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Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao
exame de necropsia em Hospital de Clínicas
Élia Cláudia de Souza Almeida
Uberaba – MG
Junho/ 2011
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
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Élia Cláudia de Souza Almeida
ESTUDO ESTRUTURAL DO EPITÉLIO DA CAVIDADE ORAL DE INDIVÍDUOS
HIV POSITIVOS SUBMETIDOS AO EXAME DE NECROPSIA EM HOSPITAL
DE CLÍNICAS
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em
Patologia, área de concentração Patologia Geral, da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como
requisito parcial para obtenção do título de Doutor
Orientador: Profª Drª Maria das Graças Reis
Co–orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula A.Teixeira
Uberaba MG
Junho/2011
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(Biblioteca Frei Eugênio, Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, MG, Brasil)
A447e
Almeida, Élia Cláudia de Souza, 1969.
Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de pacientes HIV positivos
ou HIV negativos submetidos ao exame de necrópsia/Élia Cláudia de Souza
Almeida. -- 2011.
135 f.: il.; 30cm
Tese (Doutorado em Ciências) – Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, Uberaba, 2011.
Orientadora: Profa. Dra. Maria das Graças Reis.
Co-Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira.
1. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. 2. Autopsia. 3. Boca. 4.
Epitélio. 5. Mucosa bucal. I. Reis, Maria das Graças. II. Teixeira, Vicente de
Paula Antunes. III. Universidade Federal do Triângulo Mineiro. III. Título.
CDU 616.311
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Élia Cláudia de Souza Almeida
ESTUDO ESTRUTURAL DO EPITÉLIO DA CAVIDADE ORAL DE INDIVÍDUOS
HIV POSITIVOS SUBMETIDOS AO EXAME DE NECROPSIA EM HOSPITAL
DE CLÍNICAS
Esta tese foi submetida ao processo de avaliação da Banca Examinadora para obtenção do
título de:
DOUTOR EM CIÊNCIAS – PATOLOGIA GERAL
e aprovada na sua versão final em 28 de junho de 2011, atendendo as normas de legislação
vigente da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Curso de Pós graduação em
Patologia, área de concentração Patologia Geral.
________________________________________
Prof. Dr. Eddie Fernando Cândido Murta
Coordenador do CPGP/UFTM
Banca Examinadora
__________________________________
Profª Drª Maria das Graças Reis
- OrientadoraUniversidade Federal do Triângulo Mineiro/UFTM
____________________________
Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha
Universidade Federal do Triângulo Mineiro/UFTM
_____________________________
Profª Drª Marlene Antônia dos Reis
Universidade Federal do Triângulo Mineiro/UFTM
_____________________________
Profª Drª Eloísa Amália Vieira Ferro
Universidade Federal de Uberlândia/UFU
_____________________________
Prof. Dr. Paulo Rogério Faria
Universidade Federal de Uberlândia/UFU
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DEDICATÓRIA
A todas as pessoas que como sujeitos de pesquisa, participaram do presente estudo,
bem como, aos familiares de cada um deles por permitirem sua participação.
A todas as demais pessoas com as quais eu convivi e trabalhei durante a execução
desta pesquisa.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus
Que me abençoou com uma família que me ama;
Que me concedeu fé para poder lutar pelas próprias conquistas;
Que me presenteou com a persistência para prosseguir em minha caminhada;
Que me deu a compreensão de que as oportunidades existem para serem conquistadas;
Que me agraciou com o entendimento de que as vitórias são meritocráticas.
Aos meus familiares
Agradeço pelo amor, apoio, compreensão, por crerem em minha capacidade, por me
acompanharem durante esta jornada e por compartilharem de meus sonhos.
À minha mãe
Pelo seu amor, apoio e carinho.
Ao Marcos
Companheiro, marido, parceiro, incentivador e melhor amigo, com quem tenho
compartilhado estes últimos 22 anos de nossa história, agradeço por acreditar no meu
potencial, por aceitar minhas ausências, suportar minhas tensões e ainda assim me oferecer
seu sorriso e seu ombro amigo. Sem o seu apoio, estímulo e resignação, este sonho jamais
teria sido concretizado.
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AGRADECIMENTOS
À minha orientadora,
Profª Drª Maria das Graças Reis, orientadora por ocasião e amiga por vocação, agradeço
por sua generosidade em compartilhar comigo seus ensinamentos, pela serenidade com
que conduziu nossa pesquisa. Pela amizade construída sobre alicerces sólidos que hão de
superar o tempo.
Ao meu co-orientador,
Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira, por sua presteza em me auxiliar e
compartilhar comigo sua experiência e conhecimento.
À Profª Drª Maria Laura Rodrigues Pinto, por compartilhar sua experiência,
conhecimentos e amizade. Por suas relevantes contribuições que germinaram bons frutos
neste trabalho de pesquisa.
À Profª Drª Marlene Antônia dos Reis,
Por ser sempre modelo de profissionalismo. Por suas sábias palavras e inestimáveis
contribuições na realização do presente estudo.
Ao Prof. Dr. Roberto Silva Costa, do Departamento de Patologia e Medicina Legal da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, por me acolher em seu Departamento e
permitir o desenvolvimento de parte desta pesquisa.
À Profª Drª Eumênia Costa da Cunha Castro, que apesar da distância teve um papel
relevante no desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Benito André Silveira Miranzi, por suas contribuições no percurso estatístico
da presente pesquisa e por me guiar neste trajeto tortuoso de análises matemáticas.
Ao Prof Dr Luiz Antônio Justulin Júnior, por sua presteza em me auxiliar sempre.
Profª Drª Renata Margarida Etchebehere pelo seu papel fundamental em algumas etapas
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desta pesquisa, por sua atenção e presteza. Pelos breves, porém inestimáveis momentos
passados juntas.
Aos professores das disciplinas de Patologia Cirúrgica e Especial, Profª Drª Adilha Ruas
Micheletti Misson, Prof. Dr. Antônio Carlos de Oliveira Menezes, Prof. João Carlos
Saldanha, Profª Drª Renata Margarida Etchebehere, Profª Drª Scheila Jorge Adad e Dr.
Thales Parenti Silveira, pela participação nos exames de necrópsia.
Aos professores do Departamento de Patologia e do Serviço de Patologia (SERPAT) do
Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, Prof. Dr. Alfredo Ribeiro da Silva, Prof. Dr. Edson Garcia Soares, Prof. Dr.
Fernando Silva Ramalho, Prof. Dr. Fernando Chaud, Profª Dra. Mônica Tentest Pastorello
Baruffi e Prof. Dra. Simone Gusmão Ramos.
Aos colegas de Pós–graduação, Ana Paula Espíndola, Camila Cavellani Laurencini,
Cláudia Renata Bibiano Borges, Débora Tavares de Resende e Silva Abate, Giltânia
Severino Paula, Humberto Faria, Janaínna Grazielle Pacheco Olegário, Laura Penna
Rocha, Luciana Santos Ramalho, Luis Gustavo Sabino Borges e Nazaré Pellizzetti
Szymaniak. A Pós–graduação é um tempo que se vive só, cada um no seu Universo, com
sua gama de atividades a serem desenvolvidas, problemas a serem solucionados, mas entre
nós, agimos como uma galáxia, cada um no seu ritmo, na sua órbita, contribuindo para o
equilíbrio do nosso “Cosmo”. Assim caminhamos, trocando experiências, habilidades,
lágrimas, sorrisos e aprendizado. Em especial agradeço às colegas: Janaínna Grazielle
Pacheco Olegário, por suas incontáveis contribuições no desenvolver das planilhas do
“Excel” e da imunohistoquímica.
À Giltânia Severino Paula, por me alegrar com seu enorme sorriso.
Aos alunos da Iniciação Científica, Gabriela Dal Moro Jeronimo e Lucas Daniel Sanches,
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por seu compromisso, responsabilidade e comprometimento no desenvolvimento da
pesquisa científica.
Aos funcionários do Instituto de Ciências Biológicas e Naturais da UFTM, Creusa Maria
Vieira, Lúcia Versiani Castro e Nilson Campos, pelo bons momentos passados juntos.
Aos funcionários da disciplina de Histologia, Ana Lúcia Ribeiro Gonçalves, João Nolberto
Oliveira, José Henrique Cruvinel pela ajuda na produção do material técnico, bem como
pela convivência agradável. Em especial à Aparecida Oliveira Tito e Luzia Maria Eugênia
pelas ternas palavras.
Aos técnicos de necropsia e funcionários da Patologia Geral, Aloísio Costa, Edson
Aparecido dos Santos, Lourimar José de Moraes, Maria Helena Soares Costa Batista,
Pedro Henrique de Oliveira Ramalho, Vandair Gonçalves Pereira e Sônia Maria Sobrinho,
bem como aos da Patologia Cirúrgica e Especial, Daniel de Oliveira Marini, João Avelino
Barros, Marcelo Batista, Odival Seabra, Renildo Marques Fernandes , pelo auxílio antes,
durante e depois dos exames de necrópsia.
Aos Funcionários do Departamento de Patologia, Medicina Legal e Serviço de Patologia
(SERPAT) da USP – Ribeirão Preto, Abel Dorigan Neto, Ana Maria Anselmi Dorigan,
Ana Maria Marçola P. dos Santos, Regina Célia Laporti, Rose Fátima Rehder, Antônio
Carlos Martins, Edson de Oliveira, Fábio Luiz da Silva e José Aparecido Tozzato.
À Universidade Federal do Triângulo Mineiro, por me acolher e permitir que eu pudesse
desenvolver meu trabalho de pesquisa vinculado a tão honrosa Instituição.
À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais – FAPEMIG, pelo apoio e
fomento do presente estudo.
À Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba – FUNEPU, pelo incentivo ao
desenvolvimento das atividades de pesquisa.
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Nossa Mensagem
Iniciar este projeto de Pós-graduação foi uma ousadia! À medida que a pesquisa
se delineava, maiores precisaram de ser as doses de persistência e perseverança. Entrar e
participar de um exame de necrópsia não foi nem por uma única vez uma tarefa fácil,
somente a plena consciência da necessidade de prosseguir serviu como mola propulsora
para continuar esta escalada.
Desde o início sabíamos que nos arriscaríamos a errar, mas ainda assim optamos
por tentar, ao invés da inércia de nada fazer. Até porque temos plena convicção de que as
dificuldades existem para serem superadas, os desafios para serem vencidos e os
obstáculos para serem transpostos.
Élia Cláudia
E como bem dizia o poeta
“... Vem vamos embora que esperar não é saber.
Quem sabe faz a hora não espera acontecer”.
Geraldo Vandré
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Lista de abreviaturas
AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida
ANOVA: Teste de análise de variância
AZT: Azitotimidina – medicação antirretroviral
B+: Bochecha positivo
B-: Bochecha negativo
BF+: Bochecha feminino positivo
BF-: Bochecha feminino negativo
BM+: Bochecha masculino positivo
BM-: Bochecha masculino negativo
CD1a: Anticorpo específico para células de Langerhans
CDC: Centro de controle de doenças
CEP: Comitê de ética em pesquisa
DAB: Peroxidase diaminobenzidina
DP: Desmoplakinas
DSC: Desmocolinas
DSG: Desmogleínas
F+: Feminino positivo
F-: Feminino negativo
G+: Gengiva positivo
G-: Gengiva negativo
GF+: Gengiva feminino positivo
GF-: Gengiva feminino negativo
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GM+: Gengiva masculino positivo
GM-: Gengiva masculino negativo
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
L+: Língua positivo
L-: Língua negativo
LF+: Língua feminino positivo
LF-: Língua feminino negativo
LM+: Língua masculino positivo
LM-: Língua masculino negativo
M+: Masculino positivo
M-: Masculino negativo
Max: Máximo
Med: Mediana
MET: Microscopia eletrônica de transmissão
Min .: Mínimo
ML: Microscopia de luz
nm: nanômetro
PBS: Phosphate buffered saline
PG: Plakoglobinas
PKP: Placofilinas
DST: Doenças sexualmente transmissíveis
EEPQ: Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado
EEPñQ: Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado
FMRP: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
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HAART : Terapia antirretroviral
HC: Hospital de clínicas
HE: Hematoxilina e eosina
HIV: Vírus da imunodeficiência humana
IMC: Índice de massa corporal
ONU: Organização das Nações Unidas
SIDA: Síndrome da imunodeficiência adquirida
SINAN: Sistema de informação de agravos de notificação
SMF: Sistema mononuclear fagocitário
t: Teste de “t” de Student
UFTM: Universidade Federal do Triângulo Mineiro
UNAIDS: United nations programme on HIV/AIDS
USP: Universidade de São Paulo
µm: micrômetro
X2: Qui-quadrado
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Lista de quadros e tabelas
Quadro1. Principais características das camadas que compõem os diferente tipos de
epitélio da cavidade oral .................................................................................................19
Tabela 1. Caracterização amostral dos sujeitos HIV positivos ou HIV negativos
necropsiados no HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a 2010.......................45
Tabela 2. Comparação do número de cristas epiteliais entre sujeitos com ou sem HIV e
sexo necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010..................54
Tabela 3. Análise da presença ou ausência de hiperplasia da camada basal entre sujeitos
com ou sem HIV
necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010.................................................................................................................................54
Tabela 4. Análise da presença ou ausência de exocitose de células inflamatórias na
bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e
FMRP/USP no período de 2007 a 2010........................................................................55
Tabela 5. Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização,
quanto à intensidade e extensão no epitélio da bochecha de sujeitos com ou sem HIV
necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010..........................56
Tabela 6. Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização,
quanto à intensidade e extensão no epitélio da gengiva de sujeitos com ou sem HIV
necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010..........................57
Tabela 7. Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização,
quanto à intensidade e extensão no epitélio da língua de sujeitos com ou sem HIV
necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010..........................58
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Tabela 8. Comparação da espessura, número de camadas celulares e tamanho médio das
células dos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV
necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010..........................61
Tabela 9. Quantificação dos desmossomos em ML/ MET e tamanho médio desmossomos
nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados
no
HC/UFTM
e
FMRP/USP
no
período
de
2007
a
2010.................................................................................................................................61
Tabela 10 - Comparação da quantidade de células de Langerhans no grupo bochecha, gengiva e língua entre presença ou ausência de HIV de sujeitos necropsiados no HC/UFTM e
FMRP/USP no período de 2007 a 2010.....................................................73
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Lista de figuras
Figura 1. Estimativa mundial de número de adultos e crianças vivendo com AIDS em 2010
................................................................................................................................08
Figura 2. Localização dos diferentes tipos de mucosa oral ............................................11
Figura 3. Camadas que compõem o epitélio oral............................................................20
Figura 4. Representação esquemática dos principais componentes dos desmossomos..22
Figura 5. Distribuição das desmogleínas na pele e nas mucosas.....................................24
Figura 6. Localização regional dos fragmentos de mucosa de revestimento e
especializada ...................................................................................................................33
Figura 7. Identificação regional do periodonto de proteção e localização regional do
fragmento de mucosa mastigatória..................................................................................33
Figura 8. Mensuração do epitélio oral através do sistema analisador de imagens Image J de
sujeitos
necropsiados,
no
HC/UFTM
e FMRP/USP
no período
de 2007 a
2010.................................................................................................................................36
Figura 9 A e B. Quantificação dos desmossomos através do sistema analisador de imagens
Image J de sujeitos necropsiados, no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010.................................................................................................................................37
Figura 10. Medida da densidade dos desmossomos por célula, por meio do sistema
analisador de imagens Image J de sujeitos necropsiados, no HC/UFTM e FMRP/USP no
período de 2007 a 2010...................................................................................................41
Figura 11. Medida linear dos desmossomos por meio do sistema analisador de imagens
Image J de sujeitos necropsiados, no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010.................................................................................................................................42
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Lista de pranchas
Prancha 1. Análise morfológica dos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de sujeitos
com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010......................................................................................................................................50
Prancha 1.1 Identificação dos eventos de acantose, balonização e espongiose nos
fragmentos de bochecha e gengiva em sujeitos com ou sem HIV necropsiados no
HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010 .......................................................50a
Prancha 1.2 Identificação dos eventos de acantose, balonização e espongiose no fragmento
de língua. Identificação de papilas linguais e exocitose de células inflamatórias em sujeitos
com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010....................................................................................................................................50b
Prancha 2. Imuno-histoquímica para desmogleína nos fragmentos de bochecha, gengiva e
língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período
de 2007 a 2010 ....................................................................................................................64
Prancha 3. Imuno-histoquímica para desmogleína nos fragmentos de bochecha, gengiva e
língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período
de 2007 a 2010.....................................................................................................................69
Prancha 4. Quantificação dos desmossomos utilizando a MET nos fragmentos de
bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e
FMRP/USP no período de 2007 a 2010...............................................................................70
Prancha 5. Medida dos desmossomos utilizando a MET nos fragmentos de bochecha,
gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no
período de 2007 a 2010...................................................................................................72
Prancha 6. Quantificação das células de Langerhans por meio de imunomarcação para
CD1a, nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV
necropsiados
no
HC/UFTM
e
FMRP/USP
no
período
de
2007
a
2010......................................................................................................................................75
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RESUMO
Palavras chaves: Síndrome da imunodeficiência adquirida; necropsia; epitélio oral;
humano; mucosa bucal.
Introdução e objetivos: A Aids é uma doença caracterizada pela destruição do sistema
imune do indivíduo afetado pelo vírus HIV. A princípio era restrita a grupos populacionais
específicos, mas atualmente tornou-se uma pandemia mundial que causa forte impacto
social, demográfico e econômico para as populações. A cavidade oral é sede de
manifestações da doença, utilizadas como indicadores da imunossupressão em pacientes
HIV positivos. Esta pesquisa investigou o epitélio da cavidade oral nos diferentes tipos de
mucosa: revestimento, mastigatória e especializada de sujeitos HIV positivos ou negativos
submetidos ao exame de necropsia no período de 2007 a 2010 em Hospital de Clínicas.
Metodologia: As informações relativas a idade, sexo, raça, causa de morte e IMC foram
obtidas a partir dos prontuários clínicos e/ ou dos laudos de necropsia. Foram retirados
fragmentos das mucosas de 24 sujeitos, processados para microscopia de luz, microscopia
eletrônica e imuno-histoquímica para os anticorpos desmogleína 3 e CD1a. As imagens
foram analisadas pelo sistema Image J. As análises morfológicas foram realizadas a partir
da observação das características dos epitélios, cristas epiteliais, presença ou ausência de
queratina nas mucosas mastigatória e especializada. Nas células foram observados o
citoplasma, o núcleo, os desmossomos, presença de hiperplasia da camada basal, acantose
glicogênica, espongiose, balonização celular, e exocitose de células inflamatórias. A
análise morfométrica enfocou a espessura dos epitélios, o número de camadas celulares, o
diâmetro médio das células, a quantidade e o tamanho dos desmossomos. A imunohistoquímica verificou a expressão da desmogleína nas células epiteliais e do CD1a nas
células de Langerhans. Resultados: A faixa etária encontrada foi maior no grupo HIV
positivo. Quando separados por sexo o grupo feminino obteve os maiores índices. O IMC
foi maior no grupo sem HIV, o grupo feminino mostrou maiores índices. Na análise
morfológica o grupo HIV positivo mostrou alterações na interface epitélio e conjuntivo,
com cristas mais rasas e em menor quantidade quando comparados com HIV negativo. Na
mucosa especializada houve perda de papilas linguais e a mucosa mastigatória apresentou
perda da camada queratinizada. As células epiteliais, na maioria dos casos, apresentaram
núcleos picnóticos, em outros com baixa afinidade tintorial. A relação núcleocitoplasma
mostrou-se desproporcional. O citoplasma das células apresentou acantose nas camadas
mais superiores do epitélio e balonização celular e espongiose que foram mais evidentes no
grupo HIV positivo. Na análise morfométrica, o grupo soropositivo mostrou maior
espessura (348,6µm) e maior diâmetro médio das células (13,97µm), enquanto o grupo
HIV negativo teve maior número de camadas (28,16). O grupo HIV negativo apresentou
maior quantidade de desmossomos por célula no estrato espinhoso (37,9). Considerando o
sexo, o grupo masculino HIV negativo apresentou o maior tamanho de desmossomos
(394.385nm), enquanto o feminino as maiores quantidades (43,52). Na análise imunohistoquímica, tanto a desmogleína quanto o CD1a apresentaram maior expressão no grupo
HIV negativo. Considerando as regiões, o grupo língua apresentou a menor expressão.
Conclusão: Os resultados obtidos nesta pesquisa demonstraram a influência da infecção
pelo HIV no epitélio da cavidade oral levando ao aumento da espessura, diminuição das
papilas linguais, aumento do diâmetro celular, acúmulo de substância no interior da célula
e interstício, diminuição da quantidade e do tamanho dos desmossomos, bem como, da
expressão da desmogleína nas células epiteliais e CD1a nas células de Langerhans.
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ABSTRACT
Keywords: Acquired immuno-deficiency syndrome; necropsy; oral epithelium; human; oral
mucosa.
Introduction and Objectives: Aids is a disease characterised by the destruction of the
immune system of the individual infected with the HIV virus. To begin with, it was
restricted to specific groups of the population, but currently it is worldwide pandemic with
a harsh social, demographical and economical impact. The oral cavity is the centre of
manifestations of the disease, which are utilised as indicators of immuno-suppression in
HIV positive patients. This investigation researched the epithelium of the oral cavity in
different types of mucosa: lining, masticatory and specialised, from HIV positive or
negative patients who underwent necropsy between 2007 and 2010 at the clinical hospital.
Methodology: Information relating to age, sex, race, cause of death, and BMI were
obtained from the patients’ charts and/or from the coroner’s report. Samples of the mucosa
of 24 patients were taken, processed for optic and electron microscopies, immunohistochemistry for desmoglein antibodies and CD1a. The images were analysed using the
Image J system. The morphological analyses were carried out via observation of the
characteristics of the epithelia, epithelial ridges, presence or absence of keratin in the
masticatory and specialised mucosas. Observations were made in the cells for the
cytoplasm, nucleus, and the desmosomes, the presence of basal hiperplasia, acanthosis,
spongiosis, cellular ballooning, exocytosis of the inflammatory cells. The morphometric
analysis focussed on the thickness of the epithelia, the number of cell layers, the average
diameter of the cells, the number and size of the desposomes. The immuno-histochemistry
verified the expression of desmoglein in the epithelial cells and of CD1a in the Langerhans
cells. Results: The age range was wider in the group of HIV positive patients. When
separated by sex, the female group had the highest indexes in the aforementioned
categories. The BMI was higher in the HIV negative group, the female group showing the
highest scores. In the morphological analysis, the HIV positive group showed alterations in
the epithelial interface – conjunctiva, with shallower ridges and in fewer numbers when
compared to the HIV negative group. In the specialised mucosa, there was a loss of taste
buds and the masticatory mucosa presented a loss of the keratinised layer. The epithelial
cells in most cases presented pycnotic nuclei, in others there was a low dye response. The
cytoplasm-nucleus ratio was disproportional. The cytoplasm of the cells presented
acanthosis in the upper-most levels of the epithelium, cellular ballooning and spongiosis
were most evident in the HIV positive group. In the morphometric analysis, the HIV
positive group showed higher cell thickness (348.6µm) and higher average cell diameter
(13.97µm), whilst the HIV negative group had a higher number of layers (28.16). The HIV
negative group presented a higher number of desmosomes per cell in the spinosum extract
(37.9). Regarding the sex of the patients, the HIV negative male group presented the
largest desmosomes (394,385nm), whilst the female group presented higher quantities
(43.52). In the immuno-histochemistry analysis, both the desmoglein and the CD1a
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presented a higher expression in the HIV negative group. With regards to the regions of the
body, in the tongue presented the lowest expression.
Conclusion: The results obtained in this investigation demonstrate the influence of the
infection caused by HIV in the epithelium of the oral cavity, leading to an increase in
thickness, reduction of taste buds, increase in cellular diameter, accumulation of substance
in the interior of cells and interstice, decrease in the number and size of the desmosomes,
as well as the expression of desmoglein in the epithelial cells and CD1a in the Langerhans
cells.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
21
Sumário
Lista de quadros e tabelas
Lista de gráficos
Lista de abreviaturas
Lista de anexos
Resumo
Abstract
Agradecimentos
1 – Introdução
2 - Delineamento do problema de pesquisa
2.1 Aspectos históricos e epidemiológicos da Aids
2.2 Cavidade e Mucosa oral
2.3 Tecido Epitelial
2.4 Trinômio: Epitélio – HIV/Aids – Mucosa oral
3. Justificativa
4. Hipótese
5. Objetivos
6. Material e método
7. Resultados
8. Discussão
9. Conclusões
10. Considerações Finais
11. Referências Bibliográficas
12. Anexos
1
3
3
10
15
25
26
26
29
31
44
74
85
88
90
101
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
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1 Introdução
______________________________________________________________________
... Nessa estrada não nos cabe conhecer ou ver o que virá
O fim dela ninguém sabe bem ao certo onde vai dar...
Toquinho/ Vinícius de Moraes/ G. Morra/ M. Fabrízio
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
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O início da década de 80 foi marcado pela descoberta da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA1), uma doença cuja característica era a imunodepressão
do sistema imune do indivíduo afetado, com subsequente morte. A princípio ela era
restrita a grupos populacionais específicos, tais como os homossexuais, prostitutas,
usuários de drogas injetáveis e hemofílicos. Esta limitação permitiu que, apesar da
gravidade da doença, ela não fosse encarada como uma ameaça real à população mundial.
O reflexo deste comportamento é o de que, 30 anos depois, ela adquiriu um ritmo
epidêmico e se apresenta como uma pandemia mundial, que provoca forte impacto social,
demográfico e econômico para as populações (BRASIL, 2010).
A Aids é uma doença infecciosa na qual o agente etiológico é o Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), identificado em 1983, por Luc Montagnier, no Instituto
Pasteur e cujas formas de contágio se dão através do contato com sangue, sêmen, secreção
vaginal e leite materno. É sabido que outras epidemias igualmente devastadoras atingiram
a humanidade em outras épocas, tais como a gripe espanhola, a sífilis e outras doenças
bacterianas, antes da descoberta da penicilina; contudo a virulência desta doença não
encontrou paralelo na história da humanidade e, apesar de todo avanço tecnológico e
científico retratado pelo uso dos medicamentos antirretrovirais, a cura para esta doença
ainda parece ser um futuro longínquo (MONTAGNIER, 2002).
O HIV é um vírus, do gênero Lentivírus, pertencente ao grupo dos retrovírus
citopáticos não oncogênicos, o qual tem como características: ser relacionado com doenças
de longa duração e com longos períodos de incubação, além de apresentar um genoma
constituído apenas pelo RNA (Ácido Ribonucleico). Por este motivo ele necessita realizar
1
Em idioma inglês é denominada Acquired Immunodeficiency Syndrome, cuja sigla tornou-se
mundialmente reconhecida: Aids. Devido ao seu extenso uso e sonoridade, neste estudo optaremos por
usar esta sigla ao invés de SIDA.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
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a conversão de RNA em DNA (Ácido Desoxirribonucleico) seguida de integração ao
genoma celular com subsequente replicação (BRASIL, 2002; WAIN, et. al., 2007).
Além disso, o longo período de incubação do vírus antes do surgimento dos
sintomas da doença parece ser um agravante que pode mascarar a disseminação da doença.
Isto porque a janela imunológica2 pode durar de duas a doze semanas; entretanto, o
indivíduo pode permanecer assintomático por até dez anos, embora seja HIV positivo
(BRASIL, 2010d).
Tendo em vista o contexto mundial da doença, bem como os avanços da medicina
nesta área, vários estudos acerca do grupo de indivíduos HIV positivos estão sendo
desenvolvidos ao longo dos anos. Considerando a cavidade oral como sede de uma ampla
variedade de manifestações da Aids, utilizadas como marco da imunossupressão em
sujeitos soropositivos (BRASIL, 2010c; NARANI, EPSTEIN, 2001; GREENSPAN,
GREENSPAN, 1996; UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2009), nos
propomos a realizar uma investigação acerca do epitélio da cavidade oral.
Desta forma, serão abordados aspectos da Aids, da cavidade oral e finalmente do
epitélio oral, foco precípuo deste estudo.
Esta pesquisa foi realizada com a participação e colaboração de muitos atores
sociais e somente por motivos circunstanciais assume autoria individual; assim sendo, a
partir deste momento adotaremos os tempos verbais no pretérito perfeito, com associação
pronominal em terceira pessoa.
2
Janela imunológica é o intervalo de tempo entre a infecção pelo vírus da Aids e a produção de anticorpos
anti-HIV no sangue; os exames para detecção de Aids identificam a presença dos anticorpos anti-HIV e
então é confirmada a infecção pelo vírus (BRASIL, 2010d).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
25
2 Delineamento do problema de pesquisa
______________________________________________________________________
... Começar de novo e contar comigo
Vai valer a pena ter amanhecido...
Ivan Lins/Vitor Martins
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2.1 Aspectos históricos e epidemiológicos da Aids
A Aids foi identificada por volta de 1981 quando um grupo de jovens apresentou
sinais e sintomas de pneumonia por Pneumocystis carinii e de sarcoma de Kaposi, um tipo
raro
de
tumor,
que
posteriormente
foram
correlacionados
com
indivíduos
imunocomprometidos pelos membros do Center for Disease Control and Prevention
(CDC). A doença é caracterizada pela diminuição progressiva da imunidade celular3 com
consequente aparecimento de infecções oportunistas e/ou neoplasias malignas.
Para os autores Bastos e Szwarcwald (2000), Noce et al. (2009), trata-se de uma
epidemia associada ao perfil socioeconômico, sendo mais comum entre grupos com menor
índice de escolaridade, com acesso limitado aos serviços de prevenção, a cuidados médicos
e consequentemente apresentando menor adesão à terapia antiretroviral, indicando uma
tendência de pauperização da epidemia. Contudo, para Brito, Castilho e Szwarcwald
(2000) e Rodrigues Jr, Castilho (2004) o perfil epidemiológico está sofrendo uma transição
que passa também pela heterossexualização e feminização da doença, sendo este último
ainda circunscrito aos campos científico e político institucional em organizações
governamentais e não governamentais, sem, contudo, atingir a massa que poderia veicular
a questão da vulnerabilidade feminina em relação à infecção pelo HIV. Segundo Barata,
(2007, p. 513), cabe aqui uma ressalva em relação ao risco:
“Como as proporções não medem riscos e sim composição relativa
do total de casos segundo o modo de transmissão, o aumento relativo de um
grupo resulta inevitavelmente na redução proporcional dos demais, sem que
3
O vírus do HIV penetra nas células do hospedeiro onde se reproduz; ele ataca os linfócitos T, levando à
diminuição da imunidade celular. Sua principal característica é a presença da enzima transcriptase
reversa, capaz de produzir moléculas de DNA, através do RNA, e integrar-se ao genoma do hospedeiro.
As principais células infectadas são aquelas possuidoras da molécula de CD4 em sua superfície, que são
principalmente linfócitos CD4, macrófagos e células dendríticas (MONTAGNIER, 2002).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
27
isto signifique redução ou aumento de risco” (grifo nosso).
Quanto às novas nomenclaturas tais como: pauperização, heterossexualização,
feminização, até mesmo racialização, são indicadoras de tendências da síndrome e não
significam que o aumento em um determinado grupo possa excluir os demais, mas sim que
um deles se destacou em termos da incidência (CAMARGO JR, 2007).
Considerando-se as modificações ocorridas no quadro epidemiológico da Aids, há
que se contemplar também a transição geográfica da doença. No Brasil, o Sul e o Sudeste
são as regiões com maior número de notificações, desde o início da epidemia, entretanto,
parece haver uma estabilização destas taxas desde 2001, o que não ocorre em outras
regiões do país onde as taxas têm aumentado, demonstrando o fenômeno de interiorização
da doença. Cabe aqui um recorte no qual há que se considerar a questão do acesso aos
serviços médicos, bem como a notificação da doença e o registro dos dados no SINAN
(Sistema de informação de agravos de notificação) (BRASIL, 2002; MOREIRA, 2010).
Além do mais, deve-se considerar ser esta uma doença estigmatizante, até por sua
evolução clínica, uma vez que, inicialmente e até meados da década de 90 o diagnóstico de
Aids era significado de morte eminente. Porém com o advento da terapia antiretroviral este
quadro se revolucionou e a doença adquiriu ares de doença crônica. O histórico de
desenvolvimento da doença esconde questões importantes, pois inicialmente as pessoas
evitavam realizar o exame diagnóstico, como uma forma de ignorar a doença, sendo esta
uma forma cruel de disseminação. Por outro lado, o uso e o sucesso da terapia
antiretroviral trouxe a banalização para a questão do autocuidado.
No Brasil, inicialmente, a doença apresentou características mais elitistas,
acometendo pessoas de alto padrão social, nos quais o vírus tinha características
americanas e européias, ao contrário do encontrado no continente africano (FRY et al.,
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
28
2007).
Historicamente, a primeira notificação brasileira ocorreu em 1982, em São Paulo.
Posteriormente, em 1984, foi implantado o primeiro programa de controle de Aids no
estado de São Paulo e em 1986 foi criado o Programa Nacional de DST e Aids. Neste
mesmo ano a Aids foi incluída na relação de doenças e agravos de notificação
compulsória, por meio da Portaria 542. Em 1987, com apoio da ONU, foi instituído o dia
1º de dezembro como o dia mundial da luta contra a Aids; no mesmo ano foi iniciada a
pesquisa para a produção de medicação capaz de inibir a transcriptase reversa; o primeiro
medicamento a ser testado foi o AZT (Azidotimidina) (BRASIL, 2004; MONTAGNIER,
2010).
Cerca de 10 anos após a descoberta da Aids, com o engajamento de vários
segmentos da sociedade com poder de vocalização e após a morte de pessoas reconhecidas
nacionalmente, foi iniciada a distribuição gratuita de antirretrovirais4. Naquele momento
no Brasil já havia 11.805 casos notificados. Desde 1996 o coquetel antiaids é distribuído a
todos que possuem esta necessidade (BRASIL, 2009).
O Brasil passou a produzir o AZT no ano de 1993.
Tendo em vista o crescimento da epidemia entre a população feminina, o
Ministério da Saúde estabeleceu a prevenção da transmissão vertical5 como uma das
prioridades do Programa Nacional de DST/Aids através de publicação de norma específica
em 1995 (BRASIL, 1997). Segundo Montagnier (2010) nesse mesmo ano foi comprovada
a diminuição deste tipo de transmissão com a utilização do AZT.
A lei 9.313 de novembro de 1996 estabeleceu o direito ao recebimento de
medicação gratuita para tratamento de Aids. Concomitantemente foi criado um programa
4
5
Antirretrovirais – Medicamentos que dificultam a multiplicação do vírus HIV.
Quando o HIV é transmitido de mãe para filho durante a gestação, parto ou amamentação.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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29
conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids – UNAIDS, com a finalidade de estimular as
ações em resposta à epidemia de HIV/Aids. No ano seguinte este programa foi implantado
no Brasil. Iniciou-se o monitoramento de sujeitos em tratamento com a realização de
exames de carga viral e contagem de células CD4, por meio da Rede Nacional de
Laboratórios (BRASIL, 1996; UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS,
2010a).
Em 1998 foi instituída a legislação que tratou da obrigatoriedade da cobertura das
despesas hospitalares pelo sistema contratado/conveniado, contudo não se assegurava o
tratamento antirretroviral. No mesmo ano também foi feita mais uma modificação nos
critérios diagnósticos de Aids, quando ficou instituído que a contagem de linfócitos T
CD4+ menor que 350 células/mm3 seria um marcador laboratorial de imunossupressão
(BRASIL, 2004).
Em 1999 houve a diminuição da mortalidade em torno de 50%, com consequente
aumento da qualidade de vida dos portadores de HIV. Em 2000, na 13ª Conferência
Internacional sobre Aids, realizada na África, foi exposto ao mundo a alta taxa de
mortandade naquele continente: 17 milhões. Naquele mesmo ano, ocorreu a realização do
primeiro Fórum em HIV/Aids e DST no Brasil. O ano 2001 trouxe consigo números
alarmantes: o país acumulou 220.000 casos notificados de Aids (BRASIL, 2010b).
Em 2002 foi criado o Fundo Global para Combate da Aids, Tuberculose e
Malária, visando a auxiliar os países em desenvolvimento no controle das três doenças
infecciosas de maior mortalidade no mundo. Naquele ano o número de brasileiros
infectados já alcançava a cifra de 258.000 (BRASIL, 2002).
Em 2006 o programa nacional de tratamento de doenças sexualmente
transmissíveis e Aids atingiu as três esferas de governo (nos níveis federal, estadual e
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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30
municipal) do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse ano o país apresentou uma redução
de 50% do número de casos de transmissão vertical. Contudo, os registros de Aids
ultrapassaram os 433.000 (BRASIL, 2006).
Após vários anos, os medicamentos antirretrovirais sofreram uma redução de
custos da ordem de 50%, o que representou uma economia de vários milhões por ano. O
ano de 2008 foi de vitórias, pois foi concluído o processo de nacionalização de um teste
capaz de identificar o HIV em 15 minutos, fabricado pela Fiocruz. Contudo, em nível
mundial, estima-se que em 2008 tenham ocorrido 2,7 milhões de novas infecções por HIV.
Ressalte-se que estes números, embora alarmantes, foram 30% menores do que aqueles de
1997, quando a disseminação da epidemia aparentemente atingiu seu auge (UNITED
NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2010a).
O ano de 2009 trouxe consigo a transformação do Programa Nacional de DST/
Aids em Departamento da Secretaria de Vigilância à Saúde; na ocasião já haviam sido
notificados 544.846 casos de Aids no Brasil. Na América Central e do Sul foi estimado que
92.000 pessoas tivessem sido infectadas naquele ano (BRASIL, 2010; UNITED NATIONS
PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2009).
No relatório de 2009 emitido pela UNAIDS, as mortes relacionadas com a Aids
entre indivíduos sem adesão à terapia HAART, em nível mundial, alcançou, em 2008,
aproximadamente 2 milhões e 600 mil pessoas e entre aqueles em tratamento estes
números apresentaram-se na casa de 1 milhão e 900 mil pessoas. Na América Latina o
número de mortes relacionadas com a Aids no mesmo ano foi de 77 mil indivíduos.
Segundo a estimativa desse relatório, existiam 33,4 milhões de pessoas vivendo com Aids
no mundo e a taxa de prevalência girava em torno 0,6%, com incidência de 18,2 casos para
cada 100 mil, conforme a figura 1 (UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS,
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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31
2010b).
Em 2010 o Brasil fez uma parceria com a África visando à distribuição gratuita de
30 mil camisinhas e panfletos sobre prevenção da Aids e outras DST durante a Copa do
Mundo de Futebol. O país também lançou a campanha de distribuição gratuita de
preservativos nas escolas do ensino médio (BRASIL, 2010b).
Sul e Sudeste
da Ásia
4.1 milhões
América do Norte
1.5 milhões
Caribe
240.000
América Latina
1.4 milhão
Europa Ocidental
e central
820.000
Europa Oriental &
Ásia Central
1.4 milhão
Ásia Oriental &
África do Norte &
Pacífico
Oriente Médio
770. 000
460.000
África SubSaariana
22.5 milhões
Austrália e Nova Zelândia
57.000
Total: ±33 milhões (30 – 36 milhões)
Fonte: UNAIDS/WHO, 2010
Fig. 1 - Estimativa mundial de número de adultos e crianças vivendo com Aids
em 2010 (UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2010b)6.
O boletim epidemiológico emitido pelo Ministério da Saúde brasileiro em 2010
mostrou que houve redução 44,4%, na incidência de Aids entre menores de cinco anos,
quando comparados entre os anos de 1999 e 2009, o que vem consolidar a eficácia da
política de redução da transmissão vertical do HIV. Os dados atualizados até junho 2010
eram de 592.914 casos registrados desde 1980 (BRASIL, 2010a).
Nessa mesma linha, o relatório emitido pela UNAIDS em 2010 apontou para a
diminuição na incidência dos casos de Aids, bem como para a diminuição de mortes por
esta causa entre a população mais jovem, baseado na ampliação dos serviços de prevenção
6
Adaptação dos valores do relatório de 2010 à figura publicada em 2009.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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32
e no acesso ao tratamento. A estimativa acerca do número de pessoas vivendo com Aids
caiu para 32,8 milhões (UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2009;
2010b).
O relatório em questão informou que mais da metade da população (52%) de
pessoas vivendo com HIV são do sexo feminino. Visando modificar esse quadro, foram
instituídas várias ações governamentais tais como as que criaram o Plano Integrado de
Enfrentamento da Feminização da Epidemia da Aids e outras DST, juntamente com o
UNFPA (Fundo de População das Nações Unidas), o UNICEF (Fundo das Nações Unidas
para a Infância), o UNIFEM (Fundo das Nações Unidas para a Mulher) voltado para
implantar ações de promoção à saúde, aos direitos da área reprodutiva e sexual nas três
esferas de governo (BRASIL, 2009; UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS,
2010b).
Estimativas da UNAIDS apontam que no ano 2022 a Aids vai matar 70 milhões
de pessoas no mundo (UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS, 2010a).
A alta taxa de mortalidade está diretamente relacionada com a incidência de
infecções oportunistas e/ou neoplasias malignas que configuram o quadro desta doença.
Dentre elas se encontram as manifestações orais e periorais que podem ser de origem
fúngica, virótica ou neoplásica. Algumas dessas entidades nosológicas tornaram-se
definidoras da doença, devido à frequência e à facilidade de identificação clínica, tais
como candidíase (que é a mais frequente), leucoplasia pilosa, doenças periodontais,
sarcoma de Kaposi e linfoma não Hodgkin. Coogan, Greenspan e Challacombe (2005)
acrescentam a essas o eritema gengival, a gengivite ulcerativa necrosante e a periodontite
ulcerativa necrosante (BRASIL, 2004; DIAS, et al., 1998; GREENSPAN, 1996;
MONTAGNIER, 2010; NOCE, et al., 2005).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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Considerando-se que tais doenças se manifestam na cavidade oral, passar-se-á à
abordagem dela, posteriormente à da mucosa oral e finalmente à do epitélio oral, foco
precípuo deste estudo.
2.2 Cavidade e Mucosa Oral
A cavidade oral é delimitada pelos lábios superior e inferior, sendo o seu interior
constituído por gengivas, vestíbulo, língua, alvéolos, bochechas, palato duro, palato mole,
soalho bucal e dentes. É revestida pela mucosa oral, constituindo a interface entre o
organismo e o meio ambiente, que, de maneira análoga à pele, representa a primeira linha
de defesa contra a agressão de agentes externos (FIGÚN & GARINO, 2003; KANITAKIS,
2002).
A mucosa oral é constituída pelo epitélio oral e pela lâmina própria ou cório, os
quais são correlatos da pele para epiderme e derme. O epitélio oral é um tecido dinâmico,
no qual as células mortas são perdidas na superfície e repostas através da atividade mitótica
pelo estrato basal. Ao longo da migração celular ocorrem alterações contínuas na adesão e
maturação das células, as quais são importantes para possibilitar os movimentos
morfogenéticos, além de auxiliar na maior síntese de proteínas estruturais (BRAGULLA,
HOMBERGER, 2009; ISHII, GREEN, 2001).
O epitélio de revestimento da mucosa oral apresenta diferenças morfológicas e
bioquímicas do ponto de vista histológico, de acordo com a demanda locorregional onde é
encontrado, indicando um complexo padrão de diferenciação deste tecido. Ele é do tipo
estratificado pavimentoso, sendo em algumas regiões, queratinizado, e em outras, não
queratinizado. De acordo com suas características topográficas e funcionais, ele pode ser
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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classificado em mucosa de revestimento, mucosa especializada ou mucosa mastigatória,
conforme a figura 2 (CATE, 2008; DALE, SALONEN, JONES, 1990; OVALLE,
NAHIRNEY, 2008).
A lâmina própria é o tecido conjuntivo que dá suporte ao epitélio oral; por
conseguinte, constituída por células, fibras conjuntivas, elementos neurais e vasos
sanguíneos, imersos na substância fundamental amorfa (CATE, 2008; KATCHBURIAN,
ARANA, 2004).
Mucosa especializada
Mucosa mastigatória
Mucosa de revestimento
Região de transição da mucosa
especializada para mucosa de
revestimento
Fig. 2 – Localização dos diferentes tipos de mucosa oral (RAUTAVA et al., 2007).
A união entre epitélio e conjuntivo apresenta-se como uma interface ondulada, na
qual se inserem, papilas conjuntivas e cristas epiteliais. A quantidade e a profundidade de
papilas e cristas parecem estar correlacionadas às forças de cisalhamento às quais este
tecido é submetido (GARANT, 2003).
2.2.1 Mucosa de revestimento
Na superfície interna dos lábios, bochechas, mucosa alveolar, palato mole, soalho
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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bucal e superfície ventral da língua é encontrada a mucosa de revestimento constituída por
Epitélio Estratificado Pavimentoso não Queratinizado (EEPñQ).
Este apresenta
queratinócitos menores na camada basal, além de menor quantidade de desmossomos no
estrato espinhoso e não apresenta estrato granuloso e nem córneo. Trata-se de uma mucosa
flexível e capaz de suportar o estiramento. Acima do estrato espinhoso são observados os
estratos intermédio e superficial. Sua interface com o tecido conjuntivo tende a ser mais
plana do que nas regiões sujeitas ao atrito e à abrasão. No limite entre o epitélio e o
conjuntivo podem ser identificadas cristas epiteliais e conjuntivas, sendo que a altura e a
espessura são similares nas diferentes regiões, com número de papilas variando em função
da superfície oral (CATE, 2008; KATCHBURIAN, ARANA, 2004; WINNING,
TOWNSEND, 2000).
A mucosa labial e a jugal (bochecha) possuem um dos epitélios mais espessos da
cavidade oral, com intervalo de renovação celular é cerca de 10-12 dias. As células da
camada basal levam em média 5-7 dias para alcançar a camada superficial, onde
permanecem até a descamação. O lábio é constituído de uma face externa de pele fina, a
zona de transição ou borda vermelha do lábio e face interna, que é a mucosa propriamente
dita (KATCHBURIAN, ARANA, 2004; WINNING, TOWNSEND, 2000).
A mucosa alveolar reveste a região do vestíbulo, constituindo a transição entre as
mucosas jugal e labial com a gengival. Trata-se de uma região de grande flexibilidade e
seu epitélio possui menor quantidade de camadas no estrato espinhoso (KATCHBURIAN,
ARANA, 2004).
A mucosa do palato mole apresenta–se em continuidade com o palato duro. Em
seu epitélio são encontrados alguns botões gustativos, principalmente na região mais
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próxima ao palato duro. Enquanto que a mucosa do soalho bucal reveste o fundo do sulco
lingual e a porção ventral da língua, com epitélio fino, permeável e flexível. A
característica de flexibilidade desta mucosa está relacionada com uma submucosa frouxa e
geralmente rica em fibras elásticas (CATE, 2008; KATCHBURIAN, ARANA, 2004).
2.2.2 Mucosa especializada
A mucosa especializada da cavidade oral se restringe à face dorsal da língua e
palato mole; caracteristicamente é constituída por Epitélio Estratificado Pavimentoso
Queratinizado (EEPQ), por numerosas papilas linguais e pelos botões gustativos. Algumas
destas papilas apresentam função mecânica, enquanto outras contêm estruturas
neurossensoriais, os botões gustativos, que estão relacionadas com a função palatável. As
papilas linguais são classificadas em filiformes, fungiformes, foliadas e circunvaladas.
As papilas filiformes estão presentes em todo o dorso lingual, - sendo estas as
mais
numerosas
- conferindo
à superfície dorsal a característica aveludada.
Anatomicamente são estruturas cuneiformes, altamente queratinizadas e não possuem
botões gustativos (KATCHBURIAN, ARANA, 2004; GARTNER, HIATT, 2007).
As papilas fungiformes por sua vez são em menor número, se distinguem
morfologicamente por possuírem base mais estreita, ápice dilatado e liso, de modo que se
assemelham a cogumelos. São menos queratinizadas, apresentam eixo de conjuntivo
intensamente vascularizado, o que lhes confere uma coloração mais avermelhada,
tornando–as visíveis macroscopicamente. Normalmente encontram-se isoladas e ocorrem
com maior frequência na ponta da língua (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2004; GARTNER,
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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37
HIATT, 2007).
Em humanos, as papilas foliadas, são pouco desenvolvidas, se apresentam como
dobras paralelas na mucosa lateral da porção posterior da língua, são revestidas
superiormente por EEPQ e na face lateral por EEPñQ, onde se encontram botões gustativos
(CATE, 2008; MISTRETA, LIU, 2006).
As papilas circunvaladas também denominadas de valadas ou caliciformes são
encontradas na região mais posterior da língua formando o “V” lingual, imediatamente à
frente do sulco terminal. Geralmente ocorrem em número de 7–12. Morfologicamente
apresentam-se como estruturas circulares, grandes, circundadas por um sulco ou vallum,
onde se abrem os ductos das glândulas de von Ebner. Botões gustativos são encontrados
em sua parede lateral que está revestida superiormente por EEPQ e lateralmente por
EEPñQ (NETTER, 2008).
2.2.3 Mucosa mastigatória
Este tipo de mucosa é caracterizado pela presença de epitélio estratificado
pavimentoso sendo encontrada nas regiões de maior abrasividade, tais como da gengiva e
do palato duro. O epitélio da mucosa mastigatória é relativamente espesso, sendo
classificado como queratinizado no palato e paraqueratinizado na gengiva. Apresenta
papilas conjuntivas numerosas e profundas, que estão correlacionadas não só com a
abrasão sofrida por este tecido bem como com a inserção da mucosa ao periósteo (CATE,
2008; KATCHBURIAN, ARANA, 2004; ROSS et. al., 1995; WORAWONGVASU,
2007).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
38
O epitélio queratinizado pode ser subdividido em: a) ortoqueratinizado, quando as
células das camadas mais externas foram completamente preenchidas pela queratina,
promovendo a autólise das organelas intracelulares inclusive do núcleo, que não é mais
observado nas células da camada córnea; e b) paraqueratinizado quando o epitélio sofre
queratinização incompleta, portanto as células das camadas mais superficiais apresentam
núcleo picnótico, achatado, retraído, embora os queratinócitos apresentem características
acidófilas devido ao acúmulo de queratina. No epitélio não queratinizado não há
diferenciação da queratina e todas as células superficiais são classificadas como células
vivas (KRAUSE, CUTTS 1994; WINNING, TOWNSEND, 2000).
2.3 Tecido Epitelial
O tecido epitelial reveste a superfície externa e interna do corpo e se apresenta de
duas maneiras básicas: como lâminas de células contínuas (epitélio de revestimento) ou
como um aglomerado de células com função secretora formando as glândulas; desta
maneira constitui o epitélio glandular. No presente estudo o enfoque visa abordar o epitélio
de revestimento. As lâminas de células contínuas de epitélio podem ser formadas por uma
única camada de células, neste caso denominado de epitélio simples (formado por uma
camada de células) ou estratificado (quando é constituído por várias camadas ou estratos
de células), as quais se encontram firmemente aderidas entre si devido à presença de
complexos unitivos (BRAGULLA, HOMBERGER, 2009; PRESLAND, DALE, 2000).
2.3.1 Diferenciação do epitélio oral
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
39
A diferenciação e a proliferação do epitélio oral ocorrem ainda no período de vida
intrauterina, de modo que por volta da 23ª semana de vida os diferentes tipos de mucosa já
mostram características do epitélio adulto, incluindo a expressão das queratinas presentes
no tecido epitelial. De maneira geral, nos epitélios orais estratificados são encontradas as
citoqueratinas 2, 5, 9, 14 e 15, contudo, sabe-se que elas variam nos epitélios
queratinizados (1, 6, 10 e 16) e não queratinizados (4, 13, 19) (KIRFELL, MAGIN,
REICHELT, 2003; RAUTAVA et al., 2007; WINNING, TOWNSEND, 2000).
É válido ressaltar que de acordo com Dale, Salonen e Jones (1990) foram
evidenciadas diferentes queratinas em diferentes regiões do mesmo tipo de mucosa
considerando, por exemplo, a gengiva marginal e a inserida, a língua na região interpapilar
e nas papilas propriamente ditas.
O epitélio oral é constituído por uma população variada de células tais como os
queratinócitos e os não queratinócitos: células de Langerhans, células de Merckel e
melanócitos (KATCHBURIAN, ARANA, 2004).
2.3.2. Células do Epitélio Oral
2.3.2.1 Células de Langerhans
São originárias da medula óssea, constituem de 2 a 8% da população de não
queratinócitos e estão localizadas no estrato espinhoso do epitélio oral; são mais numerosas
no epitélio não queratinizado. De acordo com Barret et al., (1996), elas são capazes de
migrar do epitélio para os linfonodos mais próximos, desencadeando assim a resposta
imune.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
40
Do ponto de vista morfológico apresentam-se como células arredondadas, com
longos prolongamentos que atravessam outras camadas, possuem uma indentação nuclear e
grânulos de Birbeck os quais permitem reconhecê-las. Em cortes histológicos da pele e do
epitélio oral, corados por hematoxilina e eosina (HE) as células de Langerhans, bem como
os outros não queratinócitos, aparecem como células claras ou com espaço claro ao redor
por não compartilharem desmossomos com os queratinócitos vizinhos; este é um artefato
gerado devido à ausência de tonofilamentos e desmossomos. Sua individualização dos
outros não queratinócitos pode ocorrer por não apresentarem tonofilamentos, desmossomos
e melanossomos (KATCHBURIAN, ARANA, 2004).
Essas células pertencem ao sistema mononuclear fagocitário (SMF), atuando
como componentes periféricos do sistema imune e expressam o antígeno CD1a na
superfície celular (BARRET, et al., 1996).
De acordo com Ross e Pawlina (2008); Ovalle e Nahirney (2008), as células de
Langerhans parecem ser mais resistentes aos efeitos do vírus HIV, podendo servir como
depósito para o vírus. Em estudo com espécimes de pele foram identificados traços virais
no citoplasma dessas células.
2.3.2.2 Melanócitos
São células oriundas da crista neural ectodérmica, que surgem por volta da 11ª
semana de gestação, têm aspecto arredondado com longos prolongamentos que se
estendem através das camadas de queratinócitos, são responsáveis pela síntese de melanina
(que por sua vez é armazenada em vacúolos denominados de melanossomos), são
responsáveis pela pigmentação da pele e das mucosas e são restritas à camada basal do
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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41
epitélio. Normalmente pessoas com diferentes colorações de pele e de gengivas apresentam
o mesmo número de melanócitos; as diferenças de cor resultam da atividade dos
melanócitos. Eles são mais numerosos em áreas comumente expostas a luz UV (BARRET,
et al., 1996; YONG, et al., 2007).
2.3.2.3 Células de Merckel
Estão localizadas no estrato basal do epitélio oral fazendo limite com o conjuntivo
adjacente, de onde provêm as terminações nervosas livres. Apresentam morfologia nuclear
com invaginação profunda e sem prolongamentos dendríticos e estão unidas aos
queratinócitos por meio de desmossomos. As células de Merckel encontram-se
principalmente na gengiva, lábios e palato, são mecanorreceptores que estão
correlacionados com a sensibilidade epitelial (MARICICH, et al., 2009; OVALLE,
NAHIRNEY, 2008).
2.3.2.4 Queratinócitos
Os queratinócitos representam a maior população de células da mucosa oral (cerca
de 90 a 95%), possuem alta taxa proliferativa, o que lhes confere a característica de intensa
renovação celular, bem como rápido restabelecimento de sua integridade. Podem ser
dividos em duas populações funcionais: a) uma população progenitora e b) outra em
maturação. Nesta, as células sofrem continuamente um processo de diferenciação ou
maturação no qual ocorrem alterações morfológicas e bioquímicas, até formar a camada
mais superficial. Existem diferenças regionais nos padrões de maturação celular, por
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42
exemplo: o epitélio não queratinizado da mucosa jugal renova-se mais rapidamente do que
o queratinizado da mucosa mastigatória. O queratinizado é constituído por células
dispostas em camadas sucessivas denominadas de basal, espinhosa, granulosa, lúcida e
córnea, enquanto o não queratinizado é formado pelas camadas: basal, espinhosa,
intermédia e superficial. Quadro 1 (RAUTAVA et al., 2007; WINNING, TOWNSEND,
2000).
Epitélio Queratinizado
Camada
Características
profunda, com células
a colunares baixas,
tonofibrilas e outras
região de proliferação
Epitélio Não Queratinizado
Camada
Características
Basal
Células
cuboidais
a
colunares baixas, contendo
tonofibrilas
e
outras
organelas;
região
de
proliferação celular
Basal
É a mais
cuboidais
contendo
organelas;
celular
Espinhosa
Células poliédricas contendo feixes
de tonofibrilas tipo filamento
intermediário; pontes celulares –
desmossomos
Espinhosa
Células poliédricas maiores
contendo
feixes
de
tonofibrilas dispersos, os
filamentos
tornam-se
numerosos.
Granulosa
Células achatadas, presença de
grânulos
de
querato-hialina;
espessamento da membrana interna
Intermédia
Células
poliédricas,
levemente
achatadas,
contendo
muitos
tonofilamentos
Queratinizada
Células
pavimentosas
e
desidratadas; ausência de organelas;
na paraqueratinização os núcleos
estão picnóticos.
Superficial
Células
levemente
achatadas (pavimentosas);
organelas
presentes
e
persistência nuclear; células
viáveis
Quadro 1 - Principais características das camadas que compõem os diferentes
tipos de epitélios da cavidade oral (KATCHBURIAN, ARANA, 2004; CATE, 2008).
As células da camada basal são também classificadas como células mitoticamente
ativas, portanto as progenitoras. Nelas também são encontrados os hemidesmossomos, que
promovem a ancoragem entre o epitélio e o conjuntivo subjacente. Ao serem formadas, as
novas células empurram a camada anterior em direção à superfície para unir-se à nova
camada, a espinhosa (fig. 3).
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43
As células do estrato intermédio apresentam-se mais achatadas, nucleadas, com
alguns tonofilamentos e começam a acumular glicogênio, causando a fraca coloração deste
grupo de células, diferentes das do estrato córneo do epitélio ortoqueratinizado
(KATCHBURIAN, 2004, p. 90; GARTNER, HIATT, 2007; ZHANG, 2001).
De maneira geral, as células epiteliais apresentam dentre seus elementos
constituintes uma rede de proteínas que conferem o arcabouço de sustentação das células, o
citoesqueleto, o qual será abordado a seguir.
2.3.2.4.1 Citoesqueleto
Os queratinócitos da mucosa oral apresentam, como todas as demais células
animais, o citoesqueleto, que é formado por uma rede de proteínas, que conferem
sustentação estrutural às células. É constituído pelos microtúbulos, filamentos finos e
filamentos intermediários. No presente estudo o enfoque recairá sobre os filamentos
intermediários, os quais, devido à característica de se encontrarem inseridos nos
desmossomos, permitem manter as células fortemente aderidas umas às outras, formando
junções celulares, de maneira a promover não somente uma integração mecânica entre
células vizinhas, como no tecido como um todo.
Estas junções celulares podem ser
identificadas; em especial, as do tipo desmossomo ou hemidesmossomo, são mais
evidentes nas camadas espinhosa e basal, respectivamente (CATE, 2008; DUSEK, et al.,
2007; REICHELT, 2007).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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44
jijiji
jijiji
jijiji
Fig. 3 - Camadas que compõem o epitélio oral (KIRFELL, MAGIN, REICHELT,
2003).
2.3.2.4.1.1 Filamentos Intermediários
Os filamentos intermediários recebem esta nomenclatura devido à sua espessura
que gira em torno de 8 a 10 nm. Estes filamentos são abundantes em células que estão
sujeitas ao atrito, como as do epitélio de revestimento. São constituídos por vários grupos
de proteínas, tais como a queratina ou citoqueratina, (as quais constituem uma extensa
família de proteínas relacionadas com o tecido epitelial e seus derivados), a vimentina
presente no tecido conjuntivo, a desmina relacionada com o tecido muscular, a proteína
ácida fibrilar da glia e a proteína dos neurofilamentos no tecido nervoso (ALBERTS, 2002;
BRAY, 1992; KREIS, VALE, 1993).
Estes filamentos são essenciais para a estrutura e a função celular, por serem
responsáveis pela sustentação estrutural da célula, formar as junções célula – célula, resistir
às forças de tração, compor o arcabouço tridimensional subjacente à membrana celular,
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45
além de outras funções que ainda não estão completamente esclarecidas, como sua
participação na sinalização celular, mecanismos de apoptose, transporte de substâncias e
participação no arranjo cromatínico durante a divisão celular. Estes filamentos são os mais
resistentes dos constituintes do citoesqueleto e por isto os últimos a sofrerem deformações
(KIERSZENBAUM, 2004; PEKNY, LANE, 2007; SZEVERENVI, et al., 2008).
Sua responsabilidade pela integridade tecidual foi realçada por experimentos
realizados na década de 90, além disso, estudos posteriores relataram sua correlação com
as doenças bolhosas epiteliais de maneira geral, além de outras, devido à incapacidade de
suportar o stress mecânico a que a célula é submetida (COULOMBE, WONG, 2004;
OSHIMA, 2007).
Nas células epiteliais os filamentos intermediários estão ancorados nos
desmossomos, formando um elo de sustentação entre várias células contíguas, o que
confere maior resistência às forças de tração, assim sendo, o desmossomo é considerado
responsável pela distribuição das forças de tração, evitando a ruptura do epitélio
(ALBERTS, 2002; MCGRATH, 2005).
2.3.2.4.2 Desmossomo
O desmossomo é uma estrutura juncional, formado por duas placas de adesão em
forma de disco, constituído por várias proteínas de ancoramento intracelular, as quais são
responsáveis pela conexão do citoesqueleto às proteínas de adesão transmembranais.
Estruturalmente é constituído pela membrana lateral de duas células contíguas e tem como
função promover a adesão entre células vizinhas. Na região do desmossomo as membranas
celulares parecem se afastar, deixando entre elas um espaço de aproximadamente 30 nm,
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46
formando as placas de adesão, conforme a figura 4 (FAWCETT, BLOOM, 1986;
JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2000; STAEHELIN, 1974).
Fig. 4 - Representação esquemática dos principais componentes dos
desmossomos: a) Diagrama representativo da interação molecular das proteínas e b)
representação eletrônica com superposição do esquema constituído das principais famílias
de proteínas que constituem a placa desmossomal. As caderinas desmossomais, (DSG) e
(DSC) ligam-se às plakoglobinas (PG), que por sua vez ancoram-se à família das plakinas,
desmoplakinas (DP) e plakofilinas (PKP). A placa citoplasmática é estabilizada
lateralmente pelas interações entre estas proteínas e os filamentos intermediários do
citoesqueleto (GREEN, SIMPSON, 2007).
Essas placas são simétricas e separadas apenas por uma zona elétron-densa. Cada
placa possui duas regiões: a placa densa externa, com 15 a 20 nanômetros de espessura, e a
placa densa interna, separada por uma zona elétron-densa de aproximadamente 8
nanômetros. Estas placas possuem componentes proteicos, incluindo as desmoplaquinas I e
II, as placoglobinas, placofilinas, as caderinas desmossomais e outros, em menor
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47
quantidade, como as IFAP300, as pininas, as desmocalminas e as piriplaquinas
(ALBERTS, 2002; KOCH, 1992; KOTTKE, et al., 2006).
De acordo com Grenn e Gaudry (2000), com o avanço tecnológico os
desmossomos reaparecem como estruturas muito mais complexas e com amplo potencial
para participar de outras funções específicas e sinalizadoras, na recepção e transdução de
sinais, porque para as autoras a complexidade funcional dos desmossomos está apenas
começando a ser investigada, levando-se em consideração que são estruturas dinâmicas
que sofrem alterações durante a jornada dos queratinócitos em direção à superfície da pele
ou da mucosa. Nesta mesma linha de investigação outros autores aventam a hipótese da
participação dos desmossomos, bem como das proteínas que o constituem, na
morfogênese, homeostase, posicionamento celular e arquitetura tecidual (BONNÉ, et al.,
2003; GARROD, MERRITT, NIE, 2002; GREEN, JONES, 1996).
Dentre as caderinas desmossomais, encontram-se as desmocolinas (DSC) e as
desmogleínas (DSG), as quais constituem as glicoproteínas transmembranais que
participam da adesão; elas, juntamente com as plakoglobinas, representam os componentes
mínimos necessários para ocorrer a ligação entre filamentos intermediários do
citoesqueleto, a membrana celular e os desmossomos, conforme a figura 5 (GARROD, et
al., 2002; ISHII, et. al., 2001; YAMAOKA et al., 1999; WITCHER, et. al., 1996).
Segundo Windoffer, Borchert-Stuhlträger e Leube (2002), as caderinas são
componentes essenciais e exclusivos dos desmossomos.
Para vários autores, as desmogleínas desempenham um papel muito mais
importante do que fazer parte da adesão celular; eles suscitam a hipótese de as
desmogleínas participarem da orquestração da diferenciação celular que ocorre nas
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camadas mais superficiais. Contudo, existe uma diferença no padrão de expressão destas
proteínas nas diferentes camadas do epitélio. As desmogleínas 1 e 3 são expressas em
todas as camadas na mucosa oral, sendo a 3 com maior expressão, conforme a figura 5
(GARROD, MERRITT, NIE, 2002; NORTH et al.,1999).
Os desmossomos são extraordinariamente abundantes nos epitélios estratificados
tais como os da pele, da cérvix, da cavidade oral e do miocárdio, onde normalmente são
submetidos ao atrito e às forças de cisalhamento (FAWCETT, 1981; FRANKE, 2009;
KOTTKE, 2006).
Fig. 5 - Distribuição das desmogleínas na pele e nas mucosas (ISHII, GREEN, 2001).
2.4 Trinômio: Epitélio – HIV/Aids – Cavidade oral
Estudos epidemiológicos revelam que indivíduos portadores de HIV têm quatro
vezes mais chances de apresentar lesões bucais do que os não portadores; esta infecção
pode acarretar alterações que se refletem na cavidade oral. As mais prevalentes são as de
origem fúngica, bacterianas e virais, além das neoplasias (ADUROGBANGBA, 2004;
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49
DIAS, et.al., 1998; GREENSPAN, 1997).
Pompermayer (2009) estudou células da mucosa jugal e lingual, obtidas por meio
de citologia exfoliativa de portadores de HIV, nas quais foram analisadas as relações entre
área citoplasmática e área nuclear, encontrando alterações significativas.
Existem vários estudos correlacionando HIV/Aids com alterações no trato
grastrointestinal; a maioria analisa fragmentos de esôfago, estômago e intestino. As
investigações utilizando a cavidade oral como sítio de pesquisa, são feitas por meio de
abordagens clínicas e/ou citologia exfoliativa de diferentes regiões da cavidade oral.
Contudo, em extenso trabalho de revisão bibliográfica, detectou-se a escassez de estudos
do ponto de vista histológico para a cavidade oral, não sendo encontrados estudos que
abordassem os três tipos de mucosa oral (EYESON, et al., 2000; GREENSPAN, et al.,
2004; HAMZA, et al., 2006; PATTON, et al., 2002; PINHEIRO, et al., 2004; RAMIREZ –
AMADOR, et al., 2003; RAMÍREZ – AMADOR, et al., 2007; SOUZA, et al., 2000;
TAIWO, HASSAN, 2010; WORAWONGWASU, 2007).
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3 Justificativa e Hipótese
______________________________________________________________________
... Vou deixar a vida me levar
Pra onde ela quiser
Seguir a direção
De uma estrela qualquer...
Samuel Rosa/ Chico Amaral
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3 JUSTIFICATIVA
Considerando-se a cavidade oral como sítio de manifestações de sinais da Aids,
que podem indicar o grau de imunocomprometimento do sujeito, a boca como porta de entrada para agentes infecciosos, bem como a mucosa oral como barreira mecânica e imunológica à penetração de tais agentes, pretende-se caracterizar o epitélio oral do ponto de vista morfológico e morfométrico, bem como os aspectos imunológicos relacionados com as
células de Langerhans em sujeitos portadores de HIV.
4
HIPÓTESE
Devido ao imunocomprometimento comum nas pessoas doentes de Aids ocorrem
alterações dos padrões morfométricos da mucosa oral, em relação à espessura do epitélio,
número de camadas e diâmetro médio das células, além de alterações dos padrões morfológicos celulares, das junções celulares, bem como do número de células de Langerhans.
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5 Objetivos
______________________________________________________________________
... Nada do que foi será
De novo do jeito que já foi um dia
Tudo passa
Tudo sempre passará...
Lulu Santos/ Nelson Motta
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53
Objetivo Geral
Analisar o epitélio nos diferentes tipos de mucosa oral - mucosa de revestimento,
mastigatória e especializada - sob os aspectos morfológicos, morfométricos e imunohistoquímicos de indivíduos com ou sem Aids.
Objetivos Específicos
1.
Descrever as características morfológicas dos epitélios;
2.
Mensurar a espessura, o número de camadas celulares e o tamanho médio
das células dos epitélios;
3.
Identificar os desmossomos no estrato espinhoso dos epitélios;
4.
Quantificar o número de desmossomos nas células dos epitélios;
5.
Analisar os desmossomos dos epitélios dos diferentes tipos de mucosa oral
sob os aspectos morfométricos;
6.
Quantificar as células de Langerhans dos epitélios.
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Materiais e Métodos
______________________________________________________________________
... Devia ter arriscado mais
E até errado mais...
... Devia ter complicado menos
... Devia ter me importado menos
Com problemas pequenos...
Sergio Britto
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6.1 Aspectos Éticos
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro (CEP/UFTM), sob o protocolo nº 879, e recebeu parecer
favorável em 16 de março de 2007 (Anexo A).
6.2 Tipo de pesquisa
Trata-se de um estudo transversal, ex post facto de caráter descritivo.
6.3 Dados gerais da amostra
Fizeram parte desta pesquisa 37 sujeitos que foram necropsiados no Hospital de
Clínicas da UFTM (HC/UFTM) no período de abril de 2007 a julho de 2010 e no Hospital
de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto7 (FMRP/USP) no período de
abril/2010 a julho/2010. Os dados relativos à cor, idade, sexo, IMC (índice de massa
corpórea), diagnóstico positivo ou não para Aids e causa de morte foram obtidos a partir de
dados dos prontuários clínicos, bem como dos laudos de necropsia (Anexo B).
Foram construídos dois grupos relacionados ao sexo e dentro destes mais dois
relacionados com o diagnóstico para Aids (positivo ou negativo).
Os critérios adotados para inclusão na pesquisa foram: idade entre 18 e 55 anos,
de ambos os sexos, soropositivos ou soronegativos para Aids, possuir dentes (pelo menos
na região de onde seria removida a gengiva inserida) e não apresentar lesões e/ou
7
Devido à dificuldade de obtenção de material humano, foi necessário realizar uma parceria com o
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), a fim de compor a
amostra deste estudo. O período de coleta naquela Instituição foi de abril a julho/2010.
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56
ulcerações nas regiões de onde foram removidas as amostras.
A amostra foi caracterizada pela idade, causa de morte e IMC. Dos 37, apenas 24
atenderam aos critérios de inclusão.
O IMC foi calculado pela relação entre peso e o quadrado da altura, sendo
classificados como subnutridos aqueles com valores abaixo de 18,5 Kg/m2; normonutridos
para os que apresentaram índices entre 18,5 e 25 Kg/m2 e acima do peso os que
apresentaram valores acima de 25 Kg/m2. Esse dado foi utilizado a fim de buscar
associações com possíveis alterações epiteliais decorrentes do estado nutricional
(NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1998).
6.4 Coleta do material
Foram retirados fragmentos de mucosa oral das diferentes regiões da cavidade
oral - bochecha, gengiva e língua -, mucosa de revestimento, mastigatória e especializada,
respectivamente, Os fragmentos apresentaram em média 5 a 10 mm de extensão.
A porção da bochecha foi removida na altura dos pré-molares, acima da linha
mastigatória (fig. 6).
No caso da gengiva, a porção obtida foi de gengiva inserida, que é composta por
uma estreita faixa entre a gengiva marginal, papilar e a mucosa alveolar (fig.7).
O fragmento de língua foi removido do terço anterior e o fragmento da bochecha
da porção próxima à altura dos pré-molares superiores, acima da linha mastigatória (fig. 6).
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www.unifran.br/blog/odo
Fig. 6 - Localização regional dos fragmentos das mucosas de revestimento e
especializada.
1
2
4
3
Legenda:
1 – Mucosa alveolar
2 – Gengiva inserida
3 – Gengiva marginal
4 – Gengiva papilar
HTTP://goianiaolx.com.br/Salomão-afiune-instituto
Fig. 7 - Identificação regional do periodonto de proteção e localização regional do
fragmento de mucosa mastigatória.
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6.5 Processamento do material biológico
Os fragmentos foram fixados em solução de Carnoy, desidratados em álcool
absoluto, diafanizados em álcool-xilol e em xilol absoluto, infiltrados e incluídos em
parafina. Foram obtidos cortes histológicos de 4 - 5 µm. Os cortes histológicos foram
desparafinados em xilol, hidratados em álcool absoluto, coradas com Hematoxilina–
Eosina, montadas com Entelan e analisadas em microscópio de campo claro (Zeiss
Axiophot).
a. Microscopia de luz de campo claro
6.6.1 Análise Morfológica
A análise morfológica foi realizada considerando-se aspectos de queratinização
nas mucosas mastigatória e especializada, cristas epiteliais, papilas linguais, hiperplasia da
camada basal, exocitose de células inflamatórias, acúmulo de substâncias no interstício e
no citoplasma, além de descrição das características nucleares, bem como sua proporção
em relação ao citoplasma.
Os cortes histológicos de língua, bochecha e gengiva corados por
hematoxilina e eosina, foram analisados por dois observadores simultaneamente em
microscópio de luz comum (Olympus BX 41), em 400x. Buscou-se avaliar a presença ou
não de queratinização nos cortes de gengiva e língua, além de presença ou ausência de
papilas linguais. Nas três regiões avaliadas buscou-se a presença ou ausência de hiperplasia
da camada basal, exocitose de células inflamatórias. As cristas epiteliais foram
quantificadas na região onde houve maior quantidade de cristas.
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O acúmulo de substâncias no espaço intercelular e citoplasma (espongiose,
acantose e balonização) foi avaliado quanto a extensão e intensidade. Foram classificados
em: ausente; leve – quando ocupou até um terço do fragmento; moderado – quando ocupou
até dois terços do fragmento; Extenso – quando ocupou mais de dois terços do fragmento
em extensão. Quanto a intensidade foram classificados em:
ausente; leve – quando
ocupava até um terço do fragmento; moderado – quando ocupou até dois terços do
fragmento e Intenso – quando ocupou mais de dois terços da espessura do epitélio. Tanto a
extensão quanto a intensidade, foram categorizadas posteriormente, para análise estatística
em fraco (ausente e leve) e forte (moderado e extenso) ou (moderado e intenso).
6.6.2 Análise Morfométrica
A análise morfométrica consistiu na mensuração das dimensões teciduais
ou celulares, com a utilização de princípios matemáticos e ferramentas específicas tais
como oculares milimetradas ou programa analisador de imagem específico.
Foram utilizadas lâminas coradas por Hematoxilina e Eosina (HE). As imagens de
todos os fragmentos foram capturadas e mensuradas em toda a extensão do corte,
utilizando-se os aumentos de 5, 10 e 20x, cujos aumentos finais obtidos foram 200x, 400x
e 800x, respectivamente. A captura das imagens ocorreu por meio de uma câmera de vídeo
acoplada a um microscópio de luz comum, instalado em um microcomputador com sistema
KS-300 (Kontron-Zeiss) e as mensurações foram realizadas utilizando-se o sistema
analisador de imagens Image J.
A medida da espessura do epitélio foi expressa em µm (micrômetros) e a
quantificação das camadas celulares ocorreu da seguinte maneira: foram traçadas cinco
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retas por campo, que partiam da camada basal até a camada mais superficial. Na sequência
foram contados todos os núcleos dos queratinócitos encontrados sob cada reta a fim de
obter o número de camadas epiteliais. O diâmetro médio das células foi obtido pelo cálculo
matemático da espessura dividida pelo número de núcleos (fig. 8).
Fig. 8 - Mensuração do epitélio oral através do sistema analisador de imagens
Image J de sujeitos necropsiados, no período de 2007 a 2010. Fragmento de língua de
sujeito do sexo feminino soropositiva – HE 200x.
A análise morfométrica dos desmossomos foi realizada a fim de se quantificar os
desmossomos nos cortes semifinos, o dimensionamento das amostras foi realizado por
meio de estudo piloto com três células em cada grupo. Utilizou-se o software estatístico
Biostat 5.0, utilizando-se o teste ANOVA, com poder de teste 0.80 e nível α = 0,05.
Foram utilizadas lâminas coradas por azul de toluidina em cortes semifinos de 0,5
µm de espessura. Esta metodologia foi usada a fim de que se pudesse certificar de que tal
contagem seria restrita ao estrato espinhoso. A seleção dos campos foi realizada por
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processo aleatório, adotando-se como critério que eles tivessem qualidade e quantidade
suficiente de epitélio que permitisse a localização do referido estrato, com consequente
identificação e quantificação das junções celulares.
As imagens foram capturadas por meio de uma câmera de vídeo acoplada a um
microscópio de luz comum, instalado em um microcomputador com sistema KS-300
(Kontron-Zeiss) e as mensurações foram realizadas utilizando-se o sistema analisador de
imagens – Image J, utilizando-se o pluggin: “cell – counter” (fig. 9a e b).
6.6.3 Análise Imuno-histoquímica
6.6.3.1 Desmogleína 3
Para a análise imuno-histoquímica dos desmossomos foi utilizado o anticorpo
anti–human desmoglein–3 (R&D Systems ®). Os cortes (4 µm) foram fixados em lâminas
previamente preparadas com poli-L-lisina®.
Posteriormente foram desparafinados e
hidratados em concentrações decrescentes de álcool (90, 80, 70%) até chegar à água
destilada. O Steamer foi utilizado na recuperação antigênica e a solução tampão foi Tris
EDTA – pH 8, durante 15 minutos. A seguir foram resfriados em temperatura ambiente por
igual período. As lâminas foram lavadas com tampão PBS 0,05M e Triton X 100 – 0,05%.
A inibição da perodoxidase endógena foi realizada por peróxido de hidrogênio 0,03% e na
sequência utilizou-se o anticorpo primário por 90 minutos em câmara úmida, lavou-se o
material novamente e colocou-se o anticorpo secundário que reagiu por 30 minutos. A
seguir adicionou-se o complexo estreptoavidina-biotina (Kit LSAB-DAKO®), que reagiu
durante 30 minutos. Posteriormente o material foi incubado com o substrato da peroxidase
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diaminobenzidina (DAB) por dois minutos. As lâminas foram lavadas em água destilada,
coradas em hematoxilina e montadas com Entelan.
A
B
Fig. 9 – Contagem dos desmossomos através do analisador de imagens Image J.
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63
As imagens foram capturadas utilizando-se câmera de vídeo acoplada a um
microscópio de luz - Axiophot, em 400x e 1000x e digitalizadas.
6.6.3.2 CD1a
Para a análise imuno-histoquímica das células de Langerhans foi utilizado o
anticorpo anti CD1a (Cell Marque®). Os cortes (4 µm) foram fixados em lâminas
previamente preparadas com poli-L-lisina®.
Posteriormente foram desparafinados e
hidratados em concentrações decrescentes de álcool (90, 80, 70%) até chegar à água
destilada. O Steamer foi utilizado na recuperação antigênica e a solução foi tampão citrato
– pH 6, durante 15 minutos; a seguir foram resfriados em temperatura ambiente por igual
período. As lâminas foram lavadas com tampão PBS 0,05M e Triton X 100 – 0,05%. A
inibição da perodoxidase endógena foi realizada por peróxido de hidrogênio 0,03% e na
sequência utilizou-se o anticorpo primário por 90 minutos em câmara úmida; lavou-se o
material novamente e colocou-se o anticorpo secundário que reagiu por 30 minutos. A
seguir adicionou-se o complexo estreptoavidina-biotina (Kit LSAB-DAKO®), que reagiu
durante 30 minutos. Posteriormente o material foi incubado com o substrato da peroxidase
diaminobenzidina (DAB) por três minutos. As lâminas foram lavadas em água destilada,
coradas em hematoxilina e montadas com Entelan.
As imagens foram capturadas utilizando-se câmera de vídeo acoplada a um
microcópio de luz comum, instalada em um microcomputador com sistema de captura Q
Win (Leica), em 40x com aumento final 1600x. Todos os cortes foram analisados e as
células de Langerhans com marcação positiva foram quantificadas ao longo de todo
fragmento.
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64
6.7 Microscopia Eletrônica de Transmissão
Os fragmentos de 1 mm3 obtidos da ressecção foram fixados em solução
glutaraldeído 2,5% em tampão fosfato, por três a quatro horas, lavados em solução de
fosfato de Sorensen a 0,1 M, pH 7,2. A seguir a pós-fixação foi realizada em solução de
partes iguais de tetróxido de ósmio a 2% e Fosfato de Sorensen a 0,2 M por 2 horas a 4o C.
A desidratação foi feita por imersão em concentrações crescentes de álcool (50%, 70%,
90%, 95% e 100%) e três vezes em óxido de propileno por 20 minutos cada. A infiltração
do material foi em resina Epon, over night, à temperatura ambiente e a inclusão em resina
pura.
Após a polimerização, os cortes semifinos de 0,5 µm dos blocos de resina foram
obtidos com navalha de vidro e corados com azul de toluidina. Através da análise destes
cortes ao microscópio de luz comum, por meio do processo aleatório de seleção, foram
selecionadas as áreas adequadas de cada fragmento, contendo o epitélio e, então, os blocos
foram reaparados. Os cortes ultrafinos de 50 a 70 nm de espessura foram feitos com
navalha de diamante, montados em grades de cobre, contrastados com acetato de uranila a
4% e com citrato de chumbo por dez minutos. As grades foram lavadas com água Milli-Q
e deixadas para secar por duas horas em temperatura ambiente. O material foi examinado
em microscópio eletrônico de transmissão Zeiss EM-109.
6.7.1 Análise Morfométrica
Foram confeccionados cinco blocos por região de mucosa, destes, um foi
selecionado aleatoriamente, seguindo-se o critério de possuir epitélio em qualidade e
quantidade suficientes que permitisse uma análise satisfatória.
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65
Para medir a densidade dos desmossomos foram documentados cinco campos
aleatórios de cada região de mucosa por necropsia, com aumento de 3.000X, o suficiente
para identificação dos desmossomos (fig. 10).
Fig. 10 - Medida da densidade dos demossomos por célula por meio do sistema analisador
de imagens Image J de sujeitos necropsiados, no período de 2007 a 2010. Fragmento de
gengiva de sujeito do sexo feminino soronegativa – MET 3000x.
Para a medida linear dos desmossomos, de cada bloco foram documentados sete
campos aleatórios com 30.000X, aumento suficiente para a observação da estrutura
desmossomal. As áreas documentadas foram dispersadas aleatoriamente através de todo o
corte do material, assim cada subamostra foi representativa da amostragem investigada,
segundo WEIBEL (1969).
Para essas análises as imagens das telas foram obtidas por meio do sistema de
captura de imagens digitalizadas MEGAVIEW 3 acoplada ao Microscópio Eletrônico de
Transmissão (MET) Zeiss EM 109 (fig. 11).
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66
As mensurações foram realizadas utilizando-se o sistema analisador de imagens
Image J, onde foram medidos os comprimentos lineares dos desmossomos. A calibração
foi realizada utilizando-se a barra de valor conhecido de 500nm, para então realizar-se a
medição (fig. 11).
Fig. 11 - Medida linear dos desmossomos por meio do sistema analisador de imagens
Image J de sujeitos necropsiados, no período de 2007 a 2010. Fragmento de gengiva de
sujeito soropositivo – MET 30000x.
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7. Análise Estatística
Para a análise estatística foram utilizadas abordagens qualitativas e quantitativas (sexo, idade, causa de morte, IMC, cor, espessura do epitélio, número de células, densidade e tamanho de desmossomos e densidade de células de Langerhans).
Foram elaboradas várias planilhas do Excel. Os dados obtidos foram analisados
por meio do programa eletrônico BIOSTAT versão 5.0®; quando os dados se apresentaram normais, foi utilizada a correlação de Pearson e teste t de Student. A relação entre presença ou ausência de Aids foi avaliada em relação aos diversos parâmetros anteriormente
citados. Para as variáveis idade e IMC foi aplicado o teste t. Em razão do tamanho da
amostra, optou-se por utilizar o teste exato de Fisher para as variáveis sexo e causa de morte, e o teste X2 foi aplicado para analisar as variáveis cor e presença ou não de HIV. Quando a análise foi direcionada para a associação entre gêneros com ou sem HIV, optou-se por
utilizar o teste Phi; nas análises dos aspectos morfométricos também foram utilizados o
teste ANOVA one way ou two way e foram consideradas significativas as diferenças com p
menores que 0,05.
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8 Resultados
______________________________________________________________________
... Você não sabe o quanto eu caminhei pra chegar até aqui...
... A vida ensina e o tempo traz o tom pra nascer uma canção
Com a fé do dia a dia encontro a solução...
Toni Garrido/Lazão/ Da Gama/ Bino
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8.1 Casuística
Para a construção do grupo de pesquisa, os critérios de inclusão foram idade entre
18 a 55 anos, possuir dentes naturais (pelo menos na região onde seria removido o
fragmento de gengiva), não possuir nenhum ferimento, nem lacerações, tampouco
evidências de lesões como candidíase, leucoplasia pilosa, eritema gengival, gengivite
ulcerativa necrosante, periodontite ulcerativa necrosante, sarcoma de Kaposi ou linfoma
não Hodgkin, nas regiões da bochecha, gengiva e língua de onde foram removidos os
fragmentos, sem distinção de sexo, cor e positividade ou não para o diagnóstico de Aids.
Assim, a amostra foi constituída de 24 sujeitos, sendo 12 mulheres e 12 homens, para cada
um destes grupos, seis soropositivos e seis soronegativos.
8.2 Caracterização da amostra e inferência estatística
A caracterização da amostra quanto à idade, causa de morte, IMC e cor foi
apresentada na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização amostral dos sujeitos HIV positivos ou HIV negativos
necropsiados no HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a 2010 (p = 0.02).
Características
N
Idade *
Causa de morte por doença infecciosa
IMC
Cor NB:B
HIV positivo
12
41,7 ± 6,5 anos
7
22, 4 Kg/m2
2:1
Controle
12
34,2 ± 8,8 anos
6
23,9 Kg/m2
1:1
Observou-se existirem diferenças significativas entre as idades dos sujeitos com
HIV ou sem HIV, sendo que o grupo com HIV apresentou maior média de idade, com 41,7
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70
(± 6,5) anos, enquanto que o grupo sem HIV apresentou média de 34,2 (± 8,8) anos.
Quando foram separados por sexo, considerando o grupo HIV positivo, o grupo
feminino apresentou maior média de idade (44 ± 5,7 anos).
A análise da associação entre as variáveis HIV e morte causada por doença
infecciosa ou não, evidenciou não haver diferenças significativas. Quando foram separados
por sexo, o grupo masculino HIV positivo apresentou maior número de mortes por doença
infecciosa (66%).
A fim de caracterizar a amostra por meio do Índice de Massa corporal (IMC)
foram comparados os Índices de Massa Corporal dos sujeitos com HIV ou sem HIV.
Observou-se que o IMC dos sujeitos sem HIV foi maior (23,98 Kg/m2) do que os
com a doença (22.38 Kg/m2). Não foi identificada significância estatística para todo o
grupo, tampouco quando eles foram separados por sexo e presença ou ausência de doença.
No grupo masculino, independente da doença, 66% enquadraram-se no grupo de
desnutridos, sendo dois deles com subclassificação tipo marasmática. No grupo feminino
soronegativo todas eram normonutridas, enquanto que no grupo HIV positivo duas delas
apresentaram subnutrição marasmática.
Na associação entre cor e presença ou não de HIV, observou-se maior número de
sujeitos não brancos infectados por HIV, na proporção de dois para um. Quando foi aplicado o teste X2 para homens ou mulheres com ou sem HIV e brancos ou não brancos, encontrou-se maior número de sujeitos masculinos entre os não brancos. Verificou-se não haver significância entre as associações.
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8.3 Análise Morfológica e Morfométrica
A fim de caracterizar o epitélio nos diferentes tipos de mucosas foram realizadas
análises morfológicas considerando a presença ou ausência de queratina, quantificação
das cristas epiteliais, presença ou ausência das papilas linguais, hiperplasia da camada
basal, exocitose de células inflamatórias, classificação das áreas de acantose, espongiose e
balonização em fraco e forte, bem como, dos aspectos nucleares e citoplasmáticos.
Também foram considerados a espessura do epitélio, a quantidade de camadas celulares, o
diâmetro médio das células epiteliais, a densidade e os tamanhos lineares dos
desmossomos. Estas análises sofreram variações em seu número devido a perda de
material durante o processamento, desta forma os grupos bochechas e língua foram
compostos por onze sujeitos HIV positivos e doze sujeitos HIV negativos, enquanto o
gengiva foi composto por nove sujeitos HIV positivos e dez sujeitos HIV negativos.
8.3.1 Análise Morfológica
a. Soronegativos
a.1 Bochecha
Na análise deste fragmento, em ambos os sexos, percebeu-se que a invaginação
das cristas epiteliais no conjuntivo subjacente, embora rasas, eram mais frequentes do que
no grupo soropositivo. A interface entre epitélio e conjuntivo nessa região apresenta
características mais retilíneas. Comparado com o grupo soropositivo, esse aspecto tornouse mais evidente. Na observação celular percebeu-se o núcleo bem corado,
heterocromatina visível e identificável e nucléolos evidentes. O núcleo apresentou-se com
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aspecto arredondado e algumas vezes “ovalado”; característica esta variando em relação à
morfologia celular. A relação nucleocitoplasmática apresentou proporcionalidade coerente.
As células mantiveram morfologia compatível com suas respectivas camadas, os limites
celulares estiveram bem evidentes, indicativo de espongiose8. Foi comum encontrar o
aspecto de balonização celular e acantose glicogênica em todos os grupos, independente de
sexo ou da doença, ou mesmo da região analisada. Entretanto houve variação na
quantidade desses aspectos; o grupo soronegativo, de maneira geral, apresentou menores
quantidades de células com tais características, conforme pode ser visualizado na prancha
1, figura A.
a.2 Gengiva
Os cortes de gengiva mostraram a camada paraqueratinizada preservada, na
maioria dos casos, a interface entre epitélio e conjuntivo apresentou proeminente
invaginação das cristas epiteliais no conjuntivo subjacente, com maior quantidade e
profundidade de cristas. Os núcleos apresentaram-se arredondados, outras vezes
“ovalados” seguindo a morfologia celular, nucléolos evidentes, heterocromatina em
grumos finos e organizados. O citoplasma apresentou eosinofilia homogênea por toda a
célula, indicando que a trama proteica que constitui o citoesqueleto provavelmente
manteve-se preservada, mostrando um arranjo característico de normalidade. A relação
nucleocitoplasmática manteve a proporcionalidade, as células mantiveram morfologia
compatível com suas respectivas camadas, em algumas regiões os limites celulares
8
Espongiose é o acúmulo de líquido no espaço extracelular na pele ou mucosa que resulta na separação
das células epiteliais. Quando este evento é muito pronunciado pode levar à ruptura dos desmossomos
com subsequente formação de bolhas (ELDER, et al., 1997).
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estiveram bem evidentes, deixando visíveis as pontes intercelulares, denotando a presença
de espongiose leve, conforme pode ser identificado pela prancha 1, figura C.
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Prancha1 Análise morfológica dos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a
2010.
A- Bochecha de indivíduo HIV negativo, 400x, HE.
B- Bochecha de indivíduo HIV positivo, 200x, HE.
C- Gengiva de indivíduo HIV negativo, 200x, HE.
D- Gengiva de indivíduo HIV positivo, 800x, HE.
E- Língua de indivíduo HIV negativo, 400x, HE.
F- Língua de indivíduo HIV positivo, 200x, HE.
Prancha 1.1 Identificação dos eventos de acantose, balonização e espongiose nos
fragmentos de bochecha e gengiva em sujeitos com ou sem HIV necropsiados no
HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
A- Acantose glicogênica na bochecha de indivíduo HIV positivo, 400x imersão.
B- Balonização na bochecha de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
C- Espongiose na bochecha de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
D- Acantose glicogênica na gengiva de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
E- Balonização na gengiva de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
F- Espongiose na gengiva de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
Prancha 1.2 Identificação dos eventos de acantose, balonização e espongiose
fragmento de língua em sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM
FMRP/USP no período de 2007 a 2010. Identificação de papilas linguais e exocitose
células inflamatórias em sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM
FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
no
ou
de
ou
A- Acantose glicogênica na língua de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
B- Balonização na língua de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
C- Espongiose na língua de indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
D- Papilas linguais, tipo filiforme em indivíduo HIV positivo, 400x, imersão.
E- Exocitose de células inflamatórias na gengiva de indivíduo HIV positivo, 400x,
imersão.
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Prancha 1
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Prancha 1.1
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Prancha 1.2
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a. 3 Língua
Na análise do corte de língua percebeu-se epitélio paraqueratinizado,
característico nas papilas fungiformes e ortoqueratinizado nas papilas filiformes, as cristas
epiteliais e conjuntivas evidentes. No cômputo geral, nesse grupo foi possível identificar
facilmente o tipo de papila; estas papilas foram mais frequentes quando comparados com o
grupo HIV positivo. Na observação celular o núcleo apresentou heterocromatina
organizada, nucléolos evidentes, coerência na relação nucleocitoplasma.
O aspecto
citoplasmático apresentou-se homogêneo mostrando um arranjo característico de
normalidade, embora fosse possível encontrar células com aspecto de balonização celular e
com acantose glicogênica. Apenas algumas regiões apresentaram menor afinidade tintorial,
os limites celulares deixaram visíveis as pontes intercelulares entre células vizinhas,
denotando espongiose, conforme pode ser visualizado na prancha 1, figura E.
b. Soropositivos
b.1 Bochecha
Do ponto de vista morfológico o grupo bochecha soropositivo mostrou, para
ambos os sexos, cristas epiteliais e conjuntivas menos pronunciadas, com aspecto mais
retilíneo. O núcleo apresentou-se diminuído, algumas vezes picnótico, com baixa afinidade
tintorial, morfologia externa do núcleo com aspecto amendoado, o citoplasma mostrou-se
pouco corado, com aspecto de diluição dos componentes intracitoplasmáticos algumas
vezes mais evidente ao redor do núcleo, outras vezes disperso por todo o citoplasma,
conferindo o aspecto de desorganização citoplasmática. Os eventos de balonização celular
estiveram presentes, bem como acantose glicogênica. Algumas células tiveram tamanho
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bastante aumentado; o aspecto poliédrico foi parcialmente comprometido tendendo a
características mais arredondadas – característico de acantose glicogênica, a relação
nucleocitoplasma mostrou-se desproporcional e os limites celulares estiveram evidentes,
como pode ser visto na prancha 1, figura B.
b.2 Gengiva
Na análise dos cortes de gengiva houve descamação da camada paraqueratinizada
em algumas regiões. Em ambos os sexos, a invaginação das cristas epiteliais para o
conjuntivo subjacente estava diminuída em quantidade e em profundidade, como ilustrado
na prancha 1, figura D. O núcleo mostrou-se picnótico, cuja cromatina pareceu
desorganizada, com menor afinidade tintorial. O citoplasma mostrou características
indicativas de provável espalhamento do conteúdo, como se a rede proteica que compõe o
arcabouço intracitoplasmático e todo o material ficasse restrito à periferia da célula. Em
algumas regiões as células mostraram-se aumentadas de tamanho, com menor afinidade
tintorial. A relação nucleocitoplasma ficou desproporcional e os limites celulares embora
identificáveis, ficaram pouco evidentes.
b.3 Língua
Na observação do epitélio desta região pôde-se perceber em ambos os sexos, a
presença de epitélio paraqueratinizado nas papilas fungiformes e ortoqueratinizado nas
papilas filiformes, com redução da espessura de ambos visivelmente evidentes. As cristas
epiteliais e conjuntivas apresentaram menor profundidade e quantidade. Em todas as
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80
amostras houve menor frequência das papilas linguais, sendo que em alguns casos elas
praticamente desapareceram. Em relação ao grupo feminino, as papilas apresentaram-se
diferentes, porque em alguns casos, embora estivessem diminuídas em relação ao grupo
soronegativo, foi possível identificar o tipo de papila lingual. Considerando-se os grupos
HIV positivo ou HIV negativo, as papilas linguais foram visualizadas em 100% dos casos
HIV negativo e em 84% dos casos HIV positivo. Ressalte-se que nenhum dos sujeitos nos
quais não foram visualizadas as papilas linguais era marasmático. Os demais aspectos
celulares foram comuns: núcleo picnótico com aspecto desorganizado, menor afinidade
tintorial, citoplasma menos corado, com características desorganizadas, com conteúdo
restrito à periferia da célula. Outras células mostraram relação desproporcional entre
núcleo e citoplasma; apresentaram-se aumentadas, menos coradas, com limite celular
pouco evidente, conforme pode ser visualizado na prancha 1, figura F.
A quantificação das cristas epiteliais (tabela 2), presença ou ausência de
hiperplasia da camada basal (tabela 3), de exocitose de células inflamatórias (tabela 4) e a
quantificação de acantose glicogênica, espongiose e balonização (tabela 5) foram
quantificados e apresentados em tabelas separadas.
Tabela 2 – Comparação do número de cristas epiteliais entre sujeitos com ou sem HIV e
sexo necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
Feminino
Masculino
Bochecha
p = 0,8 X2 = 0,07
Cristas B+ Cristas B3,3
4,1
4
4,1
Gengiva
p = 0,5 X2 = 0,4
Cristas G+ Cristas G4
4,5
4,4
2,5
Língua
p = 1 X2 = 0,001
Cristas L+ Cristas L4,3
4,5
4,6
4,7
Quanto ao número de cristas no corte de bochecha, o grupo bochecha negativo,
(B-), apresentou maior média, no corte de gengiva, o grupo gengiva positivo (G+)
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81
apresentou maior média e no grupo língua foi o língua negativo (L-). Considerando os
fragmentos isoladamente o grupo língua teve a maior média de cristas epiteliais quando
comparado com os outros fragmentos.
Foram identificados somente dois casos de presença de hiperplasia basal. Ambos
no grupo língua, sem distinção da presença ou ausência da infecção, conforme apresentado
na tabela 3.
Tabela 3 – Análise da presença ou ausência de hiperplasia da camada basal entre pacientes
com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Bochecha
Grupos
Presente
Ausente
Hiperpl
B+
0
11
Gengiva
Hiperpl B0
12
Hiperpl
G+
0
9
Hiperpl G0
10
Língua
p= 1 X2 = 0,04
Hiperpl
Hiperpl LL+
1
1
10
11
Considerando cada fragmento, a exocitose de células inflamatórias (tabela 4) foi
menos freqüente na bochecha, com maior manifestação entre o grupo HIVpositivo,
entretanto não foi identificada diferença estatística. Na gengiva a exocitose de células
inflamatórias foi mais comum, sendo estatisticamente diferente, e mais presente no grupo
HIV positivo. Quanto ao grupo língua a exocitose de células inflamatórias não se
manifestou no grupo HIV negativo e no grupo HIV positivo apenas metade dos pacientes
apresentaram células inflamatórias atravessando o epitélio.
Tabela 4 – Análise da presença ou ausência de exocitose de células inflamatórias na
bochecha, gengiva e língua de pacientes com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e
FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
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Grupos
Presente
Ausente
Bochecha
p= 0,5 X2 = 0,3
Exoc B+
Exoc B5
4
6
8
Gengiva
p= 0,03 X2 = 8,9
Exoc G+
Exoc G7
1
2
9
Língua
p= 0,02 X2 = 8,8
Exoc L+
Exoc L6
0
5
12
Os aspectos relacionados a acantose glicogênica, espongiose e balonização foram
apresentados na tabela 5, para bochecha, 6 para gengiva e 7 para língua.
A análise da acantose glicogênica, espongiose e balonização celular na bochecha
mostrou que em relação à intensidade entre paciente HIV positivo e HIV negativo não houve diferença estatística, sendo que o grupo HIV positivo apresentou maior intensidade e
extensão considerada a freqüência de ocorrência nos grupos “fraco e forte”.
A espongiose foi mais intensa no grupo HIV positivo e mais extensa no grupo
HIV negativo.
A balonização foi tanto intensa, quanto extensa em ambos os grupos.
Na gengiva a acantose glicogênica não foi significativa entre os grupos HIV positivo ou HIV negativo e foi classificada em “fraca” tanto em intensidade, quanto em extensão.
A espongiose na gengiva foi mais presente e de maior intensidade e extensão no
grupo HIVpositivo.
Já a balonização foi mais intensa e mais extensa no grupo HIV negativo.
Quanto a língua a acantose glicogência não mostrou diferença significativa, sendo
mais intensa e mais extensa no grupo HIV negativo, entretanto em ambas as análises a
classificação “fraca” foi a mais freqüente.
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83
A espongiose não foi significante na língua considerando a intensidade e foi mais
extensa no grupo HIV positivo.
A balonização foi mais intensa e mais extensa no grupo HIV negativo, porém não
houve significância.
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84
Tabela 5 – Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização, quanto à intensidade e extensão no epitélio da bochecha de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
N
Acantose glicogênica
Espongiose
Balonização
Intensidade
Extensão
Intensidade
Extensão
Intensidade
Extensão
p= 0,05 X2 = 3,7
p= 0,05 X2 = 3,6
p= 0,2 X2 = 1,1
p= 0,5 X2 = 0,4
p= 0,9 X2 = 0,09
p= 0,3 X2 = 0,9
Intens+
Intens-
Exten+
Exten-
Intens+
Intens-
Exten+
Exten -
Intens+
Intens -
Exten+
Exten -
Fraco
8
12
5
10
7
10
4
6
2
2
0
1
Forte
3
0
6
2
4
2
7
6
9
10
11
11
*Esta análise foi constituída por doze pacientes do sexo feminino e onze do sexo masculino.
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Tabela 6 – Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização, quanto à intensidade e extensão no epitélio da gengiva de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
N
Acantose glicogênica
Intensidade
Intens+
Espongiose
Extensão
Balonização
Intensidade
Extensão
Intensidade
Extensão
p= <0,05 X2 = 15.3
p= 0,07 X2 = 3,2
p= 0,9 X2 = 0,02
p= 0,6 X2 = 0,3
Intens-
Exten+
Exten-
Intens+
Intens-
Exten+
Exten -
Intens+
Intens -
Exten+
Exten -
Fraco
9
10
9
10
1
10
0
3
6
7
1
2
Forte
0
0
0
0
8
0
9
7
3
3
8
8
*Esta análise foi constituída por oito pacientes do sexo feminino e onze do sexo masculino.
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Tabela 7 – Frequência dos eventos de acantose glicogênica, espongiose e balonização, quanto à intensidade e extensão no epitélio da língua de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
N
Acantose glicogênica
Espongiose
Intensidade
Extensão
p= 0,7 X2 = 0,2
p= 0,9 X2 = 0,009
Intens+
Intensidade
Balonização
Extensão
Intensidade
Extensão
p= 0,05 X2 = 7,7
p= 0,5 X2 = 0,5
p= 0,9 X2 = 0,04
Intens-
Exten+
Exten-
Intens+
Intens-
Exten+
Exten -
Intens+
Intens -
Exten+
Exten -
Fraco
9
9
9
10
11
12
4
11
2
1
1
1
Forte
2
3
2
2
0
0
7
1
9
11
10
11
*Esta análise foi constituída por doze sujeitos do sexo feminino e onze do sexo masculino
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8.3.2 Análise Morfométrica
8.3.2.1 Espessura
A espessura do epitélio oral foi analisada considerando os fragmentos por região
de mucosa, bem como presença ou ausência de HIV, sendo que os fragmentos foram assim
denominados: bochecha HIV positivo (B+); bochecha HIV negativo (B-); Gengiva HIV
positivo (G+); Gengiva HIV negativo (G-); língua HIV positivo (L); língua HIV negativo
(L-). Quando foram separados por sexo, foram acrescentadas as iniciais F para o grupo feminino e M para o grupo masculino.
Os dados foram considerados em média Gaussianos, foram comparados entre
todos os grupos considerando feminino e masculino com HIV ou sem HIV, feminino com
ou sem e masculino com e sem a infecção (F+/M+; F-/M-; F+/F-; M+/M-) e apresentados
na tabela 8.
Na análise média a média as maiores espessuras foram encontradas no grupo
bochecha masculino positivo, seguidos do grupo bochecha feminino negativo; houve
diferenças significantes tanto entre o sexo quanto entre presença ou ausência da infecção
com p<0,01.
Quando foi comparado o grupo gengiva entre sexo, presença ou não de Aids,
foram encontradas diferenças significativas, sendo o grupo GM+ foi o mais espesso,
seguido do grupo GF+.
A análise da espessura para o grupo língua mostrou diferenças significativas,
sendo o grupo LF+ o mais espesso.
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88
Tabela 8 – Comparação entre espessura do epitélio, número de camadas e tamanho médio das células dos fragmentos de bochecha, gengiva e
língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM ou FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
HIV positivo
N
HIV negativo
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
6
6
6
6
Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua
Espessura (µm) 271,5*
297,7
351,0
348,6*
307,3
313,7
342,5*
256,8
310,1
290,8*
211,2
261,6
Número de ca- 22,4
26
25,1
27,4
26,2
23,1
28,1
21,7
23,7
25,4
16,1
21.9
11,4
14
12,7
11,7
13,6
12,2
11,8
13
11,5
13
12
madas
Diâmetro médio 12,1
das células (µm)
*p < 0.01 (O grupo gengiva feminino foi composto por 4 pacientes em cada grupo)
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89
8.3.2.2 Número de Camadas Celulares
Os dados relativos ao número de camadas celulares foram considerados em média
Gaussianos, com diferenças significantes (tabela 8).
No grupo bochecha, o BF- apresentou maior quantidade de camadas celulares,
apesar de não ser a mais espessa. Indicando que a espessura está correlacionada não só
com o número de células, mas também com o tamanho delas.
O grupo GM- apresentou o menor número de camadas celulares.
O grupo língua mostrou-se intermediário em relação ao número de camadas,
apesar de LF+ ter obtido a maior espessura do grupo e de todos os fragmentos em
conjunto.
A associação entre número de células e espessura epitelial e número de camadas
celulares mostrou que a LF+ teve maior espessura, enquanto que a BF- apresentou maior
número de células. Na gengiva, o GM- mostrou o menor número de camadas celulares.
8.3.2.3 Diâmetro das células
A associação entre número médio de camadas celulares e espessura epitelial
permitiu inferir o diâmetro médio das células nos diferentes tipos de epitélios, dividindo-se
a espessura pelo número de camadas celulares, conforme tabela 8.
Quanto ao diâmetro da célula, associado com a presença ou ausência da doença,
percebeu-se que do ponto de vista morfométrico, os dados foram significantes, nos grupos
bochecha e língua, sendo que LF+ apresentou o maior diâmetro médio, seguido da LM+.
A comparação dos números absolutos sugere que o grupo HIV positivo teve maior
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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90
diâmetro das células, exceto no grupo gengiva.
8.4.4 Morfometria dos desmossomos
A análise dos cortes semifinos permitiu a identificação e quantificação do estrato
espinhoso e dos desmossomos. A identificação foi confirmada pela utilização da reação de
imuno-histoquímica, utilizando-se o anticorpo desmogleína 3 e a quantificação dos
desmossomos foi expressa na tabela 9. A reação de imuno-histoquímica foi demonstrada
na prancha 2. O grupo HIV negativo está distribuído nas figuras superiores e o HIV
positivo nas figuras inferiores, assim identificados: bochecha - figuras A e B, gengiva –
figuras C e D e língua E e F.
O grupo HIV negativo, em todos os fragmentos, expressou maior quantidade de
desmogleína do que os HIV positivo (prancha 2). Nos aumentos de 1000x é possível
identificar o aspecto puntiforme dos desmossomos (prancha 3).
Em relação à quantificação dos desmossomos, considerando a presença ou
ausência da doença, os dados denotam que não houve significância em relação à doença,
somente as comparações entre os grupos BF-/BM- foram significativas no grupo bochecha.
Nenhuma comparação foi significante no grupo gengiva. Os dados denotaram significância
para o grupo língua, porém devido a suas variações não foi possível identificar a influência
nem do sexo e nem da doença (LM+/LM- e LF-/LM-). Numa análise geral o grupo HIV
positivo apresentou proporcionalmente maiores quantidades de desmossomos. Quando
separados por sexo, identificou-se a tendência do grupo feminino apresentar maiores
quantidades.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
91
Prancha 2
Imuno-histoquímica para desmogleína nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010
A - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 400x.
B - Bochecha de indivíduo HIV positivo, 400x.
C - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 400x.
D - Gengiva de indivíduo HIV positivo, 400x.
E - Língua de indivíduo HIV negativo, 400x.
F - Língua de indivíduo HIV positivo, 400x.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
92
Prancha 2
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93
Tabela 9 – Quantificação dos desmossomos em ML e MET e tamanho médio dos desmossomos nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Grupos
HIV positivo
N
HIV negativo
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
6
6
6
6
Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua Bochecha Gengiva Língua
Nº desmossomos
34,5
38,6
35,1
35,4
36
30
40,7
33,7
30,7
33,8
37,9
35,7
30,8
43,5
22
20,9
26
23,8
25
27
34
20
28,3
31,8
277
288,4
331,3
338,4
346,9
329,7
289
359
312,3
328,4
394,4
341,9
ML
Nº desmossomos
MET
Tamanho
médio
dos desmossomos
(nm)
(p< 0,05)
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94
Semelhantes comparações foram realizadas para o grupo número de desmossomos na
MET. Não foram identificadas significâncias estatísticas, entretanto, denotam a tendência de
influência do sexo, pois o grupo feminino mostrou-se na maioria das vezes com maior
quantidade de desmossomos.
Comparando os achados entre a análise pela ML e pela MET, percebeu-se que os
números foram maiores na ML. Este resultado pode ser explicado pelo tamanho do campo
microscópico, que na ML é maior, permitindo a localização média do estranho espinhoso com
segurança. Na MET a quantificação dos desmossomos teve limitações, tais como a
impossibilidade de identificar a região média do estrato espinhoso com segurança, o tamanho
do campo, a região da junção localizar-se sobre as hastes da tela, (impossibilitando a
contagem) além da presença de artefatos que eventualmente impossibilitaram a quantificação.
Em relação à medida dos demossomos, a média dos grupos foi apresentada na tabela
9 (p < 0,05). A prancha 4 ilustra a análise dos desmossomos quanto ao tamanho e à quantidade; as imagens superiores são do grupo HIV negativo e as inferiores do grupo HIV positivo.
Nesta análise, considerando-se a presença ou a ausência da doença, o grupo
gengiva negativo apresentou o maior tamanho de desmossomo. Quando separados por sexo
o grupo GM- obteve o maior valor, seguido da GF-, tendência esta seguida pelo grupo
GM+. No grupo bochecha o maior tamanho foi encontrado no grupo BM+ e no grupo
língua foi LM-. Os dados denotam a tendência de sujeitos HIV negativos apresentarem
maior tamanho de desmossomos.
Quando foram comparados grupo a grupo, as análises mostraram-se significativas
para os grupos BF+ / BM+; GF+/GF-; GF+/GM-; LF-/LM-.
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95
Prancha 3
Imuno-histoquímica para desmogleína nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua de
sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a
2010
A - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 1000x.
B - Bochecha de indivíduo HIV positivo, 1000x.
C - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 1000x.
D - Gengiva de indivíduo HIV positivo, 1000x.
E - Língua de indivíduo HIV negativo, 1000x.
F - Língua de indivíduo HIV positivo, 1000x.
Prancha 4
Quantificação dos desmossomos utilizando a MET nos fragmentos de bochecha, gengiva e
língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período
de 2007 a 2010
A - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 3000x.
B - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 3000x.
C - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 3000x.
D - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 3000x.
E - Língua de indivíduo HIV negativo, 3000x.
F - Língua de indivíduo HIV negativo, 3000x.
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96
Prancha 3
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Prancha 4
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98
Prancha 5
Medida dos desmossomos utilizando a MET nos fragmentos de bochecha, gengiva e língua
de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007
a 2010.
A - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 30000x.
B - Bochecha de indivíduo HIV positivo, 30000x.
C - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 300000x.
D - Gengiva de indivíduo HIV positivo, 30000x.
E - Língua de indivíduo HIV negativo, 30000x.
F - Língua de indivíduo HIV positivo, 30000x.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
99
Prancha 5
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
100
8.5 Análise Imuno-histoquímica
8.5.1 Desmogleína
A identificação dos desmossomos em parafina foi realizada por meio da técnica
de imuno-histoquímica utilizando-se a proteína desmogleína 3. Na observação das imagens
pôde-se perceber que o grupo HIV negativo (fig. A, C, E) teve maior expressão da desmogleína quando comparado com o grupo HIV positivo (fig. B, D, F); esta tendência foi seguida em todos os fragmentos, conforme foi visualizado pela prancha 2.
No aumento de 1000x é possível identificar o aspecto puntiforme dos desmossomos nos limites celulares, identificado nos diferentes fragmentos da prancha 3.
8.5.2 Células de Langerhans
A abordagem das células de Langerhans foi realizada por meio da técnica de imuno-histoquímica, quando foram identificadas e quantificadas as células de Langerhans nos
fragmentos das diferentes mucosas. Os dados relativos ao número de células de Langerhans foram analisados entre os grupos HIV positivos e HIV negativos em cada fragmento
(tabela 10). Do ponto de vista topográfico as células de Langerhans encontraram-se próximas às cristas.
Em todas as análises, independente do fragmento, não foram encontradas diferenças
estatísticas em nenhum dos grupos, embora os grupos HIV negativos tenham apresentado
maior quantidade de células Langerhans em relação aos grupos HIV positivos. Devido à
presença de outliers, optou-se por apresentar também os dados em gráfico (1) para esta
análise.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
101
Tabela 10 - Comparação da quantidade de células de Langerhans no grupo bochecha, gengiva e língua entre presença ou ausência de HIV de sujeitos necropsiados no HC/UFTM e
FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Bochecha
Gengiva
Língua
Med. (Mín. – Máx.)
HIV positivos
12 (0-96)
1 (0-129)
6,5 (0-66)
HIV negativos
22 (3-106)
10 (0 – 40)
19 (2-55)
Gráfico 1 – Comparação da quantidade de células de Langerhans nos grupos bochecha,
gengiva e língua entre sujeitos HIV positivo ou HIV negativo necropsiados no HC/UFTM
e FMRP/USP no período de 2007 a 2010.
Nas imagens da prancha 6, os sujeitos HIV negativos podem ser identificados pelas
letras A, C e E. Os HIV positivos pelas letras B, D e F. Na observação das imagens pôdese perceber que no grupo HIV negativo houve maior expressão da proteína em comparação
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
102
com o grupo HIV positivo. Em relação às regiões investigadas de maneira geral, o grupo
gengiva reagiu mais intensamente do que o grupo língua, embora tenha apresentado menor
quantidade de fragmentos (quatro em cada grupo feminino).
Não foram identificadas diferenças estatísticas, quando foram separados por sexo,
embora no grupo bochecha e língua, os sujeitos do sexo feminino apresentaram maior
quantidade do que o grupo masculino e na gengiva foram os do sexo masculino.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
103
Prancha 6
Quantificação das células de Langerhans por meio de imunomarcação para CD1a, nos
fragmentos de bochecha, gengiva e língua de sujeitos com ou sem HIV necropsiados no
HC/UFTM e FMRP/USP no período de 2007 a 2010. Imunohistoquímica – CD1a - 1600x.
A - Bochecha de indivíduo HIV negativo, 1600x.
B - Bochecha de indivíduo HIV positivo, 1600x.
C - Gengiva de indivíduo HIV negativo, 1600x.
D - Gengiva de indivíduo HIV positivo, 1600x.
E - Língua de indivíduo HIV negativo, 1600x.
F - Língua de indivíduo HIV positivo, 1600x.
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Prancha 6
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9 Discussão
______________________________________________________________________
... É preciso ter sonho sempre
Quem traz na pele esta marca
Possui a estranha mania
De ter fé na vida...
Milton Nascimento/ Fernando Brant
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A média de idade dos sujeitos com sorologia positiva para HIV, no presente
estudo foi de 41.7 (6,5) anos, bem abaixo da expectativa média de vida da população
brasileira em geral que é de 73, 1 anos (GABE, ALMEIDA , SIQUEIRA, 2009).
Quando foram comparadas as idades dos grupos feminino e masculino com
sorologia positiva ou negativa, verificou-se não haver diferença estatisticamente
significante entre idade, sexo, presença ou não de HIV(p=0.06). Contudo, a média de idade
no grupo feminino soropositivo esteve em consonância com outros estudos (CAVELLANI,
2009; SILVA, 2009; ROCHA, 2010).
Cabe aqui ressaltar que a expectativa de vida no grupo soropositivo depende da
idade em que houve a contaminação, quando foi iniciada a sintomatologia, se o sujeito
estava ou não em tratamento com a terapia antiretroviral. Um estudo realizado em países
desenvolvidos mostrou que os pacientes diagnosticados por volta dos 25 anos que usavam
a terapia teriam expectativa de vida próxima de 77,7 anos, diferença de cinco meses para a
expectativa de vida da população em geral. No Brasil, de modo geral, a expectativa de vida
de um indivíduo acometido pela Aids, que esteja em tratamento antiretroviral e que tenha
sido diagnosticado mais cedo, tende a ser semelhante ao das pessoas com sorologia
negativa (KAHN REUTERS, 2008).
Todavia, vale a pena lembrar que o ganho, em termos de anos de vida, obtido pelo
grupo soropositivo, deve-se também aos esforços envidados de organizações
governamentais e não governamentais no intuito de ampliar o acesso aos métodos
preventivos, melhorar a qualidade, bem como aumentar a expectativa de vida neste grupo
populacional. De forma que mais pessoas tiveram e continuam tendo acesso à terapia
antiretroviral de maneira continuada, com maior facilidade, o que estimula a adesão
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ao tratamento.
Consequentemente os números tendem a convergir para melhores
resultados. Vale lembrar que ao final dos anos 1980 a expectativa de vida após o
diagnóstico de Aids era em média 5,1 meses de vida; na metade da década de 90 esses
números subiram para aproximadamente 5 anos de sobrevida. Ressalte-se que naquele
período o tratamento para Aids ainda era bastante incipiente (MARINS et. al, 2003).
Quando a análise da idade foi separada por sexo e sorologia positiva ou não para
HIV, percebeu-se que embora a média de idade feminina se mantivesse mais alta do que a
masculina, ainda é muito baixa em relação à expectativa de vida da população em geral,
que segundo dados do IBGE alcançou 73,1 anos. O grupo feminino tem expectativa de
vida ao nascer de 77 anos, enquanto que os homens, 69,4 anos; entretanto não foram
encontradas diferenças significantes (GAIER, 2010).
Porém é válido ressaltar que a média de idade no grupo soropositivo tem sofrido
alterações ao longo dos anos; nos anos 1980 a faixa etária variou de 20 a 49 anos; na
década de 90 observou-se não só o aumento da faixa etária, que atingiu 30 a 39 anos, bem
como aumento da transmissão entre heterossexuais e também no grupo feminino. Houve
ainda notável aumento da incidência de sorologias positivas entre homens na faixa etária
de 40–59 anos neste período. O grupo feminino mais intensamente afetado tinha entre 25 e
39 anos, entretanto houve aumento do número de casos em todas as faixas etárias,
atingindo recentemente mediana de 35 anos (FONSECA & BASTOS, 2007).
A média de idade encontrada no presente estudo esteve pouco acima da média de
outros estudos realizados em necropsias de pacientes com sorologia positiva ou negativa
para HIV em nossa região (CAVELLANI, 2009; ROCHA, 2010, SILVA, 2009).
Quando foi considerado o gênero e a causa de morte percebeu-se que não há
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diferenças significativas. Entretanto, acredita-se que esta falta de significância seja
justificada pelo número de pessoas em cada grupo. Houve uma tendência de predomínio da
causa de morte infecciosa no grupo soropositivo. Outros estudos mostraram ser esta causa,
de fato, importante para este grupo, como mostrou Guimarães (2010) numa revisão que
correlacionou várias pesquisas acerca das causas de morte associadas a pacientes HIV
positivos.
Na análise do IMC os sujeitos soronegativos alcançaram maior IMC (23.98
Kg/m2) do que os soropositivos (22.38 Kg/m2), concordando com outros estudos na mesma
linha de investigação, entretanto os testes bilaterais não mostraram significância estatística
(ROCHA, 2010).
Há que se considerar que apesar de não haver uma significância estatística entre
os indivíduos com ou sem HIV, a Imunodeficiência Adquirida tem como consequências
deficiências nos mecanismos de percepção da fome e alimentação, oriundas de alterações
ao longo do trato digestório, que poderiam culminar em subnutrição (MONTEIRO et al.,
2000).
De maneira geral a desnutrição pode ocorrer por deficiência de transporte, de
aporte ou ainda pela não utilização dos nutrientes. De acordo com Cunha et al. (1998),
Kotler (2000) a desnutrição9 é a complicação mais comum no HIV/Aids, até por sua
característica multifatorial que pode contribuir para o aumento da morbidade e da
mortalidade.
Os dados do presente estudo indicaram que na maioria dos casos os sujeitos
9
De acordo com a AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, desnutrição é um estado de anormalidade
bioquímica, funcional e/ou anatômica do organismo, causada pela pouca alimentação ou alimentação
excessiva com inadequado aproveitamento de nutrientes essenciais (2003).
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
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encontravam-se normonutridos. Entretanto, há que se considerar esse dado com
parcimônia, uma vez que se classificou unicamente com base na relação entre peso e
altura, quando sabe-se que a avaliação nutricional envolve um conjunto de parâmetros, tais
como pregas cutâneas, medidas circuferenciais do braço, exame de bioimpedância,
indicadores bioquímicos, além de exame físico, história nutricional, socioeconômica e
clínica.
Nesta pesquisa, acredita-se que a associação com outras infecções possa ter
desencadeado fenômenos edemaciantes, que podem ter mascarado a subnutrição no grupo
HIV positivo.
A subnutrição é um tipo de desnutrição que pode ser classificada em subnutrição
proteicoenergética do tipo marasmo ou do tipo kwashiokor, sendo a primeira relacionada à
desnutrição crônica e a segunda relacionada com a síndrome da resposta de fase aguda,
com edema, além de outras causas infecciosas e ou traumáticas.
Ao ser estabelecida a correlação entre idade e IMC, percebeu-se que, embora não
exista necessariamente uma linearidade entre IMC e idade, esperava-se encontrar uma
tendência positiva com o aumento da idade, pelo ganho de peso decorrente do aumento da
massa gorda, contudo os dados sugerem, para esse grupo, uma tendência oposta. No
presente estudo esta tendência só foi positiva quando foi analisado o IMC no grupo HIV
positivo, que confere com os estudos de Rego et al., 2007.
Para a análise da variável cor, devido às dificuldades de categorização, bem como
das variáveis epidemiológicas relacionadas com a cor, optou-se por uma classificação
genérica. Isto porque em concordância com as afirmações de Ayres (2007), não há uma
uniformidade acerca desta questão, uma vez que estão implícitos no conceito cor aspectos
determinados socioculturalmente, além da dificuldade de se estabelecer um consenso
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acerca de qual categoria selecionar (cor, raça, etnia, negro, preto ou afrodescente), origem
da classificação (auto ou heteroidentificação), faz-se necessário ainda, considerar a
fragilidade dos registros desse tipo de dados, bem como os aspectos de estratificação social
implícitos. Por este motivo optamos por utilizar o parâmetro branco e não branco (CHOR,
2007; DREW, 2007; PAIXÃO, LOPES, 2007; TRAVASSOS, 2007).
A análise entre cor e presença ou ausência de HIV não se revelou significativa,
embora 33,3% dos sujeitos tenham sido incluídos no grupo “não brancos e HIV positivos”.
Neste momento torna-se cabível interpor uma reflexão acerca da associação entre a
epidemia e a população não branca, haja vista que para alguns pesquisadores esta
associação reflete os padrões de desigualdade social vigente no país, oriunda de contextos
sociopolíticos que permearam toda a história de desenvolvimento deste país. Além do
mais, há que se interpretar com bastante parcimônia a veracidade dos dados quantitativos
quando não são analisadas as influências sociopolíticas do contexto social onde eles foram
produzidos como defendido por Fry et. al, 2007.
Compete neste momento estabelecer uma reflexão, erigida da observação dessa
pandemia no país e em outras localidades: a associação com a cor não poderia transcrever
um viés que viria contaminado pelas injustiças sociais, pelo contexto sociopolítico e
econômico onde as pessoas negras estão inseridas? (BARATA, 2007).
Ressalte-se que no presente estudo não foi encontrada associação com a origem
étnica, além do mais, a questão da racialização da Aids tem sido interpretada como um
elemento novo e preocupante na dinâmica sociopolítica da epidemia. Quando foi incluída
a variável sexo nesta associação não foram observados valores significativos.
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Análise Morfológica
Nesta análise foram encontradas características condizentes com a literatura, em todos
os grupos. No grupo HIV negativo os dados mostraram que no grupo bochecha, o epitélio
encontrado foi não queratinizado. Na gengiva a camada paraqueratinizada manteve-se presente, embora houvesse descamação desta camada no grupo HIV positivo. A paraqueratinização é marcada pela transição incompleta dos componentes intracelulares com lise parcial
das organelas intracitoplasmáticas, bastante comum no epitélio gengival (CATE, 2008;
MACKENZIE, BINNIE, 1983).
A interface entre epitélio e conjuntivo subjacente mostrou um aspecto mais
retilíneo, sem formação de cristas profundas no grupo bochecha. A quantificação das
cristas não mostrou diferenças significativas entre todos os grupos. Com relação a
profundidade, a gengiva mostrou cristas mais profundas.
Na língua foi encontrada paraqueratinização nas papilas fungiformes e
ortoqueratinização nas papilas filiformes (KATCHBURIAN, ARANA, 2004).
Segundo Emory et al., (2000), normalmente a camada basal é constituída por uma
a três camadas de células. A excessiva proliferação da camada basal ocorre a fim de
compensar o aumento da perda celular na superfície, tornando esta camada hiperplásica.
Considera-se hiperplasia da camada basal quando esta passa a ocupar uma porção superior
a 15% da espessura do epitélio. Esta hiperplasia é comum em epitélio estratificado do
esôfago, em resposta a agressões, principalmente no refluxo gastroesofágico. Neste estudo
apenas dois casos se enquadraram nesta característica (FENOGLIO – PREISER, 1998;
STERNBERGER, 1997).
A exocitose de células inflamatórias é caracterizada pela migração de células
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inflamatórias no epitélio. A gengiva foi o grupo que apresentou maior freqüência deste
evento, porém associada a presença de inflamação no conjuntivo subjacente (FENOGLIO
– PREISER, 1998).
De acordo com Sternberg (1997) eventos como acantose, espongiose e
balonização celular são respostas celulares inespecíficas a agressões e/ ou inflamações. A
acantose pode ocorrer por acúmulo de glicogênio ou outro fluido no citoplasma, levando
ao aumento da espessura epitelial as custas de edema celular.
Para Odze et al. (2003) a acantose glicogênica representa um espessamento focal
do epitélio estratificado devido ao acúmulo de glicogênio intracitoplasmático.
A espongiose segundo Cohen et al. (1997) é o acúmulo de fluido no espaço
extracelular que pode resultar na separação das células epiteliais e o epitélio adquire o
aspecto de esponja do ponto de vista microscópico. Morfologicamente trata-se de edema
intercelular, caracterizado pela ocorrência de espaços entre as células epiteliais.
A balonização celular, presente em todas as regiões analisadas em nosso estudo,
foi descrita por Dias et al. (2000) na língua como sendo encontrado em epitélios com
características clinicamente normais, sem associação com alterações nucleares e/ou
hiperparaqueratose. No esôfago a balonização celular, denominada por Jessurum et al.
(1988) de células em balão ou balonizadas é um achado característico e decorre de
acúmulo de proteínas plasmáticas. Para estes autores a balonização celular é um achado
comum decorrente de agressões inespecíficas.
As células apresentaram coerência morfológica em suas respectivas camadas, com
aumento do tamanho em direção a superfície (KATCHBURIAN, ARANA, 2004;
ZHANG, 2001).
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Análise de alterações nucleares e citoplasmáticas também foi descrita por Dias
(1998) em estudos onde foram pesquisadas características histológicas e citológicas do epitélio da cavidade oral. Dias et al (2000) analisaram alterações nucleares e citoplasmáticas
encontradas na língua de pacientes necropsiados. Os achados descritos pelos autores são
semelhantes aos observados em nosso estudo.
No grupo soropositivo as alterações citoplasmáticas de baixa afinidade tintorial,
podem, em parte, se relacionarem ao aumento volumétrico celular excessivo devido ao
efeito citopático do vírus, pois o desequilíbrio iônico tenderia a atrair água para o
interior da célula, acarretando tal alteração (VOSS et al., 1996).
Análise Morfométrica
Vários estudos têm utilizado a morfometria desde a década de 1950 como um
importante colaborador na análise celular, intracelular e tecidual. A partir do final da
década de 1980 foi inserida a morfometria computadorizada como uma ferramenta de
pesquisa, desde então as técnicas de análise de imagens conquistaram sua cadeira cativa no
cenário da pesquisa científica (GOLDSBY, STAATS, 1963; OGDEN, COWPE, WIGHT,
1997; SILVERMAN, BECKS, FARBER, 1958; COWPE, LONGMORE, GREEN, 1985).
Nesta pesquisa a morfometria foi utilizada a fim de quantificar a espessura epitelial, número de células, tamanho de células, o número e tamanho dos desmossomos e das
células de Langerhans.
Quanto à espessura epitelial, os grupos bochecha e língua foram os mais espessos,
entretanto estes achados, em sua maioria, se encontraram no grupo HIV positivo. O epité-
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lio destas regiões é classificado como dos mais espessos de maneira geral (ZHANG, 2001;
KATCHBURIAN, ARANA, 2004; GUIMARÃES, et al., 2007). Entretanto, a maior espessura do epitélio encontrada no grupo HIV positivo em nosso estudo diverge de outros autores, inclusive em estudos realizados em nossa região (CAVELLANI, 2009; ROCHA,
2010). Ressalte-se que mesmo no grupo gengiva os cortes mais espessos encontraram – se
no grupo HIV positivo. Os dados mostram que o grupo masculino, na maioria das comparações mostrou-se mais espesso.
Em relação ao número de camadas celulares o grupo HIV positivo apresentou
maior número de camadas em todos os cortes, exceto no BF-.
Quando se buscou a associação entre espessura epitelial e número de camadas celulares, o grupo BF- teve maior número de camadas, mas não a maior espessura, indicando
uma tendência de que a espessura não necessariamente estaria relacionada com o aumento
do número de camadas, ou seja, com a hiperplasia e sim com o tamanho das células como
colocado por Silva (2009). Na análise morfológica não foi identificada a presença de hiperplasia da camada basal.
O grupo GM- teve o menor número de camadas.
No que tange ao diâmetro médio celular, no presente estudo, a maioria as células
do grupo HIV positivo mostraram-se maiores, embora não tenha sido identificada diferença estatística entre os tais valores. De acordo com a literatura, este aumento ocorreu em
razão das características próprias da doença, que está associada à entrada de íons K+ e Na+
nas células infectadas. O aumento do fluxo iônico permite maior entrada de água a fim de
equilibrar a osmolaridade celular, culminando com o aumento do tamanho celular
(CHOIN, et al., 1998; VOSS, et al., 1996).
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Pesquisas em epitélios de outras regiões (colo uterino, esôfago e pele) que buscaram analisar a relação de alterações epiteliais com a AIDS encontraram maior número de
camadas celulares no grupo HIV negativo (CAVELLANI, 2009; ROCHA, 2010).
A análise dos cortes semifinos permitiu a identificação e a quantificação de estruturas juncionais no limite celular entre células contíguas, pois a espessura do corte é suficientemente delgada, proporcionando resolução de imagem suficiente para identificar as junções epiteliais de células da mucosa oral. A aplicação da proteína desmogleína 3, que é
uma das proteínas da placa dos desmossomos, veio ratificar a identificação de tais junções.
A literatura identifica a desmogleína 3 como uma das principais caderinas da placa desmossomal, bem como sua expressão nas células da mucosa oral (BONÉ, et al., 2003;
GARROD, MERRITT, NIE, 2002; GREEN, GAUDRY, 2000; CLAUSEN et al., 1986).
A observação dos cortes mostrou um aspecto retilíneo da desmogleína no limite
celular. De acordo com Chitaev et al. (1998) a característica deve-se ao fato de ser esta
uma proteína da placa desmossomal. Além do fato de existir uma grande quantidade de
desmossomos por célula.
Em relação à quantificação dos desmossomos na ML, considerando a presença ou
ausência da doença, o grupo HIV negativo apresentou proporcionalmente maiores quantidades de desmossomos em suas células, em relação ao HIV positivo. Quando foram separados por sexo, sem considerar a infecção, houve uma tendência de os indivíduos do sexo
feminino apresentarem maiores quantidades em relação ao masculino.
Na análise morfométrica com a utilização da microscopia eletrônica a influência
do gênero foi confirmada, pois, o sexo feminino teve maiores quantidades de desmossomos
do que o masculino em todas as análises.
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Quando foi analisado o tamanho dos desmossomos percebeu-se na maioria dos
casos que o grupo HIV negativo apresentou os maiores desmossomos. O grupo gengiva de
maneira geral apresentou-se com os maiores valores. Provavelmente esteja correlacionado
com aspecto funcional, uma vez que esta é uma mucosa mastigatória sujeita a abrasão
frequente. Esse padrão foi seguido pela língua, provavelmente por suas características
locorregionais e de exposição a agentes físicos, químicos e térmicos. A bochecha obteve
valores menores, provavelmente também decorrentes de características locais como a
flexibilidade, extensibilidade e menor intensidade de atrito.
Quando foram separados por sexo, percebeu-se diferença significante no grupo
masculino tanto para soropositivos quanto para soronegativos, sendo que o maior tamanho
foi encontrado no grupo masculino HIV negativo.
Quando foram comparados considerando presença ou ausência de HIV, bem
como a região, o grupo GM- obteve o maior valor.
Os tamanhos dos desmossomos foram classificados segundo Ghadially et al.
(1995) em: normal, grandes e gigantes, sendo normais aqueles que apresentam até 500 nm,
grandes aqueles que variam de 500 a 1000 nm e gigantes são aqueles maiores que 1000
nm.
As variações de tamanho encontradas no presente estudo estiveram, em todos os
cortes, dentro dos padrões de normalidade em concordância com a classificação de
Ghadially (1995).
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Análise Imuno-histoquímica
Em relação às células de Langerhans, a positividade para CD1a foi mais intensa
na gengiva, independente de qualquer variável, enquanto a língua teve a menor expressão,
independente das variáveis. Quando foi considerada a presença ou ausência do HIV, os
dados mostraram que o grupo HIV positivo apresentou significativamente menor expressão
de CD1a por fragmento. Estes dados se mantiveram nas três regiões analisadas. O grupo
feminino apresentou maior positividade para CD1a, indicando maior quantidade de células
de Langerhans, particularmente as soronegativas. Cabe lembrar que nos casos HIV
positivo, a subnutrição é uma complicação freqüente, que pode diminuir a capacidade do
sistema imune e justificar a diminuição das células de Langerhans neste grupo. Além do
mais, a própria célula de Langerhans pode ser afetada pelo vírus HIV. Pesquisas em
epitélios de outras regiões também obtiveram resultados semelhantes no que diz respeito a
quantidade de células de Langerhans (AMBUS, AMBUS Jr, 2004; CAVELLANI, 2009;
ROCHA, 2010).
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10 Conclusões
______________________________________________________________________
... E assim chegar e partir
São só dois lados da mesma viagem
O trem que chega
É o mesmo trem da partida
A hora do encontro
É também despedida...
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A infecção por HIV/AIDS associou-se a alterações morfológicas nos epitélios da
bochecha, gengiva e língua, tais como, diminuição do tamanho do núcleo, desorganização
dos constituintes citoplasmáticos, alteração das cristas epiteliais e conjuntivas em profundidade e em quantidade das epiteliais, além de alterações da queratinização das mucosas
mastigatória e especializada e diminuição das papilas linguais. Além de causar o acúmulo
de substância no epitélio, tanto no interior das células – acantose glicogênica e balonização, quanto no intertício – espongiose.
Em sujeitos HIV positivo foi constatado o aumento da espessura epitelial, sendo
que o grupo masculino apresentou maior espessura.
Os sujeitos HIV positivo mostraram aumento do número de camadas celulares,
mas não houve diferença significativa entre os sexos.
Aumento do diâmetro celular foi observado nos sujeitos HIV positivo, em especial na língua e na bochecha, além de maior quantidade de acantose e espongiose.
O grupo HIV negativo apresentou maior quantidade de desmossomos, sugerindo
que a doença pode influenciar na diminuição do número de desmossomos. Além disso,
sexo feminino mostrou maiores quantidades de desmossomos tanto nas análises com ML
quanto com MET.
Os dados morfométricos revelaram correlação com a expressão da desmogleína
tanto nas análises com ML quanto com MET.
Em relação ao tamanho dos desmossomos a presença da infecção associa-se a diminuição do tamanho dos mesmos.
O sexo influenciou no tamanho e na quantidade de desmossomos, pois o grupo
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masculino apresentou os maiores tamanhos e o feminino as maiores quantidades.
A expressão de CD1a nas células de Langerhans foi significativamente menor no
grupo com HIV/Aids.
Quando foi considerado o sexo, na maioria dos casos as mulheres apresentaram
maior expressão de CD1a. Ao considerar o tipo de mucosa, a bochecha, mucosa de revestimento, apresentou maior quantidade de células de Langerhans.
A positividade para CD1a foi menor na língua e maior na gengiva.
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11 Considerações Finais
______________________________________________________________________
... Um dia a gente chega
E no outro vai embora
Cada um de nós compõe a sua história, cada ser em si
Carrega o dom de ser capaz, e ser feliz...
... Ando devagar porque já tive pressa
E levo este sorriso...
Almir Sater
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O presente estudo analisou vários aspectos do epitélio da cavidade oral em três regiões de sujeitos HIV positivo ou negativo submetidos a necropsia, permitindo a caracterização dos diferentes tipos de mucosa – revestimento, mastigatória e especializada – e avaliando a arquitetura geral, alterações nucleares, citoplasmáticas e intersticiais nos dois grupos, buscando identificar alterações que poderiam estar associadas a infecção pelo HIV.
Acredita-se que os resultados obtidos possam fornecer bases científicas para compreensão
das características locorregionais da cavidade oral de pacientes com sorologia positiva ou
negativa para HIV, contudo, são necessárias pesquisas futuras que possam ampliar e aprofundar os achados de pesquisa aqui apresentados.
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12 Referências
______________________________________________________________________
... Então tá tudo dito
E é tão bonito
E eu acredito num claro futuro...
Peninha
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124
1.
ADUROGBANGBA, M.I., et al. Orofacial lesions and CD4 counts associated with
HIV/AIDS in na adult population in Oyo State, Nigeria. Oral Dis., Hoboken, v.10, n.
6, p. 319–26, nov. 2004.
2.
ALBERTS, B., et al. Fundamentos da Biologia Celular: uma introdução à biologia
molecular da célula. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
3.
AMBUS, J. L. Sr., AMBUS, J.L.Jr. Nutrition and infectious diseases in developing
countries and problems of aquired immunodeficiency syndrome. Exp. Biol. Med., v.
229, p. 464-72, 2004.
4.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Adressing world hunger, malnutrition
and food insecurity. J. A. Diet. Assoc., Chicago, v. 103, p. 1046–57, aug. 2003.
5.
AYRES, J.R.C.M. Debate sobre o artigo de Fry et. al. Raça como um conceito
emancipador e vulnerabilidade como norte para políticas de equidade em saúde.
Cad. de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n.3, p.519–520, mar. 2007.
3.
BARATA, R.B. Debate sobre o artigo de Fry et. al. A politização dos riscos. Cad. de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p.513-4, mar. 2007.
4.
BARRET, A.W.; CRUCHLEY, A. T.; WILLIAMS, D. M. Oral mucosal
Langerhans’ Cells. Crit. Rev. Oral Biol. Med., Thousand Oaks, v. 7, n. 1, p. 36–58,
1996.
5.
BASTOS, F.I.; SZWARCWALD, C.L. AIDS e pauperização: principais conceitos e
evidências empíricas. Cad. de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.16, supl 1, p. 65–76,
2000.
6.
BONNÉ, S. et al. Defining desmosomal plakophilin 3 interactions. J. Cell Biol.,
New York, v. 161 n. 2, p. 403–16, apr. 2003.
7.
BRAGULLA, H.H.; HOMBERGER, D. Structure and functions of keratins proteins
in simple, stratified, keratinized and cornified epithelia. J. Anat., Oxford, v. 14, n. 4,
p. 516–59, apr. 2009.
8.
BRASIL. Senado Federal. Lei 9313 de 13 de novembro de 1996. Dispõe sobre a
distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de Aids.
Disponível em: <http://www.senado.gov.br/servlets>. Acesso em: 01 nov. 2010.
Diário Oficial da União de 14.11.1996 – Edição 222 – seção 1 – pág 103 –
14/11/96.
9.
______. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância epidemiológica/ Fundação
Nacional de Saúde. 5. ed. Brasília: Funasa, 2002.
10. ______. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS – DST: Versão
preliminar. [2009]. Disponível em:< http://www.aids.gov.br/pagina/boletimepidemiologico>. Acesso em 28 fev. 2011.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
125
11. ______. Ministério da Saúde. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em
pediatria. Programa nacional DST e Aids. Brasília, 2006. p. 5-81.
12. ______. Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Aids e outras
DST. Brasília, 2009. Disponível em:
<http://sistemas.aids.gov.br/feminização/index>. Acesso em: 22 fev. 2011.
13. ______. Ministério da Saúde. Portaria Técnica Ministerial nº 874/97. Dispõe sobre
recomendações para prevenção da transmissão vertical do HIV 1997 – 2000. Diário
da República, n. 209, Série I, Parte B de 10 set 1997.
14. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional
de DST e Aids. Critérios de Definição de casos de AIDS em adultos e crianças.
Brasília, DF, 2004.
15. ______. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS – DST: versão
preliminar [2009] Ano 7, n. 1. Disponível em:
<http://www.aids.gov.br/pagina/boletim-epidemiologico>. Acesso em: 28 fev 2011.
16. ______. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS - DST. Brasília, DF,
2010.
17. ______. História da AIDS. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/historia-daaids>. Acesso em: 27 set de 2010 a.
18. ______. História da AIDS. Disponível em: <http://www2.aids.gov.br/data/Pages//>.
Acesso em: 19 out de 2010 b.
19. ______. Formas de infecção do HIV/aids e hepatitis virais. Disponível em:
<http://www.aids.gov.br/tags/tags-do-portal/contagio>. Acesso em: 01 nov de 2010c.
20. ______. Janela imunológica. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais.
Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pagina/o-que-e-janela-imunologica>.
Acesso em: 01 nov. 2010d.
21. BRAY, D. Cell movements. New York: Garland Publishing Inc., 1992.
22. BRITO, A. M.; CASTILHO, E. A.; SZWARCWALD, C. L. Aids e infecção pelo
HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba,
v. 34, n. 2, p. 207–17, mar./ abr. 2000.
23. CAMARGO JR, K.R. Debate sobre o artigo de Fry et al. – Rediscutindo a
pauperização. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 508–10, mar. 2007.
24. CATE, T. Histologia oral: desenvolvimento, estrutura e função. Tradução de
Antonio Nancy. 7. ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2008.
25. CAVELLANI, C. L. Análise do colo uterino, do esôfago e da pele de mulheres
autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 2009. 112 p. Tese
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
126
(Doutorado em Ciências) - Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba,
2009.
26. CHITAEV, N.A. et al. S.M. Molecular organization of the desmoglein: plakoglobin
complex. J. Cell. Sci., Cambridge, v. 111, p. 1941–9, 1998.
27. CHOR, D. Debate sobre o artigo de Fry et. al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.
23, n. 3, p. 514–6, mar. 2007.
28. CHOIN, B. et al. Rofe of potassium in human immunodeficiency vírus production
and cytophatic effects. Virology, Maryland Heights, v. 247: 189–99, 1998.
29. CLAUSEN, H.; MOÊ, D.; BUSCHARD, K.; DABELSTEEN, Keratins proteins in
human oral mucosa. J. Oral Pathol., Munksgaard, v. 15, p. 36-42, 1986
30. COHEN, L. M. et al. Noninfectious vesiculobullous and vesiculopustular diseades.
In.: ELDER et al., Lever’s histopathology of the skin. 8.ed.Washington:
Lippincott- Raven, 1997.
31. COOGAN, M. M.; GREENSPAN, J.; CHALLACOMBE, S. J. Oral lesions in
infection with human immunodeficiency vírus. Bull. World Health Organ.,
Genebra, v. 83, n. 9, p. 700–6, sep. 2005.
32. COULOMBE, P. A.; WONG, P. Cytoplasmic intermediate filaments revealed as
dynamic and multipurpouse scaffolds. Nat. Cell Biol., London, v. 6, n. 8, p. 699-706,
aug. 2004.
33. COWPE, J. G.; LONGMORE, R.B.; GREEN, M.W. Quantitative exfoliative
cytology of norma oral squamous: na age, site and sex related survey. J. R. Soc.
Med. London, London, v. 78, n. 12, p. 995–1004, sep. 1985.
34. CUNHA, D.F. et al. Estudo morfométrico do miocárdio em adultos com subnutrição
protéico – energética. Arq. Bras. Cardiol., Rio de Janeiro, v.71, n. 5, p. 677–80,
nov. 1998.
35. DALE, B.A.; SALONEN, J.; JONES, A.H. New approaches and concepts in the
study off differentiation of oral epithelia. Crit. Rev. Oral Biol. Med., Thousand
Oaks, v. 1, n. 3, p. 167-185, 1990.
36. DIAS, E.P.; FEIJÓ, E.C.; POLIGNANO, G.A.C. Diagnóstico clinico e citohistopatológico das manifestações bucais da AIDS. J. Bras. Doenças Sex. Transm..
Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, 10-16, jan./ fev. 1998.
37. DIAS, E. P. et al. Oral hairy leukoplakia: histopathologic and cytopathologic features
of a subclinical phase. Am. J. Clin. Pathol., Chicago, v. 114, n. 3, 395– 401, sep.
2000.
38. DUSEK, R. L.; GODSEL, L. M.; GREEN, K. J. Discriminating roles of desmosomal
cadherins: beyond desmosomal adhesion. J. Dermatol. Sci., Maryland Heights, v.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
127
45, n.1, p. 7–21, jan. 2006.
39. ELDER, D. et al. Lever’s Histopathology of the Skin.Washington: Lippincott –
Raven, 1997.
40. EMORY, T.S.; CARPENTER, H.A.; GOSTOUT, C.J.; SOBIN, L.H. Atlas of
gastrointestinal endoscopy e endocopy biopsies. Washington: Armed forces of
Pathology – American registry of pathology, 2000.
41. EYESON, J.D.; WARNAKULASURIVA, K.A.; JOHNSON, N.W. Prevalence and
incidence of oral lesions: the changing scene. Oral dis., Hoboken, v. 6, n. 5, p. 26773, sep. 2000.
42. FAWCETT, D. W. The cell. Philadelphia: Saunder, 1981.
43. FAWCETT, D.W.; BLOOM, W. a textbook of histology. 11. ed. Philadelphia: W. B.
Saunders, 1986.
44. FENOGLIO-PREISER, C. M. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. 2.ed.
China: Lippincott Williams e Wilkins, 1998.
45. FIGÚN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia odontológica: funcional e aplicada. Porto
Alegre: Artmed, 2003.
46. FONSECA, M. G. P.; BASTOS, F. I. Twenty five years of the Aids epidemic in
Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3. p. 333-44, 2007.
47. FRANKE, W. W. Discorvering the molecular components of intercellular junctions:
a historical view. Cold Spring Harb. Perpect. Biol., Woodbury, v. 1, n. 3, p. 1–35,
sep. 2009.
48. FRY, P. H.; MONTEIRO, S.; MAYO, M. C.; BASTOS. F. I.; SANTOS, R. V. Aids
tem cor ou raça? Interpretação de dados e formulação de políticas de saúde no Brasil.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 497-523, mar. 2007.
49. GABE, C.; ALMEIDA, D. R, SIQUEIRA, L. O. Avaliação de eventos infecciosos
oportunistas em crianças portadoras de leucemia. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.,
São Paulo, v. 31, n. 2, p. 74-9, abr. 2009.
50. GAIER, R. V. Expectativa de vida no Brasil passa a 73,2 anos diz IBGE. O Estado
de São Paulo, São Paulo, 01 dez. 2010. Disponível em:
<HTTP://http://www.estadao.com.br.htm>. Acesso em: 22 fev. 2011.
51. GARANT, P.R. Oral cells and tissues. Hanover Park: Quintessence Publishing Co,
Inc., 2003.
52. GARROD, D. R.; MERRITT, A.J; NIE, Z. Desmosomal Cadherins. Curr. opin. cell
biol., London, v. 14, p. 537–545, oct. 2002.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
128
53. GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.
54.
GHADIALLY, F. N. et al. Giant desmosomes in tumors. Ultrastruct. Pathol.,
Bristol, v. 19, n. 6, p. 469-474, nov. /dec. 1995.
55. GREEN, K. J; GAUDRY, C. A. Are desmosomes more than tethers for intermediate
filaments? Nat. Rev. Mol. Cell Biol., London, v.1, n. 3, p. 208–16, dec. 2000.
56. GREEN, K. J.; JONES, J. C. Desmosomes and hemidesmosomes: structure and
function of molecular components. Faseb J., Bethesda Md, v. 10, n. 8, p. 871–81,
jun. 1996.
57.
GREEN, K. J; SIMPSON, C. L. Desmosomes: new perspective on a classic. J.
Invest. Dermatol., New York, v.127, n. 11, p. 2499–515, nov. 2007.
58. GREENSPAN, D; GREENSPAN, J. S. HIV: related oral disease. Lancet, London, v.
348, p. 729–33, sep. 1996.
59. GREENSPAN, D. et al. Incidence of oral lesions in HIV–1 infected women:
reduction with HAART. J. Dent. Res., Thousand Oaks, v. 83, n. 2, p. 145–50, feb.
2004.
60. GREENSPAN, J. S. Sentinels and signposts: the epidemiology and significance of the
oral manifestations of HIV disease. Oral Dis.. Hoboken, v. 3, suppl.1, p. 13–7, 1997.
61. GODSBY, J.W., STAATS, O.J. Nuclear changes in intra-oral exfoliative cells of six
patitents with sickle cell disease. Oral surg. oral med. oral pathol., St Louis, v. 16,
p. 1042–8, 1963.
62. GUIMARÃES, L. C. Alterações morfológicas no sistema digestório em 93
necropsias de pacientes HIV positivos realizadas na Universidade Federal do
Triângulo Mineiro no período de 1989 a 1996. 2010. 90 f. Dissertação (Mestrado
em Anatomia patológica e patologia forense) – Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, Uberaba, 2010.
63. GUIMARÃES, J.V. et al. Thickness of the cervical epithelium os autopsied patients
with acquired immunodeficiency syndrome. Ann. Diagn. Pathol., Philadelphia, v.
11, n. 4, p. 258–61, aug. 2007.
64. GUIMARÃES, M. C. D. Debate sobre o artigo de Fry et. al. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 516–8, mar. 2007.
65. HAMZA, O. J. M. et al. Oral manifestations of HIV infection in children and adults
receiving highly active anti – retroviral therapy [HAART] in Dar es Salaam,
Tanzania. BMC Oral health, London, v. 6, n. 18, p. 6-12, aug. 2006.
66. ISHII, K.; GREEN, K.J. Cadherin function: breaking barrier. Curr. Opin. Biol.,
London, v. 11, n. 14, p. 569–72, jul. 2001.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
129
67. ISHII, K. et al. Assembly of desmosomal cadherins into desmosomes is isoform
dependent. J. Invest. Dermatol., Baltimore, v. 117, n. 1, p. 26–35, jul. 2001.
68. JESSURUM, et al., Intracytoplasmic plasma proteins in distended esophageal
squamous cells (balloon cells). Mod. Pathology, v. 1, n. 3, p. 175–81, may, 1988.
69. JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Biologia celular e molecular. 10. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
70. KAHN REUTERS, M. Portadores de HIV estão vivendo mais tempo, mostra estudo.
O Estado de São Paulo, São Paulo, notícia, ciência. Disponível em:
<http:////www.estadao.com.br/noticias/vida e portadores-de-hiv-estao-vivendo-maistempo-mostra-estudo.htm>. Acesso em: 01 jul. 2008.
71. KANITAKIS, J. Anatomy, histology and immunohistochemistry of normal human
skin. Eur. J. Dermatol., Montrouge, v. 12, n. 4, p. 390–401, jul. /aug. 2002.
72.
KATCHBURIAN, E.; ARANA, V. Histologia e embriologia oral. 2. ed. São Paulo:
Guanabara Koogan, 2004.
73.
KIERSZENBAUM, A. L. Histologia e biologia celular: uma introdução à
patologia. Rio de Janeiro, Elsevier, 2004.
74.
KIRFELL, J.; MAGIN, T. M.; REICHELT, J. Keratins: a structural scaffold with
emerging functions. Cell. Mol. Life Sci.., Boston, v. 60, n. 1, p. 56–71, jan. 2003.
75. KOCH, P. J. et al. Complexity and expression patterns of the desmosomal cadherins.
Proc. Natl. Acad. Sci. Washington, v. 89, n. 1, p. 353–7, jan. 1992.
76.
KOTTKE, M.D.; DELVA, E.; KOWALCZYK, A. P. The desmosome: cell science
lessons from human diseases. J. Cell Sci., Cambridge, v. 119, n. 5, p. 797–806, mar.
2006.
77. KOTLER, D.P. Nutritional alterations associated with HIV infection. J. Acquir
Immune Defic. Syndr., Hagerstown, v.25, suppl 1, p. 81–87, oct. 2000.
78. KRAUSE, W. J.; CUTTS, J. H. Essencials of histology. Boston: Little Brown, 1994.
79. KREIS, T.; VALE, R. Guidebook to the cytoskeletal and motors proteins.
Oxford: Oxford University Pres, 1993.
80. MARICICH, S. M. et al. Merkel Cells are essencial for light-touch responses.
Science, Washington, v. 324, n. 5934, p.1580–2, jun. 2009.
81. MARINS et al., Dramatic improvement in survival time for adult Brazilian AIDS
patients. AIDS, v. 17, n. 11, p. 1675-82, 2003.
82. MCGRATH, J.A. Inherit disordes of desmosomes. Australas. J. Dermatol., Sydney,
v. 46, n. 4, p. 221–9, nov. 2005.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
130
83. MACKENZIE, I.C.; BINNIE, W.H. Recent advances in oral mucosal research. J.
Oral Pathol., Munksgaard, v. 12, p. 389–416, 1983.
84. MISTRETA, C. M.; LIU, H. X. Development of fungiform papillae: patterned lingual
gustatory organs. Arch. Histol. Cytol., Niigata, v. 69, n.4, p. 199-208, dec. 2006.
85. MONTAGNIER, L. A history of HIV discovery. Science, Washington, v. 298, n.
5599, p. 1727–8, nov. 2002.
86. ___________. 25 years after HIV discovery: prospects for cure and vaccine.
Virology, New York, v.397, n. 2, p. 248-54, feb. 2010.
87. MOREIRA, A.C.G. AIDS: feminização da epidemia. Polêmica: revista eletrônica.
Disponível em:
<http://WWW.POLEMICA.UERJ.BR/POL18/OFICINAS/LIPIS_1.HTM>.
Acesso em: 01 nov. 2010.
88. NARANI, N.; EPSTEIN, J.B. Classifications of oral lesions in HIV infection. J. Clin.
Periodontol., Copenhagen, v. 28, n. 2, p. 137–45, feb. 2001.
89. NATIONAL INSTITUTE of HEALTH. Clinical guidelines on the identification,
evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report.
Obes. Res, Baton Rouge, v. 6, suppl 2, p. 51S–209 S, sep. 1998.
90. NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 4.ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2008.
91. NOCE, C.W. et al. Association between socioeconomic status and HIV: associated
oral lesions in Rio de Janeiro from 1997–2004. Braz. Oral Res., São Paulo, v. 23, n.
2, p. 149–54, apr. /jun. 2009.
92. NOCE, C.W.; SILVA JÚNIOR, A.; FERREIRA, S.M.S. Panorama mundial da
epidemia pelo HIV/ Aids: aspectos sociais e lesões bucais. J. Bras. Doenças Sex.
Transm., Niterói, v.17, n. 4, p. 301–5, 2005.
93. NORTH, A. J. et al. Molecular map of desmossomal plaque. J. Cell Sci. Cambrige: v.
112, n. 23, p. 4325-36, dec.1999.
94. OGDEN, G.R.; COWPE, J.G. WIGHT, A.J. Oral exfoliative cytology: review of
methods of assessment. J. Oral Pathol. Med. Copenhagen, v. 26, n. 5, p. 201–5,
may, 1997.
95. OGDEN, G.R.; COWPE, J.G.; GREEN, M. Effect of radiotherapy on mucosa oral
assessed by quantitative exfoliative cytology. J. Clin. Pathol., London, v.42, n.9, p.
940-3, sep, 1989.
96. OZDE, R. D.; GOLDBLUM, J. R. Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary
tract and pancreas. 2. ed. China: WB Sanders, 2003.
97. OSHIMA, R. G. Intermediate filaments: a historical perspective. Exp. Cell Res., New
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
131
York, v. 313, 1981-94, jun. 2007.
98. OVALLE, W. K.; NAHIRNEY, P. C. Netter: bases da histologia. Rio de Janeiro,
Elsevier, 2008.
99. PAIXÃO, M.; LOPES, F. Debate sobre o artigo de Fry et. al.: Incidência da AIDS
nos contingentes populacionais: existem clivagens? Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 3, p.511–3, mar. 2007.
100. PATTON, L. L. et al. Prevalence and classification of HIV associated oral lesions.
Oral Dis., Copenhagen, v. 8, supl 2, p. 98–109, 2002.
101. PEKNE, M.; LANE, E. B. Intermediate filaments and stress. Exp. Cell Res., New
York, v. 313, n. 10, p. 2244–54, jun. 2007.
102. PINHEIRO, A. et al. Dental and oral lesions in HIV infected patients: a study in
Brazil. Int. Dent. J., London, v. 54, n. 3, p. 131 – 7, jun. 2004.
103. POMPERMAYER, A. B. Estudo citológico da mucosa bucal de indivíduos
portadores do virus HIV–1. 2009. 77p. Dissertação (Mestrado em Odontologia –
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2009.
104. PRESLAND, R.B.; DALE, B.A. Epithelial structural proteins of the skin and oral
cavity: function in health and disease. Crit. Rev. Oral Biol. Med., Boca Raton, v.
11, n. 4, p. 383–408, 2000.
105. RAMÍREZ–AMADOR, V., et al. The changing clinical spectrum of human
immunodeficiency virus (HIV)–related oral lesions in 1000 consecutive patients: a
12 year study in a referral center in Mexico. Medicine, Baltimore, v. 82, n. 1, p. 39–
50, jan. 2003.
106. RAMÍREZ – AMADOR, V. et al. Oral lesions as clinical markers of highly active
antiretroviral therapy failure: a nested case – control study in Mexico city. Clin.
Infect. Dis., Chicago, v. 45, n. 7, p. 925–32, oct. 2007.
107. RAUTAVA, J. et al.Squamous cell carcinomas arising from different types of oral
epithelia differ in their tumor and patient characteristics and survival. ORAL
ONCOL., OXFORD: V. 43, N. 9, P. 911-9, OCT. 2007.
108. REGO, H. O. C. ET AL. EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
COM O AVANÇO DA IDADE (18 A 84 ANOS) ENTRE PACIENTES ATENDIDOS NO
AMBULATÓRIO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY.
DISPONÍVEL EM: <HTTP:// WWW.CBCE.ORG.BR>. ACESSO EM: 11 ABR 2011.
109. REICHELT, J. MECHANOTRANSDUCTION OF KERATINOCYTES AND CULTURE
AND IN EPIDERMIS. EUR. J. CELL. BIOL., STTUGART, V. 86, N. 11-12, P. 807–16,
DEC. 2007.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
132
110. ROCHA, L.P. INFLUÊNCIA DA AIDS E DO GÊNERO NO EPITÉLIO ESOFAGIANO
DE PACIENTES AUTOPSIADOS. 2010. 89 F. DISSERTAÇÃO (MESTRADO EM
CIÊNCIAS). UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, UBERABA,
2010.
111. RODRIGUES JÚNIOR, A.L.; CASTILHO, E.A. A EPIDEMIA DE AIDS NO BRASIL,
1991–2000: DESCRIÇÃO ESPAÇO – TEMPORAL. REV. SOC. BRAS. MED. TROP.,
UBERABA, V.37, N. 4, P. 312-317, AGO./ JUL. 2004.
112. ROSS, M. H.; ROMRELL, L. J.; KAYE, G. I. Histology: a text and atlas. 3. ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
113. ROSS, M.H.; PAWLINA, W. Histologia – texto e atlas. 5.ed. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2008.
114. SILVA, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas, com a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e
nutricionais. 2009. 68 f. Dissertação ( Mestrado em Ciências) – Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, 2009.
115. SILVEIRA, S. A. et al.Subnutrição e avitaminose A em pacientes com AIDS. REV.
SOC. BRAS. MED. TROP., UBERABA, V.32, N. 2, P. 119-124, MAR./ABR. 1999.
116. SILVERMAN JR, S.; BECKS, H.; FARBER, S. M. The diagnostic value of intraoral
cytology. J. Dent. Res., Chicago, v. 37, n.2, p. 195–205, apr, 1958.
117. SOUZA, L.B. et al. Manifestações orais em pacientes com AIDS em uma população
brasileira. Pesq. Odontol. Bras., São Paulo, v.14, n. 1, p. 79-85, jan./ mar. 2000.
118. STAEHELIN, L. A. Structure and function of intercellular junctions. Int. Rev. Citol.
New York, v. 39, p. 191-283, 1974.
119. STERNBERG, S. S. Histology for pathologists. 2. ed. Washington: Lippincott –
Raven, 1997.
120. SZEVERENYI, I. et al., The human intermediate filament database: comprehensive
information on a gene family involved in many human diseases. Hum mutat.,
Singapore, v. 29, n. 3, p. 351–60, mar. 2008.
121. TAIWO,O.O.; HASSAN, Z. The impact of highly active antiretroviral therapy
(HAART) on the clinical features of HIV–related oral lesions in Nigeria. AIDS Res.
Ther., London, v. 25, p. 7-19, jun. 2010.
122. TRAVASSOS, C. Debate sobre o artigo de Fry et. al. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 3, p. 518–9, mar. 2007.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
133
123. UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS. AIDS epidemic update.
Disponível em:
<http://WWW.UNAIDS.ORG/EN/KNOWLEDGECENTRE/HIVDATA/EPIDEMI
OLOGY/2009>. Acesso em: 27 set. 2010a.
124. _________ . Relatório global sobre a epidemia de Aids: Sumário geral. Disponível
em: <http://WWW.ONU-BRASIL.BR/.../2009-RELATORIO>. Acesso em: 25 fev.
2011.
125. _________. Report on the global Aids epidemic: 2010. Disponível em:
<htpp://WWW.UNAIDS.ORG/GLOBALREPORT/GLOBAL_REPORT.HTM>.
Acesso em: 25 fev 2011b.
126. YAMAOKA, Y. et al., Desmosomal proteins in cultured and intact human
periodontal ligament fibroblasts. Tissue Cell, Edinburgh, v. 31, n. 6, p. 605–09, dez.
1999.
127. YONG, B.et al., Wheater Histologia Funcional: texto e atlas em cores. Tradução de
Nilson Clóvis de Souza Pontes, et al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
128. VOSS, T.G. et al., Alteration of intracellular potassium and sodium concentration
correlates with induction of cytophatic effects by human immunodeficiency virus. J.
Virol., Baltimore, v. 70, p. 5447–54, 1996.
129. WAIN, L. V. et al. Adaptation of HIV – 1 to its human host. Mol. Biol. Evol. , New
York, v. 24, n. 8, p. 1853–60, aug. 2007.
130. WEIBEL, E. R. Stereological principles for morfometry in electron microscopic
cytology. Int. Rev. Citol., New York, v. 26, p. 235-302, 1969.
131. WINDOFFER, R.; BORCHERT-STUHLTRÄGER, M; LEUBE, R. E. Desmosomes:
interconnected calcium dependent structures of remarkable stability with significant
integral membrane protein turnover. J Cell Sci., Cambridge, v. 115, n. 8, 1717 – 32,
apr. 2002.
132. WINNING, T. A.; TOWNSEND, G. C. Oral mucosal embryology and histology.
Clin. Dermatol., Nova York, v. 18, n. 5, p 499–511, sep. /oct. 2000.
133. WITCHER, L.L. et al., Desmosomal cadherin binding domains of plakoglobin. J.
Biol. Chem., Baltimore, v. 271, n. 18, p. 10904–9, may, 1996.
134. WORAWONGVASU, R. A comparative study of the surfaces of normal oral
epithelia and inflammatory hyperplasias by scanning electron microscopy.
Ultrastruct. Pathol.. London, v. 31, n. 4, p. 283–92, jul./ aug. 2007.
135. ZHANG, S. X. Atlas de histologia. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
134
13 Anexos
______________________________________________________________________
... Sorri quando tudo terminar
Quando nada mais restar
Do teu sonho encantador
Sorri...
Charles Chaplin/ G. Parson/ J. Turner
Almeida, ECS - “Estudo estrutural do epitélio da cavidade oral de indivíduos HIV positivos submetidos ao exame de
necropsia em Hospital de Clínicas”– Tese de Doutorado - UFTM
135
necrópsia
N-0908
N-1008
N-1108
N-0610
Gênero Idade
M
48
M
33
M
32
M
44
HIV
HIV+
HIV+
HIV+
HIV+
N-4262
N-4286
N-2309
M
M
M
35 HIV+
45 HIV+
43 HIV -
20 NB
29.3
B
15.4
B
N-0710
N-242
N-247
N-285
N-286
M
M
M
M
M
33
34
42
28
42
HIV HIV HIV HIVHIV -
19.4
30.1
13.4
N-4253
N-4254
N-1208
F
F
F
54 HIV+
39 HIV +
46 HIV +
32.9
29.6
22.3
B
B
NB
N-3808
N-1609
N-2810
N-4250
N-4255
N-4268
F
F
F
F
F
F
39
45
41
25
34
35
18.1
17.6
24.6
37.3
36.6
NB
B
NB
NB
NB
28 B
HIV
HIV
HIV
HIV
HIV
HIV
+
+
+
-
IMC
22.5
17.4
18.8
15.5
Cor
NB
NB
NB
NB
B
NB
NB
24 NB
40.4
B
Causa morte
Insuficiência respiratória
Infecções múltiplas
Provável arritmia
Meningite
Pneumonia conial aspirativa e encefalopatia desmielinizante
Pneumopatia bilateral
Choque séptico
Síndrome da angústia respiratória do adulto SARA
Leucemia; edema cerebral
Micobacteriose e paracococidioidomicose
Choque séptico
Choque hipovolêmico
Classificação
Broncopneumonite aguda
Choque séptico
Coagulação intravascular disseminada - CIVD
Broncopneumonia abscedada
Insuficiência respiratória
Trombose encefálica
Metástase pulmonar
Doença hipertensiva arterial sistêmica - DAS
Choque séptico
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
Infecciosa
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136
N-4270
N-261
N-267
F
F
F
49 HIV 28 HIV 18 HIV -
26.1
32.3
27.5
B
NB
B
Linfoma encefálico
Choque séptico
Choque séptico
Infecciosa
Infecciosa
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