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GERENCIANDO CONFLITOS NA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA E NEONATAL
INTERFACE ENTRE AS PROFISSÕES DE OBSTETRIZ E DE ENFERMEIRA NA
ASSISTÊNCIA AO PARTO E NASCIMENTO: IMPLICAÇÕES PARA O ENSINO E
O EXERCÍCIO PROFISSIONAL
Maria Luiza Gonzalez Riesco1
Apresentação
Os temas abordados nesta exposição são:
¨
Denominações e definição internacional da obstetriz e enfermeira obstétrica.
¨
Interface entre as profissões de obstetriz e enfermeira na assistência ao parto e
nascimento.
¨
Constituição e delimitação da área de conhecimento e atuação da obstetriz e
enfermeira obstétrica.
¨
Perspectivas para formação e atuação profissional de obstetrizes e enfermeiras
obstétricas.
Denominações na língua portuguesa
Segundo Houaiss; Villar; Franco (2007), o termo Parteira é um substantivo
feminino, com flexão no gênero masculino. Foi utilizado pela primeira vez no século
XIV e designa mulher que não é médica, mas assiste e auxilia parturientes. Como
adjetivo e substantivo masculino, representa o médico obstetra que assiste as
parturientes e aparece na literatura, desde 1789.
O termo parteira é utilizado para designar tanto a profissional diplomada,
como a parteira tradicional, também denominada leiga, curiosa, comadre ou
aparadeira.
O termo Obstetriz é um substantivo feminino, sem flexão de gênero. Significa
o mesmo que parteira e aparece na literatura, desde 1687.
A denominação de Enfermeira(o) Obstétrica(o) (ou Obstetra) tem sido
adotada para designar tanto obstetrizes como enfermeira(os) que têm formação
específica na área de Obstetrícia.
Denominações na língua inglesa
1
Enfermeira Obstétrica. Livre-Docente. Professora Associada do Departamento de Enfermagem
Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP.
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Na língua inglesa, o termos utilizado para designar a obstetriz é Midwife, que
significa “ao lado da mulher”. Para o gênero masculino, adota-se o termo ManMidwife. As enfermeiras obstétricas (ou enfermeiras-parteiras) são designadas
como Nurse-Midwife.
Em inglês, Midwifery e Nurse-Midwifery são termos específicos para
designar a área de conhecimento e atuação de obstetrizes e enfermeiras obstétricas,
respectivamente.
Definição de Parteira (ou Obstetriz )
A definição inicial de parteira foi estabelecida pela International Confederation
of Midwives (ICM) em 1972, no congresso da entidade, realizado em Washington
(DC), EUA. Essa definição foi ampliada em 1990, no congresso de Kobe, Japão. A
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e a Organização Mundial da
Saúde referendaram a definição do ICM, em 1991 e 1992, respectivamente. A
versão atual adotada pela ICM foi aprovada em 2005, no congresso de Brisbane,
Austrália.
A seguir, são apresentados os aspectos que definem a obstetriz, na atual
versão da ICM:
¨
Pessoa que, tendo sido regularmente admitida em programa educacional
devidamente reconhecido no país em que está localizado, concluiu com êxito o
programa de estudos prescritos em obstetrícia e adquiriu a necessária
qualificação para ser registrada ou legalmente licenciada para exercer profissão
de parteira.
¨
É reconhecida como uma profissional confiável e responsável, que trabalha em
parceria com as mulheres para dar o necessário apoio, cuidados e
aconselhamento durante a gravidez, parto e período pós-parto, conduzir
nascimentos sobre sua própria responsabilidade e prestar cuidados ao recémnascido e lactente.
¨
Seu atendimento inclui a aplicação de medidas preventivas, a promoção do parto
normal, a detecção de complicações na mãe e na criança, o acesso à assistência
médica ou outra assistência adequada e a realização de medidas de emergência.
¨
Tem uma missão importante no aconselhamento de saúde e educação, não
somente para a mulher, mas também na família e na comunidade.
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¨
Seu trabalho deve envolver educação pré-natal e preparação para a paternidade
e pode estender-se a saúde da mulher, sexual ou reprodutiva e aos cuidados
infantis.
¨
Pode exercer em qualquer ambiente, incluindo o domicílio, comunidade,
hospitais, clínicas ou unidades de saúde.
Em relação à versão anterior, o documento revisto tem cinco alterações
significativas, conforme apresentado a seguir (Duf, 2006):
¨
Há uma nova formulação, que destaca a responsabilidade e o “status”
profissional da parteira.
¨
A parceria da parteira com as mulheres é, pela primeira vez, expressamente
referida.
¨
A expressão “promoção do parto normal” é acrescentada à descrição dos
cuidados da parteira; isto reflete a crença da ICM na importância da tecnologia
leve no atendimento e a preocupação com crescentes taxas de intervenções
desnecessárias.
¨
Nas situações em que a parteira detecta complicações na mulher ou na criança,
o documento recomenda o “acesso à assistência médica ou a outra assistência
adequada”; este adendo reconhece que a mãe ou bebê podem precisar da
atenção de um especialista, além do médico ou da parteira.
¨
O alcance do trabalho da parteira no âmbito da família e da comunidade, agora
“pode se estender à saúde da mulher, sexual e reprodutiva".
¨
Outras pequenas modificações foram incluídas, a fim de atualizar a linguagem e
a terminologia.
Filosofia e modelo de cuidados de parteiras (ICM, 2008)
O documento da ICM que estabelece a filosofia e modelo de cuidados de
parteiras considera que:
¨
A gravidez e o parto são uma experiência profunda e significativa para a mulher,
a família e a comunidade.
¨
O nascimento é um processo fisiológico, normal.
¨
As parteiras são os prestadores de cuidados mais apropriados para assistir
mulheres durante a gravidez, parto e período pós-parto.
¨
A parteira “empodera” as mulheres para assumirem a responsabilidade pela sua
saúde e de suas famílias.
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¨
A gravidez e o parto são uma experiência profunda e significativa para a mulher,
a família e a comunidade.
¨
O nascimento é um processo fisiológico, normal.
¨
As parteiras são os prestadores de cuidados mais apropriados para assistir
mulheres durante a gravidez, parto e período pós-parto.
¨
A parteira “empodera” as mulheres para assumirem a responsabilidade pela sua
saúde e de suas famílias.
¨
O cuidado da parteira:
-
ocorre em parceria com as mulheres e é personalizado, contínuo e nãoautoritário;
-
combina arte e ciência; é de natureza holística, vinculado ao contexto social e
à experiência emocional, cultural, espiritual, psicológica e física das mulheres,
com base nas melhores evidências disponíveis.
¨
As parteiras têm a confiança das mulheres, confiam nelas e respeitam suas
capacidades no parto.
¨
A mulher é a principal instância de decisão no seu cuidado e tem o direito à
informação que reforce a sua capacidade de tomada de decisão.
¨
O cuidado da parteira promove, protege e defende os direitos reprodutivos das
mulheres e respeita a diversidade cultural e étnica.
¨
¨
A prática da parteira:
-
promove e defende a não-intervenção em condições normais no parto;
-
constrói a autoconfiança das mulheres na condução do parto.
A parteira utiliza tecnologia apropriada e recursos efetivos, em tempo hábil,
quando surgem problemas.
¨
A parteira:
-
oferece cuidado antecipatório e flexível;
-
fornece informação adequada e aconselha as mulheres de forma a promover
sua participação e facilitar a tomada de decisões informadas.
¨
Os cuidados da parteira:
-
preservam a confiança e o respeito mútuo entre as parteiras e as mulheres;
-
promovem e protegem o bem-estar da mulher e a saúde do bebê.
Natureza e objetivo da prática de enfermeiras-parteiras (ou enfermeiras
obstétricas) (ICN, 2008)
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O documento do International Council of Nurses (ICN) que define a natureza e
objetivo da prática de enfermeiras-parteiras foi aprovado em 1996. O ICN revisou e
reafirmou o conteúdo do documento, em 2007.
Segundo o documento, a entidade está empenhada na promoção da
maternidade segura e associada à realização dos Objetivos de Desenvolvimento do
Milênio (ONU, 2000), como parte do compromisso da enfermagem mundial para a
promoção da saúde. O ICN reconhece que a prática da parteira está organizada de
forma variada em países diferentes; enquanto em alguns países a parteira não é
obrigada a ser uma enfermeira, em mais de oitenta países a profissão de parteira é
praticada por enfermeira-parteira.
O ICN considera que:
¨
Enfermeira-parteira é uma pessoa legalmente licenciada ou registrada para
praticar plenamente a enfermagem e a obstetrícia em seu país.
¨
A qualificação como parteira pode ter sido adquirida antes ou após a qualificação
em enfermagem, ou como o resultado da formação combinada de enfermagem e
obstetrícia.
¨
Nos países onde a enfermagem obstétrica é praticada, é de responsabilidade da
enfermagem participar, com as demais partes interessadas, para estabelecer o
âmbito da prática e as normas para formação, certificação e educação
permanente da enfermeira-parteira.
O documento prossegue, reafirmando que o ICN está comprometido em
promover e apoiar as enfermeiras-parteiras em nível internacional, e em incentivar
as associações nacionais de enfermeiros a fazer o mesmo em cada país; incentiva a
enfermeira-parteira a trabalhar dentro de associações nacionais de enfermeiros para
a melhoria dos cuidados de saúde; é comprometido a trabalhar em cooperação com
outras organizações, em nome da maternidade segura e de outros objetivos mútuos
em todo o mundo.
O ICN considera, ainda, que:
¨
Enfermagem e obstetrícia compartilham, como objetivo comum, a promoção da
saúde, prevenção de doenças e redução do sofrimento.
¨
Os fenômenos de interesse especial para enfermeiros são individuais, familiares
e do grupo de respostas reais ou potenciais aos problemas de saúde.
¨
As enfermeiras, em especial, têm sido identificadas como as principais
prestadoras de cuidados primários de saúde.
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Sua prática abrange os cuidados com a gravidez e o parto na família e a
promoção da maternidade segura e da saúde das mulheres e crianças ao longo
da vida.
¨
As enfermeiras obstétricas:
-
são qualificadas e certificadas para a prática integral da enfermagem e, como
parteiras, possuem conhecimentos especializados para prestar cuidados à
mulher durante a gravidez, parto e pós-parto e ao neonato;
-
podem praticar em qualquer estabelecimento, incluindo o domicílio,
comunidade, hospitais e clínicas nas zonas urbanas e rurais;
-
devem ser preparadas em programas com duração suficiente e conteúdos
acadêmicos e clínicos para favorecer a prática segura e autônoma.
Confluência do perfil e demarcação do terreno de obstetrizes e enfermeirasobstétricas
Nos documentos da ICM e ICN pode-se identificar um discurso em âmbito
político, técnico e ideológico com relação ao perfil e atuação de obstetrizes e
enfermeiras obstétricas.
Nuances do perfil profissional de parteiras e enfermeiras-parteiras
Existem nuances que marcam o perfil profissional diferenciado entre
obstetrizes e enfermeiras obstétricas.
A ICM destaca a aliança com as mulheres, a prática baseada em evidências,
a prática baseada no respeito aos direitos e à cultura das mulheres, a autonomia
profissional e a autonomia das mulheres, como focos do trabalho das obstetrizes.
Por sua vez, o ICN salienta a participação de enfermeiras obstétricas na
atenção primária à saúde, valorizando um perfil mais difuso e ampliado, com ênfase
nos aspectos formais da qualificação profissional.
Obstetrizes e enfermeiras obstétricas no Brasil
Apresentamos, a seguir, alguns antecedentes relativos à formação e atuação
de obstetrizes e enfermeiras obstétricas no Brasil.
Conforme Jorge (1975), Schirmer et al. (2000) e Osava; Riesco;
Tsunechiro (2006):
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O primeiro curso de parteiras foi criado no Brasil em 1832, com a implantação
das faculdades de medicina.
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Até então, não havia parteiras diplomadas e as mulheres que atendiam as
parturientes recebiam uma autorização legal para exercer a obstetrícia. No
período entre 1832 e 1949, a legislação do ensino e exercício da parteira estava
contida na legislação da medicina.
¨
As profissionais formadas pelas faculdades de medicina, entre 1931 e 1963,
recebiam, além do título de parteira ou obstetriz, o de enfermeira obstétrica.
¨
O ensino formal de enfermagem surgiu no Brasil em 1890, tomando impulso a
partir da década de 1920.
¨
O curso de enfermagem obstétrica, criado em 1939, anexo à cátedra de
obstetrícia da Escola Paulista de Medicina, foi oferecido separadamente do curso
de enfermagem da Escola de Enfermeiras do Hospital São Paulo, uma única vez.
¨
A partir de 1944, esse curso passou a ser ministrado concomitantemente ao
curso de enfermagem, convertendo-se em paradigma da enfermagem obstétrica,
como um ramo da enfermagem, e fornecendo subsídios para mudanças na
legislação do ensino na área.
¨
Em 1949, com as modificações ocorridas na legislação do ensino, as escolas de
enfermagem passaram a formar enfermeiras obstétricas.
¨
Nesse período, com a crescente hospitalização do parto, o campo de atuação
das parteiras passou a ser objeto de disputa entre estas, as enfermeiras e os
médicos.
¨
Na mesma época, a hierarquia da Igreja Católica vinha pressionando o Poder
Executivo para vetar a aprovação do projeto de lei que criava o curso de
obstetrícia, independente das escolas médicas e de enfermagem.
¨
Em ofício circular, de 6 de dezembro de 1956, enviado a todas as ordens
religiosas, os bispos alegavam que a criação do curso de obstetrizes, “apesar de
suas boas aparências”, contrariava os interesses do ensino da enfermagem e
também da verdadeira assistência à maternidade e à infância.
¨
A ingerência da Igreja em assuntos dessa natureza era devida a desconfianças
de que as obstetrizes praticavam abortos e distribuíam anticonceptivos.
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Em 1958, a intolerância reaparece no I Congresso Nacional de Obstetrizes, no
Rio de Janeiro.
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Diversas enfermeiras participaram do Congresso e quatro delas, das quais, três
freiras, foram ao jornal “O Globo” acusar as obstetrizes de fazer propaganda de
anticoncepcionais durante o evento.
¨
Aproveitaram para atacar os cursos de partos das escolas médicas, afirmando
que esses cursos tinham baixa procura, devido ao exercício antiético da
profissão.
¨
As obstetrizes alegavam que
-
as enfermeiras “interpretaram erroneamente as finalidades do produto” (uma
ducha vaginal que estava sendo divulgada no evento);
-
enfermeiras e obstetrizes desempenhavam funções nitidamente delimitadas,
“não se admitindo, portanto, que uma enfermeira interfira em assuntos ligados
às obstetrizes que exercem uma livre profissão”.
¨
Em ocasiões estratégicas, parteiras e enfermeiras desperdiçaram energias e
talento em aspectos errados, incapazes de defender a si mesmas e, acima de
tudo, de identificar as lutas comuns.
¨
Do embate de longos anos entre obstetrizes e enfermeiras, em especial nos
momentos de mudança na legislação de ensino, restam alguns estereótipos.
¨
Esses
estereótipos
correspondem
a
uma
realidade
compartilhada
por
enfermeiras e obstetrizes, em determinado momento histórico de disputa para
conquistar hegemonia profissional.
De acordo com Riesco; Fonseca (2002):
¨
As obstetrizes
-
são aquelas que dominam um saber e que não delegam suas atribuições a
outras pessoas da equipe de enfermagem menos qualificadas ou menos
tituladas;
-
igualam-se com os médicos obstetras em conhecimentos e habilidades
técnico-científicos e em liberdade de atuação;
-
têm mais conhecimentos específicos e maior respeitabilidade profissional
junto à equipe médica e à clientela;
-
prestam cuidados diretos, com domínio profundo da especialidade;
-
não conseguiram manter sua profissão porque foram subjugadas pelos
médicos, em sua formação e atuação.
¨
As enfermeiras
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-
são aquelas que dominam o hospital e chefiam as obstetrizes sem, no
entanto, terem o mesmo domínio técnico;
-
são mais científicas e com maior poder administrativo;
-
têm ganhado espaço acadêmico e, em geral, têm salários mais elevados;
-
apoderaram-se do exercício profissional das obstetrizes e descaracterizaram
sua atividade.
Com relação ao ensino, segundo Jorge (1975), entre 1832 e 1971, 10 cursos
de formação de obstetrizes funcionaram nas faculdades de medicina, formando
2.732 profissionais, que receberam o título de parteira, obstetriz ou enfermeira
obstétrica. No período de 1944 a 1971, nove cursos ocorreram nas escolas de
enfermagem, formando 605 enfermeiras obstétricas.
A confluência no ensino e exercício profissional
Depois de muitos anos de aproximações e distanciamentos acadêmicos e
legais, no início da década de 1970, as profissões de obstetriz e de enfermeira foram
fundidas, com a absorção da obstetrícia pela enfermagem, emergente enquanto
profissão universitária.
Com o currículo implantado em 1972, que vigorou até 1994, a graduação da
obstetriz foi extinta e as modalidades de formação passaram a ser a habilitação e a
especialização em enfermagem obstétrica, cursadas pelo enfermeiro já graduado.
Dados de Freddi (1977) e Cofen; Aben (1985) mostram que:
¨
Em 1956, o número de profissionais em exercício era de 1.410 e passou, em
1983, para 1.987 enfermeiros com habilitação em obstetrícia e 700 com
especialização na área, em todo o Brasil.
¨
No final dos anos 1970, a proporção era de uma profissional para 14.360
mulheres em idade fértil, ficando a maioria concentrada nos grandes centros, em
atividades administrativas ou assistenciais, em centros obstétricos, e em
atividade docente, nas escolas de enfermagem.
Segundo Bonadio et al. (1999):
¨
Entre 1976 e 1996, os dados de 58 escolas, dentre 105 pesquisadas no país,
indicavam 1.058 enfermeiras obstétricas formadas com habilitação e 698 com
especialização em enfermagem obstétrica, por somente 19 escolas.
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¨
Os principais motivos para a interrupção dos cursos foram mudanças na
legislação de ensino, falta de campo para estágio, falta de demanda para o curso
e falta de professores
Tsunechiro (1987) aponta que:
¨
Em meados da década de 1980, a habilitação em enfermagem obstétrica
mostrou-se insatisfatória para a capacitação na área, segundo docentes e
egressas de escolas de enfermagem do Estado de São Paulo. A carga horária da
maioria desses programas de ensino atingia até 1.200 horas.
Conforme Merighi (2002):
¨
Pesquisa realizada com 92 enfermeiras obstétricas, entre 202 formadas pela
Escola de Enfermagem da USP, no período de 1980 a 1995, apontou que 50%
abandonaram a área, sugerindo a vinculação frágil com a especialidade como um
dos motivos para o abandono da profissão.
¨
A dificuldade para se manter na área pode ter como causa uma identidade
profissional híbrida, que favorece o acúmulo ou desvio de função no exercício
profissional, com o deslocamento da enfermeira obstétrica da assistência no prénatal e parto para outras áreas da enfermagem, gerando sobrecarga de trabalho,
frustração, desmotivação, conformismo e submissão.
Pesquisa conduzida em 1983 (Cofen, Aben, 1985) mostrou que:
¨
Em 1983, a enfermeira obstétrica ou obstetriz ocupava apenas 5% dos cargos de
enfermeiros no ESP. Essa foi a maior taxa de ocupação encontrada em todo o
País.
¨
Nos estados do PR, SC, RS, MG e ES, as taxas foram iguais a zero. Nos estados
das regiões NE e N, representavam 1,6%, e 0,2%, respectivamente. No ERJ,
eram 0,3% do total de enfermeiras.
Em 1997, em São Paulo (Secretaria, 1997):
¨
A atividade “acompanhamento do trabalho de parto” era realizada por
enfermeiras em apenas 7,5% dos serviços públicos de saúde de SP e, por
obstetrizes, em 2,2%.
¨
Em 67,7% dos serviços, era o profissional médico que estava designado para
essa atividade.
As políticas nacionais, regionais, locais ou institucionais de saúde, praticadas
até o final da década de 1990, podem ser parcialmente responsáveis pela evasão de
enfermeiras obstétricas e obstetrizes do mercado de trabalho, pois foi sendo
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substituída por médicos obstetras ou mesmo por pessoal não qualificado para a
assistência obstétrica, com o aumento da medicalização, elevação das taxas de
cesariana e incremento de intervenções desnecessárias.
Perspectivas
Novos dados vêm sendo produzidos, para avaliar a inserção de enfermeiras
obstétricas na assistência ao parto e nascimento nesta última década. Os resultados
animadores indicam uma atuação expressiva, do ponto de vista qualitativo e
quantitativo.
Esse potencial de ampliação ressurge no final da década de 1990, vinculado
ao movimento internacional de resgate do parto como um evento fisiológico, social,
cultural, e não exclusivamente médico.
As enfermeiras obstétricas vêm ocupando espaço não apenas nos CPN, mas
também junto às equipes da ESF.
As políticas indutoras do MS para formação e inserção de enfermeiras
obstétricas na assistência ao parto que vêm modificando esse cenário referem-se a:
¨
Financiamento de cursos de especialização em enfermagem obstétrica;
-
77 cursos financiados pelo MS entre 1999 e 2004 formaram 1.333
enfermeiras obstétricas em todas as regiões do país.
¨
Incentivo ao parto normal (Prêmio Galba de Araújo, CPN etc).
¨
Pagamento pelo parto assistido por enfermeira obstétrica no SUS e
reconhecimento de sua atuação pela ANS, favorecendo a contratação pelas
instituições privadas.
Apesar dessas ações, a modalidade exclusiva de especialização de
enfermeiras é insuficiente para produzir o necessário e esperado impacto na
qualidade e no modelo de assistência ao parto.
Na atualidade, além da especialização, existe novamente a possibilidade de
formação de obstetrizes em nível de graduação, com a criação, em 2005, do Curso
de Obstetrícia da EACH-USP.
Tendências na formação de obstetrizes e enfermeiras obstétricas
No Brasil e outros países pode identificar a modalidade que prevê a formação
prévia em Enfermagem. No entanto, essa modalidade aponta para uma formação
que não é suficiente, não é necessária, embora seja possível e usual.
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Por sua vez, a modalidade de entrada direta, sem a formação prévia em
Enfermagem, se mantém ou vem sem implementada em países da Europa
(Alemanha, França, Holanda, Itália, entre outros), América Latina (Chile, Equador,
Peru e outros). Entre 1980 e 1990, esse movimento tem se fortalecido,
principalmente, nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Reino Unido e demais
países da União Européia.
Na Universidade de São Paulo (USP), a Escola de Enfermagem ofereceu,
entre 1991 e 2005, cursos de especialização em enfermagem obstétrica. A Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto também ofereceu o curso de especialização, na
modalidade de residência.
Atualmente, a USP oferece o curso de Graduação em Obstetrícia, criado em
2005, na Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH). Tem a duração de
quatro anos e a primeira turma concluiu o curso em 2008.
Os aspectos legais do ensino e exercício de obstetrizes egressas da EACH
fundamentam-se na Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB n.
9.394/96), que prevê a autonomia das universidades para a criação de novos cursos
de graduação, e na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (LEP n. 7.498/860)
e decreto que a regulamenta (Decreto n. 8.967/94), que consideram que:
¨
Art. 6º - São enfermeiros:
-
II - o titular do diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeira obstétrica,
conferidos nos termos da lei;
¨
Art. 11º - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:
-
II – como integrante da equipe de saúde: (...)
[atividades relacionadas à assistência à gestante, parturiente e puérpera]
§
§ único: Às profissionais referidas no inciso II do art. 6º desta Lei incumbe,
ainda: (...) [detalha as atividades relacionadas à assistência à parturiente].
Referências
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enfermeiros obstetras formados nos últimos 20 anos pelas escolas de enfermagem
do Brasil. Nursing (São Paulo). 1999; 2(8):25-9.
Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Associação Brasileira de Enfermagem
(Aben). O exercício da enfermagem nas instituições de saúde no Brasil 1982/1983:
força de trabalho em enfermagem. Rio de janeiro: Cofen/Aben; 1985.
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Duf E. Editor’s note: the new and revised Definition of the Midwife. J Midwifery
Womens Health. 2006; 51(4):310
Freddi WES. A enfermeira obstétrica no contexto brasileiro. Enf Novas Dimens.
1977; 3(5):283-8.
Houaiss A, Villar MS, Franco FMM, editores. Dicionário Houaiss da língua
portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2007.
International Confederation of Midwives (ICM) [homepage na Internet]. [citado 16
dez. 2008]. Disponível em: http://www.internationalmidwives.org/
International Council of Nurses (ICN) [homepage na Internet]. [citado 16 dez. 2008].
Disponível em: http://www.icn.ch/
Jorge DR. Evolução da legislação federal do ensino e do exercício profissional da
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Merighi MAB. Trajetória profissional das enfermeiras obstétricas egressas da Escola
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social. Rev Lat Am Enfermagem. 2002; 10(5):644-53.
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São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1987.
GERENCIANDO CONFLITOS NA OBSTETRÍCIA E NEONATOLOGIA: DESAFIOS
DOS GESTORES E DOS PROFISSIONAIS – SOB O OLHAR DA REDUÇÃO DA
MORBIMORTALIDADE MATERNA.
Alaerte Leandro Martins1
1- CONTEXTO SOCIOECONÔMICO, CULTURAL E RELIGIOSO BRASILEIRO
O Brasil, com 8.511.965 km2, é o país mais extenso da América do Sul, o
terceiro das Américas e o quinto do mundo, perdendo apenas o Canadá (9.970.610
km2), e os Estados Unidos (9.372.614 km2). Com população estimada de
184.184.074 habitantes para 2005, sendo segundo IBGE, Censo 2000:
- católicos 73,9%: romana 73,5%, brasileira 0,3% e ortodoxa 0,02%; seguida de
15,4% de evangélicos;
- 44,7% negros e 0,4% indígenas;
- 81,2% residentes em zona urbana e
- 78.472.036 vive na Região Sudeste e 13.020.789 na Região Centro-oeste.
Com relação à renda, a proporção de pobres (percentual da população com
renda familiar per capita de até meio salário mínimo), é segundo o IDB 2004 de
31,1%, 54,1% no Nordeste e 18,6% para o Sul. É grande a concentração de renda;
o 1% mais rico concentra o mesmo percentual de renda que os 50% mais pobres.
Das pessoas de 10 anos ou mais, observa-se a disparidade de renda também
com relação ao gênero; as mulheres apresentam o maior percentual de ‘sem renda’,
8,7% e dentre elas as pardas com 10,6%. Com relação à renda até 2 salários o
maior percentual é das pretas 68,5%.
Do total da população 55,6% (100.487.084) estão na faixa etária de 15 a 49
anos e dentre as mulheres, que são 50,77% do total, 32,7% estão em idade fértil
(60.314.460). Com relação à escolaridade, ressalta-se que a taxa de analfabetismo
registrada para 2003 foi de 11,56%(IDB 2004), sendo maior na região Nordeste,
23,2% e menor na Região Sul 6,4%. A média de anos de estudo evidencia que a
1
Enfermeira da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná – SESA/PR; Especialista em Enfermagem
Obstétrica, Mestre e Doutora em Saúde Pública; Integrante e ex-presidenta do Comitê Estadual de Prevenção
da Mortalidade Materna do Paraná e Associação Brasileira de Enfermagem – Seção PR; filiada à Rede
Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e Coordenadora Executiva da Rede
Mulheres Negras - PR ([email protected]).
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população afro-descendente apresenta menos anos de estudo que a população
branca.
Com relação à fecundidade a redução do número de filhos por mulher vem
ocorrendo em todas as Regiões brasileiras, mais acentuadamente no Nordeste.
Repete-se no país a tendência já observada na Europa e América do Norte, de
famílias cada vez menores, decorrente dos processos acentuados de urbanização,
escolarização e aumento da participação da mulher no mercado de trabalho.
Segundo VIEIRA (2003), o declínio da fecundidade no Brasil começa a ser
notado a partir dos anos de 1970: a taxa de fecundidade total, que era de 6,2 filhos
por mulher em 1950, passa para 5,8 em 1970, e mantém acentuado decréscimo nas
décadas seguintes. Entretanto, persistem diferenças regionais, com taxas mais altas
nas regiões mais pobres, entre populações rurais e mulheres de baixa escolaridade.
Para os grupos de idade segundo BERQUÓ (2004), há um rejuvenescimento
da fecundidade que “pode ser documentado de várias maneiras. Em primeiro lugar,
pelo deslocamento da fecundidade modal (mais elevada) do grupo etário de 25 a 29
anos, em 1980, para o de 20 a 24 em 1991 e mantido em 2000. Em segundo lugar,
pelo aumento da fecundidade entre as jovens de 15 a 19 anos, que atingiu 25%
entre 1991 e 2000. De fato, em 1991, para cada 1.000 mulheres de 15 a 19 anos, 76
tiveram um filho; em 2000 esse número passou para 93. Em terceiro lugar, pelo
aumento do peso relativo da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos na
fecundidade total das mulheres de 15 a 49 anos. De 9,2% em 1980 passou a 13,9%
em 1991, correspondendo a 19,8% em 2000”.
A mesma autora informa ainda que, vale salientar que o aumento (da ordem
de 25%) da fecundidade no grupo jovem de 15 a 19 anos foi mais acentuado para
mulheres do sudeste (28,8%); para mulheres urbanas (28,8%); para as mais pobres
(41,9%); para as menos escolarizadas (44,4%) e para as negras (28,6%).
2- SITUAÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA
VILLELA (2004) cita que “no Brasil há grande disponibilidade de dados, com
diversas possibilidades de desagregação. No entanto, a qualidade do dado nem
sempre é boa, nem todos os eventos que devem ser monitorados para verificar a
efetividade das ações de saúde das mulheres são passíveis de acompanhamento
em face dos dados disponíveis”.
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Nesse sentido, na mortalidade materna não é diferente. Qualquer análise
requer informações de duas bases de dados: Sistema de Informações sobre
Mortalidade - SIM e Sistema de informações sobre nascidos vivos – SINASC e
esbarra em questões desde o preenchimento das Declarações de Óbito (DO) e
Declarações
de
Nascido
Vivo
(DNV)
pelos
profissionais
de
saúde,
à
implantação/digitação dos respectivos programas – na Região Norte/Nordeste
inferior a 90%, redundando em subnotificação e subinformação que necessitam ser
considerados.
Vários estudos recentes estimam a mortalidade materna no Brasil e
encontraram Fator de Correção até 2, ou seja, para cada óbito materno somar um
não declarado. Victora (2001), após revisão de literatura brasileira de métodos de
cálculos de coeficientes, realizou estimativa para o período de 1995-97, chegando a
uma Razão de Morte Materna (RMM) de 147/100 mil n.v. (nascidos vivos), o que o
levou a concluir que “juntando todas as fontes mais confiáveis, os níveis da RMM no
Brasil parecem haver estado ao redor de 150-200 na década de 1990”.
Volochko (2003) encontrou coeficiente de mortalidade materna para o país de
66,08/100 mil n.v., em 1980, e 64,85 em 1998. Estudo de Laurenti e col (2002),
estimou o Fator de Correção de 1,67 para a mortalidade materna para o país, com
um aumento em 67% do número de óbitos, o que é utilizado oficialmente hoje pelo
Ministério da Saúde, tendo-se para 2001 e 2002 taxa de mortalidade materna de
69,19 e 73,05/100 mil n.v. respectivamente, com 1528 e 1603 óbitos maternos (IDB,
2004).
Em 2003 a razão de mortalidade materna no Brasil obtida a partir de óbitos
declarados foi 51,7/100.000 nascidos vivos e a razão de mortalidade materna
corrigida, segundo pesquisa realizada por Laurenti e colaboradores que identificou o
fator de correção de 1,4 é de 72,4/100.000 nascidos vivos, conforme quadro abaixo.
Os dados oficiais evidenciam as doenças hipertensivas, seguida das
síndromes hemorrágicas como as principais causas de mortalidade materna no país,
que segundo BRASIL (2004), estas “... se mantém, há décadas, como as duas
principais causas, ora seguidas pelas infecções puerperais e o aborto, ora pelas
doenças do aparelho cardiovascular complicadas pela gravidez, parto ou puerpério.
Segundo IDB (2004) as causas diretas vêm se mantendo em 71 e 69,9%
respectivamente para 2001 e 2002.
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QUADRO: RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL E REGIÕES, 2003
Região
2003
Óbitos Maternos**
Nascidos vivos***
RMM****
1.572
3.038.251
51,7
NORTE
177
311.335
56,9
NORDESTE
584
930.145
62,8
SUDESTE
492
1.181.131
41,7
SUL
200
389.675
51,3
CENTRO-OESTE
119
225.965
52,7
BRASIL
Fonte: SIM e SINASC/SVS/MS. Sem fator correção.
** São consideradas as categorias e subcategorias do capítulo XV (exceto 096 e 097) e B20 a B24
desde que possível a informação de gravidez, no momento da morte ou até 42 dias antes do óbito,
A34, M83.0, F53.D39.2 e E23.0.
***Exceto os ignorados.
**** Dados tabulados pelo SIM/SINASC no mês de julho de 2005.
Ainda em BRASIL (2004), encontramos que “as altas taxas de mortalidade
materna se configuram como uma violação dos Direitos Humanos de Mulheres e de
Crianças e um grave problema de saúde pública, atingindo desigualmente as
regiões brasileiras com maior prevalência entre mulheres e crianças das classes
sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais”.
2.1- A MORTALIDADE MATERNA DE MULHERES NEGRAS
Raros são os estudos que fazem referência à mortalidade materna e ao
“quesito cor” no Brasil, país da segunda maior população negra do mundo. Por outro
lado, vários estudos na década de 1990 e mais recentemente, como Heringer (2002)
e Sant’Anna (2003), apontam a precariedade das condições de vida e saúde da
população negra brasileira, em especial das negras.
Utilizando o “quesito cor”, conforme recomendado pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE): branca, preta, parda, amarela e indígena,
apresentamos alguns resultados do estudo “Diferenciais Raciais nos Perfis e
Indicadores de Mortalidade Materna para o Brasil” (2004) e do “Dossiê Aborto –
Mortes preveníveis e evitáveis” (2005), que utilizaram os dados de “bases
especiais”, com informações das próprias declarações de óbito, investigadas e
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analisadas por pesquisadores(as) e/ou Comitês de Prevenção de Mortes Maternas,
onde encontrou-se um total de 949 mortes maternas, sendo 89 por aborto.
Nestas bases de dados, excluindo-se os óbitos tardios observa-se que as
mulheres brancas apresentam a menor RMM 48,73/100 mil n.v., seguidas das
negras 72,61 sendo 65,07 para as pardas e 227,60 para as pretas. O total ficou para
56,04/100 mil n.v. A RMM é maior na região nordeste, com 71,32/100 mil n.v. e
menor na região sul 41,70/100 mil n.v.
Traduzindo a razão em risco de morte materna, encontramos que as negras
apresentaram de 1,7 e 1,8 as pardas 1,5 e 1,6 e as pretas de 5,5 a 7,4 vezes maior
risco de óbito em relação às mulheres brancas. Pode-se afirmar que existe grande
diferencial para a mortalidade materna das mulheres negras, sendo que as mulheres
pretas apresentaram:
O maior percentual de correção, 44,4%; de óbitos tardios;
As maiores razões de mortalidade materna: 562,35/100 mil n.v em São
Paulo, 197,77/100 mil n.v. na Bahia, 407,05/100 mil n.v. no Paraná e
227,60/100 mil n.v. na base Capitais, excluindo-se os óbitos tardios;
Risco relativo de morte materna variando de 3,7 (Bahia) a 8,2 (Paraná);
Risco relativo de morte materna por DHEG de 8,2 com razão de 85,77/100
mil n. v., sendo as brancas 10,36 e total 11,37/100 mil n.v.;
Risco relativo de morte materna por hipertensão arterial sistêmica de 18,2
com razão de 50,03/100 mil n.v., sendo brancas 2,75 e total 3,53/100 mil n.v.;
Pudemos também evidenciar que, à medida que há melhoria da informação a
tendência é o aumento da confirmação estatística dos riscos para as minorias
étnicas; no Paraná baixou de 27,4% para 9,2% o percentual de óbitos maternos com
raça ignorada e os nascidos vivos, agora informados, foram apenas 2,5% de
ignorados, ao mesmo tempo aumentou de 7,4 para 8,2 o risco das mulheres pretas,
o total das negras ficou com 4,9.
Estudo recente, de CHOR & LIMA (2005) citam que “cabe destacar ainda a
importante diferença entre as taxas de mortalidade materna nas capitais, cujas
informações são consideradas de melhor qualidade do que aquelas relativas ao
conjunto do país. Entre as mulheres pretas, em 2001, a taxa foi cerca de sete vezes
maior (275/100 mil n.v.) do que entre mulheres brancas (43/100 mil n.v.), ou pardas
(46/100 mil n.v.)”.
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Poucos estudos referem-se às mulheres indígenas no país, CHOR & LIMA
(2005) citam que “os piores indicadores de mortalidade, em termos de sua
distribuição etária ou magnitude de causas evitáveis de óbitos (exemplo: mortalidade
materna), são apresentados por pretos e indígenas”.
2.2- A MORTALIDADE MATERNA POR ABORTO
Conforme Carneiro (2005), a criminalização da prática do aborto tem sido
muito eficiente em manter uma indústria rendosa de aborto ilegal, sustentada pelas
mulheres que o podem realizar em condições seguras nas clínicas especializadas e,
também, por aquelas que não dispõem dessas mesmas condições, mas assim
mesmo o fazem e o pagam, segundo suas possibilidades, expondo-se às seqüelas e
riscos de vida devido às condições inseguras. Para as negras e as pobres, em geral,
restam seqüelas definitivas ou a morte, às quais o Estado brasileiro assiste de forma
indiferente.
Em 1998, no Brasil, entre as causas diretas de morte materna, o aborto era a
quarta causa, com 4,7%, sendo 1,3 % de abortos espontâneos e 3,4 % de
provocados. A eclâmpsia (21,2%), as síndromes hemorrágicas (12,4%) e a infecção
puerperal (7,0%) são, respectivamente, a primeira, segunda e terceira causa de
morte materna, conforme Tanaka (2001).
Entre 1999 e 2002, o total de óbitos de morte materna, entre mulheres de 10
a 49 anos de idade, foi de 6.301 casos. Observando-se a distribuição por faixa
etária, constata-se que, em média, as mortes por aborto representam 8,5 % do total
das mortes maternas, mas aparece com maior peso entre as mulheres mais jovens:
14,0% de 10 a 14 anos, 9,2% de 15 a 19 anos e 9,6% de 20 a 29 anos.
MARTINS & MENDONÇA (2005) referem que “é necessário ressaltar que a
ilegalidade condena todas as mulheres. Tanto faz o aborto ser ou não provocado, ao
chegar a um serviço de emergência obstétrica com abortamento em curso ou com
complicações decorrentes do aborto, as mulheres são tratadas como criminosas, as
últimas a serem atendidas, até que muitas fiquem sequeladas ou morram”.
Observa-se que a ilegalidade do aborto leva ao óbito materno: em caso de
aborto – provocado, clandestino ou espontâneo – as mulheres são tratadas da
mesma forma quando chegam às maternidades; 55,8% dos óbitos foram por
gravidez ectópica, mola, espontâneo ou outros produtos anormais da concepção.
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Ocorreram 43 casos de aborto em mulheres brancas (48,3%) e 37 com
negras (41,6%), assim a RMM foi de 5,59/100 mil n.v. para as brancas; 9,98 para as
pardas; e 36,23 para as pretas. Para as negras (pretas + pardas), a RMM foi de
11,83/100 mil n. v. Em relação às causas específicas de aborto, as mulheres pretas
tiveram 50% dos óbitos entre O00 e O03 (não provocado) e apresentaram risco
relativo, em relação às mulheres brancas, de 6,48; as negras, de 2,1.
3-
QUALIDADE
DA
ASSISTÊNCIA
OBSTÉTRICA
NO
BRASIL:
AS
CORPORAÇÕES PROFISSIONAIS X FORMAÇÃO PROFISSIONAL
Outra questão a ser analisada na mortalidade materna é a qualidade da
assistência prestada às mulheres. No Brasil em 2002, segundo IDB (2004) a
proporção das internações hospitalares para gravidez, parto e puerpério totalizam
22,7%, sendo que 96,7% dos partos foram hospitalares e apenas 3,8% das
gestantes não realizaram pré-natal; por outro lado a proporção de gestantes com 7 e
mais consultas foi de 49% e a proporção de cesáreas 39,7%.
Segundo GALLI (2003), “... existem outras causas que aumentam o risco das
mulheres, consideradas como causas subjacentes, como por exemplo: a falta de
humanização no atendimento, associada ao despreparo dos profissionais de saúde
para lidar com as causas evitáveis de morte materna; e as condições precárias dos
serviços”.
As principais causas de mortalidade materna evidenciam a deficiência da
formação profissional: doença hipertensiva específica da gravidez - DHEG,
hemorragias, infecção e aborto. A morte materna compreende um elevado
percentual de responsabilidade dos profissionais que realizaram a assistência;
segundo CEPMM-PR (2004), ficou em 35,5% no triênio 2000 a 2002, no Estado do
Paraná.
Realizam a assistência à gestante e parturiente no país desde as parteiras
tradicionais até médicos especialistas. Há uma grande dificuldade de implementar a
assistência por enfermeiras obstetras e obstetras por falta de profissionais,
especialmente no interior; segundo IDB (2004), são 1,42 médicos para 1000
habitantes sendo 0,57 na região norte e 2,08 na sudeste.
Para além da falta destes profissionais outras questões históricas a ser
refletida trata do corporativismo das profissões em saúde, onde impera a hegemonia
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médica, mascarando as diversas explorações de mão de obra, especialmente na
atualidade com o advento das discussões do ato médico.
O conflito passa por relações de poder e de capital bem sabida e bem
conhecida. Há uma grande dificuldade de implementar o direito conquistado pelas
enfermeiras obstetras. A categoria médica impera. Questão de mercado? Há
obstetras suficientes? E no interior?
Estudo de ÂNGULO-TUESTA et al. (2003) analisou bem a situação: “de que
forma as dimensões de poder, cooperação e conflito, e autonomia técnica são
permeadas por concepções dualistas que influem na organização e qualidade da
atenção à parturiente. Os resultados revelam, de um lado, o consenso sobre as
vantagens da cooperação profissional para a melhoria da atenção, tendo como
premissas a definição de papéis e a valorização de habilidades pessoais. De outro,
conflitos vinculados às atribuições profissionais e condutas terapêuticas no parto
refletem a percepção dos entrevistados a respeito da autonomia e da hierarquia
profissional que relacionam o cuidado obstétrico à "observação objetiva" da
parturiente.
Retomando-se as principais causas de morte materna, um(a) médico(a) não
obstetra garante menos risco para mulher do que uma parteira tradicional? Por uma
das causas mais comuns, DHEG, nas análises de óbitos maternos nos deparamos
freqüentemente com casos onde profissionais da enfermagem não sabem verificar
pressão arterial (a gestante interna hoje em convulsão e na carteira de pré-natal, na
consulta de ontem a PA= 120/80mmhg), ou médicos que não sabem utilizar sulfato
de magnésio.
Da mesma forma a ausência de acompanhamento do pós-parto, na grande
maioria dos serviços responsabilidade da enfermagem, é responsável por grande
parte dos óbitos por hemorragia, o que dizer então dos casos de infecção puerperal.
Para PEREIRA E MOURA (2008), discutindo as relações de hegemonia no
conflito cultural dos modelos e práticas assistenciais ao parto no sistema de saúde
brasileiro, segundo o referencial teórico de Gramsci concluem que “a hegemonia se
estabelece quando uma determinada classe ou segmento social exerce a direção
política, ideológica e cultural de forma que sua visão de mundo tenha consenso na
sociedade num dado contexto histórico. No entanto, as contradições inerentes às
estruturas da sociedade geram a ação do segmento social contrário ao poder
exercido pelo segmento hegemônico, estabelecendo a critica ao senso comum. A
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contra-hegemonia se materializa quando esse segmento crítico difunde suas
próprias concepções de mundo na sociedade civil e consegue influenciar a
sociedade política, colocando em crise a cultura hegemônica”.
DIAS E DOMINGUES (2005) registraram a dificuldade que é trabalhar com a
hegemonia médica. No artigo sobre a implantação do Centro de Parto Normal do Rio
de Janeiro referem que a “dificuldade importante foi a reação dos médicos à
presença das enfermeiras obstetras diretamente na assistência ao parto, resultando
no pronunciamento do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj)
sobre a questão, com a publicação de uma resolução que colocava sob
responsabilidade do profissional médico toda a assistência praticada dentro do
hospital, inclusive aquela praticada por enfermeira na assistência ao parto de baixo
risco ... Estas medidas têm o objetivo claro de, em última instância, pressionar o
médico para que ele não abra espaço na assistência ao parto de baixo risco para a
enfermeira obstetra. Assim, a introdução do enfermeiro obstetra na assistência ao
parto de baixo risco tem tornado imperiosa uma negociação com os médicos
obstetras. Se por um lado as enfermeiras poderiam aliviar a carga de trabalho da
equipe médica, por outro tinham a possibilidade de estar pondo em prática seus
conhecimentos e ganhando espaço e poder neste campo de atuação”.
E as parteiras hospitalares? As auxiliares e técnicas de enfermagem ou as
enfermeiras fazem os partos; os médicos assinam: ganham em produtividade, pois é
o que oficialmente mostram os dados de Internações Hospitalares do DATASUS e
SIM e, certamente ganham financeiramente.
Na prática temos hoje recém-formados em medicina que não sabem fazer
parto normal, um dos motivos do alto índice de cesáreas, enquanto auxiliares de
enfermagem realiza o parto.
Especialmente finais de semana em municípios ou hospitais de pequeno
porte, a prática é o profissional médico de plantão à distância; a auxiliar de
enfermagem que realiza o parto. Esta tem um salário em torno de R$ 700,00
(setecentos reais), na região metropolitana de Curitiba. Cada parto que realiza o
médico assina e recebe a remuneração de R$ 121,00 (segundo Portaria 1117/GM,
de junho de 2004), ou seja, se realizar um parto em cada um de seus plantões
estará gerando para o profissional médico o valor de R$ 1.452,00 (hum mil e
quatrocentos e cincoenta e dois reais). Portanto uma questão é a hegemonia médica
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e outra, cujos valores não podem ser negados, pois são pagos pelo Sistema Único
de Saúde e os dados são públicos, é o capital.
São vários os depoimentos no país sobre a “caixinha” das parteiras, uma
prática que vem sendo condenada inclusive por muitos médicos na ânsia de que um
dia consiga-se resolver definitivamente a questão. Não é ético nem lícito receber por
um procedimento que não realizou muito menos é correto repassar “parte” deste
valor para outra pessoa.
Vale lembrar aqui que GALLEGO-CAMINEIRO et AL (2005) já bem
escreveram sobre a honra e religiosidade de profissionais de saúde se referindo às
parteiras como honradas e boas cristãs. Em estudo para “refletir sobre como um
médico maiorquino pensava as questões em torno a saúde reprodutiva das
mulheres e das crianças, quando, em 1541, redigiu um pequeno manual sobre
obstetrícia, ginecologia e pediatria. Partindo de situações atuais de estudos
versando sobre a obstetrícia e sua evolução histórica, realiza-se uma revisão de
literatura sobre o manual de Carbó e uma análise crítica do documento, pelo qual se
examinaram as propostas do autor, relativas as atitudes que devia ter a parteira,
suas competências e destrezas. A enfermeira obstetra da época gozava de prestígio
social e os médicos, aproveitando sua experiência, constituem-se como autores do
cuidado obstétrico e utilizam a formação da parteira como veículo de autopromoção.
Carbó concebeu as obstetrizes como expertas em sua arte, com boa disposição
física, engenhosas, discretas, honradas e boas cristãs”.
Sobre a formação dos profissionais há a necessidade de que seja
humanizada, com discussões sobre as essas relações de poder e capital na “equipe
obstétrica” e a forma hierarquizada da hegemonia médica. Para humanizar a
assistência é necessário antes de qualquer coisa que os profissionais tenham
condições de trabalho e nestas condições, essencial que seja um trabalho humano,
de equipe multiprofissional, onde estejam todos presentes e cada um ganhando o
que é seu de direito, enquanto trabalhador na área de saúde.
Neste aspecto não podemos nos furtar de falar da pouca valorização do
trabalho na área de saúde no Brasil, onde os salários são baixos comparado a
outras profissões, o que causa uma grande rotatividades dos profissionais que
trabalham em unidades ambulatoriais e/ou equipes de PSF e geralmente mais do
que um vínculo profissional.
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Além do conservadorismo das corporações, conseqüências do neoliberalismo
houve expressivo aumento das escolas de graduação em enfermagem e medicina
do país. É necessário que o MEC – Ministério da Educação, junto com as
organizações profissionais, garantam uma rotina de avaliação permanente da
qualidade do ensino.
Finalizando para reduzir a mortalidade materna é necessária uma educação
continuada e permanente que desconstrua a formação tecnicista, que impede o
profissional da visão integral da mulher, por exemplo, atendimento odontológico e
infecção urinária – ITU; não resolve tratar a infecção se não se encaminha a
gestante para tratamento odontológico.
Necessário também que possibilite assistência com equidade para mulheres
negras, maior risco em relação às demais raças; adolescentes: 22,8% dos parto e
13% da mortalidade materna no Paraná e que permitam discussões de temas
inclusive emergentes como o aborto, 23,2% da mortalidade no Paraná.
Vem aumentando o número de processos contra médicos na área da
obstetrícia. Além do número de profissionais ser ainda insuficientes vive-se a
problemática da alta rotatividade de pessoal, por isso indispensável os treinamentos
de parteiras, especialização de enfermeiras obstétricas e capacitações em
emergências obstétricas pelo serviço público.
4- CONCLUSÕES
São muitos os avanços no país com relação à redução da mortalidade
materna, contudo muito ainda precisa ser feito para que as brasileiras tenham o
direito à saúde plenamente assegurada, o que tem a ver, também, com um
compromisso explícito, por parte do governo, mas, sobretudo no âmbito do
Ministério da Saúde, de não submissão à lógica de setores fundamentalistas em
relação à saúde e a vida das mulheres.
Nesse sentido ainda são desafios a atuação das secretarias estaduais e
municipais. Urge que governos estaduais e municipais façam a sua parte, inclusive
capacitação de gestores em todos os níveis.
Soma-se a esta urgência políticas públicas e financiamento do setor saúde,
atenção ao aborto, efetivação do Pacto de Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal em todos os municípios, incluindo atenção à contracepção que não deve
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basear-se principalmente na esterilização, uso de preservativo para adolescentes
para redução da taxa de gravidez entre adolescentes e jovens e redução do número
de cesáreas nos serviços públicos e privados.
Assistência à saúde com equidade, das mulheres negras, indígenas e todas
as que se encontram excluídas e com dificuldade de acesso, treinamento e
sensibilização dos profissionais de saúde sobre a importância da atenção à saúde,
registro e análise dos dados pessoais e sobre raça/cor/etnia e a devida ampliação e
consolidação do controle social. Assim como utilização de estratégias dos direitos
humanos como o inquérito civil público e termo ou compromisso de ajustamento de
conduta,
que
são
procedimentos
administrativos
a
serem
iniciados
e
supervisionados pelo Ministério Público; a ação civil pública, procedimento judicial
que também pode ser iniciado pelo Ministério Público, organizações não
governamentais e outros órgãos; e a ação civil indenizatória, de caráter individual,
que pode ser apresentada pelos familiares.
Dar visibilidade à mortalidade materna, especificamente através da mídia,
apoiar a criação da “Associação Nacional Amigos, Amigas e Familiares das
Mulheres que Morreram de Parto”, a outras organizações de mulheres e grupos
como o grupo de teatro Loucas de Pedra Lilás, que circula pelo país, especialmente
regiões norte e nordeste com peças de teatro sobre a redução da mortalidade
materna e Grupo Curumim, Gestação e Parto, CAIS do Parto – Rede Nacional de
Parteiras Tradicionais, atuando no treinamento de parteiras e, apoio a divulgação de
atividades para redução da mortalidade materna, elaboração de folhetos entre
outros, realizada pelas organizações sociais.
Com relação à qualidade da assistência obstétrica x profissionais de saúde. É
necessário:
- formação profissional humanizada, que discuta relações de poder e capital na
“equipe obstétrica”, hierarquizada e hegemonia médica;
- educação continuada e permanente, que desconstrua a formação tecnicista, que
impede o profissional da visão integral da mulher e que possibilite assistência com
equidade para mulheres negras, adolescentes, e outras;
- manutenção e otimização das avaliações do MEC nas escolas de graduação com
participação
associações.
das corporações profissionais através de
suas autarquias
e
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