(A preencher pelo INIAV)
Nº ANÁLISE:
DATA E HORA DE ENTREGA:
Recebido por
IMPRESSO PARA ENVIO DE AMOSTRAS DE SORO AO LABORATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO
DE ANTICORPOS NEUTRALIZANTES ANTI-RÁBICOS (Regulamento (CE) nº 998/2003
FORM ON SAMPLES SENT TO THE LABORATORY UNDER THE PET TRAVEL SCHEME (Regulation (EC) nº 998/2003)
IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL / IDENTIFICATION OF THE ANIMAL
Animal / Species
Raça / Breed
Nome / Name
Sexo / Sex
Idade / Age
Data da colheita / Date of sampling
Data da vacinação / Date of last rabies vaccination
Vacina aplicada / Vaccine used
Número do microchip / Microchip number
País de Destino / Destination Country
PROPRIETÁRIO / OWNER
Nome / First name
Apelidos / Surname
Morada / Address
Código Postal / Post code
Localidade / City
Telefone / Telephone number
Número de Fax / Fax number
Número de contribuinte / Taxpayer number
MÉDICO VETERINÁRIO RESPONSÁVEL / VETERINARY SURGEON
Nome / Name
Apelidos / Surname
(Clinica / Centro / Hospital)
Morada / Address
Código postal / Post code
Localidade / City
Telefone / Telephone number
Número de Fax / Fax number
Número de contribuinte / Taxpayer number
Envio do Boletim de Análise:
Sending of analysis bulletin by:
Facturar em nome de
Invoice to be payed by:
Correio/Post
Proprietário/Owner
Assinatura do Médico Veterinário Responsável
Veterinary surgeon's signature
FAX
Clinica / Hospital / Center
Nº Carteira Profissional
Data / Date
Mod. 519/9
(02-2013)
Página 1 de 1
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