FP DITE 053
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ORQUIECTOMIA
BILATERAL
Versão:
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FORMULÁRIO PADRÃO
Eu, abaixo assinado, autorizo o Doutor ___________________________________________________ e/ou seus
assistentes, a retirarem meus dois testículos (orquiectomia bilateral) como forma de tratamento do CÂNCER DA
PRÓSTATA. O objetivo é a redução dos níveis dos hormônios masculinos.
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me explicados e são os seguintes:
1. NÃO HÁ GARANTIA DE QUE O CANCÊR RESPONDERÁ À REDUÇÃO DO HORMÔNIO.
2. PODEM SER NECESSÁRIAS OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE PRÓSTATA OU
SUAS COMPLICAÇÕES.
3. PODE OCORRER SANGRAMENTO COM FORMAÇÃO DE HEMATOMA ESCROTAL OU EDEMA (INCHAÇO).
4. INFECÇÃO ESCROTAL COM FORMAÇÃO DE ABSCESSO.
5. POSSIVEL INFECÇÃO DA INCISÃO, REQUERENDO TRATAMENTO FUTURO.
O referido médico explicou-me que as terapias alternativas para o meu caso poderiam ser: injeções de medicamentos
para bloquear a produção de gonadotrofinas (análogos Lh-Rh), uso de hormônio feminino ou de medicações para
bloquear o efeito do hormônio masculino. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a orquiectomia bilateral é
a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ___/___/___
Hora: _____:_____
Assinatura do Paciente ou Responsável:_____________________________________________________________
Nome: (em letra de forma): _______________________________________RG.:_____________________________
Testemunha:____________________________________________________RG:____________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhá-lo, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU-SP recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.