTRATANTE é responsável pela indenização de dano causado ao paciente, aos
órgãos do SUS e a terceiros, a eles vinculados, decorrentes de atos ou omissão
voluntária, negligência, imperícia ou imprudência, praticados por seus empregados,
profissionais ou prepostos, ficando autorizado a CONTRATADA o direito de regresso(art.
37, § 6º, CF).
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - DA RESCISÃO, RESILIÇÃO E ALTERAÇÃO
1. O Contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por iniciativa de qualquer uma das
partes, comunicada à outra, por escrito, com antecedência mínima de sessenta dias.
2. O Contrato será resilido por inadimplência da observância de qualquer de suas
cláusulas e condições ou pela superveniência de fatos ou normas legais que o tornem
inexeqüível, bem como poderá ser alterado ou complementado, consensualmente,
mediante Termo Aditivo, em concordância plena e formal das partes.
CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOS FUNDAMENTOS LEGAIS:
O presente contrato se rege pelas disposições pactuadas pelas partes CONTRATANTES,
em estrita obediência aos ditames da Lei de Licitações( Lei nº 8666/93) bem como a todas
as disposições legais atinentes á espécie, e da qual a CONTRATANTE, declara, para
todos os efeitos, conhecer e responsabilizar-se pelo cumprimento, mesmo que não
expressas neste Termo Contratual;
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CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - DOS CASOS OMISSOS
As situações novas suscitadas pelo presente Contrato, compatíveis com seu objeto, serão
resolvidas em comum acordo pelas partes, mediante troca de cartas reversais ou por
meio de reuniões de trabalho das quais serão extraídas atas formais aprovadas, bem
como outro expediente administrativo adequado de aceitação recíproca pelas partes.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DO FORO
Fica eleito o foro da Comarca de Passo Fundo para dirimir eventuais questões originadas
deste Contrato. E, assim por estarem justas e acertadas, as partes assinam o presente
Contrato em 3 (três) vias, de igual teor, para que passe a produzir os devidos e jurídicos
efeitos, perante as testemunhas abaixo identificadas.
Passo Fundo, 01 de julho de 2008.
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Sr. Airton Langaro Dipp
Prefeito Municipal
HEMOCENTRO REGIONAL DE PASSO FUNDO
Dr. Luiz Tadeu Barros Pereira
Diretor Técnico pela Unidade Hemoterápica
INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PASSO FUNDO LTDA
André Kuhn
Presidente
INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PASSO FUNDO LTDA
André Kuhn
Responsável Técnico pela Unidade Hemoterápica
Testemunhas:
1.__________________________________
Nome:
CPF:
2. ________________________________
Nome:
CPF:
Estado do Rio Grande do Sul
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ANEXO I
Termo de Adesão para Realização das Provas de Compatibilidade
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
Nome do Hospital:
Natureza da Unidade:
Razão Social:
Endereço:
CGC:
Alvará de Funcionamento:
Responsável Técnico da Unidade Hemoterápica:
CRM Nº:
Cadastro SUS:
O usuário acima qualificado adere ao Termo de Adesão para a Realização das
Provas de compatibilidade conforme normas da Resolução 343 de 13/12/2002, passando
a dispor dos serviços discriminados por aquele Instrumento, bem como obrigando-se a
cumprir as disposições nela constantes. O presente termo de adesão tem validade de um
ano a partir da data de sua assinatura.
DAS PROVAS DE COMPATIBILIDADE PARA A TRANSFUSÃO
Deve-se assinalar qual dos procedimentos será adotado:
Realizados no Hemocentro Regional de Passo Fundo
Realizados no Hospital Usuário
Como nosso Hospital optou por realizar as referidas provas dos
Hemocomponentes a serem transfundidos, assim estamos remetendo declaração de
responsabilidade técnica, qualificando o profissional responsável (BioquímicoFarmacêutico ou Biólogo).
Passo Fundo: 31 de agosto de 2007.
Administrador do Hospital:_______________________________________________.
Responsável Técnico da Unidade Hemoterápica:_____________________________.
HEMOCENTRO REGIONAL DE PASSO FUNDO:______________________________.
Estado do Rio Grande do Sul
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ANEXO I
Declaração para realização das provas transfusionais
Eu_______________________________________________________ biólogo e (ou)
bioquímico-farmacêutico (a) registrado (a) no CRF – sob nº______________________
residente e domicilado (a) no Município, ____________________________________,
declaro para os devidos fins que sou responsável técnico (a) pela realização das provas
transfusionais a serem realizadas no Hospital _________________________________
obedecendo às normas estabelecidas na Resolução 153 de 14/06/2004 e (ou) outras que
venham substituí-las.
Data: ___________/__________/__________.
Hospital: ______________________________________________________________.
Cidade: _______________________________________________________________.
Assinatura e Carimbo:__________________________________________________.
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Secretaria Municipal da Saúde
DIVISÃO DE HEMODERIVADOS
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PASSO FUNDO
ANEXO II (Em duas vias)
Solicitação de Sangue e Hemocomponentes para estoque
Hemocomponente
Grupo ABO
Fator RH
Quantidade
Nome do Hospital:________________________________________
Data do Pedido:__________________
Horário: __________________
Assinatura e Carimbo do responsável:________________________
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ANEXO II
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE
NOME DO HOSPITAL:
CIDADE:
1. DADOS DO PACIENTE:
Nome:
SAME:
Nº AIH:
Sexo:
Idade:
Hematócrito/hemoglobina:
Diagnóstico:
Antecedentes Transfusionais:
Justificativa e (ou) indicações:
Outros achados laboratoriais:
(
(
(
(
(
2.
)
)
)
)
)
Peso:
Leito:
Raça:
HEMOCOMPONENTE SOLICITADO:
Concentrado de Hemácias:
Plaquetas:
Plasma Fresco:
Crioprecipitado:
Outros:
3. TIPO DE TRANSFUSÃO:
( ) Programada
( ) Não Urgente
Data e hora da Solicitação:
4. MÉDICO SOLICITANTE:
Nome:
Assinatura:
ml
Unidades
ml
Unidades
( ) Urgente
( ) De extrema urgência
CREMERS
ANEXO II ( Em duas vias)
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5. COMPATIBILIDADE:
Receptor:
Doador nº:
Doador nº:
Doador nº:
Doador nº:
Doador nº:
Doador nº:
Doador nº:
Data:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
Grupo Sangüíneo:
6. IMUNOHEMATOLOGIA:
Doador
Nº da bolsa Grupo Rh
7. SOROLOGIA:
Doador
Nº da bolsa
8. LIBERAÇÃO:
Data
Hora
Retipage
m
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Fator Rh:
Reversa
P.A.I.
Df
Este produto foi submetido a testes para: Sífilis,
Chagas, HIV I/ II, HTLV I/ II, HCV, HbCAg,
HBsAg, ALT, sendo considerado para estes
testes:
Positivo( ) Negativo ( )
Positivo( ) Negativo ( )
Positivo( ) Negativo ( )
Positivo( ) Negativo ( )
Positivo( ) Negativo ( )
Positivo( ) Negativo ( )
Temperatura
Responsável
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ANEXO III
DOAÇÃO AUTÓLOGA
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
1. É um processo que visa a retirada de sangue de determinada pessoa, para uso no
próprio doador, quando necessário. Pode submeter-se a esse processo qualquer
indivíduo adulto no período de até 5 dias antes da cirurgia eletiva que possua taxa
mínima de 11g/dl de hemoglobina ou hematócrito de 34%. Não poderão ser
submetidos a este procedimento os pacientes que estiverem com suspeita de
processo infeccioso ativo, bacteremia, febre, em tratamento dentário, ou que seja
portador de hepatites B e C, HIV I/ II, HTLV I/ II, angina e estenose aórtica.
2. O candidato a autodoação deverá ser encaminhado ao Hemocentro, em tempo
hábil, com solicitação por escrito do médico assistente onde deverá constar
também a data da cirurgia, o motivo da cirurgia, qual procedimento será realizado
e quais as necessidades de sangue. (FORMULÁRIO PADRÃO)
3. O candidato será submetido a avaliação da triagem do Hemocentro, ode será
autorizada ou não a autodoação.
4. Serão realizados todos os exames sorológicos de rotina conforme determina a
portaria 1376 de 19 de novembro de 1993 do MS e RDC 153 de 14 de junho de
2004.
5. As unidades de autodoação que apresentarem sorologia reagente ou inconclusiva
para HIV I/II e/ ou HTLV I/II e/ ou HCV serão retidas no Hemocentro e o doador/
receptor será chamado para repetição de exames. Caso o doador/ receptor não
retorne para a repetição dos exames ou se não houver tempo hábil para repetição
ou se as sorologias forem repetidamente positivas ou inconclusivas, estas
unidades de sangue serão inutilizadas no Hemocentro e não serão liberadas para
autotransfusão.
6. As unidades de autodoação com sorologias negativas serão liberadas para a
unidade hemoterápica, onde será realizada a transfusão, mediante a solicitação,
por escrito, do médico responsável técnico pela mesma.
7. As unidades de autodoação, com sorologias negativas, serão definidas, no
Hemocentro, de acordo com os critérios técnicos, como unidades exclusivamente
para autotransfusão ou unidades apropriadas também para transfusão homóloga.
O uso em tranfusão homóloga só poderá aocorrer mediante consentimento por
escrito do doador, que deverá ser obtido, pelo serviço que realizar a transfusão.
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8. As unidades de sangue de autodoação que tenham sorologia positiva para Hbc,
VDRL, CHAGAS, e TGP serão para uso exclusivo em autotransfusão, podendo
serem transfundidas apenas no doador/ receptor. Caberá ao serviço conveniado
decidir sobre a manutenção dessa bolsa em seus estoques, observando as
normas de segurança recomendadas pelos órgãos de vigilância. Estas unidades
somente serão retiradas do Hemocentro mediante autorização para
autotransfusão por escrito, demonstrando estarem cientes da(s) sorologia(s)
reagente(s), do médico assistente do paciente, médico responsável pelo serviço
conveniado (FORMULÁRIO PADRÃO 2) e do retorno de consentimento
esclarecido do doador/ receptor (FORMULÁRIO PADRÃO 3).
9. Em caso de sorologias positivas ou exames alterados, se houver tempo hábil, o
doador/ receptor será convocado para realização de uma segunda amostra.
10. O Hemocentro desprezará qualquer bolsa que não preencha os critérios técnicos
de coleta e processamento, previstos na portaria 1376 de 19 de novembro de
1993 e RDC 153, de 14 de junho de 2004.
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ANEXO III
SOLICITAÇÃO DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
HOSPITAL:
NOME DO PACIENTE:
SEXO:
DATA NASC.:
IDADE:
CIRURGIA:
DATA PREVISTA:
HEMATÓCRITO
% HEMOBLOBINA
g/dl
PESO:
Nº DE UNIDADES DESEJADAS:
GRUPO ABO/ Rh
HISTÓRIA MÉDICA
( ) HIPERTENSÃO SISTÊMICA
(
)
DIABETES
( ) CARDIOPATIA ISQUÊMICA
( ) DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
( ) OUTRAS
MEDICAMENTOS EM USO:
MÉDICO REQUISITANTE:
NOME:___________________________________________________
CRM______________ ASSINATURA:__________________________
CARIMBO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA UNIDADE HEMOTERÁPICA:
NOME:___________________________________________________
CRM:______________ASSINATURA__________________________
CARIMBO:
DATA:___/___/______.
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ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA AUTOTRANSFUSÃO
Eu,____________________________________,
data
de
nascimento_______________, consinto em receber em caráter de transfusão a(s)
unidade(s) de sangue originada(s) de minha autodoação e declaro estar ciente que os
exames laboratoriais de meu sangue tiveram sorologias reagentes para
_____________________________e estou ciente de que isto pode significar que sou
portador dos vírus que estes exames visam detectar.
Nº SUS das bolsas:____________________________Data da coleta:_____________
Nome legível paciente (doador/ receptor): ___________________________________
Data de nascimento:____________________
Nº de documento de identidade:______________________________
_____________________________, ______ de _______________ de ____________
_________________________________________
Assinatura do paciente (doador/ receptor)
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ANEXO III
DOAÇÃO DIRIGIDA
O sangue coletado no Hemocentro será oriundo de doação voluntária e não
remunerada.
As unidade de hemocomponentes oriundas deste ato serão utilizadas em
transfusão, a critério do Hemocentro, em qualquer paciente anônimo que necessite.
As informações sobre o receptor não serão disponíveis ao doador, nem ele
poderá designar o destino de seu sangue doado.
A doação dirigida será restrita aos casos em que o receptor (paciente)
apresentar um aloanticorpo que dificulte o encontro de unidades de sangue
compatíveis com o mesmo.
O anticorpo irregular deverá ser identificado e o doador será fenotipado para
antígenos correspondentes.
O doador encaminhado para doação dirigida deverá portar solicitação por
escrito do médico responsável pela unidade hemoterápica constando o motivo da
solicitação.
A doação dirigida de acordo com as rotinas técnicas do Hemocentro e da
portaria 1376 de 19 de novembro de 1993.
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ANEXO IV
FORMULÁRIO DE HISTÓRIA CLÍNICA DE PACIENTE QUE VEM APRESENTANDO
PESQUISA DE ANTICORPO IRREGULAR (AI) POSITIVA E/OU PROVAS CRUZADAS
IMCOMPATÍVEIS
Nome do
Paciente:________________________________________________________________
Idade (anos):_______________Raça:__________
Sexo:____________________________
Sumário da História Clínica do Paciente: _______________________________________
________________________________________________________________________
Transfusões prévias
realizadas:________________________________________________
Tipo de componente utilizado: ________________________ Número de unidades:______
Datas prováveis das transfusões:
_______________________________________________
Reações Transfusionais apresentadas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Está usando alguma medicação? _____________ Qual (is)? _______________________
________________________________________________________________________
Está usando ou usou alguma medicação endovenosa?_________Qual(is)?____________
________________________________________________________________________
Em caso de mulher:
Número de Gestações Prévias? _____________
Está grávida no momento?________________
Número de semanas de gestação:_____________ Data provável do parto: ___/___/_____
Necessita de transfusão imediatamente:___________________________
Qual o componente necessário? ____________________________________
Qual o número de unidades? ______________________________________
Nome e carimbo do Médico Responsável pelo
paciente:____________________________
Nome e carimbo do responsável pela Unidade
Hemoterápica:________________________
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ANEXO IV
Classificação Sanguínea
ABO
RHO (D)
□A
□AB
□ Positivo
□B
□O
□ Negativo
Fenótipos Rh
C
c
E
e
□ Pos □ Pos
□ Pos □ Pos
□ Neg □ Neg □ Neg □ Neg
Métodos utilizados
□ Tubos
□ Lâminas
Fen. Kell
K
□□□□
□□□□
□ Gel Teste
□ Outros______________
Métodos Utilizados
□ Tubos
□ Gel teste
□ Lâminas □ Outros __________
Pesquisa de Anticorpos Irregulares (P.A.I.)
□ Positiva
□ Negativa
Métodos Utilizados
Coombs
Enzimático
□ Albuminoso – Tubo
□ BFI – Tubos
□ Tubos
□ Salino – Tubo
□ BFI – Gel Teste
□ Gel Teste
□ PEG (Polietilenoglicol)
□ Outros ________________
Identificação de Anticorpos Irregulares (I.A.I.)
Kell
Duffy
Kidd
K k Kpa Kpb Jsa
Fya
Fyb
Jka
Jkb
Jsb
□
□
□
□
□ □ □ □ □ □
Lewis
P
Luth.
MNS
Lea
Leb
P1
Lua
Lub
M
N
S
s
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Métodos Utilizados
Coombs
Enzimático
□ Albuminoso – tubo
□ BFI – tubos
□ Tubos
□ Salino – tubo
□ BFI – Gel teste
□ Gel teste
□ PEG (Polietilenoglicol)
□ Outros _________________________
Coombs Direto
Métodos Utilizados
□ Positivo
□ Tubos
□ Outros __________________________
□ Negativo
□ Gel teste
RH
D C c Cw E e
□ □ □ □ □ □
Interpretações e condutas a serem tomadas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Responsável pelo laboratório de Imunohematologia HEMOPASSO___________________
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ANEXO V
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇÃO TRANSFUSIONAL
ST, Concentrado de Hemácias, Plasma, Crioprecipitado e Plaquetas.
Os itens 1,2,3 e 4 devem ser preenchidos pelo Médico plantonista ou pela Enfa da
Unidade.
1. Identificação do Paciente
Nome:____________________________ Idade: __________ Sexo: ___________
Unidade/Leito: _____________________ Nº registro: _______________________
Transfusões anteriores: ( ) Sim ( ) Não
Nº de filhos:____________________
Abortos: ( ) Sim ( ) Não
2. Ocorrência da Reação
No início da transfusão ( )
Horas após a transfusão ( )
No fim da transfusão ( )
Quantas horas:______________
3. Sinais e Sintomas apresentados
- Local da Punção
( ) Hiperemia
( ) Dor
( ) Calor
( ) Outros
Citar: __________________________________________________
- Sistêmicos
( ) Febre ( ) Calafrios,tremores e Sudorese ( ) Falta de ar ( ) Dor torácica e
lombar
( ) Tosse ( ) Urticária ( ) Agitação ( ) Hipertensão ( ) Dor abdominal ( ) Choque
( ) Outros
Citar: _________________________________________________
4. Condições do Componente e Intercorrências
( ) Houve adição de medicamentos na bolsa de sangue e hemocomponentes
(
) Houve infusão de medicamentos na mesma via de acesso do
hemocomponente
( ) Houve infusão de soro glicosado ou ringer lactado na mesma via de acesso do
hemocomponente
( ) A transfusão do hemocomponente teve um único avesso venoso
( ) A transfusão do hemocomponente teve dois ou mais acessos venosos.
5. Identificação do Componente Sangüíneo (deve ser preenchido p/ Serviços
Hemoterápia)
Tipo de componente: ______________Volume Infundido:____________________
Nº Difep: _________________________Nº Espaguete ______________________
Marca da Bolsa: ___________________ Nº do Lote ________________________
Marca do equipo: __________________ Nº do Lote ________________________
AVALIAÇÃO LABORATORIAL (Deve ser preenchido pelo Médico Plantonista)
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Bolsa: ( ) Bacterioscópio (Gram)
( ) Bacteriológico ( cultura, p/aeróbios, anaeróbios e fungos)
Paciente:
( ) Pesquisa de hemoglobina livre na urina
( ) Coombs direto
( ) Provas de Coagulação (TP, KTTP, Fibrinogênio)
( ) Dosagem de bilirrubina após 8 horas de reação
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ANEXO VI
AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPORTE DE SANGUE
NOME DO
HOSPITAL:___________________________________________________________
ASS. RESP. PELO
HOSPITAL:___________________________________________________
NOME DO FUNCIONÁRIO
(MOTORISTA):__________________________________________
CARTEIRA DE IDENTIDADE
Nº:___________________________________________________
DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES DA CAIXA TÉRMICA PARA O TRANSPORTE DE
SANGUE
HORA DA SAÍDA DO
DATA: _________________ HOSPITAL:_____________________
TEMPERATURA (ºC) SE ESTIVER AMOSTRA:
_____________________________________
HORA DE CHEGADA NO HEMOCENTRO:
_________________________________________
HORA DE SAÍDA DO HEMOCENTRO:
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MUNICÍPIO DE
PASSO FUNDO
_____________________________________________
Obs.: Preencher com letra legível e reproduzir a
mesma
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ANEXO VII
FORMULÁRIO PARA COMUNICAÇÃO DE USO DE CRIOPRECIPITADO SEGUNDO A
RESOLUÇÃO RDC/ANVISA Nº 23 DE 24 DE JANEIRO DE 2002.
NOME DO SERVIÇO DE SAÚDE:
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
RESPONSÁVEL TÉCNICO: ________________________________________________
NOME DO PACIENTE: ____________________________________________________
PRONTUÁRIO: __________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DO CASO:__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________
MÉDICO QUE PRESCREVEU O COMPONENTE: _______________________________
__________________________
CARIMBO E ASSINATURA
DATA DA TRANSFUSÃO: ___/___/______
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