1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER
ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento
estratégico na administração de serviços
hospitalares
RIO DE JANEIRO
2008
1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO
1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: planejamento
estratégico na administração de serviços
hospitalares
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares
RIO DE JANEIRO
2008
1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER
ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento
estratégico na administração de serviços
hospitalares
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
MARCELO - Ten Cel
BURGARELLI - Maj
FENTANES - Maj
Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008
M52p
ROEDER, Frederico de Carvalho.
Planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares
/. – Frederico de Carvalho Roeder. - Rio de Janeiro, 2008.
52 fls. ; 30 cm.
Orientador: Roberto Nicolay Roeder – Cel R1
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Referências: fl. 51-52.
1. Administração Hospitalar. 2. Planejamento Estratégico
Hospitalar. 3. Decisões Administrativas hospitalares I. Roberto
Nicolay Roeder. II. Escola de Saúde do Exército. III.
Planejamento estratégico na administração de serviços
hospitalares.
CDD 355.345
RESUMO
O objetivo deste trabalho é mostrar a relação da gestão administrativa dos serviços
hospitalares com o caos presente na assistência hospitalar pública. Enquanto se assiste o
avanço na gestão e tecnologia de alguns hospitais, se tem um verdadeiro caos em outros, cuja
remuneração pelos serviços possui a mesma fonte e base, o SUS. As ferramentas apresentadas
neste trabalho têm como viés a aplicação de conceitos gerenciais da administração de serviços
à complexa atividade hospitalar. Atualmente menos de 15% dos hospitais possuem um plano
estratégico formal. Nesta pesquisa, temos três atores bem definidos que acabam exercendo
pressão sobre o núcleo da administração, O Político, O Médico e o Administrador. É de
extrema importância o equilíbrio entre eles, na tomada de decisões para a obtenção de
resultados eficazes na atividade fim da instituição. No resultado do trabalho é defendida a
implantação de uma Unidade Estratégica de Negócios e Planejamento, alterando assim, a
Estrutura Burocrática.
Palavras chaves: Administração hospitalar; Planejamento estratégico hospitalar; Decisões
administrativas hospitalares
ABSTRACT
The present monograph aims to show the relation between modern management instruments
and the chaos of public hospital services. In some hospitals can be observed progress in
medical technology and hospital management, in others there is a real chaos, but both types
have the same financial base, the Brazilian Public System of Health ( SUS ). In this research
is discussed the application of modern management instruments to the complex problem of
hospital administration. Actually less than 15% of all Brazilian public hospitals have formal
strategic plans. In our object of research three groups influence the process of decision
finding: the politicians, the doctors and the managers themselves. The harmony between these
groups is extreme important for the functioning and the economic result of the institution.
Finishing the study, it is recommended implantation of a strategic center of business planning,
which will on a long run change the bureaucratic structure of hospital administration.
Key-words: Hospital administration; strategic hospital planning; hospital decision finding
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Ilustração do planejamento estratégico................................................................34
Figura 2 - Estrutura de gestão de Organização em base de seus valores, crenças e visão...35
Figura 3 - As cinco partes básicas da organização...............................................................42
Figura 4 - O equilíbrio da cúpula estratégica.......................................................................46
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................7
2 EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES.......................11
2.1 EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO......................11
2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO DO HOSPITAL......................................................12
2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO...........................................................15
3 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES.......19
3.1 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS.........................................19
3.1.1 Programa Modelo de Administração de Serviços............................................22
3.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE
COMO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL...................................23
3.2.1 Conceito de Qualidade na Área Hospitalar......................................................24
4 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO HOSPITALAR.........................................28
4.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
EMPRESARIAL.............................................................................................................28
4.2 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR...............32
4.3 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES SEM FINS
LUCRATIVOS...............................................................................................................37
4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqüentes Em Hospitais Públicos..........40
5 CONCLUSÃO...........................................................................................................48
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................51
1 INTRODUÇÃO
A medicina tem evoluído no aspecto de novos conhecimentos e em equipamentos da
mais alta complexidade tecnológica. O fator preocupante é o acesso da população,
principalmente os excluídos, a esta tecnologia. É ai que entra a gestão pública de assistência
médica que necessariamente passa por uma estrutura hospitalar. Quanto à estrutura médicohospitalar privada verificam-se bolsões de riqueza em todas as nações. Restam os excluídos
deste sistema, que vêem-se obrigados a usar a estrutura pública seja ela de boa ou ma
qualidade. Verifica-se uma ineficiência neste setor devido à falta de uma adequada estrutura
de planejamento e de gestão de recursos físicos e humanos. Esta constatação é comprovada
pelo sucesso verificado em hospitais públicos, do Sistema Único de Saúde (SUS), cujo
atendimento supera entidades privadas, em todos os aspectos. Então, o que e necessário para
garantir o acesso à assistência médico-hospitalar? A junção da evolução da medicina com a
evolução de técnicas administrativas. E necessário desvincular a filosofia da administração
pública de não se preocupar em produzir resultados econômicos, devendo ser eficaz no
aspecto da assistência, isto é na atividade fim, pois administra a vida. Esta eficácia se mantém
pela aplicação dos princípios de administração de serviços, pelo planejamento estratégico de
auto-sustentabilidade e pela coerência de equilíbrio de interesses da cúpula estratégica das
entidades hospitalares públicas: Médico, Político e o Administrador, no gerenciamento das
Instalações, Equipamentos e Materiais e Recursos Humanos, base da instituição hospitalar.
No nosso País são oferecidos dois tipos de serviços médicos-hospitalares: Os serviços
financiados pelo SUS, hospitais públicos, e os serviços financiados pelos grupos de plano de
saúde, setor privado. O serviço público tem um papel vital na manutenção na eficácia do
sistema. O Estado tem em sua responsabilidade a manutenção do sistema por diversas
questões, entre elas: Garantia constitucional ao atendimento digno a saúde; Ser a principal
instituição a oferecer o serviço pelo sistema SUS; Situação sócio-econômica da nossa
população. Todavia, temos vivenciado, nestes últimos anos, na saúde pública problemas de
toda a ordem na assistência do povo ao procurar o serviço médico-hospitalar. Aqui, ainda
convive-se com as patologias comuns a todas as nações, acrescentando-se aquelas próprias
dos países subdesenvolvidos: doenças infecciosas, parasitárias e aquelas decorrentes da
desnutrição.
Existem bolsões de qualidade nesta área, enquanto o governo procura uma solução
difícil para inúmeros problemas da saúde. Destes, poucos são governamentais, e a maior parte
está na iniciativa privada. Temos em nosso Pais, hospitais, clínicas, centros diagnósticos e
laboratórios privados comparáveis aos do primeiro mundo. São resultados da aplicação da
gestão moderna de empresas que sabem, entre outras coisas, o significado de missão, visão e
valores, reconhecem a importância do cliente interno e externo, e que se desenvolvem com
enfoque em processos e avaliação de resultados por meio de monitorizarão de indicadores.
Programas de qualidade representam no momento, o que há de mais novo no mundo
da administração hospitalar, conforme a equipe franco-brasileira do Programa de Cooperação
em Gestão Hospitalar liderada por Castelar (1995). Este tipo de gestão na área da
saúde precisa ser aplicada seguindo a nova realidade mundial. A medicina do futuro não será
exercida somente agregando novas tecnologias. Torna-se urgente a compreensão da forma
adequada e moderna de administrar serviços. Neste sentido, este Projeto de Pesquisa surge
como uma possibilidade de compreender os novos conceitos em administração de serviços e a
melhor forma de planejar as unidades públicas prestadoras de serviço na área da saúde.
A justificativa desta pesquisa é de que no campo das organizações médicohospitalares, principalmente nos Hospitais Públicos tem-se observado um despreparo
profissional e uma tendência para improvisações técnico-administrativas, que comprometem o
desenvolvimento da própria organização.
A administração empresarial é empregada com sucesso em todos os tipos de empresas.
Seus princípios, postulados e teorias são universais e cabem perfeitamente na Administração
de Empresas Hospitalares. Assim é necessário que estas organizações sejam dirigidas como
empresas, deixando de lado o amadorismo que as caracterizam. Pensar em estratégia
empresarial hospitalar, é pensar em qualidade e questionar qual é a função da instituição de
saúde na estrutura social. De maneira geral, as instituições de saúde são aquelas que têm a
responsabilidade de preservar a vida. Como o ser humano possui códigos aprendidos ao
longo de sua vida, que lhe conferem um “saber” do que é qualidade, ele continua utilizando
esses códigos quando está nas instituições de saúde, e é de acordo com eles que se comporta.
O cliente não quer ser visto como doente. Quer ser reconhecido como alguém que
pensa, sente, tem vontade e interesse. Assim, se o emprego do planejamento estratégico
empresarial, aliado a um sólido e eficaz sistema de controle, poderemos melhorar o atual
quadro da administração de serviços hospitalares. Logo, o objetivo geral desta pesquisa é
apresentar, no contexto do planejamento estratégico, soluções eficazes, aplicáveis à
administração de serviços hospitalares. Fazendo-se uso de decisões, cujas ações possam
resultar na auto-manutenção do sistema, permite-se um equilíbrio no fluxo das atividades
operacionais de cima para baixo.
Quanto aos elementos referênciais da pesquisa, foram delineados como pesquisa
bibliográfica. Quanto ao universo da pesquisa, restringiu-se aos serviços prestados pelos
Hospitais do SUS. Ainda foram levantados dados de instituições vinculadas ao SUS. Quanto à
coleta de dados, constituiu-se basicamente em Pesquisa bibliográfica.
Os dados foram tabulados para a formação de gráficos comparativos, traçando um
paralelo entre as estruturas das instituições pesquisadas. Objetivando desta forma, a
possibilidade de visualizar as diferentes estruturas e o seu respectivo grau de satisfação e
eficácia da atividade fim. Foi usando o método de Merry que se sugeriu a utilização tanto da
percepção do consumidor da qualidade do seu atendimento médico hospitalar quanto o uso de
elementos da qualidade clinica mais objetivos. O autor classifica a percepção dos
consumidores como “opinião” do que uma avaliação objetiva. Ele reconhece, contudo, que a
opinião dos consumidores é uma força que deve ser atendida numa economia direcionada pelo
mercado (mesmo tratando-se de serviço público) classificando altamente competitiva. Os
fatores pesquisados são dividos em:
a)Elementos de Qualidade Subjetivos – Percepções;
b)Elementos de Qualidade Clínica – Medida Objetiva.
Os dados foram tabulados através da utilização de uma matriz, onde se relaciona o grau
de qualidade objetiva (clínica) com o grau de qualidade subjetiva (interação pessoal –
atendimento) permitirá classificar a instituição em quatro categorias ou zonas de qualidade:
a)Zona de Excelência (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva;
b)Embelezamento Imaginário ( alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados
negativos ou duvidosos);
c)Alta Tecnologia, baixa sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa
percepção do consumidor);
d)Perda total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).
2 A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
2.1 EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO
Há pouco mais de um século, tudo o que existia na área da saúde era ignorância e
experimento. Assim doenças que hoje são triviais, tinham alto índice de mortalidade. A
descoberta do éter sulfúrico por Raymond Lulle permitiu um avanço na área de anestesia,
trazendo grandes modificações à medicina. Com o controle da dor, restava resolver o
problema da infecção. Problema que se acentuou muito devido a medidas mais
intervencionistas. O índice de mortalidade era enorme nos hospitais. O que chamava atenção
é que os procedimentos realizados fora dos hospitais evoluíam melhor e com menor índice de
mortalidade.
O médico Semmlweis é lembrado por haver sido o primeiro a suspeitar do problema
de infecção pelo contato. Em seguida entra neste contexto Joseph Lister, professor de cirurgia
da universidade de Glasgow. Ele não aceitava que a supuração fosse necessária para a boa
cicatrização das feridas. Após muito estudo e experiências, concluiu que também a causa da
supuração das feridas devia correr por conta de organismos vivos, invisíveis a olho nu.
Na Alemanha, o médico Roberto Koch, demonstrou através do microscópio, a
existência dos micróbios já sustentados por Pasteur e Lister. Assim, foram dadas a ver pela
primeira vez as bactérias esféricas denominadas coccus, identificando-os ainda sob a forma
viva e atuante. Nos anos seguintes, aos da década de 1880, os germes piogenicos foram sendo
descobertos. O novo caminho indicado por Koch, que sucedia o fenol em poder bactericida,
era o vapor da água, que exterminava bactérias e esporos que sobrevivessem ao efeito das
soluções químicas.
Em 1929, Flemming havia descobriu a penicilina que foi amplamente empregada na
segunda guerra mundial. Depois da guerra, o uso dos antibióticos passou a ter uso rotineiro.
No início do século passado, os cirurgiões aperfeiçoaram a técnica cirúrgica abrindo o
tórax, e operando esôfago e pulmões. Seguiram-se as cirurgias cardíacas e toda a série de
cirurgias sofisticadas conhecidas de hoje, como os transplantes de órgãos.
O desenvolvimento da medicina e constante. A competência médica baseia-se na
busca constante de conceitos que sempre mudam. O próprio ensino da medicina se faz por
meio de verdades transitórias. Hoje, o paciente é personificado, e não a doença. Feita esta
evolução, pergunta-se se a Qualidade esteve presente nesta evolução da medicina e se a
Qualidade de hoje, que é ciência e arte, pode contribuir para a melhoria contínua e para novos
saltos de progressos da ciência médica. A resposta positiva é lógica.
2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO HOSPITALAR
Hospital é todo o estabelecimento dedicado a assistência médica, de caráter estatal ou
privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos.
Os hospitais são componentes de uma rede de serviços de atenção à saúde,
associados geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de
uma organização espontânea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que
abrange a totalidade da oferta de serviços disponíveis em um território, denomina-se “sistema
local de saúde”. No contexto de um sistema local de saúde, os hospitais desempenham um
papel indispensável, valendo-se destacar alguns aspectos:
a)Oferecer assistência médica integrada;
b)Oferecer assistência médica continuada;
c)Constituir um nível intermediário dentro de uma rede de serviços de complexidade
crescente;
d)Concentrar grande quantidade de recursos de diagnóstico e tratamento para, no menor
tempo possível, reintegrar o paciente ao seu meio;
e)Abranger os resultados de suas ações sobre a população da área de influência.
f)Promover a saúde e prevenir as doenças sempre que o estabelecimento pertencer a uma
rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso;
O desenvolvimento e aprimoramento de programas de garantia de qualidade são uma
necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda a
instituição hospitalar deve se aprimorar permanente, de tal forma que consiga uma integração
harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o
caso, das áreas docentes e de pesquisa. A matéria prima básica dos hospitais é o doente, e
cabe a eles reintegrá-los à sociedade em condições de retornar, tanto quanto possível, às
funções que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito do ser humano encontra-se
intimamente associado a existência dessas instituições, que só adquirem pleno sentido quando
são concebidas em razão das pessoas.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar pressupõe os hospitais como
ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes
ativos na recuperação da Saúde, estão cientes que tratam com seres humanos.
Existem três pólos de responsabilidade em saúde. O hospital é de responsabilidade de
um deles, a chamada atenção individual da saúde. Nos outros pólos estão os serviços de saúde
pública - epidemiologia, controle de doenças infecciosas - e os de saúde ambiental relacionados com controle sanitário da região. Trazendo para a realidade brasileira, a atenção
individual da saúde corresponde aos estabelecimentos assistenciais que efetivamente
compõem a rede de serviços de atendimento à saúde da população.
A atenção individual da saúde pode ser classificada em três focos de atuação:
promoção de saúde, prevenção e serviços curativos. A promoção de saúde é geralmente de
responsabilidade única do indivíduo. Diz respeito a seus hábitos de vida e ambiente em que
vive. Apesar das inúmeras campanhas de saúde, observa-se pouca atuação das instituições
ligadas diretamente à prestação de serviços de saúde. Vários profissionais poderiam ser
relacionados com a educação da comunidade sobre promoção à saúde.
A prevenção da saúde é mais disseminada nos meios de comunicação de massa através
de campanhas. Algumas associações foram formadas para divulgar essas campanhas,
apoiando-se, muitas vezes, em figuras conhecidas do grande público dando maior
credibilidade à ação.
Os serviços curativos - principal alvo da atuação dos serviços de saúde Brasileiros são o terceiro foco de atuação. Mesmo assim, os serviços médicos e hospitalares se
preocupam mais com o tratamento da doença do que com a saúde.
A atenção primária é baseada em ambulatórios e consultórios. Observa-se hoje uma
tendência do retorno do médico de família, que corresponderia ao aumento da utilização dos
serviços desta esfera.
A secundária corresponde ao atendimento pelo profissional intermediário, através de
instituições de médio porte.
A esfera de atendimento terciário é composta por hospitais especializados, numerosos
nos grandes centros urbanos do país.
A distribuição ideal dos serviços de saúde esta longe da realidade brasileira, seja no
serviço público ou privado. Observa-se uma absorção por parte dos hospitais especializados
de recursos sem a devolução destes para a comunidade. Nos países em desenvolvimento, os
estabelecimentos, equipamentos, recursos humanos e medicamentos tendem a orientar-se para
a ponta da pirâmide. Isso também ocorre no Brasil, criando uma discrepância de assistência
entre diferentes classes da população. Acentua-se também a distribuição desordenada de
equipamentos em diferentes níveis, com concentração nos centros mais ricos e
industrializados do país. O crescimento da rede hospitalar no Brasil foi mais influenciado por
interesses de grupos isolados do que por políticas de saúde. Isso gerou as diferenças existentes
entre a oferta de serviços existentes e a real necessidade da população.
Os serviços de assistência à saúde podem ser classificados por tipo de estabelecimento:
a) Postos De Saúde: prestam assistência à saúde de uma população entre 500 e 2.000
habitantes, geralmente na área rural, valendo-se de procedimentos mais simplificados,
praticamente sem incorporação de equipamentos e contando com recursos humanos de
nível elementar e médio (auxiliares e técnicos de enfermagem).
b) Centro De Saúde: mais complexo do que o posto, conta com assistência médica com
pouca tecnologia e dispõe de profissionais de nível universitário. É mais freqüente nas
cidades de médio e grande porte, na modalidade ambulatorial.
c) Unidade Mista: desenvolve todas as atividades de um centro de saúde mais internação.
Devido à área de internação, apresenta maiores recursos tecnológicos e dispõe de
profissionais mais qualificados (médicos especialistas). Atuam principalmente nas áreas
ambulatorial e hospitalar.
d) Policlínica: apresenta atendimento ambulatorial especializado, só atuando nesta área. É
comum nas cidades de médio e grande porte, nas áreas mais desenvolvidas.
e) Pronto-Socorro: atende situações de emergência e urgência médica. Alguns apresentam
leitos para acomodação dos que aguardam remoção ou para observação. Variam no
tocante a recursos tecnológicos e recursos humanos.
f) Hospital: é voltado principalmente para assistência médica em regime de internação,
localizado em áreas urbanas e com horário de funcionamento contínuo. Alguns são
voltados para o atendimento especializado.
2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO
O comércio marítimo no século XV aproximou os continentes e trouxe novas doenças
para a Europa. Com medo de novas epidemias, negociadores e mercadores se tornaram os
principais interessados em construir e financiar hospitais e dispensários.
Essa política de saúde européia foi levada para as colônias. A iniciativa de criar
instituições de atendimento vinha da própria sociedade. O Estado já se retirava da
obrigatoriedade de dar assistência à população.
No Brasil, já em 1538, foi fundada em Santos a primeira Santa Casa do País, modelo
já existente em Portugal. Essa influência ajudou o crescimento do número de instituições
baseadas na caridade.
Os primeiros hospitais eram instituições caridosas onde o paciente era isolado e ficava
sob os cuidados de religiosos. Tinham objetivo mais social do que terapêutico. Os
conhecimentos médicos se baseavam nas informações que o próprio doente fornecia.
Conhecia-se mais o doente do que a doença.
Já no século XVIII, o médico passou a ser a figura central do hospital. Ele virou,
então, símbolo da instituição, que perdeu o caráter caridoso e passou a ter finalidades de
tratamento e recuperação.
No século XIX, o médico austríaco Semmlweis mostrou-se preocupado com a alta
taxa de mortalidade pós-parto em mulheres. Ao pesquisar sobre o problema, levantou a
hipótese que a febre vinha da infecção da parturiente devido a agentes externos.
Posteriormente foi classificado como infecção hospitalar.
Até o início do século passado o hospital foi visto como dispensário de necessitados
ou para os casos sem solução. O hospital era o último recurso a ser utilizado em caso de
doença. As pessoas só começaram a freqüentar a instituição hospitalar perto da metade do
século passado, quando diminuiu a taxa óbito por infecção hospitalar. As formas de
tratamento começaram a aumentar e os diagnósticos a ser complementados através dos
equipamentos. O hospital, então, passou a adquirir suas atuais funções e objetivos.
O sistema de saúde no Brasil é formado por uma extensa quantidade de instituições
interligadas voltadas para o benefício da saúde. No Brasil, comporta os serviços públicos de
saúde, compostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e os privados. Estima-se que menos de
um terço da população tem acesso a qualquer serviço de saúde (ELIAS 1998). Apesar disso,
a Constituição Federal de 1988 prevê os três pilares que compõem o SUS: eqüidade,
universalidade e integralidade. Logo o SUS deveria atender a todos, com iguais direitos e
cobrindo todos os diagnósticos e tratamentos possíveis. Isso mostra o tom paternalista da
Constituição e retira a responsabilidade individual pela saúde.
O serviço público é prestado por instituições pertencentes ao governo ou por serviços
de terceiros para a população que não tem recursos para utilizar o sistema privado. Esses
serviços são financiados por contribuições tributárias. Algumas instituições ainda contam com
auxílio de doações e recursos do setor privado captados por fundações associadas. Devido a
uma utilização errônea de recursos do setor público, proliferam-se as alternativas privadas de
assistência. Neste trabalho, propõe-se dividir o setor privado em três grupos distintos: o
segmento não lucrativo, o lucrativo complementar e o lucrativo assistencial.
O segmento privado não lucrativo é composto por entidades filantrópicas representado
principalmente pelas Santas Casas e pelas instituições formadas por grupos imigrantes, como
o Hospital Israelita Albert Einstein. Os grupos imigrantes atendendo principalmente pessoas
ligadas ao setor supletivo - os planos de saúde - apesar de terem disponíveis leitos para a
população atendida pelo SUS.
O grupo lucrativo complementar se autodenomina “Setor Complementar de Saúde” e é
formado pelas empresas de assistência médica e pelas seguradoras, ou seja, pelos planos de
saúde.
As modalidades do setor supletivo são:
· Medicina de Grupo: utiliza a própria rede de serviços e hospitais através de sistema de
pré-pagamento pelos serviços, mas também é vinculada a médicos, serviços auxiliares de
diagnóstico e hospitais da rede privada, através de contratos de prestação de serviços. Não
desenvolve qualquer tipo de medicina preventiva.
· Cooperativas: são formadas por médicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem
planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os serviços próprios e contratados.
· Seguro-saúde: opera no sistema de reembolso de despesas e pagamento à rede. Não possui
hospitais ou médicos próprios, apenas rede contratada.
· Planos de Administração: administram planos para empresas, contratando médicos e
hospitais indicados pela própria empresa. Atuam no sistema de pagamento pelos serviços
prestados.
· Autogestão: grandes empresas criam um departamento interno que opera todos os
mecanismos de credenciamento, análise de auditoria de contas e pagamento aos prestadores.
A diferença entre a autogestão e os planos de administração é que, na primeira, o contrato de
prestação de serviços é feito diretamente entre a empresa e o credenciado, mesmo com a
terceirização.
A maioria das empresas possui recursos próprios, como laboratórios e hospitais. Essas
instituições atendem a empresa que as possui e os outros convênios. Geralmente não atendem
SUS. Em outras palavras, muitas instituições de atendimento médico estão neste grupo.
O grupo lucrativo assistencial é formado pelas instituições assistenciais que, em sua
maioria, não mantêm vínculo com o SUS. Não estão ligadas a grupos do setor lucrativo
complementar. Até a Constituição de 1988, havia incentivo do governo para a construção de
hospitais no país. O financiamento era feito pela Caixa Econômica Federal a juros baixos e
longos prazos de pagamento.
Após resgatar um pouco da história da evolução da medicina e assistência hospitalar,
cuja atividade é essencialmente de prestação de serviço, o próximo capítulo aborda o contexto
conceitual da administração e qualidade dos serviços.
3 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES
3.1 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS
A administração de serviços transformou-se em termo popular. É um ponto de
referência confortável e útil para a filosofia de gestão que está por trás da excelência integral
do serviço. É importante compreender que o gerenciamento de serviço é um modelo
específico com algumas idéias e implicações básicas que não estão presentes no modelo atual
de gerenciamento de produção. É muito mais do que uma idéia sobre ser gentil com o cliente.
Gerenciamento de serviço é uma forma organizacional que faz da qualidade do
serviço, como é percebido pelo cliente, a mais importante força impulsionadora da operação
do negócio. A filosofia de administração de serviços sugere que todos têm um papel
específico no esforço de garantir que as coisas funcionem bem para o cliente. Assim, qualquer
pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no lugar do cliente com
seu ponto de vista e fazer o possível para atender suas necessidades. A filosofia de
administração de serviços diz que, toda organização deve atuar como um grande serviço de
atendimento ao cliente.
Alguns valores, crenças, tradições, e até a formação profissional de algumas pessoas
impedem que se adotem atitudes e comportamentos voltados para a qualidade do serviço.
Alguns simplesmente não gostam da idéia de trabalhar com serviços. Acreditam que a função
de serviço possui status reduzido e carente de respeito. Existe uma justificativa para essa
convicção nas culturas ocidentais. A palavra serviço vem do Latim servus, que é escravo.
Temos palavras como servidor, servidão e servil. As funções de serviço não possuem status
elevado nas sociedades ocidentais. Algumas pessoas que têm sido preparadas para algumas
profissões têm dificuldade em ver a si próprias servindo a outras pessoas, e particularmente
tratando qualquer um como cliente. Isto inclui profissionais da área de saúde, assistentencia
social, psicólogia, advogados, policiais e educadores.
Um aspecto importante que afeta o gerenciamento de serviços hospitalares é que o
trabalhador, direta e pessoalmente, desenvolve com os clientes um trabalho emocional. Os
psicólogos identificaram uma reação distinta nos seres humanos, denominada síndrome da
sobrecarga de contato. Ela aparece quando existe situação funcional que os força a ter contato
com diversas pessoas de forma constante e repetida, produzindo fadiga emocional.
O trabalho emocional afeta tanto o funcionário quanto o cliente de forma muito direta.
Quando os empregados estão estressados, mentalmente sobrecarregados, fastiados ou
insatisfeitos, há um reflexo direto em suas interações com os clientes. Paul Goodstadt, diretor
de qualidade de um grande banco coloca o problema da seguinte forma: “Empregados
infelizes são prejudiciais, destruindo a qualidade de serviço diretamente em sua raíz.”
Quanto aos tipos de clientes, Whiteley (1995) classifica três grupos de clientes
integrantes de uma organização: o cliente externo, o interno e o intermediário. Para ele, a
preocupação central é o cliente externo, aquele que está no fim da linha e que vai, de fato,
usar os seus produtos e serviços. Ele alerta, porém, para o fato de que, se quisermos prestar
um bom serviço ao cliente, precisamos trabalhar e envolver os outros tipos de clientes. Os
clientes internos são as unidades ou pessoas que não servem diretamente aos clientes, mas que
fornecem serviços ou executam atividades necessárias para o bom desempenho daqueles que
o fazem,
no caso de hospitais, médicos e enfermeiros. Constituem-se clientes da
administração, que exercem uma força avassaladora sobre a organização. Os clientes
intermediários, por outro lado, são os fornecedores que fornecem seus bens materiais ou
serviços, necessários ao funcionamento da própria empresa prestadora de serviços ou que
ajudam a empresa a encontrar clientes, promover vendas e distribuição dos seus produtos.
Albrecht (1988), após examinar as reclamações feitas pelos clientes aos
estabelecimentos de serviço, observou que se situam dentro de umas poucas categorias
básicas, os quais denominou de “sete pecados do serviço’:
a) Apatia: Uma atitude de pouco caso de parte da pessoa responsável pelo contato com o
cliente.
b) Dispensa: Procurar livrar-se do cliente desprezando sua necessidade ou seu problema;
procurar afogar o cliente com algum procedimento padronizado que não resolve o
problema mas livra o funcionário de serviço de ter de fazer algo especial.
c) Frieza: Uma espécie de desprezo, rispidez, tratamento agressivo, desatenção ou
impaciência com o cliente que parece dizer: “Por favor, desapareça!”.
d) Condescendência: Tratar o cliente com atitude paternalista, como é feito por muitas
pessoas no setor de assistência médica.
e) Automatismo: “Obrigado-o-próximo” ! O funcionário automatizado coloca todo o
cliente no mesmo programa com os mesmos movimentos e chaves padronizados e sem
qualquer indício de individualidade.
f) Regras: As normas da organização predominam sobre da satisfação do cliente, sem
qualquer liberdade, por parte do funcionário, para abrir exceções ou usar o bom senso.
g) Passeio: “Desculpe, mas procure o fulano. Nós não resolvemos este problema aqui”.
Existe uma diferença entre um produto físico e um produto sob a forma de serviço. Em
um produto físico, a qualidade pode ser inspecionada quando sai da linha de montagem. Mas,
isto não ocorre com serviços. Um serviço é “fabricado” no ato da entrega, e na maioria dos
casos há muitos pontos de entrega, e não apenas um. Significando que os métodos tradicionais
de controle de qualidade – centralização e inspeção – deixam de ser válidos. E necessário um
método que leva em conta o processo fundamentalmente humano de geração e entrega de
produto.
Carlzon, presidente da Scandinavian Airlines, disse a seu pessoal: “Temos milhares
de horas da verdade diariamente em nossa empresa”. No conceito de Carlzon, a empresa
existe na mente de seus clientes somente durante incidentes em que entram contato direto com
aspectos específicos de suas operações. Se tomarmos o conceito de horas da verdade literal e
concretamente,
esqueceremos
de
funções,
tarefas,
estruturas
organizacionais
e
procedimentos, e começará a pensar em termos de resultados. Assim quando soubermos quais
são as horas da verdade, estaremos em condições de analisar todas elas do ponto de vista da
qualidade. Poderemos começar a melhorar aquelas que exigem melhoria e buscar maneiras de
acrescentar valor a todas elas. Cada funcionário de serviço de certo modo é um administrador.
Cada um controla o resultado da hora da verdade mostrando seu próprio comportamento com
o cliente. Se o pessoal de serviço é apático, desagradável, inamistoso, distante ou pouco
cooperativo, suas horas da verdade estarão ruindo. Se for ativo, agradável, caloroso, amistoso,
cooperativo e usar de iniciativa para resolver o problema do cliente, então suas horas da
verdade serão excepcionais, e o cliente tenderá a generalizar suas experiências criando uma
boa imagem geral de serviço.
3.1.1 Programa Modelo de Administração de Serviços
Existem varias maneiras de lidar com programas de qualidade de serviços.
Albrecht (1988) recomenda a formação de um grupo (uma força-tarefa), que funcione como
uma espécie de defesa do esforço geral. As principais vantagens são:
a) Manter funcionando. A alta administração só pode incentivar um pouco o programa.
Pois sua disponibilidade para reuniões e pequena. É importante que o programa seja
tocado, e não apenas quando a alta administração sentar-se e discutir as etapas seguintes.
b) Descer o foco da ação pelo menos em um nível inferior que comece a fazer parte da
realidade operacional. Conseguir o apoio e as contribuições de indivíduos de toda a
organização. Assim, o grupo (força-tarefa) deve ser dividido, com membros de hierarquias
diferentes.
c) A força-tarefa deve dar credibilidade ao programa de qualidade de serviço para a
organização. Há uma transferência de propriedade da alta administração para o pessoal de
ação.
A implantação deste programa dá-se em cinco fases básicas, a saber:
a) Montar sua estratégia de serviço;
b) Entender o cliente;
c) Implantar as melhorias operacionais;
d) Mudar permanente;
e) Educar a organização.
3.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE
COMO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL
Nos últimos tempos, todos, têm voltado a demonstrar especial interesse pelo tema
controle de qualidade total (CQT), uma vez que as organizações buscam implementar
programas desta natureza como estratégia para a conquista do mercado. Observa-se, que o
real desenvolvimento econômico nos países mais ricos, ou mesmo em países em
desenvolvimento está acontecendo mais intensamente nas empresas de atividades terciárias,
de prestação de serviços, das quais o hospital seja o modelo mais complicado de todas.
O primeiro encontro (momento da verdade de Albrecht) é com os serviços de recepção
geral da instituição (Admissão/Abertura de Prontuário Médico/Setor de Convênio ou Caução)
e sua evolução. Após ocupar um leito, é comum o cliente passar pelos serviços intermediários
de diagnóstico e tratamento, preparando-o para o ato médico final. De fato, já nos serviços
intermediários o cliente deve estar presente, ao vivo ou por amostras da sua pessoa (exames.).
Pergunta-se, porém, se nestes mesmos hospitais estão oferecendo serviços de maior qualidade
aos seus clientes, como clientes, ou apenas serviços mais sofisticados.
No hospital, na cabeça do leigo, a qualidade do atendimento está ligada ao
atendimento médico propriamente dito. Tudo que acontece no hospital depende da doença do
cliente, sua condição física existente. Cada cliente é único, uma vez que cada pessoa é única
em termos físicos, emocionais e culturais. Dependendo da rotina do hospital, inclusive, o
tempo para o cliente chegar às mãos do médico pode ser consideravelmente longo. Uma vez
realizado o atendimento médico, o cliente é encaminhado para os serviços intermediários para
exames de controle e terminando no setor de financeiro para pagamento dos serviços
recebidos. De fato, o processo começa com os clientes procurando os médicos que mantêm
os mesmos convênios que possuem. Em casos de necessidade de internação hospitalar, eles
vão para um dos hospitais normalmente indicados pelo médico, pelo fato deste, também,
manter o mesmo convênio.
3.2.1 Conceito De Qualidade Na Área Hospitalar
O conceito mais tradicional de qualidade na área médica, aparentemente, foi extraído
das suas suposições sobre a doença. A doença é caracterizada como um desequilíbrio químico
ou fisiológico que precisa ser restaurado via interferência clínica ou por intervenção cirúrgica.
Assim, uma boa definição de qualidade é aquela expressa no livro de Victor Fuchs: Quem
deverá viver? (1974). Para ele, o profissional da saúde considera o nível ótimo de saúde
aquele que é o mais alto tecnicamente alcançável, independentemente de seu custo. O controle
de qualidade neste campo é chamado por Schmelle (1993) de “Teoria da Maçã Podre”. Todo
esforço é dado no sentido de averiguar a capacidade técnica do pessoal e o seu desempenho, a
fim de evitar-se os incompetentes.
Para Sloan e Chmel (1996), contudo, esta definição é muito limitada. Eles se referem à
tecnologia médica só como uma ferramenta da qualidade. Na opinião deles, o centro da
qualidade em serviços é a capacidade mental, do paciente e da equipe que o atende. Eles
citam uma pesquisa realizada em 1970, no Hospital Geral de Massachusetts, que demonstra
que quanto mais for gasto com os cuidados intensivos de saúde, tanto maior a sua
probabilidade do paciente vir a óbito. O estudo referente às últimas semanas de vida de
pacientes terminais com câncer, por exemplo, mostrou que as despesas eram dez vezes e meia
superiores no hospital de que em casa. Diagnósticos e serviços terapêuticos eram realizados
em praticamente todos os pacientes até o dia da morte.
Na etapa de definição de conceitos e padrões, Albrecht (1995) diz: “Olhar para trás e
ver o que já fizemos pode nos ajudar a perceber como chegamos a nossas idéias atuais sobre a
gestão empresarial e, particularmente, sobre a nossa definição de qualidade”. Em termos
motivacionais, a procura de um hospital para atendimento é quase sempre motivada pelo
desejo de se curar de algum problema de saúde. Conforme Sloan e Chmel (1996, p.121), o
verdadeiro serviço só existe quando atende a três propósitos:
a) O problema médico/cirúrgico imediato necessário para prevenir uma recaída;
b) A saúde emocional do paciente, equilibrando-a de forma a ajustar a situação
existente do cliente; e
c) A mudança de comportamento do cliente de modo que o retorno ao hospital possa
ser evitado.
Um fato também a ser considerado é de que o cliente externo da área hospitalar não é
só a pessoa. Além desse objeto direto do atendimento (a pessoa), a instituição hospitalar deve
atender, igualmente:
a) Às necessidades familiares do cliente e para o convívio da qual deverá voltar para
restabelecer-se;
b) Informar ao médico da assistência primária, que referendou o cliente para o
atendimento hospitalar mais complexo de como proceder com o cliente após sua alta;
c) Atender ao seguro de saúde que financia o atendimento e que deseja garantias de
que o atendimento foi realizado da maneira mais eficiente e eficaz possível;
d) Precisa atender aos alunos, que atuam na instituição procurando conhecimentos
técnicos para sua capacitação profissional;
e) A própria comunidade que há de ser beneficiada com os atendimentos dos cidadãos
(especialmente em casos de doenças infecciosas ou de atividade de saúde pública), que
almeja manter a sua força de trabalho ativa por maior tempo possível, com qualidade
de vida e alto grau de independência físico-financeira.
Na apresentação do conceito de qualidade em instituições hospitalares, define-se
assim, quatro visões particulares de qualidade. Os componentes e sua visão, de forma
sumária, são:
a) O Paciente: desejando ser tratado com respeito e interesse
b) O Médico: procurando o fornecimento dos conhecimentos e tecnologias
especializadas mais avançadas para o tratamento dos pacientes;
c) O Conselho Administrativo: que procura ter os melhores serviços e profissionais da
área de saúde, oferecendo o melhor atendimento; e
d) O Administrador: ansioso para oferecer os melhores serviços e profissionais da área
de saúde, o melhor atendimento médico-hospitalar, numa avaliação contínua dos
serviços prestados visando a um programa de melhoria continuada através da
educação.
Todos são aspectos importantes, porém sem o cliente, não há necessidade dos demais.
Qualidade necessita de planejamento e organização.
Discute-se hoje sobre qualidade nos hospitais o seguinte:
a) Os custos elevados do atendimento médico;
b) A utilização intensiva de equipamentos é cada vez menos complementar ao ato
médico, e cada vez mais substituta do ato médico;
c) A população está cada vez mais voltada para a defesa de seus direitos, como
consumidora de serviços de saúde; nesta condição,está cada vez mais preocupada sua
satisfação, e as leis a amparam.
Nos Estados Unidos e Canadá, em tempos mais recentes, demonstrou-se que o atual
enfoque da administração hospitalar segue a linha de qualidade total. Eles afirmam que, “ser
tratado como um indivíduo é, sem dúvida, mais importante para a satisfação do paciente de
que o seu restabelecimento”. Nos dias de hoje, no caso de assistência à saúde, o consumidor
está mais voltado para “cuidados personalizados” incluindo tais atributos como conforto e
privacidade, do que para a qualidade técnica.
A utilização de uma matriz onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clínica)
com o grau de qualidade subjetiva (interação pessoal – atendimento) permite classificar as
instituições em quatro categorias ou zonas de qualidade
a) Excelência (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva);
b) Embelezamento (alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou
duvidosos);
c) Alta Tecnologia, Baixa Sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa
percepção do consumidor); e, finalmente,
d) Perda Total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).
Merry (1987) adverte que a utilização apenas de dados clínicos de resultados pode ter
duas vertentes. Um hospital que tem um índice maior de mortalidade entre seus clientes, por
exemplo, não significa, necessariamente, que atua com menos qualidade do que outro com
uma taxa menor. O resultado obtido é caracterizado pelo fato de um hospital ser especializado
em casos mais difíceis, onde a percentagem de sobrevida é menor. Um comparativo entre as
duas abordagens de qualidade, portanto, forneceria mais informações para um julgamento
mais objetivo. Ele admite, porém, que não há consenso sobre as variáveis subjetivas que
devem ser incluídas nos estudos.
Castelar (1995) sugere que os hospitais brasileiros adotem um programa de controle
de qualidade mais voltado para a avaliação de resultados do que para a sua estrutura. Sugerem
ainda que o programa deva priorizar os setores do hospital onde a produção é bem definida e
onde modernas técnicas de controle podem ser aplicadas. Os autores admitem que as
Unidades de Tratamento são difíceis de ser avaliadas e dizem que devem dispor de
questionário de saída onde pacientes possam expressar sua opinião.
4 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO HOSPITALAR
4.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
EMPRESARIAL
A gestão orientada por objetivos predeterminados, preconizados em planos formais e
orçamentos financeiros é importante para o rumo da instituição, principalmente no que se
refere a rever investimentos no longo prazo. Entretanto, o administrador hospitalar está
sempre envolvido em consertos provisórios, proporcionados pelo não planejamento e por falta
de estratégia, muito comum nestas entidades que não se preocupam com o amanhã. Segundo
pesquisas nacionais, 85% (oitenta e cinco por cento) dos hospitais não têm plano estratégico
formal. Por outro lado, a estratégia básica operacional de um hospital normalmente é montar
uma estrutura assistencial e esperar que os clientes comprem seus serviços. Esta estrutura, em
geral, é feita baseada em uma demanda histórica, de patologias que geralmente ocorrem. Não
é feita uma previsão de qual é a real necessidade da região em que o hospital está instalado
necessitará. Quando a demanda é grande, o hospital funciona e muitas vezes faltam leitos para
internação.
O planejamento é a primeira função administrativa do processo gerencial por ser
aquela que serve de base às demais. É a função que procura determinar estratégias, objetivos,
metas, e antecipar resultados, além de orientar os caminhos possíveis de serem seguidos
(normas opcionais de ação) e possibilitar a escolha do curso de ação para que tais estratégias
sejam atendidas e tais objetivos alcançados. O planejamento é o modelo para a ação e dá mais
consistência ao desempenho empresarial. É um meio pelo qual se busca a maior chance de
acerto quando houver mudança. Não resta dúvida de que o Hospital é a parte de um sistema
mais amplo, que o envolve e condiciona-lhe postura em função das contingências desse
macro-ambiente.
Na macro-ambientação encontramos fatores internacionais, políticos sociais e
contingenciais, impostos por acordos multinacionais que implicam maior ou menor risco para
o planejamento e administração do setor de saúde da nação, e que, indubitavelmente, influem
no planejamento da unidade hospitalar.
No campo do Supra-Sistema, ou seja, na área nacional do Setor de Saúde,
encontramos as políticas, os aspectos financeiros, o sistema nacional de pagamentos do SUS,
o sistema de medicina de grupo, os aspectos filosóficos, políticos e práticos do setor e que
fortemente influem no planejamento da unidade. No campo do supra-sistema, encontramos
sérias turbulências que geram riscos e incertezas, tanto para hospitais públicos como para
hospitais privados.
No campo de relações organizacionais, encontramos os aspectos relacionados ao
ambiente organizacional do hospital e com as organizações que com ele diretamente se
relacionam, tais como: fornecedores, clientes, bancos, sindicatos, médicos e governo e forças
políticas opositivas. Ainda nesse campo, encontramos o sistema endo-organizacional. Na
elaboração do planejamento não se pode prescindir do diagnóstico desses ambientes, pois o
endo-sistema, quando em interação e interdependência com o macro-sistema, provoca
ecossistema, ou seja, o efeito de reciprocidade, ou troca de efeitos e causas de um sistema
para outro, ampliando, deste modo, as incertezas e os riscos.
Obviamente, o macro-sistema, com as políticas e processos mais amplos e mais
abrangentes, impõe mais contingência ao ambiente organizacional e ao endo-sistema do
hospital. Porém, no setor saúde, não se pode permitir que o supra-sistema absorva e destrua o
sistema hospitalar, pois quanto mais pressão ao núcleo, maior será os riscos de inviabilização
de todo o sistema, com sérias conseqüências no macro-ambiente.
Partindo do princípio de equilíbrio entre as empresas do setor, chegamos à “Sociedade das
Organizações”, onde:
“As organizações são sistemas em estreito intercâmbio com o ambiente;
Importam, processam e exportam recursos ao ambiente extremamente mutável, o
que implica a adaptação estrutural das organizações às contingências ambientais”.
Na definição acima, percebe-se claramente que a ecologia, no campo empresarial,
busca o equilíbrio entre as organizações, pois existe uma interdependência entre as unidades,
e de tal sorte que o sistema somente será viável quando também estiver em equilíbrio, e isso
somente é possível preservando organizações que são unidades importantíssimas no conjunto
sistêmico.
Além desse equilíbrio ecológico, observa-se que o ambiente é mutável e que as
organizações se interagem nesse processo dinâmico e se amoldam em novas estruturas, e com
novas roupagens se encaminham às novas formas organizacionais. “A estrutura acompanha a
estratégia”.
Antes mesmo do planejamento empresarial é mister que se proceda a um estudo prospectivo
do ambiente ecológico do hospital, objetivando:
a) Identificar os agentes ecológicos;
b) Identificar os fatores ecológicos;
c) Identificar o grau de restrição imposto ao hospital, pelo agentes e fatores
ecológicos;
d) Fixar limites para os fatores ecológicos (faixa de tolerância);
e) Delimitar a faixa de segurança, onde os riscos e as incertezas são menores;
f) Analisar as possibilidades estratégicas de mudanças;
g) Monitorar o ambiente.
O processo do planejamento empresarial hospitalar constitui-se da integração de compromisso
de três partes:
a)Planejamento Estratégico;
b)Planejamento Tático;
c)Planejamento Operacional.
Igor Ansoff, em seu livro “Estratégia Empresarial”, se posiciona, a respeito, da seguinte
maneira:
“As decisões estratégicas preocupam-se, principalmente, com problemas
externos e não internos, e, especificamente com a escolha do composto de
produtos ou bens a serem fabricados e oferecidos”.
Russel L. Ackoff, em seu livro “Planejamento Estratégico e o Tático-operacional afirma que:
a)“Quanto mais demorado for o efeito de um plano e quanto mais difícil for alterá-lo,
mais estratégico ele será”.
b)“Quanto mais as atividades de uma organização forem afetadas por um plano, mais
estratégico ele será”.
c)“Planejamento tático se destina a escolher os meios pelos quais se tentará atingir os
objetivos especificados”.
d)“Os objetivos, são geralmente, ditados pelos níveis hierarquicamente mais altos da
organização. “O planejamento destina-se tanto à formulação dos objetivos quanto à
escolha dos meios para atingí-los”.
Para Chiavenato, a diferenciação se dá em termos relativos e se estabelece em três aspectos:
a)“Nível das Decisões: O planejamento estratégico é sempre realizado nos mais altos
níveis da empresa. Pico da Pirâmide Organizacional”;
b)“Dimensão Temporal: O planejamento estratégico tem um alcance maior, no tempo,
do que o planejamento tático-operacional”;
c)“Amplitude de Efeitos: As decisões envolvidas no Planejamento Estratégico
envolvem a organização como um todo e não simplesmente uma parte dela”.
Desta forma podemos diferenciar o planejamento estratégico do tático-operacional, neste
contexto:
O planejamento Estratégico refere-se aos aspectos, fatores e problemas do
ambiente geral, de maneira abrangente e de relação com as finalidades e missões
da organização. Estabelece-se numa dimensão temporal maior e seus efeitos
envolvem o todo organizacional, enquanto os planos táticos e operacionais são
restritos ao processo multifuncional da organização, com horizontes e dimensões
curtas.
4.2 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR
No conjunto de planejamento, podemos distinguir 3 grandes fases que se integram de
forma harmoniosa e gradual, partindo do planejamento estratégico (amplo geral), passando
pelo tático (logístico, funcional) até alcançar o operacional (direto, específico e
especializado). A premissa internacional que sustenta o planejamento estratégico consiste no
desejo das empresas, inclusive as hospitalares, de crescerem e se desenvolverem física e
economicamente, no sentido de processo evolutivo positivo contínuo; entretanto, a adoção do
planejamento estratégico requer uma mudança significativa na filosofia e na prática gerencial,
principalmente no estilo gerencial e no comportamento organizacional. O planejamento
estratégico é, na realidade, uma evolução e uma conquista organizacional. É uma nova
maneira de pensar e de agir no planejamento e na coordenação de empresas, e isto, sem
dúvida, requer novas técnicas, novos instrumentos e novas condutas e atitudes; por isso sua
implantação não é tão simples como parece.
O Hospital, por ser uma organização de alta responsabilidade social, e também em
virtude de sua complexidade organizacional e comportamental, enquadra-se como
organização potencial ao planejamento estratégico, constituindo-se em organismo com
excelente índice de probabilidade de desenvolvimento, se empregado eficazmente esse
instrumento.
O
Planejamento
Abrangência, Tempo
e
Estratégico
Objetivo.
é
observado
Fatores
que
sob
as
influenciam:
seguintes
dimensões:
facilidade,
vantagens,
oportunidades como pontos fortes, dificuldades, obstáculos e vulnerabilidades como pontos
fracos, tanto do ambiente externo como do ambiente intra-organizacional.
A formulação de estratégias não se resume na simples previsão das decisões que serão
tomadas no futuro, fundamenta-se na tomada de decisões que produzirão efeitos no futuro; ou
seja, estratégia é condicionamento do futuro e, por isso, implica uma administração também
estratégica e em longo prazo.
A Estratégia é o elemento objetivo e fundamental na formulação intelectiva do plano
Estratégico. Segundo Andrews a estratégia empresarial é:
“O conjunto dos objetivos, finalidade, metas, diretrizes fundamentais e os
planos para atingir esses objetivos, postulados de forma a definir em quais
atividades se encontra a empresa e que tipo de empresa ele é ou deseja ser”.
A estratégia empresarial, de forma global, se compõe inicialmente dos seguintes
elementos: oportunidades de mercado; capacidade, competência, recursos e sinergia da
empresa; valores e cultura da empresa; valores e aspirações pessoais dos dirigentes;
reconhecimento de obrigações para com os outros segmentos da sociedade – responsabilidade
social “função social da empresa”; retorno do capital investido. Para Ansoff, a estratégia
empresarial, principalmente no campo da prestação de serviços, se fundamenta numa
combinação serviço/mercado onde a mudança estratégica é uma alteração do conjunto de
serviço e/ou de mercados. A mudança geralmente é provocada pela descoberta ou
desenvolvimento de nova combinação serviço/mercado, onde a mudança estratégica é uma
alteração do conjunto de serviços e/ou de mercados aos quais são oferecidos.
Esse aspecto é muito observado pelos administradores da área hospitalar, pois as
regras entre o SUS e os hospitais são constantemente alteradas, provocando mudanças
profundas no relacionamento entre as partes, o que altera sensivelmente o cenário da
assistência médica. Não há dúvida de que o sistema de prestação e pagamento de assistência
médica está passando por uma fase de profunda transição, provocando atritos nas interfaces
(SUS, hospitais, sindicatos, fornecedores, pessoal e outros), e fazendo prever alterações
profundas no contexto ambiental. Neste momento, a identificação das influências ambientais,
descritas por Andrews, se coloca com muito acerto: “As influências tecnológicas,
econômicas, sociais e políticas condicionam, limitam e ameaçam as oportunidades
estratégicas”.
Ansoff, apesar de conhecedor dessas variáveis condicionantes, prefere dar uma
conotação de objetivo estratégico pelos seus componentes:
a) Conjunção serviço/mercado – Forma com que se pretende atingir os objetivos da
empresa e do próprio mercado.
b) Vetores de crescimento – Indicam a direção que a empresa deverá seguir como base
à conjugação inicial de serviço/mercado.
c) Vantagem competitiva – Potencial da empresa em relação aos seus concorrentes.
O planejamento estratégico, conforme figura 01, determina o caminho desejado e
possível do crescimento e desenvolvimento da organização, por isso deve ser entendido como
ponto de partida e fonte para o processo do planejamento integral da Organização.
Figura 1 – Ilustração do planejamento estratégico
De Fonte: Valdir R. Borba, 1989
De acordo com figura 1 afirmamos que o planejamento estratégico é a formulação
de intenções de ações presentes para o futuro, que envolvem o questionamento referente às
decisões de planejamento. A integração destes conceitos, bem como uma proposta de suas
definições, pode ser avaliada a partir de uma hierarquia, conforme a figura 2, que tem por
objetivo ordená-los e integrá-los ao dia-a-dia da gestão das organizações:
Figura 2 - Estrutura de gestão de Organização em base de seus valores, crenças e visão.
Fonte: Mello, Joamel B; Camargo, Marlene (1998)
No sentido de colaborar com a reflexão sobre as hierarquias expressas na figura 2, está
apresentado a seguir um conjunto de definições que podem auxiliar o entendimento que temos
desses elementos.
A visão é a projeção da empresa no futuro, dentro do mercado e da comunidade, no
meio ambiente, no qual atua, tanto como entidade isolada como na comparação com as
demais empresas.
As crenças são todas as certezas que formam o caráter e a visão e advêm da cultura
que identifica uma empresa no decorrer do tempo.
Os valores são as afirmações culturais, originais nas crenças e que modelam as
atitudes e comportamentos. Tanto podem ser coletivos ou individuais, e influenciam na visão
e missão que a empresa se propõe.
A missão é a proposta que uma empresa faz nas suas relações com o mercado, consigo
mesma e com a comunidade onde atua. Deve estar de acordo com a visão, com os valores e
crenças e ser passível de realização. É por isso que a missão é o compromisso maior das
atitudes da empresa para com a visão.
Os objetivos são tudo aquilo que uma empresa pretende conquistar com vista ao
cumprimento de sua missão.
As estratégias são os sistemas, métodos e caminhos planejados para utilização de
recursos, meios e oportunidades, visando atingir os objetivos propostos.
Os planos e projetos referem-se ao desmembramento das estratégias em um conjunto
de estudos específicos, tendo em vista resultados de até médio prazos.
As metas significam parte dos objetivos a serem atingidos em curto prazo e são
setorizadas. Também devem sempre ser mensuráveis e monitoráveis ainda enquanto
processos, planos e projetos.
As táticas são as formas e os caminhos adotados, seguindo planos e projetos, para se
atingir as metas.
As decisões e ações correspondem às atitudes, comportamentos e processamentos
direcionados ao cumprimento das estratégias, dos planos e dos projetos; obedecem aos planos
e táticas e têm como referencial as metas. São os trabalhos, realizados pelas pessoas e pela
empresa.
Os resultados são as medidas quantitativas do desempenho da empresa e que, se
comparados com as metas, tanto podem apresentar “superávit” ou “déficit”. Devem sempre
ser acompanhados durante os processos e aparecer devidamente mensurados nos finais desses
indicadores, e ainda comparados com as metas específicas e com referenciais de excelência e
ao retorno do capital investido, privilegiando as quotas dos investidores com taxas
compatíveis com outros mercados.
4.3 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES SEM FINS LUCRATIVOS
Inferências feitas a partir de trabalhos sobre o assunto mostram que o planejamento
estratégico aceita, em geral, três premissas fundamentais que não invalidam, mas dificultam
sua aplicação à organizações públicas e privadas sem fins lucrativos.
A primeira delas é que a organização, como empresa, vive num ambiente competitivo,
onde a conquista e a manutenção de áreas de mercado são consideradas como bases de
crescimento e desenvolvimento organizacional. Entretanto, as organizações públicas não
possuem suas estratégicas de crescimento baseadas na competição, nem são administradas ou
avaliadas por um sistema de ganhos e perdas no sentido mercadológico. A estratégia de
desenvolvimento de entidades públicas ou sem fins lucrativos baseiam-se na concretização de
objetivos sociais que justificam a sua existência na ambiência em que operam.
Pela segunda premissa, o planejamento global da organização, mediante um processo
racional de análise de oportunidades e ameaças, garante não só um maior domínio gerencial
da organização sobre seu ambiente, como também sua sobrevivência a longo prazo. Já nas
organizações públicas, o processo decisório não possui a mesma racionalidade organizacional
da empresa privada, pois não sofre os mesmos tipos de ameaças, nem busca as mesmas
oportunidades.
A terceira estabelece, finalmente, que a eficácia das organizações depende de sua
capacidade de adaptação e de resposta rápida às novas demandas, tendo em vista as freqüentes
transformações ambientais.
A análise a seguir pretende contrapor estas três premissas básicas da teoria gerencial à
prática administrativa das organizações públicas e entidades sem fins lucrativos. Tendo em
vista tanto as características dessas organizações, a análise concentra-se em três dimensões
principais destas organizações que dificultam a tarefa de planejamento estratégico e a
gerência segundo objetivos:
a) Aderência à missão sócio-econômica e necessidade de sobrevivência. O sentido de
aderência à missão sócio-econômica e lealdade aos propósitos da organização, se não
operacionalizado gerencialmente, pode tornar-se de tal forma ambíguo e impreciso que, ao
invés de informar os destinos da organização, passa a servir de justificativa para decisões para
cuja fundamentação faltam conhecimentos. Assim, a lealdade à missão é continuamente
ressaltada, principalmente em épocas de crise, quando decisões não rotineiras são tomadas
com freqüência. O apelo à lealdade e à missão torna-se o fator de coesão ou agregação entre
os membros da organização.
Como a maioria das organizações públicas tem uma sobrevivência relativamente
garantida, devido ao apoio e a facilidade que as cerca, seu crescimento é naturalmente
concedido pela ambiência. Crescem sem necessidade de uma análise concreta de relevância
em cada estágio de sua evolução. Convivem mais facilmente com a ausência de indicadores
de desempenho, ajudadas pela repressão interna da incerteza, que garante a tranqüilidade
institucional. Se os objetivos fossem mais bem definidos, maiores seriam o risco e a incerteza
quanto à possibilidade de alcançá-los. Embora as estatísticas incrementais assegurem a
imagem de crescimento, este não ocorre sem atender à justificativa social da organização e à
necessidade de sobrevivência. A princípio, as entidades sem fins lucrativos se desenvolvem
facilmente em termos de alcance dos propósitos para os quais foram criadas. A supressão da
mentalidade comercial não perturba o crescimento da instituição, nem desvirtua o espírito
social que originou sua criação. O crescimento constante e acentuado do custo fixo, comum
nas organizações públicas, conduz, no entanto, em longo prazo, a pressões na administração
financeira. Surge, assim, a necessidade da preocupação comercial, não como uma política
revisionista, mas como uma política de auto-preservação, em que a necessidade de
sobrevivência e/ou a viabilidade financeira vão afetar os objetivos centrais e as prioridades da
missão sócio-econômica.
b) O planejamento estratégico consiste num processo contínuo e sistemático de olhar para fora
e para frente da organização, traçando rumos para o futuro, e enfrentando riscos e incertezas.
As organizações públicas, no entanto, possuem como uma das principais características a
necessidade de transparecer externamente como ordenada, uniforme e consistente em todas
as suas áreas e ações. Isto ocorre porque essas entidades devem, em princípio, articular,
agregar e processar eqüitativamente os interesses e as preferências de sua clientela.
Ambigüidades e prioridades, facilmente aceitas na empresa privada, tornam-se inaceitáveis
nas organizações públicas, pois poderiam implicar possíveis preferências a grupos
específicos.
Desta forma, o tratamento gerencial do planejamento tende a enfatizar as seguintes
características, que diminuem a eficácia de sua ação: Reconciliação contínua com o passado:
A atividade de planejar vai enfatizar a consistência com o passado. Antes de se olhar para
frente e saber o que se tem que fazer, olha-se para trás para saber o que tem que ser mantido.
A ponte com o futuro tende a ser estabelecida por meio de modificações incrementais do
status quo, como simples variações do passado, principalmente em incrementos numéricos
nos programas já existentes. O grande esforço gerencial é concentrado em criar uma
organização estável e perceber na ambiência externa os elementos que garantem a
estabilidade. A análise sistematizada e contínua de oportunidades e ameaças é praticamente
inexistente, o que torna a organização pública mais vulnerável a pressões políticas externas.
Mudanças são absorvidas internamente como um ônus da sobrevivência, mas não
necessariamente aceitas por concordância ou consenso.
c) Gerência da mudança os modelos de planejamento organizacional estratégico são,
evidentemente, contaminados pelos valores do crescimento e desenvolvimento da
organização. Ressaltam as dimensões positivas da criatividade, da inovação e do
engrandecimento das instituições, da mobilização de recursos para o planejamento, sem
atentar, muitas vezes, para a situação real de escassez aguda da instituição e da ambiência em
que opera.
Planejamento, não se faz em convivência com a abundância e a eficácia, mas com a
escassez e a ineficiência. Além disso, no caso das organizações públicas, onde se percebe o
imobilismo, a escassez e a percepção da escassez aguda tornam-se importantes fatores que
contribuem para a incapacidade de ação e de reação, justificando-a. Gera-se na organização a
ambiência de crise, ou seja, a inação ou impotência para a solução de problemas.
A escassez real constitui a situação administrativa típica do contexto de
subdesenvolvimento,
refletido
na
necessidade
de
enfrentar
continuamente
cortes
orçamentários, dificuldades na obtenção de recursos, redimensionamento da expansão,
manutenção da sobrevivência, e mesmo planejamento da contratação ou declínio da
organização. Gerencialmente, a percepção de escassez tende a ser aguçada nas organizações
públicas em que a administração da despesa desvincula-se total ou excessivamente da
administração da receita. Embora grande parte das técnicas orçamentárias preconize tal
separação por motivos gerenciais ou sociais, esta leva à definição da despesa,
independentemente do nível da prestação do serviço ou das receitas que dela advêm.
4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqüentes Em Hospitais Públicos
Diferentemente de uma empresa de personalidade privada, em organizações públicas
não existe uma continuidade de comando, pois os diretores, provedores ou presidentes são
eleitos pela sociedade ou indicados como cargos de confiança do Estado. Evidentemente estes
eleitos adquirem o status de serem “diretores” de uma organização importante, principalmente
em cidades pequenas, em que o hospital é, em muitos casos, a maior empresa da cidade.
A diretoria também nomeia um médico para a diretoria clínica do hospital, que pode
ser por indicação dos médicos do corpo clínico ou por escolha política da própria diretoria.
Este médico tem a função de ser o responsável técnico do hospital e ser o elo de ligação entre
a organização e os médicos, que em sua maioria são profissionais autônomos, não possuindo
vínculo empregatício e hierárquico com a organização.
Nesta formatação organizacional se observa que a figura do dono do negócio não está
presente, e formando “feudos” de interesses dentro das organizações. Estes feudos tentam
conduzir a organização conforme seus interesses. Perrow, (apud Lima, 1994), contribui com a
distinção entre objetivos oficiais e objetivos operacionais. Segundo este autor:
“Objetivos oficiais são os propósitos gerais da organização tal como são
descritos em relatórios, nas declarações públicas feitas por dirigentes e nos
pronunciamentos das autoridades”.
Em contrapartida, o autor propõe a utilização de objetivos operacionais, aqueles que
dizem o que a organização está tentando fazer, independente do que é oficialmente declarado
como sendo os seus fins. Os objetivos operacionais estão relacionados com os interesses ou
fins específicos de um grupo particular na organização. Este é o grupo dominante, aquele
responsável pela tarefa mais crítica da organização num dado momento de seu
desenvolvimento tecnológico. Os objetivos operacionais são os objetivos desse grupo
dominante. Refletem, assim, os imperativos da tarefa circunstancialmente mais importante.
Ainda de acordo com Bacharach & Lawler (apud Lima, 1994), as organizações são
redes de grupos de interesses. Segundo estes autores, existem três grupos críticos na
organização:
a) Os grupos de trabalho (constituídos pela divisão do trabalho ou com a
hierarquia organizacional);
b) Os grupos de interesses (formado pela consciência da coincidência de objetivos
e destinos da organização); e
c) As coalizões (grupos de interesses voltados para um objetivo comum). Para
estes autores, os grupos de interesses estão permanentemente preocupados em
influenciar as decisões que interferem na sua posição na organização.
As coalizões são formadas por atores organizacionais que podem estabelecer relações
de troca e que detenham algum poder. Estas coalizões, segundo Lima (1994), “não são
grupamentos criados automática e naturalmente pela estrutura da organização, tais como os
grupos de trabalho”. Elas resultam destes grupos de trabalho e dos grupos de interesses, “e são
social e intencionalmente constituídas. Não são partes da estrutura formal da organização,
mas sim produtos emergentes do processo informal de influência que modificam
permanentemente as manifestações da estrutura formal da organização”.
Mintzberg (1995) em “Criando Organizações Eficazes – estrutura em cinco
configurações” coloca que todas as atividades organizada dão origem a duas exigências
fundamentais e oposta: a divisão do trabalho em várias tarefas a serem executadas e a
coordenação dessas tarefas para obter resultados.
O modelo descrito por Mintzberg (1995) estrutura a organização em cinco partes:
a) Núcleo Operacional, que engloba aqueles participantes que perfazem o trabalho básico
relacionado diretamente com a produção de bens ou prestações de serviços;
b) Cúpula Estratégica, que é encarregada de assegurar que a organização cumpra sua
missão de maneira mais eficaz, e também de satisfazer as exigências daqueles que
controlam ou de outra forma exercem poder sobre a organização;
c) Linha Intermediária, que é a ligação da cúpula estratégica ao núcleo operacional,
formada pela cadeia de gerentes com autoridade formal;
d) Tecnoestrutura, que são analistas incumbidos de padronizar a organização, prestando
serviços à organização atuando sobre as tarefas dos outros, ficando fora do fluxo de
trabalho operacional; e
e) Assessoria de Apoio, que são as unidades especializadas, que foram criadas com o fim
de dar apoio fora de seu fluxo de trabalho operacional.
Figura 3 – As cinco partes básicas da organização.
Fonte: Mintzberg, 1995
Note-se que o diagrama apresentado mostra uma pequena cúpula estratégica ligada
ininterruptamente ao núcleo operacional através de uma linha intermediária, ficando a
tecnoestrutura e a assessoria de apoio separada e somente indiretamente influenciam o núcleo
operacional. No que se refere a mecanismos de coordenação, Mintzberg (1995) abrange cinco
maneiras fundamentais pelas quais as organizações coordenam (concernentes, também, com o
controle e com a comunicação) suas tarefas são:
a) Ajustamento mútuo (processo de simples da comunicação informal);
b) Supervisão direta (supervisão direta monitora o trabalho);
c) Padronização dos processos de trabalho (execuções do trabalho são especificadas
ou programadas);
d) Padronização dos resultados (os resultados do trabalho são padronizados);
e) Padronização das habilidades ou conhecimentos dos trabalhadores (o tipo de
treinamento necessário para executar o trabalho é especificado).
Nas empresas comerciais, industriais e de prestação de serviço que não são de área de
saúde, a estrutura identificada por Mintzberg (1995) funciona perfeitamente, pois a cúpula
estratégica interage com a linha intermediária e com o núcleo operacional. Nos hospitais
públicos existe uma profunda linha divisória entre estas três estruturas, ficando o gerente
(administrador hospitalar) limitado nas suas ações, pois tem que se submeter a estratégia de
uma cúpula temporária (em função da eleição e do mandato que a presidência possui) e ainda
estar sujeito a imposições feitas pelo núcleo operacional, no caso a área médica. Um
administrador de um hospital criativo não tem o privilégio de ser o “dono” do negócio, onde
poderia gerenciar baseado nas suas experiências pessoais e seus valores, em busca dos
objetivos organizacionais, não participando, portanto, da cúpula estratégica.
Trazendo o modelo de Mintzberg (1995) podemos fazer a analogia com a estrutura
apresentada pelos hospitais, onde temos:
a) Núcleo operacional: Corpo médico, serviços médicos terceirizados, enfermagem,
atendentes de enfermagem;
b) Cúpula Estratégica: Provedoria, diretoria, conselhos administrativos e fiscais,
presidência, representantes da comunidade;
c) Linha Intermediária: Gerente (administrador hospitalar), chefias médicas, chefias de
enfermagem, farmacêutico, chefias em geral;
d) Tecnoestrutura: Contador, Informática, departamento de estatística, setor de
controle da qualidade, planejamento estratégico, pesquisa operacional;
e) Assessoria de Apoio: Recursos humanos, assessoria jurídica, restaurante, relações
públicas, serviços terceirizados, portaria, lavanderia, administração, transportes,
faturamento, motoristas, caldeiras, cozinha, farmácia, maqueiros.
Este tipo de estrutura, que Mintzberg (1995) chamou de Burocracia Profissional,
evidencia o núcleo operacional como a parte chave da organização (Mintzberg, 1995) e a
padronização de habilidades como o mecanismo principal de coordenação (Mintzberg, 1995),
que é obtida pelo delineamento e por padrões que predeterminam o que é para ser feito,
diferenciando da burocracia mecanizada pelo fato de que a burocracia profissional enfatiza a
autoridade de natureza profissional, o poder da perícia (Mintzberg, 1995). O Núcleo
Operacional tem um papel marcante, principalmente por que nesta parte da estrutura temos os
serviços médicos terceirizados, que possuem grande influência nos processos organizacionais
e também no movimento financeiro da entidade, sendo processos que deveriam ser
executados pelo próprio hospital e são delegados a terceiros. Isso provoca que os profissionais
médicos controlam seu próprio trabalho e também buscam o controle coletivo sobre decisões
administrativas que os afetam (Mintzberg, 1995), como admitir colegas ou distribuir recursos.
A existência destes serviços médicos terceirizados no núcleo operacional complica a
gestão do hospital, pois não existe subordinação sobre estes serviços.Outra parte também
completamente elaborada é a assessoria de apoio, mas esta é enfocada muito mais como
servindo o núcleo operacional.
Na realidade, as estruturas administrativas de hospitais públicos, quando comparadas
aos modelos gerenciais profissionais, pecam em muitos aspectos, principalmente, quando
definimos que o comando operacional destas organizações está nas mãos não daquele que
realmente gere os recursos, e sim nas mãos daqueles que tem o poder de decidir e que não
convivem diariamente, minuto a minuto com os problemas e processos do hospital. Pode-se
observar que o gerente (administrador hospitalar) encontra-se na Linha Intermediária, pois é
desta maneira que a sua atividade é encarada nestas organizações, onde a tomada de decisão e
a participação nos planejamentos (quando existem) é feita pela diretoria ou pelo corpo clínico,
ficando o gerente, enquanto técnico em administração, posicionado em um segundo plano,
sendo apenas o executor das ações e fazendo a ligação entre a cúpula estratégica e o núcleo
operacional. Observe-se, ainda, que apesar dos médicos (corpo clínico em geral) estarem
enquadrados no núcleo operacional têm mais poder de decisão que o administrador do
hospital. Temos a situação em que a boa vontade das presidências destas organizações
públicas, quando não ofuscada por interesses particulares, não é suficiente para suprir as
necessidades administrativas, pois em muitas vezes são pessoas despreparadas tecnicamente e
que, em geral, exercem outras atividades que lhes comprometem o tempo. Ou seja, mandam
que as tarefas sejam executadas e não estão lá para sentir o “calor da luta”. De outro lado,
temos o corpo clínico, formado por médicos que querem executar os seus trabalho e cumprir a
sua missão de uma forma mais fácil e eficiente possível, desprezando elementos básicos
administrativos como minimização de custos, esquecendo que fazem parte de uma
organização com recursos financeiros limitados, e que os processos administrativos e
operacionais estão lá para serem cumpridos. O corpo médico não está comprometido com a
causa filantrópica. A desculpa dada pelos médicos a respeito desses assuntos é que a função
deles é salvar vidas, e é isso que realmente interessa.
Os médicos dizem que o administrador do hospital, que nem sempre é um médico (e
muitas vezes é uma pessoa escolhida politicamente pelo Conselho de Administração, podendo
tratar-se de um profissional capacitado ou uma pessoa que precise de um emprego e tenha
laços com o grupo dominante), não tem condições técnicas para decidir sobre quais os custos
que podem ser alterados, quais as compras que podem ser feitas e como os processos
operacionais têm que ser realizados. Eles enfatizam que a decisão sobre a vida e a saúde dos
pacientes é de sua responsabilidade. Freidson (1998) coloca que o gerente (administrador
hospitalar) será motivado a pressionar seus médicos a minimizar tanto os dias de
hospitalização do paciente quanto o uso de serviços e instalações. Por outro lado, pressupõe,
ainda, que os diagnósticos (parte central do método clínico), são feitos com base em alguns
conjuntos objetivos e estáveis de critérios, sendo que os médicos miram um resultado alvo e
escolhem seus diagnósticos de acordo com ele. Assim, de acordo com Freidson (1998), se os
médicos quiserem que seu paciente permaneça mais tempo no hospital do que o normal para
um Grupo de Diagnóstico Relacionado (GDR) escolhe um diagnóstico em algum outro GDR
que proporcione o reembolso que cubra esse prolongamento da internação. Entretanto, de
acordo com Freidson (1998), na falta de um controle sobre os orçamentos das organizações e
sobre os preços cobrados pelos médicos, como ocorre no Canadá e em outras partes, a chave
para a contenção de custos é o médico, porque é ele que autoriza ou “receita” o uso da maioria
dos outros serviços e bens relacionados. O objetivo, portanto, de muitos esforços, nos Estados
Unidos, para controlar custos tem sido influenciar direta ou indiretamente os padrões de
prática dos médicos. Mas pouco desses esforços tem tido sucesso inquestionável.
Os hospitais públicos seriam melhor geridos se houvesse o equilíbrio entre os três poderes,
ficando predeterminadas as funções de cada um:
a) Político – funções relativas as decisões macro, baseadas nas informações obtidas juntos
aos técnicos de cada área do hospital, se integrando a programas sociais junto à
comunidade;
b) Médico – o corpo clínico tem que se preocupar com as ações relativas à saúde e à
execução de atos ligados à operacionalização dos procedimentos médicos, envolvendo
toda a equipe operacional do hospital;
c) Administrador Hospitalar – é o encarregado de dar apoio à equipe médica quanto à
gestão dos recursos materiais e de fornecer informações necessárias aos políticos para a
tomada de decisão, encarregando-se da gestão de pessoas e de materiais, envolvendo custos,
receitas e metas.
Certamente o equilíbrio entre estes três atores organizacionais na tomada de decisão seria de
extrema importância.
Figura 4 – O equilíbrio da cúpula estratégica
Fonte: Monografia de Jaime Gil Bernardes
Entretanto, temos que nem sempre estes integrantes possuem os mesmos
conhecimentos, o mesmo comprometimento, os mesmos interesses na organização, ou as
mesmas informações necessárias e suficientes para tomada de decisão. O nivelamento de
discrepâncias e o tornar as pessoas semelhantes, polindo as arestas, é a oferta de
conhecimento de técnicas administrativas aos profissionais médicos (e a toda comunidade
hospitalar), da mesma forma que os administradores têm que possuir conhecimentos
profundos das rotinas inerentes aos serviços de saúde prestados nos hospitais, assim como os
políticos têm que ter conhecimentos de ambos os assuntos. Com esta configuração formamos
uma equipe com capacidade para gerir um hospital público, pelo agrupamento de diferenças,
sem que estas diferenças façam com que cada membro fale uma linguagem diferente.
Handy (1993) define que nas organizações existem três tipos positivos de poder a ser
suscitados, se quisermos fazer com que as coisas aconteçam (caso quisermos que as coisas
não aconteçam, invocamos algum poder negativo). Se não puder contar com nenhum deles,
seremos, de fato, impotentes para atuar sobre os acontecimentos (exceto na invocação dos
poderes negativos). São eles:
a) Poder dos recursos – exercer controle sobre a propriedade, bens e recursos financeiros;
b) Poder da posição – o título, o papel, o grau de hierarquia dentro da organização;
c) Poder técnico – a posse do conhecimento, experiência ou capacidade.
A política, de acordo com Handy (1993), é a tentativa de proceder à acumulação dos
poderes referentes aos recursos e à posição, a fim de aumentar a influencia na organização. A
maioria acredita que, se tivesse maior poder de ação, conseguiria fazer as coisas andarem
melhor; outras vezes, porém, o que se quer é o poder, ainda que de natureza
predominantemente negativa (fazer as coisas não acontecerem), e para finalidades pessoais.
No final, o poder técnico é o poder fundamental, aquele que subsiste, porque só a própria
pessoa pode destruí-lo ou negligenciar-lhe a reciclagem.
Morgan e Prestes Mota (apud Lima, 1994) colocam que “as organizações constituem
sistemas políticos. Desconsiderar ou mesmo não tratar de forma explícita a vida política
existente nas organizações em nada ajuda os seus dirigentes e funcionários a nelas agir para
alcançar seus objetivos. A política na organização pode ser considerada como tabu, disfunção,
anomalia ou, na melhor das hipóteses, algo opcional. Ela é necessariamente inerente à vida
humana e, conseqüentemente, à dinâmica organizacional”.
5 CONCLUSÃO
Ao analisar a assistência hospitalar, cuja atividade é uma das mais complexas do setor
terciário pergunta-se o seguinte: será que os nossos hospitais estão mais parecidos com bancos
comerciais, preocupados mais com o lucro do que em prestar um serviço de qualidade? É o
caso de hospitais privados. Ou simplesmente processar pacientes, como meros passivos
corpos, doentes acamados? É o caso dos hospitais públicos. A precariedade da assistência é
devido à má gestão? O que seria a definição mais adequada de “qualidade” na empresa
hospitalar? Será que tem algo diferente dos outros tipos de empresas?
Quando falamos em atividade hospitalar no sentido econômico, aqui em especial os
hospitais públicos, devemos fazer uma clara distinção do econômico do social. O econômico é
indispensável para financiar o Social, todavia, o capital não sobrepor-se ao social. É nesse
sentido que através deste trabalho defende-se uma completa reavaliação da estrutura
organizacional de nossos hospitais públicos. A pergunta é como programar as técnicas
administrativas e de planejamento estratégico do atual sistema, fundamentados neste trabalho,
com as interferências da estrutura política? As instituições hospitalares têm o seu foco
desviado, servindo a objetivos políticos e não a de salvaguardar o bem maior, a vida.
Com o avanço tecnológico dos centros de diagnose, os serviços hospitalares estão
oferecendo apenas serviços mais sofisticados, tratando apenas a doença e não o doente.
Característica que se verifica nos grandes complexos hospitalares, que acabam apenas
processando corpos enfermos. A humanização dos atendimentos deve ser revista pelas
entidades competentes, com empenho de maior amplitude dos assistentes sociais e psicólogos,
profissionais nem sempre presentes e valorizados no corpo clínico dos hospitais. Os hospitais
costumam ser razoavelmente bem equipados tecnicamente, porém deficitários em termos de
capacitação de pessoal nos moldes de tratamento interpessoal dos seus clientes. Deste modo
observa-se a gradativa migração destas instituições governamentais de saúde, pelo menos da
classe média para cima, por instituições particulares, onde a força motora é o lucro. Neste
direcionamento, a pergunta que fica é será que vamos perder de vista a função social da saúde
por simples incompetência de conhecimentos das expectativas da população?
Quanto a amplitude da eficácia das decisões, no nível estratégico, sobre a macroambiência da entidade hospitalar pública o processo passa por mudança de idéias préconcebidas da filosofia que temos sobre as coisas pertencentes ao sistema governo. A
conscientização dos executores dos serviços públicos que devem realizar seu trabalho, tendo
em mente, a verdadeira visão, missão e valor dentro da instituição e, a missão e objetivos da
entidade perante a população a quem prestam os serviços, traduzindo suas ações em soluções.
Aos que servem aos clientes internos necessitam dos mesmos propósitos, daqueles que estão
em contato com os clientes externos. A identificação dos processos é parte da compreensão da
missão da organização. A qualidade é o resultado final de uma interação complexa de gente e
sistemas de apoio.
Melhorar qualidade de serviços é um dos maiores desafios da atualidade. Desafio que
diz respeito a todos os setores da economia e a todas as atividades da administração pública,
pois satisfazer a necessidade de usuários é, ou deveria ser, objetivo básico de qualquer
organização. O emprego de métodos mais modernos de gestão tem proporcionado ganhos
simultâneos de qualidade e produtividade. Conduzir com competência a gestão da qualidade
significa conquistar índices crescentes de satisfação do usuário. Resulta também, na
importância estratégica que a qualidade tem assumido para empresas, setores econômicos e
países. Porém, os resultados obtidos em alguns setores da economia, não se distribuem com
uniformidade. O movimento concentra-se na indústria, particularmente nos setores mais
expostos à competição. Os avanços da qualidade e do planejamento estratégico têm alcançado
alguns segmentos de serviços, por exemplo, finanças e transportes, dentre outras. Infelizmente
a atividade hospitalar encontra-se entre os retardatários, e o atraso no setor público é o mais
grave, pois atinge a maior parcela da população, que não tem a opção da escolha.
Ao concluir o trabalho, dentro desta ideologia do desenvolvimento da administração
de serviços hospitalares, nessa ótica de administração de serviços, que vem de encontro às
necessidades da população, não se pretende deixar uma receita, mas sim uma orientação a ser
trilhada e aperfeiçoado nesta complexa e dinâmica atividade, cujos resultados devem ser
equalizados entre os fatores econômicos, políticos, culturais e sociais. Pois cabe aos Gestores
de Hospitais, através de ações conjuntas de seus profissionais das diversas áreas, devolver o
indivíduo ao seio da sua família, tornando-o economicamente produtivo e gerador de renda,
retro-alimentando o sistema macro e micro-econômico.
Acredito que a conjugação das técnicas de administração de serviços a um plano
estratégico de longo prazo, aliado ao plano tático-operacional e com uma unidade estratégica
de planejamento e gestão poderá finalmente promover as oportunidades reais aos Hospitais
públicos e estes à população para a qual se justifica o investimento.
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