Fundamentos
em Ortopedia
e
Traumatologia
Uma abordagem prática
Fundamentos
em Ortopedia e
Traumatologia
Uma abordagem prática
Quinta Edição
David J. Dandy MD MA MChir FRCS
Emeritus Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK
Dennis J. Edwards MBChB, FRCS(Orth)
Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK (III)
© 2011 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Limited.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os
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ISBN: 978-85-352-3972-0
Copyright © Longman Group UK Limited 1989, 1993 assigned to Pearson Professional Ltd 1995
© Pearson Professional 1998
© Harcourt Publishers Limited 1999
© Elsevier Science Limited 2003
© 2009, Elsevier Limited. All rights reserved.
2009 Essential Orthopaedics and Trauma. Published by Elsevier Limited.
This edition of Essential Orthopaedics and Trauma 5th edition by David J. Dandy and Dennis J. Edwards is published by arrangement with
Elsevier Limited
ISBN: 978-0-443-06718-1
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Interface/Sergio Liuzzi
Editoração Eletrônica
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a
checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado,
para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as
dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer
responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
D176f
Dandy, David J.
Fundamentos em ortopedia e traumatologia : uma abordagem prática / David J. Dandy, Dennis J.
Edwards; [tradução Eliseanne Nopper... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
il.
Tradução de: Essential orthopaedics and trauma, 5th ed.
Inclui índice
ISBN 978-85-352-3972-0
1. Ortopedia. 2. Traumatologia. I. Dandy, David J. II. Título.
10-4367.
CDD: 613.7
CDU: 613.7
01.09.10 14.09.10
021398
Revisão Científica
Marcos Britto da Silva
Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ)
International Member AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Tradução
Carlos Romualdo Rueff Barroso (Cap. 3)
Professor Adjunto do Departamento de Morfologia do Instituto Biomédico
da Universidade Federal Fluminense (UFF)
Doutor em Ciências (Biologia Humana e Experimental) pela Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestre em Morfologia pela UERJ
Edianez Chimello (Caps. 16 a 19, 21 e Índice)
Tradutora, SP
Eliseanne Nopper (Caps. 2, 20, 22 a 26 e Glossário)
Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo
Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP
Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da
Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP
v
Flavio de Freitas Rangel (Cap. 14)
Residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Santa Tereza (Petrópolis)
Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT
Ortopedista do Hospital Municipal Moacyr do Carmo
Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 1, 4, 5 e 13)
Mestre em Medicina pela UERJ
Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia
Rodrigo Mota Pacheco Fernandez (Caps. 6 e 15)
Professor de Anatomia Humana da UFF
Médico do Hospital do Fundão – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Oficial Médico do Hospital Central da Polícia Militar
Soraya Imon de Oliveira (Caps. 7 a 12)
Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESP
Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de
São Paulo (ICB-USP)
vi
Glossário
Prefácio
Esta edição manteve a mesma apresentação básica das
edições anteriores. Esperamos que a simplicidade de
leitura e a utilidade deste texto permaneçam iguais tanto para os estudantes não formados quanto para os já
graduados. Embora a cirurgia ortopédica seja uma especialidade dinâmica, em constante evolução, o conhecimento básico essencial continua o mesmo.
Hoje, dedica-se maior ênfase à abordagem biológica,
ao reparo condral e à terapia genética, assim como à
atualização dos métodos mais recentes de tratamento
de traumatismos. Mais especialmente, as placas bloqueadas (locking plates) revolucionaram nosso método
de fixação de fraturas justarticulares e osteoporóticas.
D.E.
D.J.D.
Cambridge, 2009
vii
Glossário
Agradecimentos
Continuo em débito com David Dandy, por seu apoio
e incentivo e por permitir que eu pudesse contribuir
com este livro. Ele é um professor excelente e um colega melhor ainda! Obrigado.
D.E.
ix
Glossário
Prefácio à
primeira edição
Quando começamos a preparar este texto, tínhamos
três objetivos. O primeiro era redigir a partir do zero,
sem referência a nenhum outro texto, na esperança de
evitar a perpetuação de erros antigos. Ao fazermos isso,
é quase certo que tenhamos introduzido alguns novos
enganos por nossa conta, que escaparam a nós e aos
revisores. Se algum leitor realmente estranhar algum
ponto, gostaríamos de receber uma comunicação.
Nosso segundo objetivo era produzir um texto que
fosse relevante à ortopedia moderna. Muitos livros didáticos discorrem longamente sobre as Grandes
Doenças Antigas do passado, mesmo que sejam raramente vistas hoje. Tentamos evitar essa tentação, na
crença de que esses livros devem mudar tanto quanto
o espectro da doença também muda, mesmo que eles
sejam, sem dúvida nenhuma, criticados porque condições importantes não receberam seu espaço habitual.
Nós não vamos contribuir para a crítica, listando as
condições clínicas às quais nos referimos.
Em terceiro lugar, visamos dedicar espaço proporcional à frequência da ocorrência dessas condições, em
vez de ao seu grau de fascinação. Existe, por exemplo,
muito mais conteúdo sobre a fratura de Colles do que
sobre as mucopolissacaridoses, e os fatos sobre condições raras estão reduzidos ao mínimo essencial. Esperamos que todos os examinadores aprovem esta abordagem, embora ainda exista a tendência de acreditar
que o candidato que saiba tudo sobre raridades extremas deva saber ainda mais sobre as condições muito
comuns.
Algumas seções do texto podem parecer tão básicas
a ponto de serem paternalistas, mas não nos desculpamos por isso. Não existe um fato tão básico que possa
ficar omisso. Por fim, tentamos elaborar um texto de
leitura fácil. A cirurgia ortopédica não é nem desinteressante nem aborrecida, e os textos didáticos sobre esse
assunto deveriam ser igualmente agradáveis. Esperamos
que este livro seja útil aos estudantes não graduados,
estabeleça uma base satisfatória para a residência em
ortopedia e represente um manual útil para os médicos
de família, os fisioterapeutas e enfermeiros (as) que
trabalham com pacientes ortopédicos.
D.J.D.
Cambridge, 1989
xi
Glossário
Sumário
Prefácio ........................................................vii
12. Lesões no membro superior .......................... 187
Agradecimentos .......................................... ix
13. Lesões na mão ................................................. 225
Prefácio à primeira edição ......................... xi
14. Lesões no membro inferior ............................ 243
15. Lesões no esporte ........................................... 287
Parte 1 Conhecimento básico
1. Introdução ............................................................3
2. Histórico e exame clínico ....................................9
3. Anatomia ortopédica .........................................33
4. Ciência básica em ortopedia .............................45
Parte 3 Ortopedia
16. Osteoartrite ..................................................... 297
17. Artrite reumatoide e outras artropatias ..........305
18. Infecções dos ossos e das articulações ............315
5. Investigações ......................................................55
19. Doença metabólica, displasias,
osteocondrite e distúrbios neurológicos ........321
6. Métodos de tratamento .....................................69
20. Distúrbios granulomatosos e tumores .......... 339
21. Deformidades em crianças ..............................351
Parte 2 Trauma
22. Distúrbios do ombro e do cotovelo .............. 369
23. Distúrbios do punho e da mão ..................... 379
7. Princípios de manejo de trauma .......................93
24. Distúrbios do quadril e do joelho ................. 397
8. Cuidados imediatos e acidentes maiores .......115
25. Distúrbios do tornozelo e do pé .................... 433
9. Métodos de manejo do trauma ..................... 123
26. Distúrbios da coluna ...................................... 449
10. Lesões na face, cabeça e coluna vertebral ...... 145
Glossário .................................................................471
11. Lesões no tronco ............................................. 167
Índice ...................................................................... 477
xiii
Capítulo
9
Métodos de manejo do trauma
Ao final deste capítulo, você deverá ser capaz de:
• Compreender e discutir os vários métodos para manejar o trauma esquelético.
• Compreender os fundamentos desses diferentes métodos de manejo e as razões que explicam suas diferenças.
• Estar atento às complicações de diversas lesões comuns e aos seus tratamentos.
Fraturas
Os princípios de manejo de fraturas são:
1. Redução da fratura.
2. Imobilização dos fragmentos de fratura que sejam
longos o suficiente para permitir a união.
3. Reabilitação dos tecidos moles e articulações.
Os métodos de redução são:
1. Tração.
2. Talas/braçadeiras externas.
3. Fixação externa.
4. Fixação interna.
Algumas fraturas, ao serem observadas, não estão des‑
locadas e, por isso, não necessitam de redução. Ou‑
tras, contudo, precisam ser reduzidas para manter os
ossos corretamente posicionados.
Tração
Puxar um membro quebrado movimenta os ossos em
linha, exatamente como ocorre com as contas de um
colar que é puxado pelas extremidades. A contração
muscular encurtará qualquer membro, a menos que
suas extremidades se mantenham separadas por um
osso. Assim, a tração deve ser forte o suficiente para
contrapor a potência muscular, mas não tão forte a
ponto de manter as extremidades distanciadas (Fig.
9.1).
A tração pode ser aplicada ao membro de várias for‑
mas.
Tração Esquelética
A tração aplicada aos pinos é transmitida através dos
ossos. Embora os pinos metálicos que atravessam um
membro possam parecer cruéis, são mais confortáveis
que a tração da pele e permitem que cargas bem maio‑
res sejam acuradamente aplicadas ao próprio osso. Os
sítios mais comuns de inserção dos pinos esqueléticos
são a extremidade superior da tíbia, o calcâneo, a re‑
gião distal do fêmur ou o olécrano, contudo a tração
também pode ser aplicada ao crânio, à pelve e a mui‑
tos outros locais.
Há dois tipos de pino comumente utilizados (Fig.
9.2). Um pino Steinmann possui uma ponta de trocarte
e laterais macias. Embora seja fácil inseri‑lo, este pino
pode escorregar lateralmente depois de ter sido posi‑
cionado por uma ou mais semanas, tornando‑se des‑
confortável e anti‑higiênico. Os pinos de linha, como o
pino Denham, possuem linhas que prendem o osso e
impedem o deslizamento lateral. Embora a inserção
123
Parte | 2 | Trauma
Fig. 9.1 Tração. A tração deve ser suficiente para puxar os ossos
em sua extensão e vencer a contração muscular.
a
b
desses pinos seja um pouco mais difícil, trata‑se da
melhor opção em longo prazo.
A tração lateral é facilmente estabelecida e
mantida, desde que se atente para os
seguintes aspectos:
1. Os furos para instalação dos pinos devem atravessar
o osso e devem ser feitos com o auxílio de uma
furadeira manual ou alça T.
2. Se o pino for inserido mediante anestesia local, a
pele e o periósteo devem ser cuidadosamente
infiltrados nos pontos de entrada e saída.
3. Jamais tente martelar o pino para fazê‑lo atravessar
o osso – além de não funcionar, este procedimento
quebra o osso.
4. Mantenha o ponto de entrada limpo para evitar a
contaminação do trajeto percorrido pelo pino,
contudo não aplique ataduras ao redor do local e
evite envolver o pino com curativos: isto causará
a necrose da pele.
5. Verifique se o pino está rosqueado ou frouxo antes
de removê‑lo. Para remover pinos frouxos, basta
puxá‑los diretamente, porém os pinos rosqueados
devem ser desparafusados.
6. Se a área em que o pino foi instalado estiver
dolorosa e o osso estiver sensível à percussão,
suspeite da existência de uma infecção no sítio de
tração do pino.
124
Fig. 9.2 Tipos de pino para tração: (a) pino Stein‑
mann; (b) pino Denham com roscas no eixo.
Tração da pele
A tração da pele é aplicada por meio de cintas presas
diretamente à pele e apresenta muitos problemas de
ordem prática. Sob a cinta, a pele sua e comumente
apresenta erupções. O peso é aplicado indiretamente
ao osso, através dos tecidos moles, e estes podem
romper‑se quando sujeitos a cargas excessivas. O limi‑
te máximo de peso aplicável é de 5 kg (12 lb). Esses
fatores fazem com que a tração da pele seja um proce‑
dimento realmente conveniente apenas para crianças
e também uma medida temporária para adultos até a
instituição de um tratamento definitivo.
A mecânica da tração
A mecânica da tração é simples. Para cada força existe
uma força oposta da mesma intensidade – a tração
não é exceção a essa lei. A força “oposta” à tração pode
ser aplicada de três modos, conforme descrito a seguir.
Tração fixa com tala. Na forma mais simples de tra‑
ção fixa, o membro é imobilizado sobre uma tala,
como a tala de Thomas, originalmente inventada por
Hugh Owen Thomas (pág. 125) para aplicação de tra‑
ção fixa aos membros inferiores e ainda amplamente
utilizada (Fig. 9.3). A extremidade inferior da tala
apresenta formato em “V” para prender o cabo de tra‑
ção aplicado ao membro do paciente, seja por tração
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
Fig. 9.4 Tração em forca. O peso da criança deve ser suficiente
para manter o membro em sua extensão. Uma das mãos pode
ser posicionada entre as nádegas e o lençol.
A gravidade também pode ser aplicada ao membro
se a perna do paciente for fixada ao pé do leito e este
for levantado, de modo que o paciente deslize para
baixo, indo de encontro ao travesseiro (Fig. 9.5).
Um princípio semelhante é adotado quando se usa
um gesso suspenso para fraturas de úmero, em que o
a
Fig. 9.3 Tração fixa com a tala de Thomas empregando um mo‑
linete espanhol.
da pele ou, como medida de primeiros socorros, pela
fixação da bota do paciente à tala. Em seguida, o
membro é alongado com um molinete espanhol
(atualmente fabricado com dois depressores de língua
em madeira) e o medidor de pressão é preso por um
anel de couro acolchoado, localizado na extremidade
superior da tala, abaixo da tuberosidade isquial. A tala
de Thomas é ideal para transportar o paciente, uma
vez que é discreta e não necessita de polias ou pesos.
Tração fixa utilizando a gravidade. O princípio funda‑
mental deste tipo de tração consiste em levantar o
membro lesionado do paciente, amarrando‑o com
uma corda, e deixá‑lo pendurado até que o osso volte
a se unir. Para uma criança com menos de três anos de
idade cujo fêmur esteja fraturado, a tração em forca
constitui um bom exemplo deste tipo de tração.
Crianças toleram a posição surpreendentemente bem
ao longo das 2–3 semanas que são necessárias à união
dos ossos nessa idade (Fig. 9.4).
b
Fig. 9.5 (a) Tração fixa – o peso do paciente proporciona a tração;
(b) tração deslizante – o peso do paciente ainda aplica tração, po‑
rém é contrabalanceado por uma carga presa à corda de uma
polia.
125
Parte | 2 | Trauma
Fig. 9.6 Gesso pendente. O peso do gesso e o do braço alinham
a fratura do úmero.
gesso é aplicado ao antebraço e suspenso por um co‑
lar e um manguito, de modo que o peso do braço so‑
mado ao peso do gesso puxa o úmero, mantendo‑o
alinhado (Fig. 9.6). O braço deve permanecer pendu‑
rado; a sustentação do cotovelo com uma faixa evita
que a tração atinja o sítio de fratura.
Tração deslizante. Suspender o paciente e prender
seus pés na extremidade oposta à cabeceira do leito
promoverá a restrição da mobilidade do paciente e di‑
ficultará o trabalho dos enfermeiros. Embora este pro‑
blema possa ser resolvido com a utilização de pesos e
polias, trata‑se de sistema complicado que necessita
de ajustes regulares.
Em seu aspecto mais simples, a tração por desliza‑
mento difere um pouco da tração fixa, exceto por o
paciente poder se mover livremente no leito; é possí‑
vel, no entanto, fazer arranjos mais complexos. A tra‑
ção Hamilton–Russel utiliza um único cordão para
aplicar uma força horizontal cuja intensidade é o do‑
bro da força vertical, uma vez que o cordão, ao se mo‑
ver na horizontal, corre através de um sistema de três
polias que confere uma taxa de velocidade igual a 2.
Isso significa que uma carga de 1 kg exercerá uma tra‑
ção para cima equivalente a 1 kg, mas também haverá
uma tração longitudinal equivalente a 2 kg (Fig. 9.7).
Tração balanceada. É desconfortável deixar o pacien‑
te com um membro quebrado repousando sobre o
leito, de modo que os fragmentos atritem uns contra
os outros sempre que o paciente mudar de posição
(Fig. 9.8). É possível proporcionar maior conforto co‑
locando o membro do paciente em uma tala e, em se‑
guida, suspendendo‑a. Desse modo, o membro se tor‑
na um campo livre da ação da gravidade.
Nos arranjos mais complicados, isso é feito deitando
a perna sobre uma tala de Thomas com pesos e polias
presos em cada quina. Se os pesos forem corretamente
ajustados, o paciente poderá ser erguido praticamente
com a ponta de um dedo, facilitando o trabalho do en‑
fermeiro e evitando o aparecimento de úlceras de pres‑
são. Nenhum desses pesos atua na fratura e eles devem
ser controlados através de uma força longitudinal.
Os sistemas complexos de tração balanceada pro‑
porcionam muitas vantagens, contudo são difíceis de
manter, sendo frequentemente melhor utilizar apenas
um sistema simples.
Tipos de tração
• Pele ou esquelética.
• Fixa ou deslizante.
• Tração fixa – pode usar tala ou gravidade.
• Tração deslizante – pode ser balanceada ou não
balanceada.
5HVXOWDQWH
X
2X
X
Fig. 9.7 Tração Hamilton‑Russell. A taxa de veloci‑
dade na tração longitudinal é igual a 2 e vale 1 na
tração vertical. A força resultante é 2,24 vezes o
valor da massa do peso aplicado na horizontal a
um ângulo de 27°.
126
X
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
Fig. 9.8 Tração deslizante balanceada.
Um peso aplica tração longitudinal e os
demais são aplicados às extremidades su‑
perior e inferior do membro, de modo a
fazê‑lo “flutuar” em um campo sem gra‑
vidade.
Talas/faixas/braçadeiras externas
Qualquer dispositivo que mantenha uma fratura estável
é considerado uma tala, enquanto aqueles que são
rigidamente instalados ao redor do membro são de‑
nominados imobilizadores (moldes). Um gesso man‑
tém o membro reto e imóvel, porém não pode mantê‑lo
em sua extensão. Portanto, os imobilizadores não são
adequados para fraturas com encurtamento do mem‑
bro.
Para manter o alinhamento de um osso, não basta
aplicar gesso ao redor da perna e deixá‑lo endurecer. É
preciso aplicar pressão à medida que o gesso solidifi‑
ca, de modo que os ossos sejam corretamente manti‑
dos por uma pressão de três pontos (Fig. 9.9).
Na maioria das fraturas, é necessário imobilizar am‑
bas as articulações, acima e abaixo da fratura.
Uso
As talas não proporcionam uma fixação rígida. Se fo‑
rem aplicadas imediatamente após a formação da fra‑
tura, tornam‑se frouxas à medida que o inchaço do
trauma regride e os músculos enfraquecem. A posição
da fratura deve ser checada regularmente e, do mesmo
modo, deve‑se rever o posicionamento.
Caso a fratura apresente deslizamento, existem vá‑
rias opções:
1. A posição pode ser aceita (Fig. 9.10).
Fig. 9.9 Pressão de três pontos. A linha de fratura é fechada pela
aplicação de pressão em três pontos.
2. A fratura pode ser manipulada novamente.
Materiais
3. Talvez seja necessário abandonar o tratamento con‑
servador.
Todas as ataduras imobilizadoras são constituídas por
um elemento sólido que recobre um material fibroso.
127
Parte | 2 | Trauma
a
b
c
Fig. 9.10 Perda de posicionamento da fratura: (a), (b) uma fratura em espiral da tíbia com deslocamento mínimo no dia de sua for‑
mação; (c) a posição da fratura após 10 dias. Os fragmentos se moveram, porém a posição ainda é aceitável.
A parte sólida confere rigidez, enquanto a parte flexí‑
vel evita rachaduras. Por razões semelhantes, o cimen‑
to armado conta com hastes de aço.
O material constituinte original dos imobilizadores
foi desenvolvido pelos antigos egípcios que, confor‑
me se sabe, tratavam fraturas deitando o membro le‑
sionado em caixas contendo lama do Nilo e palha.
Esse material endurecia e, quando a fratura se conso‑
lidava, era partido e removido. Um cirurgião árabe, no
ano 970 d.C., foi o primeiro a descrever o uso do ges‑
so no tratamento de fraturas. Entretanto, o gesso pas‑
sou a ser amplamente utilizado na Europa somente
no início do século XX.
Gesso
Atualmente, o gesso (ou gesso de Paris) é considerado
o melhor material constituinte de imobilizadores.
Trata‑se de um gesso de alta qualidade originalmente
proveniente de Montmartre. As ataduras de gesso de
128
Paris são compostas por um tecido de ondulações
abertas recoberto com pó de sulfato de cálcio. Musse‑
lina ou crinolina eram originalmente empregadas
como tecido. Quando imerso em água, o gesso endu‑
rece devido à hidratação dos cristais de sulfato de cál‑
cio. Como a reação química envolvida nesse processo
é exotérmica, o gesso esquenta:
(CaSO4)2 H2O  3H2O → 2(CaSO4 ? 2H2O)  calor
O gesso de Paris é leve e comparativamente macio. É
poroso, permitindo que o membro “respire”, fácil de
remover e tem resistido ao teste do tempo. As maiores
desvantagens que apresenta são a desintegração cau‑
sada pela umidade e a necessidade de um período de
espera de 24–48 horas para endurecer o suficiente e
poder sustentar o peso do corpo do paciente.
Os materiais modernos, incluindo resinas e fibra de
vidro, são frequentemente utilizados na atualidade.
São leves e facilmente aplicáveis. Infelizmente, sua
modelagem não é tão simples quanto a do gesso de
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
Paris e a remoção pode ser mais difícil. Mesmo assim,
contam com a preferência dos pacientes.
A correta aplicação de um gesso requer bastante práti‑
ca, contudo é importante considerar os seguintes as‑
pectos (Fig. 9.11):
1. Acolchoamento. Aplique um forro leve e macio de lã
ou algodão sobre as áreas ósseas, a fim de evitar a
formação de úlceras de pressão, preferivelmente
sobre uma fina camada de tecido de linho, de
modo que o forro não fique enrolado no interior
do imobilizador, produzindo saliências desconfor‑
táveis.
2. Temperatura da água. Quanto mais aquecida estiver
a água, mais rapidamente o gesso se firmará. A
água fria proporciona mais tempo para aplicar o
gesso e, por isso, é recomendada para iniciantes.
sas na água até não haver mais formação de bolhas
(Fig. 9.12). Não torça as bandagens como se faz
com um pano de prato.
4. Aplicação. Disponha a bandagem cuidadosamente
sobre o membro e não a puxe para evitar que fique
apertada (Fig. 9.13).
5. O truque de “100–90”. Se uma articulação precisar
ser flexionada em 90°, flexione‑a mais 10°, aplique
o gesso e, então, posicione o membro corretamen‑
te (Fig. 9.14). Este procedimento evita a formação
de vincos duros no gesso que poderiam causar úl‑
ceras de pressão nas dobras formadas durante as
flexões.
3. Imersão. Ao mergulhar as bandagens da calha ges‑
sada, segure‑as delicadamente, de modo a permitir
que a água penetre até o centro. Mantenha‑as imer‑
6. Fendas no gesso. Se o gesso for aplicado logo em se‑
guida à produção da lesão ou no momento da ci‑
rurgia, faça fendas no gesso e no forro até a pele,
de modo a permitir a ampliação ou a remoção
rápida da estrutura caso o membro apresente in‑
chaço.
Fig. 9.11 Aplicação de gesso acolchoado. Primeiramente, o for‑
ro de tecido é colocado sobre o braço e a lã de gesso é desenro‑
lada delicadamente sobre o forro.
Fig. 9.12 Imersão da bandagem. O gesso é imerso livremente
em água, sem ser agarrado com as mãos. A extremidade da ban‑
dagem se separa do restante do rolo.
Fig. 9.13 Aplicação do gesso. A ban‑
dagem de gesso é desenrolada delica‑
da e cuidadosamente ao redor do
membro.
129
Parte | 2 | Trauma
100º
90º
Fig. 9.14 O truque de “100–90”. O gesso é aplicado a 100° e,
em seguida, endireitado a 90° para evitar formação de pressão
na articulação.
Uma vez que o gesso tenha sido aplicado e
esteja firme, cheque os seguintes pontos:
1. As bordas. As bordas devem ser checadas para que
não fiquem pontiagudas e não pressionem a pele.
Caso isso ocorra, curve as bordas e não as corte; do
contrário, pode haver perda de gesso e o problema
poderá piorar (Fig. 9.15).
2. Circulação. Verifique se a circulação periférica está
boa, cheque se os dedos das mãos e dos pés
poderão ser completamente estendidos e se
apresentam sensibilidade, cor e circulação normais.
Caso existam anormalidades, o gesso talvez tenha
que ser partido ou removido.
3. Recomendações. Informe ao paciente que é preciso
procurar socorro imediatamente quando o membro
estiver doloroso, entorpecido, frio ou pálido.
Fig. 9.15 Gessos apertados. A borda não deve ser aparada –
este procedimento cria saliências pontiagudas na borda irregular.
Devem ser utilizados curvadores de gesso para suavizar a imobi‑
lização.
Fig. 9.16 Remoção do gesso com uma serra elétrica. A lâmina
redonda oscila e corta o gesso ao se mover para cima e para bai‑
xo em ângulo reto em relação à superfície do gesso.
A remoção do gesso também exige cuidados:
1. Serras. Se uma serra oscilatória for utilizada para
cortar o gesso, deve‑se apenas pressioná‑la “para
cima e para baixo”, sem arrastá‑la ao longo do ges‑
so (Fig. 9.16). A lâmina da serra pode produzir um
arranhão desagradável na pele ao ser arrastada em
sua superfície e, se estiver cega, poderá queimá‑la.
Antes de usar a serra, teste a lâmina na pele de seu
próprio antebraço. Isso tranquilizará o paciente e
o lembrará de que este instrumento é potencial‑
mente perigoso.
2. Tesouras. Se forem utilizadas tesouras para gesso,
particularmente com o paciente inconsciente, cer‑
tifique‑se de que elas cortem apenas o gesso e não
provoquem ferimentos na pele (Fig. 9.17). É an‑
gustiantemente fácil violar a pele, principalmente
em pacientes mais velhos.
130
a
b
c
Fig. 9.17 Remoção do gesso com tesouras: (a) a ponta da tesou‑
ra está escavando a pele do paciente; (b) a parte de trás da tesoura
está escavando a pele do paciente; (c) a lâmina da tesoura está
paralelamente posicionada em relação à superfície da pele e o
gesso pode ser removido com segurança.
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
3. Recomendações. Alerte o paciente de que o membro
ficará rígido e que será necessário muito trabalho
para restaurar sua função normal. Se esta informa‑
ção não for transmitida, o paciente ficará desapon‑
tado e poderá perder a confiança.
a
b
c
d
Faixas
As faixas são utilizadas para apoiar um braço ou um
ombro lesionados. Existem quatro tipos principais
(Fig. 9.18):
• Faixa larga para o braço. Confeccionada com uma
bandagem triangular, esta faixa suporta o
antebraço e o cotovelo, e sustenta o peso da porção
superior do braço.
• Colar e manguito. Um colar e um manguito não
suportam o cotovelo, mas permitem que a porção
superior do braço fique pendurada livremente. Este
tipo de faixa é utilizado para fraturas de úmero e
outras lesões em que o alinhamento do membro
será mantido por seu peso.
• Faixa de elevação. Uma faixa de elevação mantém a
mão bem suspensa e é útil para casos de lesão nas
mãos, contudo a posição se torna desconfortável
quando há inchaço de tecido mole na região do
cotovelo. Pode acarretar danos ao nervo ulnar.
• Bandagem corporal (sling and swathe). Uma
bandagem corporal deve ser utilizada sob as
roupas. Este arranjo evita qualquer movimentação
do braço e é útil para o ombro no pós‑operatório.
Fig. 9.18 Quatro tipos de tipoia: (a) uma bandagem triangular
simples; (b) colar e manguito; (c) faixa de elevação; (d) bandagem
corporal (sling and swathe).
Braçadeiras imobilizadoras
As braçadeiras imobilizadoras são instaladas bem
próximas ao membro e ajustadas com dobradiças
para permitir a movimentação articular, que é impor‑
tante para a nutrição da cartilagem (Fig. 9.19). Com a
braçadeira imobilizadora, os pacientes se tornam ca‑
pazes de suportar todo o peso apoiado sobre os mem‑
bros fraturados bem mais precocemente do que com
o uso das talas convencionais; contudo, a instalação
das braçadeiras é mais difícil e requer atenção especial
quanto aos detalhes. No fêmur, por exemplo, o imo‑
bilizador deve ajustar‑se confortavelmente ao redor
da porção superior da coxa, de modo que a lâmina
fascial do músculo possa atuar como câmara hidráuli‑
ca e manter o comprimento, ao mesmo tempo em
que as dobradiças devem ser corretamente instaladas
para que sejam funcionais.
Fixação externa
As fraturas que não podem ser mantidas reduzidas à
tração ou em um imobilizador precisam ser fixadas,
Fig. 9.19 Uma braçadeira imobilizadora que permite a movi‑
mentação do joelho.
interna ou externamente. A fixação interna não deve
ser utilizada se o ferimento estiver gravemente conta‑
minado ou se houver perda de pele, devido ao risco
131
Parte | 2 | Trauma
de contaminação. Nesses casos, deve‑se utilizar a fixa‑
ção externa.
Um fixador externo nada mais é que uma armação
ou um cavalete presos a pinos instalados nos fragmen‑
tos de osso (Fig. 9.20a). Em sua forma mais simples, a
fixação externa consiste em uma barra presa a alguns
pinos com o mesmo cimento acrílico utilizado na fixa‑
ção de próteses articulares, entretanto atualmente es‑
tão sendo empregados muitos sistemas que incorpo‑
ram engenhosas articulações universais. Uma técnica
mais antiga de fixação externa consistia em incorporar
pinos ao gesso do paciente, contudo nesse sistema o
a
imobilizador não prende os pinos com firmeza sufi‑
ciente para manter os fragmentos na devida posição.
A fixação externa não é utilizada apenas para fratu‑
ras de ossos longos, mas também em casos de fraturas
maxilofaciais e cirurgias espinais, em que a coluna
vertebral é sustentada por tração halopélvica através
de barras que conectam o crânio à pelve.
A fixação externa proporciona duas
grandes vantagens:
1. Pode ser utilizada por pacientes que apresentam
perda de pele ou infecção.
2. A posição dos fragmentos pode ser facilmente
ajustada.
Alguns tipos de fixador externo proporcionam uma
fixação tão rígida que atuam como escudo, protegen‑
do a fratura do estresse e, na verdade, retardando a
união. Outros modelos, que tentam evitar esse pro‑
blema, permitem uma pequena movimentação deno‑
minada dinamização.
Mais recentemente, os “fixadores em anel” têm‑se
tornado cada vez mais populares (Fig. 9.20b). Tais fi‑
xadores utilizam pinos maleáveis e estreitos trespassa‑
dos que se fixam a um anel circular. Esses anéis po‑
dem ser posicionados adjacentes a uma articulação ou
sobre a diáfise de um osso. Embora o projeto dos sis‑
temas seja complexo, é possível obter uma redução
acurada das fraturas. Estes sistemas são particular‑
mente úteis no tratamento de deformidades angulares
e em casos de não união ou má união.
Fixação interna
Os fragmentos ósseos podem ser remontados e man‑
tidos perfeitamente posicionados com o auxílio de
parafusos, placas, arame e hastes (Fig. 9.21). Embora
uma redução anatômica perfeita seja importante, isso
não significa que todas as fraturas devam ser fixadas
internamente. É melhor que o resultado final seja um
membro manobrável do que uma radiografia perfeita.
As principais indicações para a fixação
interna são:
b
Fig. 9.20 (a) Fixação externa da tíbia; (b) fixador externo em po‑
sição.
132
1. Fraturas que não podem ser controladas de
nenhum outro modo.
2. Pacientes com fraturas em mais de um osso.
3. Fraturas em que o suprimento sanguíneo do
membro foi comprometido e os vasos devem ser
protegidos.
4. Fraturas intra‑articulares deslocadas.
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
madeira é fibrosa e um tanto quanto maleável, a haste
delgada do parafuso não racha a madeira a menos
que o orifício de inserção original seja muito peque‑
no. Um parafuso para metais, por outro lado, não é
capaz de penetrar uma superfície metálica e requer
que se faça previamente uma rosca no local de sua in‑
serção. O osso, que difere da madeira e do metal, dis‑
põe de vários tipos de parafuso.
Dois tipos de parafusos para osso são comumente
utilizados, porém há outros disponíveis para aplica‑
ções especiais (Fig. 9.22):
1. Parafusos corticais: primeiramente, um orifício é
furado segundo o ângulo desejado e, em seguida,
rosqueado para inserção do parafuso. Parafusos
autorrosqueáveis também são disponibilizados,
porém não produzem um rosqueamento tão pre‑
ciso.
2. Parafusos esponjosos: possuem uma rosca ampla,
quase como a de um saca‑rolha,e seguram ossos
esponjosos firmemente.
Fig. 9.21 Fixação interna de um deslocamento de fratura no tor‑
nozelo com auxílio de placa e parafusos.
As desvantagens de uma fixação interna
são:
Os parafusos são empregados para prender placas de
encontro a ossos, ou um fragmento de osso contra
outro. Quando utilizado para manter fragmentos de
ossos unidos, o parafuso deve prender apenas o frag‑
mento que estiver mais próximo de sua ponta. Se a
rosca compreender ambos os fragmentos, o parafuso
os manterá separados em vez de comprimi‑los juntos.
A fim de evitar esse problema e obter a compressão
desejada, qualquer fragmento que estiver mais próxi‑
mo da cabeça do parafuso pode receber perfurações a
mais, de modo a evitar que o parafuso prenda o osso,
ou pode‑se utilizar um parafuso de compressão (Fig.
6.16).
1. O risco de infecção durante a operação.
2. O trauma adicional da operação. É necessário fazer
uma ampla exposição para colocação dos pinos e
placas, o que deve desvitalizar alguns ossos e o
tecido mole. Não se obtém nenhum benefício com
a substituição de uma fratura sadia e praticamente
em perfeita posição por um osso que, embora
anatomicamente perfeito, está morto.
Atualmente, é comum utilizar os dispositivos de fixa‑
ção interna descritos a seguir.
Parafusos
Parafusos para osso são diferentes de parafusos para
madeira ou metal. A madeira é um material fibroso e
seu parafuso é projetado para cortar suas fibras à me‑
dida que é inserido em um orifício já pronto. Como a
Fig. 9.22 Cinco tipos de pino: (a) parafuso cortical; (b) parafuso
esponjoso; (c) parafuso para escafoide de Herbert – note os dife‑
rentes afastamentos das roscas em cada extremidade; (d) parafu‑
so maleolar com ponta fina; (e) parafuso autorrosqueante – ob‑
serve as ranhuras na ponta.
133
Parte | 2 | Trauma
Placas
As placas são utilizadas não somente para manter os
ossos corretamente posicionados, mas também para
unir duas extremidades ósseas comprimindo‑as. Essas
placas de compressão devem ser instaladas sempre no
lado da fratura que apresenta tensão. É neste local que
a deformação submete o tecido mole à tensão. A com‑
pressão pode ser aplicada através de três modos:
a
b
1. Primeiramente, a placa é fixada a um dos fragmen‑
tos. As duas extremidades do osso são unidas com
auxílio de um pequeno grampo, o outro fragmen‑
to é fixado à placa e o grampo é removido.
2. Os dois parafusos mais distantes da fratura podem
ser instalados, sendo deixado um discreto espaça‑
mento entre a placa e o osso. À medida que os pa‑
rafusos restantes são inseridos, esse espaçamento é
obliterado e o efeito elevador de estresse é gradual‑
mente reduzido.
3. Podem ser utilizadas placas de compressão dinâ‑
mica (DCP). Essas placas são projetadas para que o
ombro do parafuso seja pressionado contra a bor‑
da do orifício da placa e comprima o sítio da fra‑
tura (Fig. 9.23).
c
d
Placas bloqueadas são utilizadas para manter fragmen‑
tos ósseos intimamente unidos. Esta pode não ser uma
forma de fixação rígida e, de fato, permite uma pequena
movimentação das extremidades do osso. Essas fratu‑
ras, então, são curadas com a formação de um grande
calo. A vantagem desse tipo de placa consiste no fato
de que o mecanismo de parafusos permite uma fixação
firme da placa/parafusos ao osso; isso pode ser parti‑
cularmente útil no caso de fraturas osteoporóticas em
indivíduos idosos ou em ossos esponjosos. As placas
mais modernas são especificamente projetadas para
diferentes sítios anatômicos (p. ex., região proximal e
distal da tíbia). Os múltiplos fragmentos de osso
podem ser individualmente seguros pelas placas. Estas
também podem ser inseridas através de incisões
menores.
As desvantagens oferecidas pelo uso de placas são
as seguintes:
Fig. 9.23 Placas ósseas. (a)‑(c) Placa de compressão dinâmica
(DCP). Os orifícios são moldados de modo que a superfície de
baixo da cabeça fique comprimida contra a placa e pressione o
sítio da fratura. (d) Uma placa semitubular.
1. Necessidade de exposição ampla e frequente para
ter acesso à fratura.
As hastes intramedulares são empregadas para fratu‑
ras localizadas na porção mediana do osso na posição
justarticular. Esses implantes têm sido planejados
para permitir o travamento com parafusos transver‑
sais (Fig. 9.24).
As hastes intramedulares apresentam algumas des‑
vantagens:
2. A placa pode ser tão grande que se torna difícil fe‑
char a pele por cima dela.
3. A placa é tão rígida que provoca um aumento do
estresse em cada uma das extremidades, onde é
possível haver fraturas. Esta desvantagem pode ser
reduzida, mas não é eliminada, pelo posiciona‑
mento da extremidade do parafuso através de ape‑
134
nas um córtex, de modo a reduzir gradualmente o
efeito de aumento do estresse.
4. A rigidez da placa conduz ao desuso por osteopo‑
rose do osso subjacente.
5. Devido às observações 3 e 4, as placas devem ser
removidas do fêmur e da tíbia, ainda que isso signi‑
fique realizar outra cirurgia e que represente risco
de fratura através de um dos orifícios de inserção de
parafuso imediatamente após a remoção da placa.
Hastes intramedulares
1. Tendo em vista que as cavidades medulares variam
quanto à largura, sendo mais estreitas no centro do
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
osso, o eixo talvez tenha que ser cuidadosamente
ampliado para a criação de um canal precisamente
mecanizado para colocação da haste. Se não for
possível criar esse canal, a haste poderá quebrar o
osso ao ser inserida.
b
a
b
2. Apesar de manterem o comprimento e o alinha‑
mento, as hastes são menos efetivas no controle da
rotação, a menos que sejam instalados parafusos
de bloqueio ao longo das mesmas.
a
3. Existe o risco de desvitalizar o osso através de sua
exposição e com a ampliação da cavidade medular
em cada um dos fragmentos. Por esse motivo, é
preferível inserir hastes intramedulares por meio
de uma técnica fechada com emprego de um in‑
tensificador de imagem.
Hastes intramedulares travadas
É possível inserir uma haste intramedular e nela fixar
os fragmentos de osso (Fig. 9.25). Hastes desse tipo
são extremamente úteis nos casos de fratura segmen‑
tar de ossos longos, especialmente o fêmur, uma vez
que mantêm o comprimento e a rotação, além do ali‑
nhamento. De algum modo, essas hastes se prestam
ao mesmo propósito dos fixadores externos, exceto
pelo fato de que ficam encerradas no interior do osso.
c
c
d
d
Fig. 9.24 Tipos de fixação interna: (a), (b) hastes intramedulares;
(c), (d) placa canhão com parafuso deslizante para fixação do
colo femoral;
Fig. 9.25 Haste com bloqueio para fratura segmentar. Os para‑
fusos atravessam o osso e a haste acima e abaixo da fratura para
segurar o osso em sua extensão.
135
Parte | 2 | Trauma
A fim de reduzir os danos causados ao suprimento
sanguíneo ao longo da borda endosteal, as hastes têm
sido projetadas para serem inseridas sem a necessida‑
de de ampliação do canal. Essas hastes, frequente‑
mente sólidas, são guiadas através do sítio de fratura e
mantidas em posição por meio de parafusos de trava‑
mento.
Fios de arame
Os fios de arame podem fixar fraturas de três modos
(Fig. 9.26):
1. Banda de tensão. O fio de arame é instalado como
uma alça no lado externo da fratura, de modo que
sofra tensão com a flexão da articulação. Esta técni‑
ca é particularmente útil para fraturas da patela e
do olécrano.
2. Cerclagem com arames. Método útil para fraturas em
espiral com deslocamento mínimo. A técnica re‑
quer muito pouca exposição cirúrgica.
3. Fixação direta. O fio de arame, atuando como um
espeto, segura os dois fragmentos e os mantém
unidos.
O uso dos fios de arame apresenta as seguintes des‑
vantagens:
1. A banda de tensão pode deslizar; os fios de arame
podem quebrar; o arame é palpável sob a pele e, às
vezes, tem que ser removido.
Fig. 9.27 Uma placa angulada fixa tipo Jewett. Um modelo ob‑
soleto que não é forte o bastante para suportar o peso total do
paciente. Esta haste se curva porque a fratura não se une.
2. A cerclagem não proporciona uma fixação rígida e
os fios podem “estrangular” o osso, fazendo com
que as pontas dos fragmentos se quebrem, ou até
mesmo provocando a quebra do osso transversal‑
mente.
3. Não há estabilidade rotacional.
Placa‑lâmina
Algumas fraturas, principalmente a fratura extracapsu‑
lar do trocanter femoral, podem ser tratadas com uma
haste e uma placa. Atualmente, estas são mais comu‑
mente fixadas com um arranjo de parafuso e placa
que permite o deslizamento do parafuso em um cilin‑
dro conectado à placa.
O conjunto haste‑parafuso prende o fragmento
proximal enquanto a placa é firmemente parafusada
ao eixo femoral (Fig. 9.27; pág. 134). Atualmente, a
lâmina tem sido substituída por um parafuso, pois
este é mais fácil e precisamente inserido.
a
b
Fig. 9.26 Fixação de fraturas com fio de arame: (a) cerclagem da
tíbia; (b) banda de tensão do olécrano.
136
A escolha do tratamento
Nos dias de hoje, escolher o caminho certo do trata‑
mento de uma fratura é tarefa fácil. Algumas fraturas
Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma
são bastante instáveis e sempre precisam de fixação
interna, porém existem fraturas que reagem tão bem
ao controle conservador que uma cirurgia se torna
desnecessária.
A escolha do tratamento deve considerar o estado
da pele, a idade do paciente, o grau de deslocamento
do osso e as chances de o paciente cooperar com o tra‑
tamento.
Fraturas múltiplas requerem atenção especial (Fig.
9.28).
1. Fraturas envolvendo ambos os ossos de um mem‑
bro. É difícil aplicar tração a ambos os ossos no
mesmo membro, sendo geralmente melhor con‑
sertá‑los. Caso não seja possível, deve‑se consertar
um osso e tratar o outro de modo conservador.
2. Fraturas do mesmo osso em ambos os membros.
Estas são mais facilmente controladas se ao menos
uma delas for fixada internamente, de modo que
possa permanecer livre de tração.
3. Fraturas segmentares, em que um osso é quebrado
em mais de um lugar. É praticamente impossível
controlar fraturas desse tipo, a menos que todas
sejam fixadas.
Quando essas fraturas são consideradas concomitan‑
temente ao estado da pele, em associação às lesões do
tecido mole e ao grau de aptidão do paciente, nota‑se
que o controle das fraturas não é tão direto e mecâni‑
co como muitos podem pensar.
Complicações do tratamento
Complicações da tração
•
•
•
•
Hiperdistração.
Perda do posicionamento.
Úlceras de pressão.
Infecção no sítio de tração do pino.
A tração não constitui uma “opção fácil”. Se os pacien‑
tes são submetidos à tração e não são acompanhados
até que a fratura esteja consolidada, certamente haverá
problemas. Instalar uma tração requer muita atenção
aos detalhes e, para mantê‑la, é necessário dispensar
uma atenção ainda maior. Em hospitais de ortopedia
em que há muitos pacientes sob tração, geralmente há
uma “enfermeira responsável” que é encarregada de
checar diariamente todas as trações aplicadas no hos‑
pital e assegurar que não ocorra nenhuma complica‑
ção (Fig. 9.29).
Hiperdistração
Puxar uma fratura muito fortemente pode provocar
perturbações circulatórias e extensão ou lesões em ner‑
vos, além de separar os fragmentos de modo a impos‑
sibilitar sua união. A carga aplicada a uma fratura deve
ser cuidadosamente ajustada, particularmente nos pri‑
meiros 10 dias, para que os ossos sejam mantidos em
sua extensão sem, contudo, sofrerem hiperdistração.
Perda do posicionamento
A posição dos ossos deve ser cuidadosamente checada
para que não apresentem deslizamentos nem sobre‑
a
b
c
Fig. 9.28 Fraturas múltiplas: (a) fraturas do mesmo osso em am‑
bos os membros; (b) fraturas em ambos os ossos em um dos
membros; (c) fratura segmentar com duas fraturas de um mesmo
osso.
Fig. 9.29 Complicações da tração. Infecção do sítio de tração do
pino, perda da posição, úlceras de pressão.
137
Parte | 2 | Trauma
posição angular. A fratura deve ser examinada radiolo‑
gicamente, com auxílio de aparelhos de raios X locali‑
zados na cabeceira do leito do paciente, até que a for‑
mação de um calo segure o osso na posição correta.
Úlceras de pressão
A pele é muito vulnerável à formação de úlceras de
pressão nas áreas usualmente submetidas a pressões e
com talas, onde anéis ao redor da coxa ou cordas exer‑
cem pressão sobre o paciente (Fig. 9.30). Este aspecto
requer uma observação atenta.
Infecção no sítio de tração do pino
Embora os pinos de tração esquelética e fixação exter‑
na costumem ser isentos de problemas, é possível
ocorrer infecção no sítio onde o pino atravessa a pele,
avançando pelo canal onde o pino está inserido.
Quando isso ocorre, a pele fica dolorosa na região ao
redor do pino e o osso se torna sensível a uma suave
percussão. A infecção deve ser tratada através da lim‑
peza cuidadosa da pele e da administração de antibi‑
óticos. Este tratamento deve ser mantido até a remo‑
ção do pino.
Complicações envolvendo
imobilizadores
• Perturbação circulatória.
• Úlceras de pressão.
• Infecção do ferimento não diagnosticada.
• Rigidez articular.
Perturbação circulatória
Imobilizações gessadas são contêineres rígidos e, no
seu interior, os membros são impossibilitados de se
expandir (Fig. 9.31). O inchaço do membro no inte‑
rior de uma imobilização gessada causa um problema
semelhante à síndrome do compartimento (pág.
112). O suprimento sanguíneo do membro é com‑
prometido e, eventualmente, causa gangrena e conse‑
quente amputação. Contudo, nesta situação, mais fre‑
quentemente o ventre dos músculos se torna isquêmi‑
co e sofre um processo de cicatrização fibrosa que
resulta no comprometimento da capacidade de con‑
tração (pág. 205).
Os exemplos mais comuns são as deformidades nos
dedos dos pés (contraturas do músculo flexor longo
Fig. 9.30 A pressão exercida sobre a pele por uma corda de tração pode provocar uma úlcera de pressão.
138